Ответственность больных с дорсопатиями за состояние своего здоровья

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ответственность больных с дорсопатиями за состояние своего здоровья

14.00.52 - социология медицины

Бабушкин Сергей Яковлевич

Волгоград - 2007

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы. В последние десятилетия боли в спине приобрели характер эпидемии и стали одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения практически во всех странах мира, т.к. в течение жизни они возникают у 70-90% населения и ежегодно отмечаются у 15-25%; в РФ число больных с болями в спине за 10 лет выросло с 7,7 до 11,2 миллионов, т.е. более чем на 40 % (П.Р. Камчатов, 2004). Поскольку пик заболеваемости дорсопатиями приходится на трудоспособный возраст и у 30% больных болезнь приобретает хронический характер с неблагоприятным прогнозом для выздоровления, то социально - экономические аспекты приобретают особую значимость (Я.Ю. Попелянский, 1989; Л.А.Богачева, Е.П. Снеткова, 1996; В.В. Алексеева, 2002; Е.В. Подчуфарова, 2003; П.Р. Камчатов, 2004; Ю.М. Кауфман, 2005; G. Waddel, 1998; D. Borenstein, 2000; Х. Luo, R. Pietrobon, 2004). В частности, в США ежегодно боль в спине является причиной более 14 миллионов обращений к врачу, более 100 миллионов потерянных рабочих дней и от 30 до 60 миллиардов долларов связанных с этим затрат (Д.Ромайн, 2003).

Соответственно, крайне актуальным становится вопрос повышения эффективности медико-реабилитационных мероприятий при дорсопатиях, в первую очередь, профилактика их обострений и хронизации. Поскольку многие факторы риска обострения дорсопатий определяются поведенческими паттернами (следование врачебным предписаниям, регулярное выполнение показанных физических упражнений, соблюдение принципов рационального питания и т.д.), детерминированным ценностным отношением к своему здоровью, то особое значение приобретает ответственность больного за состояние своего здоровья, особенно в отношении поведенческих факторов риска, способствующих развитию заболевания и его рецидиву, тем более, что происшедшие либерально-демократические изменения этико-правового регулирования медицинской деятельности способствуют возрастанию автономности больного и его права играть более активную роль в лечебном процессе.

Цель настоящей работы: эксплицировать социальный смысл ответственности больных с дорсопатиями за состояние своего здоровья как облигатного фактора, препятствующего хронизации заболевания, и предложить мероприятия, направленные на повышение ответственности больных с данной патологией.

Указанная цель исследования предопределила постановку и необходимость решения в диссертации следующих основных задач:

Изучить распространённость и социальные эффекты дорсопатий.

Проанализировать современное понимание ценностного отношения к здоровью и дать дефиницию ответственного отношения больных к состоянию своего здоровья.

Рассмотреть отношение больных с дорсопатиями к своему здоровью в контексте ответственности за его состояние и показать влияние социальных факторов на меру этой ответственности.

Выяснить представления врачей о самосохранительном поведении больных с дорсопатиями.

Предложить мероприятия, направленные на повышение ответственности больных за состояние своего здоровья и оценить их эффективность.

Объект исследования: больные с дорсопатиями.

Предмет исследования: социально-психологические аспекты поведения больных с дорсопатиями.

Гипотеза исследования. Эффективность лечебного процесса в значительной степени обуславливается ответственностью больного за своё здоровье, особенно в отношении поведенческих факторов риска, способствующих развитию / обострению заболевания. Последнее полностью относится к дорсопатиям, распространённость и социальная значимость которых в последние годы существенно возрастает. Многие факторы риска обострения заболевания определяются поведенческими паттернами, детерминированными ценностным отношением к своему здоровью, в том числе и степенью ответственности за него (следование врачебным предписаниям, регулярное выполнение показанных физических упражнений, соблюдение принципов рационального питания и т.д.). В то же время ответственность больных дорсопатиями за состояние своего здоровья представляется недостаточной (в частности, из-за их низкой информированности), что снижает эффективность медико-реабилитационных мероприятий. Для коррекции подобной диспозиции целесообразно проведение включающих физическую реабилитацию и психотерапию специальных занятий, направленных на повышение ответственности (и информированности) больных за состояние своего здоровья.

Научная новизна исследования заключается в обосновании возможности повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при дорсопатиях за счет формирования ответственного отношения больных к состоянию своего здоровья. При этом диссертантом:

Проведён анализ влияния социальных факторов на хронизацию и частоту обострений дорсопатий.

Дана дескрипция отношений больных с дорсопатиями к состоянию своего здоровья и компаративное мнение врачей - специалистов по данной патологии (неврологов и нейрохирургов).

Впервые на основе комплексного, медико-социального подхода, рассматривающего взаимоотношения "врач-больной" как коллегиальные, повышена информированность больных и степень их ценностного отношения к здоровью, включающая личную ответственность за его состояние.

Впервые на этой основе для больных дорсопатиями создана мультимодальная программа, позволяющая улучшить качество лечебно-профилактической помощи больным, страдающим данной патологией.

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:

В течение жизни дорсопатии диагностируются у 65-90% взрослого населения, что при склонности к хроническому течению с неблагоприятным прогнозом для выздоровления и пиком заболеваемости в трудоспособном возрасте обуславливает значительные социально-экономические потери для общества. В тоже время для больных с дорсопатиями характерна низкая ответственность за состояния своего здоровья со склонностью к экстернальности, что, в частности, проявляется в несоблюдении предписанных врачебных рекомендаций: большинство больных склонно к физическим перегрузкам и переохлаждению спины, половина больных не делает рекомендованных упражнений, треть не соблюдает рекомендаций относительно двигательного стереотипа и позных положений; только для каждого четвертого больного ответственное отношение к здоровью включает отсутствие вредных привычек.

Больные с дорсопатиями, в том числе и имеющие высшее образование, декларируют, но с трудом реализуют идею об индивидуальной ответственности за состояние своего здоровья и перекладывают её на врачей; отказ от индивидуальной ответственности за состояние своего здоровья выражается в пассивности и отчужденности по отношению к своему соматическому и душевному благополучию. Одна из ведущих причин пассивного отношения к здоровью (и недостаточной ответственности) кроется в недостатке необходимых знаний о способах его формирования, сохранения и укрепления (только четверть больных информированы относительно показанных им физических упражнений, двигательного стереотипа и позных положений; образовательный, гендерный и возрастной факторы не оказывают на это достоверного влияния).

Практически все врачи, считая самих больных с дорсопатиями ответственными за состояние своего здоровья, отмечают преобладание у них экстернальности, что негативно сказывается на лечебно-реабилитационных мероприятиях (в частности, две трети врачей связывают обострения заболеваний с несоблюдением предписанных рекомендаций). 75% врачей к своим профессиональным обязанностям относят обучение больных быть здоровыми, но недостаточная информированность больных с частыми случаями их самолечения и несоблюдение предписанных рекомендаций свидетельствуют о том, что данная функция выполняется врачами в недостаточном объёме, что предполагает их активизацию в научении больных быть здоровыми (с повышением ответственности последних за состояние своего здоровья).

Разработанная и апробированная авторская программа, включающая физическую реабилитацию и психотерапию, с предоставлением больным дорсопатиями информационных материалов, способствует повышению их ответственности за состояние своего здоровья и, соответственно, повышает эффективность медико-реабилитационных мероприятий, что делает целесообразным более широкое внедрение предложенного подхода в неврологическую практику.

Методологической базой работы явились принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и многофакторного анализа), а также методы конкретной социологии (анкетирование, формируемый эксперимент, включенное наблюдение, методы медицинской статистики).

Теоретическая и практическая значимость исследования. Эксплицированы возможные пути повышения ответственности больных с дорсопатиями за состояние своего здоровья, что позволяет улучшить их реабилитацию. Предложенная программа может применяться работающими с данным контингентом больных врачами - неврологами и нейрохирургами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете; внедрены в неврологическое отделение Областной клинической больницы № 1 и ортопедическое отделение МУЗ "Городская клиническая больница № 3" г.Волгограда.

Апробация работы проведена на заседании Проблемной комиссии "Социология медицины, общественное здоровье и здравоохранение" ВолГМУ 24 марта 2006 г. (протокол № 2). Результаты диссертации представлялись и обсуждались на научно-практических конференциях разного уровня (Волгоград, 2001-2006; Ставрополь, 2004, Ростов-на-Дону, 2005). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

2. Основное содержание работы

В состоящей из двух параграфов (§ 1.1. "Социальное и экономическое значение дорсопатий" и § 1.2. "Принципы терапии и профилактики дорсопатий") главе 1 "Обзор литературы" отмечается, что в течение жизни у 65-90% взрослого населения встречаются дорсопатии; их эпидемиологические и социально-экономические аспекты представлены во многих работах (Я.Ю. Попелянский, 1974-2003; И.П. Антонов, Г.Г. Шанько, 1981; Г.Я. Лукачер, 1985; Л.А. Богачева, Е.П. Снеткова, 1996; В.В. Алексеева, 2002; Е.В. Подчуфарова, 2003; П.Р. Камчатов, 2004; В.Д. Трошин, 2004; Д. Ромайн, 2003; Ю.М. Кауфман, 2005; J.A. Turner, C.R. Chapman, 1981; G.M. Aronoff, 1989; N. Adams, D.N. Taylor, 1997; G. Waddel, 1998; G.E. Ehrlich, N.G. Knaltaev, 1999; D. Borenstein, 2000; X. Luo, R. Pietrobon, 2004 и др.) Распространенность вертеброгенных заболеваний в Волгоградской области в 2003-2005 гг. составляла 8,9-10,2 на 1000 населения, заболеваемость - 5,1-5,3 на 1000 населения, что свидетельствует о неполном учете "официальной" статистикой данной патологии..

Ответственность больных за состояние своего здоровья рассматривают Ю.П. Лисицын (1983); А.Л. Гройсман (1997); В.Д. Менделевич (1998); Э.А. Фомин, Н.М. Федорова (1999); Н.Н. Авдеева с соавт. (2000); Е.П. Какорина (2000); В.М. Розин (2000); Б.Г. Юдин (2000); О.С. Васильева, Ф.Р. Филатов (2001); П.И. Сидоров, А.В. Парняков (2002); Г.С. Никифоров (2003); О.Н. Ефимова (2004); Н.Н. Мохнач (2004); К.Н. Хабибуллин с соавт. (2004); И.В. Журавлёва (2004); Н.А. Агаджанян с соавт., (2005) и другие, однако они рассматривают эту проблему преимущественно в методологическом плане и не акцентируют внимание на ответственности собственно больных с дорсопатиями.

Я.Ю. Попелянский (1974-2003); И.П. Антонов, Г.Г. Шанько (1981); Г.Я. Лукачер (1985); Г. Холл (1997), М. Ринтоул, Б. Вест (2003), А.Я. Тизул, Ю.И. Воронков (2004), В.Д. Трошин (2004), J. Dequeker et al. (1999), затрагивая ответственность больных с дорсопатиями за состояние своего здоровья, тем, не менее, не предлагают мероприятий, направленных на повышение ответственности больных и не рассматривают их информированность как один из составляющих её факторов.

Проведенный аналитический обзор литературы позволил определить нерешенные задачи и обосновать необходимость и актуальность проведения работы.

Глава 2 "Материалы и методы исследования":

· Анкетирование 307 больных с дорсопатиями (представленными остеохондрозом позвоночника с клиническими проявлениями): в возрасте до 40 лет был 101 человек (32,9%), 40 лет и старше - 206 (67,1%); мужчин было 117 (38,1%), женщин - 190 (61,9%); начальное, среднее и средне специальное образование было у 186 (60,6%), высшее - у 121 (39,4%); длительность заболевания до 5-ти лет была у 80 больных (26,1%), 5 лет и больше - у 227 (73,9%). 76 больных были также обследованы с помощью методики "Локус контроля" Дж.Роттера.

· Анкетирование 203 неврологов и нейрохирургов Волгограда и области: 79 человек (38,9%) имели стаж до 10-ти лет; 124 (61,1%) - стаж в данной специальности 10 лет и более.

Из находившихся на лечении в неврологическом отделении Областной клинической больницы Волгограда больных с дорсопатиями были сформированы 2 группы по 43 человека (половой состав, возраст больных 1-й и 2-й групп, имеющиеся у них клинические проявления существенно друг от друга не отличались). Больным обеих групп проводились врачебное обследование, спондилография в 2-х проекциях, общие анализы крови и мочи, исследование крови на содержание сахара. С больными 1-й, основной группы, наряду с традиционным лечением медикаментозного и физиотерапевтического плана, проводились специальные занятия, основное из которых (в первые 2-3 дня после поступления) включало психокоррекционные мероприятия (поведенческую и рациональную психотерапию, освоение навыков аутотренинга и приёмов визуализации), обучение показанным физическим упражнениям, что подкреплялось дачей больному памятки, в которой были подробно изложены эти упражнения и рекомендации по ответственному отношению к своему здоровью, здоровому двигательному стереотипу; перед больными также ставилась задача осваивать данные упражнения в стационаре и выполнение этих рекомендаций контролировалось, разбирались непонятные вопросы, аргументировалась целесообразность продолжения выполнения этих упражнений и после выписки. С больными 2-й, контрольной группы, подобных занятий не проводилось и памятка им не давалась. Кроме "общего" клинико-неврологического обследования больным 1-й и 2-й групп до начала лечения и через 6 месяцев после лечения проводилось комплексное исследование, которое включало в себя визуальную аналоговую шкалу боли, зарекомендовавшей себя надежной и эффективной методикой у больных с дорсопатиями; комплексный болевой опросник, позволяющий оценить динамику боли и качества жизни больных с дорсопатиями; опросник Спилбергера-Ханина. Для динамической оценки отношения к здоровью и использованию полученных рекомендаций больным 1-й группы была также разработана специальная анкета.

В главе 3 "Социальная ответственность больных с дорсопатиями за состояние своего здоровья", анализируя личность в зеркале социологической теории, диссертант аргументирует, что одним из ключевых составляющих "ядра" личности является ответственность, которую в концептуальном плане надо рассматривать как отношение между кем-то или между кем-то и чем-то. Далее, исходя из существующей в литературе точки зрения (И.В.Журавлёва, 2004), диссертант показывает, что отношение индивида к своему здоровью характеризуется, в первую очередь, самооценкой здоровья, ценностью здоровья, удовлетворённостью состоянием здоровья и, особенно, деятельностью по его сохранению / укреплению. При этом многие факторы риска обострения дорсопатий определяются поведенческими паттернами, детерминированными ценностным отношением к своему здоровью, в том числе и степенью ответственности за него - следование врачебным предписанием, регулярное выполнение показанных физических упражнений, соблюдение принципов рационального питания и др. и именно практическая реализация указанных мероприятий, по мнению автора, свидетельствует об ответственном отношении к здоровью.

В главе 4 - "Отношение больных с дорсопатиями к состоянию своего здоровья (по данным самооценок)" - приведены результаты анкетирования больных, среди которых собственную ответственность за состояние своего здоровья продекларировали 71,0% опрошенных (соответственно, почти каждый четвёртый больной не считал себя ответственным за состояние своего здоровья). Чаще всего собственную ответственность отмечали лица с высшим образованием (81,8% против 64,0% среди имеющих среднее образование), женщины (75,8% против 63,2% у мужчин), болеющие более 5-ти лет (75,3% против 58,7% среди болеющих менее 5-ти лет), в возрасте 40 лет и старше (74,8% против 63,4%). 48,9% респондентов отметили ответственность государства за здоровье больных, 36,1% - медицинских учреждений, в которые обращаются больные, и 29,0% - ответственность самих медицинских работников. Фактически, только треть опрошенных считала, что за здоровье больных ответственен институт медицины. Об определённом разочаровании в медицинской помощи болеющих более 5-ти лет (по сравнению с менее "стажированными" больными) свидетельствует то, что они реже связывают свои надежды с медицинскими учреждениями (33,9% против 42,5% у болеющих менее 5-ти лет) и реже возлагают ответственность за своё здоровье непосредственно на медицинских работников (25,5% против 38,7% соответственно), т.е. личный опыт заболевания способствует пониманию того, что ответственность за свое здоровье надо брать на себя.

Обращает на себя внимание маленький процент респондентов (7,2%) указавших на ответственность за здоровье больных медицинских страховых компаний. Это свидетельствует о том, что больные не верят в них и не ждут от них реальной помощи.

Ответственное отношение к своему здоровью подразумевает соблюдение врачебных рекомендаций - с этим больше согласны женщины, чем мужчины (55,8% и 39,3% соответственно), но более половины опрошенных больных не разделяют такой точки зрения и на эту позицию не влияют возрастной и гендерный факторы, продолжительность заболевания. Всего 25,1% респондентов расценили отсутствие вредных привычек как проявление ответственности за свое здоровье (чаще это отмечали женщины - 30,0% против 17,1% у мужчин). Соответственно, три из четырёх больных, отрицая это, фактически, отрицали собственную ответственность за своё здоровье. Избежание применения не рекомендуемых врачами способов и методов лечения считает проявлением ответственности за состояние своего здоровья только каждый 10-й больной с дорсопатиями, что соответствует широкому распространению самолечения вне зависимости от образования, возраста и пола.

Достаточно единодушны были больные в том, что им нужно больше времени уделять своему здоровью - так считали 90,2%. Однако, на взгляд респондентов, заниматься укреплением здоровья им мешало, чаще всего, отсутствие времени (44,0%), причем если среди больных со средним образованием таких было 36,6%, то с высшим - 55,4%; возраст, продолжительность заболевания и гендерный фактор не влиял на эту позицию. Следующим по частоте упоминания называлось отсутствие материальных возможностей - так ответил каждый третий опрошенный (36,5%), причем чаще это были лица со средним образованием (44,6% против 24,0% с высшим образованием) и в возрасте старше 40 лет (41,7% против 25,7%). Почти такое же количество респондентов (35,2%) выделили отсутствие силы воли как значимый для них фактор, препятствующий занятиям и укреплению здоровья. Чаще так отвечали люди с высшим образованием (45,4% против 28,5% со средним образованием); с продолжительностью заболевания до 5-ти лет (52,5% против 29,1% страдающих болью в спине больше 5-ти лет); женщины (45,3% против 18,8% у мужчин). Семейно-бытовые проблемы в качестве препятствия к занятиям указали 27,0%, чаще это указывали болеющие больше 5-ти лет лица и лица старше 40 лет. Каждый пятый больной (19,9%) считал, что заниматься укреплением здоровья ему мешает отсутствие знаний.

Следует отметить, что все эти факторы, названные респондентами, являются в значительной мере субъективными и объяснения ими своей бездеятельности в отношении укрепления здоровья достаточно убедительно (хотя и косвенно) говорят об отсутствии более чем у половины опрошенных больных ответственности за свое здоровье (при этом регулярные самостоятельные занятия по укреплению здоровья в качестве показателя ответственного отношения к здоровью отметили 40,1% больных, чаще это были лица с высшим образованием. Непосредственно самооценки больных дали схожие результаты: лишь 18,6% из них считали, что они ответственно относятся к состоянию своего здоровья, а больше половины респондентов (57,0%) признали, что они не ответственно относятся к состоянию своего здоровья.

Только 10,4% больных связали обострение своего заболевания с несоблюдением ими предписанных врачами рекомендаций, хотя об их явном несоблюдении свидетельствовало как то, что 27,0% больных с дорсопатиями часто поднимали чрезмерные тяжести, а 45,6% - периодически, так и то, что 33,5% часто переохлаждали шею и спину, а еще 43,0% - периодически.

43,0% респондентов связывали обострения заболевания с необходимостью выполнять тяжелую физическую работу, неблагоприятными погодными условиями (на эту позицию влияли образовательный и гендерный факторы, продолжительность заболевания). По мнению 33,5% больных обострения заболевания были обусловлены случайным стечением обстоятельств, то есть фактически ими заявлено, что обострения заболевания от них не зависят и, следовательно, профилактические мероприятия не имеют смысла. Обращает на себя внимание, что среди лиц с высшим образованием такую экстернальную позицию разделяли почти половина опрошенных (47,1%). Данные результаты свидетельствуют о том, что нельзя утверждать, будто более образованные люди лучше информированы о конкретных провоцирующих факторах и более склонны к здоровьесберегающему поведению. Каждый четвертый респондент (26,4%) связывал обострение заболевания с недостаточным лечением, особенно это было характерно для лиц в возрасте старше 40 лет (31,1% против 16,8% среди лиц до 40 лет) и для женщин (32,6% против 16,2% среди мужчин).

Лишь 14,7% больных отметили, что они хорошо знают упражнения, которые следует делать при заболеваниях позвоночника, в то время как 34,5% ответили, что они практически ничего не знают, а 50,8% знали частично. Даже среди лиц с продолжительностью заболевания больше 5-ти лет лишь 16,3% сказали о хорошем знании показанных им физических упражнений, а 31,0% практически не знали их. Поэтому не удивительно, что только каждый 10-й больной (9,8%) делал подобные упражнения практически каждый день (как рекомендуется для профилактики обострений), в то время как почти половина (47,5%) подобных упражнений практически не делала. Сходные результаты получены и при анализе когнитивных и поведенческих паттернов относительно правильных позных положений и здорового двигательного стереотипа, показанных больным с болями в спине и шее. 18,2% пациентов заявили, что они об этом хорошо знают, а 35,5% - что практически ничего не знают; 8,5% их соблюдали (по крайней мере, с их слов), а 39,1% практически не соблюдали. При этом больные с большей продолжительностью заболевания не отличались лучшей информированностью и также не выполняли назначенных профилактических мероприятий.

Подавляющее большинство больных (89,2%) посчитало полезным организовать занятия, посвященные профилактике обострений заболевания позвоночника, и лишь 1,0% был против (остальные затруднились ответить); за обеспечение их литературой по профилактике обострений болей в спине также высказалось подавляющее большинство респондентов (87,3%).

Тестирование с помощью методики Дж.Роттера подтвердило преобладание у опрошенных больных экстернального локуса контроля, который был диагностирован у 63,2% (интернальный - у 26,3%); среднегрупповой балл по экстернальности был 13,2+0,6 против 9,8+0,5 по интернальности (р<0,001).

Диссертант резюмирует, что ценность здоровья для больных с дорсопатиями имеет приоритетное, но вне обострения какого-либо заболевания, не актуальное значение и многие из них с трудом принимают идею о личной ответственности. Соответственно, в большинстве случаев наблюдается пассивность и отчужденность по отношению к своему соматическому и душевному благополучию, а одна из ведущих причин пассивного отношения к здоровью (и недостаточной ответственности) кроется в недостатке необходимых знаний о способах формирования, сохранения и укрепления здоровья.

В главе 5 - "Отношение больных с дорсопатиями к состоянию своего здоровья (оценки врачей)" - рассматривается позиция опрошенных специалистов, среди которых подавляющее большинство (88,2%) признало ответственность больного за состояние своего здоровья актуальной проблемой современной медицины. Также практически все опрошенные врачи (95,6%) считали самих больных ответственными за состояние своего здоровья. Далее называлось государство - 61,1%, причем стажированные врачи чаще своих более молодых коллег высказывались об ответственности государства за состояние здоровья людей (66,9% против 51,9%). Реже ответственными за состояние здоровья больных назывались медицинские работники - их назвали 50,7% респондентов, медицинские учреждения (в которые обращаются больные) - 32,5% и, реже всего, назывались медицинские страховые компании - их посчитали ответственными за состояние больных всего 14,8% опрошенных врачей, т.е., фактически, шесть из семи врачей считают, что эти новые для отечественного здравоохранения структуры не влияют на состояния здоровья населения (в частности, на состояние здоровья больных с дорсопатиями).

Как стажированные врачи, так и их более молодые коллеги были достаточно единодушны и по вопросу, как часто больные с дорсопатиями чувствуют себя жертвами, от которых ничего не зависит: 59,6% ответили, что это встречается достаточно часто и еще 35,0% - что периодически, иногда, т.е. 94,6% опрошенных врачей отметили преобладание экстернального локуса контроля у своих больных и всего 3,9% посчитали, что подобная ситуация, когда больной чувствует себя жертвой, от которой ничего не зависит, встречается крайне редко.

На взгляд 72,4% врачей ответственно относятся к состоянию своего здоровья только отдельные больные, 64,0% респондентов отметили, что только отдельные больные выполняют врачебные предписания (влияние врачебного стажа на данные представления респондентов не было выявлено).

Соответственно, две трети опрошенных врачей (66,0%) связывали обострения заболеваний позвоночника у своих больных с несоблюдением предписанных рекомендаций (врачи со стажем до 10-ти лет чаще своих более стажированных коллег отмечали подобную закономерность: 72,2% против 62,1%). Среди других причин обострений назывались погодный фактор - 30,9%, случайное стечение обстоятельств - 15,3% и недостаточное лечение - 22,7% (причем врачи со стажем 10 лет и более чаще своих менее стажированных коллег отмечали недостаточность лечения - 28,2% против 13,9%).

В данном контексте несомненный интерес представляет то, что имеющие остеохондроз позвоночника врачи при его клинических обострениях сами не достаточно выполняли те рекомендации, которые они давали своим больным: 11,0% респондентов отметили, что подобные рекомендации они практически полностью не выполняют, 77,3% - что выполняют частично и лишь 11,7% - что выполняют полностью, т.е. опрошенные врачи сами недостаточно ответственно относятся к состоянию своего здоровья. Естественно, что отсутствие личной убеждённости в необходимости соблюдения рекомендаций (и соответствующий собственный негативный пример) снижает эффективность профилактической деятельности этих врачей.

В большинстве случаев опрошенные врачи отмечали лишь частичную информированность больных (среди врачей со стажем до 10-ти лет - 59,5%, среди их более стажированных коллег - 67,0%), а о полной информированности говорилось значительно реже (27,8% и 16,9% соответственно).

Одним из результатов недостаточности/неправильности знаний больных является частое лечение не рекомендованными врачами способами и средствами. Подобное поведение у своих больных отметили 85,2% врачей, причем на взгляд 69,9% опрошенных результаты подобного самолечения чаще дают отрицательные результаты, нежели положительные и на взгляд еще 5,9% дают исключительно отрицательные результаты. Следовательно, 75,8% врачей отметили негативные эффекты самолечения, которое несовместимо с ответственным отношением к здоровью.

При этом 74,4% неврологов и нейрохирургов согласились с тем, что в настоящее время лечащий врач, наряду с постановкой диагноза и назначением лечения, должен и учить больного быть здоровым. Однако каждый четвертый врач не считал это своей задачей и, фактически, не был ориентирован на профилактику обострений дорсопатий у больных. Косвенно подтверждает такую позицию значительной части опрошенных врачей и то, что половина из них (52,2%) не считала нужным объяснить родным больных целесообразность ограничения определенных видов деятельности больного.

Большинство опрошенных специалистов считали, что они рассказывают больным о профилактике обострений остеохондроза позвоночника либо достаточно подробно, полно, либо скорее полно, чем кратко (такие представления имелись у 77,2% врачей со стажем до 10-ти лет и у 84,7% - со стажем 10 лет и более). Соответственно, лишь отдельные респонденты (2 человека; 1,0%) отметили, что они достаточно кратко рассказывают об этом больным, т.к. больные могут неправильно понять их; еще 17,3% информировали своих больных скорее кратко, чем полно.

94,6% опрошенных неврологов и нейрохирургов посчитали целесообразными занятия с больными, посвященные важности выполнения профилактических мероприятий при заболеваниях позвоночника (с подробным информированием об этих мероприятиях), а также повышению ответственности больных за состояние своего здоровья, т.к. необходимость последнего (повышения ответственности больных за своё здоровье) отметили 99,0% врачей.

Таким образом, подавляющее большинство опрошенных неврологов и нейрохирургов считает, что больные с дорсопатиями недостаточно ответственно относятся к состоянию своего здоровья, что способствует обострениям и, соответственно, хронизации данного заболевания. Также необходимо отметить лишь около 75% врачей продекларировали в качестве своей профессиональной обязанности обучение больных быть здоровыми, но недостаточная информированность больных с частыми случаями их самолечения свидетельствует о том, что данная функция выполняется в недостаточном объёме. Это предполагает активизацию социального воздействия врачей в научении больных быть здоровыми с повышением ответственности последних за состояние своего здоровья.

В главе 6 "Катамнестические данные больных с дорсопатиями" приводятся результаты обследования больных 1-й и 2-й групп через 6 месяцев.

Среднегрупповая выраженность болевого синдрома уменьшилась в 1-й группе с 4,65+0,14 до 3,69+0,12 балла (р<0,001); во 2-й - с 4,53+0,13 до 4,16+0,12 балла (р<0,05). При этом в 1-й группе через 6 месяцев наблюдалась более выраженная редукция болевых проявлений, о чем свидетельствовал более низкий среднегрупповой показатель болей (3,69+0,12 в 1-й группе против 4,16+0,12 балла - во 2-й; р<0,01).

Представляется понятным, что у подавляющего большинства больных до начала лечения объём движений в спине был уменьшен (у 97,7% в 1-й группе и у 95,5% - во 2-й), а через 6 месяцев объём увеличился; более выраженная позитивная динамика наблюдалась у больных 1-й группы, где об увеличении объёма движений в спине можно было говорить у 38 человек (88,4%) против 34 (79,1%) во 2-й группе. Сходные данные были получены и при исследовании мышечного тонуса в мышцах спины: у подавляющего большинства больных до начала лечения тонус был увеличен (у 93,0% в 1-й группе и у 95,4% - во 2-й), а через 6 месяцев тонус уменьшился; более выраженная позитивная динамика наблюдалась у больных 1-й группы, где об уменьшении мышечного тонуса в мышцах спины можно было говорить у 38 человек (88,4%) против 34 (79,1%) во 2-й группе.

Через 6 месяцев после лечения относительно состояния при поступлении симптом натяжения Ласега (его первая фаза) увеличился в 1-й группе с 44,1+3,6 градусов до 64,8+2,1 градуса (р<0,001), во 2-й группе - с 43,3+3,4 до 57,8+ 2,4 градуса (р<0,01). Однако у больных 1-й группы данный показатель был лучше (64,8+2,1 против 57,8+2,4 градуса соответственно; р<0,05).

Встречавшийся практически у всех больных до лечения симптом Нери через 6 месяцев в обеих группах диагностировался реже, особенно в 1-й группе, где он имелся у 7 (16,2%) человек, в то время как во 2-й группе положительным данный симптом натяжения был у 16 (37,2%) больных.

Имевшаяся у большинства больных болезненность паравертебральных точек и точек Вале (у 88,4% как в 1-й, так и во 2-й групп) через 6 месяцев диагностировалась реже; более позитивная динамика наблюдалась у больных 1-й группы, где болезненность данных точек была у 9 человек (20,9%) против 18 (41,9%) во 2-й группе и, соответственно, в 1-й группе болезненность отсутствовала у 34 человек (79,1%) против 25 (58,1%) во 2-й. Болезненность миофасциальных триггерных точек до начала лечения также имелась у подавляющего большинства больных - у 38 человек (88,4%) в 1-й группе и у 39 (90,7%) - во 2-й. Через 6 месяцев болезненность данных точек в обеих группах диагностировалась реже, но при этом положительные результатах чаще встречались в 1-й группе, где она была всего у 10 человек (23,3%) против 19 (44,2%) во 2-й группе; болезненность отсутствовала у 33 человек (76,7%) 1-й группы и у 24 (55,8%) - 2-й.

Через 6 месяцев после лечения в обеих группах индекс мышечного синдрома снизился: в 1-й группе с 11,7+0,1 балла до 7,1+0,1 (р<0,001), во 2-й - с 11,6+0,1 балла до 8,2+0,1 (р<0,001); при этом снижение в обеих группах было обусловлено практически за счет равномерного снижения всех его составляющих (тонуса и болезненности мышц, продолжительности болезненности, степени иррадиации болей при пальпации и выраженности спонтанных болей). Однако о более позитивной динамике у больных 1-й группы говорило то, что их среднегрупповой показатель индекса мышечного напряжения был ниже, чем во 2-й группе (7,1+0,1 балла против 8,2+0,1; р<0,001).

У больных как 1-й, так 2-й групп через 6 месяцев наблюдалась положительная динамика показателей болей и качества жизни. Так, уменьшилась актуальность и интенсивность боли за последнюю неделю: в 1-й группе с 3,9+0,4 до 2,6+0,3 балла (р<0,05) , во 2-й группе - с 4,0+0,4 до 2,9+0,3 балла (р<0,05); можно говорить о более выраженном уменьшении данного негативного показателя в 1-й группе по сравнению с имеющимся во 2-й (2,6+0,4 против 2,9+0,3; р>0,05). Схожие результаты получены и при сравнении влияния боли на жизнь: в 1-й группе этот показатель снизился с 4,2+0,3 до 2,7+0,3 (р<0,01), во 2-й - с 4,4+0,4 до 3,2+0,3 (р<0,05); также можно отметить более выраженные позитивные изменения данного показателя в 1-й группе, который стал равняться 2,7+0,4 балла против 3,2+0,3 во 2-й (р>0,05). Отрицательное эмоциональное влияние уменьшилось в 1-й группе с 4,5+0,3 до 2,7+0,2 балла (р<0,001), во 2-й группе - с 4,7+0,3 до 3,5+0,2 балла (р<0,01); при этом в 1-й группе через 6 месяцев после лечения данный показатель был достоверно ниже, чем во 2-й (2,7+0,2 против 3,5+0,2; р<0,01). Показатель возможности контролировать болевые ощущения (жизненный контроль) увеличился в 1-й группе с 3,2+0,3 до 4,2+0,3 (р<0,05); во 2-й - с 3,1+0,3 до 4,0+0,2 (р<0,05). Показатель поддержки значимого человека в обеих группах практически не изменился, что представляется достаточно понятным, учитывая то, что этот показатель отражает сложившуюся систему межличностных взаимоотношений, в первую очередь, семейных отношений и вряд ли можно ожидать его принципиального изменения за столь непродолжительное время.

В обеих группах до начала лечения среднегрупповые показатели тревожности были достаточно высокими, при этом как в 1-й, так и во 2-й группе более выраженной была ситуативная (реактивная) тревожность, что объясняется сложившейся ситуацией (обострение заболевания). Результаты исследования тревоги через 6 месяцев в 1-й группе показали снижение как личностной тревожности (с 43,1+0,8 до 40,6+0,7 балла; р<0,05), так и, особенно, ситуативной (с 47,1+0,7 до 41,4+0,6 балла; р<0,001). Во 2-й группе тревожность также снизилась, но изменения были менее выраженными и статистически недостоверными: личностная тревожность снизилась с 42,8+0,8 до 41,2+0,6 балла; ситуативная - с 46,9+0,8 до 44,9+0,7 балла. Соответственно, через 6 месяцев показатели ситуативной тревожности в 1-й группе были достоверно ниже, чем во 2-й (41,4+0,6 против 44,9+0,7; р<0,001). Подобные результаты представляются вполне понятными, исходя из более высокой клинической эффективности лечения больных 1-й группы.

Анкетирование больных 1-й группы спустя 6 месяцев также показало, что среди них 72,1% регулярно выполняли данные им рекомендации, еще 16,3% выполняли периодически, иногда и лишь 11,6% не выполняли. Представляется, что предложенный подход к информированию больных с активизацией их ответственности за состояние своего здоровья оказался достаточно эффективным - 88,4% больных, с которыми проводились занятия и которым предлагалась памятка с необходимой информацией, стали более ответственно относиться к своему здоровью (в частности, больше уделять времени и собственных усилий по его поддержанию). О возрастании ответственности за состояние своего здоровья свидетельствовало, в частности, и увеличение числа больных, считавших, что ответственное отношение к своему здоровью подразумевает:

соблюдение врачебных рекомендаций относительно ограничения физических нагрузок, избежания переохлаждений, выполнения определенных (лечебных) физических упражнений и т.п.(95,3%; ранее так считали 49,5% больных);

отказ от вредных привычек или значительное ограничение их (злоупотребления алкоголем, курения) - 83,7%; ранее таких лиц было 25,1%;

контролирование своего веса и характера питания - 60,5% против 23,4%;

избежание применения не рекомендованных врачами способов и методов лечения - 72,1% против 10,7%;

понимание, в первую очередь, личной ответственности за состояние своего здоровья - 76,7% против 52,8%;

регулярные самостоятельные занятия по укреплению своего здоровья (показанные физические упражнения, аутотренинг и др.) - 74,4% против 40,1%.

Подавляющее большинство опрошенных больных (86,0%) ответственным за своё здоровье стали считать того, кто осознаёт высокую меру личной ответственности за всё, что происходит с ним в жизни. Понимание данного факта тоже можно считать одним из положительных результатов примененного подхода. Также как позитивный факт следует рассматривать то, что у двух третей респондентов (65,1%) появилась или укрепилась уверенность в том, что они владеют ситуацией в отношении болей в спине в бытовых и профессиональных ситуациях (16,3% отрицали это и еще 18,6% затруднились оценить свой контроль). На взгляд 72,1% больных у них частота обострений и/или болей в спине уменьшилась из-за того, что они стали более ответственно относиться к имеющемуся у них заболеванию (16,3% отрицали это и 11,6% затруднились однозначно связать уменьшение частоты обострений и/или болей в спине с более ответственным отношением к имеющемуся заболеванию).

Таким образом, можно констатировать, что предложенные мероприятия способствуют повышению ответственности больных с дорсопатиями за состояние своего здоровья и, соответственно, повышают эффективность медико-реабилитационных мероприятий в отношении данного контингента больных. Вышеизложенное делает целесообразным более широкое внедрение авторского подхода в неврологическую практику.

В Заключении подводятся итоги проведенного исследования, намечаются перспективы дальнейших теоретических разработок и реализации конкретных мероприятий по решению обозначенной в диссертации проблематики.

дорсопатия здоровье патология

Выводы

В течение жизни дорсопатии диагностируются у 65-90% взрослого населения, что при склонности к хроническому течению с неблагоприятным прогнозом для выздоровления и пиком заболеваемости в трудоспособном возрасте обуславливает значительные социально-экономические потери для общества. При этом большинство больных с дорсопатиями не соблюдают предписанные врачебные рекомендации: поднимают чрезмерные тяжести (76-91%), переохлаждают шею и спину (66-83%), не делают показанных им упражнений (40-52%), применяют нерекомендованные врачами способы и методы лечения (23-31%), не соблюдают рекомендаций относительно двигательного стереотипа и позных положений (33-43%), что свидетельствует об их низкой ответственности за состояние своего здоровья со склонностью к экстернальности.

Одна из ведущих причин пассивного отношения к здоровью (и недостаточной ответственности) кроется в недостатке необходимых знаний о нем, о способах его формирования, сохранения и укрепления при дорсопатиях (несмотря на хронический характер патологии с частыми обострениями только 13-29% больных считают себя информированными относительно возможностей своей реабилитации).

Большинство врачей к своим профессиональным обязанностям относят обучение больных быть здоровыми, однако недостаточная информированность больных с частыми случаями их самолечения и несоблюдения предписанных рекомендаций свидетельствуют о том, что данная функция выполняется врачами в недостаточном объёме. Это предполагает активизацию деятельности врачей в научении больных быть здоровыми, тем более, что практически все врачи, считая самих больных с дорсопатиями ответственными за состояние своего здоровья, отмечают преобладание у них экстернальности, что негативно сказывается на лечебно-реабилитационных мероприятиях (в частности, две трети врачей связывают обострения дорсопатий с несоблюдением предписанных рекомендаций).

Реализация авторской программы, включающей физическую реабилитацию и психотерапию с предоставлением информационных материалов (разработанной диссертантом памятки) больным дорсопатиями, способствует повышению их ответственности за состояние своего здоровья и, соответственно, повышает эффективность медико-реабилитационных мероприятий в отношении данного контингента больных, что делает целесообразным более широкое внедрение предложенного подхода в неврологическую практику.

Практические рекомендации

Для повышения знаний врачей (в том числе неврологов и нейрохирургов) относительно основных принципов поведенческой терапии в процессе обучения больных и убеждения последних, в системе последипломного этапа (в первую очередь, в интернатуре, а также в клинической ординатуре и на циклах тематического усовершенствования) предусмотреть учебную тему "Медицинская педагогика"; аналогичную тему включить также в программы последипломного повышения квалификации среднего медицинского персонала.

В "Журнале неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова", "Неврологическом журнале", журнале "Практическая неврология" регулярно публиковать обзорные материалы о формировании ответственного отношения больных с наиболее распространёнными неврологическими заболеваниями к своему здоровью.

Переработать и дополнить посвященные дорсопатиям наглядные и печатные материалы медицинско-просветительной направленности в медицинских учреждениях с учетом выявленных особенностей интериоризации больными данной патологии.

При крупных поликлиниках (с числом посещений 800-1200 и более в смену) и/или неврологических отделениях стационаров целесообразна организация "Школ больных дорсопатиями", задачами которых будут, в том числе, обучение больных показанным им физическим упражнениям, здоровому двигательному стереотипу, проведение психокоррекционных занятий (в основу которых может быть положен авторский вариант) и другие мероприятия, направленные на формирование индивидуально-активной копинг-стратегии во взаимодействии с лечащим врачом и ответственного отношения к состоянию своего здоровья.

В Приложении приведена разработанная диссертантом памятка для больных с дорсопатиями.

Работы по теме диссертационного исследования

1. Деларю В.В., Рыбак В.А., Бабушкин С.Я. Ответственность больных с дорсопатиями за состояния своего здоровья (в оценках врачей и пациентов) // Социология медицины. - 2006. - № 2. - С.31-35.

2. Бабушкин С.Я. Особенности латерализованных форм вертеброгенных болевых синдромов // Мат. 59-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. - Волгоград, 2001. - С.7.

3. Бабушкин С.Я. Информированность больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника // Акт. проблемы современной ревматологии и кардиологии: Сб. научных работ. - Волгоград, 2004. - С.10-11.

4. Рыбак В.А., Бабушкин С.Я., Деларю В.В. Ответственность больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника за состояние своего здоровья (оценки врачей) // Социология медицины - реформе здравоохранения: Мат. Первой Всероссийской научно-практ. конф. - Волгоград, 2004. - С. 194-196.

5. Бабушкин С.Я. Формирование активной стратегии преодоления болей в спине у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника // Акт. проблемы современной ревматологии: Сб. научных работ. - Волгоград, 2005. - С.13-14.

6. Гапиенко М.С., Бабушкин С.Я. Психотерапевтический метод визуализации в комплексном лечении болей в спине // Областной клинической - 100: Научно-практический сборник. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. - С.189-191.

7. Рыбак В.А., Бабушкин С.Я., Деларю В.В. Отношение к своему здоровью больных с дорсопатиями // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и АВО. - 2005. - № 3-4. - С.82-84.

Размещено на Allbest.ru