Особенности применения индапамида при артериальной гипертензии у детей подросткового возраста (фармакодинамика, влияние на качество жизни)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности применения индапамида при артериальной гипертензии у детей подросткового возраста (фармакодинамика, влияние на качество жизни)

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АТ - артериолярный тонус

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени

ИП - индекс площади

КВ - коэффициент вариации

КЖ - качество жизни

ЛТ - личностная тревожность

МОК - минутный объем крови

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПАГ - пограничная артериальная гипертензия

ПАД - пульсовое артериальное давление

РТ - реактивная тревожность

САД - систолическое артериальное давление

САС - симпатоадреналовая система

СВ - сердечный выброс

СГД - среднее гемодинамическое артериальное давление

СИ - сердечный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СО - стандартное отклонение

СутИ - суточный индекс

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ЧСС - число сердечных сокращений

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний ([ДАГ 1, 2000], Ощепкова Е.В., 2002). У детей и подростков, по данным популяционных исследований, распространенность артериальной гипертензии колеблется от 1 % до 19% (Александров А.А., Розанов В.Б., 1998, Ледяев М.Я., 1999, Леонтьева И.В., 2000, [Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике…, 2003]).

Проблемы профилактики, совершенствования диагностики и лечения артериальной гипертензии у детей и подростков занимают приоритетное положение в детской кардиологии в связи с распространенностью данной патологии и с возможностью трансформации артериальной гипертензии в ишемическую и гипертоническую болезнь (Леонтьева И.В., 2000, 2002, Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000, Ровда Ю.И., Ровда Т.С., 2002, Александров А.А., Розанов В.Б., 2004).

Широкая вариабельность АД, определяемая его суточным ритмом, физической нагрузкой, эмоциональным напряжением и другими факторами, затрудняет диагностику артериальной гипертензии у детей (Петров В.И., Ледяев М.Я., 1999, Леонтьева И.В., Агапитов Л.И., 2000, Леонтьева И.В., 2002).

Эффективность профилактики и лечения артериальной гипертензии выше на ранних этапах ее становления, т.е. в детстве, а не на стадии стабилизации и органных повреждений (Александров А.А., 1997, Школьникова М.А., Леонтьева И.В., 1997, Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000, Ощепкова Е.В., 2002).

В последние десятилетия кардинально изменились представления о патогенетической терапии артериальной гипертензии в детском возрасте, используются современные антигипертензивные препараты ([Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике…, 2003]). Однако использование гипотензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающейся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей. Комплексная оценка гемодинамических эффектов антигипертензивных препаратов у подростков, выяснение причин и механизмов их эффективности и неэффективности дает научно обоснованные рекомендации по их адекватному применению, что может явиться фактором повышения эффективности работы стационара при уменьшенных сроках пребывания в нем больных, сочетающееся с повышением качества лечения.

В настоящее время становится общепринятой точка зрения о том, что медикаментозный контроль артериальной гипертензии не должен ограничиваться, например, только снижением артериального давления. (Колпакова Е.В., 2000, Мясоедова Н.А., Тхостова Э.Б., Белоусов Ю.Б., 2002, Mandal A.K., 1995). При выборе адекватного лечения важно учитывать его влияние на качество жизни (КЖ) (Конради А.О., Афаунов Р.Х., 2002).

Безусловными достоинствами диуретиков являются длительный опыт их применения и доказанная, по результатам многочисленных исследований, способность предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений и улучшать прогноз у больных АГ (Кобалава Ж.Д., 2000, Ольбинская Л.И., Хапаев Б.А.,, 2001, Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А.., 2002).

Современный этап характеризуется смещением акцента с диуретических эффектов на недиуретические, которые и определяют долговременную эффективность и истинную клиническую ценность диуретиков (Кобалава Ж.Д., 2000). Недиуретические механизмы наиболее полно изучены в отношении индапамида - диуретика со свойствами периферического вазодилататора. Однако опыт использования этих препаратов в педиатрии для коррекции повышенного артериального давления еще недостаточен.

Цель исследования: повышение эффективности терапии артериальной гипертензии у подростков на основе определения наиболее адекватных критериев назначения тиазидоподобного диуретика индапамида с учетом влияния на суточный профиль АД, артериолярный тонус и качество жизни.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Оценить суточный профиль артериального давления при 24-часовом мониторировании артериального давления у подростков с артериальной гипертензией.

2. Изучить состояние центральной и периферической гемодинамики у подростков с артериальной гипертензией в зависимости от суточного профиля артериального давления.

3. Оценить фармакодинамические эффекты индапамида и арифона-ретард у подростков с артериальной гипертензией.

4. Оценить качество жизни подростков с артериальной гипертензией на фоне антигипертензивной терапии индапамидом.

5. Выработать рекомендации по индивидуальной, адекватной антигипертензивной терапии подростков с артериальной гипертензией.

Научная новизна

Впервые в педиатрической практике предложен комплексный подход к изучению фармакодинамики тиазидоподобных диуретиков, включающий оценку влияния на суточный профиль артериального давления, основные параметры центральной и периферической гемодинамики и качество жизни.

Показана взаимосвязь типа гемодинамики при АГ у подростков с характером нарушений суточного профиля артериального давления.

Впервые изучены фармакодинамические эффекты индапамида у подростков с артериальной гипертензией, включая влияние на 24-часовой ритм АД, основные показатели центральной и периферической гемодинамики.

Впервые оценено влияние терапии индапамидом на качество жизни подростков с артериальной гипертензией.

Проведена сравнительная оценка антигипертензивного действия индапамида и его ретардной формы - арифона-ретард у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией с использованием 24-часового мониторирования АД.

Установлено, что для лечения эссенциальной артериальной гипертензии у подростков индапамид может являться препаратом выбора при гипокинетическом типе гемодинамики. Препарат не только улучшает суточный профиль АД у пациентов с любым неблагоприятным типом суточного ритма АД, но и хорошо переносится подростками, приводя к улучшению физической и психологической составляющих качества жизни пациентов, что позволит широко использовать его в кардиологии для лечения АГ у подростков.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования

Установленные характерные нарушения гемодинамики в связи с отклонениями показателей 24-часового мониторирования артериального давления у подростков с артериальной гипертензией и выявленные гемодинамические эффекты индапамида позволили предложить критерии рационального применения препарата для лечения артериальной гипертензии у подростков.

В результате оценки влияния индапамида на качество жизни подростков с АГ предложено использовать препарат при снижении физической и психологической составляющей КЖ.

Полученные результаты о фармакодинамических эффектах индапамида, влиянии его на качество жизни подростков используются в работе клиник г. Волгограда (областная детская клиническая больница, детская клиническая больница №8).

Положения, выносимые на защиту:

1. Индапамид является высокоэффективным антигипертензивным препаратом, улучшающим суточный профиль артериального давления, нормализующим основные показатели центральной и периферической гемодинамики у подростков с артериальной гипертензией.

2. Индапамид является препаратом выбора при АГ у подростков с гипокинетическим типом гемодинамики, особенно при сочетании с высоким тонусом артериол.

3. Монотерапия артериальной гипертензии тиазидоподобным диуретиком индапамидом приводит к улучшению физической и психологической составляющих качества жизни подростков.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены в виде докладов и обсуждены на III Съезде кардиологов Южного Федерального округа «От научных доказательств - к качественной клинической практике» (Ростов-на-Дону, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков» (Уфа, 2005), на Итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2002, 2005, 2006). Результаты исследований были доложены на ежегодных научных сессиях Волгоградского государственного медицинского университета, заседаниях Волгоградского педиатрического общества за период с 2003 по 2005 год.

Публикации результатов работы

По теме диссертации опубликовано 7 статей, отражающих основное содержание работы.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 168 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 144 отечественных и 142 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 32 диаграммами и 4 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, выполненные на базе кафедры детских болезней Волгоградского государственного медицинского университета и детской клинической больницы № 8 г. Волгограда в период с 2003 по 2006 год. Общее число обследованных подростков с эссенциальной артериальной гипертензией составило 215 человек.

Артериальная гипертензия у подростков верифицировалась в соответствии с критериями, предложенными группой экспертов ВНОК и ассоциации детских кардиологов и утвержденных на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2003 г. при превышении значений случайного систолического и/или диастолического АД на трех разных приемах с интервалом 10-14 дней значения 95 процентиля для соответствующего пола, возраста, роста. Использовались таблицы и номограммы процентильного распределения уровня АД в зависимости от пола, возраста и роста в соответствии с данными рекомендациями. Артериальное давление измерялось нами аускультативным методом по Н.С.Короткову с помощью сфигмоманометра (анероидного) и фонендоскопа. Манжетку подбирали в соответствии с длиной окружности плеча ребенка.

Всем подросткам с верифицированной по результатам случайных измерений АД артериальной гипертензией проводилось 24-часовое мониторирование АД. В наших исследованиях мы использовали амбулаторные мониторы для суточного мониторирования артериального давления и пульса Медитех АБПМ-03 и АБПМ-04 ("Медитех", Венгрия), зарегистрированные в МЗМП РФ за № 95/192 и мониторы давления МнСДП-2 и МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин», Н. Новгород, Россия), зарегистрированные в МЗ РФ за №29/02050901/3450-02, персональный компьютер с принтером.

По данным СМАД из 215 подростков артериальная гипертензия была подтверждена у 118 (54,9%), у 51 подростка (23,7%) отмечалась лабильная АГ, в остальных случаях (21,4%) показатели СМАД были в пределах нормы.

Подросткам с подтвержденной по данным СМАД артериальной гипертензией не менее чем на 6 месяцев с момента установления диагноза назначалась немедикаментозная терапия. При этом у 58 пациентов (49,2%) комплексная немедикаментозная терапия привела к нормализации АД как по данным случайных измерений, так и по результатам контрольного СМАД. Остальные 60 подростков (50,8%) при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения были включены в дальнейшее исследование. Таким образом, группа подростков с артериальной гипертензией состояла из 14 девочек и 46 мальчиков в возрасте от 12 до 18 лет (средний возраст 15,0 лет). Длительность заболевания составляла от 1 до 3 лет, в среднем 1,53 года. У всех подростков была верифицирована АГ I степени, средний риск.

Всем подросткам до лечения и через 6 недель терапии проводилось 24-часовое мониторирование артериального давления.

Для верификации типа кровообращения определяли величину сердечного индекса (СИ), рассчитываемого при проведении ЭхоКГ, оценивали ОПСС методом тетраполярной реовазографии. Определение тонуса артериол проводили по методу, предложенному профессором Е.И.Волчанским (1985) на основе тетраполярной реовазографии с использованием компьютерного реографа «РЕО-СПЕКТР» (г. Иваново) путем вычисления модуля упругости по отношению прироста объема (V) к величине пульсового прироста давления (P) в артериолах.

В дальнейшем мы оценивали степень антигипертензивного действия препаратов как для группы в целом, так и в зависимости от суточного профиля АД и типа гемодинамики.

Оценка качества жизни подростков на фоне антигипертензивной терапии проводилась с использованием шкалы самооценки Спилбергера и Ханина, опросника САН (самочувствие, активность, настроение).

С целью исключения симптоматической артериальной гипертензии проводилось тщательное изучение анамнеза, клинических и лабораторных данных, включая микроскопическое и бактериологическое исследование мочевого осадка, определение осмотической плотности мочи по Зимницкому, клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину, суточной экскреции белка с мочой. Пациентам проводилось ультразвуковое исследование почек, по показаниям - экскреторная урография, радиоизотопная ренография, почечная ангиография. Исследовалась толерантность к глюкозе, содержание электролитов в крови, экскреция 17-кетостероидов с мочой, проводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы, надпочечников, определялся уровень тиреоидных гормонов, по показаниям - АКТГ и кортизола в сыворотке крови.

С целью выявления патологических изменений в органах-мишенях всем детям проводилось электрокардиографическое и ультразвуковое исследование сердца, офтальмоскопия.

Все пациенты наблюдались по однотипному плану обследования. На первом этапе исследования проводилось определение соответствия подростков критериям включения в исследование, выборка пациентов в соответствии с критериями исключения. Рандомизация в отношении группы проводилась методом конвертов. В зависимости от результатов рандомизации были сформированы 2 группы пациентов:

Группа 1 - (n=39), в которой в качестве препарата базисной терапии был использован тиазидоподобный диуретик индапамид в дозе 2,5 мг в сутки однократно утром (Индапамид, HEMOFARM)

Группа 2 - (n=21), в которой в качестве препарата базисной терапии использовался арифон-ретард, являющийся формой индапамида пролонгированного действия с замедленным высвобождением и сниженной до 1,5 мг дозой активного вещества (Арифон-ретард, LES LABORATORIES SERVIER, France).

Продолжительность медикаментозного лечения в обеих группах составляла 6 недель. Отмен и замен препаратов не было. Через 6 недель был повторен весь комплекс обследований, завершивший участие пациентов в исследовании.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере «Pentium»-3 (Celeron) с использованием статистических программ «MS Excel», «STATISTICA». Для графического анализа результатов исследования использовали приложение «MS Excel».

Результаты исследования и их обсуждение

Основными жалобами включенных в наше исследование подростков с артериальной гипертензией были головная боль (23,3%), повышенная утомляемость (18,3%), снижение работоспособности (28,3%), боли в области сердца (16,7%), однако они носили неспецифический характер. Сопоставление характера жалоб со степенью повышения артериального давления не позволило выявить какой-либо зависимости. В момент регистрации повышенного АД у большинства подростков (73,3%) жалобы отсутствовали. Таким образом, наши исследования, как и данные других авторов, еще раз подтверждают, что для артериальной гипертензии подросткового возраста характерно отсутствие жалоб, скрытое, бессимптомное течение (А.Р. Калюжная, 1980, И.В. Леонтьева, Л.И. Агапитов, 2000). Поэтому важным мероприятием по профилактике АГ остается активное выявление повышенного АД (Ощепкова Е.В., 2002).

Анализ данных СМАД до начала терапии показал, что исходно в дневные часы повышение среднего САД выше значений 95 перцентиля имели все пациенты, ДАД было незначительно повышенным у 45,0% подростков. В ночные часы повышенное САД исходно было отмечено у 68,0% подростков и лишь у 11,7 пациентов было повышено ДАД. Это подтверждает данные других авторов (Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Ладонкина Е.В., 2003) о том, что артериальная гипертензия в подростковом возрасте носит преимущественно систолический характер, а величины ДАД, особенно в ночные часы, от нормы существенно не отличаются.

В результате проведенного анализа исходных параметров СМАД подростки с АГ, включенные в наше исследование, были разделены на группы с учетом суточного профиля АД: с нормальным суточным профилем и адекватным снижением АД в ночное время («dippers», СутИ=10-20%) - 40 пациентов (66,7%), с недостаточным снижением АД в ночное время («non-dippers», СутИ<10%) - 16 пациентов (26,7%), с избыточным снижением АД в ночные часы («over-dippers», СутИ>20%) - 4 пациента (6,6%) (Диаграмма 1).

По нашим данным, среди подростков с АГ преобладал гипокинетический тип гемодинамики - 55,3%, гиперкинетический тип наблюдался у 31,6% пациентов, эукинетический (нормокинетический) - у 13,1%.

Сравнительный анализ данных суточного мониторирования АД и показателей гемодинамики показал, что при недостаточном ночном снижении АД преобладал гипокинетический тип кровообращения (83,3% подростков), в то время как в группах с избыточным ночным снижением АД и с нормальным суточным профилем АД с наибольшей частотой встречался гиперкинетический тип гемодинамики (50,0% и 52,4% соответственно). Эукинетический тип кровообращения чаще встречался в группе over-dippers (25,0%), а в остальных 2 группах его частота была незначительна (около 5%) (Диаграмма 2).

В процессе ремоделирования сердечно-сосудистой системы, затрагивающем как крупные, так и мелкие сосуды, изменяются упруго-эластические свойства артерий (Шутов А.М., Семенов В.А. и др., 2002, Маколкин В.И., Подзолков В.И., Павлов В.И., 2003, O'Rourke M., 1990). Артериальные сосуды, от аорты до мельчайших резистивных артериол, испытывают при артериальной гипертензии перегрузки и претерпевают поэтому наиболее значимые структурно-функциональные трансформации задолго до развития гипертрофии левого желудочка сердца, видимых изменений сосудов глазного дна и появления почечных симптомов. Одним из методов оценки выраженности поражения артериол на ранних стадиях развития АГ является способ оценки артериолярного тонуса, предложенный проф. Е.И.Волчанским (1984, 1985).

Проведенные нами исследования показали, что исходно артериолярный тонус был повышен у 58,3% подростков при гиперкинетическом типе гемодинамики, у 60,0% при эукинетическом типе и у всех подростков с гипокинетическим типом кровообращения. Таким образом, у большинства пациентов (81,6%) исходно наблюдалось повышение артериолярного тонуса.

Влияние индапамида и арифона-ретард на суточный профиль артериального давления у подростков с АГ по данным СМАД

В литературе имеются единичные сообщения о применении тиазидоподобных диуретиков у подростков для лечения артериальной гипертензии (Кисляк О.А., 2004). Однако, согласно Рекомендациям ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России (Москва, 2003), у детей и подростков для лечения артериальной гипертензии могут применяться тиазидные и тиазидоподобные диуретики в низких дозах как для монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами.

В последнее время проведен ряд исследований у больных артериальной гипертензией, в которых продемонстрирована высокая эффективность применения препаратов индапамида при лечении взрослых пациентов с АГ (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Верещагина Г.Н., 2002, Кисляк О.А., Сторожаков Г.И., Алиева А.М., 2003, Белокопытова Н.В., Мордовин В.Ф., Рипп Т.М., 2004). В ряде исследований доказано благоприятное влияние индапамида на прогноз заболевания (Ольбинская Л.И., Хапаев Б.А., 2001, Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Шатунова И.М., 2004). Но данных о применении индапамида и его ретардной формы в педиатрической практике недостаточно, что и определило одну из задач нашего исследования: оценить влияние индапамида и арифона-ретард на суточный профиль АД у подростков с АГ.

После 6 недель монотерапии индапамидом в дозе 2,5 мг в сутки однократно произошло достоверное (p<0,05) снижение САД в среднем за сутки, дневной и ночной интервалы (Диаграмма 3).



При достаточном антигипертензивном эффекте по САД препарат не вызывал избыточного снижения ДАД в ночные часы (Диаграмма 4), тем самым достоверно (p<0,05) снижая пульсовое АД в среднем за сутки (на 4,7%) и в ночные часы (на 5,4%) при изолированной систолической гипертензии, имевшей место в 71,2% случаев.

При этом отмечено достоверное (p<0,05) снижение среднего гемодинамического АД, что является признаком снижения тонуса стенок резистивных сосудов. В целом по группе, 6-недельный курс терапии привел к целевому снижению АД в дневные и ночные часы у 43,6% подростков, у 12,8% отмечено снижение АД ниже 95 перцентиля в дневные либо ночные часы. Рассматривая действие препарата с точки зрения различных исходных типов гемодинамики, следует отметить, что АД нормализовалось только у всех пациентов с исходно гипокинетическим типом кровообращения.

Через 6 недель монотерапии арифоном-ретард в дозе 1,5 мг в сутки однократно утром у подростков с АГ в целом по группе также наблюдалось достоверное (p<0,05) снижение среднесуточного артериального давления как систолического (Диаграмма 3), так и диастолического (диаграмма 4), и среднего гемодинамического АД, преимущественно за счет снижения САД и ДАД в дневные часы. Целевой уровень САД в дневные часы был достигнут у 57,1% пациентов. При этом у всех пациентов с исходно повышенным ДАД в дневные часы наблюдалась нормализация АД. В ночные часы целевой уровень САД по окончании терапии был достигнут у 42,9% подростков. Анализ степени гипотензивного действия арифона-ретард у подростков в зависимости от типа кровообращения показал, что во всех трех группах наблюдалось снижение среднесуточного САД, однако наибольшим это снижение было в группе с эукинетическим и гипокинетическим типами гемодинамики.

Таким образом, более выраженное антигипертензивное действие оказывал арифон-ретард, в большей степени, по сравнению с индапамидом, снижая среднесуточное САД и ДАД.

Анализ показателей СМАД в зависимости от суточного профиля АД показал, что оба препарата вызывали более выраженное снижение ночного САД и ДАД в группе с исходным недостаточным ночным снижением АД (Диаграмма 5, диаграмма 6).



В группе же с исходным чрезмерным снижением АД в ночные часы отмечено большее снижение САД и ДАД в дневные часы по сравнению с ночным интервалом, что приводило к улучшению суточного профиля АД у пациентов на фоне терапии (Диаграмма 5, диаграмма 6).

Оба препарата достоверно (p<0,05) уменьшали вариабельность САД (СО САД снизилось в среднем за сутки на 8,0% в обеих группах), при этом арифон-ретард по сравнению с индапамидом в большей степени снижал вариабельность САД в ночные часы (на 18,0% против 10,2% у индапамида). Также отмечалось достоверное (p<0,05) снижение СО ДАД в ночные часы (на 11,1% в группе индапамида и на 15,1% при лечении арифоном-ретард).

В обеих группах после курса терапии уменьшилась гипертоническая нагрузка систолическим и диастолическим АД, что является важным положительным эффектом терапии, поскольку известно, что эти параметры СМАД тесно коррелируют со степенью органных изменений и обладают высокой прогностической значимостью в плане возникновения сердечно-сосудистых осложнений во взрослом возрасте (Леонтьева И.В., Агапитов Л.И., 2000, Лебедькова С.Е., Чулис Т.М., Суменко В.В. и др., 2003). Исходно повышенный индекс времени, определяющий величину гипертонической нагрузки на органы-мишени, снизился после 6 недель терапии в обеих группах, однако большая степень снижения ИВ САД и ДАД отмечалась на фоне лечения арифоном-ретард (Диаграмма 7).

Также в большей степени на фоне терапии арифоном-ретард снижался индекс площади САД и ДАД, характеризующий не только длительность, но и величину подъемов АД, что может быть обусловлено замедленным высвобождением действующей субстанции с поддержанием относительно стабильной концентрации препарата в крови с обеспечением равномерного терапевтического эффекта в течение суток (Диаграмма 7).

По данным СМАД, оба препарата не оказывали влияния на частоту сердечных сокращений: среднесуточная ЧСС на фоне терапии индапамидом снизилась на 1,0%, при лечении арифоном-ретард - на 2,2%.

Изменение показателей центральной и периферической гемодинамики на фоне терапии индапамидом и арифоном-ретард у подростков с АГ

Проведенные исследования показали, что гемодинамической основой снижения артериального давления в обеих группах пациентов было достоверное (p<0,05) уменьшение ОПСС и артериолярного тонуса, но большая степень снижения АТ (22,5% против 16,5%) отмечена на фоне терапии индапамидом. Изменения ЧСС, величины сердечного выброса были статистически недостоверными (Диаграмма 8).

В обеих группах достоверное (p<0,05) снижение ОПСС и АТ отмечено у подростков с исходно гипокинетическим типом гемодинамики и высоким ОПСС, что обусловлено свойством индапамида оказывать вазодилатирующее действие.

Анализ степени гипотензивного действия препаратов у подростков в зависимости от типа кровообращения показал, что наибольшее и достоверное (p<0,05) снижение АД отмечалось в группе с гипокинетическим типом гемодинамики. В процентном отношении снижение САД в группах с гипо- и эукинетическим типами гемодинамики на фоне терапии индапамидом было примерно равным (на 5,5% и 5,6% соответственно), однако, в первой из них отмечено и снижение ДАД на 4,8%.

Качество жизни у подростков с АГ на фоне терапии индапамидом и арифоном-ретард

Учитывая высокий удельный вес психосоматического компонента в формировании артериальной гипертензии, одной из задач нашего исследования была оценка качества жизни, в том числе психологической его составляющей, на фоне терапии тиазидоподобными диуретиками.

При оценке уровня тревожности по шкале самооценки Ч.Д.Спилбергера и Ю.Л.Ханина подростки имели умеренную личностную (в среднем по группе 42,0 балла) и умеренную реактивную (в среднем по группе 31,7 баллов) тревожность. При этом отмечено, что клинически жалобы на плохое самочувствие, снижение работоспособности, головные боли предъявляли подростки с исходно умеренной реактивной тревожностью (16,7%).

На фоне терапии индапамидом и арифоном-ретард наблюдалось достоверное (p<0,05) снижение уровня реактивной тревожности (в среднем на 23,0% и 14,6% соответственно). Уровень личностной тревожности, как устойчивой характеристики человека, в группе индапамида изменился незначительно (-3,7%), в группе арифона-ретард - не изменился (Диаграмма 9).

Анализ оценки функционального состояния организма по опроснику САН выявил исходно низкую оценку подростками своего состояния по критериям самочувствия, активности, настроения. Наиболее низкие исходные оценки своего самочувствия в обеих группах имели девочки. На фоне монотерапии индапамидом у подростков с АГ отмечено повышение уровня активности (на 8,7% от исходной оценки в баллах по шкале опросника), улучшение самочувствия (в среднем на 8,5%). В группе арифона-ретард в наибольшей степени было выражено улучшение самочувствия (9,1%) (Диаграмма 9).

Таким образом, нами у подростков с АГ отмечено снижение физической (наличие жалоб, снижение самочувствия, активности) и психологической (снижение настроения, повышение уровня тревожности) составляющих качества жизни, что свидетельствует о распространенности психологических расстройств больных АГ уже в подростковом возрасте. На фоне терапии отмечено уменьшение показателей клинической симптоматики, улучшение самочувствия, что объективно отражается в снижении уровня реактивной тревожности пациентов, повышении самочувствия, активности, настроения.

Выводы

1. В нашем исследовании у подростков с артериальной гипертензией выявлено нарушение суточного профиля артериального давления, характеризующееся недостаточным ночным снижением САД и повышенной вариабельностью АД.

2. Суточный профиль артериального давления у подростков с АГ тесно связан с типом гемодинамики: 83,3% пациентов с недостаточным ночным снижением САД имеют гипокинетический тип кровообращения с повышенным тонусом артериол, при чрезмерном ночном снижении АД 50,0% пациентов имеют гиперкинетический тип гемодинамики.

3. Курсовая терапия индапамидом в дозе 2,5 мг в сутки внутрь однократно утром в течение 6 недель оказывает гипотензивное действие и приводит к целевому снижению АД в течение суток у 43,6% пациентов. У 12,8% пациентов отмечено достижение целевого уровня АД в дневные либо ночные часы. Индапамид благоприятно влияет на суточный профиль АД, уменьшая индексы времени и площадей САД и ДАД, снижая повышенную вариабельность САД и нормализуя степень ночного снижения ДАД.

4. Терапия арифоном-ретард в дозе 1,5 мг в сутки внутрь однократно утром оказывает гипотензивное действие. Шестинедельная терапия арифоном-ретард привела к целевому снижению АД в течение суток у 42,9% пациентов, у 42,9% подростков нормализовалось САД в дневные либо ночные часы. Препарат положительно влияет на суточный профиль АД, нормализуя степень ночного снижения ДАД, уменьшает гипертоническую нагрузку по данным СМАД, снижает повышенную вариабельность САД.

5. Гемодинамической основой гипотензивного действия индапамида и арифона-ретард является снижение периферического сосудистого сопротивления и тонуса артериол, которое было достоверно более выражено (p<0,05) у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения.

6. Применение тиазидоподобного диуретика индапамида и его ретардной формы (Арифон-ретард) в монотерапии для лечения артериальной гипертензии у подростков приводит к улучшению физической и психологической составляющих качества жизни пациентов.

Практические рекомендации:

1. Для рационального выбора антигипертензивной терапии у подростков необходимо проводить 24-часовое мониторирование АД и комплексную оценку гемодинамики, учитывающую величину сердечного выброса и тонуса артериол.

2. Индапамид в дозе 2,5 мг в сутки однократно утром и ретардную форму индапамида со сниженной до 1,5 мг дозой действующего вещества - Арифон-ретард предлагается рассматривать как препараты выбора для лечения артериальной гипертензии у подростков при гипокинетическом типе гемодинамики с повышенным тонусом артериол.

3. При снижении физической и психологической составляющих качества жизни у подростков с артериальной гипертензией целесообразнее применение индапамида.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

артериальный гипертензия подросток индапамид

1. Мусатова Ю.А. Сравнительная характеристика результатов суточного мониторирования АД у детей в динамике /М.М.Королева, Ю.А.Мусатова //Материалы 60-й Юбилейной Открытой научной конференции студентов и молодых ученых ВМА «Медицина в начале нового века, достижения и перспективы», 23-26 апреля, Волгоград 2002.-С.208.

2. Суточное мониторирование артериального давления и поражение органов-мишеней при артериальной гипертензии /М.Я.Ледяев, М.М.Королева, Ю.А.Мусатова, С.Л.Моисеева //Журнал для практикующего врача «Лечащий врач».-2003.-№6.-С.32-33.

3. Влияние гипотензивной терапии на суточный профиль артериального давления и показатели гемодинамики у подростков с артериальной гипертензией /М.М.Королева, М.Я.Ледяев, Ю.А.Мусатова и др. //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2003.-Т.59.-Вып.9.-С.108-109.

4. Мусатова Ю.А. Влияние ингибиторов АПФ и диуретиков на показатели суточного мониторирования артериального давления у подростков с артериальной гипертензией /М.Я.Ледяев, Ю.А.Мусатова, М.М.Королева //Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии, Н. Новгород, 2004.-вып.2.-С.85-88.

5. Мусатова Ю.А. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления у подростков с артериальной гипертензией на фоне терапии индапамидом /М.Я.Ледяев, Ю.А.Мусатова, М.М.Королева //Материалы III Съезда кардиологов Южного Федерального округа «От научных доказательств - к качественной клинической практике», 26-27 апреля 2004, Ростов-на-Дону.-С.180-181.

6. Мусатова Ю.А. Влияние терапии индапамидом на основные показатели гемодинамики, суточного мониторирования артериального давления и качество жизни подростков с артериальной гипертензией /Ю.А.Мусатова, М.М.Королева // Материалы 63-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ, посвященной 70-летию ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», Волгоград, 26-29 апреля 2005.-С.26-27.

7. Психоэмоциональный и вегетативный статус подростков с артериальной гипертензией /Е.А.Зубкова, Н.А.Васильева, Е.Б.Шевченко, Ю.А.Мусатова // Материалы 63-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ, посвященной 70-летию ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», Волгоград, 26-29 апреля 2005.-С.25-26.

Размещено на Allbest.ru