Пути улучшения диагностики и методов лечения оментита у детей
Определение оптимальных границ резекции большого сальника при контактном оментите у детей. Морфологические характеристики большого сальника. Определение связи между клиническими данными и биохимическими показателями у детей с контактным оментитом.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 19.07.2018 |
| Размер файла | 73,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОМЕНТИТА У ДЕТЕЙ
14.00.35 - детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
ОСИПОВ Николай Леонидович
Уфа 2009
Работа выполнена на кафедре детской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Барская Маргарита Александровна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Климанов Владимир Владимирович
кандидат медицинских наук Алянгин Владимир Григорьевич
Ведущая организация. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится «____»октября 2009 года на заседании диссертационного совета Д. 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан _______________2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Федоров С.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Диагностика и лечение контактного оментита у детей является одной из актуальных проблем детской хирургии.
Гнойное воспаление большого сальника отмечают при деструктивной форме острого аппендицита у 30% детей в возрасте до 7 лет и у 70% пациентов старше 7 лет (Грудцин О.В., Возный К.П., 1987; Ломаченко И.Н., 2002; Поддубный И.В., Трунов В.О., 2002). Вовлекаясь в воспаление, сальник вступает в непосредственный контакт с деструктивно изменённым отростком. При патологических состояниях сальник приобретает совершенно особые свойства: пластичность, способность к сращению с травмированной, воспаленной поверхностью и иммунологическому реагированию (Абдулжавадов И.М., Патраков В.Г., 1990; Ахмедов М.А., Азизов М.К., 1991; Слизовский Б.А., 1995; Eccles W., 1980).
При хирургическом лечении оментита возникает сложная ситуация, связанная с определением границ резекции сальника и используемым шовным материалом (Ситковский Н.Б., 1980; Голованов Я.С., 1988; Скрипников Н.С. и др., 1997).
И.Ю. Карпова и В.В.Паршиков (2002), приводя данные о резекции большого сальника при остром аппендиците, в 11,6% наблюдений в послеоперационном периоде диагностировали вторичный подострый оментит.
Как осложнение послеоперационный инфильтративный подострый оментит возникает в 0,02-4,52%. Являясь нередким, тяжелым и наименее изученным осложнением хирургических вмешательств на органах брюшной полости у детей (Белоблоцкий В.Т. с соавт., 1987; Некрутова А.В., 2003; Cortesi et al., 1980).
Большой сальник - самый сильный посредник спаек в брюшной полости. После операций по поводу острого аппендицита и особенно с ограниченным перитонитом, спаечная непроходимость возникает в 0,99-5,7% наблюдений. Наиболее вероятными причинами в формировании спаечной болезни является механическое повреждение брюшины, характер микробного загрязнения раневой поверхности, применяемый шовный материал, отсутствие перитонизации (Щитинин В.Е., 1980; Черенько М.П. с соавт., 1984; Яцентюк М.П., 1988).
Особого внимания заслуживает вторичная воспалительная опухоль большого сальника, связанная с иссечением его части при аппендэктомии и оставлением в нем лигатур (Матяшин И.М. с соавт., 1980; Друянов Б.М. с соавт., 1984; Яремчук А.Я., 1984).
Наряду с клинико-анамнестическими данными в диагностике контактного оментита имеют значение лабораторные методы исследования позволяющие определить тяжесть состояния пациентов на момент поступления в стационар. При эндогенной интоксикации в организме создаются условия для образования различных форм альбумина с измененными физико-химическими характеристиками, модифицированными лигандами, препятствующими обмену между тканями и сосудистым руслом, переносу токсинов к органам детоксикации, биотрансформации. Определение показателей альбумина (общая концентрация и эффективная концентрации альбумина, резерв связанного альбумина) и расчет индекса токсичности позволяют оценить степень эндогенного токсикоза, прогнозировать течение заболевания и оценить эффективность лечения (Роман Г.В. с соавт., 2000; Андреева О.О. с соавт., 2001; Чупров П.И. с соавт., 2002).
Таким образом, в диагностике и лечении контактного оментита у детей много спорных вопросов, что определяет необходимость дальнейших исследований. Мы остановились на решении двух проблем: обусловленных отсутствие единого представления о границах резекции сальника и выбор адекватного шовного материала. Решение этих проблем позволило бы значительно снизить количество осложнений в ранний и отдаленный послеоперационный периоды.
Цель исследования. Снижение частоты ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, связанных с контактным оментитом у детей. контактный оментит резекция сальник
Задачи исследования:
1. Определить оптимальные границы резекции большого сальника при контактном оментите у детей.
2. На модели экспериментального оментита у кроликов изучить морфологические характеристики большого сальника в зависимости от применяемого шовного материала.
3. Установить связь между клиническими данными и биохимическими показателями у детей с контактным оментитом.
Научная новизна:
1. Наилучший результат исходов резекции большого сальника в послеоперационном периоде получен при определении линии его резекции 4,5 см от границы видимых изменений у детей 1-3 лет, 4-7 лет - 1 см, 11-15 лет - 4,25 см.
2. Экспериментальные исследования выявили меньшее количество воспалительных изменений в сальнике после применения полифиламентных шовных материалов (дексона, викрила и др.).
3. При снижении общей и эффективной концентрации альбумина до 24,92 г/л следует заподозрить у ребенка наличие токсикоза. При этом отмечена отрицательная корреляционная связь общей и эффективной концентрации альбумина, резерва связанного альбумина со степенью выраженности воспаления при оментите. Выявлена прямая корреляционная зависимость индекса токсичности с выраженностью воспалительной реакции.
Практическая значимость:
1. Установлены оптимальные линейные размеры резекции большого сальника при контактном оментите в зависимости от возраста пациента.
2. Определен оптимальный шовный материал (викрил и дексон) при резекции большого сальника у детей, вызывающий минимальные изменения клеточного звена иммунитета в сальнике и сводящий к минимуму частоту ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.
3. Доказаны целесообразность определения показателей альбумина (общей концентрации и эффективной концентрации альбумина, индекса токсичности и резерва связанного альбумина) в качестве маркеров воспалительных изменений в большом сальнике, прогноза и эффективности проводимого лечения при контактном оментите у детей.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Резекция сальника при контактном оментите у детей по границе с минимально выраженным воспалительным процессом снижает частоту ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.
2. Полифиламентный шовный материал обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, уменьшает вероятность повторного оперативного вмешательства.
3. Определение показателей альбумина (эффективной и общей концентрации альбумина, резерва связанного альбумина) и расчет индекса токсичности являются доступным методом оценки тяжести состояния детей с контактным оментитом, что и позволяет оценить эффективность проводимого лечения.
Внедрение в практику. Результаты проведённых исследований внедрены в учебный процесс кафедры детской хирургии Самарского государственного медицинского университета, используются в работе детских хирургических отделений ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова», ММУ № 1 Городская детская клиническая больница» Самары, где лечатся дети г. Самары и Самарской области.
В 2006 году изданы методические рекомендации для студентов педиатрического и лечебного факультетов и врачей «Диагностика и лечение оментитов у детей».
Получен патент на полезную модель устройства для отведения органов брюшной полости при ушивании лапаротомной раны (№ 45612 от 9 декабря 2004 г., РФ).
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на: конференции «Достижения и перспективы детской хирургии» (Санкт-Петербург, 2002), 6-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), заседании Самарского областного научно-практического хирургического общества им. В.И. Разумовского в (2007), совместном заседании кафедр хирургических болезней № 2, и детской хирургии Самарского государственного медицинского университета (декабрь, 2007).
Публикации. По результатам проведенного исследования опубликовано в печати 13 работ, в том числе 1 в издании, рецензируемом ВАК («Детская хирургия», № 3, 2008), изданы методические рекомендации для студентов и врачей «Диагностика и лечение оментитов у детей» (Самара, 2006).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 29 рисунками; состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания методик обследования, раздела собственных исследований, включающих 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 294 источника (218 отечественных и 76 иностранных), и 5 приложений.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы исследования. С 1998 по 2006 г. на кафедре детской хирургии Самарского государственного медицинского университета, расположенной на клинической базе ММУ «1 ГКБ ИМ. Н.И.Пирогова» г. Самары, находились на лечении 217 детей в возрасте от 1 года до 15 лет с острым аппендицитом, контактным оментитом, местной формой перитонита и послеоперационным инфильтративно подострым оментитом. Мальчиков было 145, девочек - 72.
Проведен анализ историй болезни детей, с выявлением наиболее часто встречающихся форм острого аппендицита и оментита. При изучении протоколов операций особое внимание уделено линейным размерам резецированного сальника и используемому шовному материалу. Прослежена динамика изменений клинико-лабораторных показателей.
Все больные разделены на две группы. В основную группу вошли 184 пациента без осложнений в послеоперационном периоде. Из основной группы у 28 пациентов с целью определения оптимальных границ резекции проведено изучение гистологических изменений в сальнике на всем протяжении. В каждой возрастной группе проведено по 7 исследований.
Контрольную группу составили 33 пациента. Ретроспективный анализ протоколов операций показал, что в послеоперационном периоде у детей данной группы возникли осложнения, связанные с неадекватной резекцией сальника и используемым шовным материалом.
Методы исследования. Для оценки тяжести состояния при поступлении в стационар, эффективности проводимого лечения и прогнозирования течения послеоперационного периода у 114 детей было проведено определение общей и эффективной концентрации альбумина с расчетом индекса токсичности и резерва связанного альбумина. Использован метод Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добрецова (1994) с помощью флуориметра АКЛ-01 и наборов реактивов «ЗОНД-Альбумин».
На момент поступления и выписки у всех детей проводилось исследование общего белка, рассчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации.
Расчет лейкоцитарного индекса интоксикации - ЛИИ (Кальф-Калиф М.Я., 1941) проводили по формуле:
ЛИИ=.
Ультразвуковое исследование у 186 больных с оментитом проводили на аппарате Tohiba SSA-220 (ультразвуковой диагностический сканер) линейными датчиками частотой 3,5 и 7,5 МГц без предварительной подготовки больных.
Для сравнительной оценки реакции сальника на шовный материал (кетгут, капрон, дексон, викрил) создана модель оментита на кроликах. При выполнении релапаротомии после имплантации кетгута, капрона, дексона и викрила проводилась микроскопическая оценка тканей сальника, прилегающих к шовному материалу. Приготовленные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, проводилась световая микроскопия.
Статистические методы исследования. Статистическую обработку данных проводили с использованием статических пакетов STATISTIKA фирмы STATSOFT и SPSS (USA).Для статистической обработки данных мы использовали непараметрические (не основанные на нормальности распределения) методы исследования. Для описания выборочной совокупности данных использовали средние значения со стандартной ошибкой средних показателей. С целью определения статистической значимости различий между значениями показателей в группах данных были применены непараметрические критерии Манна-Уитни (для двух независимых групп) и Уилкоксона (для двух и более независимых групп) с оценкой уровня значимости этих различий (приложения в таблицах). Кроме того, проведен корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена для определения статистической значимости силы связи между различными показателями.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В большинстве случаев больные с различными формами аппендицита и оментита поступали в первые сутки от начала заболевания - 184 (84,8%). 33 (15,2%) пациента поступили на 5-6-е сутки.
При анализе выявлено, что достоверно высокая частота острого аппендицита и оментита приходится на возраст детей 11-15 лет (43,8%) с преимуществом у мальчиков.
В группу больных с инфильтративным подострым оментитом вошли 33 (15,2%) пациента, ранее оперированные по поводу деструктивных форм острого аппендицита, и контактного оментита. Была выполнена резекция сальника по границе визуально измененного и здорового сальника с использованием в качестве шовного материала капрона и кетгута. У 25 (75,8%)пациентов в раннем послеоперационном периоде сформировался неосложненный инфильтративный подострый оментит, у 8 (24,2%) - абсцесс. Наиболее часто инфильтративный подострый оментит встречается в возрасте 8-10 лет. Осложнение чаще отмечается у мальчиков
При исследовании показателя лейкоцитарного индекса интоксикации выявлены статистически значимые различия в сторону увеличения во всех возрастных группах (p ? 0,05).
Уровень общего белка у больных с оментитом при поступлении имеет достоверное различие в сторону снижения (p ? 0,05).
Патоморфологические изменения в большом сальнике у детей с острым аппендицитом, контактным оментитом, и местной формой перитонита. Наиболее часто неудовлетворительные результаты лечения контактного оментита у детей связаны с неадекватным определением границы резекции сальника, что в некоторых случаях вызывает необходимость повторного оперативного вмешательства. В большинстве наблюдений при резекции сальника применяется простейшая методика, основанная на визуальной оценке внешнего вида вовлеченного в воспалительный процесс сальника, а сама резекция проводится по границе между здоровыми и воспаленными тканями.
Решение данной проблемы заключалось в изучении и анализе линейных размеров и площади резекции сальника. При анализе контрольной группы больных (33 пациента) выявлено, что в послеоперационном периоде в данной группе осложнения связаны с неправильным определением границы резекции, а результаты лечения признаны неудовлетворительными. Линейные размеры и площадь резекции в данной группе были намного меньше, чем в основной группе. В основной группе (184 пациента) осложнений, связанных с резекцией сальника, не было. Изученные линейные размеры и площадь резекции сальника в данной группе позволили сделать вывод, что они оптимальны и сводят к минимуму риск послеоперационных осложнений. Для подтверждения полученных данных у 28 пациентов основной группы проведено изучение гистологических изменений в резецированном сальнике. Исследовались свободный край сальника, средняя часть и граница резекции. Проведено 7 исследований в каждой возрастной группе.
В гистологической картине свободного края сальника обращает на себя внимание наличие обширного участка некроза, пронизанного сегментоядерными лейкоцитами и продуктами их распада. Они локализуются в центре, образуя очаг и распределяются в виде узкой полоски на всём протяжении одной из сторон сальника.
В прилежащих участках жировая ткань была пронизана большим количеством венул и вен в состоянии полнокровия. Сосуды многочисленны, имеются следы бывших кровоизлияний в виде фибринового сгустка. На отдельных участках в жировой ткани определяются инфильтраты из сегментоядерных лейкоцитов.
В тканях средней части сальника обнаружен абсцесс, пронизанный сегментарными лейкоцитами и продуктами его распада. В тканях, окружающих абсцесс, выявлены свежие кровоизлияния и кровоизлияния в виде фибринового сгустка.
Ткань сальника состоит из островков жировых клеток, разделённых широкими прослойками формирующейся соединительной ткани, состоящей в основном из фибробластов и нежных пучков коллагеновых волокон. Она пронизывается большим количеством сосудов микроциркуляторного русла, среди которых преобладают венулы, мелкие артерии и вены. Особенно много наблюдается элементов венозного компонента.
В соединительной ткани вокруг сосудов обнаружены периваскулярные инфильтраты из сегментарных лейкоцитов и лимфоцитов, которые пронизывают стенку мелких артерий и плазматических клеток. Имеется умеренная диффузная инфильтрация, состоящая преимущественно из лимфоцитов.
В крупных венозных сосудах отмечается венозное полнокровие. Имеется участок воспаления в виде абсцесса, а также воспалительные изменения прилежащих к нему тканей в виде периваскулярных инфильтратов. Вокруг жировых клеток обнаружены свежие кровоизлияния в состоянии организации с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией.
В гистологической картине по границе резекции большого сальника обнаружено большое количество жировой ткани, участки которой разделены соединительно-тканными прослойками. В соединительной ткани выявлены следы бывших кровоизлияний в состоянии организации и небольшие периваскулярные инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток. Ткань пронизана большим количеством сосудов: артерий, вен и венул. Отмечается наличие тонкостенных венозных сосудов, они расширены, с явлениями гемолиза эритроцитов. Также выявлены многочисленные расширенные капилляры, артериолы в пограничных участках. Здесь же обнаружены следы бывших кровоизлияний.
Жировые клетки частично разрушены, иногда между ними определялись тканевая жидкость, единичные ограниченные клеточные инфильтраты, лейкоциты.
Выявлено также развитие соединительной ткани, состоящей из фибробластов, гистиоцитов, отдельных лимфоцитов. Ткань пронизывают элементы микроциркуляторного русла.
Учитывая, что в основной группе детей послеоперационных осложнений не выявлено и повторных операций не проводилось, мы сделали заключение, что определенные линейные размеры и площадь резекции являются оптимальными. Проведенные гистологические исследования у 28 пациентов основной группы подтвердили, что резекция большого сальника проводится в границах минимально выраженного воспаления.
Сопоставление средних линейных размеров резекции большого сальника в основной и контрольной группах позволяет сделать вывод, что визуально видимые границы резекции не всегда обеспечивают благоприятное течение послеоперационного периода. Это доказывается нашими клиническими наблюдениями. В основной группе детей 1-3 лет средняя длина резекции составляет 7,13 см, ширина 3,75 см, площадь резекции 26,73 смІ. В контрольной группе длина резекции была 2,5 см, ширина 2 см, а площадь резекции 3 смІ.
Сопоставляя полученные данные, можно сделать вывод, что для благоприятного течения послеоперационного периода необходимо отступать от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 4,6 см, ширине на 1,75 см, а площадь резекции должна быть увеличена на 23,7 смІ.
В основной группе 4-7 лет средняя длина резекции составляет 7,5 см, ширина 3,5 см, площадь резекции 26,5 см2. В контрольной группе длина резекции была 6,76 см, ширина 3,11 см, а площадь резекции 24,48 см2. Для благоприятного течения послеоперационного периода в данной группе необходимо отступить от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 1 см, ширине 0,4 см, а площадь резекции должна быть увеличена на 2 смІ.
Таблица 1
Линейные размеры и площадь резекции сальника у больных с оментитом (см, см2)
|
Группа и возраст |
n |
Линейные размеры |
М |
± m |
|
|
Основная 1-3 года |
19 |
ширина, см |
3,75 |
0,78 |
|
|
длина |
7,13 |
2,68 |
|||
|
S резекции |
26,73 |
2,09 |
|||
|
Контрольная 1-3 года |
6 |
ширина |
2,00 |
1,00 |
|
|
длина |
2,50 |
0,50 |
|||
|
S резекции |
3,00 |
0,00 |
|||
|
Основная 4-7 лет |
28 |
ширина |
3,50 |
0,50 |
|
|
длина |
7,50 |
0,50 |
|||
|
S резекции |
26,5 |
5,50 |
|||
|
Контрольная 4-7 лет |
7 |
ширина |
3,11 |
0,43 |
|
|
длина |
6,76 |
1,13 |
|||
|
S резекции |
24,48 |
6,16 |
|||
|
Основная группа 8-10 лет |
45 |
ширина |
8,06 |
2,70 |
|
|
длина |
5,88 |
1,16 |
|||
|
S резекции |
39,17 |
11,60 |
|||
|
Контрольная 8-10 лет |
9 |
ширина |
3,63 |
0,39 |
|
|
длина |
6,15 |
0,65 |
|||
|
S резекции |
26,77 |
5,42 |
|||
|
Основная 11-15 лет |
92 |
ширина |
3,67 |
2,19 |
|
|
длина |
11,33 |
5,84 |
|||
|
S резекции |
67,00 |
58,53 |
|||
|
Контрольная 11-15 лет |
11 |
ширина |
3,23 |
0,18 |
|
|
длина |
7,08 |
0,43 |
|||
|
S резекции |
25,03 |
2,45 |
В основной группе детей 8-10 лет средняя длина резекции составляет 5,88 см, ширина 8,06 см, площадь резекции 39,17 смІ. В контрольной группе длина резекции была 6,15 см, ширина 3,63 см, а площадь резекции 26,77 смІ. Сопоставляя полученные данные, можно сделать вывод, что для благоприятного течения послеоперационного периода в данной группе необходимо, чтобы ширина резекции была увеличена на 2,25 см, что позволит увеличить и площадь резекции на 12,4 смІ.
В основной группе детей 11-15 лет средняя длина резекции составляет 11,33 см, ширина 3,67 см, площадь резекции 67 см2. В контрольной группе длина резекции была 7,08 см, ширина 3,23 см, а площадь резекции 25,03 смІ. Сопоставляя полученные данные, можно сделать вывод, что для благоприятного течения послеоперационного периода в данной группе необходимо отступить от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 4,25 см, ширина резекции достаточная, а площадь резекции должна быть увеличена на 41,97 смІ.
Обобщая результаты проведенного исследования, можно утверждать, что определенные нами линейные размеры и площадь, в пределах которых проводилась резекция сальника, характеризовались минимальными воспалительными изменениями в тканях. Это определяло гладкое течение послеоперационного периода и сводило к минимуму риск повторного оперативного вмешательства, а также снижало сроки лечения пациентов.
Результаты исследования выраженности местной реакции сальника на шовный материал в эксперименте. Для определения реакции ткани сальника на имплантацию шовного материала была создана экспериментальная модель оментита. Использовались кролики массой 1,5-2 кг, содержащиеся в условиях вивария.
На 3-и сутки эксперимента выполняли резекцию сальника с имплантацией различного шовного материала (кетгут, капрон, дексон, викрил). На 7-е сутки производили забор части сальника, прилежащего к шовному материалу с целью гистологического исследования. Готовилась серия срезов с окрашиванием гематоксилином и эозином.
Цитологическая картина при использовании кетгута характеризовалась наличием в ткани сальника свежих кровоизлияний, диффузного и очагового венозного полнокровия. Периваскулярно определялись инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов и макрофагов. В участках, непосредственно прилежащих к шовному материалу, отмечалось образование нежной сети коллагеновых волокон, отграничивающих участки шовного материала от окружающих тканей.
Непосредственно в зоне резорбции и лизиса шовного материала располагались многочисленные многоядерные макрофаги, содержащие по 8-10 и больше ядер.
Одновременно со свежими кровоизлияниями отмечались более старые в виде фибринового сгустка и гомогенной массы, в которой произошел гемолиз.
Гистологическое исследование тканей сальника с использованием в качестве шовного материала капрона характеризовалось наличием резко выраженной диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации, состоящей из лимфоцитов, гистиоцитов, отдельно сегментоядерных лейкоцитов. Инфильтрация располагалась по периферии, была особенно выражена вокруг сосудов и обусловлена использованием данного шовного материала. В отдельных участках лимфоцитарная инфильтрация настолько интенсивна, что свидетельствовала о выраженном хроническом воспалении и, возможно, нагноении. Ткань пронизывали многочисленные сосуды - венулы, расширенные капилляры, просвет их был свободным.
В тканях сальника определялась рыхлая соединительная ткань. Из соединительно-тканных клеток в местах менее выраженной инфильтрации встречались тучные клетки и макрофаги. Основным же компонентом являлся гистиолимфоцитарный инфильтрат.
На отдельных участках висцеральной брюшины воспалительная реакция выражена меньше, но обращала внимание реакция многочисленных сосудов микроциркуляторного русла: капилляров, венул резко расширенных с явлениями стаза, вены и венулы полнокровны, вокруг артерий наблюдались явления склероза.
При использовании в качестве шовного материала дексона и викрила цитологическая картина характеризовалась минимальными полиморфно-клеточными изменениями в ткани сальника. Отмечалось венозное полнокровие. Во многих участках, между жировой тканью, располагалась рыхлая соединительная ткань. Лейкоцитарная инфильтрация не выражена.
Обобщая результаты можно, сказать, что при использовании в качестве шовного материала дексона и викрила цитологическая картина характеризовалась минимальными полиморфно-клеточными изменениями в тканях сальника. Немаловажное значение имело полное выведение продуктов деструкции нитей после выполнения ими функции.
С целью диагностики и оценки эффективности лечения применен метод определения содержания альбумина (метод разработан в НИИ ФХМ г. Москвы Грызуновым Ю.А., Добрецовым Г.Е., 1989).
У 114 больных проведено определение общей и эффективной концентрации альбумина с расчетом индекса токсичности и резерва связанного альбумина.
В основной и контрольной группах общая концентрация альбумина при поступлении пациентов достоверно ниже на 18,4% (р ? 0,05) и 24,5% (р ? 0,05) соответственно. На момент выписки показатель остаётся сниженным в основной группе на 1,3%, а в контрольной группе на 13,9% (р ? 0,05).
Эффективная концентрация альбумина снижается на момент поступления в основной группе на 30,1%, в контрольной группе на 55,5%. При выписке данный показатель оставался пониженным у пациентов основной группы на 8,5%, а контрольной группе на 40,4% (р ? 0,05).
Индекс токсичности повышается в основной группе на 71,9% (р ? 0,05), а в контрольной группе на 73,6 % (р ? 0,05).При сравнении контрольной и основной групппоказатель достоверно выше на 5,9 % (р ? 0,05). На момент выписки сохранялось повышение показателя в основной группе на 23,4%, а в контрольной - на 37,8% (р ? 0,05).
Резерв связанного альбумина достоверно снижен в основной группе на 25,7% (р ? 0,05), а в контрольной - на 28% (р ? 0,05). Резерв связанного альбумина на момент выписки в основной и контрольной группах достоверно (р ? 0,05) приближался к норме.
Таким образом, выявленные изменения показателей альбумина (общая и эффективная концентрации альбумина, резерв связанного альбумина, индекс токсичности) у детей с оментитом на момент поступления и выписки могут быть использованы при оценке тяжести состояния и прогнозирования течения послеоперационного периода.
Результаты исследования корреляционных связей. Выбирая параметры проведения корреляции, мы ориентировались на наличие достоверности изменений показателей по сравнению с контрольной группой, отдавая предпочтение параметрам, наиболее полно характеризующим показатели гомеостаза. Исходя из этого, кроме самих показателей альбумина (общая и эффективная концентрации альбумина, индекс токсичности, резерв связанного альбумина) были выбраны следующие показатели: уровень общего белка сыворотки крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, а также площадь резекции сальника.
Проведя корреляционный анализ с показателем общей концентрации альбумина, выявлена средней силы положительная связь с уровнем общего белка сыворотки крови (коэффициент корреляции Спирмена r = 0,743, р = 0,001).
При анализе коэффициентов корреляции ЭКА выявлены: очень сильная отрицательная связь эффективной концентрации альбумина с индексом токсичности (r = -0,870, р = 0,001) и сильная отрицательная корреляционная связь с индексом токсичности (r = -0,967, р = 0,001) и сильная положительная с резервом связанного альбумина (r = 0,967, р = 0,001) а также очень сильная прямая зависимость от резерва связанного альбумина (r = 0,967, р = 0,001).
Изучая корреляционную связь индекса токсичности определили: сильную отрицательную связь с показателем резерва связанного альбумина при поступлении пациентов в стационар (r = -1,000, р = 0,001) и сильную отрицательную связь с эффективной концентрацией альбумина при поступлении в стационар (r = -0,967, р = 0,001).
Анализ корреляционных зависимостей резерва связанного альбумина определил: очень сильную отрицательную связь с индексом токсичности при поступлении ( r = -1,000, р = 0,001) и сильную положительную корреляционную зависимость с эффективной концентрацией альбумина при поступлении (r = 0,967, р = 0,001).
На основании вышесказанного мы пришли к выводу, что у детей с оментитом отмечается наличие корреляционной связи различной степени выраженности между такими важными показателями, как лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень общего белка сыворотки крови, площадь резекции сальника. Эти показатели могут использоваться в оценке состояния тяжести, определении эффективности проводимого лечения и прогнозировании течения и осложнении оментита. Наличие данных зависимостей показывает, что показатели альбумина - общая и эффективная концентрация, индекс токсичности и резерв связанного альбумина - наряду с вышеперечисленными показателями могут применяться в оценке тяжести состояния, эффективности проводимого лечения и прогнозирования течения и осложнений оментита.
Ультразвуковое исследование больных с оментитом. Для уточнения диагноза и вероятности вовлечения большого сальника в воспалительный процесс проведено ультразвуковое исследование у 190 больных в возрасте от 1 года до 15 лет. Оценивая результаты УЗИ, можно сделать вывод, что УЗИ является весьма ценным методом, позволяющим с высокой точностью не только идентифицировать характер процесса, но и способствовать уточнению диагноза при инфильтратах и абсцессах брюшной полости.
Таким образом, при сравнительном анализе результатов лечения острого аппендицита и контактного оментита было отмечено отсутствие летальных исходов за последние 10 лет, быстрое наступление клинического выздоровления, уменьшение сроков нахождения больных в стационаре с 21,45 до 12,38 дней. Это свидетельствует об эффективно проведённой работе по улучшению диагностики и лечению оментита у детей.
Выводы
1. У больных детей, оперированных по поводу острого аппендицита с наличием контактного оментита при резекции, осложнения в послеоперационном периоде возникают в 4,5% случаев.
2. Достоверно рассчитанные линейные размеры резекции сальника исключают ошибочность визуального определения границы резекции большого сальника у детей и позволяют провести резекцию в границах наименее выраженного воспаления, что обеспечивало гладкое течение послеоперационного периода, сводило к минимуму риск повторного оперативного вмешательства и снижало сроки стационарного лечения детей с 21 до 12 дней.
3. Полифиламентный шовный материал (дексон, викрил) при резекции сальника дает меньшую воспалительную реакцию в сальнике. Рассасывающийся шовный материал после выполнения своей функции распадается и выводится из организма.
4. Использование показателей альбумина (общая и эффективная концентрации альбумина с расчетом индекса токсичности, резерва связанного альбумина) позволяет объективно отразить тяжесть состояния пациента при поступлении в стационар, оценить эффективность проводимого лечения.
5. Внедрение предложенной схемы резекции большого сальника при его воспалении и биохимический контроль у 184 больных полностью исключило осложнения в ближайшем и отдаленном периодах.
Практические рекомендации
1. Для обеспечения благоприятного течения послеоперационного периода и исключения возможности повторного оперативного вмешательства при контактном оментите в группе больных детей 1-3 лет целесообразно отступать от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 4,6 см, ширине на 1,75 см, а площадь резекции должна быть не менее 23,7 смІ.
В группе детей 4-7 лет целесообразно отступить от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 1 см, ширине на 0,4 см, а площадь резекции должна быть 24, 5смІ.
В группе детей 8-10 лет необходимо отступить от границы видимых воспалительных изменений в сальнике на 1см, резекции 3,63 см, что позволит увеличить и площадь резекции на 12,4 смІ.
В группе детей 11-15 лет необходимо отступить от границы видимых воспалительных изменений тканей сальника по длине на 4,25 см, ширина резекции достаточная, а площадь резекции должна быть увеличена на 41,97 смІ.
2. При резекции большого сальника желательно использовать полифиламентный шовный материал (дексон, викрил). вызывающий минимальную воспалительную реакцию в тканях сальника.
3. С целью своевременного определения тяжести состояния ребенка и эффективности проводимого лечения рекомендуется исследовать показателей альбумина (общую концентрацию альбумина, эффективную концентрацию альбумина, резерв связанного альбумина и индекс токсичности).
Печатные работы по материалам диссертации
1. Уланов, С.Г. Опыт лапароскопических вмешательств в экстренной хирургии детского возраста / С.Г. Уланов, Л.И. Воскиварова, Н.Л. Осипов // Проблемы детской хирургии: сб. статей. Самара: СамГМУ, 1999. С. 13-15.
2. Осипов, Н.Л. Опыт лечения больных с идиопатическим оментитом / Н.Л. Осипов, Ю.А. Мунин // Единой хирургической кафедре стоматологического и педиатрического факультетов СамГМУ 30 лет: сб. статей. Самара: Перспектива, 2001. С. 112-114.
3. Осипов, Н.Л. Опыт лечения детей с идиопатическим оментитом / Н.Л.Осипов // Достижения и перспективы детской хирургии: матер. конф. СПб.: СПб ГПМА, 2002. С. 26.
4. Уланов, С.Г. Опыт лапароскопических вмешательств в экстренной хирургии / С.Г. Уланов, Н.Л. Осипов // Тезисы юбилейной конференции посвященной 40-летию детской хирургии г. Тольятти 1962 - 2002 гг. Тольятти, 2002. С. 11.
5. Осипов, Н.Л. К вопросу о лечении оментитов у детей / Н.Л. Осипов, Р.В. Бородин // Тезисы юбилейной конференции посвященной 40-летию детской хирургии г. Тольятти 1962-2002 гг. Тольятти, 2002. С. 29.
6. Барская, М.А. Воспалительные псевдоопухоли большого сальника у детей / М.А. Барская, Н.Л. Осипов // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия: сб. науч. тр. Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2005. Вып. 2. С. 257-258.
7. Осипов, Н.Л. Взаимосвязь анатомии большого сальника с его патологией / Н.Л. Осипов, Д.А. Райский // Актуальные вопросы детской хирургии: сб. посвящ. 30-летию кафедры детской хирургии СамГМУ. Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2005. С. 94-97.
8. Барская, М.А. Диагностика и лечение оментитов у детей: метод. рекомендации для врачей / М.А. Барская, Н.Л.Осипов. Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2006. 46 с.
9. Cпаечная кишечная непроходимость у детей обусловленная большим сальником / М.А. Барская, Н.Л. Осипов, А.В. Варламов, Л.И. Воскиварова // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия: сб. науч. тр. Самара: Офорт; ГОУВПО «СамГМУ», 2007. Вып. 3. С. 121-127.
10. Барская, М.А. Оптимальный шовный материал в хирургии большого сальника / М.А. Барская, Н.Л. Осипов, В.А. Завьялкин // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: сб. матер. шестого Рос. конгр. М.: ОВЕРЛЕЙ, 2007. С. 233-234.
11. Барская, М.А. Диагностика и лечение оментитов при остром аппендиците у детей / М.А. Барская, Н.Л. Осипов, В.А. Завьялкин // Детская хирургия. 2008. № 3. С. 16-17.
12. Барская, М.А. Оптимизация лечения контактного оментита у детей / М.А. Барская, Н.Л. Осипов, Л.И. Воскиварова, В.А. Завьялкин // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: сб. матер. седьмого Рос. конгр. М.: ОВЕРЛЕЙ, 2008. С. 247-248.
13. Барская, М.А. Лечение контактного оментита у детей / М.А. Барская, Н.Л. Осипов, В.А. Завьялкин // Актуальные вопросы детской хирургии. Самара, 2008. С. 13-23.
Изобретения
Осипов Н.Л. Устройство для отведения органов брюшной полости при ушивании лапаротомной раны / Н.Л. Осипов, М.А. Барская // № 45612 от 09.12.2004, РФ.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Определение понятия бронхообструктивного синдрома. Описание его этиологии, патогенеза, клинических симптомов, источников, факторов риска, основных методов диагностики и лечения заболевания. Особенности лечения бронхообструктивного синдрома у детей.
презентация [3,4 M], добавлен 30.09.2017Проблема патологии детского церебрального паралича. Методы и методические приемы, используемые в комплексной физической реабилитации детей, использование тренажерных устройств. Определение оптимальных разгрузок детей при применении тренажёра Гросса.
дипломная работа [102,1 K], добавлен 23.09.2013Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата - конгломерата купола слепой кишки, аппендикса, толстого кишечника и сальника. Частота его возникновения среди больных острым аппендицитом. Изучение симптоматики заболевания, диагностики и способов лечения.
презентация [705,0 K], добавлен 22.04.2014Физическое развитие вместе с другими показателями детей является существенным показателем состояния здоровья детей. К проведению обследования физического развития детей и антропометрии допускаются подготовленные медицинские работникы детского сада.
реферат [33,4 K], добавлен 26.03.2008Особенности организации борозды и извилины медиальной и нижней поверхности правого полушария большого мозга. Общий план строения большого мозга. Деятельность анализаторов. Нервные центры извилин. Большая лимбическая доля Брока. Гиппокамп и их связи.
реферат [23,2 K], добавлен 10.05.2014Распад большого количества клеток, из ядер которых высвобождается много пуриновых и пиримидиновых оснований как одна из основных причин образования мочекислого инфаркта у новорожденных. Методика исследования органов мочевыделительной системы у детей.
презентация [7,9 M], добавлен 04.04.2018Понятие и симптоматика лимфомы Ходжкина у детей. Теории возникновения лимфогранулематоза. Эпидемиология. Стадии лимфомы Ходжкина. Методы диагностики и лечения. Лучевая терапия, химиотерапия. Трансплантация костного мозга и периферических стволовых клеток.
презентация [2,0 M], добавлен 13.11.2016Сбалансированная диета на протяжении первых лет жизни ребенка и ее значение для здорового роста и развития детей. Общие аспекты детской физиологии. Определение готовности детей к обучению в школе. Пути повышения адаптационного потенциала организма.
реферат [61,7 K], добавлен 22.12.2014Медико-социальные и экономические проблемы лечения острой респираторной вирусной инфекции у детей. Клинические проявления, ассортимент лекарственных средств для лечения у детей на примере аптеки "НИУ БелГУ". Социально-демографический портрет потребителей.
курсовая работа [1,9 M], добавлен 17.12.2015Анализ показаний к применению стимулирующей терапии: снижение показателей реактивности, отсутствие эффектов от лечения. Характеристика методов общего лечения заболеваний пародонта у детей. Знакомство с физиотерапевтическими методами лечения пародонта.
презентация [370,3 K], добавлен 16.05.2014
