Состав больных по полу и возрасту распределился следующим образом. Среди пациентов насчитывалось 79 мужчин (77,45%) и 23 женщины (22,55%). Средний возраст больных составил 65,4 ? 2,5 года (табл.1).

Таблица 1. Характеристика больных по возрасту и полу.

У 57 больных(55,88%) язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке, у 43(42,16%)-в желудке, у 2(1,96%)-и в желудке и в двенадцатиперстной кишке.

Длительность болезни колебалась в значительных пределах, при этом язвенный анамнез болезни более 10 лет имел место у 64(62,7%) больных. У большинства пациентов заболевание протекало с ежегодными сезонными обострениями, что служило причиной неоднократного проведения им курсов консервативного лечения. У подавляющего числа из них -88 (86,3%) количество госпитализаций в стационары превышало 3 раза.

Больные с язвенными гастродуоденальными кровотечениями доставлялись в приемное отделение клиники хирургии в различные сроки от начала заболевания. В первые 6 часов обратилось 19 пациентов (18,63% от всех поступивших); в период от 6 до 12 часов - 21 больных (20,59%); 12-24 часа - 25 человек (24,51%); от 1 до 3 суток - 27 (26,47%); в период от 3-х суток и позднее - 10 больных (9,8%).

Таблица 2. Сопутствующие заболевания у пожилых больных с гастродуоденальными язвами.

* У 79 больных наблюдалось по два и более сопутствующих соматических заболеваний.

На момент поступления болевой синдром отмечался в 58 наблюдениях (56,86%). Рвота кровью имела место у 27 (26,47%) больных, рвота «кофейной гущей» - у 43 (42,2%). Дегтеобразный стул был у 67,7% поступивших пациентов. Слабость и головокружение отмечали 86 пациентов(84,4%).

Хронические сопутствующие заболевания выявлены у 98(96,08%) больных. Наиболее распространенными являлись болезни сердечно-сосудистой системы -65 пациентов(63,7%),рефлюкс-эзофагит -22 пациента(21,6%) (табл.2).

Подробная характеристика всех аспектов клинического обследования пациентов документировалась в формализованной карте. Результаты обследования проанализированы с помощью ЭВМ, с получением математических моделей, с помощью которых обоснована лечебная тактика. Всем пациентам проведено комплексное лечение с применением эндоскопических методов воздействия на патологические очаги. В работе использовались следующие виды эндоскопического гемостаза: -орошение; -инъекционные способы; -электрокоагуляция; -эндоклипирование; -лигатурный способ.

При поступлении в течение первых 1-2 часов всем больным выполнялась первичная экстренная эзофагогастродуоденоскопия. В процессе эндоскопического исследования оценивали топическую диагностику источника кровотечения, диаметр и глубину язвы, интенсивность кровотечения в соответствии с классификацией J.A.Forrest (1974), выявляли критерии для определения риска рецидива кровотечения. Наиболее часто источник кровотечения локализовался в теле желудка - 42,2% наблюдений ,и на передней стенке двенадцатиперстной кишки - в 36,3 % (рис. 1).

Размер язвенного дефекта у больных варьировал в пределах от 0,2 см до 3,0 и более см. Группу с размерами язвы до 0,5 см составили 25 пациентов (24,51% от общего числа больных); 0,5-1,0 см - 10 (9,8%); 1,0-2,0 см - 20 (18,61%); 2,0-3,0 см - 20 (18,61%); более 3,0 см в 27 наблюдениях (26,47%).

Глубина язвы у 72 (70,59%) больных не превышала 0,5 см, у 20 (18,61%) колебалась от 0,5 до 1,0 см, в 10 (9,8%) наблюдениях была более 1,0 см.

При эндоскопическом исследовании у пациентов помимо язвенной болезни диагностированы различные формы рефлюкс-эзофагита(катаральный-12 ,эрозивный-8,язвенный-1 ).

Рис.1 Локализация язвенного дефекта у больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью, осложненной кровотечением

Таким образом, особенностью больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, по сравнению с больными до 60 лет, является преимущественная локализация кровоточащих язв в теле желудка - 42,2% наблюдений и на передней стенке двенадцатиперстной кишки - в 36,3 % наблюдений, более выраженная частота «гигантских» язв желудка и двенадцатиперстной кишки - у 75,49% больных размер язвенного дефекта превышал 0,5см а у 26,47% более 3.0см, большая частота сопутствующих заболеваний и нередкое сочетание язвенной болезни с рефлюкс-эзофагитом, что может влиять на тактику хирургического лечения .

В своей работе мы исходили из того, что перед эндоскопистом ставятся следующие диагностические задачи, а именно определить: 1) локализацию источника кровотечения; 2)основные характеристики источника кровотечения; 3) является ли кровотечение продолжающимся (оценить его интенсивность) или оно состоявшееся; 4) возможности эндоскопического гемостаза и его эффективность.

В подавляющем большинстве случаев встречалось очаговое кровотечение (рис. 2) - 73 (71,57%) человек. Признаками кровотечения считали также наличие кровоточащих «точек», «пятен», а также очаговых внутрислизистых кровоизлияний (экхимозов), в том числе вовлекающих большую часть поверхности целого органа (“плачущая слизистая”). Диффузное кровотечение - истечение крови с большей поверхности слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки имело место в 29 (28,43%) наблюдениях.

По нашим данным 48 пациентов (47,06%) поступили с признаками активного кровотечения. Проявлениями активного кровотечения считали наличие видимого кровоточащего сосуда, дефекта слизистой представленного эрозией, язвой, покрытой геморрагическим налетом, аррозированным сосудом. По типу кровотечения мы выделяли: 1) Сильное артериальное («струящееся») кровотечение пульсирующей струей, которое мы наблюдали у 14 пациентов; 2) «Массивное» сильное непрекращающееся кровотечение, препятствующая точной оценке источника кровотечения - 8 наблюдений; 3) Кровотечение умеренной интенсивности - «сочащаяся» светлая красная или темная венозная кровь, текущая с медленной скоростью, не затрудняет визуализацию источника кровотечения при помощи аспирации и промывания слизистой - 12 наблюдений; 4) Активное кровотечение слабой интенсивности 14 случаев, когда кровь поступает в виде мазков алой крови, которые легко смываются со слизистой и аспирируются(рис.3).

Рис.2 Выявленные типы кровотечений из язвенного дефекта у больных пожилого и старческого возраста

желудочный кровотечение эндоскопический язва

Рис.3 Активность кровотечений из язвенного дефекта у больных пожилого и старческого возраста

54 пациента (52,94%) поступило в «постгеморрагическом периоде», когда активное кровотечение уже остановилось, и выявлялись только его последствия.

Эндоскопический гемостаз при кровотечениях из гастродуоденальных язв применялся нами во всех 102 наблюдениях. Основное значение имеют кровотечения очагового характера, что встречалось в 73 (71,57%) случаях, при которых и изучалась эффективность изучаемых методик эндоскопического гемостаза.

Орошение было использовано нами в 39 случаях, что составило 38,2%. Как самостоятельный способ остановки кровотечения он использовался у 8 больных (7,84%) при проведении остановки капиллярного кровотечении (F1b). В основном данный метод использовался в комбинации, как метод начальной остановки кровотечения при струйном его характере. Рецидив кровотечения при использовании метода как самостоятельного и окончательного составил 18,6%.

Инъекционный способ, как наиболее рационально сочетающий в себе качества эффективности, доступности, стоимости и технической простоты использован нами всего в 25 (24,5%) случаях. Гемостаз ограничивался данным способом в 11 случаях при наличии в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, видимого сосуда с тромбом и наличии мелких точечных капилляров, не выступающих над уровнем дна. Также эффективность была высокой на начальном этапе остановки продолжающегося, струйного кровотечения. Инфильтрация позволяет если не добиться полной остановки кровотечения, то резко уменьшить его интенсивность. Вместе с тем, инфильтрационный гемостаз предупреждает теpмотpавму и электpотpавму стенки органа и его перфорацию. Рецидив при применении данного способа в клинике составил 9,8% - 10 больных, которые были оперированы по экстренным показаниям.

Способ электрокоагуляции кровоточащего источника, применялся у 44 больных, что составило 43,1%. В 28 случаях метод дополнял окончательную остановку кровотечения при комбинированном гемостазе. В отдаленном периоде после проведения электрокоагуляции, осложнений связанных с некрозом стенки в результате термического повреждения отмечено не было. При оценке результатов отмечено до 20,5% рецидивов кровотечения.

В настоящее время одним из самых эффективных и перспективных методов эндоскопического гемостаза являются клипирование и лигирование кровоточащих сосудов. Клипирование в виде самостоятельного способа остановки кровотечения выполнено 9 (8,8%) больным. У 27 (26,5%) пациентов клипирование выполнено как конечный метод гемостаза в комбинации с орошением и инъекционным способом. Окончательным способом остановки кровотечения метод оказался у 29 (80,5%) больных. У 7 (19,5%) больных отмечено повторное кровотечение. В 3 случаях оно было остановлено повторным клипированием. В других 4 случаях клипирование оказалось неэффективным в виду ригидности тканей в зоне кровоточащего сосуда, больные были оперированы, причем в 2 случаях по отсроченным показаниям после проведенной предоперационной подготовки. Лигирование использовалось в 4 случаях (3,9%). Способ использовался при наличии соответствующих условий для захвата слизистой в рабочий цилиндр для наложения лигатуры. В тех случаях, когда слизистая в области геморрагии была плотной (каллезная язва) и наложение лигатуры не представлялось возможным, данная методика не применялась. Во всех случаях лигирование сочетали с орошением. Такой строгий подход к ограниченному отбору больных и явился причиной высокой эффективности применения данного метода гемостаза, которая составила 75%. Рецидив составил 1 человек, который был оперирован по экстренным показаниям.

Непосредственная эффективность лечебной эндоскопии при продолжающемся кровотечении составила 78,4% -- остановить кровотечение эндоскопическими методами удалось у 80 из 102 больных.

С целью сокращения сроков эпителизации гастродуоденальных язв, предупреждение рубцово-язвенных осложнений у геронтологических больных нами предложен следующий способ, заключающийся в том, что во время фиброгастродуоденоскопии производится обкалывание язвы в 4-6 точках расположенных радиально р-ром гистасеротоглобулина(НПО Иммунопрепарат РБ,Россия), который включает в себя гистамин, серотонин и иммуноглобулин донорский человеческий(Патент на изобретение РФ№ 2178299).

Всем пациентам пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью, осложненной кровотечением проводилась общепринятая антисекреторная и симптоматическая терапия, осуществлялись мероприятия, направленные на восполнение кровопотери.

26 больных были оперированы в разные сроки после проведенного первичного эндоскопического осмотра и попытки остановки кровотечения. При наличии профузного кровотечения (22 случаев) и возникновении повторного (4 пациента) использовалась активная хирургическая тактика, и эти больные были оперированы по экстренным показаниям.

18 больным была выполнена первичная резекция желудка (10-м по методу Бильрот - I, 8-и Бильрот - II), 6-и выполнено иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией, 2-м прошивание источника кровотечения. При геморрагических осложнениях гастродуоденальных язв, нами применялся оригинальный способ коррекции основанный на использовании эндоскопической техники и аппаратуры(Патент на изобретение РФ№ 2088158). Во время лапаротомии одномоментно осуществлена интраоперационная фиброгастроскопия, при этом эндоскопист с помощью щипцов гастроскопа указал хирургу место кровотечения. Хирург под контролем интраоперационной эндоскопии накладывает гемостатические швы через все слои стенки желудка, не вскрывая его просвета, тем самым полностью исключаются осложнения, связанные с развитием несостоятельности швов. Способ успешно применен в клинике у 5 больных ,в том числе у 2 геронтологических с кровотечением из гастродуоденальных язв, во всех случаях достигнуты полный гемостаз, выздоровление больных.

Послеоперационная летальность на 26 неотложных операций составила 11,5% (умерло 3 человека). Причина смерти, установленная на вскрытии - острая сердечно-сосудистая недостаточность(2), инфаркт миокарда(1). Осложненное течение раннего послеоперационного периода имело место в 3 случаях(11,5%).Наиболее частыми в раннем послеоперационном периоде были моторно-эвакуаторные расстройства в виде пареза кишечника, отмеченные у 2 пациентов(7,6%),перенесших резекцию желудка. Общехирургические осложнения были нечасты и не представляли больших проблем. Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 1(3,8%). У 2(7,6%) отмечались бронхо-легочные осложнения,у 1(3,8%)-сердечно-сосудистые. Эти осложнения носили преходящий характер и были купированы консервативной терапией.

Отдаленные результаты изучены у 39 больных(из которых 10 оперированы, а 29 проведен курс эндоскопической комбинированной гемостатической терапии по разработанной методике в сроки от 1 до 5 лет после лечения (в среднем 2,5 года).Оценку проводили по четырехбальной системе на основании данных клинико-инструментального обследования. Результат считали отличным когда полностью отсутствовала клиническая картина заболевания. Хорошие результаты характеризовалась тем, что больные предъявляли какие-либо жалобы на периодически возникающие симптомы желудочного дискомфорта и расстройства пищеварения легкой степени ,но при контрольном обследовании патологических изменений со стороны органов брюшной полости у них не выявлялось. Отличные и хорошие результаты получены соответственно у 10(25,6%) и 18(46,2%) пациентов. Группу с удовлетворительными результатами составили 9(23,1%) больных, которые после проведенных медико-реабилитационных мероприятий отмечали улучшение состояния, но у которых оставались или возникли после операции те или иные нарушения, подтвержденные объективными методами исследования, нетребующие стационарного или интенсивного амбулаторного лечения. Неудовлетворительный результат отмечен у 2(5,1%) больных,у которых послеоперационная реабилитация не принесла существенного улучшения самочувствия,у 1-й пациентки после ваготомии сохранилась гиперсекреция с рецидивом пептической язвы,;у 1-го сохранился выраженный болевой синдром на фоне периодического обострения хронического панкреатита по поводу чего пациенты нуждаются в стационарном или постоянном амбулаторном лечении.

Таким образом, использование современных, комплексных систем эндоскопического гемостаза позволило уменьшить число диагностических ошибок и обеспечить прецизионную диагностику источника, характера и активности кровотечения у 99,3% больных с кровотечениями из гастродуоденальных язв. Благодаря использованию современных методов гемостаза остановить активное продолжающееся кровотечение у 94,6% из числа больных, у которых была предпринята попытка его остановки и, соответственно повысить общий уровень эффективности эндоскопических вмешательств.

Выводы

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста осложняется кровотечением в 21,7% случаев.

2. Особенностью язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте, по сравнению с больными до 60 лет, является преимущественная локализация кровоточащих язв в теле желудка (42,2% наблюдений) и на передней стенке двенадцатиперстной кишки (36,3 % наблюдений), более высокая частота «гигантских» язв желудка и двенадцатиперстной кишки(у 75,49% больных размер язвенного дефекта превышал 0,5см а у 26,47% более 3.0см), значительная частота сопутствующих заболеваний и сочетание язвенной болезни с рефлюкс-эзофагитом.

3. Тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью, осложненной кровотечением, должна основываться на эндоскопической картине активности кровотечения и применения методов гемостаза (комбинированного эндоскопического гемостаза), прогнозе риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода с использованием математической модели.

4. В большинстве случаев для остановки кровотечения использовались такие методы как орошение, инъекционнный, электрокоагуляция, а также и самые современные - клипирование и лигирование. Непосредственная эффективность лечебной эндоскопии при продолжающемся кровотечении составила 78,4% (остановить кровотечение эндоскопическими методами удалось у 80 из 102 находившихся в клинике геронтологических больных с кровотечением из гастродуоденальных язв).

5. Применение разработанной методики комбинированного эндоскопического гемостаза позволило сократить число вынужденных хирургических операций при кровоточащих гастродуоденальных язвах у лиц старших возрастных групп, показанием к которым является лишь продолжающееся кровотечение после эндоскопической процедуры.

Практические рекомендации

1. В сложных случаях при трудностях достижения гемостаза каким - либо одним способом предварительным этапом гемостаза должно проводиться инъецирование или орошение источника кровотечения, что значительно снижает его интенсивность, затем проводится клипирование как заключительный этап эндоскопического гемостаза.

2. Изучение ближайших и отдаленных результатов различных методик эндоскопического гемостаза позволяют считать клипирование вполне обоснованным способом окончательного гемостаза как при самостоятельном использовании, так и в комбинации с другими методами. Способ позволяет снизить количество оперативных вмешательств выполняемых при кровотечениях у лиц пожилого и старческого возраста и общую летальность при данной нозологии.

3. После проведения первичного эндоскопического гемостаза, особенно у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском, пожилого и старческого возраста, а также больных с хроническими сопутствующими заболеваниями, использовать активную динамическую эндоскопию и, при необходимости хирургические воздействия на источник кровотечения. Активный мониторинг источника кровотечения выполняется вплоть до смены прогноза риска рецидива кровотечения с большого на малый и для уточнения диагностических и тактических вопросов в неясных и спорных случаях.

4. Прошивание кровоточащей гигантской пенетрируюшей язвы двенадцатиперстной кишки под контролем интраоперационной фиброэндоскопии является операцией выбора среди паллиативных вмешательств с целью остановки кровотечения и снижения риска операции и анестезии у больных пожилого и старческого возраста.