Поиск стационаров-участников регистра. Заявки для участия в регистре были поданы из 21 стационара. Включение больных проводилось в 18 зарегистрированных стационаров. Таким образом, доля так называемых активных центров, т.е. таких, которые включили > 1 больного, в регистре РЕКОРД составила 85,7%. Стационары-участники регистра располагались в 13 российских городах из разных регионов: Альметьевск, Белгород, Воронеж, Екатеринбург, Иваново, Кемерово, Кострома, Краснодар, Одинцово, Москва, Пермь, Санкт-Петербург, Тверь. Общая примерная численность населения, проживающая в этих городах - > 25 млн. человек. Среди участвующих в регистре стационаров 10 (55,6%) были «инвазивными», т.е. с возможностью выполнения КАГ), 6 (33,3%) имели кардиохирургическую службу. В среднем в каждый центр поступали 80 больных с ОКС/мес - от 20 до 200. Примерное среднее число жителей, обслуживаемое каждым центром составило 480 тыс. - от 100 тыс. до 2 млн. Из всех центров регистра РЕКОРД 10 (55,6%) находились в городском или муниципальном подчинении, 2 (11,1%) - в областном или краевом подчинении, 3 (16,7%) были ведомственными, а ещё 3 (16,7%) - специализированными медучреждениями или институтами.

Заключение по организационной части работы:

Общая характеристика включенных больных. С 01.11.07 по 10.02.08 в регистр были включены 796 больных, госпитализированных с симптомами ОКС. Среди них было 455 (57,2%) мужчин и 341 (42,8%) женщина. В «инвазивных» центрах были включены 415 (52,1%) больных. Средний возраст включенных больных составлял 64,7±12,1 лет: максимум - 93 года, минимум - 31 год.

Основные анамнестические данные о больных представлены в таблице 1.

Таблица 1 Основные анамнестические данные больных, включённых в регистр РЕКОРД

Примечание: данные представлены в виде % от общего количества больных

Доля больных с повышенным уровнем ОХС >5,0 ммоль/л в первом определении, ближайшем к поступлению была 50,7%. Доля больных с повышенным уровнем глюкозы >7,0 ммоль/л при поступлении составила 32,9%, с повышенным уровнем креатинина >200 мкмоль/л - 2,3%, со сниженным уровнем Hb <100 г/л - 4,1%.

В таблице 2 показано сравнение больных в регистре РЕКОРД с больными, включёнными в крупные международные регистры (GRACE и EHS-ACS).

Таким образом, более половины больных, включенных в регистр РЕКОРД, в прошлом имели признаки КБС, довольно часто - признаки СН и АГ; более половины включенных больных до госпитализации не знали о своём уровне ОХС, а из тех, кто знал о наличии у себя ГХС, лишь 23% принимали статины.

Таблица 2 Сравнение основных демографических и анамнестических показателей у больных из регистров РЕКОРД, EHS-ACS-Registry и GRACE

Важно, что по большинству демографических и анамнестических данных больные в регистре РЕКОРД соответствовали больным из крупных международных регистров, показывая большее совпадение с регистром GRACE. Заметным отличием больных регистра РЕКОРД стали более частое наличие перенесённого ИМ, наличия ХСН и АГ, и менее частое - СД, ГХС, перенесённых коронарных вмешательств.

Сравнение основных клинических показателей и лечения за период госпитализации у больных с разными типами ОКС. Из всех больных, включенных в регистр РЕКОРД у 246 (30,9%) больных был ОКСпST, а у 550 (69,1%) - ОКСбпST.

При сравнении больных с ОКСпST и ОКСбпST выявлено, что среди больных с ОКСпST было достоверно меньше перенёсших в прошлом ИМ, имеющих стенокардию, ХСН или АГ в анамнезе. СД в прошлом, наоборот, встречался у больных с ОКСпST достоверно чаще. Сравнение клинических данных, полученных на момент поступления в стационар, представлено в таблице 3.

Обращает на себя внимание, что у довольно большого числа больных ни разу за время госпитализации не был определен ни один маркер некроза миокарда. При этом, уровень Тр был определен у < ј включенных больных.

Таблица 3 Сравнительные клинические данные на момент поступления в стационар у больных с ОКСпST и ОКСбпST

Примечания: * указана медиана, в скобках 1 и 3-й квартили распределения показателя);

Класс Killip - степень СН, определяемая при ОКС

Лечение в стационаре. Первичная реперфузионная терапия при ОКСпST. Первичная реперфузионная терапия - ТЛТ или первичное ЧКВ - проведена немногим более, чем у половины больных с ОКСпST - у 127 или у 51,6%. Из них ТЛТ проведена у 79 (62,2%), а первичное ЧКВ - у 46 (36,2%) больных. ТЛТ на догоспитальном этапе была начата у 10 больны - 4,1% от всех больных с ОКСпST, и 12,7% от больных, получивших ТЛТ. Медиана времени от момента госпитализации до начала ТЛТ в стационаре составила 0,33 ч (0,17-0,53). В большинстве случаев ТЛТ проводилась стрептокиназой - 52 (65,8%) больных. Препарат тканевого активатора плазминогена получили 19 (24,1%).

Медиана времени от момента госпитализации до начала первичного ЧКВ составила 1,5 ч (0,83-4,08). ЧКВ после первоначально проведенной ТЛТ было выполнено у 10 больных (4,1% от всех больных с ОКСпST), так называемое «спасительное ЧКВ» - после неуспешной ТЛТ - у 7 (2,8%) больных.

Лечение в стационаре. Инвазивное лечение при ОКСбпST. Большинство больных с ОКСбпST получили консервативное лечение - 79,6%. Экстренная процедура ЧКВ в первые 2 часа госпитализации выполнена у 0,9%, а срочная в первые 72 часа - у 6,9% больных. В более отдалённые сроки инвазивное коронарное вмешательство проведено у 3,6% больных. Операция КШ во время госпитализации была выполнена у 5,8% больных.

Лечение в стационаре. Парентеральные антикоагулянты. Частота использования любых парентеральных антикоагулянтов у больных с ОКСпST была достоверно выше, чем у больных с ОКСбпST - 94,7% vs 84,9% (р<0,001). НФГ получали 79% больных с ОКСпST и 73% ОКСбпST, НМГ - 13% и 10%, соответственно (для всех р>0,05)

Обращает на себя внимание, что введение НФГ в стационаре у 22% больных было начато в общей палате, т.е., скорее всего, не в виде в/в инфузии, а п/к.

Лечение в стационаре. Другие медикаменты. Частота назначения основных препаратов, использующихся для лечения ОКС в стационаре представлена в таблице 4.

Таблица 4 Частота применения антиагрегантов и других медикаментов у больных с ОКСпST и ОКСбпST

Только у 2/3 больных, принимавших АСК на догоспитальном этапе, доза ее была рекомендуемой - 160-325 мг. Обращает на себя внимание малая частота применения клопидогрела, особенно при ОКСбпST.

Диагностические манипуляции. Диагностическая КАГ за время госпитализации проведена 217 (27,3%) больным. Для ее выполнения 17 (2,1%) больных были переведены в другой стационар.

По результатам КАГ у 48 (6,0%) больных был выявлен значимый стеноз одной КА, у 52 (6,5%) - двух КА, у 85 (10,7%) - 3-сосудистое поражение, у 4 (0,5%) - изолированное поражение ствола ЛКА, а у 11 (1,4%) - поражение ствола ЛКА в сочетании с поражением ПКА. У 28 (3,5%) больных при КАГ не было выявлено значимых стенозов КА.

Исходы за время госпитализации. Длительность госпитализации в среднем при ОКСпST была 13,9±8,1 сут, а при ОКСбпST - 12,4±6,3 сут (p>0,05). Острый Q-ИМ был диагностирован у 82% больных с ОКСпST и у 10% больных с ОКСбпST, острый неQ-ИМ - у 13% и 22%, соответственно, а НС - у 3% и 51%, соответственно.

Частота смертельных исходов всех больных в регистре РЕКОРД составила 7,1%: при ОКСпST 16,7%, а при ОКСбпST - 2,7%.

Из 410 больных в регистре РЕКОРД, которым по итогам госпитализации был диагностирован острый ИМ (51,5%) в стационаре умерли 54 пациента. Таким образом, внутригоспитальная летальность при ИМ составила 13,2%. Сумма неблагоприятных событий «смерть+ИМ» отмечена у 82 (10,3%) больных, а сумма «смерть+ИМ+инсульт» - у 88 (11,1%) больных. В таблице 5 приведены данные о частоте неблагоприятных событий за время госпитализации.

Таблица 5 Частота неблагоприятных событий за время госпитализации.

Примечание: Данные представлены в виде % от общего числа больных

Критерий «большого» кровотечения: кровотечение в забрюшинное пространство или внутричерепное кровотечение

Лечение, рекомендованное при выписке из стационара. Частота назначения различных препаратов на момент выписки у больных с ОКСпST и ОКСбпST представлена в таблице 6.

Таблица 6 Частота назначения различных препаратов при выписке из стационара

Итогами этой части работы можно считать получения доказательств репрезентативности данных регистра РЕКОРД: соответствие с когортами больных в международных регистрах по основным характеристикам больных, диагностики разных типов ОКС; соответствие с официальными российскими данными по частоте смертельных исходов за время госпитализации.

Промежуток времени от начала симптомов до поступления в стационар для больных с обоими типами ОКС было больше, чем во многих международных регистрах, а время от поступления до начала первичного ЧКВ при ОКСпST как минимум в половине случаев превышало рекомендуемые 90 мин.

Частота первичных реперфузионных вмешательств - ТЛТ, а особенно, ЧКВ при ОКСпST, и срочных и экстренных процедур реваскуляризации при ОКСбпST была низкой, хотя довольно много больных лечились в «инвазивных» стационарах.

При ОКСбпST недостаточно часто применялись парентеральные антикоагулянты, а особенно редко - НМГ. При этом НФГ как минимум у каждого пятого больного с ОКСбпST применялся не в виде в/в инфузии. В 1/3 случаев доза догоспитально принятой АСК не соответствовала рекомендуемой. За время госпитализации больные редко получали клопидогрел, а при выписке - клопидогрел и статины.

У больных в регистре РЕКОРД были очень высокими показатели госпитальной летальности, в т.ч., от острого ИМ. При ОКСпST они не менее, чем в 2 раза превышают аналогичные показатели, полученные в крупных международных регистрах ОКС.

Лечение в «инвазивных» и «неинвазивных» стационарах при ОКСпST. У больных с ОКСпST, госпитализированных в «инвазивные» стационары (n=161; 65%) по сравнению с теми, кто попал в «неинвазивные» стационары было достоверно меньше больных ? 65 лет - 41% vs 66% (р<0,001), больных с ХСН в анамнезе - 16% vs 28% (р=0,03), больных с высоким риском смерти по шкале GRACE - 39% vs 53% (р=0,04). В лечении больные с ОКСпST в «инвазивных» стационарах чаще получали клопидогрел - 58% vs 19% (р<0,001), НМГ - 17% vs 8% (р=0,036), им чаще выполнялась первичная реперфузионная терапия в основном за счёт ЧКВ - 61% vs 34% (р<0,001).

За время госпитализации умерли 14% больных в «инвазивных» стационарах и 21% больных в «неинвазивных» (р=0,23). Не было достоверных различий по частоте развития суммы событий «смерть+ИМ» (21,1% vs 25,9%; р=0,49).

В «инвазивных» стационарах больные, которым было выполнено первичное ЧКВ, были достоверно моложе тех, у кого первичного ЧКВ не было, а также реже имели ХСН в прошлом. Среди больных, которым было выполнено первичное ЧКВ, умерли 6%, а из тех, у кого не было - умерло 19% (р=0,038).

При сравнении больных, которые в «инвазивных» стационарах не получили первичного ЧКВ с больными, лечившимися в «неинвазивных» стационарах не выявило различий по большинству важных анамнестических, клинических показателей, а также по основным лечебным процедурам. Не было достоверных различий по частоте смертельных исходов за время госпитализации в этих группах больных - 19% vs 21% (р=0,7).

Лечение в «инвазивных» и «неинвазивных» стационарах при ОКСбпST. Среди больных с ОКСбпST в «инвазивные» стационары были госпитализированы 46%. В «инвазивных» стационарах больные были в среднем достоверно старше, чем в «неинвазивных» - 62 года vs 66 лет (р<0,001), в анамнезе реже имели ИМ - 34% vs 50% (р<0,001) и ХСН - 20% vs 52% (р<0,001), реже - класс Killip ? II при поступлении - 8% vs 22% (р<0,001) и высокий риск смерти по шкале GRACE - 10% vs 19% (р=0,003), чаще в стационаре получали клопидогрел - 47% vs 11% (р<0,001), НМГ - 19% vs 3% (р<0,001). Частота ЧКВ в первые 72 ч после поступления составляла 17%. Смертельные исходы за время госпитализации развились у 3% больных, как в «инвазивных», так и в «неинвазивных» стационарах (р=0,9). Различий по частоте других неблагоприятных событий не было.

В «инвазивных» стационарах больные, которым проводилось ЧКВ, были в среднем достоверно моложе - 58 лет vs 64 лет (р=0,02), в анамнезе реже имели ХСН - 12% vs 24% (р=0,03), чаще - ИМ - 43% vs 29% (р=0,03), при поступлении реже имели класс Killip ? II - 2% vs 11% (р=0,025).

По частоте смертельных исходов за время госпитализации достоверного различия между больными с ОКСбпST, получившими и неполучившими ЧКВ в «инвазивных стационарах», выявлено не было - 2,5% vs 2,9% (р=0,85), но у больных, получивших ЧКВ, за время госпитализации чаще развился новый ИМ - 7,9% vs 1,2% (р=0,007).

Таким образом, в ходе проведения регистра РЕКОРД было определено, что в «инвазивные» стационары поступали больные в среднем с меньшим риском неблагоприятных исходов. Частота выполнения инвазивных вмешательств при ОКСпST и при ОКСбпST была невелика даже у больных в «инвазивных» стационарах. При этом, инвазивные процедуры чаще выполнялись больным с меньшим риском. Больные в «инвазивных» стационарах получали медикаментозное лечение, в большей степени соответствующее современным требованиям, чем в «неинвазивных»: чаще получали клопидогрел и НМГ. Те больные с ОКСбпST, которым в «инвазивных» стационарах было проведено ЧКВ или КШ, получали более полноценное лечение, чем те, кто поступил в «инвазивный» стационар, но лечился консервативно: чаще получали АСК, клопидогрел, НМГ. Несмотря на разницу в ФР и подходах к лечению, не было выявлено преимуществ ни инвазивного лечения больных с ОКСбпST, ни вообще лечения в учреждениях, в которых возможны инвазивные вмешательства.

Результаты наблюдения через 6 мес от начала ОКС. Сведения о наблюдении за больными через 6 месяцев от начала ОКС предоставили 7 из 18 стационаров-участников регистра (39%). Всего были представлены данные о 340 больных (43%).

Среди этих больных в течение 6 месяцев от начала ОКС умерло 45 (13,2%), а у 15 (4,9%) больных случился новый ИМ. Дальнейший анализ проводился на группе больных, выписанных из стационара после исходного ОКС (n=310) Из них, за 6 месяцев от начала ОКС умерли 15 (4,8%) больных.

Умершие после выписки из стационара больные, по сравнению с теми, кто выжил, были в среднем достоверно старше - 87 лет vs 57 лет (р=0,02), при поступлении в стационар чаще имели класс Killip ? II - 40% vs 17% (р=0,02), а за время госпитализации реже получали АСК - 87% vs 98% (р=0,048). Им реже выполнялось первичное ЧКВ при ОКСпST - 0% vs 26% (р<0,001). Частота смертельных исходов через 6 месяцев от начала ОКС у больных с ОКСпST, получивших первичное ЧКВ составила 7,7%., а у больных, леченных консервативно - 28,0% (р=0,035).

Умершим после выписки из стационара больным перед выпиской достоверно реже назначались АСК - 80% vs 96% (р=0,03) и статины - 40% vs 71% (р=0,01), и достоверно чаще - антагонисты альдостерона - 47% vs 14% (р=0,003). анамнестический клинический госпитализация коронарный

Количество препаратов, рекомендованных при выписке. Все выписанные из стационара больные были разделены по частоте назначения им при выписке АСК, клопидогрела, в-АБ и статинов (препараты, обязательные для всех больных после ОКС). Одной группе больных при выписке были прописаны препараты одного или двух классов, а другой - трех или четырех классов. По своим основным анамнестическим и клиническим характеристикам эти группы между собой достоверно не различались. Частота смертельных исходов за 6 мес после ОКС в зависимости от количества прописанных при выписке обязательных препаратов представлена на рисунке 2.

Рис. 2 Количество рекомендованных при выписке обязательных препаратов (АСК, клопидогрел, в-АБ, статины) и частота смертельных исходов за 6 мес после ОКС

Проанализировано уменьшение частоты приема различных препаратов за 6 месяцев после выписки. Частота приёма АСК уменьшилась на 25%, клопидогрела - на 18%, в-АБ - на 29%, ИАПФ - на 33%, нитратов - на 30%, статинов - на 48%.

Таким образом, факторами, связанными с развитием смертельного исхода после выписки из стационара стали возраст, класс Killip ?II, использование первичного ЧКВ при ОКСпST, назначение АСК в стационаре и при выписке, и статинов при выписке. Кроме того, назначение при выписке максимально большего числа из списка рекомендованных препаратов связано с лучшими исходами через 6 мес после ОКС.

Создание многофакторной шкалы для оценки прогноза. Путем проведения пошагового многофакторного регрессионного анализа были определены независимые предикторы смертельного исхода за время госпитализации. Ими стали класс Killip ?II - ОШ 5,8; 95%ДИ 2,7-12,6 (р<0,001), подъемы сегмента ST на исходной ЭКГ ?1 мм - ОШ 5,1; 95%ДИ 2,3-11,3 (р<0,001), САД при поступлении ?100 мм рт.ст. - ОШ 4,6; 95%ДИ 1,9-11,1 (р=0,001), уровень Hb при поступлении <110 г/л - ОШ 4,6; 95%ДИ 1,9-11,2 (р=0,001), возраст ?65 лет - ОШ 3,3; 95%ДИ 1,3-8,3% (р=0,012), СД в анамнезе - ОШ 2,3; 95%ДИ 1,1-4,8 (р=0,034). Для создания прогностической шкалы (шкала РЕКОРД) каждому из выявленных независимых предикторов было присвоено значение, равное 1 баллу. Значение шкалы «0 баллов» означало отсутствие любого из перечисленных факторов, а значение «6 баллов» - присутствие всех 6 прогностических факторов.

На рисунке 3 представлена связь значения шкалы РЕКОРД с частотой развития неблагоприятных исходов за время госпитализации, а на рисунке 4 - с развитием смертельных исходов при разных типах ОКС.

Рис. 3 Связь значения шкалы РЕКОРД с неблагоприятными событиями во время госпитализации: смерть (А), и смерть или ИМ (Б).

Рис. 4 Связь значения шкалы РЕКОРД со смертельным исходом во время госпитализации у больных с ОКСпST (А) и у больных с ОКСбпST (Б).

Поиск разделительного значения между низким и высоким риском по шкале РЕКОРД проводился с помощью ROC-кривой, которая показала, что значение шкалы «2 балла» обладало наилучшими показателями прогностической чувствительности и специфичности: 78,5% для предсказывания смертельных исходов за время госпитализации. У больных с ? 2 баллов по шкале РЕКОРД, неблагоприятные события происходили достоверно чаще (рисунок 5).

Рис. 5 Частота неблагоприятных событий - смерти (А) и смерти или ИМ (Б) за время госпитализации в зависимости от наличия ?2 баллов по шкале РЕКОРД.

Сравнение прогностического значения шкал РЕКОРД и GRACE проводилось с использованием оценки значения площади под ROC-кривыми для этих шкал.

Рис. 6

Оказалось, что этот показатель были примерно одинаков: 0,89 для шкалы РЕКОРД, 0,86 - для шкалы GRACE.

Определение шкалы РЕКОРД позволило также выявить дополнительную группу больных высокого риска смерти в стационаре среди тех, у кого не было высокого риска по шкале GRACE. Частота смертельного исхода за время госпитализации у этих невысокого риска по шкале GRACE (n=596) составила 2,5%. Среди них у 79% был также невысокий риск и по шкале РЕКОРД, а у 21% - высокий. При этом частота смертельного исхода за время госпитализации в подгруппе больных невысокого риска по шкале GRACE была достоверно большей у больных с высоким риском по шкале РЕКОРД по сравнению с больными низкого риска по шкале РЕКОРД - 6,4% vs 1,5% (p=0,003).

Анализ лечения за время госпитализации показал, что среди больных с высоким риском по шкале РЕКОРД по сравнению с больными низкого риска достоверно реже назначались НМГ или фондапаринукс - 9% vs 15% (р=0,015), реже выполнялось срочное ЧКВ при ОКСбпST - 4% vs 9% (р=0,038), а также все инвазивные вмешательства - ЧКВ+КШ - 9% vs 19% (р=0,008). Связь использования или неиспользования различных видов лечения со смертельным исходом за время госпитализации в зависимости от значения риска по шкале РЕКОРД представлена на рисунках 7-9.

Рис. 7 Частота смертельных исходов в зависимости от проведения или непроведения первичного ЧКВ у больных разного риска при ОКСпST.

Рис. 8. Частота смертельных исходов в зависимости от проведения или непроведения ЧКВ в первые 72ч у больных разного риска при ОКСбпST

Таким образом, созданная по данным регистра РЕКОРД одноимённая прогностическая шкала, по своему значению не только сопоставима с общепринятой шкалой GRACE, но и позволила выделить больных высокого риска, среди тех, у кого был низкий риск по шкалой GRACE.

Рис. 9 Частота смертельного исходов в зависимости от использования или неиспользования НМГ/фондапаринукса у больных разного риска

Также показано, что за время госпитализации больным с высоким риском по шкале РЕКОРД достоверно реже проводили любые инвазивные процедуры при ОКСбпST, реже назначали клопидогрел, НМГ и фондапаринукс. Наиболее значимое снижение летальности, связанное с лечением (инвазивные вмешательства, использование НМГ и фондапаринукса) наблюдалось среди больных высокого риска по шкале РЕКОРД, а у больных низкого риска это снижение либо было статистически недостоверным, либо отсутствовало совсем. Таким образом, созданы предпосылки для оценки значения шкалы РЕКОРД для направления больных в «инвазивные» стационары и выполнения у них инвазивных процедур, а также для назначения им НМГ или фондапаринукса.

Отличия в исходных характеристиках, степени риска, лечении и исходах у мужчин и женщин. Среди больных, включенных в регистр РЕКОРД была 341 (42,8%) женщина. В среднем женщины были достоверно старше мужчин - 70 лет vs 61 года (р<0,001), в анамнезе чаще имели стенокардию - 75% мы 57% (р<0,001), ХСН - 46% vs 22% (р<0,001), АГ - 95% vs 79% (р<0,001), СД - 22% vs 11% (р<0,001). Женщины реже направлялись на госпитализацию в «инвазивные» стационары - 41% vs 61% (р<0,001), чаще имели класс Killip ? II - 26% vs 15% (р<0,001), ишемические изменения на ЭКГ - 83% vs 75% (р=0,016), высокий риск по шкале РЕКОРД - 50% vs 27% (р<0,001). В стационаре женщины реже получали клопидогрел - 22% vs 41% (р<0,001), НМГ или фондапаринукс - 9% vs 16% (р=0,004). Частота выполнения КАГ и инвазивного лечения за время госпитализации у мужчин и женщин представлена в таблице 7.

Таблица 7 Частота использования диагностических и лечебных инвазивных вмешательств у мужчин и женщин

Примечание: Данные представлены в виде % от общего числа больных

Госпитальная летальность при ОКСпST составила 25,7% у женщин и 10,3% у мужчин (р=0,003), а при ОКСбпST - 4,2% у женщин и 1,6% у мужчин (р=0,12).

Таким образом, как и в крупных международных регистрах, в регистре РЕКОРД женщины имели больше различных ССЗ в анамнезе и больше признаков высокого риска, а также выше частоту развития неблагоприятных исходов. При этом, частота выполнения диагностических и лечебных инвазивных коронарных вмешательств, а также а назначения клопидогрела, НМГ и фондапаринукса у женщин была достоверно реже, чем у мужчин.

Особенности лечения и исходы у пожилых больных. В качестве разделенного уровня для «пожилых» и «молодых» был выбран 3-й квартиль распределения - 75 лет. Группу пожилых составили 185 (26,6%)больных ?75 лет.

При сравнении больных разного возраста было показано, что среди пожилых основным проявлением ОКС достоверно чаще была одышка - 9% vs 4% (р=0,015), они реже госпитализировались в «инвазивные» стационары - 36% vs 49% (р=0,003), при поступлении чаще имели класс Killip ? II - 36% vs 17% (р<0,001), высокий риск по шкале РЕКОРД - 68% vs 30% (р<0,001). Кроме того, у пожилых больных достоверно чаще выявлялся сниженный уровень Hb и повышение креатинина.

Медикаментозное лечение пожилых больных характеризовалось менее частым использованием у них клопидогрела - 14% vs 41% (р<0,001), НМГ или фондапаринукса - 4% vs 12% (р=0,004). ТЛТ при ОКСпST у пожилых чаще проводилось стрептокиназой - 30% vs 18% (р=0,04), реже - тканевым активатором плазминогена - 2% vs 10% (р=0,03).

Частота выполнения любых инвазивных вмешательств при любых типах ОКС у пожилых больных была достоверно меньшей - 16,7% vs 46,3% (р<0,0001), а частота смертельных исходов за время госпитализации при любых типах ОКС - достоверно большей - 13,0% vs 5,1% (р<0,0001). При оценке частоты развития смертельных исходов в различных по оснащенности стационарах было выявлено, что при ОКСпST больные ? 75 лет, госпитализированные в «инвазивные» стационары умирали достоверно реже, чем при попадании в «ненинвазивные» стационары - 15,6% vs 50,0% (р=0,013). При этом, среди больных < 75 лет госпитальная летальность в «инвазивных» и «ненивазивных» стационарах достоверно не различалась - 14,7% vs 9,9% (р=0,50).

Наблюдалась также явная тенденция к большей частоте смертельных исходов среди пожилых больных, которые остались без ЧКВ, по сравнению с теми, кому было проведено вмешательство. У больных < 75 лет такая тенденция отсутствовала (рисунок 10).

Рис. 10 Связь выполнения любого ЧКВ с развитием смертельных исходов в стационаре у больных разного возраста.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что пожилые больные, имея более высокий риск и хуже исходы, получают лечение, которое в меньшей степени соответствует требованиям современных руководств по лечению ОКС. Важными факторами, связанными с лучшими исходами у пожилых больных является их госпитализация в «инвазивные» стационары и выполнение ЧКВ.

Особенности лечения и исходы у больных с анемией. Наличие у больного анемии определялось по критериям ВОЗ (Hb <120 г/л для женщин и <130г/л для мужчин). Анемия при поступлении дмагностирована у 228 больных (29,0%).

Среди больных с анемией по сравнению с пациентами без анемии, было достоверно больше лиц ? 65 лет - 68% vs 39% (р<0,001), с ХСН - 47% vs 27% (р<0,001), СД - 22% vs 13% (р=0,005) в анамнезе, а также с классом Killip ? II при поступлении - 25% vs 17% (р<0,001) и высоким риском смерти по шкале GRACE - 39% vs 19% (р<0,001). Больные с анемией реже госпитализировались в «инвазивные» стационары - 45% vs 55% (р=0,012).

Частота выполнения ТЛТ при ОКСпST, назначения АСК, парентеральных антикоагулянтов достоверно не различалась между больными с анемией и без неё. Больные с анемией достоверно реже получали в стационаре клопидогрел - 27% vs 36% (р=0,014), и чаще - диуретики - 56% vs 42% (р<0,001).

Больным с анемией в «инвазивных» стационарах достоверно реже выполнялась диагностическая КАГ - 40% vs 57% (р<0,001), при этом, по частоте обнаруженных значимых стенозов различий не было. Больным с анемией и с ОКСбпST реже выполнялись любые ЧКВ - 7% vs 13% (р=0,036), а также суммарно все инвазивные вмешательства - ЧКВ+КШ - 11% vs 19% (р=0,03). Частота любых ЧКВ при обоих типах ОКС у больных с анемией также была достоверно меньшей - 11,7% vs 19,9% (р=0,002).

Частота смертельных исходов за время госпитализации была достоверно большей у больных с анемией, по сравнению с пациентами без анемии - 10% vs 5,2% (p=0,012).

У больных с анемией не было обнаружено связи между неблагоприятными исходами и фактом использования или неиспользования различных антитромботических препаратов, а также проведения или непроведения инвазивных процедур. Исключением стала связь между исходами (смерть+ИМ) за время госпитализации и фактом проведения инвазивных процедур у больных с ОКСбпST и анемией. У больных с анемией частота неблагоприятных исходов была достоверно меньше у тех, кому было выполнено инвазивное вмешательство (ЧКВ или ЧКВ+КШ), а в группе больных без анемии такого различия выявлено не было (рисунок 11). При этом достоверных различий по основным анамнестическим и клиническим показателям среди больных с ОКСбпST и анемией, которым выполнялись и не выполнялись коронарные вмешательства не было, за исключением ХСН в анамнезе (29% vs 55%; р=0,049).

Рис. 11 Связь частоты исходов (смерть+ИМ) с проведением или непроведением вмешательств на КА у больных с ОКСбпST и с анемией и без анемии.

Таким образом, наличие анемии у пациентов в регистре РЕКОРД было связано с большим числом анамнестических и клинических ФР, и более высокой госпитальной летальностью. При этом больным с анемией реже проводились диагностические и лечебные вмешательства на КА. Среди больных с ОКСбпST и анемией невыполнение вмешательств на КА за время госпитализации было связано с достоверно большей вероятностью наступления смерти или нового ИМ.