Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

Оптимизация хирургического лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы

14.00.14 - онкология

кандидата медицинских наук

Губайдуллина Татьяна Николаевна

Уфа - 2009

Работа выполнена на кафедре онкологии и радиологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Жаров Александр Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Пухов Александр Григорьевич

доктор медицинских наук Пушкарёв Василий Александрович

Ведущая организация: ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий»

Защита состоится «___»____________2009г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

Автореферат разослан «___»_____________2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета И.Р. Рахматуллина

резекция вульва пластический рак

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Рак вульвы занимает четвёртое место в структуре онкогинекологической заболеваемости. Эффективно проводимая терапия предопухолевых заболеваний вульвы является основой профилактики развития злокачественной опухоли (Бохман Я.В., 1989). По наблюдениям А.В. Жарова (1996) в половине случаев рак вульвы развивается на изменённом фоне. Примерно в 30% развитие опухоли происходит на фоне нейродистрофического процесса и в 70% ей предшествуют другие фоновые заболевания (Жаров А.В., Важенин А.В., 2005). Согласно данным многочисленных исследований, риск малигнизации склеротического лишая колеблется в пределах от 1 до 32 % (Kaufman R.H., 1976; Kaya S. et al., 1991; Hagedorn М. et al., 2003). Вероятность малигнизации склеротического лишая в сочетании с лейкоплакией составляет 5-35% (Манухин И.Б. и др., 2002; Kaya S. et al., 1991; Costa S. et al., 1995). На фоне лейкоплакии вульвы развитие злокачественной опухоли может достигать 43,5% (Нагуло С.А., 1999). Сочетание рака вульвы с кондиломами наружных половых органов отмечено у 3,2-7,7% больных (Жаров А.В., Важенин А.В., 2005; Costa S. et al., 1995).

Изучение вопроса о роли хронической инфекции в развитии злокачественной опухоли наружных половых органов показало, что у больных раком вульвы присутствует широкий спектр инфекционных агентов: стафилококков, грибов рода Candida, кишечной палочки, хламидий, вируса простого герпеса II и, в подавляющем числе - вируса папилломы человека (Ашрафян Л.А. и др., 2005). У 15-28% женщин с наличием ДНК ВПЧ «высокого риска» при нормальной цитологии в течение 2 лет развивается интраэпителиальная неоплазия (Молочков В.А. и др., 2005).

Анализ данных литературы позволяет заключить, что в настоящее время не существует абсолютного метода лечения фоновых процессов и предрака наружных половых органов, который мог бы предотвратить рецидив заболевания. Рецидивы вульварных неоплазий после лазерного воздействия на патологические очаги отмечены у 17-86% больных (Джебакумар С. и др., 1997; Miller В.Е., 2002). После криодеструкции у 63,6% пациенток возобновились симптомы нейродистрофического процесса (Stьcker М. et al., 2005). Рецидивы предопухолевых заболеваний после хирургических вмешательств на наружных половых органах составляют от 7,3 до 80% (Жаров А.В. и др., 1996; Манухин И.Б. и др., 2002; Collins Conrad G. et al., 1970; Andreasson В. et al., 1985; Schnurch H.G. et al., 1996). Вместе с тем установлено, что ни один из вышеперечисленных методов лечения не предупреждает развитие злокачественной опухоли. Оценивая эффективность обширных и плоскостных резекций вульвы в лечении больных с краурозом и лейкоплакией, А.В. Жаров (1996) отмечает, что у каждой пятой больной после оперативного лечения впоследствии развился рак вульвы.

Хирургические вмешательства на наружных половых органах отличаются травматичностью и высокой частотой послеоперационных осложнений (Луковенко Н.П. и др., 1991; Жаров А.В., Котляров Е.В., 2001; Rhodes С.А. et al., 1988; Mattoras R. et al., 1991).

По данным зарубежной литературы известно, что реконструктивно-пластические операции широко используются при хирургическом лечении больных с начальным и инвазивным раком вульвы и с их применением существенно улучшаются косметические и функциональные результаты, снижается количество осложнений (Bistoletti P. et al., 2005; Weikel W. et al., 2006; Fanfani F. et al., 2006). Что касается вопросов лечения предопухолевых заболеваний вульвы, то зарубежные клиницисты придерживаются консервативных методов воздействия на патологический процесс. Из отечественной литературы следует, что реконструктивно-пластические операции разработаны и использованы А.В. Жаровым (2002) при обширных резекциях вульвы у больных с фоновыми заболеваниями и начальными формами рака наружных половых органов. Однако, вопросы о показаниях к реконструктивно-пластическим операциям, а также эффективности хирургического вмешательства с использованием методик пластической хирургии у больных с предопухолевой патологией до настоящего времени остаются открытыми, что указывает на необходимость продолжения такого рода исследований.

Цель исследования

Целью настоящей работы является улучшение отдалённых, функциональных и косметических результатов лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы путём внедрения в практику хирургического лечения с использованием реконструктивно-пластических операций.

Задачи исследования

Модифицировать обширные резекции вульвы, вульвэктомию с применением реконструктивно-пластических оперативных вмешательств у больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы.

Определить показания к различным вариантам обширных резекций вульвы и соответствующему типу реконструктивно-пластической операции на основании изучения непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения.

Разработать мероприятия по предупреждению рецидивов заболеваний и развития рака вульвы на основании изучения особенностей рецидивирования фоновых процессов, предрака и начальных форм рака вульвы после хирургического лечения.

Научная новизна

Впервые для лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы разработаны различные варианты модифицированных обширных резекций вульвы, вплоть до комбинированной вульвэктомии с одновременной реконструкцией наружных половых органов. Изучена структура ранних и поздних послеоперационных осложнений и предложены мероприятия по их предупреждению. Оценены отдалённые результаты лечения у данной группы пациенток, определены показания к каждому предложенному варианту хирургического вмешательства.

Впервые в сравнительном аспекте изучена частота, локализация и сроки возникновения рецидивов заболевания в группах с использованием реконструктивно-пластических операций и без применения таковых операций. Предложены мероприятия по их предупреждению.

Практическая значимость

Широкое внедрение в практику лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальным раком вульвы реконструктивно-пластических операций позволило более широко иссекать первичный очаг, что существенно сократило частоту рецидивов заболевания. Одномоментная пластика вульвы позволила добиться лучшего заживления, сокращения сроков пребывания в стационаре и хороших функциональных и косметических результатов лечения.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практическую деятельность ГЛПУ «Челябинского областного клинического онкологического диспансера», внесены в учебный план кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедры онкологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

Применение модифицированных обширных резекций вульвы и вульвэктомии с использованием реконструктивно-пластических операций для лечения больных с фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы, безусловно, обосновано.

Реконструктивно-пластические оперативные вмешательства обеспечивают уменьшение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, улучшают функциональные и косметические результаты лечения.

Использование при хирургическом лечении фоновых процессов, предрака и начальных форм рака вульвы пластических операций позволяет более широко иссекать патологический очаг и, таким образом, существенно уменьшить частоту рецидивов заболевания.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации изложены в материалах XI и XII Российского онкологического конгресса (Москва, ноябрь 2007 г., Москва, ноябрь 2008 г.), международного конгресса по онкохирургии (Краснодар, 2008 г.). Доложены и обсуждены на заседании Челябинского областного общества онкологов (Челябинск, декабрь 2007 г.), VI съезде врачей Челябинской области (Челябинск, ноябрь 2008 г.), в завершённом виде диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, онкологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, с участием врачей онкологов и радиологов ГЛПУ ЧОКОД «13» января 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, 1 из которых в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, V глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Изложена на 164 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 25 рисунками и содержит 18 таблиц. Указатель литературы содержит 185 источников отечественных и зарубежных авторов.

Содержание работы

Характеристика материала, методов исследования и лечения

В основу работы положены ретро - и проспективные исследования 116 больных с предопухолевой патологией и начальными формами рака вульвы. Все пациентки получали хирургическое лечение в гинекологическом отделении Челябинского областного клинического онкологического диспансера в период с февраля 1992 по ноябрь 2005 года. В первую группу вошли 56 больных, которым выполнялось хирургическое лечение с применением методик реконструктивно-пластической хирургии. Вторую группу составили 60 больных, которым выполнено оперативное лечение без применения пластических операций.

Возраст больных, которым проведено хирургическое лечение с применением методик пластической хирургии колебался в пределах 20-80 лет и старше. Преобладали больные в возрасте 50-69 лет - 38 (67,8%). Возраст больных, получивших хирургическое лечение без применения пластических операций, колебался в пределах 30-79 лет. Преобладали пациентки также в возрасте 50-69 лет - 45 (75,0%). В возрасте 20-49 лет несколько большее количество больных было в группе с пластическими операциями, чем без них, цифры соответственно составили 12 (21,4%) и 4 (6,7%). В целом значимых различий по возрастным интервалам оперированных больных в группах не отмечено (Р>0,05).

В практической работе, для выбора правильной тактики лечения больных, мы посчитали целесообразным разделить основные фоновые процессы на две большие группы:

1) с дистрофическими изменениями тканей вульвы (склеротический лишай, сочетание склеротического лишая с лейкоплакией вульвы);

2) без дистрофических изменений (очаговая, многоочаговая, диффузная формы лейкоплакии; вестибулярный папилломатоз, кондиломы, хронический вульвит).

Такое деление весьма важно при планировании объёма хирургического вмешательства. При наличии дистрофических изменений тканей вульвы органосберегающие операции не оправданы, так как остаются поражённые ткани, и симптоматика болезни быстро восстанавливается. При отсутствии дистрофического фона вопрос об объёме операции решается в зависимости от места расположения патологического образования, его величины и наличия дополнительных патологических очагов.

При формировании вышеперечисленных групп фоновых заболеваний, кроме жалоб, анамнеза, осмотра и пальпации наружных половых органов, большое значение имело морфологическое исследование тканей органа.

Частота различных фоновых заболеваний вульвы у больных, подвергшихся хирургическому лечению, представлена на рисунке 1.

Рис.1. Распределение больных по группам в зависимости от наличия фоновой патологии.

В обеих группах преобладали пациентки с фоновыми нейродистрофическими процессами. В целом на них пришлось 52,6% случаев от всех оперированных больных. Пациентки, которые были пролечены по поводу склеротического лишая, как самостоятельного заболевания, составили 8,6%. Больных со склеротическим лишаём в сочетании с лейкоплакией, подвергнутых хирургическому лечению в нашем исследовании было 44,0%. Среди пациенток с фоновыми заболеваниями вульвы без дистрофических изменений тканей превалировали больные с лейкоплакией вульвы - 33,6%. Из них с очаговой лейкоплакией - 15,5% больных, с многоочаговой лейкоплакией - 6,9% пациенток, с диффузной формой лейкоплакии - 11,2% больных. Хирургическое лечение по поводу начального рака на фоне остроконечных кондилом получили две пациентки (1,7%). У двух пациенток начальный рак был выявлен на фоне вестибулярного папилломатоза (1,7%). Восемь больных (6,9%) оперированы с начальным раком вульвы на фоне хронического вульвита. В исследование также вошли четыре пациентки (3,4%), которым выполнены обширные резекции вульвы по поводу базалиом.

Статистически значимых различий по количеству больных с дистрофическими заболеваниями и с заболеваниями вульвы без дистрофических изменений в группах отмечено не было (чІ=0,290, Р = 0,59).

Учитывая специализацию нашего учреждения, большинство пациенток было направлено на хирургическое лечение с подозрением на рак или начальную форму рака вульвы. До хирургического лечения на основании биопсии диагноз начального плоскоклеточного рака вульвы и базалиомы был установлен у 43 (37,1%) пациенток. После хирургического лечения при морфологическом изучении послеоперационного материала ещё у 21 (18,1%) диагностирован рак и у 10 (6,0%) больных дисплазия эпителия различной степени тяжести. В целом по поводу предрака, начальных форм рака и базалиомы оперировано 74 (63,8%) пациентки. Остальные 42 (36,2%) больные получили хирургическое лечение по поводу разнообразной фоновой патологии вульвы.

Показаниями для хирургического лечения являлись:

- длительный анамнез болезни и выраженные клинические проявления заболевания при слабом эффекте от других методов лечения или его отсутствие;

- рецидивы и прогрессирование заболевания после различных методов лечения;

- подозрение на малигнизацию;

- внутриэпителиальные неоплазии и начальные формы рака вульвы.

К начальным формам рака вульвы относили внутриэпителиальный рак и малые формы рака наружных половых органов. При отборе больных для наших исследований мы придерживались понятия малый рак вульвы (Жаров А.В., 2002). В отличие от микроинвазивного рака, где критерием является только глубина инвазии, при малом раке учитываются два прогностических критерия - это опухолевая инфильтрация подлежащих тканей и объём опухоли. При этом глубина инвазии определяется не в миллиметрах, а по Кларку. Инвазия опухоли, не выходящая за пределы сосочкового слоя дермы, является критерием низкого риска метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Глубина инвазии опухоли оценивается в совокупности с объёмом опухоли. Объём опухоли определяется по формуле для объёмных образований неправильной формы - 1/6??ХYZ, где ?(пи) - 3,14; Х - длина опухоли; Y - ширина опухоли; Z - высота опухоли. Таким образом, под малыми формами рака вульвы понимается объём опухолевой ткани не превышающий 300 мм³ с глубиной инвазии ограниченной сосочковым слоем дермы.

При малых формах рака, соответствующих этим критериям, мы ни в одном случае не наблюдали поражения пахово-бедренных лимфатических узлов, что очень важно при отборе пациенток для нашего исследования.

В работе применялись различные по объёму и характеру оперативные вмешательства (рисунок 2).



Рис.2. Объём хирургического лечения у пациенток сравниваемых групп.

Вульвэктомия, передняя и задняя гемивульвэктомии использовались одинаково в обеих группах. В группе больных без пластических операций отсутствовали правосторонняя и левосторонняя гемивульвэктомии, у шести пациенток этой группы были выполнены плоскостные резекции. По виду выполненных операций в сравниваемых группах статистически значимых различий выявлено не было (Р>0,05), за исключением плоскостных резекций вульвы, которых было выполнено статистически значимо больше во второй группе (Р=0,011).

В группе больных, где выполнялась пластика вульвы, для закрытия образовавшегося раневого дефекта после вульвэктомии и обширных резекций вульвы использовали 4 способа операций (рисунки 3, 4, 5, 6). Определяющим звеном при выборе объёма хирургического вмешательства была та или иная фоновая патология наружных половых органов.

Хирургические способы лечения больных фоновыми процессами, предраком и начальными формами рака вульвы

Способ 1

Рис.3 Схема иссечения поражённых тканей при вульвэктомии с пластикой вульвы перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами с задних поверхностей бёдер

Способ 2

Рис.4 Схема иссечения поражённых тканей при передней гемивульвэктомии с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными предлобково-гипогастральными лоскутами

Способ 3

Рис. 5 Схема иссечения поражённых тканей при задней гемивульвэктомии с пластикой перемещёнными параллельными ягодично-бедренными лоскутами на ножке

Способ 4

Рис.6 Схема иссечения поражённых тканей при правосторонней гемивульвэктомии с пластикой перемещённым кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задней поверхности бедра

*Примечание. Зона иссечения заштрихована, места забора лоскутов обозначены пунктирными линиями.

Вульвэктомия с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер использовалась у 43 (76,8%) больных. У 28 (50,0%) пациенток такой объём выполнен в виду наличия нейродистрофического процесса, у 15 (26,8%) больных - по поводу существенных изменений эпителия вульвы или наличием начальных форм рака на фоне многоочаговой или диффузной лейкоплакии, кондиломатоза, папилломатоза и хронического вульвита.

Передняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными предлобково-гипогастральными лоскутами на ножке использована у 2 пациенток (3,6%) с очаговой лейкоплакией. Процесс локализовался на коже передней половины вульвы. В одном случае очаговая лейкоплакия была как самостоятельное заболевание, в другом случае был диагностирован начальный рак. Такой объём выполнялся в виду чёткого отграничения патологического очага передней половиной вульвы и отсутствия нейродистрофического процесса.

Задняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными параллельными ягодично-бедренными кожными лоскутами на ножке использована у 7 (12,5%) пациенток. Патологический процесс локализовался на задней половине вульвы. У 4 пациенток очаговая лейкоплакия была самостоятельным заболеванием, у 3 - лейкоплакия с признаками начального рака. Патологический процесс был чётко отграничен и не переходил за пределы задней половины наружных половых органов. На остальных участках вульвы патология отсутствовала.

Латеральная гемивульвэктомия с пластикой перемещённым кожно-фасциальным лоскутам на ножке с задней поверхности бедра использована у 4 (7,1%) пациенток. Из них две пациентки были с очаговой лейкоплакией, 2 - с базальноклеточным раком вульвы. Патологические очаги локализовались латерально на половых губах без перехода на срединные структуры.

В группе больных без пластических операций вульвэктомия произведена у 42 (70,0%) пациенток. У 25 (41,7%) больных вульвэктомия была выполнена из-за наличия склеротического лишая, у 17 (28,3%) больных такой объём произведен в виду выраженных изменений эпителия наружных половых органов, при подозрении или наличии начального рака вульвы на фоне диффузной или многоочаговой лейкоплакии, вестибулярного папилломатоза и хронического вульвита. Обширные резекции в виде передней и задней гемивульвэктомии выполнены у 12 больных: из них у 2 пациенток - с базалиомой, у 2 - с нейродистрофическим процессом, у 1 - с начальным раком на фоне хронического вульвита, в остальных случаях - по поводу очаговой лейкоплакии. Плоскостные резекции произведены 6 (10,0%) пациенткам с нейродистрофическим процессом.

Для сравнения групп больных по количественным признакам, имеющим нормальное распределение, использовались методы параметрической статистики - критерий Стьюдента.

Сравнение качественных признаков проводилось с помощью таблиц сопряженности (хи-квадрат по методу Пирсона). Для сравнения качественных признаков, имеющих малое абсолютное значение, использовался точный двусторонний критерий Фишера.

Различия считали значимыми при p<0,05. Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере с использованием лицензионной статистической программы SPSS 13.0.

Результаты исследования

Обширные резекции вульвы и вульвэктомия сопровождаются серьёзными нарушениями анатомии, что ведёт не только к грубым косметическим дефектам, но и существенным функциональным нарушениям со стороны рядом расположенных анатомических структур. Недостаток тканей приводит к нарушению кровоснабжения краёв ушитой раны. Акт дефекации, мочеиспускание, выделения из влагалища способствуют инфицированию раны и её нагноению. Заживление, как правило, протекает вторичным натяжением с формированием грубых рубцов. Диспареуния и дизурические расстройства - нередкий итог таких операций. Всё это требует проведения длительного реабилитационного лечения и нередко повторных корректирующих хирургических вмешательств.

Нами были проанализированы ранние и поздние послеоперационные осложнения у пациенток сравниваемых групп.

Ранние послеоперационные осложнения несравнимо чаще встречались у пациенток без пластики вульвы. Наиболее частым осложнением было нагноение послеоперационной раны. Данное осложнение после вульвэктомий встречалось у 22 (52,4%) пациенток, после обширных резекций вульвы - у 3 (25,0%) больных. Высокий процент нагноительных осложнений отмечен и при плоскостных резекциях вульвы - у 4 (66,7%) пациенток.

В группе больных с использованием пластических операций нагноение послеоперационной раны встретилось у 1 больной после вульвэктомии, что составило 2,3% случаев. У данной пациентки имело место наличие сопутствующих патологий - сахарного диабета и ожирения III степени.

Кровотечение из послеоперационной раны было вторым по частоте из ранних послеоперационных осложнений. В группе больных, где не применялись пластические операции, после вульвэктомий оно отмечено у 10 (23,8%) больных, после обширных резекций - у 4 (33,3%) пациенток, после плоскостных резекций только у 1 (16,7%) пациентки.

В группе больных с выполнением пластических операций кровотечение встретилось у 1 (2,3 %) больной после вульвэктомии и было незначительным.

Краевой некроз перемещённого кожно-фасциального лоскута отмечен у 1 (2,3%) больной. Некроз возник на небольшом участке верхушки перемещённого лоскута, наибольшая ширина некроза была 0,7см. Заживление раневого дефекта прошло без ухудшения косметического результата.

У больных после обширных резекций вульвы с пластикой осложнений не наблюдали ни в одном случае.

Различия в группах больных в зависимости от количества ранних послеоперационных осложнений оказались статистически максимально значимыми (чІ=59,156, Р = 0,0001).

Наличие ранних послеоперационных осложнений требовало дополнительного времени для их ликвидации, что безусловно сказывалось на длительности пребывания пациенток в стационаре, а следовательно и увеличивало материальные затраты на лечение. В группе без применения пластических операций длительность послеоперационного периода составила: после вульвэктомии -34,1+1,1 день, передней гемивульвэктоми - 15,3+0,8 дня, задней гемивульвэктомии - 29,7+6,4 дней, после плоскостной резекции - 22,8+2,8 дней. У пациенток с пластикой вульвы длительность послеоперационного периода была почти в 2 раза короче, за исключением длительности послеоперационного периода после передней гемивульвэктомии. Послеоперационный койко-день после вульвэктомии составил 16,2+1,1 дня, после передней гемивульвэктомии -12,5+0,6 дней, после задней гемивульвэктомии - 11,7+1,3 дней, после латеральной гемивульвэктомии - 12,6+0,5 дней.

В группах получены статистически высокозначимые различия (Р<0,01) по длительности послеоперационного периода у пациенток после вульвэктомии и задней гемивульвэктомии, после передней гемивульвэктомии - значимые различия (Р<0,05).

Определяющим для возникновения поздних послеоперационных осложнений являлись два основных момента. Во-первых, недостаток тканей, которые были удалены при хирургическом лечении. Во-вторых, возникновение ранних послеоперационных осложнений нагноительного характера, с последующим формированием грубых послеоперационных рубцов.

Наиболее частым из поздних послеоперационных осложнений явились дизурические расстройства. В группе больных без пластики вульвы данное осложнение отмечено после вульвэктомий у 28 (66,7%) больных, после обширных резекций - у 2 (16,7%) пациенток, после плоскостных резекций - у 2 (33,3%) пациенток.

В сравниваемой группе дизурические расстройства по тяжести были незначительными и отмечены лишь у 7 (16,3%) пациенток. После обширных резекций расстройств мочеиспускания не наблюдали.

Вторым серьёзным осложнением был стеноз преддверия влагалища. В группе больных, где не использовали пластические операции, развитие стеноза преддверия влагалища выявлено у 27 (45,0%) больных. Наибольшая частота его наблюдалась после вульвэктомий - у 24 (57,1%) пациенток, наименьшая - у 1 (8,3%) больной после задней гемивульвэктомии. После плоскостных резекций данное осложнение отмечено у 2 (33,3%) пациенток.

У больных, подвергнутых пластическим операциям, стенозов преддверия влагалища не было ни в одном случае.

В группе без пластических операций у пациенток наряду с дизурическими расстройствами и стенозами преддверия влагалища часто встречались такие осложнения, как боль и чувство дискомфорта в области грубых послеоперационных рубцов. Частота данных осложнений составила 45,2% после вульвэктомий, после обширных и плоскостных резекций - 33,3% и 50,0% соответственно.

В группе, где выполнены пластические операции, только в 9,3% наблюдений после вульвэктомий отмечен незначительный дискомфорт в области рубцов.

Различия в группах по количеству поздних послеоперационных осложнений оказались статистически максимально значимыми (чІ=89,794, Р=0,0001).

При хирургическом лечении без применения методик реконструктивно-пластической хирургии закрытие раневого дефекта после удаления наружных половых органов, как правило, сопровождалось натяжением тканей и нарушением их кровоснабжения, заживление послеоперационных ран протекало длительно, чаще вторичным натяжением с формированием грубых обширных рубцов. В итоге, это приводило к нарушению функции органа и «обезображиванию» его внешнего вида.

В группе больных с использованием пластических операций мы отметили существенно лучшие результаты лечения. Удалённый кожно-фасциальный пласт замещался адекватными по размерам перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами, что позволяло восстановить анатомическую структуру органа, добиться тем самым хорошего косметического эффекта. Кроме этого, у пациенток была сохранена половая функция и полноценный акт мочеиспускания.

Применение хирургического метода в лечении больных с фоновыми заболеваниями, предраком и начальным раком вульвы преследовало основную цель - достичь полного клинического выздоровления пациенток, обеспечить стойкую ремиссию, предупредить развитие рака.

В группе больных, где не выполнялись пластические операции, выздоровление наступило у 31 (51,7%) пациентки.

Широкое иссечение патологического очага с использованием перемещённых кожно-фасциальных лоскутов на ножке для закрытия раневого дефекта позволило добиться клинического выздоровления и обеспечить стойкую ремиссию у 53 (94,6%) пациенток.

Эффективность лечения оценивалась ежегодно в течение 5 лет по количеству пациенток с отсутствием признаков прогрессирования процесса (рис. 7).

В группе больных, где реконструктивно-пластические операции не выполнялись, без признаков заболевания на первом году было 73,3% пациенток. В группе больных с пластическими операциями эта цифра была выше на 23,1% и составила 96,4% случаев. К концу пятого года процент излечения в исследуемой группе оставался по-прежнему высоким - 94,6% наблюдений, а в контрольной группе снизился ещё на 20,0 % и составил 53,3% случаев.

Рис.7. Эффективность лечения в зависимости от характера хирургического вмешательства.

Результаты лечения больных с нейродистрофическим процессом, оценивали по отсутствию или появлению в послеоперационном периоде субъективного симптома - зуда наружных половых органов и объективных признаков - лейкоплакических наложений вдоль послеоперационных рубцов, развития и прогрессирования опухоли. В группе больных, где не использовались пластические операции, признаки рецидива нейродистрофического процесса отсутствовали у 11 (33,3%) из 33 пролеченных пациенток. В группе больных, где выполнялась пластика вульвы, признаки рецидива нейродистрофического процесса отсутствовали у 26 (92,9%) из 28 пролеченных пациенток.

Рецидив нейродистрофического процесса в группе больных без применения пластических операций выявлен у 66,7% пациенток: у 3 из 5 пролеченных больных по поводу склеротического лишая и у 19 из 28 пролеченных больных при сочетании склеротического лишая с лейкоплакией, что составило соответственно 60,0% и 67,8% случаев.

После плоскостной резекции вульвы у 3 (100%) пациенток наступил рецидив склеротического лишая, как самостоятельного заболевания. У 3 (100%) больных со склеротическим лишаём в сочетании с лейкоплакией после плоскостной резекции вульвы, и у 2 (100%) пациенток после гемивульвэктоми так же быстро последовало прогрессирование симптомов заболевания. При вульвэктомии эффективность оказалась выше, чем при ограниченных объёмах хирургического лечения, но всё же рецидивы заболевания различной степени тяжести наблюдали у 14 (60,9%) пациенток.

Рецидив нейродистрофического процесса у 12 (54,5%) больных проявился возобновлением зуда различной интенсивности в области промежности, вдоль послеоперационных рубцов и/или перианальной области, у 8 (36,4%) пациенток кроме зуда отмечали лейкоплакические наложения вдоль послеоперационных рубцов, у 2 (9,1%) пациенток присутствовали только очаги лейкоплакии в зоне выполненного оперативного вмешательства. Развитие инвазивного рака на фоне рецидива нейродистрофического процесса в этой группе больных мы наблюдали у 3 (13,6%) пациенток. Изначально всем трём больным хирургическое лечение проводилось по поводу склерозирующего лишая в сочетании с диффузной лейкоплакией, без признаков дисплазии и начального рака.

Рецидив дистрофического поражения вульвы в группе с использованием пластических операций выявлен только у 2 пациенток и проявился незначительным зудом в перианальной области, на месте перемещённых лоскутов зуда не было. Развития рака на фоне рецидива нейродистрофического процесса в этой группе больных в отдалённые сроки мы не наблюдали.

Одним из показателей оценки эффективности лечения являлись сроки возникновения рецидива нейродистрофического процесса. Полученные результаты представлены на рисунке 8. Наибольшая частота рецидивов нейродистрофического процесса приходится на первые 2 года после оперативного лечения без использования пластических операций. В последующие годы отмечается устойчивая тенденция к снижению случаев возврата болезни. Средняя продолжительность безрецидивного периода в этой группе больных составила 24,5+4,0 месяца.

В группе больных с пластикой вульвы рецидив дистрофического поражения органа наступил в том и другом случае спустя 1 год после операции. Следует отметить, что у пациенток заболевание имело распространённый характер с поражением тканей перианальной области.

Рис.8. Частота и сроки возникновения рецидивов нейродистрофического процесса.

Результаты лечения больных с заболеваниями вульвы без нейродистрофических изменений тканей органа оценивали по отсутствию или наличию очагов лейкоплакии, папиллом и кондилом, по развитию и прогрессированию опухоли.

Рецидивы заболеваний вульвы без дистрофического фона в целом отсутствовали у 47 (85,5%) больных. В группе, где не выполнялись пластические операции, выздоровление наступило у 20 (74,1%) больных. Применение реконструктивно-пластических операций позволило добиться выздоровления у 27 (96,4 %) больных.

В группе, где хирургическое лечение не сопровождалось пластическими операциями, рецидива очаговой лейкоплакии не наблюдали у 6 (85,7%) из 7 больных, рецидива многоочаговой лейкоплакии не было у 4 (80,0%) из 5 больных, рецидив диффузной формы лейкоплакии отсутствовал у 4 (57,1%) из 7 пациенток.

Рецидив очаговой лейкоплакии наступил у 1 (14,3%) пациентки на 12 месяце после хирургического лечения, многоочаговой лейкоплакии - у 1 (20,0%) пациентки на 6 месяце. Рецидив диффузной формы лейкоплакии наблюдали у 3 (42,8%) больных. Средняя продолжительность безрецидивного периода при диффузной форме лейкоплакии составила 10,0+2,1 месяцев. Развития рака в отдалённые сроки после лечения мы не наблюдали.

В группе, где выполнялись реконструктивно-пластические операции, выздоровление наступило у 20 (100%) больных, пролеченных по поводу лейкоплакии вульвы.

Рецидив вестибулярного папилломатоза наступил в той и другой группе у обеих пациенток, что составило 100% наблюдений. Продолжительность безрецидивного периода у больной без пластики составила 6 месяцев и 28 месяцев у больной с пластикой. У 1 из 2 пациенток с рецидивом заболевания диагностирован инвазивный рак вульвы.

У 7 (87,5 %) из 8 пациенток, с начальным раком вульвы на фоне хронического вульвита, не было выявлено рецидива заболевания.

В группе, где лечение не сопровождалось применением методик реконструктивно-пластической хирургии, рецидив заболевания отсутствовал у 4 (80,0%) из 5 пролеченных пациенток. Рецидив рака наступил лишь у 1 (20%) пациентки, продолжительность безрецидивного периода составила 48 месяцев.

В группе больных, где применялись пластические операции, у 3 (100%) пациенток с начальным раком вульвы на фоне хронического вульвита мы добились полного выздоровления. В этой же группе после хирургического лечения пациенток с начальным раком вульвы на фоне кондиломатоза у 2 (100%) пациенток не наступило рецидива заболевания.

У 4 (100%) пациенток с базальноклеточным раком кожи вульвы в той и другой группе добились полного излечения.

При сравнении групп больных по частоте развития рецидивов заболеваний вульвы получены максимально значимые отличия (чІ=26,823, Р = 0,0001). Расчет производился по общему количеству больных с дистрофическими заболеваниями и без дистрофического фона заболеваниями, без отдельного расчета для нозологических единиц.

Выводы

1. Модифицированы четыре основных способа обширных резекций вульвы и вульвэктомии с применением реконструктивно-пластических операций для лечения больных с фоновыми заболеваниями, предраком и начальными формами рака вульвы.

2. Определены показания к обширным резекциям вульвы и вульвэктомии с учетом, прежде всего, наличия фонового дистрофического процесса наружных половых органов. Уточнены показания в зависимости от локализации, размера, наличия дополнительных очагов поражения. В зависимости от объёма оперативного вмешательства и локализации раневого дефекта предложен один из четырех способов реконструктивно-пластической операции.

3. Применение реконструктивно-пластических операций на наружных половых органах позволило снизить частоту ранних послеоперационных осложнений: нагноений - на 46,4%, кровотечений из раны - на 23,1%; поздних послеоперационных осложнений: дизурических расстройств - на 40,8%, болей и дискомфорта в области рубцов - на 36,2%, стеноза преддверия влагалища не было ни у одной больной; улучшило функциональные и косметические результаты лечения.

4. Широкое иссечение поражённых тканей с правильным выбором границ резекции и замещением раневого дефекта здоровыми тканями перемещённых кожно-фасциальных лоскутов позволило снизить количество рецидивов на 42,9%, добиться выздоровления у 94,6% пациенток по сравнению с 51,7% больных, подвергнутых хирургическому лечению без применения пластических операций. Использование реконструктивно-пластических операций у больных с предопухолевыми заболеваниями и начальными формами рака вульвы послужило профилактикой развития инвазивного рака вульвы.

Практические рекомендации

1. Перед началом хирургического лечения необходимо установить наличие (отсутствие) нейродистрофического процесса наружных половых органов. В связи с этим выделены 2 большие группы фоновых заболеваний:

1) заболевания с дистрофическими изменениями тканей вульвы (склеротический лишай, сочетание склеротического лишая с лейкоплакией вульвы

2) заболевания без дистрофических изменений (очаговая, многоочаговая, диффузная формы лейкоплакии, вестибулярный папилломатоз, кондиломы, папилломы, генитальные бородавки; хронический вульвит).

Считаем целесообразным использовать такое разделение основных фоновых процессов в практической работе для определения правильной тактики при выборе объёма хирургического вмешательства.

2. Органосохраняющему хирургическому лечению не подлежат больные с нейродистрофическим процессом, многоочаговой и диффузной лейкоплакией, множественными кондиломами, папилломами вульвы, а также с вульварной интраэпителиальной неоплазией или начальным раком в сочетании с вышеперечисленными фоновыми процессами.

3. Высокая частота послеоперационных осложнений, а также рецидивов предопухолевых заболеваний и развития рака вульвы в группе больных, где хирургическое лечение не сопровождалось пластическими операциями, позволило нам говорить о необходимости выполнения во время оперативного вмешательства реконструктивно-пластических операций.

4. Для выбора адекватных границ иссечения до операции должно быть оценено состояние рядом расположенных анатомических структур (уретра, влагалище, кожа перианальной области) и решен вопрос об их резекции, во избежание рецидива заболевания.

5. При кондиломатозе и папилломатозе вульвы обязательным условием является выполнение комбинированной вульвэктомии с резекцией соседних органов: дистальных отделов уретры и влагалища.

6. Все пациентки с предопухолевыми заболеваниями вульвы должны быть обследованы на наличие ВПЧ-инфекции. При обнаружении вируса папилломы человека необходима противовирусная терапия в качестве второго этапа лечения после хирургического вмешательства.

7. После хирургического лечения при динамическом наблюдении пациенток осмотру подлежат все зоны, покрытые плоским эпителием: наружное отверстие уретры, влагалище, влагалищная порция шейки матки, так как данные структуры имеют, зачастую, одни и те же этиологические факторы и патогенетические механизмы развития предопухолевой и опухолевой патологии. При необходимости выполняется вульвоскопия и/или кольпоскопия с прицельным забором материала для цитологического и гистологического исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Губайдуллина, Т.Н. Осложнения реконструктивно-пластических операций при лечении фоновых заболеваний, предрака и ранних форм рака вульвы / Т.Н. Губайдуллина, А.В. Жаров, А.В. Важенин, Л.Ф. Чернова // XI Российский онкологический конгресс: материалы конгр. - 2007. - С. 215.

2. Губайдуллина, Т.Н. Рецидивы фоновых процессов и развитие рака вульвы после хирургического лечения предопухолевой патологии наружных половых органов / Т.Н. Губайдуллина, А.В. Жаров, Г.В. Сычугов // XII Российский онкологический конгресс: материалы конгр. - 2008. - С. 199.

3. Губайдуллина, Т.Н. Эффективность хирургического лечения больных с фоновыми процессами, предраком и ранними формами рака вульвы с применением реконструктивно-пластических операций / Т.Н. Губайдуллина, А.В. Жаров, Л.Ф. Чернова // Онкохирургия. - 2008. - №2. - С.48.

4. Губайдуллина, Т.Н. Результаты хирургического лечения с применением реконструктивно-пластических операций у больных с фоновыми заболеваниями, предраком и начальными формами рака вульвы / Т.Н. Губайдуллина, А.В. Жаров, Г.В. Сычугов // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 1 (55). - С. 26-28.

Размещено на Allbest.ru