Клинико-иммунологические особенности метаболического синдрома при хроническом холецистите

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.04 - внутренние болезни

метаболический желчевыводящий кровь липидный

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

ЮРЕНКО Алла Валентиновна

Владивосток - 2010

Диссертация выполнена во Владивостокском филиале Учреждения Российской академии медицинских наук Дальневосточного научного центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН - Научно-исследовательском институте медицинской климатологии и восстановительного лечения

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Антонюк Марина Владимировна,

зав. лабораторией восстановительного лечения Владивостокского филиала ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ МКВЛ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кулаков Юрий Вячеславович,

зав. кафедрой госпитальной терапии, Владивостокский государственный медицинский университет

Доктор медицинских наук Андрюков Борис Георгиевич,

заведующий лабораторным отделением Военно-морского клинического госпиталя ТОФ

Ведущая организация: ГОУ ВПО “Амурская государственная медицинская академия” Минздравсоцразвития РФ, кафедра факультетской терапии

Защита состоится “_23_” ____декабря_____2010 года в __10____часов на заседании Диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан “_____” ______________2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Н.В. ШЕСТАКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Важность всестороннего изучения хронического холецистита (ХХ) связана с тем, что он занимает одно из ведущих мест среди заболеваний билиарной системы. В индустриально развитых странах больные хроническим холециститом в структуре заболеваемости составляют 10-20 % (Ветшев П.С., 2005; Маев И.В. и др., 2007; Цуканов и др., 2008). На тяжесть его течения оказывают влияние патологические процессы в других органах и системах, в том числе, атеросклеротическое поражение артерий желчного пузыря, системные заболевания сосудов и т.д. Системные воспалительные реакции, индуцируемые ХХ, в свою очередь являются причиной развития метаболических нарушений, проявляющихся миокардиодистрофией, холецисто-кардиальным синдромом (Ветшев П.С. и др., 2005; Пирузян Г.М., 2005; Щипалкина Е.В., 2008).

В настоящее время отмечается рост сочетанной патологии в структуре заболеваемости; полиморбидность стала характерным признаком людей среднего, наиболее активного возраста (Кокуева О.В. и др., 2005; Кароли Н.А. и др., 2007). Актуальной является проблема коморбидного течения хронического холецистита и метаболического синдрома (МС). Опубликованные в научной литературе данные свидетельствуют о сопряженности метаболического синдрома с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), холестерозом желчного пузыря; патология билиарного тракта при МС составляет 41,9 % (Корочина И.Э., 2008; Маев И.В. и др., 2008). При хроническом холецистите ряд компонентов МС (нарушения липидного и углеводного обменов) могут быть следствием индуцированного им системного воспалительного процесса (Хворостинка В.Н. и др., 2004; Иванченкова Р.А. и др., 2005; Мансуров Х.Х. и др., 2005; Никитенко Т.М., 2006; Pussinen P.G. et al., 2004). Иммуновоспалительные реакции при МС привлекают повышенное внимание ученых, но большинство исследований направлено на изучение нарушений иммунной системы при уже сформировавшемся МС (Забелина В.Д. и др., 2004; Сеидова Г.Б., 2006; Куликова А.Н., 2007; Невзорова В.А. и др., 2008). Несмотря на большое количество публикаций по проблеме МС и ХХ отсутствуют четкие критерии определения степени выраженности иммуно-метаболических нарушений и риска развития МС у больных ХХ.

Работа выполнена в рамках плановой НИР института “Изучить клинико-функциональные и метаболические взаимосвязи в рамках метаболического синдрома и разработать пути оптимизации патогенетической терапии”, государственная регистрация темы - № 01200706095.

Цель исследования

Установить иммуно-метаболические особенности сочетанного течения хронического холецистита и метаболического синдрома; определить критерии риска развития метаболического синдрома при хроническом холецистите.

Задачи исследования

1. Установить частоту встречаемости компонентов МС при патологии желчевыводящих путей.

2. Изучить параметры липидного, углеводного обменов, функциональное состояние печени у пациентов с хроническим холециститом и при хроническом холецистите, ассоциированном с метаболическим синдромом.

3. Оценить провоспалительный потенциал крови по уровню С-реактивного белка, фибриногена, провоспалительного цитокина фактора некроза опухолей-б (TNF-б) и растворимого рецептора к TNF-б (sTNF-б RI) у пациентов с хроническим холециститом и при хроническом холецистите, ассоциированном с метаболическим синдромом.

4. Оценить иммунологическую резистентность по состоянию клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета у пациентов с хроническим холециститом и при хроническом холецистите, ассоциированном с метаболическим синдромом.

5. Установить взаимосвязи между провоспалительным потенциалом крови, состоянием иммунной системы и клинико-метаболическими нарушениями у пациентов с хроническим холециститом и при хроническом холецистите, ассоциированном с метаболическим синдромом.

6. Определить прогностические критерии риска развития метаболического синдрома при хроническом холецистите с использованием методов многомерного статистического анализа.

Научная новизна исследования

Впервые определены особенности иммуно-метаболического гомеостаза при сочетанном течении хронического холецистита и метаболического синдрома, проявляющиеся гиперпродукцией медиаторов воспаления (TNF-б и растворимый рецептор к TNF-б), активацией гуморального иммунитета (IgG), угнетением Т-клеточного звена иммунитета, усилением окислительного метаболизма нейтрофилов на фоне истощения их функциональных резервов и фагоцитарной активности.

Доказана прогностическая значимость иммунологических факторов (фагоцитарное число, иммунорегуляторный индекс CD4+/CD8+), сочетанное изменение которых позволяет прогнозировать формирование и прогрессирование МС у пациентов с ХХ. Разработан способ прогноза риска развития метаболического синдрома и определены пороговые значения тяжести иммуно-метаболических нарушений при хроническом холецистите.

Практическая значимость работы

Предложена методика, позволяющая по тяжести иммуно-метаболических нарушений оценить риск развития метаболического синдрома у пациентов с хроническим холециститом.

Определен суммарный коэффициент степени иммуно-метаболических нарушений и его пороговые значения, которые позволяют прогнозировать риск развития МС у пациентов с ХХ и своевременно проводить терапию для предотвращения развития и прогрессирования МС, сердечно-сосудистых осложнений у больных ХХ.

Внедрение в практику

Разработаны и внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений Приморского края 3 методических документа. Получены положительное решение о выдаче патента на изобретение “Способ оценки риска развития метаболического синдрома у больных хроническим холециститом” № 2009126129/14 (036370) от 04.05.2010, 3 свидетельства о государственной регистрации баз данных: № 2008620242 “Иммунный статус больных хроническим холециститом” (2008), № 2008620243 “Состояние липидного и углеводного обменов у больных хроническим холециститом” (2008), № 2009620339 “Показатели центральной и внутрипеченочной гемодинамики у больных метаболическим синдромом” (2009). Теоретические знания и методические рекомендации включены в лекционный материал для ординаторов института по специальности “Внутренние болезни”.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для хронического холецистита в период ремиссии характерны системная воспалительная реакция, проявляющаяся повышением уровней в сыворотке крови провоспалительного цитокина TNF-б и растворимого рецептора к TNF-б, изменения иммунного статуса в виде увеличения количества клеток с рецепторами к CD25 и HLA-DR, IgA, усиления окислительного метаболизма нейтрофилов на фоне снижения их функциональных резервов и фагоцитарной активности.

2. Особенностями сочетанного течения метаболического синдрома и хронического холецистита являются повышение активности системного воспаления, что отражается в усилении продукции провоспалительного цитокина TNF-б, растворимого рецептора к TNF-б и выраженных изменениях всех звеньев иммунной системы - снижение иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, увеличение содержания цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), CD25+ и HLA-DR+, IgG, нарастание окислительного метаболизма нейтрофилов, недостаточности их функциональных резервов и фагоцитарной активности.

3. Прогностическим критерием формирования и прогрессирования метаболического синдрома при хроническом холецистите является сочетание иммуно-метаболических изменений: снижение фагоцитарного числа, иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, ХС ЛПВП на фоне повышения уровня глюкозы и апопротеинового коэффициента атерогенности апоВ/апоА1.

Личный вклад автора

Автор непосредственно проводила клиническое обследование больных, формирование групп наблюдения, первичную оценку полученного материала, его систематизацию, статистическую обработку и анализ полученных данных.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях, симпозиумах регионального, российского и международного уровней: Российском национальном конгрессе кардиологов “Перспективы Российской кардиологии” (Москва, 2005), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), III Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома” (Москва, 2006), научной конференции “Проблемы профилактики и восстановительного лечения кардиореспираторных заболеваний в Дальневосточном регионе” (Владивосток, 2006), конгрессе кардиологов стран СНГ “Кардиология без границ” (Москва, 2007), заочной электронной конференции Российской Академии Естествознания “Новые медицинские технологии” (2008), научно-практической конференции “Фундаментальные и прикладные аспекты медико-биологических исследований” (Владивосток, 2009), VII Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием “Человек и лекарство” (Владивосток, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, из которых 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК, 3 методических документа, 1 изобретение (получено положительное решение о выдаче патента), 3 свидетельства о государственной регистрации баз данных.

Объем и структура диссертации

Материал диссертации изложен на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, содержащего 376 источников отечественных и иностранных авторов, иллюстрирован 28 таблицами, 4 рисунками, 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические исследования проводились на базе общетерапевтического отделения клиники ВФ ДНЦ ФПД - НИИ МКВЛ СО РАМН. В исследовании на условиях добровольного информированного согласия участвовали 361 человек (средний возраст - 40,2±0,6 лет; 141 мужчина, 220 женщин). Основную клиническую группу наблюдения составили 303 пациента с хроническим холециститом, из них 87,2 % (264 человека) с хроническим некалькулезным холециститом (ХНХ), 12,8 % (39 человек) с желчнокаменной болезнью. В группу сравнения включили 25 пациентов с МС без хронического холецистита. Контрольная группа состояла из 33 здоровых лиц без установленных хронических заболеваний.

Цели и задачи определили дизайн исследования (схема 1).

Основным критерием включения в исследование служили диагностированный ХНХ и ЖКБ вне обострения. Диагноз ХНХ и ЖКБ верифицировали на основании клинических, лабораторных данных, результатов ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, дуоденального зондирования (Циммерман Я.С., 2006). Диагноз МС выставляли согласно рекомендациям экспертов ВНОК (2009).

Критериями исключения из наблюдения стали наличие у пациентов острых и хронических инфекционно-воспалительных, аллергических и аутоиммунных заболеваний, гепатита алкогольной и вирусной этиологии, ожирения эндокринной этиологии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, наличие в анамнезе инфаркта миокарда или мозгового инсульта.

Материалом исследований служили данные индивидуальных анкет больного (жалобы, анамнестические данные с оценкой клинических симптомов в баллах), результаты осмотра пациентов, протоколы ЭКГ (шестиканальный электрокардиограф “Fukuda M-E Cardisuni C-300 BX”, Япония), ЭхоКГ (“Aplio”, Япония), протоколы УЗИ органов брюшной полости (“Aloka-260”, Япония).

Схема1. Дизайн исследования

Об активности хронического процесса в желчном пузыре и печени судили по данным клинического анализа крови, биохимического анализа сыворотки крови (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, билирубин, тимоловая проба, щелочная фосфатаза), дуоденального зондирования, выполняемого трехфракционным методом. Проводилось биомикроскопическое и биохимическое исследование полученного субстрата (Мирошниченко В.П. и др., 1998; Саблин О.А. и др., 2002; Циммерман Я.С., 2006). В сыворотке крови определяли уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) (наборы “OLVEX DIAGNOSTICUM”), апопротеинов - апоА1 и апоВ (наборы “DiaSys”), глюкозы натощак (глюкозооксидазный колориметрический метод), инсулина методом иммуноферментного анализа (наборы “DRG Diagnostics”), фибриногена (наборы “фибриноген-тест”, хронометрический метод по Клауссу), C-реактивного белка (СРБ) (метод латекс-агглютинации, наборы “OLVEX DIAGNOSTICUM”), TNF-б и растворимого рецептора к TNF-б (sTNF-б RI) (реактивы “BD Bioscience”, США). По формулам рассчитывали уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), индекс атерогенности (ИА) (Климов А.Н., 1999), апопротеиновый коэффициент атерогенности (Карпищенко А.И., 2001). Определяли содержание малонового диальдегида (МДА) в гемолизате эритроцитов (Гончаренко М.С., Латинова А.М., 1985), интегральный показатель антиоксидантной активности (АОА) плазмы крови (Клебанов Г.И. и др., 1988). Проводили пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) (Творогова М.Г., 2007). Инсулинорезистентность (ИР) оценивали по индексу НОМА (Ройтберг Г.Е. и др., 2004). Иммунологические методы исследования включали: фенотипирование лимфоцитов периферической крови с использованием моноклональных антител к молекулам CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, HLA-DR по методу П.Д. Новикова, Д.К. Новикова (2000). Иммунорегуляторный индекс рассчитывали через соотношение CD4/CD8. Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный резерв (ФР), фагоцитарное число (ФЧ) и фагоцитарного числа резерв (ФЧР) оценивали по методу Д.Н. Маянского с соавт. (1988). Для оценки метаболической активности нейтрофилов использовали тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), резерв теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТР), индекс активации нейтрофилов (ИАН), резерв индекса активации нейтрофилов (ИАНР) по методу В.Н. Park в модификации Е.В. Шмелева (1979), в качестве активатора использовали продигиозан. Концентрацию иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G определяли в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (наборы “Вектор-Бест”). Определение циркулирующих иммунных комплексов С3 и С4 проводили методом M. Digeon, M. H. Jover, J. Rizo в модификации П. В. Стручкова (1987).

Математическую обработку проводили с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0 for Windows. Применяли методы сравнения различных статистических совокупностей (критерий Стьюдента и ч²). Взаимосвязь количественных признаков оценивали непараметрическим методом Спирмена, параметрическим методом Пирсона (r), каноническим корреляционным анализом. Использовали методы многомерного статистического анализа (кластерный и многомерный регрессионный анализы). Уровень значимости различий был принят при р <0,05.

Результаты исследования и обсуждение

На первом этапе проанализирована частота встречаемости компонентов МС у 303 пациентов с ХНХ и ЖКБ. Метаболический синдром, включающий АО и 2 и более компонента, у пациентов с ХНХ диагностировали в 43,4 % случаев, с ЖКБ - в 76,9 % случаев. Проведенный анализ показал, что у каждого второго пациента ХНХ ассоциируется с МС, при ЖКБ частота его развития увеличивается в 1,8 раза.

Второй этап работы посвящен изучению клинико-метаболических особенностей МС при ХХ. Проведено обследование 127 пациентов с ХХ, из них 107 человек с верифицированным диагнозом ХНХ в стадии ремиссии и 20 пациентов с ЖКБ не осложненного течения. Хронический поверхностный гастрит, не ассоциированный с Helycobacter Pylori, хронический дуоденит вне обострения диагностировали в 87 % случаев, хроническую язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии - в 9,5 % случаев, синдром раздраженного кишечника - в 11,5 % случаев.

По результатам проведенных исследований сформированы три группы наблюдения: 1-я группа - 50 пациентов с ХХ без МС, 2-я группа - 77 пациентов с ХХ ассоциированным с МС, 3-я группа (группа сравнения) - 25 пациентов с МС без ХХ.

Для ХХ ассоциированного с МС более характерны диспепсический и астеновегетативный синдромы, длительный анамнез ХХ (8,7±0,7 лет против 4,8±0,5 лет (р<0,001). По данным УЗИ в 12 % и в 12,9 % случаев у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно диагностировали жировой гепатоз, в 25,9 % случаев во 2-й группе - неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Клинические проявления хронического панкреатита в анамнезе, подтвержденные данными УЗИ, отмечали 14 % пациентов 1-й группы и 22% пациентов 2-й группы. Результаты УЗИ с желчегонным завтраком свидетельствовали о преобладании гипомоторных нарушений функции желчевыводящих путей. Таким образом, МС чаще диагностируется при более длительном анамнезе ХХ, развитие при ХХ жирового гепатоза и НАСГ повышает риск возникновения и прогрессирования МС.

Состояние липидного и углеводного обменов у пациентов с ХХ и МС. При исследовании липидного обмена в группах пациентов с ХХ и МС (рис.1) установлено, что у пациентов 1-й группы по сравнению с группой контроля происходит повышение содержания в сыворотке крови апоА1 на 14,2 % (р<0,05), апоВ - на 29,9 % (р<0,001), атерогенного соотношения апоВ/апоА1 - на 21,3 % (р<0,05), снижение уровня ХС ЛПВП - на 12,3 % (р<0,01). Во 2-й группе усугубляется дислипидемия, проявляющаяся повышением уровня атерогенных фракций ХС ЛПНП, ТГ, апоВ, соотношения апоВ/апоА1 и гипо-альфа-холестеринемией. Атерогенные изменения апопротеинового коэффициента апоВ/апоА1 свидетельствуют о нарушении акцепции холестерина с периферических мембран. Гипо-альфа-холестеринемия при ХХ является причиной нарушения процессов эстерификации свободного холестерина и объясняет преимущественное увеличение уровня атерогенных фракций у данной категории больных (Торховская Т.И. и др., 2004; Иванченкова Р.А и др., 2004; Панин Л.Е., 2006).

Примечание: * - достоверность различий с контролем, р<0,05;

** - достоверность различий между 1-й и 2-й группами, р<0,05.

Рис. 1. Состояние липидного обмена при хроническом холецистите и метаболическом синдроме

При оценке состояния системы ПОЛ-АОЗ не выявлено существенных различий в группах. Отмечали достоверное увеличение показателя АОА по сравнению с контрольными значениями, коэффициент соотношения МДА/АОА составил 0,120,01, что на 14 % ниже нормы. Данный факт обусловлен усилением антиоксидантных факторов, которые направлены на инактивацию процессов ПОЛ в условиях нарушения липидного обмена и хронического воспаления.

При исследовании углеводного обмена (рис.2) во 2-й группе выявлены характерные для МС изменения содержания в сыворотке крови глюкозы, инсулина и значения индекса НОМА по сравнению с аналогичными показателями 1-й и контрольной групп (p0,001).

Индивидуальный анализ параметров углеводного обмена показал, что у пациентов 1-й группы повышение уровня инсулина и индекса НОМА встречали в 18 % случаев. При сочетанном течении ХХ и МС в 36,6 % случаев диагностировали гипергликемию натощак, в 20,7 % случаев - нарушение толерантности к глюкозе, в 61 % случаев - гиперинсулинемию и ИР - в 50,5 % случаев (р<0,05).

Рис. 2. Состояние углеводного обмена при хроническом холецистите и метаболическом синдроме

Нами установлено, что у каждого пятого пациента с ХХ развиваются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, которые служат предиктором развития МС.

Состояние провоспалительного потенциала крови у пациентов с хроническим холециститом и метаболическим синдромом. В качестве медиаторов воспаления рассматривали уровни СРБ, TNF-б и растворимого рецептора к TNF-б (sTNF-б RI), фибриногена (табл. 1).

У пациентов 1-й группы значения TNF-б превышали контрольные на 16,4 %, лиганд-рецептора sTNF-б RI - на 85 % (р<0,05). В 3-й группе выявили достоверное повышение TNF-б на 18,4 % и sTNF-б RI на 98% по сравнению с контролем. Наиболее высокий уровень провоспалительного цитокина TNF-б и его рецептора sTNF-б RI наблюдали у пациентов 2-й группы. Увеличение содержания в сыворотке крови TNF-б, растворимого рецептора к TNF-б свидетельствует о развитии системной воспалительной реакции у обследованных пациентов. Цитокин TNF-б играет ключевую роль в развитии воспалительного ответа, выступая в качестве стимулятора неспецифического иммунитета (Рыдловская А.В., Симбирцев А.С., 2005; Correa P. et al., 2005). С другой стороны, существует точка зрения, что цитокин TNF-б является одним из адипокинов, секретируемых жировой тканью и влияющих на развитие МС (Астраханцева Э.Л. и др., 2004; Sonnenberg G.E. et al., 2004).

Таблица 1

Показатели медиаторов воспаления у пациентов с хроническим холециститом и метаболическим синдромом, (M±m)

Показатели	Контроль (n=33)	1 группа, ХХ без МС (n=50)	2 группа, ХХ с МС (n=77)	3 группа, МС без ХХ (n=25)
СРБ, мг/л	3±0,3	3,8±0,3	4,8±0,7 р2-к, < 0,05	3,6±0,2 р3-2 < 0,01
TNF-б, пг/мл	4,9±0,2	5,7±0,2 р1-к < 0,05	6,6±0,3 р2-к, 2-1 < 0,05	5,8±0,2 р3-2 < 0,05 р3-к < 0,05
sTNF-б RI, пг/мл	1039,1±209,1	1926,4±132,7 р1-к < 0,05	2520,2±123,4 р2-к, р2-1 < 0,05	2058,8±125,2 р3-2 < 0,05 р3-к < 0,001
Фибриноген, мг/дл	285,6±15,3	301,4±12,2	316,3±12,1	307,4±22,1

Примечание: р_1-к, р_2-к, р_3-к - достоверность различий между показателями в сравнении с группой контроля; р_{2-1, 3-2} - достоверность различий между 1-й, 2-й и 3-й группами. Отражены только значения р<0,05.

Содержание в сыворотке крови фибриногена и СРБ не превышало референтные значения, чтобы говорить об острой воспалительной реакции, и свидетельствовало в пользу стадии ремиссии ХХ.

Состояние иммунной системы у пациентов с хроническим холециститом и метаболическим синдромом. Определение иммунных показателей при ХХ позволяет в определенной степени судить об активности патологического процесса, его динамике, прогнозе и эффективности лечения (Хворостинка В.Н. и др., 2004). У пациентов 1-й группы по сравнению с контролем отмечали изменение иммунного статуса, выражающееся в повышении количества клеток с рецепторами к CD25+ на 60,7 % (р<0,001) и HLA-DR+ на 36,4 % (р<0,01) (табл. 2). Во 2-й группе по сравнению с 1-й и 3-й группами выявили снижение уровня иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, повышение количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+). Содержание клеток CD25 + и HLA-DR+ у пациентов 2-й группы оставалось достоверно выше в сравнении с 3-й группой. Особенности системы HLA и ее связь с уровнями ряда метаболических факторов могут рассматриваться как один из возможных механизмов развития и прогрессирования МС при ХХ, что согласуется с данными других авторов (Доборджгинидзе Л.М., 2000; Алексеев Л.П. и др., 2003; Болдырева М.Н. и др., 2005). Повышение количества лимфоцитов с рецепторами к CD25 свидетельствует об активированном состоянии клеток иммунной системы при формировании МС на фоне ХХ, что способствует хронизации процесса и развитию аутоиммунных реакций на фоне Т-клеточного дефицита (Галактионов В.Г., 2004; Дергачева Т.И. и др., 2009).

Таблица 2

Состояние клеточного иммунитета у пациентов с хроническим холециститом и метаболическим синдромом, (M±m)

Показатели	Контроль (n=33)	1 группа, ХХ без МС (n=50)	2 группа, ХХ с МС (n=77)	3 группа, МС без ХХ (n=25)
CD3+, %	34,1±2,2	30,2±1,5	29,9±1,5	29,5±2,1
CD4+, %	33,3±1,8	29,4±1,6	27,8±1,5 р2-к < 0,05	29,9±1,4
CD8+, %	21,4±0,9	19,4±0,9	23,5±1,4 Р2-1 < 0,05	20,3±0,6 р3-2 < 0,05
Индекс CD4+/CD8+	1,55±0,06	1,50±0,06	1,24±0,05 р2-к < 0,001 р2-1< 0,01	1,42±0,06 р3-2 < 0,01
CD22+, %	24,3±1,9	24,2±1,3	26,1±1,7	23,9±1,9
CD16+, %	19,7±1,4	20,3±1,1	19,8±1,3	18,4±1,2
CD25+, %	11,3±0,8	18,0±1,3 р1-к < 0,001	18,5±1,5 р2-к < 0,001	13,2±0,9 р3-2 < 0,05
HLA-DR+, %	13,6±0,8	18,6±1,4 р1-к < 0,01	16,7±1,1 р2-к < 0,01	13,8±0,7 р3-2 < 0,05

Примечание: р_2-к, р_1-к - достоверность различий между показателями в сравнении с группой контроля; р_{2-1, 3-2} - достоверность различий между 1-й, 2-й и 3-й группами. Отражены только значения р<0,05.

Состояние неспецифических факторов резистентности представлено в табл. 3. При ХХ без МС (1-я группа) выявили снижение уровня ФЧ и ФР (р<0,05), повышение метаболической активности нейтрофилов (НСТ-тест на 27,6 %, ИАН на 41,2 %) (р<0,001) на фоне снижения НСТР на 13,8 % (р<0,05) и ИАНР на 14,4 % (р<0,001) по сравнению с контролем. Во 2-й группе по сравнению с 1-й и 3-й группами отмечен рост показателей, отражающих активность окислительного метаболизма нейтрофилов (уровень НСТ-теста повысился на 28,6 % и 31,4 %, уровень ИАН - на 25 % и 40 % соответственно) на фоне снижения их функционального резерва (НСТР и ИАНР) и фагоцитарной активности (ФЧ, ФЧР, ФР). В доступной литературе мы не нашли сведений об особенностях окислительного метаболизма нейтрофилов при МС. По-видимому, усиление спонтанной генерации активных форм кислорода фагоцитами при ХХ и формировании МС имеет компенсаторный характер. У пациентов 1-й группы уровень IgA на 15,3 % превышал таковой у здоровых, что связано с воспалением в желчном пузыре.

Таблица 3

Состояние фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета у пациентов с хроническим холециститом и метаболическим синдромом

Показатели	Контроль (n=33)	1группа, ХХ без МС (n=50)	2 группа, ХХ с МС (n=77)	3 группа, МС без ХХ (n=25)
ФАН, %	61,8±1,1	61,1±1,5	60,2±1,3	63,6±1,6
ФР, у.е.	1,10±0,02	1,04±0,02 р1-к < 0,05	0,97±0,03 р2-к < 0,001 р2-1< 0,05	1,11±0,04 р3-2 < 0,05
ФЧ, у.е.	4,0±0,2	3,49±0,15 р1-к < 0,05	3,29±0,18 р2-к < 0,05	3,79±0,14 р3-2 < 0,05
ФЧР, у.е.	1,11±0,04	1,08±0,02	1,01±0,02 р2-к < 0,05	1,14±0,06 р3-2 < 0,05
НСТ-тест, %	10,1±0,7	12,9±1,1 р1-к < 0,05	16,6±0,9 р2-к < 0,001 р2-1 < 0,05	11,4±0,9 р3-2 < 0,001
НСТР, у.е.	1,30±0,05	1,12±0,03 р1-к < 0,05	1,09±0,03 р2-к < 0,001	1,38±0,09 р3-2 < 0,01
ИАН, %	0,14±0,02	0,20±0,02 р1-к < 0,05	0,25±0,05 р2-к < 0,05	0,15±0,01 р3-2 < 0,05
ИАНР, у.е.	1,32±0,05	1,13±0,02 р1-к < 0,001	1,07±0, 01 р2-к < 0,001 р2-1 < 0,01	1,39±0,06 р3-2 < 0,001
Ig A, мг/мл	1,63±0,05	1,88±0,07 р1-к < 0,01	1,74±0,06	1,58±0,05 р3-2 < 0,05
Ig G, мг/мл	9,7±0,2	10,1±0,2	10,4±0,2 р2-к,< 0,05	10,0±0,3

Примечание: р _2-к, р _1-к - достоверность различий между показателями в сравнении с группой контроля; р _{2-1, 3-2} - достоверность различий между 1-й, 2-й и 3-й группами. Отражены только значения р<0,05.

При сочетанном течении ХХ и МС (2-я группа) отмечали повышение содержания IgG по сравнению с контролем и IgA по сравнению с показателями 3-й группы (р<0,05). Стимуляция гуморального иммунитета при сочетанном течении ХХ и МС может быть связана с гиперинсулинемией и активацией процессов ПОЛ-АОЗ, так как модифицированные пероксидацией и гликолизированием липопротеины являются эндогенными патогенами и способны вызывать образование иммунных комплексов (Исаков Д.В., 2004; Козлов В.А, и др., 2008).

Анализ полученных результатов, показал, что при ХХ, ассоциированном с МС, развивается более выраженная системная воспалительная реакция, создающая условия для нарушения функционирования системы иммунитета.

Риск развития метаболического синдрома у пациентов с хроническим холециститом. Для выявления патогенетически значимых иммуно-метаболических параметров и определения критериев риска развития МС при ХХ использовали канонический корреляционный, кластерный и многомерный регрессионный анализы. Для оценки корреляционных связей проведено структурирование изучаемых параметров в группы переменных: х₁ - гемодинамические показатели; х₂ - антропометрические параметры (маркеры АО); х₃ - медиаторы воспаления; х₄ - показатели липидного обмена; х₅ - показатели углеводного обмена; х₆ - апоВ и апоА1; х₇ - система ПОЛ-АОЗ; х₈ - клеточное звено иммунитета; х₉ - гуморальное звено иммунитета; х₁₀ - фагоцитарное звено иммунитета. Межсистемные взаимосвязи оценивали по количеству выявленных зависимостей (n) и величине коэффициента корреляции (r). Связь считалась сильной при r = 0,7-0,9, средней - при r = 0,41-0,69 и слабой - при r = 0,4. Для каждой группы переменных и группы в целом вычисляли интегральный индекс (ИИ), который выражали частным от деления суммы коэффициента корреляции (? r) на число межсистемных связей (n) (Глинский В.В., 2002). Включение сложных адаптационных механизмов у пациентов с хроническим холециститом нашло свое отражение в напряженности и структуре корреляционных межсистемных связей. В ответной реакции организма у пациентов 1-й группы задействовано 8 систем из 10 изучаемых, число межсистемных связей составило 26 (табл. 4).

Таблица 4

Канонические корреляционные связи (r) у пациентов 1-й группы

Группы переменных	х1	х2	х3	х4	х5	х6	х7	х8	х9	х10
х1
х2			0,82**			0,82*
х3		0,82**				0,81**	0,75*	0,87*	0,73*	0,77*
х4							0,57*	0,89*
х5
х6		0,82*	0,81**					0,63*	0,85***	0,91*
х7			0,75*	0,57*				0,63*
х8			0,87*	0,89*		0,63*	0,63*
х9			0,73*			0,85***
х10			0,77*			0,91*
ИИ		0,82	0,79	0,73		0,80	0,65	0,76	0,79	0,84

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; пустые ячейки - связи статистически незначимые.

Максимальное количество канонических зависимостей выявлено для групп показателей, характеризующих медиаторы воспаления (х₃, n=6, ИИ=0,79), аполипопротеины (х₆, n=5, ИИ=0,8), клеточный иммунитет (х₈, n=4, ИИ=0,76) и систему ПОЛ-АОЗ (х_7, n=3, ИИ=0,65).

У пациентов 2-й группы в патологический процесс вовлечены практически все системы, количество канонических зависимостей увеличилось в 2 раза по сравнению с 1-й группой (n=40) (табл. 5).

Таблица 5

Канонические корреляционные связи (r) у пациентов 2-й группы

Группы переменных	х1	х2	х3	х4	х5	х6	х7	х8	х9	х10
х1		0,42***	0,64*				0,58**			0,84**
х2	0,42***		0,8*	0,42**	0,82**		0,45*
х3	0,64*	0,8*		0,74**				0,8*	0,66**	0,8*
х4		0,42**	0,74**		0,85**		0,46*	0,74*
х5		0,82**		0,85**					0,81**
х6							0,63*
х7	0,58**	0,45*		0,46*		0,63*			0,77**	0,62*
х8			0,8*	0,74*						0,9**
х9			0,7**		0,81***		0,77***
х10	0,84**		0,8*				0,62*	0,9**
ИИ	0,62	0,59	0,74	0,64	0,83	0,63	0,59	0,81	0,75	0,79

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; пустые ячейки - связи статистически незначимые.

Наиболее важными системами, оказывающими влияние на клинико-метаболическую стабильность организма, по количеству взаимосвязей стали 6 групп показателей. К ним отнесли медиаторы воспаления (х₃, n=6, ИИ=0,74), систему ПОЛ-АОЗ (х₇, n=6, ИИ=0,59), параметры липидного обмена (х₄, n=5, ИИ=0,64), фагоцитарного звена иммунитета (х₁₀, n=4, ИИ=0,79), гемодинамики (х₁, n=4, ИИ=0,62), антропометрические данные (х₂, n=5, ИИ=0,59).

Для уточнения степени напряженности межсистемных связей в группах использовали интегральный индекс. При коморбидном течении ХХ и МС (2-я группа) отметили достоверное снижение ИИ (0,69) (p<0,001) по сравнению с его уровнем (0,76) у пациентов 1-й группы, что при большем количестве межсистемных канонических зависимостей говорит об иммуно-метаболической нестабильности организма.

Применение кластерного анализа позволило классифицировать больных ХХ по выраженности изменений клинико-функциональных и иммуно-метаболических показателей на три группы. По результатам многомерного регрессионного анализа выделены факторы, влияющие на формирование МС при ХХ. К ним отнесли 5 показателей, коэффициенты которых имели р<0,05, а именно: соотношение апоВ/апоА1, ХС ЛПВП, иммунорегуляторный индекс соотношения CD4+/CD8+, глюкоза сыворотки крови натощак, ФЧ.

С использованием установленных маркеров получено уравнение множественной линейной регрессии для определения оценки риска развития и прогрессирования МС у пациентов с ХХ:

СК = 2,52 + 0,92х(апоВ/апоА1) + 0,15х(глюкоза) - 0,47х( ХС ЛПВП) - 0,36х(CD4+/CD8+)- 0,15х(ФЧ),

где: СК - суммарный коэффициент степени иммуно-метаболических нарушений и риска развития МС у пациентов с ХХ, выражается в условных единицах; 2,52 - свободный член регрессии; 0,15, 0,92, 0,47, 0,36, 0,15 - коэффициенты при переменных.

Для определения риска развития МС по степени тяжести иммуно-метаболических нарушений у больных ХХ выделены пороговые значения СК:

- от 2,27до 2,59 у. ед. - минимальная степень иммуно-метаболических нарушений у пациентов с ХХ (риск развития МС низкий);

- от 2,60 до 2,86 у. ед. - средняя степень иммуно-метаболических нарушений у пациентов с ХХ (риск развития МС средний);

- выше 2,87 у. ед. - максимальная степень иммуно-метаболических нарушений у пациентов с ХХ (риск развития МС высокий);

- до 2,26 у. ед. - нулевой риск развития МС.

Знание пороговых значений суммарного коэффициента риска метаболического синдрома на практике позволяет прогнозировать риск развития и прогрессирования МС при ХХ.

Результаты исследования показали, что наличие хронического холецистита, как хронического воспалительного процесса, сопровождается системной воспалительной реакцией и служит причиной нарушения в системе иммунитета, углеводного и липидного обменов, что обуславливает высокий риск развития МС. Сочетанное течение МС и ХХ ухудшает клинические и иммуно-метаболические показатели у пациентов, что является дополнительным усугубляющим фактором (феномен взаимного отягощения) и способствует прогрессированию МС. По состоянию иммунной системы (клеточное и фагоцитарное звенья иммунитета) наряду с показателями углеводного и липидного обмена можно прогнозировать формирование и прогрессирование МС у пациентов с ХХ.

ВЫВОДЫ

1. Хронический холецистит в период ремиссии сопровождается системной воспалительной реакцией, которая проявляется повышением уровней провоспалительного цитокина TNF-б и растворимого рецептора к TNF-б и нарастает при хроническом холецистите, ассоциированном с метаболическим синдромом.

2. При хроническом холецистите в период ремиссии развиваются изменения в иммунной системе, которые характеризуются гиперпродукцией клеток с рецепторами к CD25 и HLA-DR, IgA, усилением окислительного метаболизма нейтрофилов (НСТ-тест, ИАН) на фоне истощения их функционального резерва (НСТР, ИАНР) и снижения фагоцитарной активности (ФЧ, ФР).

3. При коморбидном течении хронического холецистита и метаболического синдрома усиливается дисбаланс в иммунной системе, связанный со снижением иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, повышением числа цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), CD25+ и HLA-DR+, нарастанием окислительного метаболизма нейтрофилов, дальнейшим снижением их функциональных резервов и фагоцитарной активности (ФЧ, ФР, ФЧР); стимулируется выработка IgG.

4. Для пациентов с хроническим холециститом характерна высокая частота развития метаболического синдрома. При хроническом некалькулезном холецистите метаболический синдром диагностируется в 43,4 % случаев, при желчнокаменной болезни - в 76,9 % случаев.

5. Коморбидное течение хронического холецистита и метаболического синдрома характеризуется длительным анамнезом хронического холецистита, преобладанием диспепсического синдрома, развитием неалкогольного стеатогепатита в 25,9 %.

6. Риск развития и прогрессирования метаболического синдрома при хроническом холецистите имеет прямую зависимость от уровня апопротеинового коэффициента атерогенности апоВ/апоА1 и обратную - от состояния неспецифической резистентности организма (ФЧ), клеточного звена иммунитета (иммунорегуляторного индекса СD4+/СD8+).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве биохимических маркеров в диагностике и мониторинге развития МС при ХХ целесообразно включать исследование углеводно-липидного баланса и состояния иммунной системы.

2. С целью объективизации оценки степени иммуно-метаболических нарушений и определения степени риска развития и прогрессирования МС у пациентов с ХХ рекомендуется определение в сыворотке крови уровней глюкозы натощак, ХС ЛПВП, апоА1, апоВ, ФЧ, CD4+ и CD8+, вычисление индексов апоВ/апоА1, CD4+/CD8+.

3. Для получения индивидуальных показателей степени иммуно-метаболических нарушений при ХХ и риска развития и прогрессирования МС у пациентов с ХХ рекомендуется использовать пороговые значения суммарного коэффициента по предложенной формуле (заявка на изобретение “Способ оценки риска метаболического синдрома у пациентов с хроническим холециститом” № 2009126129/14 (036370), решение о выдаче патента на изобретение от 4.05.2010).

СК = 2,52 + 0,92х(апоВ/апоА1) + 0,15х(глюкоза) - 0,47х(ХС ЛПВП) - 0,36х(CD4+/CD8+)- 0,15х(ФЧ),

где: СК - суммарный коэффициент риска развития метаболического синдрома у пациентов с хроническим холециститом.

Использование предложенных критериев позволяет своевременно проводить терапию для предотвращения развития и прогрессирования метаболического синдрома, профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных хроническим холециститом.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Восстановительное лечение заболеваний билиарной системы: пособие для врачей / М.В. Антонюк, Т.П. Новгородцева, В.В. Кнышова, А.В. Юренко. - Владивосток, 2007. - 16 с.

2. Иммунный статус больных хроническим холециститом / М.В. Антонюк, А.В. Юренко, Т.А. Гвозденко и др. // Реестр баз данных. - № 2008620130 от 19.06.2008.

3. Коллоидное состояние желчи при дислипидемии у лиц с билиарной патологией / В.В. Кнышова, О.В. Сайно, Н.Б. Демьяненко, А.В. Юренко // 1 съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: сб. материалов. - Новосибирск, 2005. - С. 338-340.

4. Коррекция вторичных дислипидемий при заболеваниях билиарного тракта с использованием хитамина: методич. рекомендации / В.В. Кнышова, М.В. Антонюк, А.В. Юренко, О.В. Мироманова. - Владивосток, 2002. - 8 с.

5. Опыт работы липидного кабинета. Диагностические и терапевтические возможности / М.В. Антонюк, А.Д. Беляев, С.В. Ваганов, А.В. Юренко // Новые технологии восстановительного лечения наиболее распространенных неинфекционных заболеваний: сб. науч. тр. НИИ МКВЛ - ВФ ДНЦ ФПД СО РАМН. - Владивосток, 2002. - Ч. II. - С. 8-18.

6. Оценка риска развития метаболического синдрома у пациентов с хроническим холециститом: мед. технология / Т.А. Гвозденко, М.В. Антонюк, А.В. Юренко, К.К. Ходосова. - Владивосток, 2010. - 13 с.

7. Показатели центральной и внутрипеченочной гемодинамики у больных метаболическим синдромом / В.В. Кнышева, Е.М. Иванов, М.В. Антонюк, Т.А. Гвозденко, Е.Е. Минеева, А.В. Юренко // Реестр баз данных. - № 2009620339 от 18.06.2009.

8. Состояние липидного и углеводного обменов у больных хроническим холециститом / М.В. Антонюк, Т.А. Гвозденко, А.В. Юренко и др. // Реестр баз данных. - № 2008620243 от 19.06.2008.

9. Состояние процессов свободнорадикального окисления при различных вариантах дислипидемий / Е.Ю. Шестопалов, М.В. Антонюк, А.В. Юренко и др. // Здоровье. Мед. экология. Наука. - 2005. - № 1. - С. 58-60.

10. Состав неэстерифицированных жирных кислот у больных с метаболическим синдромом / Т.П. Новгородцева, Е.М. Иванов, М.В. Антонюк, Ю.К. Караман, Н.В. Жукова, А.В. Юренко // Клинич. лаб. диагностика. - 2008.- № 10.- С. 38-40.

11. Способ оценки риска метаболического синдрома у пациентов с хроническим холециститом:/ М.В. Антонюк, А.В. Юренко, Л.А. Белик // Заявка на изобретение № 2009126129/14 (036370), решение о выдаче патента от 4.05.2010.

12. Юренко, А.В. К вопросу ранней диагностики метаболического синдрома / А.В. Юренко, Т.А. Греченюк // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - № 4, Т. 4. - Приложение: матер. Российского национального конгресса кардиологов “Перспективы Российской кардиологии”. - С. 356.

13. Юренко, А.В. Коморбидность хронического холецистита и метаболического синдрома / А.В. Юренко, М.В. Антонюк // Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома: сб. матер. III Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2006. - С. 117.

14. Юренко, А.В. Состояние системы гемостаза у больных хроническим холециститом в сочетании с метаболическим синдромом / А.В. Юренко, М.В. Антонюк // Здоровье. Мед. экология. Наука. - 2006. - № 3. - С. 24-27.

15. Юренко, А.В. Клинические особенности метаболического синдрома у больных с заболеваниями желчевыводящих путей / А.В. Юренко, М.В. Антонюк // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - № 6 (5). - Матер. Российского национального конгресса кардиологов “Кардиология без границ”.- С. 355-356.

16. Юренко, А.В. Сочетанное течение заболеваний желчевыводящих путей и метаболического синдрома / А.В. Юренко, М.В. Антонюк, В.В. Кнышова // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - 2007. - Вып. 25. - С. 75-79.

17. Юренко, А.В. Связь медиаторов воспаления с компонентами метаболического синдрома у больных хроническим холециститом/ А.В. Юренко, М.В. Антонюк // Современные наукоёмкие технологии. - 2008. - № 2. - С. 131-132.

18. Юренко, А.В. Особенности межсистемных связей при сочетанном течении хронического холецистита и метаболического синдрома / А.В. Юренко, М.В. Антонюк, Л.А. Белик // Вестник новых мед. технологий. - 2009. - № 1, Т. 16. - С. 17-19.

19. Юренко, А.В. Оценка риска развития метаболического синдрома у больных хроническим холециститом / А.В. Юренко, М.В. Антонюк, К.К. Ходосова // Здоровье. Мед. экология. Наука. - 2009. - № 4-5 (39-40). - С. 241-216.

20. Blood plasma free fatty acids composition in metabolic syndrome patients / T.P. Novgorodtseva, Ey.M. Ivanov, Yu.K. Karaman, M.V. Antonyuk, A.V. Yurenko // European journal of natural history. - 2008. - N 1. - P. 97-98.

21. Immune system state in chronic cholecystitis and metabolic syndrome patients / A.V. Yurenko, M.V. Antonyuk, K.K. Hodosova, N.N. Demyunenko // European journal of natural history. - 2008. - N 3. - С. 48-51.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АО	Абдоминальное ожирение
АОА	Антиоксидантная активность
АОЗ	Антиоксидантная защита
ЖКБ	Желчнокаменная болезнь
ИА	Индекс атерогенности
ИИ	Интегральный индекс
ИАН	Индекс активации нейтрофилов
ИАНР	Резерв индекса активации нейтрофилов
ИР	Инсулинорезистентность
МДА	Малоновый диальдегид
МС	Метаболический синдром
НИР	Научно-исследовательская работа
НСТ	Нитросиний тетразолий
НСТР	Резерв теста восстановления нитросинего тетразолия
ОХС	Общий холестерин
ПОЛ	Перекисное окисление липидов
СРБ	С-реактивный белок
ТГ	Триглицериды
ХНХ	Хронический некалькулезный холецистит
ХС ЛПВП	Холестерин липопротеинов высокой плотности
ХС ЛПНП	Холестерин липопротеинов низкой плотности
ХХ	Хронический холецистит
ФР	Фагоцитарный резерв
ФЧ	Фагоцитарное число
ФЧР	Фагоцитарного числа резерв
CD	Кластер дифференцировки
HLA	Главный комплекс гистосовместимости человека
Ig	Иммуноглобулин
IL	Интерлейкин
TNF-б	Фактор некроза опухолей-б
sTNF-бR1	Растворимый рецептор к фактору некроза опухолей-б

Размещено на Allbest.ru