Клинико-экспериментальное обоснование применения ИАГ-Nd лазера при хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом (клинико-экспериментальное исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Клинико-экспериментальное обоснование применения ИАГ-Nd лазера при хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом (клинико-экспериментальное исследование)

Волик Анатолий Константинович

Ростов на Дону 2000



Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Ф.В. Семенов

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор А.Х. Каде



1. Общая характеристика работы

Актуальность темы обусловлена значительной распространенностью хронического гнойного среднего отита и его осложнений, а также большим числом неудовлетворительных морфологических и функциональных результатов лечения больных с этой патологией. Новые достижения в биологии, медицине и медицинской технике, накопление практического опыта по использованию принятых в настоящее время принципов диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом заставляют пересматривать некоторые утвердившиеся положения, а также разрабатывать все новые научные направления, призванные повысить эффективность лечения пациентов с этой патологией.

Наиболее детально разработанным вопросом в лечении больных хроническим гнойным средним отитом является техника хирургического вмешательства. В то же время отдельные этапы санирующих и реконструктивных операций (удаление грануляций и воспаленной слизистой оболочки вокруг стремени, иссечение рубцов и др.) трудны даже для опытных отохирургов. Первые шаги по использованию при тимпанопластике и стапедопластике хирургических лазеров вызывают оптимизм (Palva T., 1987; Lesinski S.G, Palmer A, 1989; McGee T.M.,1990; Thedinger B.S., 1990; Andre A.Sultan, 1995; Profant M., Klacansky S., 1995; Pfalz R., 1995). Однако требуется дальнейшее накопление как экспериментального, так и клинического материала с целью выработки четких показаний к применению энергии оптических квантовых генераторов в хирургии среднего уха, разработки параметров и способов лазерного воздействия, а также соответствующего инструментария.

С учетом вышесказанного следует считать актуальным дальнейшее изучение причин неудовлетворительных морфологических и функциональных результатов оперативного лечения больных хроническим гнойным средним отитом, а также совершенствование техники хирургической санации очага инфекции в височной кости и способов восстановления звукопроводящей системы.

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом путем использования высокоэнергетического излучения импульсного ИАГ-Nd лазера с длиной волны 1,06 и 1,32 мкм для выполнения технически трудных этапов тимпанопластики, а также лечения хронического воспаления трепанационной полости.

Задачи исследования.

Изучить влияние патологических изменений в среднем ухе и техники хирургического вмешательства на отдаленные функциональные и морфологические результаты тимпанопластики.

Оценить информативность отомикроскопии в диагностике патологии среднего уха и ее возможности при выборе правильной тактики лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

Определить проницаемость биологических тканей для излучения ИАГ-Nd лазера с длиной волны 1,06 и 1,32 мкм и установить на основании полученных данных математическую зависимость количества энергии, проникающей через слой ткани от его толщины и мощности излучения.

Исследовать в эксперименте на животных влияние излучения ИАГ-Nd лазера с длиной волны 1,06 и 1,32 мкм на функциональное состояние периферического отдела слухового анализатора.

Обосновать с учетом полученных результатов безопасные параметры лазерного излучения (длина волны, экспозиция, мощность) при манипуляциях в среднем ухе.

Изучить возможность использования излучения высокоэнергетического ИАГ-Nd лазера с длиной волны 1,06 мкм и 1,32 мкм для удаления патологически измененных тканей при операциях на среднем ухе. Провести аудиометрический контроль до и после вмешательства.

Разработать технику выполнения отдельных этапов тимпанопластики с помощью хирургического ИАГ-Nd лазера с длиной волны 1,06 и 1,32 мкм.

Изучить возможность использования излучения высокоэнергетического ИАГ-Nd лазера с длиной волны 1,06 и 1,32 мкм для лечения незаживающих трепанационных полостей после санирующих операций на среднем ухе. Проследить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Разработать способ фиксации отдельных элементов комбинированных протезов слуховых косточек с помощью лазера.

Разработать практические рекомендации по применению лазерного излучения при лечении больных хроническим гнойным средним отитом.

Научная новизна исследования.

Экспериментально и клинически обоснованы безопасные в отношении функционального состояния слухового анализатора параметры лазерного излучения при манипуляциях в среднем ухе.

Определены оптимальные режимы лазерного излучения (длина волны, экспозиция, мощность) и способы воздействия (дистанционное или контактное) при выполнении отдельных этапов тимпанопластики.

Разработана техника выполнения отдельных этапов тимпанопластики с помощью хирургического ИАГ-Nd лазера с длиной волны 1,06 и 1,32 мкм.

Разработан способ лечения незаживающих трепанационных полостей после санирующих операций на среднем ухе излучением ИАГ-Nd лазера с длиной волны 1,06 и 1,32 мкм.

Разработан и внедрен в практику способ фиксации с помощью лазера отдельных компонентов комбинированного протеза для оссикулопластики.

Научно-практическая значимость. Научно-практическая значимость выполненной работы определяется результатами экспериментальных и клинических исследований, а также внедрением нового метода лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

Обоснованы эффективные и безопасные для функции внутреннего уха параметры (длина волны, мощность, экспозиция) излучения ИАГ-Nd лазера при выполнении отдельных технически трудных этапов тимпанопластики. Показана меньшая травматичность, быстрота и большая точность осуществления лазером ряда хирургических манипуляций (удаление грануляций, окутывающих сохранившееся и подвижное стремя, дезартикуляция наковальне стременного сочленения, резекция отдельных частей слуховых косточек и др.) в сравнении с традиционным микрохирургическим инструментарием.

Практическое использование результатов работы. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Подготовлены предложения для внедрения в практику: “Применение ИАГ-Nd лазера для удаления патологически измененных тканей при хирургической санации среднего уха”, “Способ лечения незаживающих трепанационных полостей после санирующих операций на среднем ухе”.

Указанные предложения внедрены в Краснодарском краевом ЛОР- центре, ЛОР- отделении Гулькевичской ЦРБ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ХY Всероссийском съезде оториноларингологов, Санкт-Петербург, 1995 г.; VIII съезде оториноларингологов Украины, Киев.-1995 г.; заседаниях Краснодарского краевого научного общества оториноларингологов (1995-1999 гг.).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр оториноларингологии, курса оториноларингологии ФППВ и кафедры патологической физиологии КГМА (протокол № 25 от 26.05.2000 г.).

Структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов клинических и экcпериментальных исследований, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 153 страниц машинописного текста, 9 таблиц и 15 рисунков. Библиографический указатель включает 197 источников, из них 62 иностранных.

2. Объем и методы клинических и экспериментальных исследований

Клиническая часть работы выполнена в течение 1995-2000 гг. и основана на результатах применения излучения ИАГ-Nd лазера при хирургическом лечении 142 больных хроническим гнойным средним отитом. В контрольной группе (200 человек) хирургическое лечение больных хроническим гнойным средним отитом проведено традиционным микрохирургическим инструментарием (таблицы 1 и 2). Кроме этого, ИАГ-Nd лазер использован для лечения 87 больных с незаживающими трепанационными полостями после санирующих операций на среднем ухе. При этом в качестве контрольных взяты сведения из 100 архивных историй болезни пациентов, лечившихся по поводу послеоперационной отореи консервативно. Как следует из таблицы 1, за хирургической помощью обращались преимущественно лица в возрасте от 20 до 50 лет, непосредственно занятые трудовой деятельностью и испытывающие значительные затруднения в условиях жизни современного общества с его высоким уровнем требований к состоянию слуховой функции.

Таблица 1. Возрастно-половой состав больных хроническим гнойным средним отитом

Пол	Возрастные группы (к-во лет)	Всего
	до 19	20-29	30-39	40-49	50 и старше
Мужчины	54	49	30	31	35	199
Женщины	39	21	41	25	17	143
Итого	93	70	71	56	52	342



Таблица 2. Характер патологического процесса в среднем ухе и методы хирургического лечения

Тип	Диагноз	Всего
Операции	хронический мезотимпанит	хронический эпитимпанит
1	2	3	4
Закрытый в т.ч. с тимпанопластикой I типа II типа III типа IV типа	104 69 9 26 -	30 11 - 19 -	134 80 9 45 -
Открытый в т.ч. с тимпанопластикой I типа II типа III типа IV типа без тимпанопластики (санирующая операция)		208 8 18 97 64 21	208 8 18 97 64 21
Итого	104	238	342

К I типу тимпанопластики при открытых (без сохранения задней костной стенки) типах хирургических вмешательств мы отнесли консервативно-радикальные операции, при которых на завершающем этапе с помощью фасции височной мышцы создавалась замкнутая неотимпанальная полость.

Все вышеперечисленные хирургические вмешательства у больных хроническим гнойным средним отитом, а также лазерное воздействие при лечении "болезни трепанационной полости" выполнены лично автором диссертационной работы, а также его научным руководителем профессором Ф.В. Семеновым.

Объем и характер клинических исследований представлены в таблице 3.



Таблица 3. Объем и характер клинических исследований

Название исследования или способа лечения	Количество обследованных больных
	опытная группа	контрольная группа	всего
1	2	3	4
Применение ИАГ-Nd лазера при тимпанопластике	142	200	342
Лечение "болезни трепанационной полости" излучением ИАГ-Nd лазера	87	100	187

ПРИМЕЧАНИЕ: 1 - в контрольной группе больных с послеоперационной отореей проанализированы архивные истории болезни; 2 - в ряде случаев одни и те же больные подвергались нескольким видам обследования.

Экспериментальная часть работы включает:

1. Изучение некоторых физических свойств излучения ИАГ-Nd лазера, в частности, его проницаемости через биологические ткани;

2. Определение влияния лазерного излучения на функциональное состояние слухового анализатора экспериментальных животных по данным регистрации КСВП

В качестве источника лазерного излучения использовали хирургическую установку на кристалле итрий-алюминиевого граната с неодимом (ИАГ-Nd лазер), разработанную государственным опытно-конструкторским бюро "Аметист" в соответствии с рекомендациями Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ. В качестве медицинского соисполнителя протоколом комиссии МЗ РФ №1 от 15.02.1994 определена кафедра ЛОР болезней Кубанской медицинской академии. Установка работает в импульсном режиме (длительность импульса 150 мкс, частота следования импульсов от 1 до 50 Гц) и способна генерировать лазерное излучение с длиной волны = 1,06 и = 1,32 мкм и мощностью до 30Вт.

В работе использованы:

- клинические методы обследования оториноларингологических больных, включая отомикроскопию (операционный микроскоп "WILD M655" увеличение от 6 до 40) и аудиологическое обследование аудиометрами МА31, “Эрготест-аудио”;

- экспериментальные методы исследования физических свойств лазерного излучения и взаимодействия последнего с биологическими тканями. Проницаемость биологических тканей для излучения ИАГ-Nd лазера исследовалась путем определения с помощью прибора ИМО-3 количества энергии, прошедшей через срезы различной толщины с последующим корреляционно-регрессионным анализом полученных результатов с помощью специальной математической программы для ЭВМ;

- статистические методы оценки эффективности применения ИАГ-Nd лазера на отдельных этапах тимпанопластики путем анализа записей протоколов операций, а также ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом, включая аудиометрический контроль (использованы аудиометры МА-31 и "Эрготест Аудио" с диапазоном частот до 16000 Гц);

- цитологические методы изучения течения раневого процесса в трепанационной полости путем окраски мазков-перепечатков из трепанационной полости по методу Романовского-Гимзы и оценки их по методу Д.М. Штейнберга;

- электрофизиологические методы оценки влияния лазерного излучения на рецепторы внутреннего уха по данным коротколатентных стволовых вызванных потенциалов (КСВП) кролика. Под наркозом (калипсол внутримышечно из расчета 2,0 мг на кг веса) удалялись обе барабанные перепонки. На 3-4 день определялись исходные показатели КСВП. После определения исходных показателей под наркозом производилось контактное лазерное воздействие тремя импульсами длительностью 0,5 с в области медиальной стенки барабанной полости одного из ушей. Второе ухо являлось контрольным. После выведения из наркоза производилась запись КСВП. Исследование повторяли через день, постепенно увеличивая мощность лазерного луча;

- методы математической статистики при обработке результатов научных исследований.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный нами анализ влияния патологических изменений в среднем ухе и техники хирургического вмешательства на отдаленные функциональные и морфологические результаты тимпанопластики показал, что применение традиционного инcтрументария нередко вынуждает отохирурга тратить значительное количество времени на санацию очага инфекции в среднем ухе, особенно если при этом ставится цель сохранить функционально важные звукопроводящие структуры. Более того, в ряде случаев выраженный мукозит, разрастание грануляционной ткани вынуждают удалять непораженные кариесом слуховые косточки или переводить закрытый тип санирующей операции на среднем ухе в более травматичный открытый. Все вышесказанное заставило нас обратить внимание на возможность использования лазерного излучения для повышения эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом, в частности, выполнения с его помощью наиболее трудных и ответственных в функциональном отношении этапов тимпанопластики.

Основной проблемой при использовании лазеров в хирургии среднего уха является предупреждение повреждения функционально важных рецепторов слухового и вестибулярного анализаторов. С целью обоснования безопасных параметров лазерного излучения при манипуляциях в среднем ухе был проведен ряд экспериментов.

Изучена проницаемость для лазерной энергии некоторых биологических тканей: носовых полипов, небных миндалин, хряща носовой перегородки, консервированного реберного хряща и большеберцовой кости, печени свиньи, а также кровяного агара. Исследования проводились в дистанционном и контактном режиме.

В процессе эксперимента измеряли количество лазерной энергии, пропускаемой изучаемыми образцами разной толщины. Проведенный по результатам экспериментов корреляционно-регрессионный анализ зависимости энергии лазерного излучения, прошедшей через слой ткани, от толщины последнего и мощности источника излучения показал, что наиболее адекватно эта зависимость может быть описана уравнением показательно-степенной функции.

Е= еА0 х ЕисхА1 х hА2

где:

Е - энергия лазерного излучения, прошедшая через изучаемый образец (Дж или Вт)

Еисх - энергия лазерного излучения, падающая на изучаемый образец

h - толщина изучаемого образца (мм)

е =2,718 - экспонента

А0, А1, А2 - коэффициенты регрессии.

Математическая обработка результатов экспериментальных исследований позволила рассчитать коэффициенты регрессии, позволяющие с помощью приведенной формулы определить количество энергии, прошедшей через слой биологической ткани или кровяного агара в абсолютных единицах и в процентах. Последняя величина носит название коэффициента пропускания.

Установлено, что наиболее интенсивно лазерное излучение задерживается костной и хрящевой тканью. Через костную пластинку толщиной 0,1 мм проходит не более 15-20% падающей на нее энергии. При этом существенных различий для излучения с длиной волны 1,06 и 1,32 мкм не отмечено (рис. 1).



Рис. 1. Зависимость коэффициента пропускания от толщины консервированной костной ткани и длины волны излучения ИАГ-Nd лазера (мощность 5 Вт)

Максимальные различия коэффициентов пропускания в отношении лазерного излучения с различной длиной волны получены для носовых полипов и кровяного агара. Последнее, видимо, связано с известным фактом более сильного поглощения излучения = 1,32 мкм молекулами воды.

Как видно из графика, для излучения с длиной волны 1,06 мкм кровяной агар относительно "прозрачен" (через слой толщиной 4 мм проходит 40% энергии). При той же толщине агар пропускает всего 6-10% энергии лазерного излучения с длиной волны 1,32 мкм.

Проницаемость ткани носовых полипов для лазерного излучения также существенно зависит от длины волны.

Полученные в эксперименте сведения о проникающих свойствах ИАГ-Nd лазера, в частности формула расчета количества энергии, прошедшей через слой ткани определенной толщины при заданной длине волны и мощности излучения, а также некоторые известные физические закономерности и особенности взаимодействия лазера с живыми клетками использованы нами для обоснования безопасных уровней лазерной энергии при выполнении хирургических манипуляций в области среднего уха.

Вторая серия экспериментов с лазерным излучением проведена с целью определения оптимальных его параметров (а именно экспозиции и мощности) и способов воздействия (дистанционный или контактный) при выполнении отдельных этапов тимпанопластики. Эксперименты проведены на кусочках грануляций, слизистой оболочки и кариозно измененных слуховых косточках, удаленных при операциях на среднем ухе. Установлено, что для коагуляции (фактически удаления) патологических грануляций, воспаленной слизистой оболочки, рубцовых сращений и резекции частей слуховых косточек эффективным и в то же время безопасным является контактное лазерное воздействие импульсами длительностью 0,4-0,6с при мощности 3-5 Вт (для излучения с длиной волны =1,32 мкм) или 4-6 Вт (для излучения с длиной волны =1,06 мкм).

Третья серия экспериментов была произведена с целью изучения влияния излучения ИАГ-Nd лазера на функциональное состояние слухового анализатора экспериментальных животных. Действие лазерного излучения на рецепторы внутреннего уха оценивали по данным коротколатентных слуховых вызванных потенциалов ствола мозга кролика (КСВП). Под наркозом (калипсол внутримышечно из расчета 2,0 мг на кг веса) удалялись обе барабанные перепонки. На 3-4 день определялись исходные показатели.

После регистрации исходных ВП под наркозом производилось контактное лазерное воздействие тремя импульсами длительностью 0,5 с в области медиальной стенки барабанной полости одного из ушей. Второе ухо являлось контрольным. После выведения из наркоза производилась запись вызванных потенциалов. Исследование повторяли через день, постепенно увеличивая мощность лазерного луча (таблица 4).

Из таблицы следует, что первые признаки угнетения функции рецепторов слухового анализатора появляются при мощности на выходе рабочего конца световода 7 Вт. Отмечается снижение амплитуды I и II пиков, увеличение межпиковой латентности I-III.

Мощность 8 Вт вызывает выраженное снижение слуха. Появляется увеличение абсолютной латентности I и II пиков, увеличиваются интерауральные различия для межпиковых латентностей, в частности I-III, резко снижается амплитуда I и II волны.

В доступной литературе мы не нашли данных о толщине костных тканей внутреннего уха кролика. Для того, чтобы оценить энергию лазерного излучения, достигающую рецепторов лабиринта экспериментальных животных и рассчитать опасный уровень мощности при работе в среднем ухе человека, нами проведено измерение толщины кости медиальной стенки барабанной полости среднего уха кролика.

Таблица 4. Показатели вызванных потенциалов при действии лазерного луча на медиальную стенку барабанной полости кролика

Показатели ВП	Исходные показатели	Мощности лазерного излучения на выходе кварцевого волокна диаметром 600 мкм (Вт)
		4	5	6	7	8
Латентность (мс)	опыт	контроль	опыт	контроль	опыт	контроль	опыт	контроль	опыт	контроль	опыт	контроль
Iпик	I,54	1,59	I,70	I,66	I,48	I,66	I,94	I,76	2,05	I,76	2,30	I,8
Р	>00,5	>00,5	>00,5	>00,5	<00,5	<00,5
IIпик	2,37	2,58	2,46	2,34	2,58	2,54	2,92	2,57	3,42	2,52	3,87	2,52
Р	>00,5	>00,5	>00,5	>00,5	<00,5	<00,1
IIIпик	3,80	3,52	3,88	3,48	3,68	3,48	3,92	3,52	4,48	3,54	4,86	3,66
Р	>00,5	>00,5	>00,5	>00,5	<00,5	<00,5
I-III межпик интервал (мс)	2,26	I,92	2,I8	I,82	2,2	I,8	2,32	I,74	2,88	I,74	3,14	I,86
Р	>00,5	>00,5	>00,5	>00,5	<00,5	<00,5
АмплитудаI волны (мкв)	0,62	0,33	0,5	0,34	0,42	0,34	0,62	0,95	0,51	I,0	0,58	I,I6
Р	>00,5	>00,5	>00,5	>00,5	<00,5	<00,5
Амплитуда II волны (мкв)	0,38	0,35	0,29	0,22	0,33	0,35	0,20	0,32	0,05	0,29	0,04	0,26
Р	>00,5	>00,5	>00,5	>00,5	<00,5	<00,5

Размещено на http://www.allbest.ru/

Результаты измерения толщины кости медиальной стенки барабанной полости среднего уха кролика составили 0.2 + 0.009 мм при коэффициенте вариации равном 4.5%.

Толщина кости капсулы лабиринта кролика примерно в 2 раза меньше толщины костной капсулы лабиринта человека. Рассчитанные нами коэффициенты пропускания лазерного излучения для костной ткани позволяют легко определить критический уровень мощности на выходе рабочего конца инструмента при манипуляциях в области среднего уха человека, который будет находиться в пределах 14-16 Вт.

Проведенные нами экспериментальные исследования позволили обосновать оптимальные параметры лазерного излучения при тимпанопластике. Помимо более легкого выполнения ряда трудных этапов хирургического вмешательства на среднем ухе, использование лазера позволило существенно сократить длительность самого хирургического вмешательства (таблица 5).

Из таблицы видно, что большинство манипуляций, выполненных с помощью лазерного луча позволяют существенно сократить длительность операции. Последнее чрезвычайно важно по многим причинам. Во-первых, лишнее время пребывания человека под наркозом не является безразличным для организма. Если хирургическое вмешательство проводиться под местной анестезией сокращение его продолжительности важно как для уменьшения психологической травмы пациента, так и для снижения болевых ощущений, которые с увеличением длительности операции обычно нарастают. Наконец более быстрое и легкое выполнение сложного этапа операции меньше утомляет хирурга, что в конечном счете способствует достижению лучших результатов.



Таблица 5. Затраты времени на выполнения отдельных этапов тимпанопластики с использованием традиционного микроинтрументария и хирургического лазера

	Способ выполнения
Этап тимпанопластики	Микроинструменты (мин) M + m	Лазер (мин) M + m	Р
Удаление грануляций, кист и рубцовых тканей из ниши окна преддверия	21 + 5	3 + 0,3	<00,5
Удаление грануляций и рубцов, окутывающих сохранившуюся и подвижную цепь слуховых косточек	17 + 4	4 + 0,2	<00,5
Удаление грануляций из аттика при необходимости сохранения цепи слуховых косточек	7 + 2	1 + 0,2	<00,5
Резекция отдельных частей слуховых косточек	1 + 0,5	2 + 0,3	>00,5
Дезартикуляция наковальне-стременного сочленения при подвижном стремени	1 + 0,5	1 + 0,2	>00,5
Удаление рубцов и спаек, фиксирующих цепь слуховых косточек	10 + 4	2 + 0,3	<00,5
Удаление участков эпидермиса со свободной поверхности слуховых косточек	*** 10 + 3	2 + 0,3	<00,5
Удаление холестеатомы из мелких перилабиринтных клеток	*** 20 + 4	3 + 0,4	<00,5

***(при использовании обычных микроинструментов манипуляция не всегда выполнима)

Таким образом, проведенные нами клинические исследования показали целесообразность использования излучения ИАГ-Nd лазера при хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом. Лазерный луч позволяет более точно и быстро и в то же время с меньшей опасностью механической травмы среднего и внутреннего уха выполнить ряд технически сложных этапов тимпанопластики. В то же время нужно отметить, что лазер не может заменить традиционный микрохирургический инструментарий, которым выполняется большая часть хирургического вмешательства. Следует категорически предостеречь от удаления больших объемов мягких тканей в области среднего уха с помощью лазерного луча. Последнее может привести к значительному нагреву и повреждению функционально важных рецепторов внутреннего уха.

При осуществлении перечисленных манипуляций мы рекомендуем отдавать предпочтение излучению с длиной волны 1,32 мкм, так как более сильное поглощение его мягкими тканями позволяет получить необходимый эффект при меньшем уровне энергетической нагрузки.

Нами изучена возможность использования расфокусированного высокоэнергетического излучения ИАГ-Nd лазера при лечении больных с послеоперационной отореей.

Приведенные выше результаты экспериментальных исследований позволили рассчитать параметры лазерного воздействия, необходимые для оказания бактерицидного эффекта на поверхности и в глубине воспаленных тканей, для коагуляции грануляций и полипозно измененной слизистой оболочки среднего уха и в то же время являющиеся безопасными для функции внутреннего уха.

При лечении "болезни трепанационной полости" режим лазерного воздействия зависел от характера патологического процесса. При длительно существующих неэпителизированных участках бледного цвета и отсутствии выступающих над раневой поверхностью грануляций с целью стерилизации всей толщи воспаленных тканей использовали дистанционное лазерное воздействие излучением с длиной волны 1,06 мкм. Производили последовательное облучение патологического очага с расстояния 3-4 мм 4-6 сериями импульсов длительностью 0,4-0,6 с каждая при плотности мощности на поверхности тканей порядка 500-1000 Вт/кв.см.

При наличии небольших грануляций их коагулировали, используя длину волны 1,32 мкм и плотность мощности 1000-1500 Вт/см² в контактном режиме. Такой же режим показан в области участков отечной, гипертрофированной слизистой оболочки при вялотекущем мукозите.

Процесс регенерации, индуцированный лазером, продолжается от 2-х до 4-х недель и завершается либо полной эпителизацией при небольшой распространенности патологических изменений, либо сокращением неэпителизированной поверхности.

Следует отметить, что указанное лечение проводилось не во всех случаях неблагоприятных исходов операций на среднем ухе. При выраженном кариозно-грануляционном процессе, наличии плохо обозримых карманов и соединительнотканных сращений, а также в случае осложнений (вестибулярные расстройства, головные боли, парез лицевого нерва, болезненность кости в заушной области и др.) рекомендовали реоперацию.

Ближайшие и отдаленные (до 2-х лет) результаты лечения свидетельствуют о высокой эффективности инфракрасного излучения ИАГ-Nd лазера при лечении незаживающих трепанационных полостей после санирующих операций на среднем ухе. Стойкая эпидермизация и прекращение выделений достигнуты у 72 % больных с послеоперационной отореей (в контрольной группе - у 17%). Результаты аудиометрических исследований, в том числе в расширенном диапазоне частот, не выявили изменений костной проводимости после лазерного воздействия на стенки полостей среднего уха, включая случаи повторных курсов лечения.

В ходе решения перечисленных выше основных задач нами предложен способ укрепления с помощью лазера отдельных частей комбинированных протезов, широко применяемых в нашей клинике при тимпанопластике. В процессе использования протеза у него был выявлен один недостаток. Полукольцо верхней части тефлоновой ножки протеза в процессе его изготовления, а еще чаще при установке в барабанную полость нередко выскальзывало из хрящевого диска. Последнее вынуждало извлекать отдельные компоненты комбинированного протеза и восстанавливать его целостность. При этом иногда хрящевой диск расслаивался, что требовало его замены. Все вышесказанное значительно удлиняло время хирургического вмешательства.

Поиск решения указанной проблемы привел к идее использования лазерного излучения для фиксации отдельных компонентов комбинированного протеза. Сущность техники укрепления протеза заключается в следующем (рисунок 2).

Рис. 2. Техника лазерного «сваривания» комбинированного протеза цепи слуховых косточек: оплавление выступающей поверх хрящевого диска части тефлонового протеза приводит к формированию фиксирующей «заклепки». (1- хрящевая пластина; 2- трубчатый пластмассовый стержень; 3- конец стержня, устанавливаемый на головку стремени; 4- конец стержня, обращенный к хрящевой пластине).

Верхняя часть тефлонового стержня делается на 1-2 мм длиннее толщины хрящевого диска. В этом случае при сборке протеза часть тефлонового стержня возвышается над хрящом. Оплавление этой части несколькими импульсами лазерного излучения приводит к формированию «заклепки», которая препятствует разъединению отдельных частей протеза.

Применение описанной методики укрепления отдельных частей комбинированного протеза из хряща и тефлона позволила в последующем практически исключить случаи его разъединения в ходе оперативного вмешательства.

Таким образом, проведенные экспериментальные и клинические исследования показывают, что одним из направлений решения проблемы повышения эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом является применение высокоинтенсивного излучения ИАГ-Nd лазера для удаления патологически измененных тканей среднего уха и воздействия на микрофлору, а также с целью выполнения технически сложных этапов тимпанопластики. Появление все новых типов лазерных установок, генерирующих излучение с различными длинами волн (аргоновые, эрбиевые, гольмиевые лазеры), а, следовательно, и с различными физическими свойствами излучения, открывает в этом направлении широкое поле для научно-исследовательской работы.



Выводы

Одной из причин неудовлетворительных морфологических и функциональных результатов тимпанопластики при использовании традиционного микрохирургического инструментария является невозможность полного удаления патологически измененных тканей из анатомически сложных отделов среднего уха, а также механическое травмирование функционально важных структур слухового анализатора.

Проникающая способность ИАГ-Nd лазера существенно зависит от длины волны излучения и характера биологической ткани. Наиболее интенсивно лазерное излучение задерживается костной и хрящевой тканью. Более "прозрачными" для этого вида лазера являются мягкие ткани.

При выполнении хирургических манипуляций в среднем ухе эффективным и в то же время безопасным для функционального состояния внутреннего уха является контактное воздействие ИАГ-Nd-лазером через кварцевое волокно диаметром 600 мкм импульсами длительностью 0,4-0,6 с при мощности от 3 до 6 Вт.

Для осуществления манипуляций в среднем ухе следует отдавать предпочтение излучению с длиной волны 1,32 мкм, так как более сильное поглощение его мягкими тканями позволяет получить необходимый эффект при меньшем уровне энергетического воздействия.

Критический уровень мощности при манипуляциях в области среднего уха человека находиться в пределах 14-16Вт.

Лазерный луч позволяет более точно и быстро и в то же время с меньшей опасностью механической травмы среднего и внутреннего уха выполнить ряд технически сложных этапов тимпанопластики (удаление утолщенной слизистой оболочки и кист, окружающих стремя; удаление воспаленной слизистой оболочки и грануляций, окутывающих молоточек и наковальню, при необходимости сохранения их анатомического положения; резекция отдельных частей слуховых косточек и др.).

Эффективным методом лечения незаживающих трепанационных полостей после санирующих операций на среднем ухе является дистанционное и контактное воздействие излучением ИАГ-Nd лазера. Стойкая эпидермизация и прекращение выделений достигнуты у 72 % больных с послеоперационной отореей (в контрольной группе - у 17%).



Практические рекомендации

Необходимо раннее хирургическое лечение больных хроническим гнойным средним отитом, что позволяет выполнить наиболее эффективный "закрытый" тип тимпанопластики.

При выполнении технически сложных этапов тимпанопластики (удаление грануляций и кист, окружающих стремя; удаление воспаленной слизистой оболочки и грануляций, окутывающих молоточек и наковальню, при необходимости сохранения анатомического положения этих слуховых косточек; дезартикуляция наковальне-стременного сочленения при подвижном стремени; резекция отдельных частей слуховых косточек при необходимости сохранения анатомического положения остальных элементов звукопроводящей системы и др.) целесообразно применение импульсного ИАГ-Nd лазера с длиной волны 1,06 или 1,32 мкм, при мощности от 3 до 6 Вт и экспозиции 0,4-0,6 с. Излучению с длиной волны 1,32 мкм следует отдавать предпочтение, так как более сильное поглощение его мягкими тканями позволяет получить необходимый эффект при меньшем уровне энергетического воздействия.

При обнаружении выраженного мукозита и большого количества грануляций, окутывающих цепь слуховых косточек, отсутствие лазерного скальпеля является основанием для удаления внешне не измененных молоточка и наковальни.

С целью реконструкции звукопроводящей системы при операциях на среднем ухе рекомендуется применение комбинированного протеза слуховых косточек из хряща и тефлона. Надежная фиксация отдельных компонентов комбинированного протеза может быть обеспечена путем их лазерного «сваривания»

Для лечения незаживающих трепанационных полостей после санирующих операций на среднем ухе, при отсутствии выраженного кариозно-грануляционного процесса и грубых погрешностей в технике произведенной операции, рекомендуется применение излучения ИАГ-Nd лазера с длиной волны 1,06 и 1,32 мкм в дистанционном и контактном режиме.

Отомикроскопическое обследование больных с патологией среднего уха является ценным диагностическим методом, позволяющим уточнить характер и распространенность патологического процесса в среднем ухе, и, как следствие, выработать правильную тактику хирургического лечения.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

хирургический лечение тимпанопластика лазер

1. Отдаленные результаты хирургического лечения при хроническом гнойном среднем отите (Семенов Ф.В.)-// XIV World Congress of Otorinolaringology-,Sidney.-1997. Abstract Book, P. 230.

2. Влияние патологических изменений в среднем ухе и техники хирургического вмешательства на отдаленные функциональные и анатомические результаты тимпанопластики (Cеменов Ф.В.)-//Там же.-С. 184-189.

3. Отчет о работе XIV Всемирного конгресса оториноларингологов (Пискунов Г.З., Семенов Ф.В.)-//Российская ринология, 1997, № 3. - С. 30-38.

4. Тактика хирургического лечения хронического гнойного среднего отита при различных формах патологического процесса в среднем ухе. (Семенов Ф.В., Отман А.А.)-//Annual meeting of international society for otological surgery (Politzer society),Antalya,1998.Abstract Book, P.179.

5. Oбоснование безопасных параметров излучения ИАГ-Nd лазера с длиной волны 1,32 мкм при манипуляциях в среднем ухе и его применение при тимпанопластике. (Семенов Ф.В.)-//Вестник оториноларингологии, 1998, № 3. - С. 25-28.

6. К вопросу о тактике хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом при различных формах патологического процесса в среднем ухе. (Семенов Ф.В.)-//Вестник оториноларингологии, 1998, № 5.-С. 15-17.

7. Применение ИАГ-Nd лазера с длиной волны 1,32 мкм при тимпанопластике (Семенов Ф.В.)-//Новости оториноларингологии и логопатологии, 1999, № 3 (19). - С. 53-56.

8. Отомикроскопическое обследование больных с заболеваниями среднего уха (Семенов Ф.В.) - //Тезисы докладов XVI съезда оториноларингологов России, Сочи, 2000 (принято к печати).

Размещено на Allbest.ru