Сравнительные аспекты профилактики несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов после панкреатодуоденальной резекции

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность исследования. Рак поджелудочной железы (ПЖ) в последние десятилетия становится одним из лидирующих онкологических заболеваний в большинстве развитых стран (С.Yeo и др., 1995; Kawarada Y. и др.,1999; Benassai G. и др.,2000; Abdel-Wahab M. и др., 2001; Berrospi F. и др., 2002;), в том числе и России (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Тарасенко С.В. и др., 2005; Оноприев В.И., 2005). В мире регистрируется до 200000 новых случаев заболевания в год.

Резектабельность составляет не более 20% от всех выявленных пациентов (Артемьева Н.Н. и др. 1999; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Оноприев В.И., 2005). При резектабельном раке головки ПЖ операцией выбора является ПДР (Cameron J.L., 1995; Nakeeb A. и др., 1995; Sikora S.S. и др., 1995; Lillemoe .D. и др., 1996; Yeo C.J., 1998; Su C.H. и др., 1999; Benassai G. и др., 2000; Abdel-Wahab M. и др., 2001; Berrospi F. и др., 2002;).

ПДР остается высоко рискованной и трудной операцией, по образному выражению тайваньских хирургов “ужасным вызовом для многих хирургов“ (van Berge Henegouwen M.I. и др.,1997; Cahen D.L. и др.,1997; Tsuji M. и др., 1998; Povoski S.P. и др. 1999 ; Shyr Y.M. и др. 2001; Bassi C. и др., 2001).

На протяжении четверти века с развитием анестезиологии, совершенствованием хирургической техники операция Whipple стала более доступной, однако летальность оставалась на уровне 25% и выше. Основной причиной являлись воспалительные и геморрагические осложнения связанные с несостоятельностью панкреатодигестивных анастомозов (ПДА). Bottger T.C. и др., 1999, указывают, что в течение 60-70-х годов осложнения и летальность после ПДР были так высоки, что многие хирурги отказывались от нее.

Проблема восстановления непрерывности пищеварительного тракта после ПДР, и основной момент - формирование ПДА, остается актуальной и далека от разрешения, в силу развития множества осложнений, в том числе одного из самых грозных и порою фатальных - несостоятельности ПДА.

В клиническую практику предложено множество различных модификаций с формированием анастомоза с тонкой кишкой, культей желудка, ушивания культи ПЖ наглухо, пломбировки ГПП (Sampaio J.A. и др.,1998; Tsuji M. И др.1998; Pelloni A. И др., 2000; Pessaux P. И др., 2001; Leffler J. И др., 2001; Murakami H; Yasue M., 2001; Poon RT, 2002;).

Определяется четкая зависимость степени изменения ткани ПЖ в развитии несостоятельности ПДА - чем меньше вовлечена в процесс и изменена ткань ПЖ, тем выше риск осложнений и неблагоприятных результатов (Кубышкин В.А. и др., 2003). Риск несостоятельности ПДА выше при дооперационном билиарном дренаже, длительности операции более 8 часов, последовательности реконструкции (Srivastava S. и др., 2001).

Далека от разрешения проблема необходимости дооперационного дренирования желчевыводящих путей на фоне желтухи и способы ее разрешения, необходимость и длительность дренирования ГПП после ПДР. Не решены вопросы медикаментозной профилактики несостоятельности ПЕА

Только в течение последних 10 лет наметились тенденции к улучшению результатов хирургического лечения рака ПЖ (Патютко Ю.И., 2003; J.Howard, J. Camerom, M. Trede), в основном связанные с совершенствованием техники операции, модификации методик наложения ПДА, разработкой различных способов профилактики послеоперационных осложнений (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Кубышкин В.А., 2003; Оноприев В.И., 2005).

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР ВолГМУ и кафедры госпитальной хирургии ВолГМУ, номер госрегистрации 01. 9. 90000422.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с раком поджелудочной железы и фатерова соска путем повышения надежности панкреатоеюноанастомоза после панкреатодуоденальной резекции и оценить различные способы фармакопрофилактики послеоперационных осложнений.

Задачи исследования.

1. Разработать способ микрохирургической изолированной вирсунгоеюностомии на управляемом назопанкреатическом дренаже при панкреатодуоденальной резекции;

2. Провести сравнительную оценку клинического применения вирсунгоеюностомии и других вариантов панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции;

3. Изучить динамику оттока сока поджелудочной железы по назопанкреатическому дренажу у больных после панкреатодуоденальной резекции в зависимости от способа подавления секреции поджелудочной железы;

4. Провести сравнительную клиническую оценку влияния желчеотводящих операций при раке поджелудочной железы и фатерова соска, осложненном механической желтухой на результаты ПДР.

Научная новизна.

1. Разработан способ микрохирургической изолированной вирсунгоеюностомии на управляемом назопанкреатическом дренаже при панкреатодуоденальной резекции;

2. Получены новые данные о динамике оттока сока поджелудочной железы по назопанкреатическому дренажу у больных после ПДР в зависимости от способа подавления секреции поджелудочной железы;

3. Проведена сравнительная оценка клинического применения изолированной вирсунгоеюностомии и других вариантов панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции - показаны преимущества прецизионных вариантов анастомозов с наружной декомпрессией и муфтообразного анастомоза с внутренним дренированием.

4. Доказано, что наружная декомпрессия протоковой системы культи поджелудочной железы обладает высокой эффективностью в профилактике несостоятельности панкреато-еюноанастомоза и позволяет отказаться от медикаментозного торможения панкреатической секреции.

Практическая ценность. Практическая ценность работы заключается в том, что: внедрение в хирургическую практику изолированной вирсунгоеюностомии на трансназальном дренаже позволило повысить надежность анастомозов после панкреатодуоденальной резекции, привело к снижению частоты развития несостоятельности, послеоперационного панкреатита, позволило отказаться от торможения панкреатической секреции и снизило летальность у этой тяжелой категории больных.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы МУЗ №25 КБСМП, КБ №12 г.Волгограда, КБ №3 «ЮОМЦ» Росздрава. Методы, разработанные в диссертации применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре госпитальной хирургии и кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены и обсуждены на Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003;2004); на научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Волгоград, 2004); на заседании Волгоградского областного научного общества хирургов (Волгоград, 2005).

Апробация диссертации проведена на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии ВолГМУ и КГМУ, общей хирургии л/ф РГМУ, а так же на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр ВолГМУ: общей хирургии, госпитальной хирургии, кафедры хирургии с проктологией ФУВ, кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ, сотрудников МУЗ №25 КБСМП г., МУЗ КБ №5 и №12 г.Волгограда, КБ №3 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 на Российском уровне; 4 в рецензируемых журналах (по списку ВАК).

1. Материалы и методы исследования

В основу исследования положен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 44 больных, оперированных по поводу рака головки поджелудочной железы, фатерова соска, двенадцатиперстной кишки и желудка. Все больные находились на лечении в хирургических отделениях госпитальной хирургической клиники (23) и клиники онкологии (21) Волгоградского государственного медицинского университета на базе МУЗ №25 КБСМП, МУЗ КБ №12, МУЗ №5, КБ №3 «ЮОМЦ Росздрава» и Волгоградского областного онкологического диспансера в период с 1999 по 2006 гг.

Дизайн исследования: простое слепое контролируемое исследование. Больные о способе формирования анастомозов после выполнения ПДР не информировались. Все больные разделены на 4 группы: в 1-ую группу включено 15 больных, которым формировали стандартный панкреато-еюноанастомоз конец-в-бок; во 2-ую группу включено 2 больных, которым формировали панкреато-гастроанастомоз; в 3-ю группу включено 8 больных, которым формировали муфтообразный панкреато-еюноанастомоз на потерянном дренаже; в 4-ю группу включено 19 больных, которым формировали изолированный вирсунго-еюноанастомоз на трансназальном дренаже (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по группам в зависимости от вида панкреато-дигестивного анастомоза

Группа	Вид анастомоза	Кол-во больных
		абс	%
1	панкреато-еюноанастомоз конец-в-бок	15	34,1
2	панкреато-гастроанастомоз	2	4,5
3	муфтообразный панкреато-еюноанастомоз на потерянном дренаже	8	18,2
4	изолированный вирсунго-еюноанастомоз на трансназальном дренаже	19	43,2
Всего	44	100

В таблицах 2 и 3 дано распределения больных по полу и возрасту.

Таблица 2. Распределение больных по полу

	Исследуемые группы больных
Пол	1	2	3	4	Всего
	n	%	n	%	n	%	N	%	n	%
Мужской	12	80	2	100	7	87,5	15	79	36	81,8
Женский	3	20	-	-	1	12,5	4	21	8	18,2
Итого	15	100	2	100	8	100	19	100	44	100

Мужчин было в 5 раз больше, чем женщин - 81,8%. Аналогичные пропорции были во всех четырех группах. Больных в возрасте до 60 лет было большинство-75%; пациентов пожилого возраста включено в исследование-25%. Мы, как и другие авторы, не считаем возраст противопоказанием для выполнения радикальных операций при раке ПЖ и других локализаций, основное внимание уделяя оценке общего здоровья пациентов.

панкреатодуоденальный резекция желчеотводящий поджелудочный

Таблица 3. Распределение больных по возрасту

	Исследуемые группы больных
Возраст (лет)	1	2	3	4	Всего
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
до 60	11	73,3	1	50	7	87,5	14	73,7	33	75
61-70	4	26,7	1	50	1	12,5	5	26,3	11	25
Итого	15	100	2	100	8	100	19	100	44	100

Использовали классификацию опухолей поджелудочной железы Международного противоракового союза, 1997 года.

Таблица 4. Распределение больных по локализации рака

Локализация рака	Исследуемые группы больных
	1	2	3	4	Всего
	n	%	n	%	n	%	N	%	n	%
Головка ПЖ	8	53,3	2	100	4	50	17	89,5	31	70,5
Фатеров сосок	2	13,3	-	-	3	37,5	1	5,3	6	13,6
12-перстная к-ка	4	26,7	-	-	1	12,5	-	-	5	11,4
Желудок	1	6,7	-	-	-	-	1	5,3	2	4,6
Итого	15	100	2	100	8	100	19	100	44	100

Большинство пациентов было с раком головки ПЖ - 31 (70,5%); больных с раком фатерова соска и ДПК было примерно поровну - 6 и 5 соответственно; у двоих пациентов был рак антрального отдела желудка с прорастанием в головку ПЖ - (4,6%). Больных с раком головки ПЖ было 31 (табл. 5).

Таблица 5. Распределение больных раком головки поджелудочной железы по стадиям (n=31)

Стадия рака	Исследуемые группы больных
	1	2	3	4	Всего
	N	%	n	%	n	%	n	%	n	%
II	4	50	1	50	3	75	5	29,4	13	41,9
III	4	50	1	50	-	-	10	58,8	15	48,4
IVа	-	-	-	-	1	25,0	2	11,8	3	9,7
Итого	8	100	2	100	4	100	17	56,3	31	100

Большинство пациентов имели II и III стадии рака - 41,9% и 48,4% соответственно - в общей сложности эти стадии диагностированы у 28 из 31 больного (90,3%). Пациенты с IVа стадией были только в 3 и 4 группе.

Среди всех 44 пациентов стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция выполнена у 35 (79,5%), у 9 пациентов была выполнена пилоросохраняющая ПДР (20,5%). Подавляющее большинство ППДР выполнено у больных четвертой группы - 7 (из общего числа этих операций - 9).

Таблица 6. Распределение больных по видам панкреатодуоденальной резекции

Виды ПДР	Исследуемые группы больных
	1	2	3	4	Всего
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Стандартная	15	100	-	-	8	100	12	63,2	35	79,5
Пилоросохраняющая	-	-	2	100	-	-	7	36,8	9	20,5
Итого	15	100	2	100	8	100	19	100	44	100

Было 14 больных с механической желтухой, как осложнение рака ПЖ.

Таблица 7. Распределение больных по этапности хирургического лечения

Виды операций	Исследуемые группы больных
	1	2	3	4	Всего
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Одноэтапные	2	100	-	-	-	-	5	50	7	50
Двухэтапные	-	-	2	100	-	-	5	50	7	50
Итого	2	100	2	100	-	-	10	100	14	100

Для профилактики послеоперационных осложнений (острый панкреатит, несостоятельность ПДА) применяли медикаментозные средства подавления секреции ПЖ и ингибиторы протеаз; у ряда больных, которым выполняли дренирование протоковой системы ПЖ (потерянный или трансназальный дренаж) панкреатическую секрецию не подавляли.

Таблица 8. Распределение больных по способам подавления секреции ПЖ

Способы подавления секреции	Группы больных (виды панкреатодигестивных анастомозов)	Всего (n=44)
	1 (n=15)	2 (n=2)	3 (n=8)	4 (n=19)
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Ингибиторы протеаз	6	40	1	50	4	50	3	15,8	14	31,8
5-Фторурацил	4	26,7	-	-	-	-	4	20	8	18,2
Окреотид	5	33,3	-	-	-	-	4	20	9	20,4
Без торможения	-	-	1	50	4	50	8	42,1	13	29,6
Итого	15	100	2	100	8	100	19	100	44	100

Используемые методики восстановительного этапа ПДР.

Основным этапом в реконструкции после проведенной ПДР считаем наложение панкреато-еюноанастомоза (ПЕА), при этом считаем принципиальным соблюдение условий: использование прецизионной техники формирования анастомоза; формирование анастомоза с тонкой кишкой; пересечение железы с формированием культи главного панкреатического протока высотой 2 - 3 мм над уровнем среза ткани ПЖ; изолированное вшивание ГПП в просвет кишки с тщательной адаптацией слизистых оболочек; использование монофиламентного шовного материала (полипропилена); обеспечение назо-панкреатической декомпрессии в ближайшем послеоперационном периоде.

Панкреатогастроанастомоз.

Инвагинационный терминолатеральный панкреатогастроанастомоз (ПГА).



Рис. 1. Этапы формирования инвагинационного терминолатерального ПГА

Муфтообразный панкреатоеюноанастомоз на потерянном дренаже

Рис. 2. Этапы формирования муфтообразного панкреато-еюноанастомоза на скрытом панкреатическом дренаже

Прецизионный вирсунго-еюноанастомоз



Рис. 3. Этапы формирования вирсунго-еюноанастомоза

Модифицированная методика изолированного вирсунгоеюноанастомоза на назопанкреатическом дренаже.

Рис. 4. Этапы формирования вирсунго-еюноанастомоза на назопанкреатическом дренаже

Всем больным в дооперационном периоде проводили комплексное обследование с использованием традиционных клинических и лабораторных методов. Применяли ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, компьютерную томографию (КТ), рентгенконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, лапароскопию. Оценку результатов операций проводили по клиническим, лабораторным, ультразвуковым, рентгенологическим данным.

Определение дебита панкреатического сока по назопанкреатическому дренажу после ПДР

2. Основные результаты исследования

Всего различные послеоперационные осложнения после ПДР развились у 8 пациентов (18,2%), из них несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза возникла у 1 больного (2,3%). Умерло после операции 6 больных, летальность составила 13,6%, при этом 1 больной умер через 1,5 месяца после ПДР от панкреонекроза и тяжелой эндогенной интоксикации. Таким образом 30-суточная летальность составила 11,4% (5 пациентов). Показатели осложнений и летальности говорят о том, что ПДР может успешно выполняться не зависимо от возраста пациентов.

Таблица 9. Частота осложнений и летальности после ПДР у больных с различными локализациями и стадиями рака

Локализация и стадия рака	Осложнения	Летальность
	Всего	Из них несостоятельность
	абс	%	абс	%	Абс	%
Головка ПЖ - II (n=13)	2	15,4	1	7,7	2	15,4
Головка ПЖ - III (n=15)	4	26,7	-	-	1 + 1*	6,7 / 13,3*
Головка ПЖ - IVа (n=3)	-	-	-	-	-	-
Фатеров сосок (n=6)	-	-	-	-	-	-
12-перстная кишка (n=5)	2	40,0	-	-	2	40,0
Желудок - IV (n=2)	-	-	-	-	-	-
Итого (n=44)	8	18,2	1	2,3	5 + 1*	11,4 / 13,6*

* - смерть на 56 сутки после ПДР.

Летальность не зависела от локализации и стадии рака - общая послеоперационная летальность составила: 30-суточная - 11,4%, всего - 13,6%.

По поводу рака головки ПЖ всего был оперирован 31 пациент из всех 44, которым выполнялась ПДР (70,5%). Общая частота послеоперационных осложнений составила 19,4%, при летальности 12,9%. Наибольшая частота осложнений отмечена у больных с III стадией рака - 26,7%. Летальность была несколько выше при II стадии рака - 15,4%.

Сравнение результатов стандартной гастропанкреатодуоденальной и пилоросохраняющей ПДР показало, что при ППДР частота осложнений ниже, чем после стандартной; при этом не было ни одного летального исхода.

Таблица 10. Частота осложнений и летальности после стандартной и пилоросохраняющей ПДР при раке головки поджелудочной железы

Вид ПДР	Осложнения	Летальность
	Всего	Из них несостоятельность
	абс	%	абс	%	Абс	%
Стандартная (n=35)	7	20,0	1	2,9	5 + 1*	14,3 / 17,2*
Пилоросохраняющая** (n=9)	1	11,1	-	-	-	-
Итого (n=44)	8	15,9	1	2,3	5 + 1*	11,4 / 13,6*

* - смерть на 56-е сутки после ПДР ** - гастростаз анализируется отдельно.

После пилоросохраняющей ПДР часто развивался гастростаз на фоне пилороспазма - у 7 пациентов (77,8%). Данное осложнение достаточно типично для подобного варианта операций, не смотря на тщательное и бережное сохранение иннервации антропилорической иннервации.

У всех 9 пациентов после пилоросохраняющих ПДР имелись признаки пилороспазма: у 4 незначительно выраженные, у 5 выраженные. Применяли собственный метод лечения. Эффект применяемого лечения наступал в течение первых суток (от 6 до 24 часов). У пациента, которому данный способ не применялся, развился пилоростеноз, потребовавший выполнения на 9-е сутки гастроэнтероанастомоза. Все пациенты были обследованы в сроки 6-18 месяцев: у 1 имеется рентгенологическая и сонографическая непродолжительная задержка эвакуации контраста из желудка без клинических проявлений, у 6 пациентов нарушений эвакуации нет. Предварительная оценка способа лечения пилороспазма после ППДР показала высокую его эффективность.

Полученные данные о послеоперационных осложнениях и летальности показывают успешность выполнения ПДР при раке головки поджелудочной железы и других локализаций - общая частота осложнений и летальность являются приемлемыми, а ближайшие результаты - обнадеживающими.

Таблица 11. Характер и частота осложнений после ПДР при различных способах формирования панкреатодигестивных анастомозов

Варианты панкреатодигестивных анастомозов	Осложнения
	Внутрибрюшные	Раневые	Экстраабдоминальные	Всего больных *
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
1 гр. - Панкреато-еюно-(n=15)	2	13,3	2	13,3	2	13,3	4	26,7
2 гр. - Панкреато-гастро-(n=2)	1	50,0	1	50,0	1	50,0	1	50,0
3 гр. - Панкреато-еюно- муфтообразный (на поте рянном дренаже) (n=8)	-	-	1	12,5	-	-	1	12,5
4 гр. - Вирсунго-еюно-(на трансназальном дренаже) (n=19)	2	10,5	1	5,3	1	5,3	3	15,8
Итого (n=44)	5	11,4	5	11,4	4	9,1	8	18,2

* - имелись сочетания осложнений у больных

Внутрибрюшные осложнения возникли у 5 пациентов (11,4%), среди них были: несостоятельность ПЕА (1), несостоятельность холедохоеюноанастомоза и несостоятельность культи холедоха с желчно-фибринозным перитонитом (2), ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость (2). Раневые осложнения возникли у 5 пациентов (11,4%), среди них были нагноения ран. Экстраабдоминальные осложнения отмечены у 4 пациентов (9,1%), среди них были: ДВС-синдром, пневмонии, в т.ч. у одного с эмпиемой плевры справа, сердечно-сосудистая недостаточность. В различных группах пациентов (по способу формирования ПДА) частота осложнений была различной.

В выборе способа формирования панкреатодигестивных анастомозов руководствовались известными принципами: характер самой железы (мягкая, плотная), диаметр ГПП (до 3 мм, 3-6 мм, более 6 мм), применение атравматического нерассасывающегося монофиламентного шовного материала для формирования вирсунго-еюноанастомоза. В наших наблюдениях диаметр ГПП ни разу не превышал 4 мм (2-4 мм), структура ПЖ чаще была мягкой. Только в 2-х случаях мы отказались от формирования ВЕА в пользу панреато-гастроанастомоза (при мягкой, сочной ПЖ с диаметром ГПП до 2 мм).

Таким образом, применяемые методики панкреатодигестивных анастомозов с дренированием протоковой системы культи ПЖ после ПДР (муфтообразный с потерянным дренажом и изолированный ВЕА с назопанкреатическим дренажом) являются эффективными способами реконструктивного этапа операции, сопровождаются крайне низкой частотой осложнений и летальностью. Несостоятельности этих анастомозов не было получено ни в одном из 27 случаев их применения. В сложных ситуациях может быть использован панкреато-гастроанастомоз, обладающий простотой и надежностью.

Был проведен анализ динамики оттока панкреатического сока по назопанкреатическому дренажу при различных вариантах подавления секреции поджелудочной железы у 19 пациентов четвертой группы, которым восстановительный этап операции выполнялся по модифицированной методике. Профилактику проводили по следующим схемам: у 3-х пациентов применяли ингибиторы протеаз (контрикал, тразилол, гордокс) в дозе 100000 Ед (по контрикалу); у 4-х больных- 5-Фторурацил 500-1000 мг.; 4-м пациентам вводили окреотид (сандостатин) в дозе 0,2-0,3. Внутривенное введение препаратов начинали интраоперационно и продолжали 5-10 суток после операции. У 8 пациентов торможения панкреатической секреции не было. Дебит сока по назо-панкреатическому дренажу был прослежен до 14 суток после операции.

Рис. 5. Дебит панкреатического сока по назо-панкреатическому дренажу у больных после ПДР при различных способах подавления секреции

Назо-панкреатический дренаж удавалось сохранять от 3 до 17 суток; у большинства пациентов он находился до 10-14 суток. Дренаж начинал функционировать в 1-е сутки после ПДР, в эти сроки количество сока было минимальным (в среднем около 35 мл). Отмечена общая закономерность - количество панкреатического сока увеличивалось при всех вариантах от 1-х к 14-м суткам послеоперационного периода. Дебит панкреатического сока был сходным при различных вариантах медикаментозного воздействия и без него; у пациентов без торможения секреции суточное количество сока было больше, чем при использовании различных препаратов. Торможение секреторной активности ПЖ более выражено при использовании окреотида.

Уровень амилазы крови в 1-е сутки после ПДР был повышен при всех вариантах медикаментозного воздействия, в большей степени - при использовании ингибиторов протеаз, а так же при отсутствии торможения секреции. При использовании ингибиторов протеаз и 5-фторурацила максимум подъема амилазы отмечен на 2-е сутки, а тенденция к снижению амилазы наметилась к 7-9 суткам после операции. При применении окреотида и в группе больных без торможения панкреатической секреции амилаза крови нормализовалась ко 2-3 суткам и была таковой на протяжении 14-суточного наблюдения. Средний уровень диастазурии был близким к нормальным показателям, с небольшим повышением в сроки до 5-7 суток при использовании ингибиторов протеаз и 5-фторурацила. Максимальный уровень диастазурии - 512 ед.

Рис. 6. Динамика амилазы крови у больных после ПДР при различных способах подавления панкреатической секреции

Наружное дренирование ГПП культи ПЖ обеспечивает достаточную декомпрессию, а по уровню амилаземии и диастазурии соответствует показателям группы, где был дополнительно использован окреотид, превосходя по эффективности дополнительное применение ингибиторов протеаз и 5-фторурацила. Ингибиторы протеаз не оказывали существенного влияния на экзокринную функцию культи ПЖ, потому их применение не обосновано для подавления секреции ПЖ после ПДР. Назо-панкреатическое дренирование является эффективным способом профилактики и позволяет отказаться от медикаментозного торможения панкреатической секреции, которая может быть обоснованной только при «мягкой» ПЖ и диаметре ГПП менее 3 мм.

Варианты профилактики послеоперационных осложнений оказывали влияние на ближайшие результаты ПДР. Проведен анализ частоты осложнений (включая развитие острого послеоперационного панкреатита, несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов) и анализ летальных исходов при различных способах подавления панкреатической секреции. В таблице включены только осложнения, связанные с поджелудочной железой (послеоперационный панкреатит, несостоятельность панкреатодигестивных анастомозов). Всего такие осложнения развились у 2 больных (4,6%).

Таблица 12. Частота осложнений после ПДР при различных способах подавления секреции поджелудочной железы

Способы подавления секреции	Частота осложнений в группах больных (виды панкреатодигестивных анастомозов)	Всего (n=44)
	1 (n=15)	2 (n=2)	3 (n=8)	4 (n=19)
	опер	осл	опер	осл	опер	осл	опер	осл	опер	осл
Ингибиторы протеаз	6	1*	1	-	4	-	3	-	14	1*
5-Фторурацил	4	-	-	-	-	-	4	-	8	-
Окреотид	5	-	-	-	-	-	4	1*	9	1*
Без торможения	-	-	1	-	4	-	8	-	13	-
Итого	15	1*	2	-	8	-	19	1*	44	2*

Острый послеоперационный панкреонекроз возник у 2 пациентов (4,6%) - оба умерли: один из первой группы на 3-и сутки после ПДР на фоне применения контрикала развился панкреонекроз и несостоятельность панкреато-еюноанастомоза; второй - из четвертой группы - на 56 сутки после ПДР на фоне применения окреотида.

Несостоятельность панкреато-еюноанастомоза развилась у 1 из 15 больных 1-ой группы (6,7%) на вторые сутки, на фоне введения контрикала.

Общая 30-суточная летальность составила 11,4% - 5 больных. В зависимости от способа подавления панкреатической секреции при различных видах панкреатодигестивных анастомозов летальность была такая (табл. 13).

Таблица 13. Летальность после ПДР при различных способах подавления секреции поджелудочной железы

Способы подавления секреции	Летальность в группах больных (виды панкреатодигестивных анастомозов)	Всего (n=44)
	1 (n=15)	2 (n=2)	3 (n=8)	4 (n=19)
	опер	лет	опер	лет	опер	лет	опер	лет	опер	лет
Ингибиторы протеаз	6	2	1	-	4	-	3	1	14	3
5-Фторурацил	4	1	-	-	-	-	4	-	8	1
Окреотид	5	1	-	-	-	-	4	1*	9	1+1*
Без торможения	-	-	1	-	4	-	8	-	13	-
Итого	15	4	2	-	8	-	19	1+1*	44	5+1*

* - смерть на 56 сутки после ПДР

Из 14 больных, которым применяли ингибиторы протеаз, умерло 3 (21,4%). Летальность в 1-й группе была обусловлена панкреонекрозом и несостоятельностью панкреато-еюноанастомоза; в четвертой группе - смерть в первые сутки после ПДР от ДВС. От причин, связанных с поджелудочной железой, умер только один больной, т.е. - летальность была 7,2%.

При использовании 5-Фторурацила умер 1 из 8 пациентов (12,5%) от причины не связанной с поджелудочной железой. При применении окреотида умерло всего 2 больных из 9 (22,2%): только один из них в 4-й группе на 56 сутки после операции от панкреонекроза (в раннем послеоперационном периоде у него имелся целый ряд осложнений (см. клинический пример).

Из 13 пациентов, которым торможение панкреатической секреции не применяли (при вирсунго-панкреато- и муфтообразном панкреато-еюно- анастомозах на дренажах, а так же у одного больного с панкреатогастроанастомозом) - не умер ни один.

На основании полученных результатов был сделан вывод о том, что декомпрессия панкреатического протока после ПДР является достаточно эффективным способом профилактики панкреатита и несостоятельности панкреато-еюноанастомоза, превосходящем по эффективности различные варианты торможения панкреатической секреции, включая применение окреотида. Назо-панкреатическое дренирование культи ПЖ после ПДР - эффективный способ профилактики панкреатической гипертензии и связанных с ней послеоперационных осложнений.

Механическая желтуха (МЖ) является отягощающим фактором прогноза ближайших результатов ПДР. Патогенетически представляется обоснованным применение двухэтапных процедур, когда на первом этапе выполняются желчеотводящие декомпрессионные вмешательства. По нашим данным частота осложнений и летальность зависят от хирургической тактики выбора этапности лечения больных с МЖ. Длительность МЖ у пациентов была от 2-х недель до 1,5 месяцев, уровень общего билирубина сыворотки крови от 120 до 502 ммоль/л. Одноэтапные операции выполняли при уровне билирубина не выше 150 ммоль/л, у большинства больных в процессе предоперационной подготовки этот показатель снижался до 40-80 ммоль/л. Двухэтапные операции выполняли через 2,5-3,5 недели после декомпрессионной процедуры, когда уровень билирубина крови снижался до 30-40 ммоль/л или до нормальных показателей.

По нашим данным частота осложнений и летальность зависят от хирургической тактики выбора этапности лечения больных с механической желтухой (табл. 14).

Таблица 14. Частота осложнений и летальности после ПДР у пациентов с механической желтухой в зависимости от этапности лечения

Этапность лечения	Кол-во операций	Осложнения	Летальность
		абс	%	абс	%
Одноэтапное	7	4	57,2	3 + 1*	42,9 / 57,2
Двухэтапное	7	1	14,3	-	-
Всего	14	5	35,7	3 + 1*	21,4 / 28,6

* - смерть на 56 сутки после ПДР.

Из общего числа пациентов с МЖ осложнения развились у 5 (35,7%); умерло 4 (28,6%). 30-суточная летальность составила 21,4%. При одномоментном выполнении ПДР на фоне МЖ результаты были хуже - осложнения развились у каждого больного (несостоятельность ПЕА и холедохо-еюноанастомозов, ранняя спаечная кишечная непроходимость); все эти пациенты умерли на 3,7,24 и 45 сутки после ПДР. Частота осложнений была минимальной в 4-й группе - 20%.

Только у одного пациента, с выполненной миниинвазивной холецистостомией на фоне исходной МЖ с уровнем билирубина 502 ммоль/л, развилась послеоперационная 2-х сторонняя пневмония на 4-е сутки после пилоросохраняющей ПДР (14,3%).

Можно сделать вывод о том, что МЖ значительно отягощает состояние пациентов и является фактором риска развития серьезных послеоперационных осложнений после ПДР.

Одноэтапные операции предпочтительно выполнять при ликвидации проявлений печеночной недостаточности, для чего использовать тактику двухэтапных операций, среди которых преимущество имеют миниинвазивные декомпрессионные процедуры (холецистостомия).

Заключение

ВЫВОДЫ:

Модифицирован способ изолированной вирсунгоеюностомии на назопанкреатическом дренаже при ПДР, отличающийся техникой анастомозирования и методикой проведения дренажа.

Общая частота осложнений после ПДР - 18,2%, из них несостоятельность панкреато-дигестивного анастомоза была у 1 из 44 пациентов (2,3%). Летальность составила 13,6%, а 30-суточная летальность - 11,4%.

Методики панкреатодигестивных анастомозов с дренированием протоковой системы культи ПЖ после ПДР (муфтообразный с потерянным дренажом и изолированная вирсунго-еюностомия с назопанкреатическим дренажом) являются эффективными способами реконструктивного этапа операции, сопровождаются низкой частотой осложнений и летальностью - несостоятельности не было ни в одном из 27 случаев их применения. В сложных ситуациях может быть использован панкреато-гастроанастомоз, обладающий достаточной простотой и надежностью.

Назо-панкреатическое дренирование является эффективным способом профилактики и позволяет отказаться от медикаментозного торможения панкреатической секреции, которая обоснована только при «мягкой» ПЖ и диаметре панкреатического протока менее 3 мм.

Декомпрессия панкреатического протока после ПДР является эффективным способом профилактики панкреатита и несостоятельности панкреато-еюноанастомоза, превосходящем по эффективности различные варианты торможения секреции ПЖ, включая применение окреотида.

Наружное дренирование панкреатического протока культи ПЖ обеспечивает достаточную декомпрессию, а по уровню амилаземии и диастазурии соответствует показателям группы, где был дополнительно использован окреотид, превосходя по эффективности дополнительное применение ингибиторов протеаз и 5-фторурацила. Ингибиторы протеаз не оказывают влияния на экзокринную функцию культи ПЖ, потому их применение не обосновано для подавления секреции после ПДР.

Механическая желтуха значительно отягощает состояние пациентов и является существенным фактором риска развития серьезных осложнений после ПДР, которые развились у 5 (35,7%); умерло 4 (28,6%), 30-суточная летальность составила 21,4%.

Одноэтапные операции предпочтительно выполнять при отсутствии или ликвидации проявлений печеночной недостаточности, для чего использовать тактику двухэтапных операций, среди которых преимущество имеют миниинвазивные декомпрессионные процедуры (холецистостомия). Летальность при одноэтапных ПДР на фоне механической желтухи в 2 раза выше (57,2%), чем при двухэтапных (28,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Факторами влияющими на развитие несостоятельности панкреато-еюноанастомоза являются состояние паренхимы поджелудочной железы, панкреатическая гипертензия. При диаметре ГПП менее 2-3 мм и мягкой ткани железы, следует отдать предпочтение панкреато-гастро-анастомозу, при диаметре ГПП от 2 до 6 мм наиболее надежными являются изолированный вирсунго-еюноанастомоз на назопанкреатическом дренаже и муфтообразный панкреато-еюноанастомоз на скрытом дренаже.

Для профилактики развития несостоятельности анастомоза необходимо применение прецизионной методики формирования изолированного вирсунго-еюноанастомоза на назопанкреатическом или муфтообразного панкреато-еюноанастомоза на скрытом дренаже, с использованием монофиламентного полипропилена условных размеров 5/0-6/0.

Окреотид целесообразно использовать при «мягкой» поджелудочной железе и в случае отказа от наружного дренирования культи поджелудочной железы. Использование для профилактики осложнений ингибиторов протеаз не оправдано.

Целесообразно применение пилоросохраняющей ПДР (согласно онкологических показаний) как более функциональной операции. Для купирования пилороспазма разработан эффективный метод консервативной терапии, позволяющий устранить это осложнение в течение короткого срока.

При нарастающей или не разрешающейся длительной механической желтухе следует выполнять двухэтапные операции: 1-й этап - декомпрессионные миниинвазивные вмешательства (холецистостомия: пункционная, лапароскопическая, из мини-доступа). При наличии возможности - эндостентирование, назобилиарное дренирование.

Литература

Рентгено-эндоскопическая оценка заживления анастомозов желудочно-кишечного тракта. В сб.: Конф.мол.учен. - Волгоград, 1996. - С. 47-48 (соавт.: Маскин С.С., Запорощенко А.В., Голуб Б.В., Пчелинцев К.Э.)

Пути улучшения результатов панкреатодуоденальной резекции // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2002. - Т.12, №5. - (прилож. 17). - С. 73 - 73 ( соавт.: Маскин С.С., Гольбрайх В.В.)

Профилактика осложнений панкреатодуоденальной резекции - торможение секреции или декомпрессия железы? // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2003. - Т.13, №5. - (прилож. №21). - С. 76 - 76 ( соавт.: Маскин С.С.)

Некоторые аспекты профилактики осложнений при панкреатодуоденальной резекции / Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические и социальные аспекты). - Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета (Выпуск № 3, том № 60). - Волгоград: ООО «Принт», 2004. - С. 160 - 162 (соавт.: Маскин С.С.)

Профилактика осложнений после панкреатодуоденальной резекции. Материалы XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ/Анналы хирургической гепатологии.- 2004. - С.262 - 262 (соавт.: Маскин С.С.)

Профилактика несостоятельности панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.-2004.-Т.14,№5.-(прилож.№23).-С.69-69 (соавт.: Маскин С.С.)

Ближайшие результаты панкреатодуоденальной резекции при раке головки поджелудочной железы и фатерова соска. Вопросы клинической онкологии: Сб. науч. Трудов. - Волгоград: ВолГМУ, 2005. - С. 82 - 84 (соавт.: Маскин С.С.)

Пути улучшения ближайших результатов панкреатодуоденальной резекции. Материалы Всероссийской конф. хирургов. - Астрахань: Изд-во АГМА, 2006. - С. 127-127 (соавт.: Маскин С.С., Хвастунов Р.А., Гольбрайх В.А., Пароваткин М.И.)

Лечение пилороспазма после пилоросохраняющих панкреатодуоденальных резекций. Материалы Всероссийской науч.-практ. конференции с международным участием. - Сочи, 2006 // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2006. - №1. - С.115-115 (соавт.: Маскин С.С., Пароваткин М.И., Сироткин Д.В.)

Размещено на Allbest.ru