Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Региональные особенности фармакоэпидемиологии нестероидных противовоспалительных препаратов и возможности оптимизации их потребления (на примере Правобережного района Республики Северная Осетия - Алания)

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Бурное развитие фармацевтического рынка России в последнее десятилетие определило масштабное проведение в стране фармако-эпидемиологических исследований. Результаты таких работ позволяют объективно оценить качество фармакотерапии, выяснить рациональность использования лекарственных средств (ЛС), наметить пути оптимизации потребления медикаментов [Флетчер Р. и др., 1998; Гурович И.Я., Лобов Е.П., 2003; Петров В.И., 2005]. Большинство работ в области фармакоэпидемиологии посвящено изучению сердечно-сосудистых и антимикробных ЛС [Козлов С.Н. и др., 2004; Петров В.И., Решетько О.В., 2004; Лопухова В.А. и. др., 2006]. Вместе с тем несомненный интерес представляет исследование фармакоэпидемиологии нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Во-первых, это обусловлено высоким потреблением НПВП, как обезболивающих лекарственных средств. Более тридцати миллионов людей в мире ежедневно принимают НПВС, причем 40% этих пациентов имеют возраст старше 60 лет [Бородин А.Г., Канавина М.Е., 2006; Hills W., 2002]. Во-вторых, это высокая распространенность в популяции хронического болевого синдрома (ХБС), как основного показания к длительному применению НПВП, реально улучшающих качество жизни пациентов [Butin D.e.a., 1998; Evans R.W., Mathew N.T., 2000]. По данным международной статистики частота поражений суставов и позвоночника сопоставима по частоте с артериальной гипертонией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) [Adams P.F.e.a., 1999]. В-третьих, важным фактором является то, что ХБС страдают пациенты старшей возрастной группы, имеющие, как правило, различные сопутствующие заболевания, в частности, сердечно-сосудистой системы. Число пациентов, имеющих такую сочетанную патологию, возросло в России с 1995 по 2005 гг. более чем на 40% [Хохлов А.Л. и соавт., 2005]. В связи с этим, нарастает актуальность проблемы негативного влияния НПВП на органы и системы. Крайне важно учитывать также возможность взаимодействия НПВП с такими лекарственными средствами, как диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), в-адреноблокаторы (БАБ) и сердечные гликозиды [Марусенко И.М. и соавт, 2004; Муравьев Ю.В., 2007].

В доступной нам литературе данные по потреблению НПВП в России и в ее регионах представлены крайне ограничено. Не изучены также вопросы распространенности среди больных, длительно принимающих НПВП, сопутствующей патологии. Соответственно, требует осмысления проблема взаимодействия НПВП с другими ЛС в реальной клинической практике. Наконец, отсутствуют данные о частоте развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР) в их связи со сложившейся практикой использования НПВП в конкретных клинических ситуациях.

Поэтому, представлялось интересным изучить особенности потребления НПВП до и после введения формулярной системы (формуляра и стандартов лечения) на различных этапах оказания медицинской помощи населению Правобережного района РСО-Алания.

Цель исследования

Повысить эффективность и безопасность применения НПВП на этапах амбулаторной, скорой и неотложной помощи и при стационарном лечении на основании анализа сложившейся практики использования НПВП в Правобережном районе РСО-Алания, изучения их фармакоэпидемиологии и оценки влияния на потребление НПВП формулярной системы.

Задачи исследования

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить потребление НПВП при безрецептурном отпуске ЛС с помощью оценки объемов продаж, DDD - анализа и анкетирования посетителей аптек.

2. Изучить потребление НПВП в амбулаторной практике до и после введения формулярной системы посредством ретроспективного фармакоэпидемиологического анализа сложившейся практики применения НПВП и оценки объемов потребления с использованием методологии DDD (Defined Daily Doses).

3. Оценить потребление НПВП при лечении больных в стационаре до и после введения формулярной системы. Изучить сложившуюся практику применения НПВП в общей совокупности стационарных больных и у пациентов с ХБС. Определить долю госпитализированных больных, у которых острое желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) развилось в связи с длительным приемом НПВП.

4. Изучить использование НПВП при оказании населению района скорой и неотложной помощи до и после внедрения формулярной системы.

5. Провести проспективный анализ эффективности, безопасности и экономической целесообразности применения селективного и неселективного ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ-2) при лечении больных с остеоартрозом (ОА) в условиях поликлиники.

Научная новизна работы

В ходе исследования впервые:

- проведено ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование сложившейся практики потребления НПВП на различных этапах оказания медицинской помощи населению, в том числе посредством методологии DDD;

- на основе анкетирования, определены масштабы самолечения населения, изучена реальная структура потребления НПВП, используемых жителями района с целью облегчения ХБС, а также выявлены основные причины, побуждающие пациентов выбирать тот или иной препарат;

- на уровне района одного из регионов России выявлена частота и структура развития НЛР НПВП среди больных, вынужденных длительно применять данные препараты, выявлена зависимость НЛР от сопутствующей патологии у данного контингента пациентов и лекарственных взаимодействий НПВП с другими ЛС;

- изучено влияние формулярной системы ЛПУ на эффективность и безопасность применения НПВП на различных этапах оказания медицинской помощи населению, с учетом проведенного анализа определены пути оптимизации применения НПВП и усовершенствованы стандарты фармакотерапии;

- проведена фармакоэкономическая оценка применения селективного и неселективного ингибиторов ЦОГ-2 при амбулаторном лечении больных с ОА.

Научно-практическая значимость исследования и внедрение результатов

Результаты работы позволили проанализировать региональные особенности сложившейся практики применения НПВП на различных этапах оказания медицинской помощи населению. Оценены масштабы применения НПВП с целью самолечения. Выявлена зависимость развития НЛР от сопутствующей патологии пациентов и лекарственных взаимодействий НПВП с другими ЛС среди больных, длительно применяющих НПВП.

Изучение динамики потребления НПВП позволило выявить роль внедрения формулярной системы в ЛПУ для оптимизации применения этих ЛС в поликлинике, стационаре и при оказании скорой и неотложной помощи населению района.

Изучены факторы риска развития НЛР в различных сферах потребления НПВП, ассортимент потребляемых ЛС и «интенсивность» применения их, в том числе посредством DDD - анализа.

Проведен клинико - экономический анализ целесообразности применения селективного и неселективного ЦОГ-2 ингибиторов у больных с ОА.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры клинической фармакологии Ставропольской государственной медицинской академии и кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии. По материалам исследования подготовлено методическое письмо «Пути повышения эффективности применения НПВП в клинической практике, посредством совершенствования формулярной системы ЛПУ», утвержденное Министерством здравоохранения РСО-Алания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. НПВП являются ЛС широко потребляемыми на всех этапах оказания медицинской помощи населению Правобережного района РСО-Алания, причем, имеет место тенденция к росту потребления этих препаратов. Масштабы потребления НПВП определяют высокую частоту НЛР, а также вероятность взаимодействия с другими ЛС.

2. Безрецептурный отпуск НПВП в аптечной сети приводит к самолечению населения, выбору пациентами препаратов не с лучшим профилем безопасности и, как следствие, повышению риска развития НЛР.

3. Высокий уровень заболеваемости АГ и широкая распространенность использования у пациентов, наряду с антигипертензивными препаратами, НПВП приводит к возрастанию риска развития НПВП - гипертензии, что снижает эффективность терапии АГ, увеличивает стоимость лечения.

4. Внедрение формулярной системы в ЛПУ приводит к оптимизации применения НПВП: сдерживается рост потребления этих ЛС вследствие сокращения количества «непоказанных» назначений при лечении пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, что, в свою очередь, уменьшает риск развития НЛР.

Апробация материалов диссертации

По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ. Фрагменты исследования были представлены на XIII и ХIV Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва). Результаты исследования доложены на научно-практической конференции «Клиническая фармакология - практическому здравоохранению» (Ставрополь, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы клинической фармакологии моделирования в фармакологии и биомедицине» (Ростов-на-Дону, 2006)

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 147 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 104 отечественных и 100 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 18 рисунками и содержит 31 таблицу.

Содержание работы

противовоспалительный стационар нестероидный

Материал и методы исследования

Работа была выполнена в два этапа.

На первом этапе проводилось ретроспективное фармако-эпидемиологическое исследование различных сфер потребления НПВП в Правобережном районе РСО-Алания. Безрецептурные продажи НПВП в аптечной сети анализировались в сравнении с амбулаторной практикой потребления этих ЛС за 2002 и 2005гг. путем изучения материалов накладных аптеки № 9 РГУП «Фармация», осуществляющей безрецептурные продажи НПВП, и аптечного киоска при ПМЦРКБ, через который отпускаются медикаменты декретированным категориям граждан. Проанализирован ежемесячный и ежегодный объем поступлений НПВП в 2002 и 2005гг. Высчитывалась доля НПВП в стоимостном и натуральном выражении в отношении ко всему объему реализованных медикаментов, определялись показатели DDD на 1000 жителей в день по каждому ЛС и в целом по группе.

Анализ 200 карт амбулаторных больных с ХБС был проведен с целью изучения сложившейся практики применения НПВП при лечении в поликлинике. Особое внимание уделялось структуре сопутствующей патологии и лекарственных взаимодействий НПВП у этой категории пациентов. Изучены предпочтения врачей первичного звена среди НПВП, рациональность назначений и наличие контроля безопасности лечения, в соответствии с утвержденным стандартом [Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, 2002; Насонова В.А., Насонов Е.Л., 2003].

Для изучения масштабов самолечения населения, ассортимента реально используемых жителями района НПВП, их потребительских предпочтений, определения субъективной оценки пациентов относительно эффективности и побочных эффектов получаемой ими терапии, а также факторов, влияющих на приверженность к проводимому лечению, был проведен опрос 300 покупателей в аптеках, приобретающих ЛС для лечения болевого синдрома. Специально разработанные нами анкеты заполнялись провизорами со слов респондентов в трех крупных аптеках г. Беслана при отпуске НПВП кроме метамизола натрия и ацетаминофена, поскольку эти ЛС отпускаются без рецептов во всех лекарственных формах [Приказ МЗ РФ № 578 от 13.09.2005] и являются лидерами продаж. Помимо вопросов о поле, возрасте, в анкету были включены вопросы о том, как часто и по какому поводу респонденты принимают НПВП, о наличии сопутствующей патологии. Выяснялось, какие именно препараты, и в каких дозах потребляют анкетируемые, отмечаются ли на фоне приема препаратов признаки НЛР. Отдельно выяснялось: приобретались ли НПВП по рекомендации врачей или опрошенные применяли препараты в порядке самолечения.

Оценка потребления НПВП в госпитальной сфере производилась по данным сравнительного ретроспективного фармако-эпидемиологического исследования применения НПВП в стационаре до и после введения формулярной системы. Проанализированы оборотные ведомости по закупкам медикаментов ПМЦРКБ за 2002 и 2005 гг. Высчитывалась доля в стоимостном и процентном выражении всех НПВП, а также доля каждого ЛС. Определялась динамика показателя DDD/100 койко-дней по каждому ЛС и в целом по группе. Выявлялось влияние формулярной системы на структуру и объемы потребления НПВП для лечения стационарных пациентов.

Исследование включало экспертизу карт стационарных больных, пролеченных в стационаре за 1 месяц (май) в 2002 и в 2005гг. Количество медицинских карт и койко-дней за сравниваемые годы было примерно одинаковым: 582 законченных случая (7661 к/д) в 2002 г. и 569 случаев (6776 к/д) в 2005 г. Определялось, как часто назначаются НПВП пациентам на стационарном лечении, рациональность назначений, в соответствии с утвержденным стандартом [Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, 2002; Насонова В.А., Насонов Е.Л., 2003], частота развития НЛР на фоне назначения различных НПВП.

Ретроспективный анализ 200 карт стационарных больных, пролеченных в отделениях стационара с ХБС, был проведен для определения сложившийся практики применения НПВП у госпитальных пациентов. Анализировалась частота НЛР, в том числе отдельно по ЛС, факторы, влияющие на развитие НЛР, наличие адекватного контроля безопасности применения НПВП со стороны врачей [Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, 2002; Насонова В.А., Насонов Е.Л., 2003].

Для оценки взаимосвязи госпитализации по поводу развития острого ЖКК с длительным приемом НПВП у пациентов был проведен анализ 100 медицинских карт стационарных больных, поступивших в стационар ПМЦРКБ с диагнозом: ЖКК в течение 2004 - 2005 гг.

Определялась доля больных, принимавших НПВП, среди поступивших в стационар с острым ЖКК, их возрастной, половой состав, наличие сопутствующих заболеваний, принимаемые НПВП и другие ЛС, имеющие с НПВП значимые лекарственные взаимодействия, а также факторы, способствующие развитию этой тяжелой НЛР.

В рамках ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования потребления НПВП при оказании населению Правобережного района скорой и неотложной помощи проведена экспертиза карт вызовов «скорой помощи» за один месяц (май) в 2002 и 2005 гг. - 3457 случаев. Определялась обоснованность назначений НПВП, ассортимент применяемых ЛС, потребление каждого ЛС до и после введения стандартов оказания скорой и неотложной помощи, лекарственные взаимодействия с другими препаратами, а также влияние формулярной системы на рациональность терапии болевого синдрома.

Второй этап был выполнен в дизайне проспективного клинического исследования сравнительной эффективности, безопасности и экономической целесообразности применения «классического» НПВП - диклофенака натрия и селективного ингибитора ЦОГ-2 мелоксикама при амбулаторном лечении больных с ОА.

В исследование были включены 66 амбулаторных больных с ОА. Длительность исследования была 4 недели. Первая группа (34 человека) для лечения ХБС получала в качестве средства сравнения диклофенак натрия (Вольтарен, «Novartis Pharma»). Вторая группа (32 пациента) - селективный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам (Мовалис, «Boehringer Ingelheim»). Препараты назначались в виде ступенчатой терапии: внутримышечно, а затем внутрь. Кроме того, обе группы пациентов получали одинаковое лечение, включающее хондропротекторы, физиопроцедуры и ЛФК [Насонова В.А., Насонов Е.Л., 2003; Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, 2003].

Диагноз верифицировался рентгенологически по Штейнброкеру. Отмечалась стадия, локализация и давность заболевания. Активность процесса определялась интенсивностью болевого синдрома по 5-балльной шкале (1 - нет боли, 2 - слабая боль, 3 - умеренная боль, 4 - сильная боль, 5 - невыносимая боль) [Верткин А.Л., Тополянский А.В., 2005], выраженностью отека (да/нет) и функциональной способностью тазобедренных и коленных суставов в баллах [Lequesne M.G., 1997], а также субъективной оценкой общего состояния по 3-балльной шкале (1- неудовлетворительно, 2 - удовлетворительно, 3 - хорошо).

Критериями включения в исследование являлись: письменное информированное согласие больных, возраст старше 45 лет, рентгенологически подтвержденный диагноз ОА любой стадии, обострение заболевания с выраженным болевым синдромом и необходимость в приеме НПВП.

В исследования не включались пациенты: моложе 45 лет, при наличии выраженной недостаточности функции сердечно-сосудистой системы, печени, почек и патологии кроветворной системы, имеющие язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

Эффект от проводимой терапии и контроль безопасности проводился во время трех визитов к врачу через 5, 15 и 28 дней (визиты 2, 3 и 4) от начала терапии. Критериями эффективности лечения были определены динамика регресса болевого синдрома и отека суставов, изменение функциональной активности суставов, а также субъективная оценка пациентов относительно общего состояния здоровья. Контроль безопасности применения НПВП включал клинические данные, контроль уровня АД во время визитов. Лабораторный и ЭГДС контроль проводился в начале и конце курса лечения, при отсутствии осложнений терапии [Насонова В.А., Насонов Е.Л., 2003; Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, 2003].

Наиболее целесообразными для фармакоэкономической оценки результатов исследования был признан анализ «минимизации затрат», поскольку эффективность применения схем лечения была практически одинаковой в обеих исследуемых группах [Воробьев П.А. и соавт., 2000; Гурович И.Я., Лобов Е.П., 2003; Петров В.И., 2005 ].

Дизайн исследования также предполагал одинаковое количество визитов пациентов к врачу и выполнение каждому из них лабораторно-диагностических исследований по одной и той же схеме. Поэтому различия в прямых затратах выражались лишь в размере средств, затраченных на необходимое количество лекарственных препаратов. Для расчета «стоимости заболевания» в настоящем исследовании использовались средние розничные цены на препараты в аптечной сети.

Результаты подвергали компьютерному статистическому анализу с применением стандартного пакета программ Microsoft Exel с расчетом критериев Стьюдента и Фишера [Флетчер Р. и соавт.,1998; Реброва О.Ю., 2002].

Результаты исследования и их обсуждение

1. Ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование потребления НПВП в 2002 и 2005 гг. в розничной продаже и при регламентированном отпуске препаратов в условиях формулярной системы

При потреблении НПВП в рамках формулярной системы стоимостная доля этих ЛС среди всех отпущенных медикаментов составила 1,6% в 2002г. и 2,3% в 2005г. При безрецептурном отпуске эти цифры составили 7,5% и 12,7%, соответственно.

Показатель DDD/1000 жителей в день среди населения, имеющего льготы, составил за эти годы 30,1 и 35,1. Среди населения района, покупающего НПВП без рецептов, DDD/1000 жителей/день составил 51,2 в 2002г. и 75,6 в 2005г.

По ассортименту ЛС в сфере амбулаторной практики первые три позиции в 2002г. заняли ацетилсалициловая кислота (АСК) - 15,6 DDD/1000 жителей /день, индометацин (3,1) и метамизол натрия в виде раствора для инъекций (2,7). В 2005г. самыми потребляемыми НПВП при лечении в поликлинике стали нимесулид (7,4), АСК (7,1) и кеторолак таблетки (4,2).

В сфере безрецептурных продаж НПВП в 2002г. лидировали метамизол натрия раствор для инъекций (12,5), метамизол натрия таблетки (14,7) и ацетаминофен (10,1). В 2005г. самыми востребованными населением стали ацетаминофен (15,2), метамизол раствор для инъекций (13,2) и метамизол таблетки (20,7).

Следовательно, в сфере свободных продаж НПВП и в амбулаторной практике потребление этих ЛС достаточно высокое и имеет тенденцию к дальнейшему росту. При этом, если при ограничении формуляром рост потребления на жителя/день составил 0,5% с 2002 по 2005гг., то при свободной продаже - 2,4%, то есть в 4,8 раз больше.

За 2002-2005гг. при регламентации формуляром выросло потребление НПВП за счет селективных ЦОГ-2 ингибиторов. В свободной же продаже население предпочитало устаревшие ЛС, с невысокой ценой и низким профилем безопасности.

2. Ретроспективный анализ применения НПВП у больных с хроническим болевым синдромом при амбулаторном лечении

В исследуемой выборке пациенты женского пола составляли 66%, мужского - 34%. Преобладали больные в возрасте старше 65 лет (64%). При этом средний возраст больных составил 67,05,3 года. В 26% случаев больные получали комбинации НПВП, еще в 23,5% был назначен диклофенак натрия и в 21,5% - кеторолак. Показаниями к применению были: остеохондроз в 34%, ОА в 32%, онкозаболевания в 15%, ревматоидный артрит (РА) - в 10%. При этом 48% больных страдали также АГ, у 6% больных имели место признаки сердечной недостаточности (СН) и у 7,5% пациентов - патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Помимо НПВП 78% пациентов принимали также другие ЛС, например, ИАПФ - 49%, БАБ - 22%, диуретики - 19%, антагонисты кальция (АК) - 11%.

НЛР выявлены в 36% карт пациентов: в 26,4% случаев отмечено прогипертензивное действие НПВП, в 19,9% - усиление отеков и в 18,1% признаки НПВП-гастропатии. Описание симптомов ЖКК было выявлено в 4,2% случаев. В основном осложнения терапии отмечены при приеме индометацина (67% от числа случаев назначения ЛС), применения двух и более НПВП (48%) и нимесулида (37,5%). Частота НЛР была достоверно выше среди больных старше 65 лет, по сравнению с пациентами до 45 лет (39,3% и 15,2%,*р<0.05).

Таким образом, в амбулаторной практике основными потребителями НПВП являются женщины, старше 65 лет; 67% амбулаторных пациентов, получающих НПВП, страдают также АГ и СН. Эти больные принимают ИАПФ, БАБ и диуретики, в результате чего у 46% из них отмечается усиление отеков и ослабление контроля АГ. Признаки НПВП-гастропатии, включая ЖКК, отмечаются значительно реже - в 22,3% случаев.

3. Результаты анкетирования посетителей аптек, приобретавших НПВП в условиях безрецептурного отпуска

Среди покупателей НПВП в аптеках 67% было женщин, 57% респондентов имели возраст до 65 лет. Средний возраст опрошенных составил 53,1 7,5 лет.

Поводом для приобретения НПВП в 61% случаев были суставные боли и в 20% «боли в нижней части спины». Около половины покупателей (с их слов) страдали АГ (47%) и СН (20%). Патологию ЖКТ в анамнезе отмечали 4,5% анкетируемых граждан. Лекарственные взаимодействия НПВП с другими ЛС, в связи с их совместным приемом на момент опроса, были установлены: в 45% случаев с антигипертензивными препаратами, с другими обезболивающими средствами (28%) и с сахаропонижающими ЛС (10%). При этом более половины респондентов (59%) принимали НПВП в порядке самолечения.

По популярности среди населения ЛС ранжировались следующим образом: диклофенак натрия (33%) и индометацин (13%) во всех лекарственных формах, а также кетопрофен для наружного применения (по 10%).

По субъективной оценке респондентов, признаки НЛР отмечены в 19% случаев. Причем, среди населения, приобретающего НПВП в порядке самолечения, риск развития осложнений терапии оказался в 1,3 раза выше, чем при покупке препаратов по назначению врача (21,3% и 16,2%). В 49% анкет респонденты отметили признаки НПВП-гастропатии. Среди опрошенных посетителей аптек 21% отмечали усиление отеков и у 11% имели место подъемы артериального давления (АД) на фоне приема антигипертензивных препаратов. Среди респондентов старшей возрастной группы НЛР возникали достоверно чаще, чем среди опрошенных до 45 лет (35,9% и 11,5%,*р<0,05).

В сфере свободных продаж НПВП в аптечной сети, отражающей в основном практику самолечения населения, основные потребители имели сходные клинико-демографические характеристики с потребителями в амбулаторной практике: женщины от 45 до 65 лет, имеющие в анамнезе АГ (47%) и СН (20%), и принимающие НПВП по поводу болей в суставах и спине. Практически половина опрошенных граждан страдали АГ и принимали наряду с НПВП антигипертензивные препараты. В отличие от амбулаторных карт пациентов, НЛР при анализе анкет выявлены в меньшем числе случаев, что отражает субъективное мнение анкетируемых. Признаки НПВП-гастропатии отмечены почти у половины респондентов, а НПВП-гипертензии - в 11% анкет. Риск осложнений терапии возрастает в 1,3 раза при применении НПВП с целью самолечения. Выбор препарата среди респондентов, принимающих НПВП в порядке самолечения, определялся собственным опытом в 52%, рекомендациями знакомых и работников аптечных учреждений в 10%, рекламой в СМИ в 3% случаев.

4. Ретроспективное исследование потребления НПВП в стационаре в 2002 и 2005 гг. по данным закупок медикаментов

Стоимостная доля НПВП среди медикаментов, закупаемых для стационара, составила в 2002г. 1,7% и в 2005г.- 2,3%. Определение показателя DDD/100 койко-дней выявило, что потребление НПВП стационаром за период с 2002 по 2005гг. снизилось с 93,2% до 70,6%, что явилось следствием введения формулярной системы в ПМЦРКБ.

В 2002г. три первые позиции выглядели следующим образом: метамизол натрия, раствор для инъекций (DDD/100/койко-дней 30,2), диклофенак натрия, раствор для инъекций (25,6) и АСК (19,3). В 2005г., после введения формуляра ЛС, эти позиции заняли нимесулид (15,3), АСК (14,4) и кеторолак (14,2).

5. Сложившаяся практика применения НПВП в стационаре

По данным экспертизы медицинской документации больных, пролеченных в течение месяца в стационаре, количество «непоказанных» назначений НПВП, согласно стандартам, утвержденным в ПМЦРКБ [Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, 2002; Насонова В.А., Насонов Е.Л., 2003], после внедрения формулярной системы сократилось с 21,8% до 8,4%, а количество случаев «показано, но не назначено» с 9,7% до 6,7%. Самыми назначаемыми в стационаре НПВП в 2002 г. были метамизол натрия раствор для инъекций (60,4%), АСК (21,4%) и комбинации НПВП (15,1%). В 5% случаев был назначен индометацин. В 2005 г. в картах стационарных больных эти ЛС сохранили первые три места. Однако уменьшилось число их назначений (22,2%; 13,8%; 11,8%). Перестал использоваться индометацин, появились кеторол (10,1%), ацетаминофен (9%), нимесулид (4,2%).

НЛР отмечены среди госпитальных больных в 2002 г. в 8,1% случаев и в 2005 г. в 6,2%. В частности, тяжелые НЛР (ЖКК, острые язвы) наблюдались в 0,7% и 0,5% случаев, соответственно. В структуре НЛР наиболее часто отмечались в 2002 г. прогипертензивный эффект НПВП - 29,9%, НПВП-гастропатия - 11,5%. В 2005г. признаки НПВП-гипертензии отмечены в 81% случаев осложнений терапии и НПВП-гастропатии в 13% случаев. Это, очевидно, связано с использованием в 2005г. НПВП с меньшим ульцерогенным потенциалом и ростом комбинированного назначения НПВП (за счет АСК).

По данным за 2002 г. наиболее часто НЛР возникали при назначении комбинации НПВП (26,6%), использовании АСК (12%) и метамизола натрия - для инъекций (3%). В 2005г. в 50% случаев НЛР были вызваны назначением лорноксикама. В 18,3% случаев они возникали при назначении АСК и в 14,2% случаев при назначении комбинации НПВП.

Таким образом, по данным проведенного анализа, наиболее вероятным осложнением применения НПВП у госпитальных больных является их прогипертензивный эффект, признаки поражения ЖКТ встречаются реже. Обращало на себя внимание достоверное увеличение риска развития любых НЛР при назначении двух и более НПВП одновременно (таблица 1).

У стационарных больных с ХБС НПВП достаточно часто назначались одновременно с другими ЛС: в 60% случаев с ИАПФ, в 30% - с диуретиками и в 29% - с БАБ. У 52,5% больных были назначены два и более НПВП.

НЛР при применении НПВП выявлены в 35% карт стационарных больных с ХБС. Применение комбинации НПВП вызывало развитие осложнений терапии в 70% случаев от числа случаев назначений. Затем по частоте развития НЛР шли нимесулид (55%) и диклофенак натрия (45%). Среди НЛР у этих больных чаще всего отмечалось прогипертензивное действие НПВП (43,6%), затем явления НПВП-гастропатии и усиление отеков по 14,3% и ЖКК в 5,2% случаев.

Адекватный длительному приему НПВП мониторинг безопасности [Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, 2002; Насонова В.А., Насонов Е.Л., 2003] отмечен в 67% карт.

Таблица 1. Частота НЛР при назначении НПВП больным в стационаре

В 17% случаев у больных, поступивших в хирургическое отделение ПМЦРКБ с диагнозом «острое ЖКК», отмечена анамнестическая связь с длительным приемом НПВП. Наиболее опасным в плане развития этого осложнения терапии НПВП является длительный прием АСК (48%), затем по частоте развития идут комбинированное лечение несколькими ЛС из этой группы препаратов (28%), а также применение диклофенака натрия и индометацина (по 12%). Летальность среди этих пациентов составила 5,9%.

7. Использование НПВП при оказании населению Правобережного района скорой и неотложной помощи

Анализ карт вызовов «скорой помощи» за 2002 и 2005 гг. выявил, что после введения стандартов лечения и формуляра ЛС в отделении «скорой помощи», случаи, когда НПВП были «показаны, но не назначены» (Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, 2002; Насонова В.А., Насонов Е.Л., 2003), сократились с 9% до 7%. Ассортимент ЛС, используемых при оказании скорой и неотложной помощи, в 2002 г. включал: метамизол натрия, раствор для инъекций (76,8%), ацетаминофен (13,1%), диклофенак натрия (6,4%). В 2005г., в основном, использовались тот же метамизол натрия (79,5%), кеторолак (12%) и ацетаминофен (5%).

9. Проспективное сравнительное исследование применения диклофенака натрия («Вольтарен») и мелоксикама («Мовалис») у амбулаторных больных с остеоартрозом

Средний возраст больных в группе (2), получающей «Мовалис», был несколько больше (66,011,73 лет), чем в группе больных, принимающих «Вольтарен» (1), - 52,27,1 лет. В остальном, пациенты в группах сравнения были сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам. За 14 дней до начала исследования больным, с сопутствующей АГ, проводилась при необходимости коррекция лечения АГ для достижения целевых цифр АД, что контролировалось во время первого визита. Во время визита 1 средние цифры АД у пациентов были приблизительно одинаковыми и составили САД 130,99,6 мм рт. ст. и ДАД - 82,04,6 мм рт. ст. в 1 группе и 138,714,2 мм рт. ст. и 80,39,1 мм рт. ст. во 2 группе, что указывало на стабилизацию АГ. При измерении АД у пациентов во время 2 визита средние цифры АД практически оставались прежними. Во время 3 визита было отмечено увеличение средних величин АД в группах сравнения, причем, несколько большее у пациентов 2 группы (САД 162,02,3 мм рт. ст. и ДАД 91,30,3 мм рт. ст. против 151,51,9 и 87,61,4 мм рт. ст. в 1 группе). Это потребовало дополнительного назначения АК и гипотензивных средств центрального действия у пациентов 2 группы.

В обеих группах больных эффективность применяемых схем лечения была примерно одинаковой. Через месяц терапии отмечалось уменьшение болевого синдрома, отека, ограничения движения и улучшение общего состояния. Динамика была сопоставимой в обеих группах (таблица 2).

Таблица 2. Динамика регресса симтомов ОА у больных, получающих «Вольтарен» (1) и «Мовалис» (2)

Оценка безопасности применения препаратов основывалась на жалобах больных, сопоставлении результатов общего и биохимического анализа крови, ФГДС и оценки АД (таблица 3).

Таблица 3. Частота НЛР в группах больных, получавших «Вольтарен» (1) и «Мовалис» (2) через 28 дней от начала терапии

* - статистически достоверные отличия между группами при р<0,05; ** - при р<0,01

Таким образом, «Мовалис» вызывал меньше НЛР, в частности, НПВП - гастропатий (35,2% и 6,25%) и эрозий верхних отделов ЖКТ (14,7% и 6,25%). Однако у больных, принимающих «Мовалис», отмечено негативное влияние препарата на уровень АД (18,8% против 11,8% при лечении «Вольтареном»).

Затраты на лечение были меньше в первой группе и разница затрат составила 7 419,8 руб. У пациентов, которые страдают в основном не патологией ЖКТ, а АГ и СН (такова реальная структура больных, обращающихся в поликлинику), «Мовалис», ингибирующий ЦОГ-2, не имел экономических преимуществ перед «Вольтареном». Действительно, по негативному влиянию на течение АГ и СН он несколько «перевесил» «Вольтарен», что нивелировало его преимущества обусловленные низкой ульцерогенностью.

Во всех сферах использования НПВП с 2002 по 2005 гг. прослеживался рост потребления. Однако внедрение формулярной системы ограничивало этот процесс. Внедрение формуляра и стандартов фармакотерапии привело также к снижению числа нерациональных комбинаций НПВП на всех этапах оказания медицинской помощи населению. Вместе с тем, замена «классических» НПВП на селективные ингибиторы ЦОГ-2 не решила проблему безопасной терапии ХБС у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Было установлено, что нимесулид и мелоксикам могут повысить АД у больных, получающих антигипертензивную терапию, точно так же как и другие НПВП. Естественно, это определяло рост затрат на лечение таких больных. В проспективном исследовании был проведен сравнительный клинико-экономический анализ лечения больных ОА с применением диклофенака «Вольтарен» и мелоксикама «Мовалис». Оказалось, что «Мовалис» не имел экономического преимущества перед «Вольтареном», несмотря на достоверно меньшую гастротоксичность. Это связано с тем, что больные, обращающиеся в поликлинику, имели в основном сопутствующую патологию со стороны сердечно-сосудистой системы, а не ЖКТ. Поэтому целесообразно включение в формуляр ЛПУ селективных ингибиторов ЦОГ-2 только для больных, имеющих в анамнезе язвенную болезнь. Однако при стандартизации терапии, необходимо ограничивать их использование в сочетании с кардиотропными препаратами у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, как впрочем, и других НПВП.

Исследование потребления НПВП в Правобережном районе РСО-Алания выявило две сферы использования НПВП: регламентированное формулярной системой применение ЛС этой группы по назначениям врачей на различных этапах оказания медицинской помощи пациентам и свободная безрецептурная продажа НПВП в аптечной сети, обеспечивающая процесс самолечения населения.

В сфере безрецептурных продаж НПВП в аптечной сети оптимизировать потребление ЛС этой группы возможно путем ужесточения соответствующими органами контроля за соблюдением приказа МЗ РФ № 578 от 13.09.2005г. «Об утверждении Перечня ЛС, отпускаемых без рецепта врача», поскольку, практически все лекарственные формы НПВП в аптеках продаются без рецептов. Кроме того, необходимо информирование населения о возможных последствиях применения НПВП в порядке самолечения.

В сфере регламентированного применения НПВП, то есть по назначениям врачей, обозначились две проблемы, решение которых даст возможность оптимизировать потребление НПВП в клинической практике. Первая связана с лекарственными взаимодействиями НПВП и антигипертензивных ЛС, в частности, ИАПФ, БАБ и диуретиков. НПВП в этом случае снижают эффективность лечения АГ и увеличивают риск развития осложнений гипертонической болезни (ГБ) у пациентов. Учитывая распространенность среди населения АГ и масштабы потребление НПВП, решение данной проблемы даст возможность более полноценного лечения больных с ГБ. Вторая проблема - это значительное возрастание риска развития НЛР НПВП при одновременном назначении двух и более ЛС этой группы для потенцирования анальгетического эффекта и комбинация НПВП с АСК у больных с ИБС и ХБС. Применение НПВП в виде монотерапии или, при необходимости комбинация их с анальгетиками и дезагрегантами, имеющими другой механизм действия, повысит безопасность терапии.

Кроме того, оптимизации потребления НПВП в клинической практике способствует адекватный контроль безопасности применения препаратов, заключающийся в динамическом врачебном наблюдении, лабораторном и инструментальном мониторинге.

Выводы

5. Сравнительная оценка эффективности и безопасности «Вольтарена» и «Мовалиса» при амбулаторном лечении больных с ОА показала сходную клиническую эффективность обоих препаратов. При использовании «Мовалиса» выявлена лучшая переносимость (37,5% НЛР), чем при использовании «Вольтарена» (67,6% НЛР). Наиболее частым побочным эффектом «Мовалиса» было снижение эффективности антигипертензивных препаратов. Фармакоэкономический анализ показал, что у пациентов, имеющих сопутствующую АГ и СН, «Мовалис» по сравнению с «Вольтареном» не имел преимуществ.

Практические рекомендации

1. При формировании формуляра ЛПУ включение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид), которые имеют одинаковую клиническую эффективность с неселективными НПВП и характеризуются преимуществом у больных с высоким ульцерогенным риском, целесообразно для пациентов, имеющих язвенный анамнез.

2. У пациентов, получающих антигипертензивную терапию (ИАПФ, БАБ и диуретики), селективные ингибиторы ЦОГ-2 не имеют преимуществ по сравнению с «классическими» НПВП. Они также отчетливо ослабляют действие антигипертензивных средств, как неселективные. В связи с этим применение данных препаратов у больных с АГ должно быть ограничено.

3. Комбинация нескольких НПВП для усиления анальгетического эффекта существенно увеличивает риск развития НЛР. В связи с этим следует, по возможности избегать сочетанного применения НПВП. Особую опасность представляет комбинация с АСК. В таких случаях целесообразна замена АСК на дезагреганты с другим механизмом действия (клопидогрель, тиклопидин).

3. Необходимо ужесточить контроль за отпуском НПВП по рецептам в аптечной сети [Приказ МЗ РФ № 578 от 13.09.2005г.]. Рекомендовать исключить из перечня препаратов для безрецептурного отпуска все лекарственные формы НПВП, кроме наружных лекарственных форм и парацетамола.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт применения формулярной системы в Правобережной муниципальной ЦРКБ г. Беслана. Сборник научных трудов. «Клиническая фармакология - от теории к практике».- Ставрополь, 2005.- С.77-80.

2. Анализ частоты нежелательных лекарственных реакций при использовании НПВП в стационаре. Тезисы докладов XIII Российского национального конгресса « Человек и лекарство».- Москва, 2006.- С.768-769. (соавтор Батурин В.А.).

3. Анализ потребления НПВП в ЦРБ до и после введения формулярной системы. Тезисы докладов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2006.- С.745. (соавтор Батурин В.А.).

4. Анализ потребления НПВП при оказании скорой и неотложной помощи населению Правобережного района РСО-Алания // Биомедицина.-2006.-№ 4.-С.52.

5. Фармакоэпидемиология НПВП при стационарном лечении больных // Биомедицина.-2006.- № 4.- С.53-55.

6. Особенности потребления НПВП в амбулаторной практике в Правобережном районе РСО-Алания. Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса « Человек и лекарство».- Москва, 2007.- С.238-239.

7. Зависимость развития ЖКК от приема НПВП. Тезисы докладов ХIV Российского национального конгресса « Человек и лекарство».- Москва, 2007.- С. 239 (соавтор Батурин В.А.).

8.Фармакоэпидемиологическое исследование потребления НПВП в стационаре до и после внедрения формулярной системы // Саратовский научно-медицинский журнал.-2008.-№1(19).- С.92 ? 96. (соавтор Батурин В.А).

Размещено на Allbest.ru