Малоинвазивные доступы к сердцу для проведения непрямой реваскуляризации миокарда мононуклеарами костного мозга

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.27 - хирургия

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НЕПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА МОНОНУКЛЕАРАМИ КОСТНОГО МОЗГА

Фетисов Кирилл Валерьевич

Санкт-Петербург - 2008

Диссертационная работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шабров Александр Владимирович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Немков Александр Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Болдуева Светлана Афанасьевна

Ведущее учреждение - ГОУВПО “Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова” МО РФ

Защита диссертации состоится «13» ноября 2008 года в «______» час. на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО “Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”.

(195067 Санкт-Петербург, Пискаревский пр. д. 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО “Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”.

Автореферат разослан «____» ________________ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор М.С. Команденко

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

С момента высказанной Ю. Конгеймом в 1867 году гипотезы о существовании мезенхимальных клеток костного мозга, которые могут дать начало всем другим тканям, прошло более 100 лет. Исходно работы Ю. Конгейма имели описательный характер, и только благодаря трудам А. Фриденштейна в начале 70-х годов ХХ века гипотеза получила научное подтверждение [Фриденштейн А.Я. и соавт. 1973]. Сегодня клеточная терапия перестала быть чем-то фантастическим, а стала реальной клинической методикой в лечении многих заболеваний. Применение достижений клеточной терапии в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) вступило в фазу рандомизированных, слепых клинических исследований во многих странах мира. Основные две проблемы, которые решают исследователи в настоящее время это типы используемых клеток и способы доставки клеточного материала к пораженному органу. Для лечения ишемических состояний миокарда используются скелетные миобласты или сателитные клетки [Hagege A.A. et al. 2003, Smits P.C., 2003] и стромальные клетки костного мозга или мезенхимальные стволовые клетки [Ahmadi H. et al. 2007, Давыденко В.В. и соавт. 2007, Седов В.М. и соавт. 2006]. Способы доставки делят на внутрисосудистые: через коронарные артерии и коронарный синус, эндокардиальные, и прямую интрамиокардиальную инъекцию.

Из способов доставки клеточного материала самым надежным является прямая интрамиокардиальная инъекция, так как только благодаря непосредственной доставке клеток в миокард создается пул клеток в области введения. Явным недостатком такого способа является необходимость выполнения травматичного доступа - стернотомии или торакотомии, поэтому интрамиокардиальная инъекция комбинируется с аортокоронарным шунтированием (АКШ) [Бокерия Л.А., 2004].

В связи с этим разработка малоинвазивных способов прямой интрамиокардиальной доставки стволовых клеток может сделать клеточную терапию самостоятельной методикой. Реальная помощь будет оказана пациентам с ИБС, которым технически невозможно выполнить АКШ или транслюминальную баллонную ангиопластику (ТЛБАП), а их около 30% [Ишениин Ю.М. 1985, Бокерия Л.А. 2004]. Благодаря малоинвазивным способам доставки клеточного материала станет возможным исключить осложнения, присущие интракоронарной инъекции клеток. Станет возможным использование для пересадки клеток любого типа - мононуклеаров костного мозга (МКМ), мышечных. Все это предопределило выбор цели исследования:

Цель исследования: выбор оптимального малоинвазивного способа интрамиокардиальной доставки аутологичных мононуклеаров костного мозга для проведения непрямой реваскуляризации у больных с ишемической болезнью сердца.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

В анатомическом театре определить и разработать оптимальный малоинвазивный доступ к сердцу для интрамиокардиальной доставки аутологичных мононуклеаров костного мозга.

В эксперименте на животных изучить метод непрямой реваскуляризации миокарда в инфарктной и периинфарктной зонах аутологичными мононуклеарами костного мозга без культивирования, а так же возможные осложнения со стороны миокарда при пересадке аутологичных мононуклеаров костного мозга в момент интрамиокардиальной инъекции, в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Продемонстрировать в клинической практике прямую интрамиокардиальную доставку аутологичных мононуклеаров костного мозга у пациентов с ИБС, стенокардией напряжения III-IV ФК из модифицированной подмечевидной перикардиотомии при невозможности прямой реваскуляризации миокарда. Проследить клиническую эффективность и безопасность в сроки до одного года.

Личный вклад автора

Проведение экспериментального исследования в патологоанатомическом театре с целью разработки оптимального доступа для интрамиокардиальной доставки клеточного материала. Проведение экспериментального исследования на животных с целью подтверждения возможности и безопасности непрямой реваскуляризации миокарда аутологичными мононуклеарами костного мозга. Апробация в клинической практике малоинвазивного способа интрамиокардиальной доставки аутологичных мононуклеаров костного мозга с целью непрямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС. Наблюдение за пациентами до, после операции и в срок до одного год. Компьютерная статистическая обработка полученных данных.

Научная новизна

В настоящем исследовании предложен оптимальный малоинвазивный способ интрамиокардиальной доставки клеточного материала - модифицированная подмечевидная перикардиотомия. Продемонстрирована безопасность и эффективность изолированной трансплантации аутологичных мононуклеаров костного мозга в миокард в условиях ишемии в эксперименте. Апробирован в клинической практике и внедрен малоинвазивный способ доставки аутологичных мононуклеаров костного мозга в миокард при ишемических состояниях. Впервые продемонстрирована возможность и клиническая эффективность изолированной интрамиокардиальной доставки аутологичных мононуклеаров костного мозга в миокард при ИБС в случае невыполнимости методик прямой реваскуляризации. Прослежены результаты изолированной интрамиокардиальной пересадки аутологичных мононуклеаров костного мозга в миокард в сроки до одного года.

Практическая значимость исследования

§ Разработан оптимальный малоинвазивный доступ для непрямой реваскуляризации миокарда методом интрамиокардиальной пересадки аутологичных мононуклеаров костного мозга.

§ В эксперименте продемонстрирована безопасность и эффективность интрамиокардиальной пересадки аутологичных мононуклеаров костного мозга для стимуляции ангиогенеза в условиях ишемии миокарда.

§ Апробирован и внедрен в клиническую практику малоинвазивный доступ для интрамиокардиальной доставки аутологичных мононуклеаров костного мозга у пациентов с ИБС для непрямой реваскуляризации миокарда.

§ Через один год после непрямой реваскуляризации миокарда аутологичными мононуклеарами костного мозга из малоинвазивного доступа отмечено клиническое улучшение - улучшение функционального класса стенокардии на 1.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях: кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий СПбГМА им. И.И.Мечникова (04.12.2007); проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» СПбГМА им. И.И.Мечникова (24.04.2008).

Фрагменты научной работы доложены на 55-ом Европейском конгрессе сердечно-сосудистых хирургов, (Санкт-Петербург, 14.05.2006); на XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, (Москва, 28.09.2006); на научно-практической конференции “Стволовые клетки: законодательство, исследования и инновации. Международные перспективы сотрудничества” (Москва, 15.03.2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 1 из которых в издании, рекомендованном ВАК, 2 в иностранной печати.

Реализация результатов исследования

Разработанный малоинвазивнй доступ для интрамиокардиальной доставки аутологичных мононуклеаров костного мозга с целью непрямой реваскуляризации миокарда апробирован и внедрен в клиническую практику кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий СПбГМА им. И.И.Мечникова, кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. И.П. Павлова.

Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий, кафедры факультетской терапии СПбГМА им. И.И. Мечникова, кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. И.П. Павлова.

Разработаны и утверждены методические рекомендации “Способ интрамиокардиального введения аутологичных мононуклеаров костного мозга в сердечную мышцу при ишемических и дистрофических поражениях миокарда”.

Структура и объём диссертации

Диссертация опубликована на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 182 источника, из них 34 отечественных и 148 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 38 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Оптимальным малоинвазивным доступом для выполнения интрамиокардиальной инъекции аутологичных мононуклеаров костного мозга является подмечевидная перикардиотомия через прямую мышцу живота слева.

2. Изолированная интрамиокардиальная пересадка аутологичных мононуклеаров костного мозга у животных приводит к транзиторным нарушениям ритмической деятельности сердца - единичные желудочковые экстрасистолы, которые купируются самостоятельно в течение 305 секунд в эксперименте.

3. Изолированная интрамиокардиальная пересадка аутологичных мононуклеаров костного мозга может использоваться как метод непрямой реваскуляризации миокарда при его ишемии.

4. Интрамиокардиальная пересадка аутологичных мононуклеаров костного мозга из модифицированной подмечевидной перикардиотомии безопасная и эффективная методика непрямой реваскуляризации миокарда при ИБС, в случае невозможности применения аортокоронарного шунтирования и баллонной ангиопластики.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материал состоит из экспериментального исследования и апробации в клинической практике. Экспериментальное исследование основано на работе в анатомическом театре и исследовании in vivo.

Исследование в анатомическом театре проводилось на кафедре патологической анатомии СПбГМА им. И.И. Мечникова (заведующий - академик РАМН Н.М. Аничков) на 79 трупах взрослых людей обоего пола (38 мужчин и 41 женщина), умерших от различных причин. Характеристика представлена в таблице 1.

Таблица 1 Характеристика материала исследования в анатомическом театре

Вид доступа	Чрездиафрагмальная перикардиотомия,	Торакоскопическая перикардиотомия,	Передняя миниторакотомия	Подмечевидная перикардиотомия
Количество случаев	47	12	20
Мужчин, Женщин	29 18	7 5	14 6
Возраст	39 - 73 года	42 - 83 года	52 - 76 лет
Давность смерти	8 - 18 часов

Для описания и оптимизации доступа необходимы топографо-анатомические и клинико-анатомические параллели. Мы взяли за основу топографо-анатомические параметры, предложенные А. Ю. Созон-Ярошевичем с учетом применения эндовидеохирургии:

1. Направление оси операционного действия (НООД).

2. Глубина операционной раны (ГОР).

3. Угол операционного действия (УОД).

4. Угол наклона оси операционного действия (УНООД).

5. Зона доступности (ЗД) или площадь инъекции.

6. Мы ввели, параметр - Продолжительность выполнения операции.

Подмечевидная перикардиотомия модифицированным способом, разработана в клинике хирургических болезней МПФ [Казарян С.С., 1995]. Доступ выполнялся через левую прямую мышцу живота в углу, образованном мечевидным отростком и левой реберной дугой. Положение тела - лежа на спине. Головной конец тела приподнимали на 20. Для выполнения подмечевидной перикардиотомии нет необходимости заводить зонд в желудок. Разрез кожи и подкожного жирового слоя выполняли в проекции левой прямой мышцы живота. Верхнюю точку разреза находили в углу, образованном мечевидным отростком и левой реберной дугой, разрез продлевали до 6 см вниз. Рассекали листки влагалища прямой мышцы живота, разводили мышечные волокна. Далее по ходу задней стенки влагалища прямой мышцы в верхнем углу раны экспонировали и расширяли щель Ларрея, фиксировали диафрагмальную поверхность перикарда. На диафрагму накладывали лигатуры держалки, выполняли инъекцию физиологического раствора в объеме 20 мл в полость перикарда, между держалками вскрывали перикард. В рану вводили эндоскопическую камеру. Для расширения обзора использовали пищеводный зажим с тупфером, с помощью которого оттесняли сердце в необходимом направлении. С помощью системы для внутривенных инфузий выполняли инъекции. Измеряли значения параметров. Операцию завершали послойным ушиванием раны.

Чрездиафрагмальная перикардиотомия. Перед началом хирургических манипуляций заводили желудочный зонд с целью опорожнения желудка, что облегчало доступ в поддиафрагмальное пространство, предупреждало аспирацию желудочного содержимого в трахеобронхиальную систему. Положение тела - лежа на спине, головной конец тела приподнимали на 20є. Начиная от мечевидного отростка, выполняли продольный разрез кожи, подкожной клетчатки длиной до 10 см. Продольно рассекали белую линию живота. Брюшину отслаивали от диафрагмы. На дно раны укладывали лопатку Ревердена для оттеснения к позвоночнику левой доли печени и желудка. В сухожильной части диафрагмы, в области проекции сердца, на диафрагму, в саггитальной плоскости, накладывали две шелковые лигатуры держалки на расстоянии 5 см друг от друга, за которые подтягивали диафрагму. Выполняли внутриперикардиальную инъекцию 20 мл физиологического раствора. Длинными ножницами выполняли диафрагматомию и перикардиотомию между лигатурами держалками. Дальнейшие манипуляции допустимы при помощи видеоподдержки - мы использовали камеру с прямой оптикой 0є или оптикой 30є. Выполняли инъекцию в толщу миокарда с помощью одноразовой системы для внутривенной инфузии, иглу которой укорачивали до 5 мм с целью исключения попадания красителя - метиленовый синий, в полость желудочка. Иглу удерживали за пластиковую часть пищеводным зажимом. На данном этапе измеряли глубину операционной раны, угол операционного действия определяли между пищеводным зажимом, которым фиксировали инъектор и граспером, которым оттесняли листок перикарда. После завершения инъекций, послойно ушивали все рассеченные ткани.

Торакоскопическая перикардиотомия. Для доступа к левым отделам сердца устанавливали торакопорты в левой половине грудной клетки: в IV межреберье по средней подмышечной линии порт диаметром 10 мм - для камеры. Под контролем камеры устанавливали второй торакопорт 5 мм по передней подмышечной линии в V межреберье - для инструментов граспера и эндоскопических ножниц. Последний торакопорт удаляли, а инструменты вводили непосредственно через созданный доступ. Порт для инъектора устанавливали по среднеключичной линии в V межреберье.

Выполняли внутриперикардиальную инъекцию 20 мл физиологического раствора в полость перикарда. Разрез перикарда начинали от верхушки сердца и заканчивали левым предсердием над диафрагмальным нервом, не пересекая последний. Для проведения инъекции мы сконструировали жесткий инъектор из спицы, к которой фиксировали систему для в/в инфузий. К системе подсоединяли шприц с раствором бриллиантовой зелени, данный раствор служил вторым красителем. Выполняли инъекции в толщу боковых стенок левого желудочка. Измеряли угол операционного действия между граспером и инъектором. Между граспером и инъектором, при выполнении интрамиокардиальной инъекции, угол операционного действия непосредственно измерить было нельзя, так как вершина треугольника угла операционного действия находится на дне раны. В связи с этим мы измеряли глубину раны по длине инъектора и граспера, а также расстояние между ними, полученные длины являются сторонами треугольника, который чертили на бумаге и далее рассчитывали угол операционного действия.

Для доступа к правым отделам сердца - правому желудочку, мы устанавливали торакопорты в тех же точках справа - IV межреберье по средней подмышечной линии для камеры и в V межреберьи по передней подмышечной линии для инструментов, порт инъектора в V межреберьи по среднеключичной линии. Отработку доступа завершали ушиванием ран, устанавливали дренаж в плевральную и V м/р по передней подмышечной линии и во II м/р по среднеключичной линии.

Передняя миниторакотомия справа и слева в IV и V м/р. Сравнивали доступы в IV и V межреберьи справа и слева. Во всех случаях отработки миниторакотомиии выполняли вскрытие париетальной плевры. Устанавливали малый ранорасширитель, дуги ранорасширителя разводили до 3 см, чтобы не повредить сочленение хрящевого отдела ребра с грудиной. Двумя пищеводными зажимами захватывали перикард выше диафрагмального нерва, подтягивали в сторону торакотомной раны, выполняли инъекцию 20 мл физиологического раствора. Между зажимами рассекали перикард. На данном этапе измеряли глубину раны по длине инъектора. Выполняли инъекции. Отработку доступа завершали послойным ушиванием раны и дренированием плевральной полости.

В каждом случае рассчитывали площадь инъекции после эвисцирации.

Экспериментальное исследование пересадки аутологичных МКМ in vivo

Протокол экспериментального и клинического исследования был одобрен локальным этическим комитетом (председатель - проф. А.Т. Бурбелло) 3.03.2005, соответствует Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации и требованиям, изложенным в основных нормативных документах РФ по клиническим исследованиям, правилам лабораторной практики (GCP). Экспериментальное исследование проводилось в лаборатории кафедры Клинической фармакологии ГОУВПО им. И. И. Мечникова (зав. - проф Г.И. Дьячук) на 40 серых беспородных кроликах. Возраст животных 16 - 18 месяцев, вес 3,8 - 4,0 кг, обоего пола. Животные содержались в условиях вивария с режимом день ночь интервал 12 часов, питание 3 раза в день. Методы исследования.

Электрокардиография. В условиях медикаментозного сна, животных фиксировали в положении на спине. Выполняли электрокардиографическое исследование электрической активности миокарда кролика в стандартных I, II, III, aVR, aVL и aVF и трех грудных Vа, Vб и Vв отведениях с помощью ЭКГ аппарата ЭК1Т-03М. Импульс 1 мВ, амплитуда 20 мм, скорость протяжки ленты 50 мм/с. Оценивали изменения сегмента ST до операции, в момент интрамиокардиальной инъекции МКМ, перевязки передней нисходящей артерии, через 6 часов после операции, в срок 7, 14, и 28 суток. Изменения зубца Q исходно и через 28 суток после операции. Значимых различий исходных показателей смещения сегмента ST и зубца Q между контрольной и основной группами не было.

Цитофлоуметрия. Определяли содержание мононуклеаров в пересчете на литр. Исследование проводилось на цитофлоуметре “Partec PAS” (Германия). Регистрировали клетки, несущие маркеры кластеров дифференцировки CD34+ и CD45+, используя конъюгированные антитела к кроличьему антигену CD 34 (FITC; Becton Dickinson) и к CD 45 (PE). Жизнеспособность МКМ определяли с помощью теста 7-AAD, результат выражен в процентах.

Гистологическое исследование и выведение из эксперимента. Выведение животных из эксперимента основной и контрольной групп осуществляли на 28 сутки под в/в введением Пропофола в дозе 2.5 мг/кг, для остановки спонтанного дыхания Дитилин 2 мг/кг массы тела в/в. Проводили аутопсию участка экспериментального инфаркта и периинфарктной зоны, в которые подсаживались аутологичные мононуклеары животного или физиологический раствор. Исследовали срезы толщиной 10 мкм, окраска срезов Гемотоксилин-Эозин по общепринятой методике. Препарат исследовали на световом микроскопе “Биолам” (ЛОМО Россия).

Статистическое исследование. Статистическую обработку данных результатов экспериментального исследования проводили на компьютере с помощью пакета программ Microsoft Excel XP. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей сопоставляемых групп применяли критерий Стьюдента. Данные считали достоверными при p < 0,05.

Были сформированы 2 группы животных, по 20 животных в каждой группе:

I основная. Пункция гребня подвздошной кости, забор костного мозга в одноразовую стерильную емкость. Фракцию мононуклеаров выделяли по общепринятой методике. Осуществляли интрамиокардиальную инъекцию аутологичных МКМ с помощью инсулинового шприца в 4 точки - верхушка и левый желудочек. Вводили 0.06 см3 суспензии клеток с концентрацией 1.22.5106 клеток/см3, в среднем 1.5105 МКМ. Далее перевязывали и пересекали дистальную часть передней нисходящей артерии (по Vansant, 1961). Из 20 животных данной группы после перевязки нисходящей артерии 3 погибло.

II контрольная. В контрольной группе в область верхушки и нижней стенки левого желудочка с помощью инсулинового шприца вводили физиологический раствор в 4 точки по 0.06 см3. Перевязывали и пересекали дистальную часть передней нисходящей артерии (по Vansant, 1961) как и в основной группе. Во время операции погибло 2 животных.

Модель острого инфаркта миокарда выполнена на 40 кроликах. Состоятельность модели ишемии оценивали электрокардиографически и гистологически.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы в анатомическом театре суммированы в таблице 2.

Таблица 2 Результаты работы в анатомическом театре. Средние значения параметров

	Глубина операционной раны До верхушки (мм)	Максимальная Глубина операционной раны (мм)	Угол операционного действия (градус)	Зона доступности (см2)	Продолжительность выполнения операции (мин)
Модифицированная подмечевидная перикардиотомия
Нормостеник	70+12	140+15	52є+7є	124+6	28+6
Астеник	72+14	155+15	48є+5є	115+8	34+5
Гиперстеник	58+10	120+12	58є+5є	112+10	26+4
Чрездиафрагмальная перикардиотомия
Нормостеник	90+8	125+6	44є+6є	76+6	36+4
Астеник	98+8	148+6	36є+4є	74+4	38+3
Гиперстеник	65+6	88+9	49є+6є	82+8	30+4
Торакоскопическая перикардиотомия
Левосторонняя	210+16	215+19	72є+8є	74+5	46+4
Правосторонняя		191+14	64є+7є	56+4	42+4
Передняя миниторакотомия в IV и V м/р справа и слева
ПравосторонняяIVм/р		120+6	34є+6є	25+4	54+4
Правосторонняя Vм/р		132+14	32є+5є	22+3	64+4
Левосторонняя IV м/р	60+7	151+18	30є+4є	18+4	55+5
Левосторонняя V м/р	56+7	159+18	32є+4є	22+3	52+5

Параметры модифицированной подмечевидной перикардиотомии

Средние значения параметров оперативного доступа представлены в таблице 2. Направление оси операционного действия снизу и спереди. Угол наклона оси операционного действия 45. После выполнения перикардиотомии приступали к интрамиокардиальной инъекции. С видео поддержкой инъекция в миокард была технически выполнима в верхушку, в переднюю и заднюю стенки правого желудочка, переднебоковую и заднебоковую стенки левого желудочка. Для инъекции в нижнюю стенку левого желудочка, тупфером оттесняли сердце в области верхушки по направлению к грудине. Таким образом, удалось выполнить инъекцию во все отделы правого и левого желудочков сердца. В зависимости от телосложения трупа уменьшался угол между реберными дугами от гиперстенического типа конституции к астеническому, что влияет на значения параметров доступа. Отмечена следующая зависимость - увеличение глубины раны до верхушки сердца, максимальной глубины раны и уменьшение угла операционного действия в направлении от гиперстенического типа конституции: ГОР до верхушки 58+10 мм, максимальная ГОР 120+12 мм, УОД 58є+5є, к астеническому типу: ГОР до верхушки 72+14 мм, максимальная ГОР 155+15 мм, УОД 48є+5є. Однако ни в одном из случаев, значения не были критическими, манипуляции из подмечевидной перикардиотомии на трупах всех трех типов конституции выполнялись без технических трудностей, отработка оперативного доступа выполнялась одинаково. Нам не пришлось резецировать мечевидный отросток ни в одном из случаев, не потребовалось заводить желудочный зонд для упрощения доступ в поддиафрагмальное пространство. На трупах с ранее выполненными операциями на органах брюшной полости мы не обнаружили особенностей, которые могли бы повлиять на ход оперативного вмешательства, так как в процессе отработки доступа брюшину не вскрывали. Длительность отработки оперативного вмешательства не превышала 40 минут. Данное время позволяет проводить вмешательство на живом человеке в условиях нейролептаналгезии в сочетании с местной анестезией или кетаминового наркоза.

Параметры чрездиафрагмальной перикардиотомии

Средние значения параметров оперативного доступа представлены в таблице 2. Направление оси операционного действия спереди и снизу. В отличие от подмечевидной перикардиотомии во всех случаях в желудок заводили назогастральный зонд для опорожнения желудка, что облегчало доступ в поддиафрагмальное пространство. Чрездиафрагмальная перикардиотомия открывала доступ к верхушке сердца, нижней и заднебоковой стенкам левого желудочка, задней стенке правого желудочка. Доступ к передней боковой стенке левого желудочка и передней стенке правого желудочка был невозможен. На трупах нормостенической и астенической конституции во всех случаях резецировали мечевидный отросток, при этом уменьшалась ГОР до верхушки сердца, и увеличивался УОД, что облегчало доступ к сухожильной части диафрагмы. Так на трупах нормостенической конституции угол наклона оси операционного действия 60, ГОР до верхушки составила, в среднем 90+8 мм, УОД колебался в пределах 44є+6є. В случае если мечевидный отросток не резецировали, ГОР до верхушки составляла в среднем 1025 мм, УОД равнялся в среднем 295, что резко затрудняло работу инструментами. На трупах астенической конституции получены следующие результаты. Угол наклона оси операционного действия 52. После резекции мечевидного отростка ГОР до верхушки сердца составила 98+8 мм, УОД между рабочими инструментами колебался в пределах 36є+4є. В то время как без резекции мечевидного отростка ГОР до верхушки в среднем равнялась 108+9 см, УОД 245, что исключает возможность манипулирования.

Доступ на трупах гиперстенической конституции выполнялся относительно просто за счет более уплощенной формы диафрагмы и более низкого стояния диафрагмы. Резекцию мечевидного отростка выполнять не требовалось. Направление оси операционного действия спереди и снизу. Угол наклона оси операционного действия 68. Сердце располагалось в горизонтальной позиции, так что инъекции была доступна верхушка, нижняя стенка левого желудочка, задняя стенка правого желудочка даже без применения граспера. Доступ к передней стенке правого желудочка был невозможен.

На трупах, у которых ранее имели место операции на органах брюшной полости, брюшина плотно припаяна в области белой линии живота и по задней поверхности влагалища прямых мышц, поэтому, разрезая белую линию, мы сразу вскрывали брюшину и обнажали край левой доли печени. С техническими трудностями тупым и острым методом рассекали спайки по направлению к диафрагме. Дальнейший ход операции не отличался от описанного выше, но общее время оперативного вмешательства в эксперименте возросло до 55 минут. Учитывая то, что пришлось рассечь брюшину, работать в брюшной полости, рассекая спайки и оказывать давление лопаткой Ревердена непосредственно на печень и желудок, оттесняя их книзу и кзади, выполнение данной операции у пациентов, в анамнезе которых имело место оперативное лечение в верхнем отделе брюшной полости в клинике допустимо только под эндотрахеальным наркозом.

Параметры торакоскопической перикардиотомии

Средние значения параметров представлены в таблице 2. Несмотря на малую инвазивность, доступ не оправдал наших надежд. Из левого гемиторакса инъекция была технически выполнима в переднебоковую и заднебоковую стенки левого желудочка. При выполнении инъекции в переднюю стенку правого желудочка, УОД между инъектором и граспером уменьшался до 15є, что не позволяло проводить манипуляции инструментами. Для выполнения инъекции в область нижней стенки левого желудочка эндоскопическим ретрактором приподнимали сердце, а инъектор устанавливали в доступ в V межреберьи по передней подмышечной линии. Полностью охватить инъекциями всю нижнюю стенку левого желудочка не удалось.

Из доступа со стороны правого гемиторакса инъекция была технически выполнима только в переднюю стенку правого желудочка, для этого приподнимали передней участок рассеченного перикарда в направлении грудины. Избегали контакта с областью желудочно-предсердной борозды, чтобы не травмировать магистральные коронарные сосуды.

Параметры передней миниторакотомии

Средние значения параметров представлены в таблице 2. Направление оси операционного действия с латеральной стороны слева. Угол наклона оси операционного действия 75. Левосторонняя миниторакотомия из IV и V межреберья открывала доступ к верхушке сердца, к переднебоковой и заднебоковой стенкам левого желудочка. Инъекция в толщу правого желудочка была невыполнима, так как визуальному осмотру доступны только прилежащие к межжелудочковой борозде отделы правого желудочка, а в условиях бьющегося сердца обеспечить безопасность инъекции в данную область технически невозможно.

Для правосторонней миниторакотомии направление оси операционного действия с латеральной стороны справа и спереди. Угол наклона оси операционного действия 75. Правосторонняя миниторакотомия из IV и V межреберья открывала доступ только к передней стенке правого желудочка.

Таким образом, с позиции доступа к эпикардиальной поверхности желудочков сердца трансдиафрагмальная перикардиотомия и модифицированная подмечевидная перикардиотомия оказались самыми оптимальными. В клинической практике данные доступы не требуют раздельной интубации бронхов, коллабирования легкого. Учитывая длительность до 40 минуты и рассекаемые на пути доступа к сердцу ткани, доступы со стороны диафрагмы выполнимы под сочетанной анестезией: нейролептаналгезией и местной анестезией или кетаминового наркоза. Только модифицированная подмечевидная перикардиотомия обеспечивала доступ ко всей поверхности правого и левого желудочков, а чрездиафрагмальная перикардиотомия открывала доступ к нижней и заднебоковой стенке левого желудочка, задней стенке правого желудочка. Другие значимые преимущества модифицированной подмечевидной перикардиотомии в отличие от чрездиафрагмальной перикардиотомии:

- не пришлось заводить желудочный зонд,

- не возникло необходимости резецировать мечевидный отросток для расширения зоны доступности к поверхности сердца,

- не вскрывалась брюшная полость, даже тогда, когда в анамнезе было оперативное вмешательство на органах брюшной полости,

Миниторакотомия обеспечивали наименьшую зону доступности к желудочкам сердца со стороны эпикарда, при наименьшем угле операционного действия и средней глубине раны. Данный доступ является наиболее травматичным из рассмотренных, так как требует выполнения торакотомии, коллабирования легкого и в клинике выполним только под эндотрахеальным наркозом.

Торакоскопическая техника, несмотря на малую инвазивность, имеет свои ограничения: для доступа к правым отделам сердца необходима торакоскопия из правого гемиторакса, для левых отделов сердца торакоскопия из левого гемиторакса. В клинической практике данная методика потребует коллабирования легкого и раздельной интубации главных бронхов. Учитывая, что изучаемые способы доставки клеток в миокард будут использоваться у пациентов старшей возрастной группы, у которых уже имеют место заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, риск операции резко возрастает.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРЕСАДКИ АУТОЛОГИЧНЫХ МКМ IN VIVO

Электрокардиография

Учитывая, что экспериментальный инфаркт создавался лигированием дистальных ветвей нисходящей артерии, предполагали развитие зоны острой ишемии и некроза в области верхушки и задней боковой стенки левого желудочка. Поэтому оценивали развитие ОИМ в стандартных отведениях III, aVF, aVR и грудном отведении Vб.

В момент выполнения интрамиокардиальной инъекции в обеих группах возникали единичные и групповые желудочковые экстрасистолы, которые купировались самостоятельно в течение 30 секунд в контрольной группе и в течение 45 секунд в основной группе. Медикаментозного купирования экстрасистолии не потребовалось ни в одном случае экспериментального исследования. малоинвазивный сердце аутологичный мононуклеар

После перевязки дистальной трети нисходящей артерии в обеих группах на ЭКГ отмечали признаки острой ишемии миокарда, что определяли по элевации сегмента ST в обеих группах. Ишемические изменения миокарда по ЭКГ отмечались через 6 часов и на 7-е стуки после создания экспериментального инфаркта в основной и контрольной группах, достоверных различий не было (P>0.05). На 14-е сутки элевация сегмента ST регистрируется в обеих группах, однако степень ишемии в основной группе достоверно ниже, чем в контрольной (P<0.05).

К 28 суткам ишемические явления сохраняются только в контрольной группе, в то время как в основной сегмент ST находится на изолинии (P<0.05). В основной и контрольной группах сохраняются признаки формирования рубца (зубец Q в отведении Vб), но следует отметить, что глубина зубца в основной группе достоверно меньше, чем в контрольной (P<0.05). Результаты ЭКГ исследования в динамике суммированы в таблице 3

Таблица 3 Динамика сегмента ST (мм) и зубца Q (мм) в основной и контрольной группах

ЭКГ показатель	Основная группа	Контрольная группа	Достоверность Р
STи	1.2 0.7	1.2 0.7	P > 0.05
ST1	5.2 1.3	5.3 1.4
ST7	4.6 1.1	4.5 1.2
ST14	2.8 0.4	4.1 0.5	P < 0.05
ST28	1.3 0.2	2.3 0.4
Qис	1.1 0.6	1.2 0.5	P > 0.05
Q28	1.3 0.2	2.1 0.3	P < 0.05

Гистологическое исследование

При гистологическом исследовании препаратов основной группы в области верхушки и задней боковой стенки левого желудочка на 28 сутки определяется рубцовая ткань с богатой капиллярной сетью вокруг, скопление ядро содержащих клеток в зоне инъекции. То есть некоторая часть фракции МКМ осталась в зоне инъекции неподвижной. Но это никак не повлияло на сердечный ритм. Данный факт позволяет считать, что за счет сохранения клеточного материала в зоне инъекции происходит ангиогенез или васкулогенез. При этом гистологическое исследование интактной зоны правого желудочка не выявило зон с высокой плотностью капилляров, что говорит в пользу локального эффекта пересадки МКМ. При гистологическом исследовании препаратов контрольной группы тех же областей на 28 сутки определяется грубая рубцовая ткань, с дистрофией мышечных волокон в зонах прилежащих к рубцу. Вокруг рубца ткань с низкой плотностью капилляров.

Таким образом, полученные данные гистологического и ЭКГ исследований позволяют сделать вывод о том, что инъекция аутологичных МКМ безопасна, преходящие нарушения ритма типа единичных желудочковых экстрасистол купируются самостоятельно в течение 45 секунд. В послеоперационном периоде на 14 сутки в группе, где выполнялась инъекция МКМ отмечено достоверное снижение ЭКГ признаков ишемии, что можно объяснить усилением кровоснабжения в области ишемии за счет ангиогенеза. На 28 сутки признаки рубцовой ткани (зубец Q в отведении Vб) на ЭКГ имеются в обеих группах, но достоверно менее выражены в основной группе, что можно объяснить увеличением плотности капиллярного русла вокруг рубцовой ткани и уменьшением площади ишемии периинфарктной зоны. Гистологическое исследование на 28 сутки подтверждает усиление кровоснабжение области экспериментального инфаркта за счет увеличения плотности капилляров периинфарктной зоны.

АПРОБАЦИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

В исследование включены 14 больных с клиническим диагнозом ИБС стенокардия напряжения III у 12 (85,41%) пациентов и стенокардия напряжения IV функционального класса у 2 (14,29%) пациентов по CCS, у которых поражены дистальные отделы коронарного русла, имеются множественные поражения коронарных артерий или диаметр артерий менее 2 мм, что определяется по результатам коронарографии. Пациенты находились на излечении в больнице Петра Великого СПбГМА им. И.И. Мечникова в отделении кардиологии с сентября 2006 по февраль 2007 года.

Методы исследования

Электрокардиографическое исследование, холтеровское мониторирование, эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ), коронарография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ) препарат Тс99m-технетрил, цитофлоуметрия МКМ, биохимические исследования крови, оценка качества жизни SF-36.

Приводим клинические случаи 2-х пациентов. Выполнена интрамиокардиальная пересадка аутологичных МКМ из модифицированной подмечевидной перикардиотомии.

Случай 1:

Пациентка Д. 80 лет, и/б № 3258 поступила в клинику 20.02.2007

Клинический диагноз:

Основной: ИБС стенокардия напряжения IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ нижней стенки левого желудочка с элевацией сегмента ST, от ноября 2006). Гипертоническая болезнь III ст, риск 4.

Осложнения: ХСН II.

Сопутствующие: Дислипидемия 2а, Хронический пиелонефрит, вне обострения. ХПН I ст.

ОФЭКТ в состоянии покоя: Незначительное снижение перфузии миокарда левого желудочка в области верхушки и базальных отделов задней и заднебоковой стенок. Общая площадь снижения перфузии ниже 60% от максимального сегмента составляет 9.5% от общей площади полярной карты миокарда ЛЖ, в 6 сегментах умеренное снижение перфузии.

Пациентка консультирована кардиохирургом, в проведение реконструктивной операции на магистральных коронарных артериях отказано из-за множественного поражения коронарных артерий и тяжести сопутствующей патологии.

Пациентке назначена консервативная терапия ИБС, стенокардии напряжения IV ФК в объеме 10 таблеток ежедневно.

Случай 2:

Пациентка Л. 71 год, и/б 7343 поступила в клинику 19.04.2007

Клинический диагноз:

Основной: Распространенный атеросклероз. ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ передне-перегородочной области, от августа 2006). Гипертоническая болезнь III. Риск 4.

Осложнения: ХСН II.

Сопутствующие: Хронический бронхит, вне обострения.

При ОФЭКТ выявлено: Незначительное снижение перфузии миокарда левого желудочка в верхушечном отделе переднеперегородочной области и базальных отделах нижнеперегородочной стенки, боковой стенки и межжелудочковой перегородки. Общая площадь снижения перфузии ниже 60% от максимального сегмента составляет 24 % от общей площади полярной карты миокарда ЛЖ. Умеренное снижение перфузии в 9 сегментах.

Пациентка консультирована кардиохирургом, в проведение реконструктивной операции на магистральных коронарных артериях отказано из-за наличия множественного поражения коронарных артерий.

Пациентке назначена консервативная терапия. Пациентка должна принимать 12 таблеток ежедневно.

Техника операции

1) Под местной анестезией Sol. Novocaini 0.5% - 40 ml в выполняли пункцию гребня подвздошной кости. Аспирировали 40 мл костного мозга в одноразовые пакеты Гемокон 300. Выделяли фракцию МКМ в растворе гидроксиэтилкрахмала и отмывали методом центрифугирования. Объем 1 мл фракции МКМ отправляли для проведения цитофлоуметрии по CD34+ CD45+ на поверхности МКМ и определения жизнеспособности по методу 7-AAD.

2) Интрамиокардиальная пересадка аутологичнных МКМ.

В условиях хирургической операционной под комбинированным эндотрахеальным наркозом положение больного на спине. Головной конец операционного стола приподнимали, примерно, на 20. Выполнена подмечевидная перикардиотомия модифицированным способом. С целью профилактики аритмий в полость перикарда инъецировали теплый раствор 0.25% новокаина в объеме 20 мл. Для видео поддержки использовали эндоскопическую камеру фирмы ЭФА (Россия) c косой оптикой 30 Karl Storz (Германия). Интрамиокардиальную пересадку МКМ выполняли на работающем сердце без использования аппарата искусственного кровообращения. Инъекцию выполняли с помощью ПХВ катетера с иглой 22 G длина 1,5 см фирмы Bayer (Германия). В момент интрамиокардиальной инъекции на ЭКГ регистрировали нарушения ритма - желудочковые экстрасистолы, которые самостоятельно купировались без применения медикаментов. После операции, в полость перикарда устанавливали активный дренаж, послойно ушивали рану.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Случай 1:

Количество инъекций у пациентки Д. 80 лет - 5, инъекции выполнялись в 5 точках по 1,0 мл за одну инъекцию, в область верхушки, нижней, заднебоковой стенки левого желудочка. Пациентке введено в толщу миокарда мононуклеаров 23.7 Ч 109, из них CD45+ CD34+ 2,78 Ч 109, процент нежизнеспособных клеток 1.24 Ч 106 по методике 7-AAD. Длительность оперативного вмешательства 38 минут. Экстубация осуществлялась в операционной, пациентка находилась в отделение ОРИТ 1 сутки. Оценивали травму сердечной мышцы: анализировали КФК и фракцию МВ сыворотки крови пациента. Уровень КФК и фракция КФК МВ крови не превышал верхней границы нормы: в сроки 6 часов (151 ед/л), 12 часов (123 ед/л) и 18 часов (126 ед/л) для КФК, в сроки 6 часов (18 ед/л), 12 часов (20 ед/л) и 18 часов (21 ед/л) для КФК МВ после операции, в связи с чем, дальнейшее исследование фермента в крови пациента приостанавливали. При изучении активности тропонина Т не выявлено данных за повреждение миокарда. Проводилось ЭКГ исследование в сроки 6, 12 и 18 часов. Признаков ишемии не зарегистрировано. Осложнений со стороны операционной раны в раннем послеоперационном периоде не было. При холтеровском мониторировании на 4 сутки после операции за 24 часа значимых нарушений ритма выявлено не было.

Случай 2:

Количество инъекций у пациентки Л. 71 год - 8, инъекции выполнялись в 8 точках по 1,0 мл за одну инъекцию, в область верхушки, боковой и нижней стенок левого желудочка. Введено 33.6 Ч 109, из них CD45+ CD34+ 1.36 Ч 109, процент нежизнеспособных клеток 4.05 Ч 106 по методике 7-AAD. Длительность оперативного вмешательства 40 минут. Экстубация осуществлялась в операционной, пациентка переводилась в отделение ОРИТ на 1 сутки. Оценка травмы миокарда проводилась на основании исследования КФК и фракции МВ в сыворотке крови пациента. У пациентки Л. уровень КФК и фракция КФК МВ крови не превышал верхней границы нормы: в сроки 6 часов (116 ед/л), 12 часов (131 ед/л) и 18 часов (138 ед/л) для КФК, в сроки 6 часов (12 ед/л), 12 часов (21 ед/л) и 18 часов (22 ед/л) для КФК МВ после операции, в связи с чем, дальнейшее исследование фермента в крови пациента приостанавливалось. При изучении активности тропонина Т не выявлено данных за повреждение миокарда. Проводилось ЭКГ исследование в сроки 6, 12 и 18 часов. Данных за ишемию не получено. Имелись нарушения ритма: единичные желудочковые экстрасистолы. Холтеровское мониторирование за 24 часа у пациентки Л. значимых нарушений ритма выявлено не было. Выписка из стационара на 4-е сутки. Рекомендации - соблюдение назначений кардиолога, явка для осмотра через 6 месяцев и 1 год.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

За 1 год наблюдения летальных исходов и осложнений не было. У оперированных пациентов констатировано изменение класса стенокардии: у пациентки Д. (случай 1) с IV ФК на III ФК у пациента Л. (случай 2) с III ФК на II. Субъективное улучшение клинической картины были различными. Пациент с исходным классом стенокардии IV отметил улучшение только спустя 4 месяца, в то время как пациент с классом стенокардии III отметил улучшение спустя 2 месяца после операции.

Случай 1:

По результатам ОФЭКТ до операции определялось снижение перфузии (в покое) левого желудочка в области верхушки и базальных отделах задней и заднебоковой стенок. Общая площадь снижения перфузии ниже 60% от максимального сегмента составляла 9,5%. После операции общая площадь снижения перфузии ниже 60% составляла 3.2%. Количество сегментов с умеренным снижением перфузии изменилось с 6 до 2.

Изменение курса кардиотропной терапии у пациентки Д. через 1 год в соответствии с назначением кардиолога получает терапию ИБС в объеме 5 таблеток в сутки.

Случай 2:

ОФЭКТ миокарда через 1 год. Исходно общая площадь снижения перфузии ниже 60% от максимального сегмента составляла 24%. После операции общая площадь снижения перфузии ниже 60% составляла 7.6%, количество сегментов с умеренным снижением перфузии изменилось с 9 на 3 через 1 год после операции.

Изменение курса кардиотропной терапии отмечено и у пациентки Л. в соответствии с назначениями кардиолога получает 5 таблеток в сутки.

У 12 пациентов, которые получали только консервативную кардиотропную терапию за тот же период клинически не отмечено улучшение класса стенокардии.

Мы изучили показатели качества жизни после пересадки аутологичных МКМ согласно форме оценки качества жизни по анкетам SF 36 у оперированных пациентов и у двух случайно выбранных пациентов, которые соответствовали критериям отбора на операцию, но отказались от оперативного лечения. Сравнивали абсолютные значения.

Исходно достоверные различия отсутствовали. Через 1 год у оперированных пациентов отмечено улучшение качества жизни по всем параметрам анкеты SF-36, разница между исходными величинами и спустя 1 год превышала три балла, что свидетельствует о достоверности результатов. Пациенты, которые получали только консервативную терапию, отметили улучшение физического состояния, но не отметили значимого улучшения психо-эмоциональной сферы, однако достоверное улучшение качества жизни отмечено только в снижении ролевых ограничений и оценки текущего состояния здоровья пациента.

Таким образом, апробация в клинической практике интрамиокардиальной изолированной пересадки аутологичных МКМ из модифицированной подмечевидной перикардиотомии прошла успешно. Методика оказалась безопасной, эффективной. Благодаря внедрению в клиническую практику изолированной интрамиокардиальной пересадки аутологичных МКМ становится возможным помочь пациентам с ИБС, которым невыполнимы методы прямой реваскуляризации миокарда - АКШ и ТЛБАП. Предложенный малоинвазивный доступ к сердцу - интрамиокардиальная пересадка аутологичных МКМ из модифицированной подмечевидной перикардиотомии с видео поддержкой позволяет существенно упростить интрамиокардиальную инъекцию мононуклеаров костного мозга в сердечную мышцу, уменьшить травматичность, так как, не вскрывают брюшину, не прибегают к стернотомии или торакотомии, не требуется однолегочная вентиляция. Инъекция технически выполнима в любую область правого и левого желудочков.

ВЫВОДЫ

1. Подмечевидная перикардиотомия через левую прямую мышцу живота является доступом выбора для проведения интрамиокардиальной пересадки аутологичных мононуклеаров костного мозга. В отличие от торакоскопической перикардиотомии и миниторакотомии, обеспечивает доступ для пересадки во все стенки правого и левого желудочков, и не требует коллабирования легкого и однолегочной вентиляции. В сравнении с чрездиафрагмальной перикардиотомией не требует ввдения зонда в желудок и вскрытия брюшной полости.

2. Пересадка аутологичных мононуклеаров костного мозга без предварительного культивирования в эксперименте достоверно усиливает ангиогенез в периинфарктной зоне по сравнению с контрольной группой (p < 0.05). Данный метод является способом непрямой реваскуляризации миокарда в условиях ишемии.

3. В эксперименте на животных наблюдалось единственное осложнение - единичные желудочковые экстрасистолы, которые возникают в момент инъекции аутологичных мононуклеаров костного мозга в миокард и купируются самостоятельно в течение 45 секунд. В раннем послеоперационном периоде и в срок до 28 суток нарушений ритма отмечено не было.

4. Подмечевидная перикардиотомия через левую прямую мышцу как доступ для пересадки аутологичных мононуклеаров костного мозга у больных с ИБС стенокардией напряжение III-IV ФК при невозможности прямой реваскуляризации миокарда продемонстрирована в клинической практике. Состояние больных улучшилось в сроки до 1 года, понижение стенокардии на 1 функциональный класс.