Эффективность и безопасность интракоронарного введения мононуклеарной фракции костного мозга в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа случаев хронической сердечной недостаточности (ХСН) во всех странах независимо от уровня развития экономики, доступности и качества медицинской помощи (исследование «ЭПОХА-ХСН»), несмотря на успехи, достигнутые в последнее десятилетие в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Между тем сама ХСН остается заболеванием с крайне плохим прогнозом, сравним с таковым у онкологических больных. Так ежегодная смертность среди пациентов ХСН III-IV ФК достигает 60%, и только половина менее тяжелых больных выживает в течение 5 лет с момента постановки диагноза заболевания. Основная причина развития ХСН - ишемическая болезнь сердца, так по данным Euro Heart Study и Фраменгемского исследования ее доля составляла 60%. Существующие терапевтические подходы, активное внедрение в практику медикаментозной (тромболизис) и хирургической/интракоронарной реваскуляризации миокарда, позволили замедлить темпы прогрессирования болезни и добиться 30-35% снижения риска смерти пациентов с ИБС и ХСН. Однако все вышеперечисленные подходы при всей их эффективности и патогенетической обоснованности не обеспечивали главного - регенерации поврежденного (некротизированного) миокарда. Между тем, именно драматическое уменьшение массы здорового миокарда, ведущее к снижению насосной функции сердца, является ключевым моментом прогрессирования сердечной недостаточности. Особенно ярко это проявляется при развитии обширного острого инфаркта миокарда (ИМ), на долю последствий которого, наряду с выраженным постинфарктным кардиосклерозом, приходится до 62% сердечно-сосудистых смертей [Беленков и др., 2003]. Поэтому разработка стратегии по восстановлению поврежденного миокарда представляется, безусловно, актуальной.

К настоящему моменту, наибольшее число работ по репарации миокарда выполнено с применением интракоронарной стратегии доставки клеток, обладающих регенераторным потенциалом, в очаг поражения у пациентов с острым инфарктом миокарда. При этом в качестве материала применялись различные виды аутологичных стволовых клеток костного мозга (СККМ), в том числе клетки мононуклеарной фракции костного мозга (МФКМ) [Strauer et al., 2002; Chen et al., 2004; Wollert et al., 2004; Bartunek et al., 2005]. В то же время, возможности интракоронарной трансплантации СККМ у пациентов со сформировавшимся постинфарктным кардиосклерозом и сниженной ФВ ЛЖ изучались в меньшем числе исследований [Assmus et al., 2006; Manginas et al., 2007; Strauer et al., 2010]. Между тем именно у данной группы пациентов со значительным объемом некротизированного миокарда разработка стратегий по его регенерации представляет наибольший практический интерес.

Цель исследования.

Изучить влияние интракоронарного введения мононуклеарной фракции костного мозга (МФКМ) на клинико-функциональный статус, параметры ремоделирования и перфузии левого желудочка больных с умеренной ХСН ишемической этиологии, а также оценить безопасность его применения в дополнение к стандартной терапии ХСН.

Задачи исследования:

1) Оценить влияние интракоронарного введения мононуклеарной фракции костного мозга (МФКМ) на клинико-функциональный статус, центральную гемодинамику и параметры ремоделирования сердца больных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью в дополнение к оптимальной терапии ХСН.

2) Изучить влияние интракоронарного введения мононуклеарной фракции костного мозга (МФКМ) на жизнеспособность, перфузию миокарда левого желудочка больных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью в дополнение к стандартной терапии ХСН.

3) Сравнить эффективность различных стратегий: введения МФКМ в бассейн инфаркт-связанной и инфаркт-несвязанной коронарной артерии у данной категории пациентов.

4) Оценить безопасность интракоронарного введения МФКМ у больных с ХСН на фоне перенесенного ранее инфаркта миокарда.

Научная новизна работы.

Впервые было проведено сравнение интракоронарного введения МФКМ через инфаркт-связанную артерию (ИСА) с интракоронарным введением через инфаркт-несвязанную артерию (ИНСА).

Показано, что в целом интракоронарная трансплантация может способствовать повышению дистанции 6МТХ и ФВ ЛЖ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и нарушенной сократительной функцией сердца.

Выявлено, что интракоронарное введение МФКМ в бассейн ИНСА оказывает лишь краткосрочное (3 месяца) положительное влияние на переносимость физических нагрузок (дистанцию 6МТХ). Тогда как эффекты интракоронарного введения в ИСА более продолжительны и связаны не только с увеличением дистанции 6МТХ, но и повышением ФВ ЛЖ, а также уменьшением массы нежизнеспособного миокарда (МНМ).

Показано, что у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН I-II ФК вне зависимости от способа интракоронарного введения стволовых клеток повышение переносимости физических нагрузок не сопровождалось снижением ФК ХСН, улучшением качества жизни и клинического состояния. Кроме того, несмотря на повышение ФВ ЛЖ и снижение МНМ, не было выявлено влияния проведенной клеточной терапии на объемные показатели сердца. Также не обнаружено влияния проведенного лечения на локальную сократимость и перфузию миокарда ЛЖ (в покое и на фоне нагрузки добутамином).

Продемонстрировано, что интракоронарная трансплантация у изучаемой категории больных является безопасной процедурой. С проведенной клеточной терапией можно связать развитие одного случая неспецифической системной воспалительной реакции на вторые сутки после трансплантации МФКМ у пациента с перенесенным в детстве туберкулезом легких и костей и наличием текущей хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Стоит отметить, что ранее в литературе не описывалось возникновение подобного рода реакции на введение стволовых клеток костного мозга.

Выявлено, что проведение клеточной терапии в среднем по группе не вызывает усугубления имеющихся и появления новых, в том числе жизнеугрожающих, нарушений ритма/проводимости сердца. Клеточная терапия не влияла на показатели вариабельности ритма сердца. В тоже время один случай внезапной смерти плюс один пароксизм мерцательной аритмии в группе из 12 пациентов, подвергнутых введению МФКМ, диктуют необходимость тщательного контроля имеющихся нарушений ритма сердца и обязательного использования препаратов с антифибрилляторной активностью.

Практическая значимость

Показано, что оптимальным подходом к интракоронарной трансплантации у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом сниженной ФВ ЛЖ и I-II ФК ХСН является введение МФКМ в бассейн ИСА, так как это может способствовать, как улучшению переносимости физических нагрузок, так и повышению ФВ ЛЖ, а также уменьшению массы нежизнеспособного миокарда.

Инфузия МФКМ в бассейн ИНСА не целесообразна, поскольку наблюдаемое положительное воздействие ограничивается лишь краткосрочным (до 3 месяцев) повышением толерантности к физически нагрузкам.

Выявленный случай развития неспецифической системной воспалительной реакции на вторые сутки после интракоронарной трансплантации у пациента с перенесенным в анамнезе туберкулезом и текущей ХОБЛ требует проведение дополнительных исследований по безопасности клеточной терапии у данной категории больных.

Клеточная терапия должна проводиться на фоне тщательного контроля имеющихся нарушений ритма сердца и обязательного приема препаратов с антифибрилляторной активностью.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 22 июня 2011 года на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР. Результаты диссертации доложены на Всероссийской школе-конференции «Аутологичные стволовые и прогениторные клетки: экспериментальные и клинические достижения» (Москва, 2008г), на конгрессе «СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2008» (Москва, 2008г), Heart Failure Congress (Ницца, 2009г, Берлин, 2010г).

1. Материалы и методы исследования

интракоронарный трансплантация кардиосклероз мононуклеарный

Отбор пациентов для участия в исследовании осуществлялся на основании приведенных ниже критериев включения/исключения. Всего было рандомизировано 24 человека.

Критерии включения:

1. Мужчины в возрасте от 18 до 75 лет (включительно).

2. Наличие ХСН ишемической этиологии I-IV ФК по NYHA.

3. Стабильное течение ХСН: отсутствие госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН в течение предшествующих 3 месяцев.

4. Нарушение сократительной способности миокарда: ФВ ЛЖ < 40% по данным двухмерной ЭхоКГ.

5. Синусовый ритм.

6. Подобранная терапия ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов к ангиотензину II (АРА II), бета-блокаторами (БАБ) в течение предшествующих 3 месяцев.

7. Отсутствие гемодинамически значимого стенозирования ИНСА по данным КАГ, выполненной не позднее 3 месяцев до скринингового визита или в ходе него.

8. Подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования.

1. ОИМ, ОНМК, АКШ, ТБКА в течение 3 месяцев перед включением.

2. Нестабильная стенокардия.

3. Выраженные клапанные стенозы.

4. Врожденные пороки сердца.

5. Серьезные нарушения функции почек и печени.

6. Некомпенсированный сахарный диабет.

7. Некоррегируемые электролитные нарушения.

8. Эпизоды рецидивирующей устойчивой ЖТ в анамнезе.

9. Наличие противопоказаний к проведению эндоваскулярных процедур, пункции костного мозга.

Ниже приведены основные клинико-демографические характеристики исследуемой популяции и основных групп наблюдения (Таблица 1). Согласно критериям включения все участники на момент скрининга находились на максимально подобранной многокомпонентной консервативной терапии ХСН (Таблица 2) с использованием иАПФ (или АРАII (100%)), БАБ (96%), диуретиков (88%), АА (54%). Стоит отметить, что все больные получали лекарственные средства с антифибрилляторными свойствами: БАБ - 23 пациента (96%), верапамил - 1 пациент с ХОБЛ (4%).

Дизайн исследования.

Вид и этапы исследования.

Настоящее исследование являлось проспективным, открытым, рандомизированным исследованием, состоящим из следующих этапов:

· Скрининг.

На основании критериев включения/исключения проводился отбор пациентов для дальнейшего участия в исследовании. Всего было скринировано 52 человека, из которых скриниг не прошли - 28. У 10 пациентов был необходим подбор терапии и/или компенсация явлений недостаточности кровообращения, у 8 - проводилось эндоваскулярное лечение гемодинамически значимого поражения ИНСА. Эти больные были повторно рескринированы согласно критериям включения/исключения через 3 месяца. В итоге было рандомизировано 24 человека: находящихся в стабильном состоянии, принимающих необходимую терапию и не имеющих показаний для дополнительной реваскуляризации миокарда. То есть мы постарались создать максимально возможные условия для оценки вклада именно клеточной терапии в состояние пациентов.

Таблица 1. Основные клинико-демографические характеристики всей исследуемой популяции и основных групп наблюдения

Показатель	Вся исследуемая когорта (n=24)	Группа клеточной терапии (n=12)*	Контрольная группа (n=12)*
Возраст, лет	53.4±7.6	51.3±7.5	55.5±7.4
ФК ХСН, NYHA	2 (1; 2)	2 (1; 2.5)	2 (1; 2)
Длительность ХСН, лет	2 (1.1;3.5)	2 (1.6; 4)	2 (0.8; 3.5)
Количество Q(+) ИМ, n	1 (1; 2)	2 (1; 2)	1 (1; 1)
ФВ ЛЖ, %**	33±5	30±5	35±4
Стентирование, n (%)	12 (50%)	6 (50%)	6 (50%)
Артериальная гипертония, n (%)	9 (38% )	4 (33%)	5 (42%)
Дислипидемия, n (%)	23 (96%)	12 (100%)	11 (92%)
Курение, n (%)	20 (83%)	11 (92%)	9 (75%)
Сахарный диабет, n (%)	2 (8%)	1 (8%)	1 (8%)

* все различия между группой клеточной терапии и контрольной группой статистически незначимые, р>0.05. ** По данным 2D ЭхоКГ.

Таблица 2. Терапия, принимаемая пациентами во всей исследуемой популяции и основных групп наблюдения

Показатель	Вся исследуемая когорта (n=24)	Группа клеточной терапии (n=12)*	Контрольная группа (n=12)*
иАПФ или АРА, n (%)	24(100%) иАПФ -21(88%) АРА -3(12%)	12(100%) иАПФ -11(92%) АРА -1(8%)	12(100%) иАПФ -10(83%) АРА -2(17%)
БАБ, n (%)	23 (96%)	11 (92%)	12 (100%)
Диуретики, n (%)	21 (88%)	11 (92%)	10 (83%)
Антоганисты альдостерона, n (%)	13 (54%)	7 (58%)	6 (50%)
Статины, n (%)	24 (100%)	12 (100%)	12 (100%)
Аспирин, n (%)	24 (100%)	12 (100%)	12 (100%)

* все различия между группой клеточной терапии и контрольной группой статистически незначимые, р>0.05.

· Рандомизация и начало лечения.

Рандомизация в группы наблюдения проводилась после получения результатов коронароангиографии. Пациенты, у которых ИСА оказалось проходимой (в результате проведенной ранее ТБКА со стентированием или тромболизиса) вошли в когорту участников с реваскуляризированной ИСА (n=12). А пациенты с окклюзированной ИСА в когорту с нереваскуляризированной ИСА (n=12). В дальнейшем по 6 человек из каждой когорты вошло в две группы наблюдения: группу клеточной терапии (n=12) и контрольную группу (n=12), каждая из которых в свою очередь состояла из двух подгрупп.

В подгруппу клетки ИСА (n=6) вошли пациенты, у которых интракоронарная трансплантация клеток МФКМ проводилась в бассейн реваскуляризированной ИСА.

В подгруппу клетки ИНСА (n=6) - пациенты, у которых клетки МФКМ вводились интракоронарно в бассейн инфаркт-несвязанной артерии (ИНСА), имеющей наиболее развитые коллатерали с окклюзированной ИСА.

Соответственно подгруппы контроль ИСА (n=6) и контроль ИНСА (n=6) составили участники с реваскуляризированной и нереваскуляризированной ИСА соответственно, которым дополнительных вмешательств не проводилось.

После проведения клеточной терапии с целью оценки безопасности лечения течение 5 дней осуществлялось наблюдение за пациентами.

· Контрольное обследование через 3 и 6 месяцев.

Целью данных этапов являлась оценка эффективности и безопасности клеточной терапии.

У пациентов, рандомизированных в группу клеточной терапии, выполнялась эксфузия костного мозга (80 мл), получение суспензии клеток МФКМ (25 мл) и ее последующая интракоронарная трансплантация.

Интракоронарная трансплантация проводилась по методике «stop-flow», согласно, которой в нужном сегменте сосуда устанавливали специальный баллонный катетер. Сегмент сосуда для установки баллонного катетера зависел от подгруппы наблюдения. У пациентов из подгруппы клетки ИСА - место предшествующей окклюзии ИСА, а - клетки ИНСА - дистальный сегмент артерии, дающей набольшие коллатерали к ИСА. Затем проводили баллонную дилатацию под давлением, достаточным для остановки кровотока по соответствующей коронарной артерии в течение 1-2 минут с одновременным введением суспензии клеток МФКМ объемом 3-5 мл. Далее баллон сдували и после 1-2 минутного перерыва повторяли процедуру. В Таблице 3 представлена характеристика вводимой суспензии клеток МФКМ.

Таблица 3. Характеристика вводимой суспензии клеток МФКМ

	Содержание клеток МФКМ*106	Содержание СD34+ клеток *106	Жизнеспособность (%)
Основная группа (n=12)	63.1±26.6	0.60±0.4	99
клетки ИСА (n=6)	59.7±22.1	0.58±0.3	99
клетки ИНСА (n=6)	66.5±24.6	0.63±0.4	99

все различия между подгруппами клеточной терапии статистически незначимые, р>0.05.

Клинико-функциональный статус оценивался исходно, через 3 и 6 месяцев при помощи следующих общепринятых методик: шкалы оценки клинического состояния (модификация В.Ю. Мареева), Миннесотского опросника качества жизни при сердечной недостаточности (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)), динамике функционального класс ХСН (NYHA), теста 6-ти минутной ходьбы (для более объективной оценки функционального класса ХСН). Также для оценки функционального статуса при помощи иммуноферментного анализа (System (Abbott Laboratories, США)) осуществлялось определение уровня МНУП.

Проведение всех вышеуказанных тестов и интерпретация полученных результатов осуществлялись стандартно в соответствии с общепринятыми методиками.

Для оценки параметров ремоделирования, сократимости, перфузии, объема нежизнеспособного миокарда ЛЖ применяли следующие критерии.

Эхокардиграфическое исследование. При помощи двухмерной ЭхоКГ по стандартной методике, основанной на математическом правиле Симпсона, проводилось определение объемов ЛЖ и ФВ ЛЖ. Исследование проводилось исходно и через 3 и 6 месяцев.

МРТ сердца с контрастным усилением. При помощи МРТ сердца, выполняемой на томографе «Магнетом Аванто» (Siemens, Германия) с напряженностью магнитного поля 1.5 Т при синхронизации с ЭКГ определяли объемы полости ЛЖ и его ФВ. Для выявления зон постинфарктного кардиосклероза выполняли исследование с отсроченным контрастированием гадолинием, рассчитывали абсолютную (в граммах) и относительную (в процентах) массу нежизнеспособного миокарда (МНМ). Исследование проводилось исходно и через 6 месяцев.

Стресс ЭхоКГ с добутамином. Исследование проводилось по стандартной методике с оценкой объемных показателей ЛЖ, ФВ ЛЖ, а также индекса асинергии (ИА) в покое, а так же на фоне введения малых и максимально переносимых доз добутамина. ИА рассчитывался, как отношение суммы значений сократимости миокарда в каждом из сегментов миокарда ЛЖ к количеству сегментов. Значение сегментарной сократимости принимали равными 1 в случае нормокинезии, 2 - гипокинезии, 3 - акинезии, 4 - дискинезии, 5 - аневризмы. При расчетах использовали 17-ти сегментную модель миокарда ЛЖ. Исследование проводилось исходно и через 6 месяцев.

Стресс ОЭКТ миокарда с 99mТс MIBI с добутамином. Исследование проводили по стандартной методике с оценкой индекса нарушения перфузии (ИНП) миокрада ЛЖ сначала в покое, а затем на фоне максимума фармакологической нагрузки добутамином. ИНП рассчитывался, как отношение суммы значений перфузии миокарда в каждом из сегментов миокарда ЛЖ к количеству сегментов. Значения сегментарной перфузии рассчитывались автоматически и принимались равными 1 в случае нормальной перфузии, 2 - умеренного снижения, 3 - выраженного снижения и 4 - отсутствия перфузии. При расчетах использовалась 17-ти сегментная модель миокарда ЛЖ. Исследование проводилось исходно и через 6 месяцев.

Оценка безопасности терапии проводилась в течение 5 дней после трансплантации, через 3 и 6 месяцев на основании:

1) выявления нежелательных явлений;

2) лабораторных тестов (ОАК, АСТ, АЛТ, сахар, креатинин, СКФ, КФК, тропонин I);

3) ЭКГ мониторирования с оценкой вариабельности ритма сердца (ВРС).

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft). Выборочные параметры представлены в таблицах в виде M±s или Me (lq;uq), где М-среднее; s-стандартное отклонение; Me - медиана; lq;uq - межквартильный размах. Критическое значение уровня значимости принимали равными 5%.

2. Результаты исследования

Из 24 рандомизированных пациентов исследование завершили 23. Один пациент из группы клеточной терапии (подгруппы клетки ИНСА) умер через 12 недель после рандомизации. Таким образом, в окончательный анализ вошло 11 пациентов из группы клеточной терапии и 12 из группы контроля.

Оценка влияния интракоронарной трансплантации клеток МФКМ на показатели клинико-функционального статуса

Медиана функционального класса ХСН в обеих группах в ходе всего исследования оставалась равной 2. В подгруппах значение медианы ФК, равное 2, также было практически неизменным за все время наблюдения. В группе клеточной терапии к 3 и 6 месяцам наблюдения отмечалось достоверное увеличение исходных значений дистанции 6МТХ на 35 м и 40 м соответственно (Рисунок 1А). При анализе по подгруппам было показано, что во всех подгруппах отмечалось постепенное увеличение дистанции 6МТХ. При этом в подгруппе клетки ИНСА через 3 месяца был выявлен статистически значимый рост дистанции 6МТХ на 37 м от исходных значений, однако к уже к 6 месяцу наблюдения данный показатель равнялся 30 м и статистически значимо не отличался от первоначального уровня (Рисунок 1Б).

Нами не было выявлено достоверных изменений суммы баллов по ШОКС и опроснику качества жизни (MLHFQ) ни в одной из групп/подгрупп наблюдения в ходе всего исследования. Исходный уровень МНУП в группе клеточной терапии (114 пг/мл) и контрольной группе (225 пг/мл) соответствовал компенсированному состоянию включенных больных и через 6 месяцев достоверно не изменялся, составляя 142 пг/мл и 241 пг/мл в группе введения МФКМ и контроле соответственно.

Рисунок 1. Динамика дистанции 6МТХ в основных группах (А), а также соответствующих им подгруппах наблюдения (Б). *P<0.05

Оценка влияния интракоронарной трансплантации клеток МФКМ на параметры ремоделирования ЛЖ ЭхоКГ: ФВ ЛЖ, КДО, КСО.

В ходе наблюдения по данным ЭхоКГ ФВ внутри групп/подгрупп была незначительной и статистически незначимой. Только в подгруппе клетки ИНСА увеличение ФВ на 2% через 3 месяца наблюдения практически достигало уровня статистической значимости (р=0.051). Однако уже к 6-му месяцу ФВ в данной подгруппе вернулась к исходным значениям (Таблица 4).

Таблица 4. Динамика значений ФВ левого желудочка по данным ЭхоКГ

Группы/подгруппы	ФВ (%)	Р
	Исходно	3 месяца	6 месяцев
Клетки (n=11)	30±5	32±7	30±6	ns
Контроль (n=12)	35±4	36±5	37±5	ns
Клетки ИСА (n=6)	32±5	34±8	33±6	ns
Клетки ИНСА (n=5)	27±4	29±4	27±4	0.051*
Контроль ИСА (n=6)	36±4	39±5	40±5	ns
Контроль ИНСА n=6)	34±4	33±4	35±4	ns

* - различия между исходными значениями и таковыми через 3 месяца

Через 6 месяцев КДО в группе клеточной терапии снижался на 4 мл (с 280±71 мл до 276±60) мл), в группе контроля - на 1 мл (232±33 мл до 231±30 мл). При этом КСО возрастал на 1 мл (с 194±56 мл до 195±51 мл) в группе введения МФКМ и уменьшался на 5 мл (с 151±29 мл до 146±27 мл) в контрольной группе. Все изменения КДО и КСО были статистически недостоверными.

МРТ сердца с контрастированием.

Оценка объемных показателей и сократимости миокарда ЛЖ.

В ходе наблюдения ФВ ЛЖ статистически значимо возрастала на 4% (с 19±6% до 23±8%) в группе клеточной терапии и на 5% (с 22±7% до 27±8%) в подгруппе клетки ИСА (Рисунок 2). В контрольной группе и остальных подгруппах наблюдения динамика ФВ ЛЖ была недостоверной.

Рисунок 2. Динамика ФВ ЛЖ по данным МРТ в основных группах (А), а также соответствующих им подгруппах наблюдения (Б). *P<0.05

Через 6 месяцев КДО в группе клеточной терапии недостоверно увеличивался на 4 мл (с 324±89 мл до 328±89) мл) и снижался в группе контроля на 8 мл (261±33 мл до 253±38 мл). При этом КСО также статистически незначимо уменьшался на 8 мл (с 265±85 мл до 257±81 мл) в группе введения МФКМ и на 12 мл (с 187±33 мл до 175±37 мл) в контрольной группе.

Оценка объема поражения миокарда ЛЖ по данным МРТ.

Через 6 месяцев наблюдения в группе клеточной терапии и контрольной группе отмечалось недостоверное уменьшение абсолютной массы нежизнеспособного миокарда (МНМ) на 3 гр и 1 гр соответственно (Рисунок 3). Относительная МНМ снизилась недостоверно на 3% (с 49±13% до 46±12%) только в группе клеточной терапии, тогда как в контрольной группе данный показатель остался на прежнем уровне - 37 %.

Анализ динамики показателей МНМ по подгруппам показал, что если уменьшение абсолютной МНМ (Рисунок 4А) через 6 месяцев на 7 гр в подгруппе клетки ИСА практически достигало уровня статистической значимости (p=0.059), то снижение относительной МНМ в этой же подгруппе на 5% (с 53±16% до 48±15%) было уже достоверным (Рисунок 4Б). В подгруппе клетки ИНСА и контрольных подгруппах динамика абсолютной и относительной МНМ была, либо минимальной (статистически незначимой), либо отсутствовала вовсе.

Рисунок 3. Динамика абсолютной (А) и относительной (Б) МНМ по основным группам по данным МРТ сердца с контрастированием



Рисунок 4. Динамика абсолютной (А) и относительной (Б) МНМ по подгруппам по данным МРТ сердца с контрастированием. *P<0.05

Оценка влияния интракоронарной трансплантации клеток МФКМ на показатели локальной сократимости миокарда ЛЖ, а также его перфузии при проведении стресс-ЭхоКГ/ОЭКТ 99mТс с добутамином.

Индекс асинергии (ИА) и индекс нарушения перфузии (ИНП) оценивались исходно и через 6 месяцев в ходе проведения стресс-ЭхоКГ с добутамином. Максимальная ЧСС при проведении пробы, а так же максимальные дозы добутамина, используемые для ее достижения, статистически значимо не различались между группами как исходно, так и через 6 месяцев.

Сресс-ЭхоКГ с добутамином.

В ходе проведения нагрузочной пробы исходно и через 6 месяцев лечения ИА в группах клеточной терапии и контроля оставался практически неизменным, как в покое, так и на малых и максимальных дозах добутамина.

При внутригрупповом анализе ИА, полученные исходно в покое и на всех этапах фармакологической нагрузки, статистически значимо не различались от соответствующих показателей через 6 месяцев (Рисунок 5).



Рисунок 5. Динамика индекса асинергии в основных группах наблюдения исходно и через 6 месяцев при проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином

Аналогично не было выявлено достоверных изменений ИА при проведении пробы во всех подгруппах наблюдения исходно и через 6 месяцев.

Стресс ОЭКТ миокарда c 99mТс MIBI.

В ходе проведения нагрузочной пробы исходно и через 6 месяцев лечения ИНП в группах клеточной терапии и контроля оставался практически неизменным, как в покое, так и на фоне введения добутамина. При внутриподгрупповом анализе ИНП, полученные исходно в покое и на фоне фармакологической нагрузки, статистически значимо не различались от соответствующих показателей через 6 месяцев (Рисунок 6).



Рисунок 6. Динамика индекса нарушения перфузии в основных группах наблюдения исходно и через 6 месяцев при проведении ОЭКТ миокарда c 99mТс MIBI с добутамином

Аналогично не было выявлено достоверных изменений ИНП при проведении пробы во всех подгруппах наблюдения исходно и через 6 месяцев.

Безопасность клеточной терапии

В исследовании было выявлено четыре серьезных нежелательных явления. Все они были зарегистрированы у двух пациентов в группе клеточной терапии - подгруппе клетки ИНСА. Это были следующие явления:

1) неспецифическая системная воспалительная реакция (на вторые сутки после трансплантации);

2) один случай впервые возникшего пароксизма МА (через 16 недель);

3) один случай впервые возникшей ТЭЛА (через 18 недель);

4) один случай внезапной смерти (через 12 недель).

Случаи (1), (2) и (3) имели место у одного и того же человека, особенностью которого являлось наличие в анамнезе перенесенного туберкулеза легких и костей, а также текущей ХОБЛ. Мы считаем, что только развитие неспецифической системной воспалительной реакции у данного больного могло быть связано с проведенной клеточной терапии.

Смерть, носившая черты внезапной, развилась у другого пациента через 3 месяца после трансплантации. Мы не связываем данное нежелательное явление с проведенной ранее клеточной терапией. Как видно из таблицы 9 клеточная терапия не приводила к возрастанию выраженности над- и желудочковой эктопической активности. Не было выявлено влияния интракоронарной трансплантации на показатели вариабельности ритма сердца (данные не приведены).

Таблица 5. Динамика частоты над- и желудочковой эктопической активности ЧСС в основных группах, а также соответствующих им подгруппах наблюдения

Группы/подгруппы	НЖЭС/час	Р
	Исходно	3 месяца	6 месяцев
Клетки (n=11)	2 (1;7)	2 (1;4)	4 (1;56)	ns
Контроль (n=12)	2 (1;7)	2 (1;8)	3 (1;6)	ns
Клетки ИСА (n=6)	3 (1;6)	1 (1;2)	4 (0;56)	ns
Клетки ИНСА (n=5)	1 (1;2)	4 (2;4)	2 (1;5)	ns
Контроль ИСА (n=6)	1 (0;2)	1 (1;2)	2 (1;5)	ns
Контроль ИНСА (n=6)	7 (2;31)	4 (1;11)	5 (1;15)	ns
	ЖЭС/час
Клетки (n=11)	9 (1; 35)	11 (2;77)	10 (2;82)	ns
Контроль (n=12)	9 (3;25)	9 (2;61)	10 (3;33)	ns
Клетки ИСА (n=6)	7 (1;24)	5 (2;24)	8 (1;82)	ns
Клетки ИНСА (n=5)	20 (2; 35)	12 (11;77)	46 (5;61)	ns
Контроль ИСА (n=6)	3 (1;7)	5 (1;10)	4 (2;6)	ns
Контроль ИНСА (n=6)	25 (13;40)	41 (6;66)	33 (27;56)	ns

Мы не обнаружили влияния проведенной клеточной терапии ни на один из оцениваемых лабораторных показателей - КФК, тропонин I, ОАК, АСТ, АЛТ, сахар, креатинин, СКФ (данные не приведены).

Обсуждение результатов исследования.

Известно, что на динамику состояния пациентов с ХСН оказывают воздействие много факторов, прежде всего такие, как: 1) давность и объем перенесенного ИМ; 2) выраженность ХСН и исходные показатели гемодинамики; 3) адекватность проведенной реваскуляризации миокарда; 4) степень компенсации и характер терапии ХСН и ее осложнений. Каждый из этих четырех факторов может существенно влиять на состояния больных с ХСН ишемической этиологии и скрыть истинное значение проведенной клеточной терапии. В настоящем исследовании было сделано все возможное во избежание «затуманивания» истинного вклада трансплантации клеток костного мозга в изменение клинического состояния и функционирования миокарда:

- включенные больные имели давний инфаркт миокарда;

- всем была выполнена КАГ и при необходимости (не менее чем за 3 месяца до включения в исследование) проведена дополнительная ангиопластика;

- терапия больных была максимально возможной, что позволило сохранять всех больных в I - II ФК ХСН при практически нормальных исходных величинах МНУП 114 пг/мл в группе клеточной терапии и 225 пг/мл в группе контроля.

Тем не менее, как это нередко бывает в исследованиях на небольшом числе больных, имел место диспаритет по исходным показателям гемодинамики. Так у больных в группе клеточной терапии имела место большая, чем в контроле, дилатация сердца, зона нежизнеспособного миокарда и меньшая ФВ ЛЖ. Однако схожесть и стабильность клинического состояния при среднем снижении ФВ ЛЖ, сопоставимых показателях ИА и перфузии миокарда, облегчали межгрупповые и межподгрупповые сравнения при оценке эффективности трансплантации стволовых клеток костного мозга.

Как оценить полученные результаты, в свете имеющихся к настоящему моменту данных исследований? К сожалению, доказательная база по интракоронарному применению стволовых клеток костного мозга в лечении пациентов с давним перенесенным инфарктом миокарда невелика. В целом в проведенных исследованиях была выявлена положительная динамика в виде увеличения ФВ ЛЖ (от 2.5 до 10.5%), уменьшения КДО, КСО, объема нежизнеспособного миокарда, улучшения перфузии сердца и переносимости физических нагрузок.

Причем подобные результаты были получены среди пациентов, как с сохраненной, так и сниженной ФВ [Strauer et al., 2005; Manginas et al., 2007], относящихся к различному ФК ХСН (от 0 до IV) [Kuethe et al., 2005; Erbs et al., 2005] и при использовании для трансплантации различных типов стволовых клеток: МФКМ [Assmus et al., 2006], эндотелиальные клетки предшественники [Erbs et al., 2005], CD133+/CD133-CD34+ [Manginas et al., 2007].

В большинстве проведенных ранее протоколов срок наблюдения составлял 3 месяца. Однако и в тех исследованиях, длительность которых была больше, также как и в нашей работе, регистрировались положительная динамика анализируемых показателей. Это, безусловно, важно, так как продолжительность эффекта клеточной терапии пока мало изучена, и возможно развитие феномена «ускользания» после первоначально достигнутого улучшения. Так в исследовании BOOST было показано, что через 6 месяцев после интракоронарного введения стволовых клеток костного мозга пациентам с острым инфарктом миокарда ФВЛЖ достоверно увеличивалась на 6.7% [Wollert et al., 2005]. Однако к 18 месяцам происходило нивелирование этого эффекта [Meyer et al., 2006] и через 5 лет ФВ ЛЖ не отличалась от исходной. [Meyer et al., 2009]. Напомним, что и в нашей работе в подгруппе введения стволовых клеток в бассейн ИНСА, по данным эхокардиографии, также сначала (через 3 месяца) имело место повышения ФВ на 2% (р=0.051), а в дальнейшем (через 6 месяцев наблюдения) было отмечено снижение данного показателя до исходного уровня. Аналогичным образом достоверное повышение дистанции 6МТХ в данной подгруппе отмечалось только через 3 месяца. Надежда на возможность длительного сохранения эффекта интракоронарного введения стволовых клеток костного мозга появилась после публикации данных исследования STAR-heart. Было показано, что интракоронарная трансплантация клеток МФКМ в бассейн ИСА больным с постинфарктным кардиосклерозом, ФВ менее 35%, III ФК по NYHA способствует достоверному увеличению ФВ на 6% уже через 3 месяца наблюдения, с последующим сохранением ее на том же уровне в течение 5 лет. Кроме того, в группе клеточной терапии был зарегистрирован рост толерантности к физической нагрузке и уменьшение ФК ХСН (с 3.2±0.7 до 1.46±0.5, р<0.0167) [Strauer et al., 2010]. Стабильный положительный эффект интракоронарного введения МФКМ в отношении увеличения дистанции 6МТХ, роста ФВ и снижения МНМ (по данным МРТ сердца) был отмечен и в нашей работе, но только в случае трансплантации клеток в зону ИСА.

В опубликованном недавно мета-анализе, включавшем 18 рандомизированных/контролируемых исследований (всего 999 больных) по интракоронарному введению различных СККМ у пациентов с острым инфарктом миокарда и хронической ИБС, было показано, что клеточная терапия одинаково эффективна в обеих группах больных [Abdel-Latif et al., 2007]. Для всей исследуемой когорты применение СККМ ассоциировалось со статистически значимым увеличением ФВ на 3.7%, уменьшением КСО на 4.8%, объема нежизнеспособного миокарда на 5.5%. Напомним, что в нашей работе по данным МРТ в подгруппе пациентов с введением клеток МФКМ в бассейн ИСА прирост ФВ составил 5%, КСО уменьшился на 4,4% (10 мл), а зона нежизнеспособного миокарда на 5%. Таким образом, можно констатировать, что полученные нами результаты очень близки с данными представленного мета-анализа.

В качестве объяснения эффективности интракоронарного подхода у больных с рубцовыми изменениями миокарда выступает то обстоятельство, что его использование основывается на технике «stop flow» раздувании баллона для кратковременной остановки коронарного кровотока. Применение данной техники приводит к созданию локальной тканевой гипоксии ниже места раздувания баллона. Ранее было показано, что гипоксия является мощным фактором привлечения и задержки стволовых клеток в зоне ишемического повреждения миокарда. Поэтому использования подобного метода введения клеточного материала приводит к тому, что, даже в условиях сформировавшегося постинфарктного кардиосклероза, часть пересаживаемых стволовых клеток все же останется в зоне рубцового поражения миокарда [Strauer et al., 2008]. Что касается путей, лежащих в основе реализации эффектов клеточной терапии, то они по-прежнему не определены. Наиболее обсуждаемыми из них являются механизмы участия пересаживаемых стволовых клеток в локальном ангиогенезе или неоангиогенезе за счет паракринных эффектов или трансдифференциации в сосудистые клеточные элементы соответственно. Ведь обеспечение адекватного кровоснабжения в зоне регенерации играет, безусловно, важную роль. Так как только при его наличии возможно появление, как новых кардиомиоцитов (КМЦ) полноценно интегрированных в окружающий миокард, так и подавление апоптоза собственных КМЦ, особенно находящихся в состоянии спячки [Schuster et al., 2004].

Результаты всех, упомянутых выше исследований, были получены при интракоронарном введении клеток в бассейн ИСА. В тоже время опыт введения стволовых клеток в бассейн ИНСА ограничен. При анализе литературы нами не было обнаружено работ, специально посвященных оценки эффективности такого подхода к интракоронарной трансплантации. Таким образом, наша работа является первым клиническим исследованием, где изучалась эффективность и безопасность интракоронарной трансплантации МФКМ в бассейн ИНСА.

При рассмотрении выявленных серьезных нежелательных явлений большой интерес вызывает случай развития неспецифической системной воспалительной реакции, так как до сих пор в литературе не было данных о появлении подобных состояний после интракоронарного введения стволовых клеток. Между тем есть сведения о выраженном повышении в крови концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-6 и уровня экспрессии мРНК ФНОа, у больных в первые сутки после интракоронарной трансплантации стволовых клеток МФКМ, по сравнению с группой контроля. В дальнейшем в группе клеточной терапии отмечалось более медленное снижение как уровня ИЛ-6 в течение 2-3 недель, так и уровня СРБ в течение 2-3 дней после трансплантации [Solheim et al., 2008]. Возможно, у данного пациента имела место подобная, но значительно более выраженная, обусловленная активацией цитокинов, системная воспалительная реакция, причинной которой могло быть исходное нарушение иммунного статуса на фоне перенесенного туберкулеза. Что же касается развития более чем через 3 месяца после трансплантации пароксизма мерцательной аритмии и эпизода ТЭЛА, то они, вероятнее всего, явились следствием прогрессирования имевшейся у пациента исходно ХОБЛ на фоне не соблюдения им врачебных рекомендаций. Между тем, можно спекулировать на тему и того, что имевший место пароксизм мерцательной аритмии произошел на фоне интрамиокардиального воспаления, которое стало следствием перенесенной неспецифической системной воспалительной реакции. Все это свидетельствует о необходимости проведения дополнительных исследований, направленных на оценку безопасности клеточной терапии у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом с перенесенным туберкулезом (или другими иммунокомпрометирующими заболеваниями), а также с ХОБЛ.

Что касается внезапной смерти больного через 3 месяца наблюдения, то связь её с предшествующей трансплантацией клеток МФКМ не очевидна по следующим причинам. Во-первых, ранее в литературе случаи внезапной аритмогенной смерти после проведения клеточной терапии описывались только после интрамиокардального (трансэпикардиального или трансэндокардиального) введения миобластов, а не интракоронарного СККМ [Menasche et al., 2003; Herreros et al., 2003; Smits et al., 2003]. Во-вторых, при введении миобластов подобного рода события происходили в большинстве своем в течение первого месяца после трансплантации. И, наконец, в-третьих, как известно, у больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом, аневризмой левого желудочка на фоне компенсированного течения ХСН одной из наиболее частых причин смерти является развитие фатальных аритмий, даже в отсутствии в анамнезе значимых желудочковых нарушений ритма сердца [Turakhia, Tseng, 2007].

Вопрос, почему все выявленные серьезные нежелательные явления имели место в подгруппе пациентов с введение клеток МФКМ в бассейн ИНСА, но ни ИСА остается открытым. Возможно, это связано с особенностью пациентов включенных по подгруппу ИНСА, к примеру, наличием больного с туберкулезом и ХОБЛ в анамнезе или же с исходно более выраженным поражением миокарда левого желудочка по сравнению с участниками из других подгрупп. Однако нельзя исключить и меньшую безопасность трансплантации клеток именно в бассейн ИНСА.

В целом на сегодняшний момент интракоронарная трансплантация СККМ рассматривается, как относительно безопасная процедура. Так в уже упоминавшемся выше мета-анализе 18 исследований было показано, что частота развития таких событий, как возобновление стенокардии, повторный инфаркт миокарда, устойчивая и неустойчивая над- и желудочковая аритмия, не различалась между группой клеточной терапии и контроля [Abdel-Latif et al., 2007]. Эти данные были подтверждены результатами проспективного исследования BOOST, в котором в ходе пятилетнего наблюдения не было выявлено отрицательного влияния клеточной терапии на такие конечные точки, как общая и сердечно-сосудистая смертность, повторный инфаркт миокарда, госпитализация по причине сердечной недостаточности, реваскуляризация ИСА, документированные эпизоды желудочковой тахикардии или синкопе [Meyer et al., 2009].

Заключение

ВЫВОДЫ:

1) Интракоронарное введение мононуклеарной фракции костного мозга (МФКМ) больным с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН I-II ФК, находящимся в состоянии компенсации, способствует повышению переносимости физической нагрузки, что не сопровождается повышением качества жизни и дальнейшим улучшением клинического статуса (ФК ХСН).

2) Интракоронарное введение МФКМ у данной категории больных способствует повышению фракции выброса левого желудочка (на 4%) и не достоверному снижению массы нежизнеспособного миокарда, не влияя существенно на размеры сердца, перфузию и жизнеспособность миокарда.

3) Интракоронарное введение МФКМ в бассейн инфаркт-связанной артерии способствует улучшению переносимости физических нагрузок, достоверному повышению ФВ ЛЖ на 5%, а также достоверному уменьшению зоны нежизнеспособного миокарда левого желудочка на 5% через 6 месяцев после проведенного лечения, не влияя при этом на объемы сердца.

4) Интракоронарное введение МФКМ в бассейн инфаркт-несвязанной артерии у больных с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН I-II ФК может способствовать лишь кратковременному (3 месяца) повышению переносимости физических нагрузок, не оказывая при этом статистически значимого влияния на объемы сердца, ФВ ЛЖ и зону нежизнеспособного миокарда.

5) В целом интракоронарная трансплантация МФКМ у больных с ХСН на фоне перенесенного ранее инфаркта миокарда является безопасной процедурой, однако у одного пациента с туберкулезом в анамнезе зафиксировано развитие неспецифической системной воспалительной реакции, условия возникновения которой требуют дополнительного изучения.

6) При проведении интракоронарной имплантации МФКМ не зарегистрировано достоверного увеличения выраженности желудочковых нарушений ритма сердца и/или ухудшения показателей вариабельности ритма сердца ни в раннем (24 часа), ни в позднем (3 месяца и 6 месяцев) периоде наблюдения. В тоже время один случай внезапной смерти плюс один пароксизм мерцательной аритмии в группе пациентов, подвергнутых введению МФКМ, диктуют необходимость тщательного контроля имеющихся нарушений ритма сердца и обязательного использования препаратов с антифибрилляторной активностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) Больным с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН I-II ФК возможно проведение интракоронарной трансплантации МФКМ в бассейн инфаркт-связанной коронарной артерии с целью повышения переносимости физической нагрузки, усиления инотропной функции сердца, снижения массы нежизнеспособного миокарда.

2) Интракоронарное введение МФКМ в бассейн инфаркт-несвязанной коронарной артерии больным с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН I-II ФК неоправданно, так как обеспечивает лишь кратковременное (3 месяца) повышение переносимости физических нагрузок, не оказывая при этом значимого влияния на ФВ, объемы сердца и зону нежизнеспособного миокарда.

3) У пациентов с перенесенным туберкулезом проведение интракоронарной трансплантации МФКМ не рекомендуется, так как может приводить к развитию неспецифической системной воспалительной реакции.

4) Всем пациентам, подвергающимся интракоронарной трансплантации МФКМ, необходимо проведение тщательного контроля имеющихся нарушений ритма сердца и обязательное использования препаратов с антифибрилляторной активностью.

Литература

1. Бажан С.С., Сычев А.В., Мареев В.Ю., Самко А.Н., Романов Ю.А., Беленков Ю.Н., Соколов А.Н. Влияние интракоронарного введения клеток мононуклеарной фракции костного мозга (МФКМ) на клинический статус и показатели ремоделирования левого желудочка у больных с умеренной ХСН ишемической этиологии // Тезисы материалов Всероссийской школы-конференция “Аутологичные стволовые и прогениторные клетки: экспериментальные и клинические достижения”. - Москва, 2008 - С.86.

2. Бажан С.С., Сычев А.В., Мареев В.Ю., Самко А.Н., Романов Ю. А., Беленков Ю.Н., Соколов А.Н. Оценка влияния интракоронарного введения клеток мононуклеарной фракции костного мозга (МФКМ) на клинико-функциональный статус больных с умеренной ХСН ишемической этиологии // Тезисы материалов III конгресса (IX конференции) общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2008». - Москва, 2008 - С. 61.

3. Бажан С.С., Сычев А.В., Мареев В.Ю., Самко А.Н., Романов Ю. А., Беленков Ю.Н., Соколов А.Н. Оценка влияния интракоронарного введения клеток мононуклеарной фракции костного мозга (МФКМ) на параметры ремоделирования левого желудочка больных с умеренной ХСН ишемической этиологии // Тезисы материалов III конгресса (IX конференции) общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2008». - Москва, 2008. - С. 62.

4. Бажан С.С., Сычев А.В., Мареев В.Ю., Самко А.Н., Романов Ю. А., Беленков Ю.Н., Соколов А.Н. Оценка влияния интракоронарного введения клеток мононуклеарной фракции костного мозга (МФКМ) на прогноз больных с умеренной ХСН ишемической этиологии на основании анализа вариабельность ритма сердца (ВРС) // Тезисы материалов III конгресса (IX конференции) общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2008». - Москва, 2008. - С. 62.

5. Bazhan S.S., Sychev A.V., Mareev V.Iu.., Samko A., Romanov Y.A., Belenkov Iu.N., Sokolov A.N. Assessment of the impact of intracoronary infusion of bone marrow mononuclear cells (BMMCs) on clinical status and exercise capacity of patient with moderate CHF // Material of Heart Failure Congress. -Nice, 2009. - Number 60852.

6. Bazhan S.S., Sychev A.V., Mareev V.Iu., Samko A., Romanov Y.A., Belenkov Iu.N., Sokolov A.N. Assessment of the impact of intracoronary infusion of bone marrow mononuclear cells (BMMCs) on left ventricular remodeling of patient with moderate chronic heart failure // Material of Heart Failure Congress.- Berlin, 2010. - Number 60761.

7. Бажан С.С., Сычев А.В., Мареев В.Ю. Возможности интракоронарной трансплантации стволовых клеток костного мозга в лечении ишемической болезни сердца // Сердце. - 2009. - Том 8, № 4. - С. 180-188.

8. Бажан С.С., Сычев А.В., Мареев В.Ю., Самко А.Н., Стукалова О.В., Саидова М.А., Шитов В.Н., Сергиенко В.Б., Романов Ю. А., Соколов А.Н., Беленков Ю.Н. Изучение эффективности и безопасности интракоронарной трансплантации мононуклеарных клеток костного мозга в лечении пациентов с постинфарктными изменениями миокарда и сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. - 2010. - Том 11, № 3(65). - С. 139-147.

9. Бажан С.С., Сычев А.В., Мареев В.Ю., Самко А.Н., Стукалова О.В., Саидова М.А., Шитов В.Н., Самойленко Л.Е., Сергиенко В.Б., Романов Ю. А., Соколов А.Н., Беленков Ю.Н. Оценка эффективности и сравнение двух стратегий интракоронарного введения клеток мононуклеарной фракции костного мозга (МФКМ): в бассейн инфаркт-связанной vs. инфаркт-несвязанной коронарной артерии у больных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. - 2011. - Том, №6.

Размещено на Allbest.ru