Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: сравнительная эффективность немедикаментозного и медикаментозного методов лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.01.04- внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: сравнительная эффективность немедикаментозного и медикаментозного методов лечения

Михайлова Мария Дмитриевна

Ижевск - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ижевская государственная

медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Корепанов Анатолий Максимович

Официальные оппоненты:

Яковенко Эмилия Прохоровна доктор медицинских наук, профессор

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова заведующая кафедрой гастроэнтерологии Факультета усовершенствования врачей

Вахрушев Яков Максимович доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития РФ заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера" Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится "30" марта 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.029.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ижевская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ижевской государственной медицинской академии, с авторефератом - на сайте академии www.igma.ru.

Ученый секретарь диссертационного совета Казакова доктор медицинских наук Ирина Александровна

Список сокращений

ГПОД грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭР гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ гастроэзофагеальная болезнь

ДГР дуоденогастральный рефлюкс

ДЖВП дискинезия желчевыводящих путей

ДПК двенадцатиперстная кишка

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИПП ингибитор протонной помпы

НЭРБ неэрозивная рефлюксная болезнь

НПС нижний пищеводный сфинктер

РБ рефлюксная болезнь

РЭ рефлюкс-эзофагит

СОП слизистая оболочка пищевода

СОЖ слизистая оболочка желудка

УЗИ ультразвуковое исследование

ХГ хронический гастрит

цАМФ- циклический аденозин 3'5' -монофосфат

цГМФ- циклический гуанозин 3'5' -монофосфат

ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ язвенная болезнь

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В структуре гастроэнтерологической патологии в последнее время все большую клиническую и социальную значимость приобретает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Высокая распространенность, четкая тенденция к увеличению заболеваемости, хроническое рецидивирующее течение и существенное отрицательное влияние на качество жизни пациентов, трудности диагностики и сложность лечения ГЭРБ - все это выделяет ее среди других заболеваний органов пищеварения (Ю.В. Васильев, 2005; И.В. Маев и др., 2004; 2007; Г.С. Джулай, 2010). Среди гастроэнтерологов популярно представление о ГЭРБ как о "феномене айсберга", заключающегося в том, что к врачу обращается меньшая часть больных ("надводная часть айсберга", около 25%), тогда как остальные пациенты ("подводная часть") лечатся самостоятельно или не лечатся вообще (А.А. Шептулин, 2003).

Главным симптомом рефлюксной болезни является изжога, которая оказывает наиболее выраженное влияние на качество жизни больного независимо от наличия эндоскопических признаков эзофагита. Ухудшение качества жизни может быть связано не только с наличием симптомов у пациента, но и опасением по поводу их возможной связи с серьезными заболеваниями, в частности раком.

Соответственно изложенному выше, целью лечения ГЭРБ является не только купирование симптомов, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений, но и улучшение качества жизни больного (И.В. Маев и др., 2004; Ю.В. Васильев, 2005; Я.С. Циммерман, 2007).

Несмотря на терапевтическую активность, основные группы препаратов, традиционно применяемых для лечения ГЭРБ (Н 2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, антациды, прокинетики), имеют определенные побочные эффекты и ограничения в использовании. Также пациенты с сочетанной патологией часто перегружены медикаментозной терапией. Следовательно, сохраняет свою актуальность поиск новых способов лечения данного заболевания.

В ряде работ отмечено положительное влияние синусоидальных модулированных токов (СМТ) при патологии органов пищеварения (Ясногородский В.Г., 1987), в том числе - эффект СМТ-фореза при рефлюкс-эзофагите, включающий в себя анальгезирующее, противовоспалительное, трофическое действия, способность влиять на секрецию и моторику желудка, а также замыкательную функцию кардии (Выгоднер Е.Б., 1987).

В качестве лечебного препарата в нашем исследовании мы применили подземные высокоминерализованные воды (рассол). Лечебный хлоридный йодбромный сероводородсодержащий рассол санатория "Ува" (Удмуртская Республика) содержит магний, кальций, магний, калий, литий, бром, йод, сероводород, сульфаты.

Таким образом, можно ожидать, что сочетанное применение СМТ и минерального рассола при ГЭРБ позволит добиться обезболивающего эффекта, активации обменных процессов в тканях и органах, улучшение периферического кровообращения. СМТ-форез и всасывание компонентов рассола должны привести к уменьшению болевого синдрома, нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка, стимулировать процессы регенерации слизистой оболочки пищевода и желудка, способствовать уменьшению психоэмоциональных нарушений.

В нашей работе проведена сравнительная оценка терапевтической эффективности стандартной фармакотерапии и СМТ-фореза хлоридного йодбромного сероводородного рассола при ГЭРБ.

Цель исследования. Сравнительная оценка эффективности и обоснование преимуществ использования немедикаментозного и медикаментозного методов лечения больных ГЭРБ.

Задачи исследования.

1. Оценить клиническую эффективность немедикаментозного лечения и фармакотерапии больных ГЭРБ в процессе лечения и в отдаленные сроки после него.

2. Оценить влияние предложенных методов лечения на функциональное состояние гастродуоденального комплекса при ГЭРБ.

3. Изучить динамику морфологических показателей слизистой оболочки пищевода и желудка у больных ГЭРБ в процессе лечения.

4. Определить характер влияния немедикаментозного метода на уровень гастрина и циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ) у больных ГЭРБ.

5. Оценить экономический аспект предложенного апробированного метода лечения у больных ГЭРБ в условиях гастроэнтерологического отделения 1 РКБ.

Научная новизна работы. Впервые проведено изучение влияния монотерапии СМТ-фореза хлоридного йодбромного рассола на клинико-функциональные показатели у больных ГЭРБ и сравнение эффективности предложенного метода лечения и медикаментозной терапии больных ГЭРБ.

Установлено положительное влияние СМТ-фореза хлоридного йодбромного рассола на клиническую картину ГЭРБ, что проявилось в исчезновении или уменьшении диспепсических проявлений и болевого синдрома. Выявлено снижение уровня тревожности у пациентов с ГЭРБ в динамике лечения, что является важным компонентом качества их жизни. При этом отмечалась тенденция к нормализации кислотообразующей и моторно-эвакуаторной функций желудка. Положительная клинико-функциональная динамика связана с благоприятными изменениями в слизистой оболочке пищевода и желудка, проявлявшихся в улучшении рельефа слизистой, уменьшении воспалительных проявлений в ней.

Практическая значимость работы. Проведено обоснование применения СМТ-фореза рассола у больных ГЭРБ в качестве монотерапии. Апробированный метод лечения оказывает противовоспалительное действие, что, в свою очередь, способствует клинико-морфологической ремиссии и снижению частоты рецидивов заболевания. Разработаны практические рекомендации по использованию предложенного метода лечения в конкретной клинической ситуации, которые применимы в лечебных учреждениях терапевтического и гастроэнтерологического профиля. Использование данного метода в комплексе с лекарственными препаратами позволит повысить эффективность терапии ГЭРБ в целом и избежать побочных эффектов медикаментозной терапии при монотерапии СМТ-фореза рассола. эзофагит рассол сероводородный

Личное участие автора. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате собственных исследований автора. Автором определены цель и задачи работы, дизайн исследования, проведены поиск и анализ литературы, сбор, анализ, обобщение и математико-статистическая обработка полученных материалов, сформулированы положения, выносимые на защиту, сделаны выводы и разработаны практические рекомендации. На базе гастроэнтерологического отделения 1 Республиканской клинической больницы г. Ижевска за период 2006-2009 г.г. лично проведено клиническое обследование и лечение 102 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, определены особенности течения ГЭРБ, разработан алгоритм лабораторного и инструментального исследования больных ГЭРБ, получавших немедикаментозную и медикаментозную терапию. Осуществлена статистическая обработка полученных данных, а также клинико-морфологическое сопоставление результатов исследований.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практическую деятельность гастроэнтерологического отделения 1 Республиканской клинической больницы г. Ижевска, а также в лечебный процесс ООО санатория "Ува" УР.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты сравнительной оценки клинической эффективности медикаментозного и немедикаментозного лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

2. Данные клинических исследований влияния немедикаментозного воздействия на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудка.

3. Итоги исследований воздействия апробированного метода на морфологическую картину слизистой оболочки пищевода и желудка у больных ГЭРБ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых учёных и студентов (Ижевск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 50-летию санатория "Металлург" и 450-летию добровольного вхождения Удмуртии в состав Российского государства (Ижевск, 2008); симпозиуме "Актуальные проблемы современной курортологии" (Пермский край, курорт "Ключи", 2009).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 15 научных работах, в том числе 1 в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Работа представлена на 113 страницах печатного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения (резюме с обсуждением результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 21 таблицей, 3 рисунками, содержит 2 клинических примера. Список литературы включает 151 отечественных и 80 - иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась на базе специализированного гастроэнтерологического отделения 1 РКБ Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.

Лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказа № 163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации. Проведение исследования одобрено Комитетом по биоэтике ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия Росздрава".

Для решения поставленных задач было проведено целенаправленное обследование 102 больных ГЭРБ.

Группу наблюдения составили 52 больных ГЭРБ, которые в условиях специализированного гастроэнтерологического отделения получали монотерапию СМТ-фореза хлоридного йодбромного рассола (таблица 1). Курсовое лечение проводилось на фоне диеты №1 по М.И. Певзнеру. СМТ-форез проводился по методике: положительный электрод аппарата "Амплипульс-4" вместе с прокладкой площадью 200 см 2, смоченной подогретым рассолом (380С), накладывался на эпигастральную область, отрицательный электрод с прокладкой площадью 200 см 2, смоченной рассолом - на область грудного отдела позвоночника Th7 - Th10. Прокладки с рассолом оставались на коже еще 10 - 30 минут после окончания СМТ-фореза в зависимости от переносимости процедуры. Использовались I и IV роды работ (по 5 мин на каждый род работы) в выпрямленном режиме с продолжительностью посылок тока 2-3 секунды, с частотой модуляции 100 Гц и глубиной модуляции 25 - 50%. Курс лечения составлял 10 процедур.

Таблица 1.

Химический состав хлоридного йодбромного рассола

катионы	концентр. (г/л)	анионы	концентр. (г/л)	недиссоцииров. молекулы	концентр. (г/л)
литий	0,0044	хлор	161,8192	угольный ангидрид	0,35
аммоний	0,0375	бром	0,3924
калий	2,0	йод	0,0055	сероводород	0,1972
натрий	83,2262	сульфат	0,9859
магний	4,515	гидросульфат	0,03	кремниевая кислота	0,0026
кальций	10,9033	гипосульфат	0,026
стронций	0,3425	гидрокарбонат	0,3349	метаборная кислота	0,4059
серебро	0,00045
титан	0,00001

Группа сравнения - 50 пациентов, которые на фоне лечебной диеты получали медикаментозную терапию: блокаторы Н 2-гистаминовых рецепторов, прокинетики и антациды.

В рамках научно-исследовательской работы всем больным из группы наблюдения и сравнения проводили общеклинические методы обследования, включая сбор жалоб, анамнеза, объективных данных. Кроме того, использовали специальные методы исследования.

Для оценки кислотообразующей функции желудка применялся метод интрагастральной рН-метрии. В исследовании использовался аппарат "АГМИ-01" ("Исток-система", г. Фрязино, Московская область) с пероральными зондами оригинальной конструкции с 3 измерительными - сурьмяными и накожным - хлорсеребряным электродами.

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка проводилось на электрогастрографе ЭГС-4М с двумя электродами. Запись осуществлялась утром натощак в течение 15 минут. В зависимости от частоты регистрации сократительных циклов были выделены три типа моторно-эвакуаторной деятельности желудка: нормогастрия (2 - 4 цикла в минуту), тахигастрия (более 4 циклов в минуту) и брадигастрия (менее 2 циклов в минуту).

Количественное определение гастрина и циклических нуклеотидов в сыворотке крови проводилось с помощью стандартных наборов зарубежных фирм: гастрина - с помощью набора "Biohit diagnostics" (Финляндия), циклических нуклеотидов - наборами "Assey Desighs" (США). Концентрация гастрина, цАМФ, цГМФ выражалась в пмоль/л. Определение хеликобактериоза проводилось с помощью непрямого ИФА. При определении антител к Нр применялась тест-система "Хелико-Бест-антитела" ЗАО "Вектор-Бест" (Россия). Определялись суммарные антитела (IgM, IgG, IgA) к антигену CagA Helicobacter pylori в сыворотке крови. Результаты исследований представлены в международных единицах СИ.

У обследуемых обеих групп оценивались показатели тревоги и депрессии по шкале HADS до лечения и после него.

Для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки проводилась эзофагогастродуоденоскопия фиброскопом "Olympus" (Япония). В нашей работе мы использовали эндоскопическую классификацию ГЭРБ по Savary-Miller, согласно которой выделяют 5 степеней тяжести ГЭРБ. Для оценки состояния СОЖ больным в динамике проводилась прицельная биопсия СОЖ. Пробы брались по 1-2 кусочка со средней трети передней и задней стенок желудка и по 1-2 кусочка из антрального отдела. Биоптаты фиксировались 10% нейтральным формалином, обезвоживались в этиловом спирте и заливались в парафин. Депарафинизированные серийные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином, Шифф-йодной кислотой (ШИК-реакция) и толуидиновым синим.

Оценка экономических аспектов предложенных методов лечения проводилась в соответствии с Приказом №163 МЗ РФ от 27.05.02. Об утверждении отраслевого стандарта "Клинико-экономические исследования, общие положения". Расчет стоимости оказания конкретной медицинской услуги проводился согласно "Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг" №01-23/4-10, утверждённой МЗ РФ 10.11.99.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ "Statistica 6.0" и "Biostat 4.03". Для количественных признаков рассчитывались средняя величина (М) и стандартная ошибка (m). Для оценки межгрупповых различий применяли t- критерий Стьюдента. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проводимой терапии в обеих группах прослеживалась положительная динамика основных клинических проявлений ГЭРБ. Курсовой СМТ-форез лечебного рассола приводил к купированию изжоги у 86,0% больных, отрыжки - 47,7% и болевого синдрома - 82,0%. В группе сравнения изжога была купирована у 82,0% больных; отрыжка - у 62,8% и болевой синдром - у 72,9%.

СМТ-форез рассола оказал положительное влияние на вздутие в эпигастральной области, чувство тяжести и переполнения желудка после приема пищи, чувство раннего насыщения, как и традиционное лечение.

Из атипичных (внепищеводных) проявлений ГЭРБ были выявлены: осиплость голоса, кашель, повышенное слюнотечение у 14 пациентов (13,7%). После немедикаментозной терапии внепищеводные симптомы ГЭРБ уменьшались или исчезали.

Наряду с этим, отмечалось благоприятное изменение психоэмоционального состояния: у больных выявлено улучшение показателей тревоги и депрессии по шкале HADS, в среднем с 14,26 ± 1,2 баллов в группе наблюдения до 8,36 ± 2,4

(p < 0,05). Эти показатели сравнимы с данными в группе сравнения (от 13,69 ± 2,1 до 7,12 ± 1,9).

После курса терапии СМТ-фореза хлоридного йодбромного рассола пальпаторная болезненность в собственно эпигастральной области обычно уменьшалась несколько позже обратного развития эпигастралгий (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика уменьшения и исчезновения эпигастралгий и пальпаторной болезненности у больных ГЭРБ в процессе лечения (в днях, M±m)

Симптомы	Группа наблюдения (n=52)	Группа сравнения (n=50)
	средние сроки уменьшения	средние сроки исчезновения	средние сроки уменьшения	средние сроки исчезновения
Эпигастралгии	4,8±0,4	8,5±0,6	4,5±0,6	7,8±0,5
Болезненность в эпигастральной области	5,3±0,5	9,1±0,4	4,8±0,5	8,6±0,4

Пальпаторная болезненность в собственно эпигастральной области исчезла в 51,9% случаев; уменьшилась ее интенсивность в 42,3%; у 5,8% пальпаторная болезненность осталась прежней интенсивности. В группе сравнения пальпаторная болезненность в собственно эпигастральной области исчезла в 52% случаев, уменьшилась ее интенсивность в 48%. В среднем сроки уменьшения болезненности у пациентов обеих групп не имели достоверных различий.

В отдаленные сроки (в течение года) амбулаторно было обследовано 20 больных группы наблюдения (табл. 3). Критериями оценки служили жалобы пациентов. Особое внимание уделялось наиболее частым симптомам ГЭРБ: изжога, отрыжка, загрудинная боль. Внепищеводных проявлений ГЭРБ у этих пациентов выявлено не было. Возобновление проявлений ГЭРБ у большинства пациентов происходило спустя 3 и более месяцев после курса лечения в стационаре. Результаты отдаленных наблюдений немедикаментозного метода лечения ГЭРБ сопоставимы с подобными наблюдениями медикаментозной терапии.

Таблица 3.

Динамика симптомов ГЭРБ в отдаленные сроки

Группа наблюдения (n=20)	Симптомы ГЭРБ	Сроки возобновления симптомов
		до 3 месяцев	от 3 до 6 мес.	от 6 до 12 мес.
	изжога	4	11	5
	отрыжка	3	6	11
	загрудинная боль	1	7	12

В процессе курсового СМТ-фореза рассола с помощью электрогастрографии исследовалась двигательная активность желудка у больных ГЭРБ. В зависимости от частоты регистрации сократительных циклов были выделены три типа моторно-эвакуаторной деятельности желудка: нормогастрия (2-4 цикла/мин.), тахигастрия (>4 циклов/мин.), брадигастрия (<2 циклов/мин.).

Как видно из таблицы 4, в обеих группах до лечения доминирующим типом сократительной активности желудка был брадигастрический. В группе наблюдения преобладающая частота составила 1,2±0,5 цикл./мин., в группе сравнения - 1,4±0,6 цикл./мин.

К окончанию лечения у большинства пациентов групп исследования (14 из 24 группы наблюдения и 17 из 24 группы сравнения) выявлялся нормокинетический тип гастрограмм. По окончании курса СМТ-фореза хлоридного йодбромного рассола преобладающая частота составила 2,8±0,4 цикл./мин., в группе сравнения - 3,2±0,3 цикл./мин. Выявленные изменения были достоверными как по отношению к исходному уровню, так и по отношению к группе сравнения.

Таблица 4.

Динамика миоэлектрической активности желудка в процессе лечения

Обследуемые группы	Период исследования	Брадигастрия	Нормогастрия	Тахигастрия
		Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
Группа наблюдения (n=24)	До лечения	13	54,2	7	29,2	4	16,7
	После лечения	6	25	14	58,3	4	16,7
Группа сравнения (n=24)	До лечения	14	58,3	8	33,3	2	8,3
	После лечения	3	12,5	17	70,8	4	16,7

Таким образом, курсовое применение СМТ-фореза рассола у больных ГЭРБ оказало нормализующее влияние на двигательную функцию желудка, которое сопоставимо с результатами исследования группы сравнения.

Исследование уровня базального рН нижней трети пищевода и отделов желудка проводилось пациентам до и после курсовой терапии. При определении рН желудка и пищевода исходно было выявлено, что среди получавших лечение амплипульсфореза рассола пациентов с нормальной кислотообразующей функцией было - 40,4%, с пониженной кислотообразующей функцией - 28,9% и с повышенной кислотообразующей функцией желудка - 30,8%; а в группе сравнения - 34%, 28% и 38% соответственно.

В ходе СМТ-фореза лечебного рассола уровень базального повышенного рН тела желудка понижался с 4,1±0,3 до 3,3±0,3 (р<0,05) (табл. 5).

В то же время у пациентов с пониженным рН терапия приводила к его повышению с 1,2±0,3 до 1,5±0,4 (р>0,05). После традиционной терапии в группе сравнения изменения рН были достоверными (с 1,2±0,3 до 2,1±0,2).

Таблица 5.

Динамика уровня базального рН тела желудка у обследованных в процессе курсового лечения (M±m)

Состояние базальной кислотопродукции	Показатели кислотности	Группа наблюдения	Группа сравнения
		До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
гипоацидность	?2,3	4,1±0,3 (n=14)	3,3±0,3* (n=14)	3,9±0,2 (n=13)	3,2±0,3 (n=13)
нормоацидность	1,6 -2,2	1,9±0,3 (n=16)	1,8±0,4 (n=16)	1,8±0,4 (n=14)	1,7±0,4 (n=14)
гиперацидность	?1,5	1,2±0,3 (n=13)	1,5±0,4 (n=13)	1,2±0,3 (n=12)	2,1±0,2* (n=12)

Примечание: n- число наблюдений; * - достоверные изменения по отношению к исходному уровню.

С целью попытки выявления взаимосвязи обсемененности Helicobacter pylori и выраженностью клинических проявлений заболевания (боли в эпигастральной области) проводилось определение антител к антигену Н. pylori у пациентов с ГЭРБ. Обсемененность Н. pylori была выявлена у 59% больных группы наблюдения и у 62% - группы сравнения (табл. 6). Болевой синдром в эпигастральной области присутствовал у пациентов обеих групп и не имел достоверных различий.

Таблица 6.

Определение антител к антигену Helicobacter pylori у больных ГЭРБ

титр	Группа наблюдения (n=41)	Группа сравнения (n=37)
	Абс. число	%	Абс. число	%
отсутствует	17	41,5	14	37,8
1:5	13	31,7	4	10,8
1:10	6	14,6	9	24,3
1:20	4	9,8	3	8,1
1:40	1	2,4	5	13,5
1:80	0	0	2	5,4

Курсовое лечение СМТ-форезом рассола оказало активное действие на динамику эндоскопической картины заболевания (табл. 7).

Таблица 7.

Динамика патологии пищеварительного тракта у больных ГЭРБ при эндоскопическом исследовании в процессе лечения (количество больных до и после лечения)

Эндоскопические показатели	группа наблюдения	группа сравнения
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
		абс. числа	%		абс. числа	%
эзофагит	52	23	44,2	50	19	38,0
функциональная недостаточность кардии	13	8	61,5	17	9	52,9
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы	9	9	100	11	11	100
хронические эрозии СОЖ	4	3	75	5	2	40
острые эрозии СОЖ	4	2	50	5	1	20
дуоденогастральный рефлюкс	19	14	73,7	16	10	62,5

Выявлено тонизирующее действие как СМТ-фореза хлоридного йодбромного рассола на кардиальный жом, так и медикаментозной терапии. После предложенной терапии недостаточность кардии купировалась в 38,5% случаев группы наблюдения и в 47,1% случаев группы сравнения. Но у всех больных с ГПОД из обеих групп после лечения при повторном эндоскопическом исследовании признаки грыжи сохранялись. Благоприятное воздействие было выявлено и на ДГР как в группе наблюдения, так и в группе сравнения. Под влиянием амплипульсфореза рассола эпителизировались острые эрозии СОЖ в 50%, а хронические эрозии - в 25%.

Морфологическому исследованию подвергались биоптаты СОЖ (тела и антрального отдела желудка) 86 больных ГЭРБ. Различные формы хронического гастрита верифицировались на основании особенностей структурной перестройки: плотности клеточного инфильтрата, присутствия склеротических процессов в собственной пластинке слизистой, толщины слизистой, глубины и формы желудочных ямок, формы поверхностного и ямочного эпителия. Активность воспалительного процесса оценивалась по состоянию сосудов микроциркуляторного русла и включению полинуклеарных лейкоцитов в клеточный мононуклеарный инфильтрат, эпителий желез и в просвет желудочных ямок. У пациентов обеих групп гораздо чаще диагностировался хронический поверхностный гастрит (у 67,4% пациентов): в большинстве случаев он был в стадии ремиссии, реже со слабой и умеренной воспалительной активностью (табл. 8).

Таблица 8.

Частота встречаемости воспалительной активности в СОЖ у обследованных больных (в абс. числах и процентах)

Фаза воспалительной активности	Группа наблюдения (n=48)	Группа сравнения (n=38)
	ХПГ (n=31)	ХАтГ (n=9)	ХПГ (n=27)	ХАтГ (n=11)
	антр. отдел	тело	антр. отдел	тело	антр. отдел	тело	антр. отдел	тело
Ремиссия	19 61,3%	16 51,6%	5 55,6%	3 33,3%	18 66,7%	20 74,1%	7 63,6%	7 63,6%
Слабая активность	9 29,0%	13 42,0%	3 33,3%	5 55,6%	6 22,2%	5 18,5%	3 27,3%	4 36,4%
Умеренная активность	2 6,5%	1 3,2%	1 11,1%	1 11,1%	3 11,1%	1 3,7%	1 9,1%	0
Выраженная активность	1 3,2%	1 3,2%	0	0	0	1 3,7%	0	0

Для определения эффективности влияния СМТ-фореза хлоридного йодбромного рассола на СОЖ больных ГЭРБ была проведена сравнительная оценка ее состояния у 38 пациентов основной группы до и после лечения. Отмечалось благоприятное воздействие терапии на составные компоненты слизистой оболочки желудка у больных обеих групп. Выявлялось уменьшение количества тучных клеток вокруг сосудов микроциркуляторного русла, угнетение их функциональной активности и проницаемости капилляров, что, в свою очередь, снижало отек собственной пластинки слизистой оболочки, плотность в ней мононуклеарного инфильтрата и миграцию лейкоцитов.

Уровень гастрина и циклических нуклеотидов в обеих группах до начала терапии находился в нормативных пределах (табл. 9). Также исходно между группами достоверных различий уровня гастрина и циклических нуклеотидов не имелось (р>0,05).

Таблица 9.

Динамика уровня гастрина и циклических нуклеотидов в процессе лечения

Гастрин и циклические нуклеотиды	группа наблюдения	группа сравнения
	до лечения (n=20)	после лечения (n=20)	до лечения (n=20)	после лечения (n=20)
Гастрин, пмоль/л	5,84±0,61	6,48±0,83	5,96±0,54	5,23±0,65
цАМФ, пмоль/л	1,14± 0,10	1,44± 0,14*	0,91±0,13	0,95±0,12
цГМФ, пмоль/л	1,68±0,13	1,94±0,16	1,81±0,14	1,95±0,17

Примечание: * - достоверность различий с исходным показателем (р<0,05).

В процессе лечения у пациентов группы наблюдения отмечалась тенденция к повышению уровня гастрина (р>0,05). После курсовой терапии у пациентов группы наблюдения выявлено достоверное увеличение содержания цАМФ, которое свидетельствует об улучшении процессов регенерации. Возможным механизмом повышения уровня цАМФ может быть активация аденилатциклазы ионами магния входящими в состав рассола. Существенной динамики содержания цГМФ выявлено не было (р>0,05).

Расчет соотношения "затраты/эффективность" свидетельствует о наибольшей медико-экономической эффективности применения СМТ-фореза минерального рассола по сравнению со стандартным медикаментозным лечением (табл. 10). Таким образом, с экономической точки зрения более приемлемой является схема лечения группы наблюдения, так как она характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности.

Таблица 10.

Расчет эффективности затрат на лечение больных ГЭРБ

Показатель	СМТ-форез минерального рассола	Стандартная фармакотерапия
Затраты на курсовое лечение 1 пациента (руб) в ценах 2006 года	627	2545
Среднее количество дней без временной нетрудоспособности в течение года после выписки	347,6±2,2	350,4±2,7
Коэффициент "затраты/эффективность": CEA=COL / Ef	1,8	7,2

На наш взгляд, терапевтическое действие СМТ - фореза минерального рассола обусловлено параметрами электрического тока и химическим составом рассола, использованными в методике. Под влиянием СМТ при наложении прокладок с рассолом на кожу происходит всасывание микроэлементов, сероводорода, ионов неорганических кислот, влияющих на хеморецепторы и интрарецепторы капилляров. Химическая эритема, возникающая в коже, активизирует симпатический отдел вегетативной нервной системы, обеспечивает противовоспалительный, регенераторный, трофический эффекты на уровне целого организма.

Компоненты рассола оказывают положительное влияние посредством местных, рефлекторных и общих реакций на звенья патогенеза ГЭРБ. Сульфатный анион улучшает процессы репаративной регенерации и обладает противовоспалительным действием. Под влиянием сульфидных вод в ЦНС процессы торможения начинают преобладать над процессами возбуждения. Под действием сероводорода импульсная активность нервных проводников существенно снижается, что приводит к уменьшению болевой чувствительности.

Ионы йода, накапливаясь в очаге воспаления, угнетают процессы альтерации и экссудации, стимулируют процессы репаративной регенерации, ускоряют дифференцировку эпидермиса. Проникая через гематоэнцефалический барьер, ионы йода тормозят процессы возбуждения в коре головного мозга и ослабляют патологические временные связи у больных с невротическими состояниями.

Характер влияния ионов кальция на клетку зависит от места их действия. Находясь вне клетки, ионы кальция снижают возбудимость клеточных мембран нейронов и миоцитов, оказывая седативное, антиспастическое и обезболивающее действие. Кроме того, ионы кальция оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие путём уменьшения проницаемости клеточных мембран. Внутри клеток кальций, наряду с циклическими нуклеотидами, является основным вторичным мессенджером.

Проявление действия брома на ЦНС связывают с его способностью вытеснять хлор и накапливаться в липидной части мембран нейронов головного мозга, активируя при этом мембранные ферменты. Избирательно блокируя проницаемость потенциалзависимых ионных каналов периферических нервных проводников, ионы брома вызывают снижение болевой чувствительности.

Сочетанное применение СМТ и минерального рассола ведет к суммации и взаимоусилению их положительных эффектов.

Таким образом, СМТ-форез хлоридного йодбромного рассола при ГЭРБ оказывает благоприятное влияние на динамику клинической картины, по эффективности сопоставимое с медикаментозной терапией. Терапевтическое действие СМТ-фореза рассола связано и с улучшением кислотопродуктивной функции желудка. Сравнительная морфологическая (эндоскопическая и гистологическая) оценка состояния СОЖ подтверждает благоприятное воздействие лечения на компоненты слизистой.

Выводы

1. Апробированный немедикаментозный метод является достаточно эффективным в лечении ГЭРБ, улучшающим ближайшие и отдаленные результаты терапии, и сопоставимым с медикаментозной терапией по клинической эффективности. Курсовой СМТ-форез лечебного рассола приводит к купированию изжоги у 86,0% больных, отрыжки - 47,7% и болевого синдрома - 82,0%. Лекарственная терапия купирует изжогу у 82,0% больных; отрыжку - у 62,8% и болевой синдром - у 72,9%. В процессе терапии уменьшается степень тревожности у пациентов обеих групп. Достигнутый эффект немедикаментозного лечения сохраняется до 6 месяцев.

2. Фармакотерапия существеннее влияет на кислотопродуцирующую функцию желудка, а курсовое применение амплипульсфореза устраняет моторно-эвакуаторные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как и медикаментозная терапия. Положительная эндоскопическая динамика отмечена у 86,6% пациентов. Выявлено тонизирующее действие как СМТ-фореза хлоридного йодбромного рассола на кардиальный жом, так и медикаментозной терапии. Недостаточность кардии у больных группы наблюдения купировалась в 38,5% и в 47,1% группы сравнения.

3. Отмечалось благоприятное воздействие терапии на морфологическую картину слизистой оболочки желудка с уменьшением в ней признаков воспаления, эпителизацией острых и хронических эрозий в 37,5% группы наблюдения, 70% группы сравнения.

4. Предложенный метод лечения способствует увеличению синтеза циклических нуклеотидов (в особенности цАМФ), что указывает на улучшение процессов регенерации.

5. Апробированная схема немедикаментозной терапии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни показала достоверную экономическую эффективность по сравнению со стандартным медикаментозным лечением.

Практические рекомендации

1. Перед назначением СМТ-фореза хлоридного йодбромного рассола санатория "Ува" больным ГЭРБ необходимо провести следующие обследования: полный анализ крови и мочи, анализ кала на скрытую кровь, рН-метрию пищевода и желудка, ЭГДС с биопсией СОЖ ее гистологическим исследованием, УЗИ органов брюшной полости. Женщинам необходимо проведение теста на беременность.

2. Курсовое лечение назначается на фоне диеты №1 по М.И. Певзнеру. СМТ-форез проводится по методике: положительный электрод аппарата "Амплипульс-4" вместе с прокладкой площадью 200 см 2, смоченной рассолом с температурой 380С, накладываются на эпигастральную область, отрицательный электрод с прокладкой площадью 200 см 2, смоченной рассолом на область грудного отдела позвоночника Th7 - Th10. Прокладки с рассолом оставляются на коже еще 10 - 30 минут после окончания СМТ-фореза в зависимости от переносимости процедуры. Используются I и IV роды работ (по 5 мин на каждый род работы) в выпрямленном режиме с продолжительностью посылок тока 2-3 секунды, с частотой модуляции 100 Гц и глубиной модуляции 25 - 50%. Рекомендуемый курс лечения - 10 процедур дважды в год.

3. Предлагаемый метод лечения больных ГЭРБ может быть использован в гастроэнтерологических и терапевтических отделениях стационаров круглосуточного и дневного пребывания, санаториях.

4. Противопоказаниями для проведения СМТ-фореза минерального рассола являются следующие заболевания: злокачественные новообразования и острые воспалительные процессы любой локализации, кисты и полипы различных органов, хроническая сердечная недостаточность (ХСН IIБ, IIIБ), ишемическая болезнь сердца, острые и хронические воспалительные заболевания печени, туберкулёз, беременность, желчнокаменная и мочекаменная болезнь, генерализованная экзема, индивидуальная непереносимость электропроцедур или повышенная чувствительность к компонентам рассола.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Михайлова, М.Д. Эффективность лечения больных ГЭРБ СМТ-форезом хлоридного йодбромного рассола [Текст] / М.Д. Михайлова // Материалы V межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов, 21-24 апреля 2008 г. - Ижевск, 2008.- С. 236-238.

2. Михайлова, М.Д. Оценка эффективности СМТ-фореза хлоридного йодбромного рассола в терапии больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Текст] / М.Д. Михайлова, А.М. Корепанов, В.Н. Колясев // Материалы IX конгресса молодых ученых и специалистов, 22-23 мая 2008 г. -Томск, 2008. - С. 12.

3. Корепанов, А.М. Опыт применения СМТ-фореза хлоридного йодбромного рассола в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [Текст] / А.М. Корепанов, М.Д. Михайлова, В.Н. Колясев, Е.Г. Мальцева // Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы конф., посв.50-летию санатория "Металлург" и 450-летию добровольного вхождения Удмуртии в состав Российского государства. - Ижевск, 2008. - С. 162-164.

4. Михайлова, М.Д. Увинской рассол в сочетании с СМТ в лечении больных ГЭРБ [Текст] / М.Д. Михайлова, А.М. Корепанов, В.Н. Колясев, В.С. Попов // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели, 6-8 октября 2008 г. - Москва, 2008. - С. 9.

5. Михайлова, М.Д. Опыт лечения ГЭРБ СМТ-форезом лечебного рассола санатория "Ува" [Текст] / М.Д. Михайлова, А.М. Корепанов // Актуальные проблемы современной курортологии. Материалы Российского симпозиума. Ключи - Пермь, 2009. - С. 140-144.

6. Михайлова, М.Д. Оценка тревожно-депрессивного состояния у больных ГЭРБ при лечении СМТ-форезом Увинского рассола [Текст] / М.Д. Михайлова, А.М. Корепанов // Материалы IX съезда научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ, 2-5 марта 2009 г. - Москва, 2009. - С. 74-75.

7. Михайлова, М.Д. Тревожно-депрессивной синдром у больных ГЭРБ в динамике лечения [Текст] / М.Д. Михайлова, А.М. Корепанов, // Научно-практический журнал "Гастроэнтерология Санкт-Петербурга". - № 2-3. материалы 11-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2009". - Санкт-Петербург, 2009. - М 39-М 40.

8. Корепанов, А.М. Новые возможности немедикаментозной терапии ГЭРБ [Текст] / А.М. Корепанов, М.Д. Михайлова, О.Д. Михайлова // Академия естествознания. Научно-теоретический журнал "Успехи современного естествознания". - №7. Материалы Общероссийской научной конференции "Актуальные вопросы науки и образования". - Москва, 13-15 мая 2009. - С. 71-74.

9. Корепанов, А.М. Использование СМТ-фореза лечебного рассола санатория "Ува" в лечении гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни [Текст] / А.М. Корепанов, М.Д. Михайлова // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2009. - № 1-2. - С. 45-47.

10. Михайлова, М.Д. Влияние СМТ-фореза хлоридного йодо-бромного рассола на уровень ряда гормонов у больных ГЭРБ в процессе лечения [Текст] / А.М. Корепанов, М.Д. Михайлова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвящено 80-летию профессора А.М. Корепанова, 23 сентября 2009 г. - Ижевск, 2009. - С. 23-26.

11. Михайлова, М.Д. Эндоскопическая картина пищевода при лечении больных ГЭРБ СМТ-форезом хлоридного йодбромного рассола [Текст] / М.Д. Михайлова, А.М. Корепанов // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели, 12-14 октября 2009 г. - Москва, 2009. - С. 10.

12. Корепанов, А.М. Сравнительный опыт использования природных лечебных факторов в гастроэнтерологии [Текст] / А.М. Корепанов, М.Д. Михайлова // Академия естествознания. Научный журнал "Фундаментальные исследования".- №8. Материалы международной конференции "Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии". -Дубай, 16-23 октября 2009.- С. 62-64.

13. Михайлова, М.Д. СМТ-форез санатория "Ува" в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [Текст] /, М.Д. Михайлова, А.М. Корепанов, А.Е. Шкляев, В.Н. Колясев//Агрокурорт.- 2010. - №2 (35). - С. 34-39.

14. Корепанов, А.М. Применение курортных факторов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [Текст] /А.М. Корепанов. М.Д. Михайлова//Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - Москва, 2011.- №2. -С. 27-30 (список ВАК).

15. Михайлова, М.Д. Отдаленные результаты монотерапии ГЭРБ природными факторами [Текст] / М.Д. Михайлова // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Материалы Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели, 10-12 октября 2011 г. - Москва, 2011. - С. 11.

Размещено на Allbest.ru