Сравнительная оценка методов эндолимфатического введения антибиотиков для профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность исследования. Лечение гнойной хирургической инфекции в современной хирургии остается на сегодняшний день одной из актуальных проблем. Пациенты с гнойно-воспалительной патологией, по данным В.И. Стручкова (1984), составляют треть всех хирургических больных. Летальность при наиболее тяжелых формах хирургической инфекции достигает 70% (Гостищев В.К. с соавт., 1992; Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 1990; Стручков В.И. с соавт., 1991; Bohnen J.M.A., 1997; Christon N.V., 1990). Частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений доходит до 25,1 - 48,9% (Покровский В.И., 1996; Bailly M.C., 1993).

Известно, что всасывание и распространение гноеродных микроорганизмов при гнойно-воспалительных заболеваниях происходит преимущественно через лимфатическую систему (Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990; Зедгенидзе Г.А., Цыб А.Ф., 1977; Зербино Д.Д., 1974; Куприянов В.В. с соавт., 1987; Левин Ю.М., 1986; Русьняк И. с соавт., 1957; Савельев В.С. с соавт., 1980; Mayerson H.S., 1963). Именно поэтому в лечении больных с различными формами хирургической инфекции важное место отводится эндолимфатическому введению антибиотиков.

Различают прямое эндолимфатическое введение антибиотиков в лимфатическую систему: непосредственно в лимфатический сосуд или лимфатический узел (Выренков Ю.Е. с соавт., 1990; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Панченков Р.Т. с соавт., 1979, 1984; Юсупов И.А. с соавт., 1989), непрямое эндолимфатическое (лимфотропное) введение в лимфатическую систему антибиотиков с протеолитическими ферментами через подкожно-жировую клетчатку с последующей компрессией тканей (Левин Ю.М. с соавт., 1986; Савельев В.С. с соавт., 1982) и как разновидность лимфотропного введения - непрямую регионарную лимфотропную терапию (Джумабаев С.У. с соавт., 1985, 1987).

Опыт показывает, что прямое введение антибиотиков в лимфатическое русло нередко сопровождается техническими трудностями, бывает далеко не всегда возможным. В этом плане более высоким уровнем воспроизводимости обладает непрямое (лимфотропное) введение. Вместе с тем, вопрос сравнительной оценки эффективности этих методов изучен недостаточно, а сам метод непрямого эндолимфатического введения антибиотиков нуждается, по нашему мнению, в дальнейшем обосновании и усовершенствовании.

Исходя из данных литературы (Левин Ю.М., 1986; Плате Н.А., Васильева А.Е., 1986; Рабинович И.М., 1972; Русьняк И. с соавт., 1957; Ушаков С.Н. 1962; Grotte G., 1956), мы предположили, что повышение лимфотропности антибиотиков может быть достигнуто за счет их введения вместе с полимерными плазмозаменителями - веществами, имеющими высокую молекулярную массу, что обуславливает резорбцию этих веществ из тканей преимущественно лимфатическими капиллярами.

Цель исследования. Разработка и экспериментально-клиническая сравнительная оценка метода непрямого эндолимфатического введения антибиотиков для профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Основные задачи исследования.

1. Изучить антибактериальные свойства антибиотиков в среде с полимерными плазмозаменителями in vitro.

2. Методом радиоактивной метки провести сравнительный анализ распределения в тканях экспериментальных животных антибиотика, введенного с полимерным плазмозаменителем в жировую клетчатку

3. Оценить клиническую эффективность предложенного метода непрямой эндолимфатической антибиотикотерапии на экспериментальной модели лимфогенной инфекции.

4. Провести анализ результатов микробного пейзажа хирургической клиники с целью рационального использования антибиотиков.

5. Провести контролируемое, клиническое, рандомизированное исследование предложенного нами метода непрямого эндолимфатического введения антибиотиков с целью профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Научная новизна исследования заключается в разработке нового метода непрямого эндолимфатического введения антибиотиков с полимерными плазмозаменителями в клетчаточные пространства, связочный аппарат внутренних органов или жировую клетчатку для профилактики и лечения хирургической инфекции и послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений: патенты № 2083207 от 10.07.97 «Способ лечения экспериментального сапа у золотистых хомячков» и № 95114124 от 27.11.99 «Способ лечения острого пахового лимфаденита».

Практическая ценность работы. Непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков с полимерными плазмозаменителями оказалось на практике эффективным методом профилактики и терапии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Разработанный алгоритм антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных позволил снизить сроки лечения, уменьшить процент послеоперационных осложнений, количество расходуемых антибиотиков.

Непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков с полимерными плазмозаменителями в жировую клетчатку, клетчаточные пространства и связочный аппарат внутренних органов освобождает хирургов от выполнения операций на лимфатической системе, упрощает технику эндолимфатического введения антибиотиков без потери клинического эффекта.

Внедрение в практику. Результаты настоящей работы внедрены в практику хирургических отделений кафедры хирургических болезней с проктологией ФУВ Волгоградской медицинской академии на базе ММУ КБСМП № 15 г. Волгограда, кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВМА на базе линейной больницы водников г. Волгограда и применяются в педагогической работе на кафедре хирургических болезней с проктологией факультета усовершенствования врачей Волгоградской медицинской академии.

1. Лимфотропный эффект антибиотика может быть достигнут за счет его введения в жировую клетчатку, клетчаточные пространства, связочный аппарат внутренних органов с полимерным плазмозаменителем (полиглюкином).

2. Сравнительная оценка предложенного метода непрямого эндолимфатического введения антибиотиков свидетельствует о его высокой воспроизводимости и эффективности как в условиях экспериментальной лимфогенной инфекции, так и в условиях хирургической практики.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 49-й научной сессии Волгоградской медицинской академии (1994 г.), 14-й и 16-й итоговых научных конференциях молодых ученых Волгоградской медицинской академии (1997, 1999 г.).

Предварительная экспертиза диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней с проктологией ФУВ, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ВМА с участием сотрудников ММУ КБСМП № 15 г. Волгограда.

1. Материалы и методы

антибиотик плазмозаменитель лимфогенный

Диссертационная работа состоит из двух частей: экспериментальной и клинической.

Антибактериальные свойства антибиотиков различных групп (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины) в среде с полимерными плазмозаменителями (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин) исследовались путем изучения минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотиков in vitrо в стендовых условиях методом двукратных серийных разведений в мясопептонном бульоне (Меньшиков В.В., 1987) в присутствии культур S. aureus 209 и E.coli М 17. Выполнено 56 экспериментов. Для проверки самостоятельного бактерицидного действия полимерных плазмозаменителей, взвесь культур золотистого стафилококка и кишечной палочки высевалась на чашки с мясопептонным агаром. Затем по одной капле растворов гемодеза, реополиглюкина, полиглюкина наносили на посев культур и инкубировали в течение 24 ч. при температуре 37,0°. Эффект оценивался по наличию или отсутствию зоны торможения роста микробов.

Для экспериментальных и клинических исследований из полимерных плазмозаменителей нами выбран полиглюкин. При этом мы руководствовались следующими обстоятельствами: полиглюкин широко используется для парентерального введения, безвреден, полностью выводится из организма, при этом важной характеристикой является его молекулярная масса (60 000), близкая к массе альбумина - основного белка лимфы.

Накопление и распределение в лимфатической системе антибиотиков, введенных с полиглюкином экспериментальным животным, изучено с помощью метода радиоактивной метки (Остерман Л.А., 1983; Фримель Г., 1987). Эксперимент проведен на 17 беспородных собаках. В качестве исследуемых антибиотиков использованы коммерческий препарат (7-3Н)-тетрациклин (производство в/о «Изотоп», С-Петербург) и гентамицин, меченный изотопом I125. Меченый тетрациклин в дозе 3,5 мг/кг с раствором полиглюкина 6% - 5 мл однократно подкожно вводили в паховую складку задней конечности животным (опыт), в контрольной группе вводился тетрациклин на растворе новокаина 0,25% - 5 мл. Меченый гентамицин в дозе 2 мг/кг вводился аналогично в опытной и контрольной группах животных. Через 24 и 48 ч. от момента введения антибиотиков в асептических условиях под гексеналовым наркозом производился забор лимфы грудного лимфатического протока, мезентериальных, забрюшинных лимфоузлов, лимфоузла толстой кишки, брюшины, печени, подкожно-жировой клетчатки из места инъекции, крови, мочи. Накопление в исследуемом материале меченого тетрациклина определялось с помощью сцинтилляционного счетчика Ria Gamma (LKB, Швеция) по интенсивности гамма-излучения (5,7х105 имп/мг). Учет результатов накопления гентамицина определялся на счетчике изотопов Rack Betta (LKB, Швеция) по интенсивности радиоактивного излучения (12х106 имп/мг). Исследования с радиоизотопным материалом проведены в Волгоградском научно-исследовательском противочумном институте Минздрава РФ.

Антибактериальный эффект антибиотика с полиглюкином in vivo изучен на экспериментальной модели лимфогенной инфекции (сап золотистых хомячков). Золотистых хомячков Mesocricetus auratus (30 животных) средним весом 120 г, возрастом 2,5 - 4 месяца, заражали подкожно в область паховой складки суспензией суточной агаровой культуры возбудителя сапа P. mallei 10230 в дозе 500 м.к.,что соответствует 200 ЛД50. Через три часа после заражения в эту же лапку подкожно вводился одной группе животных (10 хомячков) доксициклин гидрохлорид в дозе 1 мг с 0,2 мл раствора полиглюкина 6%, другой группе зараженных животных (10 хомячков) вводился 1 мг доксициклина гидрохлорида с 0,2 мл физиологического раствора, третья группа (10 животных) являлась контролем заражения. Кратность введения препаратов - один раз в сутки в течение 5 суток. Срок наблюдения за зараженными и леченными животными - 30 суток с момента заражения. Исследования проведены в Волгоградском научно-исследовательском противочумном институте Минздрава РФ.

Для рационального использования антибиотиков в клинике изучен микробный пейзаж хирургического отделения за период с 1994 г. по 1999 г. Проанализировано 2046 проб материала от больных и 2805 образцов с объектов внешней среды и воздуха.

С целью визуального контроля за областью введения антибиотика с полиглюкином в жировую клетчатку, метод непрямого эндолимфатического введения антибиотиков применен у больных с трофическими расстройствами на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей и у больных острым неспецифическим паховым лимфаденитом. В верхнюю или среднюю треть голени по медиальной поверхности в жировую клетчатку вводилась разовая доза антибиотика широкого спектра действия вместе с раствором полиглюкина. Зона введения определялась с учетом анатомических особенностей лимфатической системы нижней конечности (Ибатулин И.А., 1973; Чепеленко Г.В., 1990). Антибиотик с полиглюкином смешивался ex tempore, препараты вводились шприцем с последующим наложением на область введения полуспиртового компресса на несколько часов. Инъекция производилась однократно непосредственно перед операцией у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей, хронической венозной недостаточностью с целью антибиотикопрофилактики послеоперационных раневых осложнений. У больных с острым паховым неспецифическим лимфаденитом инъекции антибиотика вместе с полиглюкином производились в течение 5 дней один раз в сутки.

С целью сравнительной оценки предложенного метода в условиях клиники проведено контролируемое, рандомизированное, проспективное исследование по протоколу, составленному в соответствии с требованиями GCP. Изучено 90 наблюдений больных оперированных по поводу острого деструктивного холецистита в срочном порядке.

Выбор острого деструктивного холецистита в качестве исследуемой нозологической формы основывался на распространенности данного заболевания, высокой частоте послеоперационных инфекционных осложнений и возможностью относительной стандартизации наблюдений, что имеет значение для проведения контролируемых клинических исследований. Выбор цефотаксима основывался на высокой чувствительности к нему микрофлоры, выделенной у больных с острым холециститом (по данным ретроспективного анализа).

Наблюдалось 67 женщин и 23 мужчин в возрасте от 18 до 74 лет с интраоперационной картиной острого деструктивного холецистита. Критериями исключения из исследования являлись тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации и тяжелые осложнения деструктивного холецистита (распространенный гнойный перитонит, холангит, панкреонекроз, холедохолитиаз). У всех больных было взято добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Больные были распределены на три группы по 30 больных в каждой группе. Группа № 1 - внутримышечное введение цефотаксима. Группа № 2 - введение цефотаксима с полиглюкином в круглую связку печени. Группа № 3 - эндолимфатическое введение цефотаксима в паховый лимфоузел.

Для осуществления рандомизации использовался принцип «лототрона». Код рандомизации являлся порядковым номером, определяющим поступление больных в ту или иную группу сравнения.

Антибиотикопрофилактика послеоперационных осложнений в исследуемых группах проходила следующим образом: всем больным перед операцией во время вводного наркоза внутривенно вводили 1,0 г. цефотаксима.

Больным первой группы в послеоперационном периоде цефотаксим вводился внутримышечно в привычных дозах и режимах.

Больным второй группы в послеоперационном периоде цефотаксим в дозе 1,0 вместе с раствором полиглюкина 6% - 10 мл вводился медленно шприцем однократно в сутки в круглую связку печени через поливиниловый катетер, установленный во время операции. Цефотаксим с полиглюкином смешивался и вводился ex tempore.

Больным третьей группы в послеоперационном периоде цефотаксим в дозе 1,0 на растворе новокаина 0,25% - 5 мл вводился в катетер, установленный в паховом лимфоузле на операционном столе один раз в сутки.

Оценка клинической эффективности профилактики послеоперационных осложнений у больных острым холециститом в исследуемых группах производилась по окончании лечения, в соответствии с Европейскими правилами по клинической оценке антиинфекционных препаратов ESCMID (1993). Использовались следующие критерии: клиническая эффективность, клиническая неэффективность, невозможно оценить.

Клиническая эффективность: полное исчезновение клинических симптомов интраабдоминальной инфекции и отсутствие раневой инфекции.

Клиническая неэффективность: необходимость проведения повторного оперативного вмешательства, необходимость назначения дополнительных антибактериальных препаратов, смерть от перитонита или его осложнений.

Невозможно оценить: результаты исследования не удовлетворяют критериям двух вышеприведенных групп, неадекватно проведенное оперативное вмешательство.

Для формализации оценки клинической эффективности антибиотикопрофилактики и терапии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острым холециститом, нами использована бальная оценка всех возникших патологических симптомов и клинически значимых отклонений и лабораторных показателей в послеоперационном периоде.

2. Результаты и обсуждение

При изучении МПК антибиотиков, находящихся в среде полимерных плазмозаменителей в присутствии культур золотистого стафилококка и кишечной палочки, выявлено, что полимерные плазмозаменители самостоятельным бактерицидным действием не обладают и не снижают антибактериальную активность антибиотиков. В большинстве случаев - 83,3% МПК антибиотиков в среде полимерных плазмозаменителей существенно не изменялась.

При сравнительном исследовании динамики накопления и распределения меченного тетрациклина и гентамицина, введенных в подкожно-жировую клетчатку паховой области вместе с раствором полиглюкина 6% - 5 мл экспериментальным животным (опыт), отмечено, что антибиотики введенные таким образом преимущественно и более длительно накапливаются в лимфе грудного лимфатического протока, мезентериальных, парааортальных лимфоузлах и в месте инъекции препаратов, чем антибиотики введенные на растворе новокаина (контроль) (Табл. 1).

Таблица 1. Средняя концентрация меченого тетрациклина в мкг/г (мл) в контрольной и опытной группах животных (M±m)

При изучении лимфотропного антибактериального эффекта антибиотика с полиглюкином in vivo на модели экспериментальной лимфогенной сапной инфекции золотистых хомячков, показано, что подкожное введение доксициклина в дозе 1 мг с раствором полиглюкина 6% - 0,2 мл в течение 5 суток приводит к выживаемости 80% животных и удлиняет время жизни павших животных до 20 суток. При стандартном лечении животных доксициклином выживает 20% животных, при этом продолжительность жизни павших животных составляет 12 суток. При контроле заражения, все животные без лечения погибают в течение 6 суток (Табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная эффективность применения доксициклина в сочетании с полиглюкином при лечении экспериментальной лимфогенной инфекции

При изучении микробного пейзажа хирургической клиники, выявлено, что наиболее часто выделяются E.coli - 21%, S.aureus - 17,7%, Klebsiella - 13,5%, из грибов - Candida. В 35,7% случаях роста микрофлоры не получено. При определении чувствительности выделенных культур к антибиотикам, установлено, что представители семейства Enterobacteriaceae и кокковой микрофлоры проявляют высокую чувствительность к ципрофлоксацину, цефотаксиму, гентамицину. Культуры синегнойной палочки, в основном, были чувствительны к канамицину, гентамицину, цефотаксиму, ципролету. Условно-патогенные грибы были чувствительны к дифлюкану, низоралу и нистатину. Причем культуры бактерий и грибов, выделенные из объектов внешней среды, оказались более чувствительны, чем штаммы, выделенные от больных. При определении чувствительности различных видов бактерий и кокков к дезинфицирующим средствам установлена высокая чувствительность их к препаратам, относящимся к классу четвертично-аммониевых соединений (0,25% бромсепт, 0,2% септабик, 2% катамин и амфолан). В отношении грибов рода Candida, наиболее эффективными дезинфектантами оказались те же препараты, кроме амфолана.

У больных с острым холециститом (893 пробы) выделенная микрофлора проявляла высокую чувствительность к цефотаксиму (Рис. 1).

Рисунок 1. Чувствительность микрофлоры к цефотаксиму

При применении метода непрямого введения антибиотиков у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей хронической венозной недостаточностью в качестве антибиотикопрофилактики послеоперационных раневых осложнений и у больных с острым паховым неспецифическим лимфаденитом в качестве антибиотикотерапии, в месте инъекции антибиотика с полиглюкином общих и местных побочных явлений или осложнений нами не наблюдалось. Во всех случаях отмечен положительный профилактический и терапевтический эффект.

В ходе контролируемого клинического исследования эффективности методов антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных острым деструктивным холециститом были получены следующие результаты.

Результаты бальной оценки течения послеоперационного периода оказались следующими: наименьшее количество баллов 7,2±0,3 было набрано в группе больных, которым проведена профилактика и лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с введением цефотаксима вместе с полиглюкином в круглую связку печени. В группе с интранодулярным введением цефотаксима - 7,7±0,4 балла. Наибольшее количество баллов в среднем 11,4±0,3 для каждого больного было набрано в группе, с внутримышечным введением антибиотика. Данные результаты имели статистически значимые различия между группами с эндолимфатическим и внутримышечным введением антибиотика (р<0,05).

При эндолимфатических методах введения цефотаксима (в круглую связку печени и интранодулярно) послеоперационных раневых осложнений мы наблюдали меньше: по двое больных в каждой группе из 30 пациентов. В группе с внутримышечным введением цефотаксима раневые осложнения возникли у 5 из 30 пациентов.

Местных осложнений в области введения антибиотика с полиглюкином в группе № 2 не отмечено. В группе № 3, где цефотаксим вводился в паховый лимфоузел, в двух случаях имелась воспалительная инфильтрация краев послеоперационной раны в паховой области. В группе № 1 наблюдалась общая аллергическая реакция в виде крапивницы у одного больного.

Средние сроки послеоперационного лечения больных в группе с введением цефотаксима с полиглюкином в круглую связку печени были статистически достоверно меньше и составили 10,8±0,5 суток (р<0,05). В группе с внутримышечным введением цефотаксима - 15,2±0,7 суток, при интранодулярном введении цефотаксима - 12,8±1 суток.

Расход цефотаксима на курс лечения наименьшим был в группах больных с эндолимфатическим введением антибиотика (р<0,01). В группе, где цефотаксим вводился вместе с полиглюкином в круглую связку печени, средняя доза на одного больного составила 5±0,2 г., а при внутримышечных инъекциях расход цефотаксима был самым большим, в среднем 28±1,8 г. на одного больного.

Длительность введения цефотаксима в послеоперационном периоде составила в группе № 1 у больных с внутримышечными инъекциями цефотаксима - 7,6±0,3 суток, в группе № 2 с введением цефотаксима с полиглюкином в круглую связку печени - 4±0,2 и в группе № 3 с интранодулярным введением антибиотика - 4,2±0,1 суток.

Ряд авторов (Страчунский Л.С., 1994; Стручков В.И. с соавт., 1991; Трескина О.С. с соавт., 1986) считают, что введение антибиотика в течение 72 часов и менее после операции является профилактическим, а в случае необходимости, дальнейшее его использование расценивается как антибиотикотерапия. В нашем исследовании в группе № 1 с внутримышечным введением цефотаксима у всех пациентов возникла необходимость продолжения антибиотикотерапии. В группе № 2 с введением цефотаксима с полиглюкином в круглую связку печени антибиотикотерапия потребовалась у 19 больных этой группы (p<0,05; ч2=11; ч2=4,6). В группе, где цефотаксим вводился в паховый лимфоузел, необходимость в продолжении антибиотикотерапии отмечена у 27 пациентов (Рис. 2).

Рисунок 2. Число больных нуждающихся в антибиотикотерапии в группах сравнения

Клинические и лабораторные показатели у больных в группах с эндолимфатическим введением цефотаксима имели более выраженную положительную динамику, чем в группе больных, где антибиотик вводился внутримышечно. Температура тела и лейкоциты крови у больных с эндолимфатическим введением цефотаксима нормализовались в среднем на 4-5 сутки послеоперационного периода, у больных с внутримышечными инъекциями антибиотика температура тела нормализовалась на 7-8 сутки, а лейкоциты крови на 8-9 сутки послеоперационного периода. Лейкоцитарный индекс интоксикации и палочкоядерный сдвиг в лейкоформуле у больных с эндолимфатическим введением цефотаксима также имел тенденцию к нормализации в более короткие сроки, чем у больных с внутримышечным введением антибиотика.

Таким образом, эндолимфатическое введение антибиотиков для профилактики и лечения послеоперационных осложнений оказалось более эффективным по сравнению со стандартным. В то же время предложенный нами метод непрямого эндолимфатического введения антибиотиков, не уступая по эффективности интранодулярному, отличается от него технической простотой, что повышает уровень его воспроизводимости и, таким образом, расширяет возможность применения в широкой хирургической практике.

Заключение

ВЫВОДЫ:

МПК антибиотиков в среде с полимерными плазмозаменителями существенно не изменяется.

Методом радиоактивной метки в эксперименте показано, что антибиотик, вводимый с полиглюкином в подкожно-жировую клетчатку, накапливается преимущественно в лимфатической системе экспериментальных животных.

Подкожное введение антибиотика с полиглюкином при лечении лимфогенной экспериментальной инфекции повышает выживаемость экспериментальных животных.

У больных с варикозной болезнью и острым паховым лимфаденитом введение антибиотика с полиглюкином в подкожно-жировую клетчатку голени при сохранении терапевтического эффекта осложнениями или побочными местными явлениями не сопровождается.

Эндолимфатическое введение цефотаксима в сравнении с внутримышечным его введением у больных, оперированных по поводу острого деструктивного холецистита, оказалось клинически более эффективным при профилактике и лечении послеоперационных раневых осложнений.