Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Хирургическое лечение последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов

14.00.27 - хирургия

кандидата медицинских наук

Давлятов Абдумалик Абдулхакавич

Душанбе - 2007

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Артыков Каримджон Пулатович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Раззоков Абдували Абдухамидович

доктор медицинских наук Чобулов Аладост Чобулович

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН им. академика Б.В.Петровского

Защита состоится «_____» ________ 2007г в ___ час. на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан «____» _________2007г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А. Д. Гаибов

повреждение локтевой нерв хирургический

Резюме

Давлятов А.А. Хирургическое лечение последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов

Кандидатская диссертация (14.00.27) - хирургия

Обобщен опыт хирургического лечения 120 больных с последствиями одновременного повреждения срединного и локтевого нервов и установлено, что такие повреждения составляют 23,6% всех последствий повреждений нервов верхней конечности. Последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов рассмотрены как одно из своеобразных повреждений верхней конечности (синдром денервированной кисти) с характерными для него клиническими проявлениями. Разработан и внедрен коэффициент застарелости повреждений срединного и локтевого нервов, для определения которого предложена номограмма. Предложен модифицированный способ операции Zancolli при гиперэкстензионной деформации основных фаланг одновременно всех длинных пальцев. Учитывая, что последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов сопровождаются также повреждением множества других соседствующих структур, разработаны критерии оценки отдаленных результатов по функциональному состоянию кисти в целом. Полученные результаты свидетельствовали о высокой степени регенерации аксонов, несмотря на что полное восстановление функции нервов не отмечено. Отдаленные результаты в большинстве случаях показали субоптимальное восстановление функций кисти после хирургического лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов.

Стр.- 123.Рис.- 24.Табл.- 17. Библ.- 129.

Хулоса

Давлатов А.А. Табобати љарроњии оќибатњои осеби якбораи асабњои

медианус ва улнарис

Рисолаи кандидатї (14.00.27) - љарроњї

Табобати чарроњии оќибатњои осеби якбораи асабњои медианус ва улнарис дар 120 бемор љамъбаст намуда, муайян карда шудааст, ки чунин осебњо 23,6% њамаи оќибатњои осеби асабњои андомњои болоиро ташкил медињанд. Оќибатњои осеби якбораи асабњои медианус ва улнарис њамчун яке аз осебњои хусусият доштаи андоми болої (синдроми панљаи дасти денерватсияшуда) бо нишонањои ба ў хос шинохта шудааст. Коэффисиенти кўњнашавии осеби асабњои медианус ва улнарис такмил ва тадбиќ карда шуда, барои муайян кардани он номограмма пешнињод карда шудааст. Усули таъѓирдодашудаи амалиёти Zancolli барои ислоњи деформатсияи гиперэкстензиявии якљояи фалангањои асосии ангуштони II-III-IV-V панља пешнињод шудааст. Бо дарназардошти он, ки оќибатњои осеби якбораи асабњои медианус ва улнарисро њамчунин осеби як ќатор дигар структурањои њамрадиф њамроњї мекунанд, критерияњои бањодињии натиљањои дур аз руи фаъолияти умумии панља, такмил дода шудааст. Натиљањои ба даст овардашуда дар бораи дараљаи баланди сабзиши аксонњо шањодат доданд, вале ба ин нигоњ накарда барќароршавии пурраи фаъолияти асабњо мушоњида нашуд. Натиљањои дур дар аксарияти њолатњо барќароршавии субоптималии фаъолияти панљаи дастро нишон доданд.

Сањ. - 123.Раcм - 24. Љадв. - 17. Адаб. - 129.

Summary

Davlatov А.А. The surgical treatment of consequence of combined median and ulnar nerve injuries.

Candidate dissertation (14.00.27) - surgery.

The experience of the surgical treatment of 120 patients with consequence of combined median and ulnar nerve injuries is study and is realized that such injuries make 23,6% from all consequence of the nerve injuries of upper extremity. The Consequences of combined median and ulnar nerve injuries are considered as one of the typical injuries of upper extremity (the syndrome of hand denervation) with its clinical symptoms. Is designed and introduced the factor of old injuries of median and ulnar nerve, for determination which is offered the nomogramm. Is offered the modified method of Zancolli operations by hyperextensions deformity the proximal phalanxes of all long fingers. Considering that consequences of combined median and ulnar nerve injuries are accompanied also ensemble other nearby structures injury, is designed rating criteria of the functional results by whole function of the hand. The received results showed high degree of the axon regenerations, but the full recovering of nerve functions is not noted. The functional results in majority events have shown the suboptimal recovery of the hand function after surgical treatment of consequence of combined median and ulnar nerve injuries.

Pages - 123. Pictures 24. Tables - 17. References - 129.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов является тяжелой травмой верхней конечности, которая ведет к глубокой инвалидизации пациента. Если инвалидность при повреждении срединного нерва составляет 20% и после повреждения локтевого нерва - 41%, то при одновременном повреждении срединного и локтевого нервов она возникает у 76% пострадавших (Bruyns C.N., 2003).

Лечение повреждений нервов верхних конечностей продолжает оставаться одной из наиболее трудных проблем реконструктивной хирургии. Несмотря на использование микрохирургической техники, восстановление моторной и сенсорной функции кисти после таких травм часто бывает неудовлетворительной [Lundborg G.; Dahlin L.B., 1995; Кубицкий А.А., 2002]. Наибольшие трудности возникают при лечении последствий повреждения срединного и локтевого нервов. Особенно сложными являются лечения последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов, сочетающиеся с повреждением множества сухожилий и магистральных сосудов, когда резервные возможности для произведения реконструктивных операций, оказываются значительно ограниченными.

Исследованиями ряда авторов установлено, что результаты лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов зависят от возраста больных, уровня повреждения верхней конечности, срока, прошедшего после первичной травмы, и степени денервационных изменений в собственных мышцах кисти. Однако, в литературе нет объективных критериев определения застарелости повреждения, четко разработанной хирургической тактики и объема хирургического вмешательства в зависимости от давности травмы и степени вторичных денервационных изменений [Koller R., 1997; Белоусов А.Е., 1998; Ertem K., 2005; Ozdemir H.M., 2004].

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов, что и побудило нас предпринять настоящее исследование.

Цель работы. Поиск путей улучшения результатов хирургического лечения последствий одновременных повреждений срединного и локтевого нервов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту возникновения и характер травм при последствиях одновременного повреждения срединного и локтевого нервов.

2. Разработать критерии определения застарелости повреждения срединного и локтевого нервов в зависимости от уровня травмы и времени, прошедшего после повреждения.

3. Усовершенствовать хирургическую тактику и способы оперативного лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов.

4. Изучить функциональные результаты хирургического лечения последствий одновременных повреждений срединного и локтевого нервов.

Научная новизна работы.

1. Изучена частота последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов среди всех последствий повреждений нервов верхней конечности, описаны клинические особенности в зависимости от уровня повреждений нервов и сопутствующих повреждений соседних анатомических структур.

2. Разработан способ прогнозирования двигательных результатов и на его основе предложена номограмма для определения застарелости повреждений и выбора хирургической тактики. Систематизированы и определены показания к различным видам оперативных вмешательств.

3. Усовершенствован способ сухожильно-мышечной транспозиции при застарелых одновременных повреждениях срединного и локтевого нервов.

4. Разработан способ аутонервной пластики с использованием тыльной ветви локтевого нерва при повреждении нервов на уровне нижней трети предплечья, который расширяет возможности забора аутонервных трансплантатов.

Практическая значимость.

Предложенный способ определения застарелости повреждений позволяет определить хирургическую тактику лечения последствий одновременных повреждений срединного и локтевого нервов. Разработанный способ аутонервной пластики при повреждении нервов на уровне нижней трети предплечья с использованием тыльной ветви локтевого нерва расширяет возможности забора аутонервных трансплантатов и позволяет взять трансплантат в пределах основной раны. Предложенный способ сухожильного шва при дефектах поврежденных сухожилий способствует выполнению аутосухожильной пластики без деформации линии шва при разных диаметрах трансплантата и восстанавливаемого сухожилия. Разработан и внедрен способ уменьшения вторичных диастазов при огнестрельных повреждениях нервов, когда реконструкция нервных стволов откладывается на плановое лечение.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов необходимо рассматривать как один из самых тяжелых вариантов повреждений нервов верхних конечностей, приводящий к синдрому денервированной кисти и следовательно, к инвалидности пациента. Данная патология составляет 23,6% всех случаев последствий повреждений нервов верхних конечностей.

2. При последствиях повреждений срединного и локтевого нервов необходимо добиваться реиннервацию кисти во всех случаях путем наложении шва нерва, аутонервной пластики или транспозиции нерва.

3. Для определения застарелости повреждений нервных стволов необходимо использовать разработанную нами прогностическую номограмму, которая позволяет определить показания к выполнению сухожильно-мышечной транспозиции.

4. В случаях застарелых повреждений срединного и локтевого нервов гиперэкстензионную деформацию длинных пальцев следует устранить модифицированным нами способом операции Zancolli. При выполнении аутосухожильной пластики предложенный способ наложении сухожильного шва позволяет получить лучшие результаты.

Внедрение результатов работы. Основные положения и разработки исследования внедрены в хирургическую практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии г. Душанбе, Республиканского хозрасчетного научного учебно-производственного центра восстановительной хирургии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2005), объединенном заседании общества хирургов Таджикистана (2003); Международном конгрессе по реконструктивной хирургии, включая боевых повреждений (Тегеран, Иран, 1996), III съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2000), II республиканской научно-практической конференции ассоциации кардиологов республики Таджикистан с международным участием (Худжанд, 2004), республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов (Турсунзаде, 2006).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликована 31 научная работа, получено 6 удостоверений рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 123 страницах компьютерного текста, включает 24 рисунков, 17 таблиц, а также списка литературы, состоящего из 129 источников.

Содержание работы

Общая характеристика клинического материала

В работе обобщены результаты обследования и хирургического лечения 120 больных с последствиями одновременного повреждения срединного и локтевого нервов, оперированных в отделении реконструктивно-пластической микрохирургии РНЦСС и ГХ МЗ РТ за период с 1987 по 2004 гг. Мужчин было 104, женщин - 16. Преимущественное большинство больных (68,5%) составили лица молодого трудоспособного возраста (от 21 до 40 лет). Детей в возрасте до 14 лет было 13 (10,8%).

Чаще всего больные получали травму острыми и режущими предметами, которые встречались в 64 (53,3%) случаях. В 21 (17,5%) случае имели место последствия огнестрельного ранения. Резаные раны в основном (56 случаев из 64) локализовались на предплечье, а огнестрельные - на уровне плеча (15 случаев из 21). Обширные повреждения в результате получения травмы различными промышленными станками отмечались у 21 (17,5%) больного и последствия электротравмы - у 6 (5%). В 8 (6,7%) случаях повреждения срединного и локтевого нервов были ятрогенными.

Время, прошедшее после травмы, составляло от 2 месяцев до 3 лет. В 60% (72 больных) случаях больные поступили в специализированный стационар в течение первых 6 месяцев после получения травмы.

В зависимости от уровня верхней конечности больных с последствиями повреждений срединного и локтевого нервов распределили на 2 клинические группы: I группа - больные с повреждением нервов на уровне плеча (31 больной), и II группа - с повреждением нервов на уровне предплечья (89 больных).

Среди всех 508 случаев с последствиями повреждений магистральных нервов верхних конечностей, которые оперированы в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии РНЦСС и ГХ, больные с одномоментным повреждением срединного и локтевого составили 23,6% (120 больных). По данным других авторов одномоментное повреждение срединного и локтевого нервов составляет от 15,6% до 28% всех повреждений нервов верхних конечностей [Ионеску Д., 1984, 1988; Куропаткин А.И., 1999; Меркулов В.Н., 1989; Renner A., 2004].

Клиническое обследование больных основывалось на определение нарушений функции магистральных нервов верхней конечности, а также функций соседних анатомических структур - магистральных артерий, мышц, сухожилий.

Общим клиническим признаком последствий одновременного повреждения срединного нервов на любом уровне верхней конечности была атрофия собственных мышц кисти, вследствие чего кисть уплощена, большой палец отведен назад и ротирован кнаружи, кожа ладонной поверхности пальцев и кисти гладкая, безрельефная, сухая. У 15,7% (11) больных с полным перерывом обоих нервов имели место вегетативные нарушения в виде ярко-красного цвета кожи ладонной поверхности кисти. У половины (31) больных с полным перерывом срединного и локтевого нервов на уровне предплечья отмечались сухожильные контрактуры, которые практически не позволяли определить наличие тонких движений пальцев. В таких случаях, внимание больше акцентировали на нарушение чувствительности в автономных зонах иннервации срединного и локтевого нервов. Рубцовое сдавление срединного и локтевого нервов отмечалось в 10,8% (13) случаях.

В 37 (30,8%) случаях отмечалась разная степень повреждения срединного и локтевого нервов, в том числе в 10 (8,3%) случаях при интраоперационной ревизии клинические проявления нарушений проводимости по нервам не соответствовали степени повреждений этих нервов.

Из 12 больных I группы с повреждением плечевой артерии, у 3 определялась пульсация на лучевой артерии, обусловленная расширением коллатеральной лучевой артерией, над которой также четко прощупывалась пульсация, а при ее пережатии пульс на лучевой артерии исчезал.

Из дополнительных методов исследований применяли электронейромиографию, электротермометрию, импедансометрию, тетраполярную реографию, допплерографию, и в некоторых случаях, ангиографию.

Наиболее информативными для определения нарушений функций нервов, а также для динамического контроля над процессом восстановления нервов были стимуляционная электронейромиография, импедансометрия и электротермометрия. При электронейромиографии измеряли скорость проведения импульсов, величин периода и амплитуды потенциала действия, процент восстановленных двигательных единиц. Импедансометрия выявляла повышение омического сопротивления кожи в автономной зоне иннервации срединного нерва в 3,6 раза (10,7 Мом) и локтевого нерва в 2,8 раза (10,5Мом). Кожная температура в автономных зонах иннерваций срединного и локтевого нервов была сниженной на 1,9-2,4°С по отношению к одноименным участкам здоровой конечности. Допплерографию производили с целью определения магистрального кровотока по артериям верхней конечности. В ряде случаев выполняли артериографию для выявления протяженности облитерации поврежденных артерий.

Хирургическая тактика и способы оперативного лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов

Хирургическую тактику определяли в зависимости от уровня повреждения, сроков после травмы, степени повреждения нервов и сопутствующих повреждений соседних анатомических структур. Для определения застарелости повреждений нервов нами разработана формула, по которой определяли коэффициент застарелости повреждений срединного и локтевого нервов (Рац.предложение № 1977/Р- 6.05.01 от 28.05.01 выданное ТГМУ). При этом учитывалось время, прошедшее после травмы, уровень повреждения нервов, скорость прорастания аксонов, и предельно допустимый срок, в течение которого изменения в собственных мышцах кисти обратимы. Продолжительность времени, в течение которого денервационные изменения в мышцах обратимы, по результатам исследований ряда авторов, равняется 18 месяцам или 540 суткам [Ehni B.L. et all., 1991]. На основании этой формулы разработана прогностическая номограмма, которая облегчает определение коэффициента застарелости срединного и локтевого нервов. Показатель коэффициента k больше 1 свидетельствует о застарелом повреждении нервов и означает, что реконструкцию нервов следует проводить для восстановления чувствительности, а для восстановления тонких движений нужно выполнять сухожильно-мышечную транспозицию (рис.1).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Номограмма для определения коэффициента застарелости повреждений срединного и локтевого нервов.

Окончательное решение об объеме реконструктивной операции принималось сопоставлением данных предоперационного обследования с интраоперационной картиной повреждения. Вид оперативного вмешательства определялась в зависимости от степени повреждения нервных стволов. В преимущественном большинстве случаев (70 больных, 58,3%) отмечался полный анатомический перерыв обоих нервов, который встречался у 8 больных первой группы и у 62 больных второй группы. В 29 (24,2%) случаях отмечался перерыв одного из нервов с рубцовым сдавлением другого. В 13 случаях (10,8%) имело место рубцовое сдавление обоих нервов на уровне плеча (9) и предплечья (4). У остальных 8 (6,7%) больных полный перерыв одного нерва сочетался с неполным перерывом другого нерва (табл.1).

Таблица 1 Степень повреждения нервов в клинических группах

Степень повреждения нервов	I группа	II группа	Всего
			Число	Частота %
Полный перерыв обоих нервов	8	62	70	58,3
Полный перерыв срединного нерва с неполным перерывом локтевого	-	2	2	1,7
Неполный перерыв срединного с полным перерывом локтевого нерва	2	4	6	5
Перерыв срединного с рубцовым сдавлением локтевого нерва	6	7	13	10,8
Рубцовое сдавление срединного с полным перерывом локтевого нерва	6	8	14	11,7
Рубцовое сдавление срединного с неполным перерывом локтевого нерва	-	2	2	1,7
Рубцовое сдавление обоих нервов	9	4	13	10,8
Итого	31	89	120	100

При рубцовом сдавлении нервов тактика заключалась в произведении наружного невролиза или эндоневролиза в зависимости от состояния нервного ствола. Эндоневролиз выполнен в 7 случаях, когда рубцовый процесс распространялся в толщу межфасцикулярных пространств. Нервные стволы выделяли выше и ниже зоны рубцов. Освобождение нерва из окружающих рубцов производили в направлении от интактного участка к рубцам.

Определенные сложности возникали при неполном перерыве нервного ствола, когда повреждена меньшая часть фасцикул. При этом даже незначительный диастаз (более 0,3 см) не позволял наложить прямой шов, и требовалось применение коротких аутонервных трансплантатов. Это касалось, в основном, повреждений срединного нерва, на котором группы фасцикул менее выражены. Локтевой нерв, особенно в нижней трети предплечья, состоит из трех групп фасцикул, которые четко дифференцируются, и отделение каждого пучка от ствола не представляет особых трудностей. Если из 6 боковых повреждений срединного нерва в 4 случаях произведена боковая аутонервная пластика, то во всех 4 случаях с боковым повреждением локтевого нерва, которые локализовались на уровне нижней трети предплечья, удалось наложить периневральный шов поврежденной группе фасцикул.

Полный перерыв нервов всегда сопровождался диастазом между их концами. Величина диастаза зависела от характера повреждения нервов и составляла в среднем 31,3 см (m0,1) после повреждения острыми предметами, 7,34,4 см (m1) - при последствиях огнестрельных ранений и 11,24,9 см (m0,7) - при последствиях обширных повреждений различными промышленными станками и сельскохозяйственной техникой.

Нейрорафию удалось выполнять при диастазах от 0,7см до 4 см (в среднем 2,60,9см, m0,09) с применением традиционных способов ликвидации диастаза на 94 нервах. Диастаз 4 см удалось устранить лишь в 6 случаях путем передней транспозиции локтевого нерва и легкой флексии локтевого сустава.

Истинные дефекты нервных стволов, которых невозможно ликвидировать традиционными способами, имелись у 58 больных на 81 нервном стволе. Для устранения этих дефектов использовано 60 аутонервных трансплантатов из икроножного нерва, медиального кожного нерва плеча, поверхностной ветви лучевого нерва, тыльной ветви локтевого нерва и сегмента ствола локтевого нерва для пластики срединного. Аутонервную пластику производили несколькими пучками трансплантатов, за исключением трансплантатов из локтевого нерва. Для упрощения выполнения этого этапа нами разработан собственный способ многопучковой аутонервной пластики (создание единого «кабельного» трансплантата) путем сшивания их между собой с целью формирования единого трансплантата (удостоверение на рац. предложение № 1841 выданное ТГМУ от 11.03.99г.).

В двух случаях при повреждении нервов на уровне нижней трети предплечья в качестве трансплантата использовали тыльную ветвь локтевого нерва по разработанному нами способу (удостоверение на рац. предложение № 1520 ТГМУ от 2.06.94г.). Преимущество этого способа заключается в том, что трансплантат можно взять в пределах операционной раны, избегая дополнительных разрезов и дополнительной денервации других участков кожи.

В 24 случаях с последствиями обширных повреждений, когда между концами нервов имелся большой дефект, забор трансплантатов необходимой длины и толщины из кожных нервов, не представлялся возможным. В таких случаях 15 больным в качестве трансплантата использовали сегмент локтевого нерва. В том числе, в 7 случаях выполнена аутонервная пластика срединного нерва (одному больному и лучевого нерва) аваскулярным сегментом локтевого нерва, в двух случаях (дефект 10 и 12 см) - нейро-сосудистым комплексом локтевого сосудисто-нервного пучка, и в 6 случаях (дефект нервов 12-20 см) -производили двухэтапную аутонервную пластику срединного нерва сегментом локтевого нерва.

Необходимость в пожертвовании локтевого нерва в пользу реконструкции срединного нерва диктовалась следующими обстоятельствами: 1) срединный нерв иннервирует 75% кожи рабочей (ладонной) поверхности пальцев и кисти; 2) срединный нерв как смешанный нерв содержит в своем составе большое число вегетативных нервных волокон, которые отвечают за трофику тканей кисти; 3) в 14 случаях из 15, повреждения были застарелыми с величиной коэффициента значительно больше 1, что не давало надежду на получение двигательных функций со стороны собственных мышц кисти.

В 14 случаях при обширных дефектах выполнено перемещение нерва с целью невротизации дистального отрезка срединного (7) и локтевого (7) нервов. При этом перемещали тыльную ветвь локтевого нерва (4) после его невролиза и кожную ветвь лучевого нерва (10). Следует отметить, что в 13 (10,8%) случаях из-за тяжести повреждений реконструкция локтевого нерва не представлялось возможным.

Особенности хирургической тактики при последствиях одновременного повреждения срединного и локтевого нервов на уровне плеча

Среди больных I группы в 7 случаях отмечалось одномоментное повреждение срединного, локтевого и лучевого нервов. Во всех 5 случаях с полным перерывом лучевого нерва возникала необходимость в произведении аутоневрной пластики, трансплантаты для которой взяты из сегмента локтевого нерва (1), икроножного нерва (1) и медиального кожного нерва плеча (3). В двух случаях при рубцовом сдавлении произведен невролиз лучевого нерва.

На уровне плеча редко удавалось ликвидировать диастазы традиционными способами, в связи с чем для реконструкции 14 нервов из 30 (46,7%) применены аутонервные трансплантаты.

Кроме того, на уровне плеча в 17 (54,8%) случаях встречалось сопутствующее повреждение плечевой артерии. В том числе, 5 больным, которым оказана экстренная хирургическая помощь по поводу огнестрельного ранения в отделение реконструктивной и пластической микрохирургии. Артерии были восстановлены в экстренном порядке, а реконструкция нервов была отложена на плановый порядок, как это принято для огнестрельных перерывов нервов. При этом, по разработанной нами методике, концы пересеченных нервов шинировали при помощи сближающих швов с целью предупреждения их сокращения и развития вторичных диастазов, что, с другой стороны, позволяло во время плановой операции быстро находить концы поврежденных нервов в рубцах (Рац. предложение № 1842 ТГМУ от 11.03.1999г).

В 10 случаях производили реконструкцию плечевой артерии во время плановой операции путем аутовенозной пластики. В двух случаях, учитывая большой срок после травмы, облитерацию концов плечевой артерии на большом протяжении и расширение коллатеральной лучевой артерии, реконструкция плечевой артерии не произведена.

Особенности хирургического лечения при последствиях одновременного повреждения срединного и локтевого нервов на уровне предплечья

У больных II группы повреждения срединного и локтевого нервов сопровождались пересечением разных анатомо-функциональных структур предплечья, что намного осложняло задачу восстановительной и реконструктивной операции. В 80 (90%) случаях имело место повреждение артерий предплечья (2 - лучевая, 58 - локтевая, 20 лучевая и локтевая). При повреждении одной из парных артерий предплечья в 78,3% случаях отмечалась ее протяженная облитерация с перераспределением кровотока, преимущественно по бассейну интактной артерии. В связи с этим, восстановительные операции выполнялись в 21,7% (13) случаях путем аутовенозной пластики трансплантатами из подкожных вен предплечья. При этом применяли способ предотвращения развития тромбоза восстановленной парной артерии предплечья по разработанной нами методике (Рац.предложение № 1848 выданное ТГМУ от 19.04.1999г).

При повреждении обеих артерий предплечья в 14 (70%) случаях произведена реваскуляризация восстановлением одной из них путем аутовенозной пластики. В 6 случаях ввиду облитерации артерий на всем протяжении предплечья, восстановление магистрального кровотока не представлялось возможным.

В 9 (10,1%) случаях отмечалось повреждение поверхностной ветви лучевого нерва, что приводило к полному отсутствию чувствительности кожи кисти. Перерыв глубоких сгибателей II-V пальцев отмечался в 31 (34,8%) случае, длинной ладонной мышцы - в 14 (15,7%) случаях и сгибателей запястья - в 16 (18%) случаях. В 26 случаях отмечался дефект 36 сухожилий, которые восстановлены способом аутосухожильной пластики за счет сухожилий поверхностных сгибателей пальцев (22) и длинной ладонной мышцы (4). В том числе, в 11 случаях с целью профилактики деформации в области сухожильного шва и обеспечения лучшей экскурсии при несоответствии диаметров трансплантата и восстанавливаемого сухожилия, произведена аутосухожильная пластика с применением разработанного нами сухожильного шва (Рац. предложение № 1906, выданное ТГМУ от 27.04.2000г в соавт. с Курбановым У.А. и др.).

В 10 случаях выполнена сухожильно-мышечная транспозиция из-за укорочения поврежденных мышц.

Дефект покровных тканей в одном случае устранен осевым паховым лоскутом и в двух остальных случаях - способами местной пластики.

У 3 больных ложный сустав локтевой кости ликвидирован с использованием васкуляризированного костного трансплантата фрагментом лучевой кости на сосудистой ножке (2) и свободной пересадкой васкуляризированного костного трансплантата лучевой кости из контралатеральной верхней конечности (1).

В 4 случаях с потерей всех сгибателей пальцев и кисти произведена свободная пересадка функционирующей торакодорсальной мышцы в позицию глубокого сгибателя пальцев.

При застарелых повреждениях срединного и локтевого нервов (14 в I группе и 5 во II группе) задача хирургического лечения наряду с реконструкцией нервов заключалась в ортопедической коррекции утраченных движений. Выраженный «гриф» IV-V пальцев корригировали способом Zancolli в двух вариантах - динамический (9) и статический (2). В 5 случаях, когда отмечался «гриф» II-III-IV-V- пальцев, выполнение операции Zancolli на все пальцы в ее классическом варианте не представлялось возможным. В таких случаях нами разработан собственный способ сухожильно-мышечной транспозиции для одновременной коррекции «грифа» II по V пальцев (рис.2).

Для получения противопоставления большого пальца выполняли оппонентопластику перемещением сухожилия длинной ладонной мышцы (2), поверхностного сгибателя IV пальца (2) и собственного разгибателя II пальца (7). Частое выполнение последнего варианта связано с перерывом сухожилий сгибательной поверхности предплечья у большинства больных, что не позволяло их применение для оппонентопластики.

Рис. 2. Сухожильно-мышечная транспозиция для одномоментной коррекции «грифа» II по V (всех длинных) пальцев; а, б - этапы операции.

Ближайший послеоперационный период в 114 (95%) случаях протекал гладко, где раны заживали первичным натяжением, кожные швы удалялись на 9-12 сутки после операции и больные в удовлетворительном состоянии выписывались на амбулаторное долечивание. Послеоперационные осложнения отмечались в 6 (5%) случаях, которые встречались в виде тромбоза плечевой (1 из 15), локтевой (2 из 16), лучевой (1 из 11) артерий, нагноения раны (1) и гематомы в области нижней трети предплечья (1).

Результаты восстановления функций срединного и локтевого нервов после их плановой реконструкции

Отдаленные результаты в сроки от 2 до 8 лет после операции наблюдались у 102 больных (86,7%) - 26 больных I и 76 - II группы.

Анализ результатов восстановления функции нервов у больных I группы показал, что процесс регенерации происходит вполне удовлетворительно, однако полное восстановление функции нервов практически не отмечается никогда. Лучшими результатами восстановления функции нервов отмечено после невролиза в виде возврата чувствительности до степени S3-4, а двигательной до М1(3-4) и М2(3). После эпиневрального шва нервов чувствительность не превышала S3, а движения не превышала М1(3) и М2(3) (табл.2).

Таблица 2. Восстановление функций нервов у больных I группы

Вид операции На нерве	Срединный нерв	Локтевой нерв
	n	S4	S3	S2	М1 (3-4)	М1 (?2)	М2 (3)	М2 (?2)	n*	S4	S3	S2	М1 (3-4)	М1 (?2)	М2 (3)	М2 (?2)
Шов нерва	4		4		3	1	1	3	9		8	1	7	2	3	6
Аутонейро- пластика	7		5	2	4	3		7	2		2			2		2
Транспозиция нерва (чувст.)	1		1
Невролиз	14	12	2		14		12	2	12	11	1		12		11	1

*- у троих наблюдаемых больных реконструкция локтевого нерва не произведена

Восстановление функций нервов наилучшими были в группе больных с последствием повреждений срединного и локтевого нервов на уровне предплечья после невролиза (S4 и M 3-4 у большинства количества больных). Полезная степень сокращения мышц кисти после эпиневрального шва срединного нерва отмечалось в 36,6% (12 из 33) случаев и после шва локтевого нерва - в 41% (16 из 39). После аутонервной пластики лучшими результатами было восстановление чувствительности до степени защитной (S3), а движений - лишь у 4 детей до степени М2(3). Восстановления полезной степени движений в собственных мышцах кисти отмечались у оперированных в ранние сроки и в молодом возрасте (табл.3).

Таблица 3 Восстановление функций нервов у больных II группы

Вид операции на нерве	Срединный нерв	Локтевой нерв
	n	S4	S3	S2	М1 (3-4)	М1 (?2)	М2 (3)	М2 (?2)	n	S4	S3	S2	М1 (3-4)	М1 (?2)	М2 (3)	М2 (?2)
Шов нерва	33	5	26	2	33		12	21	39	8	30	1	39		16	23
Аутонейро- пластика	26	1	22	3	26		1	25	16		14	2	16		4	12
Транспозиция нерва (чувст.)	5		4	1					5		5
Невролиз	12	11	1		12		12		10	10			10		10

По данным дополнительных методов исследований степень регенерации реконструированных нервов при последствиях одновременных повреждений срединного и локтевого нервов достаточно высокая, однако восстановление чувствительности пальцев и полезное сокращение мышц, в значительной степени, зависит от возраста больного, времени после травмы, уровня повреждения конечности и вида реконструкции нерва.

Отдаленные результаты хирургического лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов по функциональному состоянию кисти

Результаты хирургического лечения последствий одновременных повреждений срединного и локтевого нервов оценили по степени реиннервации и функциональном состоянии кисти. При этом учитывали как восстановление функции нервов, так функциональное состояние кисти в целом (табл.4).

Таблица 4. Критерии оценки функциональных результатов хирургического лечения последствий одновременных повреждений срединного и локтевого нервов.

критерии	отличная	хорошая	удовлетворительная	неудовлетворит.
Грубый захват	+++++	++++	+++	++
Защитная чувствительность без гиперпатии	+++++	++++	+++	++
Тонкие захваты	++++	+++
Дискриминацион. чувствительность	+++	+
Чувство стереогнозиса	+++
I группа больных	2 (7,7%)	7(26,9%)	13(50%)	4(15,4%)
II группа больных	7(9,2%)	23(30,3%)	40(52,6%)	6(7,9%)
Всего	9(8,8%)	30(29,4%)	53(52%)	10(9,8%)

Согласно оценочным критериям среди больных I группы отличные результаты отмечены лишь у 2 больных после невролиза обоих нервов, оперированных в допустимые сроки. Хорошие результаты имелись у 26,9% (7) больных этой группы после невролиза обоих нервов (6), шва срединного нерва с невролизом локтевого (1). В 13 случаях (50%) результаты были удовлетворительными. Неудовлетворительный результат у больных I группы отмечался в 6 случаях, когда восстановление грубого захвата было недостаточным.

Функциональные результаты у больных с повреждениями на уровне предплечья были относительно лучше. В 38,2% (39) случаев отмечались отличные (9) и хорошие (30) функциональные результаты у больных с незастарелыми повреждениями, которым производился невролиз или шов нервов. В более половины случаях (52%) достигнуты удовлетворительные функциональные результаты. В 6 случаях, когда чувствительность в пальцах не достигала степени защитной или на фоне появления защитной чувствительности сохранялась гиперпатия, функциональные результаты считали неудовлетворительными.

В целом функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде были отличными в 9 (8,8%) случаях, хорошими - в 30 (29,4%), удовлетворительными - в 53 (52%) и неудовлетворительными - в 10 (9,8%) случаях.

Таким образом, последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов встречались у 23,6% всех больных с последствиями повреждений нервов верхней конечности. У этих больных отмечалась денервация кисти с полной потерей ее функций.

В 12,5% (15) случаях последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов сопровождались протяженными дефектами нервных стволов, которые не позволяли реконструировать оба нерва. В таких случаях мы вынужденно пожертвовали локтевым нервом для реконструкции срединного нерва, что значительно сказалось на функциональных результатах лечения.

В случаях с застарелыми повреждениями срединного и локтевого нервов на уровне предплечья возможности сухожильно-мышечной транспозиции были ограничены из-за повреждения ряда сухожилий мышц, которые применяются с целью замещения функции необратимо атрофированных мышц.

Несмотря на хорошую регенерацию аксонов, которую подтвердили дополнительными методами исследования, полное восстановление функций срединного и локтевого нервов после плановой их реконструкции не отмечалось ни в одном случае. Лучшим функциональным результатом плановой реконструкции срединного и локтевого нервов было восстановление защитной чувствительности (S3) по ладонной поверхности пальцев и восстановление координированного грубого захвата кисти.

Выводы

1. Среди последствий травм нервов верхней конечности на долю одновременного повреждения срединного и локтевого нервов приходится 23,6%, которые сочетаются с повреждением ствола или поверхностной ветви лучевого нерва в 13,3% случаев. Протяженные дефекты нервных стволов были у 12,5%, а нарушение магистрального кровотока у 26,7% пациентов.

2. Выработанный коэффициент застарелости повреждения срединного и локтевого нервов позволил выбрать хирургическую тактику лечения в пользу реконструкции нервов или сухожильно-мышечной транспозиции для восстановления двигательных функций.

3. При последствиях одновременного повреждения срединного и локтевого нервов, когда имеются значительные дефекты нервных стволов, хирургическая тактика должна быть направлена для достижения, как минимум, защитной чувствительности и грубого захвата кисти, поэтому оправданным является двухэтапная аутонервная пластика или невротизация в сочетании с сухожильно-мышечной транспозицией.

4. Результаты хирургического лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов зависели от степени реиннервации и функциональному состоянию кисти. Лучшие функциональные результаты отмечены при восстановлении чувствительности до степени S4 и двигательных функций M2(3-4) у 38,2%. Неудовлетворительные функциональные результаты отмечались у 9,8% больных с восстановлением чувствительности до степени S2 и движений М2(0).

Практические рекомендации

1. Для определения застарелости повреждений срединного и локтевого нервов целесообразно использовать разработанную нами прогностическую номограмму.

2. При последствии одновременных повреждений срединного и локтевого нервов на уровне предплечья в качестве трансплантата можно использовать тыльную ветвь локтевого нерва.

3. В случаях протяженных дефектов обоих нервов способом выбора является двухэтапная пластика срединного нерва сегментом локтевого нерва с последующей транспозицией кожной ветви лучевого нерва на дистальный конец чувствительной порции локтевого нерва.

4. При застарелых одновременных повреждений срединного и локтевого нервов для устранения гиперэкстензионной деформации основных фаланг длинных пальцев оптимальным является модифицированный способ операции Zancolli.

5. При сопутствующем повреждении плечевой артерии или одновременном повреждении лучевой и локтевой артерий, наряду с реконструкцией срединного и локтевого нервов, показано восстановление магистрального кровотока.

Список опубликованных работ

1. Использование несвободных васкуляризованных нервных трансплантатов предплечья в пластике дефектов нервных стволов // Материалы V Международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии "Проблемы микрохирургии". - Москва, 1994. - С. 103-104 (в соавт. с Ходжамурадовым Г.М. и др.).

2. Хирургическое лечение последствий огнестрельных ранений нервных стволов конечностей // Материалы республиканской конференции хирургов Таджикистана. - Турсунзаде, 1994. - С. 105-107 (в соавт. с Курбановым У.А. и др.).

3. Хирургическая коррекция трофическо-сенсорных нарушений кисти при последствиях повреждений нервных стволов// Материалы научной конференции ТГМУ "Актуальные вопросы теоретической и практической медицины". - Душанбе, 1996. - С. 204-205 (в соавт. с Артыковым К.П. и др.).

4. Коррекция двигательных нарушений при последствиях повреждений нервов верхних конечностей // Материалы научной конференции ТГМУ "Актуальные вопросы теоретической и практической медицины". - Душанбе, 1996. - С.205-206 (в соавт. с Ходжамурадовым Г.М. и др.).

5. Хирургическое лечение последствий сочетанных повреждений срединного и локтевого нервов на уровне нижней трети предплечья // Материалы республиканской конференции "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". - Ташкент, 1996. - С.121-123 (в соавт. с Ходжамурадовым Г.М. и др.).

6. Surgical tactic in consuquences of combined inguries of median and ulnar nervies on the low third level of forearm // International Congress of Reconstructive Surgery of the extremities, including War injuries // 27-30 October, 1996. - Tehran-Iran. - Р. 10 (в соавт. с Аминулло М.Э. и др.).

7. Посттравматическая облитерация магистральных артерий при последствиях одновременных повреждений срединного и локтевого нервов // Ж. "Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии". - № 3. - Москва, 1998. - С. 85-86 (в соавт. с Ходжамурадовым Г.М. и др.).

8. Сухожильно-мышечные транспозиции в ортопедическом лечении повреждений нервно-мышечного аппарата верхней конечности // Ж. "Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии". - № 3. - Москва, 1998. - С. 107-108 (в соавт. с Артыковым К.П. и др.).

9. Хирургическое лечение одномоментных повреждений срединного и локтевого нервов в плановом порядке // Ж."Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии". - № 3. - Москва, 1998. - С. 108-109 (в соавт. с Ходжамурадовым Г.М. и др.).

10. Способ пластики бифуркации плечевой артерии при ее травматическом повреждении // Ж.Здравоохранение Таджикистана.- 2000. - № 2.- С. 75-76 (в соавт. с Курбановым У.А., Артыковым К.П., Аминулло М.Э.).

11. Транспозиция нерва при лечении последствий повреждений срединного и локтевого нервов // Материалы III съезда хирургов Республики Таджикистан. - Душанбе. - 25-26 ноября 2000. - С. 131 (в соавт. с Ходжамурадовым Г.М. и Курбановым З.А.).

12. Ятрогенные повреждения нервных стволов верхних конечностей // Материалы III съезда хирургов Республики Таджикистан. - Душанбе. - 25-26 ноября 2000. - С. 147 -148 (в соавт. с Курбановым З.А. и Ходжамурадовым Г.М.).

13. Сравнительные результаты хирургического лечения последствий одновременного полного перерыва срединного и локтевого нервов у детей и взрослых // Материалы I съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов республики Таджикистан. - Душанбе 10-11 октября. - 2001. - С. 302-303 (в соавт. с Артыковым К.П. и др.).

14. Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждениями сосудисто-нервных пучков верхних конечностей // Ж. Известия Академии наук Республики Таджикистан, отделение биологических и медицинских наук. - 2001. - № 3(144). - С. 23-28 (в соавт. с Усмановым Н.У., Артыковым К.П. и др).

15. Способ прогнозирования двигательных функций при хирургическом лечении последствий повреждения срединного и локтевого нервов // Актуальные вопросы реформы здравоохранения Таджикистана. Материалы VII научно-практической конференции ТИППМК. - Душанбе, 2001. - С. 70-71 (в соавт. с Курбановым З.А.).

16. Использование сегмента локтевого нерва для пластики срединного при последствиях тяжелых их повреждений // Материалы I (V) Международного симпозиума по проблемам микрохирургии. - Москва. - 19-20 декабря 2001. - С. 50-51 (в соавт. с Курбановым З.А. и Маликовым М.Х.).

17. Анализ ошибок и осложнений, допущенных на этапах оказания медицинской помощи, больным с повреждениями сосудисто-нервных пучков верхних конечностей // Сборник научных статей. 49-я научно-практическая конференция ТГМУ им. Абуали ибни Сино, часть II “ Вопросы теоретической и клинической медицины. - Душанбе. - 2001. - С. 357-362 (в соавт. с Курбановым З.А.).

18. Результаты лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов у детей // Сборник научных статей. 49-я научно-практическая конференция ТГМУ им. Абуали ибни Сино, часть I “Адаптация, Стресс, Здоровье. ”. - Душанбе. - 2001. - С. 47-51 (в соавт с Курбановым З.А.).

19. Результаты хирургического лечения застарелых повреждений срединного и локтевого нервов // Сборник научных трудов ТГМУ. - 2002. - С. 234 (в соавт. с Курбановым З.А. и Камоловым А.С.).

20. Трудности диагностики повреждений нервов конечностей у детей // Ж.Здравоохранение Таджикистана. - № 1.- 2002. - С. 25-27 (в соавт. с Раджабовым А.М. и Ходжамурадовым Г.М.).

21. Хирургия огнестрельных повреждений магистральных нервов конечностей // Материалы IV Международногоконгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. - Ярославль. - 8-11 июня, 2003. - С. 242-243 (в соавт. с Курбановым У.А. и др.).

22. Определение показаний к способам реконструктивно-восстановительных операций при повреждениях сосудистно-нервных пучков верхних конечностей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - Москва, 2004. - № 4 - С. 158-159 (в соавт. с Ходжамурадовым Г.М и др.).

23. Травматические повреждения сосудисто-нервных пучков верхних конечностей // Сборник статей, посвященный 40-летию РКБ им. Дьякова с международным участием “ Актуальные вопросы клинической медицины. - Душанбе, 2004.- С. 77-80 (в соавт. с Курбановым У.А. и др.).

24. Хирургическая реконструкция облитерации магистральных артерий верхних конечностей вследствие травматических повреждений сосудисто-нервных пучков // Журнал Известия Академии наук Республики Таджикистан, отделение биологических и медицинских наук. - 2004. - № 1-2 (151). - С. 12-15 (в соавт. с Курбановым З.А. и др.).

25. Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждениями сосудисто-нервных пучков верхних конечностей в неспециализированных учреждениях и их влияние на конечный результат специализированного хирургического лечения // Материалы 2-ой республиканской научно-практической конференции ассоциации кардиологов республики Таджикистан с международным участием. - Худжанд, 2004 - С.107 (в соавт. с Курбановым З.А. и др.).

26. Электронейро-миографическое исследование повреждений нервных стволов конечностей // Ж. Здравоохранение Таджикистана. - 2004. - № 3. - С. 50 - 53 (в соавт. с Каримзаде Г.Дж. и др.).

27. Причины неудовлетворительных исходов хирургического лечения при травмах нервов верхних конечностей // Сборнык научных трудов. - Москва, 2004 - С. 32 - 33 (в соавт. с Курбановым З.А. и Маликовым М.Х.).

28. Ошибки и опасности хирургии сочетанных повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей // Материалы 15-й (XIX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Петрозаводск-Кондолога, 1 - 4 июля 2004. - С. 149-150 (в соавт. с Курбановым З.А. и Камоловым А.С.).

29. Врачебные ошибки при диагностике и лечении повреждений нервов верхних конечностей // Ж. Здравоохранение Таджикистана. - 2005. - № 1-2. - С. 30 - 33 (в соавт. с Курбановым З.А. и др.).

30. Проблемы хирургического лечения больных с последствиями повреждений нервов верхних конечностей // Материалы республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов. - Турсунзаде. - 2006. - С. 22-23 (в соавт. с Курбановым У.А. и др.).

31. Плановые реконструктивные операции на поврежденных сухожилиях сгибателей пальцев кисти // Материалы республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов. - Турсунзаде. - 2006. - С. 24-25 (в соавт. с Курбановым У.А. и др.).

Рационализаторские предложения

1. Способ аутонервной пластики с использованием тыльной ветви локтевого нерва // Рационализаторское предложение № 1520 от 2.06.94г (в соавт. с Ходжамурадовым Г.М. и Маликовым М.Х.).

2. Способ уменьшения вторичных диастазов нервных стволов при огнестрельных их перерывах // Рационализаторское предложение № 1842 от 11.03.99г (в соавт. с Раджабовым А.М., Артыковым К.П.и Ходжамурадовым Г.М.).

3. Способ многопучковой аутонервной пластики // Рационализаторское предложение № 1841 от 11.03.99г (в соавт. с Курбановым З.А., Аминулло М.Э.и Артыковым К. П.).

4. Способ предотвращения тромбоза восстановленной артерии предплечья // Рационализаторское предложение № 1848 от 19.04. 99г (в соавт. с Курбановым У.А. и Курбановым З.А.).

5. Способ наложения сухожильного шва // Рационализаторское предложение № 1906 от 27.04.00г (в соавт. с Раджабовым А.М. и Курбановым У.А.).

6. Способ прогнозирования двигательных функций при хирургическом лечении последствий повреждений срединного и локтевого нервов // Рационализаторское предложение № 1977/ Р. 6.05.01г от 28.05.01г (в соавт. с Курбановым У.А. и Ходжамурадовым Г.М.).

Подписано в печать 15.03.2007 г Формат 60х84/16. Бумага офсетная.

Усл.печ.л.2,0. Заказ № 0117. Тираж 100 экз.

ПОО «Эскада»

Размещено на Allbest.ru