Строение и кровеносное микроциркуляторное русло синовиальных сумок коленного сустава человека

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Нурбулатова Лира Гафуровна

СТРОЕНИЕ И КРОВЕНОСНОЕ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОЕ РУСЛО СИНОВИАЛЬНЫХ СУМОК КОЛЕННОГО СУСТАВА ЧЕЛОВЕКА

14.03.01 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой

степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2011

Работа выполнена на кафедре анатомии человека в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Василя Шарифьяновна Вагапова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эдуард Салихович Валишин,

доктор медицинских наук, профессор Александр Иванович Краюшкин

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «16_» марта 2011 года в_10_часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 450000, г. Уфа, центр, ул. Ленина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «15» февраля 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук С.В.Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

синовиальный сумка жидкость коленный

Актуальность темы: Коленный сустав - наиболее крупный и сложно устроенный сустав тела человека. Этот сустав имеет много вспомогательных элементов. Среди них особое место занимают синовиальные сумки. Клиническое значение синовиальных сумок определяется нередким их воспалением, приводящим к нарушению трудоспособности (Гарасюта Е.Г., 2003; Малахов Н.Б., Пыков М.И., Чочиев Г.М., 2003). Бурситы коленного сустава наиболее часто возникают у лиц молодого возраста (Островский В.К., Моздон А.Г., 2004; Заболотных И.И., 2005; Пьянков В.А., Пьянков А.К., 2005; Barclay C. et al., 2005).

Литература, посвященная строению коленного сустава, обширна. Большое количество работ посвящено морфологии его менисков (Самоходова О.В., 2004; Рыбалко Д.Ю., 2006). Довольно подробно изучены связки этого сустава (Галлямов М.Н., 1989; Стрижков А.Е., 1992; Ахметдинова Э.Х., 1994). Специальные исследования посвящены строению жирового тела (Валиуллин Д.Р., 2003) и надколенника (Гибадуллина Ф.Б., 2004; Иманова В.Р., 2004). Однако, синовиальные сумки коленного сустава не были предметом специальных морфологических исследований: они описываются лишь в учебниках и руководствах по анатомии человека, хотя они представляют большой клинический интерес.

Наиболее подробно изучена синовиальная мембрана капсулы коленного сустава (Вагапова В.Ш., 1987; Swan D.A., Mintr J., 1979; Dingle J.T., 1981; Okada J., Nakanischi J., Kajikawa R., 1981; Furth R., 1981; Edwards J.C., 1982;). Переходные зоны синовиальной мембраны изучали (Дильмухаметова Л.М., 2001; Борзилова О.Х., 2003). Фиброзная мембрана была предметом изучения А.С.Ахмалетдинова (1986).

Однако, в литературе нет сведений о строении стенок синовиальных сумок коленного сустава, хотя следует полагать, что их внутренняя выстилка имеет определенное значение для поддержания равновесия внутренней среды сустава. С этих позиций представляет также определенный интерес, наряду с особенностями строения стенок синовиальных сумок, морфология их кровеносного микроциркуляторного русла. Последняя подробно изучена в синовиальной мембране капсулы коленного сустава как отечественными (Косицын И.И., 1949; Шамаев М.И., 1958; Орловский Ю.А., 1965; Мажуга П.М., 1966; Куприянов В.В., 1975; Манукян Л.А., 1981; Вагапова В.Ш., 1986; 1999; 2001), так и зарубежными (Bunger C., Bulow J., Tondewold E., et al., 1986; Stevens C.R., Blake D.R., Merry P et al., 1991; Finkenauer V., Bissinger T., Funk R.H. et al., 1999; Veihelmann A., Krombach F., Refior H.J. et al., 1999) исследователями.

Синовиальная оболочка, синовиальная жидкость и суставной хрящ образуют единую синовиальную систему. Именно в ней развертывается, в основном, патологический процесс при воспалительных и дегенеративных заболеваниях сустава. Синовиальная жидкость тонко реагирует изменением своего состава на малейшее функциональное нарушение в суставе, что нарушает защитную, буферную и трофическую функции синовиальной жидкости, способствуя ранним дегенеративным изменениям суставных тканей. Исследование синовиальной жидкости, ее клеточного состава используется для дифференциальной диагностики артритов и контроля лечения заболеваний суставов (Редин В.А., Абдрахманов А.Ж.., 1982 ; Панавене Д.П. с соавт., 1992; Бобков В.А. с соавт., 2000; Шатохина С.Н., Зар В.В., Волошин В.П. с соавт., 2010).

Принимая во внимание тот факт, что некоторые синовиальные сумки коленного сустава располагаются поверхностно и более доступны для извлечения синовиальной жидкости, чем из полости сустава, определенный интерес представляет знание клеточного состава в норме.

Поэтому исследование частоты встречаемости, форм, размеров, строения стенок, кровеносного микроциркуляторного русла и клеточного состава жидкости синовиальных сумок коленного сустава человека приобретает большую актуальность.

Целью работы является выявление особенностей морфологии различных синовиальных сумок коленного сустава.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости, топографию, форму и размеры различных синовиальных сумок коленного сустава у взрослых людей.

2. Изучить строение - рельеф и фиброархитектонику - стенок синовиальных сумок коленного сустава у взрослых людей.

3. Изучить кровеносное микроциркуляторное русло стенок синовиальных сумок коленного сустава у взрослых людей.

4. Изучить клеточный состав жидкости синовиальных сумок коленного сустава у взрослых людей.

Научная новизна работы. Нами уточнена частота выявляемости различных синовиальных сумок коленного сустава. Постоянно существующими сумками являются наднадколенниковая и глубокая поднадколенниковая. Сумки гусиной лапки и медиальной головки икроножной мышцы обнаруживаются в 70% случаев, подкожная преднадколенниковая и подкожная поднадколенниковая в 50% случаев, подфасциальная преднадколенниковая - в 37% случаев, подколенная сумка - в 28% случаев, полуперепончатая - в 20% случаев, подсухожильная преднадколенниковая - в 7% случаев.

Впервые установлены формы и размеры синовиальных сумок коленного сустава. Наднадколенниковая сумка имеет подковообразную (в 80% случаев) и бабочковидную (в 20% случаев) формы. Овальную форму имеют подкожная и глубокая поднадколенниковые, подсухожильная преднадколенниковая, подколенная синовиальные сумки; чаще имеют овальную форму: подкожная преднадколенниковая - в 95% случаев, сумки гусиной лапки и медиальной головки икроножной мышцы - в 71% случаев, подфасциальная преднадколенниковая - в 58% случаев, а полуперепончатая сумка - форму удлиненного овала. Определены крайние варианты размеров синовиальных сумок коленного сустава: наибольшая вариация размеров наблюдается у наднадколенниковой сумки при подковообразной форме (горизонтальный от 2 см до 15 см, вертикальный от 3 см до 11 см).

Нами уточнены различные взаимоотношения синовиальных сумок с полостью сустава. Во всех случаях с полостью коленного сустава сообщается наднадколенниковая сумка и сумка подколенной мышцы, в 50% случаев - сумка полуперепончатой мышцы, сумка медиальной головки икроножной мышцы - в 43% случаев, сумка гусиной лапки - в 28% случаев. Преднадколенниковые, подкожная и глубокая поднадколенниковая синовиальные сумки с полостью сустава не сообщаются.

Нами впервые описан рельеф и фиброархитектоника стенок синовиальных сумок коленного сустава и установлено, что боковые стенки наднадколенниковой, задняя стенка глубокой поднадколенниковой сумок, стенки сумок гусиной лапки и подколенной мышцы образованы синовиальной мембраной ареолярного типа; стенки подкожной поднадколенниковой, подкожной и подфасциальной преднадколенниковых сумок - адипозного; передняя стенка наднадколенниковой, стенки подсухожильной преднадколенниковой - фиброзного; стенки глубокой поднадколенниковой в месте ее прикрепления к поднадколенниковому жировому телу и стенки сумки медиальной головки икроножной мышцы - ареолярно-адипозного типа. В стенках наднадколенниковой и глубокой поднадколенниковой сумок выявлены локальные истончения - «люки».

Получены новые данные о микроциркуляторном русле стенок сумок: в ареолярных, ареолярно-адипозных участках стенок синовиальных сумок коленного сустава кровеносные микрососуды формируют поверхностную и глубокую сети и их поверхностная сеть приспособлена для транссудации и резорбции жидкости - содержит широкие, располагающиеся на глубине 8-10 мкм от поверхности, кровеносные капилляры. Глубокая сеть ареолярного и ареолярно-адипозного типов стенок синовиальных сумок снабжена различными анастомозами и механизмами, увеличивающими емкосить посткапиллярно-венулярного звена. В адипозных участках стенок синовиальных сумок отсутствуют межартериальные и межвенулярные анастомозы, в них обнаруживаются капиллярные клубочки. Фиброзные участки стенок синовиальных сумок являются малососудистыми.

Впервые установлено, что жидкость сумок, сообщающихся с полостью сустава, по клеточному составу и содержанию гиалуроновой кислоты идентична с синовиальной жидкостью полости коленного сустава; жидкость сумок, не сообщающихся с полостью коленного сустава, не имеет морфологических признаков синовиальной жидкости.

Теоретическое и практическое значение работы. Результаты нашего комплексного исследования синовиальных сумок имеют теоретическое значение для суждений о биомеханике коленного сустава и мышц, действующих на него, обогащают имеющиеся сведения о транссиновиальном обмене и защитных механизмах коленного сустава.

Знания топографии, форм и размеров синовиальных сумок, взаимоотношений их с полостью коленного сустава, рельефа стенок могут быть полезными в клинической артрологии. Учитывая идентичность строения и ангиоархитектоники, следовательно - и функции стенок сообщающихся с полостью коленного сустава сумок, диагностические и лечебные манипуляции, такие как артроскопия, прокол для извлечения синовиальной жидкости и введение лекарственных веществ целесообразнее осуществлять через них. Учет сообщений ряда синовиальных сумок с полостью сустава будет иметь значение для прогнозирования распространения различных патологических процессов в области коленного сустава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Синовиальные сумки коленного сустава имеют различную топографию, форму, размеры и отношение к полости коленного сустава.

2. Стенки различных синовиальных сумок коленного сустава имеют неодинаковое строение рельефа и фиброархитектоники.

3. Пути гемомикроциркуляции ареолярных и ареолярно-адипозных участков стенок синовиальных сумок образуют поверхностную и глубокую сети, из которых первая служит для обеспечения функций сосудисто-синовиального барьера, а вторая - для регуляции гемодинамики. В облегчении транссудации и резорбции синовиальной жидкости имеют значение локальные истончения синовиальной мембраны наднадколенниковой и глубокой поднадколенниковой синовиальных сумок.

4. Клеточный состав и показатель содержания гиалуроновой кислоты в жидкости различных синовиальных сумок коленного сустава неодинаковы: в синовиальных сумках, сообщающихся с полостью сустава, в жидкости определяются синовиальные клетки, а при окрашивании альциановым синим жидкости - ярко-голубой цвет; в сумках, не сообщающихся с полостью сустава, цвет жидкости бледно-голубой, синовиоциты не обнаруживаются.

5. Синовиальные сумки коленного сустава имеют различные функции. Все синовиальные сумки, локализующиеся под сухожилиями мышц, действующих на коленный сустав, имеют для них биомеханическое значение. Наднадколенниковая, полуперепончатая, подколенная сумки, сумки гусиной лапки и медиальной головки икроножной мышцы увеличивают площадь синовиальной мембраны коленного сустава и выполняют функцию транссудации и резорбции синовиальной жидкости. Подкожная поднадколенниковая и преднадколенниковые синовиальные сумки выполняют функцию эластической опоры для надколенника и его связки. Глубокая поднадколенниковая сумка, по-видимому, осуществляет обмен, распределение синовиальной жидкости в полости сустава через жировое тело.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на XVI Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии (Санкт-Петербург, 2008), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения д.м.н, профессора П.Ф.Степанова (Смоленск, 2009), на74 Республиканской научной конфренции студентов, молодых ученых БГМУ (Уфа, 2009), на VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009), на X Конгрессе Международной Ассоциации морфологов (Ярославль, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, 4 из которых в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Указатель литературы содержит сведения о 266 источниках (отечественных - 163, иностранных - 103). Иллюстрации представлены 69 микрофотографиями. Цифровой материал сгруппирован в 7 таблицах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Синовиальные сумки коленного сустава исследованы на 117 коленных суставах трупов людей обоего пола. Распределение материала согласно схеме возрастной периодизации, принятой на VП Всесоюзной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии (1965), представлено в таблице 1.

Топография, размеры, объем синовиальных сумок коленного сустава исследованы на 63 нижних конечностях людей обоего пола в возрасте от 36 до 78 лет, ампутированных в травматологических отделениях многопрофильных стационаров города Уфы по поводу травм. Забор материала проводился не позднее 24 часов после ампутации.

Таблица 1.

Характеристика материала по возрастным периодам и полу

Строение стенок и кровеносное микроциркуляторное русло стенок синовиальных сумок коленного сустава, синовиальная жидкость были исследованы на 54 нижних конечностях людей обоего пола. Материал для исследования брался в судебно-медицинском отделении прозектуры города Уфы от трупов людей, погибших в результате несчастных случаев без повреждения нижних конечностей, не страдавших при жизни болезнями суставов и другими заболеваниями, которые могли повлиять на ее морфологию. Забор материала производился не позднее 24 часов после смерти.

Для изучения топографии, размеров, объема и толщины синовиальных сумок коленного сустава было использовано макроскопическое препарирование с предварительной наливкой сумок 25% раствором желатина с добавлением туши синего цвета. Наливка производилась, во избежание перерастяжения сухожилий передней и задней групп мышц, при согнутом положении нижней конечности под углом 110-120 градусов. Объем сумок определялся по количеству вводимого в них раствора желатина, а также по количеству вытесненной жидкости из мерной колбы с миллиметровым делением после погружения в нее извлеченного слепка синовиальной сумки. Вертикальный и горизонтальный размеры, толщина слепков измерялись при помощи штангенциркуля и сантиметровой линейки.

Забор фрагментов стенок синовиальных сумок проводился под контролем бинокулярной лупы при помощи глазных пинцетов и специальной отточенных под микроскопом МБИ-2 глазных скальпелей. Полученные тотальные препараты фиксировались в 10% растворе формалина (Лилли Р.Д., 1969).

Рельеф и фиброархитектоника стенок синовиальных сумок изучалась после окраски по Харту (эластические волокна) и импрегнации нитратом серебра (коллагеновые волокна). Рельеф поверхности изучался по методике, разработанной Р.С.Минигазимовым (2006) на кафедре анатомии человека БГМУ. Микроциркуляторное русло стенок синовиальных сумок выявлялось импрегнацией нитратом серебра и обработкой гематоксилин-эозином.

Забор синовиальной жидкости из полостей синовиальных сумок производился двухграммовым шприцем методом переноса капли синовиальной жидкости на стерильное предметное стекло, а также прикладыванием предметного стекла к стенкам сумок. Полученный материал синовиальной жидкости высушивался, фиксировался и подвергался окраске гематоксилин-эозином и по Гимза, а также альциановым синим на выявление гиалуроновой кислоты.

Пленочные и гистологические препараты изучались под стереомикроскопом МБС-9, МБИ-15. Морфометрия производилась при помощи окуляр-микрометра МОВ-I-15^x.

Цифровой материал подвергался статистической обработке с использованием Microsoft Office для Windows XP на предмет установления среднестатистических показателей и их достоверности. Количественные данные представлены в виде средней арифметической (М) и стандартной ошибки (m), минимальным и максимальным значением (V min и V max).

Фотографирование микропрепаратов осуществлялось под микроскопом «mVizo 103», МБИ-6, «micros МС 300» с помощью фотоаппарата Coolpix 4500 и под стереомикроскопом МБС-9¹², макропрепаратов - на фотоаппарате Samsung 5600.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наименее изученными из вспомогательных элементов коленного сустава до сих пор остаются его синовиальные сумки. Сведения о них приводятся, в основном, в учебниках и руководствах по анатомии человека (Сапин М.Р., 1993; Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 1997; Гайворонский И.В., 2001; Самусев Р.П., Липченко В.Я., 2002; Воробьев В.П., 2003; Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 2003). Специальному исследованию морфологии этих сумок посвящены единичные работы (Вагапова В.Ш., 1987; Малахов Н.Б. с соавт., 2002, 2003; Костина Ю.В., Вагапова В.Ш., 2009), в которых имеются лишь фрагментарные сведения об отдельных из них.

Анализ результатов наших исследований свидетельствует о том, что среди синовиальных сумок коленного сустава следует различать постоянные и непостоянные. Не все описываемые в учебниках и руководствах по анатомии синовиальные сумки встречаются постоянно: во всех случаях, по нашим данным, обнаруживаются лишь две - наднадколенниковая и глубокая поднадколенниковая сумки, что свидетельствует об их важном значении для функционирования коленного сустава. Результаты наших исследований не подтверждают данные Н.Б.Малахова с соавт. (2002, 2003 г.г.): в результате ультразвукового исследования и эхографии коленного сустава у детей наднадколенниковая сумка ими выявлена лишь в 47% случаев, что они рассматривают как возрастную ее особенность. Однако, по результатам тщательных исследований сумок коленного сустава в пренатальном онтогенезе (Костиной Ю.В., Вагаповой В.Ш., 2009) названная сумка начинает определяться уже в возрасте 7-8 недель плода и обнаруживается у всех новорожденных детей.

Наднадколенниковая сумка является, по сути, продолжением полости коленного сустава (Самусев Р.П., Липченко В.Я., 2002; Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 2003), что подтверждается и нашими исследованиями. По описаниям М.Г.Привеса с соавт. (1993), И.Д.Кирпатовского и Э.Д.Смирновой (2003), эта сумка имеет большие размеры и располагается на 7-8 см выше надколенника сзади сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Мы уточнили, что она сверху ограничивается суставной мышцей колена, которая начинается от нижней трети бедренной кости и вплетается пучками в верхнюю часть сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Выявленный этот факт позволяет нам считать, что вертикальный размер наднадколенниковой сумки может варьировать в зависимости от функционального состояния названной мышцы и должен учитываться при манипуляциях в области коленного сустава.

Примененная нами методика изготовления слепков синовиальных сумок позволила нам установить две формы описываемой сумки - подковообразную и бабочковидную. В 80% случаев эта сумка имеет подковообразную форму, в 20% случаев - бабочковидную. При бабочковидной форме верхние рога наднадколенниковой сумки находятся над надколенной поверхностью бедренной кости под дистальным сухожилием четырехглавой мышцы бедра, что имеет определенной значение для биомеханики мышцы и функции сухожилия, так как она увеличивает угол фиксации сухожилия к кости и облегчает его скольжение.

Размеры тел наднадколенниковых сумок, имеющих различную форму, отличаются друг от друга: при подковообразной форме вертикальный размер равняется 6,03+0,43 см, горизонтальный размер тела - 6,16+0,49 см; при бабочковидной форме вертикальный размер - 4,75+1,25 см, горизонтальный - 6,55+1,01 см. Размеры нижних рогов при обеих формах почти одинаковы: при подковообразной форме вертикальный размер равен 4,21+0,41 см, горизонтальный - 2,45+0,16 см; а при бабочковидной форме вертикальный размер равняется 2,65+0,15 см, размеры верхних рогов при бабочковидной форме: вертикальный - 2,41+0,18 см, горизонтальный - 3,02+0,20 см. Толщина слепков при подковообразной форме - 0,45+0,20 см, при бабочковидной форме - 0,50+0,10 см. Объем наднадколенниковой сумки при обеих формах почти одинаков и равняется 29,37+2,35 см³. Полученные нами сведения о форме, крайних и средних вариантах различных размеров и объема могут иметь практическое значение в артрологии.

Глубокая поднадколенниковая сумка, которая, в отличие от наднадколенниковой, отгорожена от полости сустава жировым телом, обнаруживается постоянно, что подтверждает сведения других авторов (Воробьев В.П., 2003; Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 2003). По результатам исследований Ю.В.Костиной, В.Ш.Вагаповой (2009), эта сумка начинает определяться в возрасте 9-10 недель внутриутробного развития. По данным И.В.Гайворонского (2001),Н.Б.Малахова, М.И.Пыкова, Г.М.Чочиева (2003), эта сумка локализуется ниже бугристости большеберцовой кости под собственной связкой надколенника, у места ее нижнего прикрепления. Спереди ее стенка тесно связана с внутренней поверхностью связки надколенника, сверху и сзади она ограничивается поднадколенниковым жировым телом, что подтверждается и нашими исследованиями. Мы установили, что слепок этой сумки имеет овальную форму. Вертикальный размер составляет 2,35+0,19 см, горизонтальный - 2,89+0,15 см, толщина слепков - 0,20+0,01 см, объем сумки равен 4,76+0,35 см³.

Подкожная поднадколенниковая сумка находится в подкожной клетчатке спереди собственной связки надколенника, ближе к ее проксимальной части. Слепок этой сумки имеет овальную форму. Вертикальный размер составляет 3,06+0,58 см, горизонтальный - 4,10+0,50 см, толщина слепков - 0,26+0,09 см, объем сумки - 4,04+0,81 см³. Подкожная поднадколенниковая сумка нами обнаруживалась в 50% случаев, не сообщалась с полостью коленного сустава.

По результатам наших исследований, все преднадколенниковые сумки являются непостоянными. При этом, чаще всех (в 47% случаев) обнаруживается подкожная преднадколенниковая сумка. Названная сумка находится в подкожной клетчатке спереди надколеника. В 95% случаев ее слепок имеет форму овала, в 5% случаев - округлую. Н.Б.Малахов с соавт. (2002, 2003) считают, что длина и ширина этой сумки вариабельны, а толщина ее - 4-5 мм. По нашим данным, вертикальный размер равняется 4,27+0,21 см, горизонтальный - 3,36+0,16 см., толщина слепков - 0,19+0,01 см, объем сумки - 10,96+0,99 см³.

Нами выявлено, что подфасциальная преднадколенниковая сумка лежит под собственной фасцией спереди надколенника, что подтверждает данные М.А.Хоранова (1978), И.Д.Кирпатовского, Э.Д.Смирновой (2003). Форма слепков - в 58% случаев овальная, в 16% случаев - округлая, в 24% случаев - в виде «гриба». Вертикальный размер составляет 4,07+0,32 см, горизонтальный - 3,57+0,30 см; толщина слепков - 0,11+0,08 см, объем сумки - 9,92+1,14 см³. Учитывая то, что подфасциальная преднадколенниковая сумка нами обнаруживалась в 30% случаев, а подкожная преднадколенниковая в 47% случаев, можно согласиться с мнением М.А.Хоранова (1978) о том, что они могут сообщаться друг с другом.

Подсухожильная преднадколенниковая сумка нами обнаружилась в 5% случаев исследования. Эта сумка располагается под сухожилием четырехглавой мышцы бедра спереди надколенника. Она имеет овальную форму. Вертикальный размер этой сумки - 4,43+1,29 см, горизонтальный - 3,36+0,80 см. толщина слепков - 0,13+0,03 см, объем сумки - 4,66+0,88 см³. Подфасциальная и подсухожильная преднадколенниковые сумки на одном и том же суставе одновременно не определяются, чаще (в 30% случаев) выявляется подфасциальная, редко (в 5% случаев) - подсухожильная.

В заднемедиальном отделе коленного сустава в 70% случаев мы обнаружили сумку медиальной головки икроножной мышцы. Она находится между медиальной головкой икроножной мышцы и капсулой сустава. Ее форма в 71% случаев имеет овальную форму, в 28% случаев - удлиненного овала. Размеры равняются: вертикальный - 1,65+0,17 см, горизонтальный - 1,44+0,35 см, толщина слепков - 0,2+0,01 см, объем сумки - 1,52+0,31 см³.

Сумка гусиной лапки располагается в заднемедиальном отделе коленного сустава. По данным В.В.Кованова, А.А.Травина (1963), А.В.Краева (1978), она локализуется с медиальной стороны коленного сустава между медиальной боковой связкой и сухожилиями портняжной, тонкой и полусухожильной мышц. Известно, что эти три мышцы соединяются друг с другом и с фасцией голени, образуя поверхностную гусиную лапку, под которой находится сумка гусиной лапки.

Сумка гусиной лапки нами обнаружена в 70% случаев: она локализуется с медиальной стороны коленного сустава между боковой связкой и сухожилиями портняжной, тонкой и полусухожильной мышц. С полостью сустава она сообщается в 28% случаев. Форма ее слепков - в 57% случаев овальная, в 28% - в виде полумесяца, в 14% - округлая. Вертикальный размер составляет 1,75+0,19 см, горизонтальный - 1,32+0,19 см; толщина слепков - 0,11+0,01 см, объем - 1,41+0,13 см³.

Сумка полуперепончатой мышцы, по описаниям М.А.Хоранова (1978), Э.Ф.Самойлович, А.А.Алексеенко (1995), залегает между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы и в 30% случаев сообщается с полостью сустава.

В результате наших исследований полуперепончатую сумку мы выявили в 20% случаев, которая располагается между сухожилиями полуперепончатой мышцы и медиальной головки икроножной мышцы. Слепок ее овальной формы. Вертикальный размер равняется 3,25+0,25 см, горизонтальный - 1,05+0,15 см; толщина слепков составляет 0,15+0,05 см, объем сумки - 2,5+0,51 см³.

В заднелатеральной области коленного сустава имеется также сумка подколенной мышцы. В.В.Кованов, А.А.Травин (1963), И.В.Гайворонский (2001) пишут, что она находится между сухожилием подколенной мышцы и задним отделом капсулы сустава у края латерального мениска и постоянно сообщается с полостью коленного сустава. М.А.Хоранов утверждает, что подколенная сумка с полостью сустава сообщается лишь в 50% случаев, В.Н.Терновский (1948) придерживается мнения, что она является частью полости коленного сустава.

При наливке наднадколенниковой сумки мы в заднелатеральной области коленного сустава в 28% случаев обнаружили подколенную сумку. Мы убеждены, что если при наливке наднадколенниковой сумки выявляется подколенная сумка, то она, несомненно, имеет сообщение с полостью сустава. Она находится между сухожилием подколенной мышцы и задним отделом капсулы сустава. Ее слепок - овальной формы; вертикальный размер равняется 3,40+0,10 см, горизонтальный - 9,95+0,05 см; толщина слепков -0,20+0,10 см, объем - 2,95+0,05 см³.

Таким образом, различные синовиальные сумки коленного сустава выявляются неодинаково часто. Судя по локализации и по объему следует считать, что все околосуставные сумки, сообщающиеся и не сообщающиеся с полостью сустава уменьшают трение сухожилий соответствующих мышц, имеют биомеханическое значение для функции коленного сустава. Сумки, сообщающиеся с полостью коленного сустава увеличивают его полость. Преднадколенниковые и подкожная поднадколенниковая сумки являются для надколенника и его связки эластической опорой и защищают их спереди. Глубокая поднадколенниковая сумка, возможно, осуществляет перераспределение жидкости между полостью сустава и этой сумкой через жировое тело и играет роль эластической опоры для надколенника и ее связки.

Синовиальная оболочка суставов имеет неоднородное строение (Key J.A., 1928; Щелкунов С.И., 1940; Castor C.B., 1960; Павлова В.Н., 1980). Изучая строение синовиальной мембраны (Вагапова В.Ш., 1987; Чепой В.М., 1987; Smith M.D. et al. 2003) выделили три ее типа: ареолярный, адипозный, фиброзный. Ареолярный тип покрывает хорошо подвижные области суставной капсулы. Адипозный тип обнаруживается над скоплением жировых клеток и фиброзный тип - у места сращения капсулы с сухожилием и связками.

По результатам наших исследований, рельеф стенки различных синовиальных сумок коленного сустава, а также разных участков одной и той же сумки неодинаков. Боковые стенки наднадколенниковой, задняя стенка глубокой поднадколенниковой сумок, стенки сумок гусиной лапки и подколенной мышцы имеют относительно ровную поверхность с незначительной волнистостью. Такая волнистость обусловлена коллагеновыми волокнами поверхностного коллагеново-эластического слоя, которые имеют синусоидальную извилистость и спиралевидную закрученность. Здесь хорошо выражен глубокий коллагеново-эластический слой. Синовиоциты располагаются в несколько слоев. Их отростки хорошо выражены и ориентированы перпендикулярно к поверхности покровного слоя. Такое строение стенок синовиальных сумок характерно для ареолярного типа синовиальной мембраны.

Изучая строение стенок подкожной, подфасциальной преднадколенниковых и подкожной поднадколенниковой синовиальных сумок мы обнаружили, что они характеризуются рельефом поверхности типа «булыжной мостовой», сформированными поверхностно лежащими адипоцитами. Рельеф поверхности проявляется еле заметной низкоамплитудной волнистостью, сформированной при участии коллагеново-эластического слоя. Регулярная волнистость над жировыми клетками теряется. Жировые дольки местами оплетены тонкими коллагеновыми волокнами. Имеются многочисленные борозды, возвышения и складки. Стенки подкожной, подфасциальной преднадколенниковых, подкожной поднадколенниковой сумок имеют картину, согласно данным Р.С.Минигазимова (1987), характерную для адипозной синовиальной мембраны.

Передняя стенка наднадколенниковой и стенка подсухожильной преднадколенниковой синовиальных сумок, по результатам наших исследований с применением метода отраженной световой микроскопии Р.С.Минигазимова (1987), имеют незначительную волнистость поверхности. Волокна коллагеново-эластического слоя имеют спиралевидную закрученность, на поверхности имеются относительно длинные складки, располагающиеся параллельно друг к другу. Здесь синовиоциты располагаются на дне микроборозд неравномерно и параллельно поверхности покровного слоя, значительно реже, чем в ареолярном и адипозном типах. Такое строение стенок синовиальных сумок присуще синовиальной мембране фиброзного типа.

Поверхность стенок глубокой поднадколенниковой сумки в месте ее прикрепления к поднадколенниковому жировому телу, а также стенка сумки медиальной головки икроножной мышцы представлена широкими валикообразными возвышениями и ограничивающими их бороздами. Здесь хорошо выражены оба волокнистых слоя, по рельефу поверхности и фиброструктуре названной стенки соответствуют ареолярно-адипозному типу синовиальной мембраны. На поверхности синовиальной мембраны выявляются ворсинки небольших размеров округлой формы и возвышения адипоцитов, имеющих ромбовидную форму. Ворсинки, как известно, являются реактивными структурами синовиальной мембраны (Барон М.А., 1949; Манукян Л.А., Погосян Н.Е., 1998) и появляются в участках максимального трения.

Несомненный интерес представляют впервые обнаруженные и описанные В.Ш.Вагаповой (1982, 1987, 1998) в синовиальной мембране коленного сустава «люки». По ее данным, они представляют собой участки локального разрежения коллагеново-эластических слоев и покровного слоев синовиальной мембраны и приспособлены для транссиновиального обмена. Изучение тотальных препаратов стенок синовиальных сумок коленного сустава позволили нам также обнаружить в стенках наднадколенниковой и глубокой поднадколенниковой сумок такие же локальные истончения - «люки», а также полости, устья которых разделены на несколько отсеков, на дне которых выявляются поры меньших размеров.

Таким образом, анализ результатов нашей работы и сравнение их с данными литературы свидетельствует о том, что стенки различных синовиальных сумок имеют неодинаковую выстилку. Выявленная нами морфология выстилки боковых стенок наднадколенниковой сумки, стенок сумок гусиной лапки, медиальной головки икроножной мышцы и подколенной мышцы, соответственно, ареолярной и ареолярно-адипозной синовиальной мембраной и сообщение их с полостью коленного сустава являются важным свидетельством их отношения к транссиновиальному обмену. Стенки глубокой поднадколенниковой сумки, отделенной от полости коленного сустава жировым телом также выстланы синовиальной мембраной ареолярного и ареолярно-адипозного типа, что также удостоверяет роль этой сумки для обмена синовиальной жидкости.

По данным литературы (Павлова В.Н., 1980; Вагапова В.Ш., 1987; Минигазимов Р.С., 1987) известно, что различные типы синовиальной мембраны суставов имеют разную ангиоархитектонику и неодинаковые приспособления микрососудов.

Анализ наших данных свидетельствует о том, что сосудистая система стенок разных синовиальных сумок коленного сустава действительно организована неодинаково.

При изучении стенок боковых отделов наднадколенниковой, глубокой поднадколенниковой сумок, сумки гусиной лапки, медиальной головки икроножной мышцы и подколенной мышцы, выстланных ареолярного и ареолярно-адипозного типами синовиальной мембраны, мы обнаружили две сети кровеносных микрососудов - поверхностную и глубокую, которые залегают соответственно, в поверхностном и глубоком коллагеново-эластических ее слоях. В стенках подкожной, подфасциальной преднадколенниковых и подкожной поднадколенниковой синовиальных сумок, покрытых адипозного типа синовиальной мембраной, кровеносные микрососуды формируют одну сеть, которая находится в ее волокнистом слое. В передней стенке наднадколенниковой и подсухожильной преднадколенниковой синовиальных сумок, представленных фиброзного типа синовиальной мембраной, сосуды также формируют одну сеть кровеносных сеть, располагающуюся в ее волокнистом слое.

Поверхностная сеть кровеносных микрососудов стенок синовиальных сумок ареолярного и ареолярно-адипозного типов синовиальной мембраны снабжена сосудистыми конструкциями для транссиновиального обмена; широкими (до 25-30 мкм в диаметре) кровеносными капиллярами, располагающимися на глубине 8-15 мкм от поверхности, некоторые из которых находятся в области локальных истончений - «люков» синовиальной мембраны. Посткапилляры поверхностного коллагеново-эластического слоя стенок синовиальных сумок, выстланных синовиальной мембраной адипозного типа имеют широкий просвет (до 30 мкм); им присуще большое количество локальных расширений - в местах их начала и впадения в венулы. Некоторые посткапилляры также располагаются поверхностно - на глубине 8-20 мкм от свободной поверхности синовиальной мембраны. В стенке наднадколенниковой синовиальной сумки отдельные посткапилляры и венулы находятся в области локальных истончений - «люков». Установлено, что начальные звенья путей оттока крови обладают значительной проницаемостью (Куприянов В.В. и др., 1975; Банин В.В. и др., 1985). В связи с этим, мы считаем, что поверхностные посткапилляры и венулы стенок наднадколенниковой синовиальной сумки, наряду с кровеносными капиллярами, имеют значение для транссиновиального обмена. Эти наши данные подтверждают мнение и В.Ш.Вагаповой (1987).

В стенках синовиальных сумок адипозного типа диаметр артериол колеблется от 14,4 мкм до 59,2 мкм (37,60+2,24). Кровеносные капилляры образуют мелкоячеистую сеть, состоящую из ячеек овальной, округлой и многоугольной форм, расположенных вокруг жировых клеток. Диаметр капилляров от 2-3 мкм до 25-30 мкм (13,44+0,83). Здесь же обнаруживаются капиллярные клубочки.

В стенках синовиальных сумках, сформированных фиброзной синовиальной мембраной кровеносные микрососуды также формируют одну кровеносную сеть, которая залегает в ее волокнистом слое. Эта синовиальная мембрана малососудиста. Кровеносные капилляры - длинные магистральные, которые тянутся от артериолы через бессосудистую зону к отдаленной венуле. Здесь выявляются капиллярные петли, ориентированные в бессосудистые зоны.

В глубокой сети кровеносных сосудов стенок боковых участков наднадколенниковой, глубокой поднадколенниковой сумок, сумок гусиной лапки, медиальной головки икроножной мышцы и подколенной мышцы выявляется множество разнообразных механизмов, регулирующих интенсивность кровотока и емкость сосудистого русла. В стенках синовиальных сумок ареолярного типа имеются разнообразные анастомозы: межартериолярные, артериоло-венулярные и межвенулярные. В литературе сведения об артериоло-венулярных анастомозах весьма разноречивые (Манукян Л.А., 1977; Павлова В.Н., 1980). В.Ш.Вагапова (1989) подробно описала артериоло-венулярные анастомозы в синовиальной мембране коленного сустава. По ее данным, артериоло-венулярные анастомозы в синовиальной мембране суставов - непостоянные структуры микроциркуляторного русла. Они появляются в критические периоды развития организма, в эксперименте у животных и патологических состояниях у человека.

Пути внекапиллярного кровотока, по нашим данным, локализуются, в основном, в составе глубокой сосудистой сети синовиальной мембраны, что согласуется с данными литературы (Вагапова В.Ш., 1987, 1988). Открытие артериоло-венулярных анастомозов и сброс крови в венулу сопровождается снижением давления дистальнее соустья (Куприянов В.В. и др., 1975). Таким образом, артериоло-венулярные анастомозы стенок синовиальных сумок коленного сустава могут оказать влияние на интенсивность транссудации и резорбции синовиальной жидкости капиллярно-посткапиллярной сетью поверхностного коллагеново-эластического слоя в результате изменения гемодинамики. В адипозных участках стенок подкожной и подфасциальной преднадколенниковых, подкожной поднадколенниковой синовиальных сумок такие анастомозы встречаются редко: Л.А.Манукян (1977) и В.Н.Павлова (1980) признают существование здесь конечных артериол. Обнаруженные нами в синовиальной мембране сумок прекапиллярные сфинктеры, межартериолярные, межвенулярные и артериоло-венулярные анастомозы можно отнести к механизмам, определяющим интенсивность кровотока.

В глубокой сосудистой сети стенок наднадколенниковой, глубокой поднадколенниковой синовиальных сумок коленного сустава ряд приспособлений имеет венозный отдел микроциркуляторного русла: межвенулярные анастомозы, венозные «озера» и лакуны, извилистость хода и преобладание количества венул над артериолами. Все это свидетельствует о большой емкости венозного русла синовиальной мембраны, на что было обращено внимание и других авторов (Мажуга П.М., 1965; Манукян Л.А., 1977; Павлова В.Н., 1980; Вагапова В.Ш., 1987; Минигазимов Р.С., 1987).

Таким образом, анализ полученных нами данных свидетельствует о том, что кровеносные микрососуды ареолярных и ареолярно-адипозных участков стенок синовиальных сумок - боковых отделов наднадколенниковой, глубокой поднадколенниковой синовиальных сумок коленного сустава, сумок гусиной лапки, медиальной головки икроножной мышцы и подколенной мышцы образуют две сети: поверхностную и глубокую. Эти две сети проявляют признаки функциональной специализации: поверхностной - для транссудации и резорбции синовиальной жидкости, транссиновиального обмена, глубокой - для регуляции гемодинамики. Кровеносные микрососуды стенок преднадколенниковых, подкожной поднадколенниковой синовиальных сумок, передней стенки наднадколенниковой синовиальной сумки формируют лишь одну сеть. Участие синовиальных сумок, сообщающихся с полостью коленного сустава, а также глубокой поднадколенниковой синовиальной сумки в процессах транссудации и резорбции синовиальной жидкости, подтверждается нашими результатами анализа клеточного состава и содержания гиалуроновой кислоты их содержимого. Жидкость синовиальных сумок, сообщающихся с полостью коленного сустава, интенсивно окрашивается в ярко-голубой цвет, что свидетельствует о содержании в ней гиалуроновой кислоты. В жидкости этих же сумок обнаруживаются типичные синовиоциты. При этом определяются две их разновидности: А- и В-синовиоциты. А-синовиоциты или макрофагальные, имеют отростчатый характер; В-синовиоциты или фибробластические, имеют сглаженные контуры. Также имеются кровяные, тучные и неклассифицируемые клетки. В жидкости синовиальных сумок, не имеющих сообщения с полостью коленного сустава, синовиальных клеток мы не обнаружили, а гиалуроновая кислота, судя по малой интенсивности окраски жидкости альциановым синим, присутствует в незначительном количестве.

ВЫВОДЫ

1. Различные синовиальные сумки коленного сустава встречаются с неодинаковой частотой. Во всех случаях выявляются наднадколенниковая и глубокая поднадколенниковая сумки. Из преднадколенниковых синовиальных сумок наиболее часто - (в 47% случаев) определяется подкожная преднадколенниковая сумка, реже - подфасциальная преднадколенниковая (в 30% случаев) и редко подсухожильная преднадколенниковая (в 5% случаев). Подкожная поднадколенниковая синовиальная сумка выявляется в 50% случаев. Из задних синовиальных сумок коленного сустава наиболее часто (в 70% случаев) имеются сумки гусиной лапки и медиальной головки икроножной мышцы; редко обнаруживаются сумка подколенной мышцы (в 28% случаев) и реже всех - сумка полуперепончатой мышцы (в 20% случаев).

2. Околосуставные сумки имеют различные взаимоотношения с полостью сустава: во всех случаях с полостью коленного сустава сообщается наднадколенниковая сумка и сумка подколенной мышцы; ни одна из преднадколенниковых синовиальных сумок не имеет связи с полостью сустава; глубокая поднадколенниковая синовиальная сумка отгорожена от суставной полости поднадколенниковым жировым телом. В ряде случаев с полостью сустава сообщаются сумки полуперепончатой мышцы (в 50% случаев), гусиной лапки (в 28% случаев) и медиальной головки икроножной мышцы (в 43% случаев), что следует рассматривать как варианты развития.

3. Синовиальные сумки коленного сустава имеют различную форму: наднадколенниковая синовиальная сумка в 80% случаев имеет подковообразную, в 20% случаев - бабочковидную формы. Глубокая поднадколенниковая, подкожная поднадколенниковая, подсухожильная преднадкроленниковая и сумка подколенной мышцы имеют овальную форму. Подкожная преднадколенниковая синовиальная сумка имеет два варианта формы: в 95% случаев - овальную, в 5% случаев - округлую. Подфасциальная преднадколенниковая синовиальная сумка в 58% случаев - овальной, в 16% случаев - округлой формы и в 24% случаев - в форме «гриба». Сумка гусиной лапки в 71% случаев имеет овальную форму, в 28% случаев - в форме полумесяца. Сумка медиальной головки икроножной мышцы имеет: в 71% случаев - овальную форму, в 28% случаев - форму удлиненного овала. Сумка полуперепончатой мышцы во всех случаях имеет форму удлиненного овала.

4. По рельефу поверхности и фиброархитектонике стенки синовиальных сумок коленного сустава имеют четыре разновидности: ареолярную, адипозную, ареолярно-адипозную и фиброзную типы. Боковые стенки наднадколенниковой, задняя стенка глубокой поднадколенниковой синовиальных сумок, сумка гусиной лапки и подколенной мышцы представлены синовиальной мембраной ареолярного типа; стенки подкожной, подфасциальной преднадколенниковых и подкожной синовиальных сумок выстланы адипозного типа синовиальной мембраной; передняя стенка наднадколенниковой и подсухожильная преднадколенниковая синовиальные сумки образованы фиброзного типа синовиальной мембраной; глубокая поднадколенниковая синовиальная сумка в месте прикрепления к поднадколенниковому жировому телу и сумка медиальной головки икроножной мышцы представлены ареолярно-адипозного типа синовиальной мембраной.

5. Ангиоархитектоника стенок синовиальных сумок коленного сустава определяется их фиброархитектоникой. В участках стенок, образованных синовиальной мембраной ареолярного и ареолярно-адипозного типов кровеносные микрососуды формируют две сети: поверхностную и глубокую, локализующиеся в соответствующих волокнистых слоях. Поверхностная сеть снабжена механизмами для транссиновиального обмена: широкими (до 25-30 мкм) капиллярами и посткапиллярами, находящимися на глубине 8-15 мкм, некоторые из которых залегают в области локальных истончений - «люков». Глубокая кровеносная сеть имеет приспособления для регуляции гемодинамики: межартериолярные, артериоло-венулярные, межвенулярные анастомозы, преобладание количества венул над таковым артеиол. В стенках сумок адипозного типа микрососуды образуют одну сеть, снабженную густой капиллярной сетью и капиллярными клубочками; стенки сумок фиброзного типа являются малососудистыми.

6. Синовиальная жидкость сумок, сообщающихся с полостью коленного сустава, содержит в своем составе гиалуроновую кислоту, о чем свидетельствует ее ярко-голубой цвет при окраске альциановым синим. Также здесь определяются различные клетки - А- и В-синовиоциты, кровяные, тучные и неклассифицируемые. Жидкость синовиальных сумок, не сообщающихся с полостью сустава содержит незначительное количество гиалуроновой кислоты, и в ней тканевые клетки и клетки крови не выявляются.

7. Синовиальные сумки коленного сустава по локализации, отношению к полости сустава, строению стенок и кровеносного микроциркуляторного русла, а также по морфологическим свойствам жидкости имеют различное функциональное назначение. Все синовиальные сумки, локализующиеся под сухожилиями мышц, действующих на коленный сустав, уменьшают трение и имеют для них биомеханическое значение; синовиальные сумки, сообщающиеся с полостью коленного сустава, кроме этого, увеличивают площадь его синовиальной мембраны и выполняют функцию транссудации и резорбции синовиальной жидкости; все преднадколенниковые и подкожная поднадколенниковая сумки являются для надколенника и его связки эластической опорой и защищают их спереди. Глубокая поднадколенниковая синовиальная сумка имеет значение для распределения синовиальной жидкости в полости сустава, осуществляемого через жировое тело.

Автор приносит глубокую благодарность и признательность заведующей кафедрой анатомии человека, заслуженному работнику высшей школы РФ, заслуженному деятелю науки РБ, доктору медицинских наук, профессору В.Ш.Вагаповой за чуткое руководство, советы и ценные замечания в работе над диссертацией; сотрудникам кафедры анатомии человека БГМУ за помощь и поддержку.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нурбулатова, Л.Г. Анатомия передних синовиальных сумок коленного сустава / Л.Г.Нурбулатова, В.Ш.Вагапова // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: мат. XVI Всероссийской конференции. - СПб., 2008. - С. 97.

2. Нурбулатова, Л.Г. Строение околосуставных синовиальных сумок коленного сустава / Л.Г.Нурбулатова, В.Ш.Вагапова // Научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 85-летию со дня рождения д.м.н., проф. П.Ф.Степанова. - Смоленск, 2009. - С. 22.

3. Нурбулатова. Л.Г. Строение синовиальных сумок коленного сустава / Нурбулатова Л.Г. // Вопросы теоретической и практической медицины ВПО БГМУ: материалы 74 Республиканоской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2009. - Т. 2. - С. 59-60.

4. Нурбулатова, Л.Г. Строение околосуставных синовиальных сумок коленного сустава / Л.Г.Нурбулатова, В.Ш.Вагапова, Ю.В.Костина // Морфология. - 2009. - Т. 136, № 4. - С. 26.

5. Костина, Ю.В.Развитие околосуставных синовиальных сумок коленного сустава в пре- и постнатальном онтогенезе человека / Ю.В.Костина, Л.Г.Нурбулатова // Однораловские морфологические чтения: сборник научных трудов. - Воронеж, 2009. - Вып. 8. - С. 292-296.

6. Нурбулатова, Л.Г. Рельеф поверхности и строение микроциркуляторного русла синовиальной мембраны околосуставных синовиальных сумок коленного сустава / Л.Г.Нурбулатова // Морфология. - 2010. - Т. 137, № 4.- С. 144.

7. Нурбулатова, Л.Г. Строение стенок синовиальных сумок коленного сустава / Л.Г.Нурбулатова, В.Ш.Вагапова // Медицинский Вестник Башкортостана.- 2010. - Т. 5, № 3. С. 104-107.

8. Нурбулатова, Л.Г. Кровеносное микроциркуляторное русло стенок синовиальных сумок коленного сустава / Л.Г.Нурбулатова, В.Ш.Вагапова // Медицинский Вестник Башкортостана. - 2010. - Т. 5, № 5. С. 117-120.

Размещено на Allbest.ru