Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Оптимизация лучевой диагностики и локального лечения метастазов и гемангиом позвоночника

14.00.14 - онкология

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

кандидата медицинских наук

Шишигин Александр Викторович

Уфа - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук Липатов Олег Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор Муфазалов Фагим Фанисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ханов Айрат Мидхатович,

доктор медицинских наук Байков Денис Энверович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «___» _________ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.006.04 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «____» _________________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н. И.Р. Рахматуллина

вертебральный местатаза гемангиома лучевой

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Проблемы диагностики вертебральных метастазов и гемангиом еще далеки от своего окончательного решения и остаются одними из актуальных в повседневной клинической практике онкологов, радиологов, ортопедов и вертебрологов (Алиев М.Д. и соавт., 2004; Ахадов Т.А. и соавт., 2000; Тиссен Т.П., 2006; Bontoux D. et al., 1997; Dahlin, 1996; P.N. Scutellari P.N. et al., 2003).

Достаточно отметить, что на сегодня нет не только единых стандартов, но и каких-либо минимальных стандартизованных рекомендаций по алгоритму ранней диагностики данных патологических состояний на основе современных методов визуализации. Множество самых разнообразных методов диагностической визуализации, применяемых для диагностики вертебральных метастазов и гемангиом и контроля лечения, зачастую не дополняют, а «перекрывают» друг друга (Ахадов Т.А. и соавт., 2000; Веснин А.Г. и соавт., 2002; Михайлов М.К. и соавт., 2005).

Стоит также отметить, что клинически значимые вертебральные метастазы и гемангиомы довольно часто встречаются. Скелет является третьим по частоте локализации метастатического поражения после легких и печени. Метастатическим поражением позвоночника по данным статистики страдают до 85% больных раком молочной и предстательной железы, до 60% - раком щитовидной железы, до 40% - раком легкого и почки (Бизер В.А. и соавт., 1996; Ланцман Ю.В. и соавт., 1986; Aebi M., 2003). Так среди всех костных метастазов при самом частом раке среди женщин (рак молочной железы) в 59% случаев поражается поясничный отдел, в 57% - грудной и в 17% - шейный (т.к. поражения не всегда изолированные, то сумма процентов больше 100) (Dahlin, 1996). При патологоанатомическом исследовании частота гемангиом достигает внушительной цифры 10-11% (по Шморлю). В 10-15% случаев гемангиомы могут обусловить боль на фоне или без патологического перелома [Mathis J.M. et al., 2002]. В таких случаях, кроме обезболивания, критическим фактором сохранения качества жизни является также важность сохранения опорной функции аксиального скелета и функции других систем (кишечника, тазовых органов и др.) (Зозуля Ю.А. и соавт., 2001; Barr J.D., 2000; Ide C. et al., 1996).

Одним из перспективных направлений в лечении данных патологических состояний является малоинвазивная перкутанная вертебропластика (ПВП) под контролем современной рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). Ее достаточно высокая результативность хорошо документирована в нескольких изолированных исследованиях. Однако сведений по широким, контролируемым исследованиям по данной проблеме, в частности, по контролю результатов лечения, в доступной литературе нет (Педатченко Е.Г., 2005; Fourney D.R. et al., 2003; Vasconcelos C. et al., 2002). Все вышеперечисленное позволяет говорить о нерешенности вопроса ранней диагностики метастазов и гемангиом позвоночника, тактики контроля различных видов локального лечения (ПВП, лучевая терапия (ЛТ) и т.д.), и обуславливает актуальность исследования.

Цель настоящего исследования - улучшение диагностики и лучевого контроля локального лечения больных с метастазами и гемангиомами позвоночника. Для достижения данной цели в процессе работы решались следующие задачи:

1. Оценить эффективность современных методов медицинской визуализации в диагностике вертебральных метастазов и гемангиом.

2. Разработать рациональный алгоритм лучевой диагностики вертебральных метастазов и гемангиом.

3. Оптимизировать методики лучевого контроля у больных с метастазами и гемангиомами позвоночника после проведенной локальной терапии.

Научная новизна. На основе репрезентативного клинического материала проведен сравнительный анализ эффективности методов современной медицинской визуализации в диагностике вертебральных метастазов и гемангиом. Впервые разработан и апробирован рациональный алгоритм лучевой диагностики данной патологии, а также методика лучевого контроля их локального лечения. Впервые проведен сравнительный анализ результатов применения перкутанной вертебропластики и лучевой терапии при лечении гемангиом; перкутанной вертебропластики в комбинации с лучевой терапией и стандартной лучевой терапии при лечении метастатического поражения позвоночника, а также даны рекомендации по применению перкутанной вертебропластики при этих патологических состояниях.

Практическая значимость. Разработанный алгоритм лучевой диагностики вертебральных метастазов и гемангиом позволяет в кратчайшие сроки выявить и дифференцировать поражения позвоночника и, учитывая другие прогностические факторы, определить необходимость и дальнейшую тактику лечения.

Результаты анализа эффективности различных методов медицинской визуализации, предложенный алгоритм и методика лучевого контроля локальной терапии способствуют значительному повышению эффективности диагностического исследования больных с подозрением на вертебральные метастазы и гемангиомы, уменьшению числа выполняемых процедур (в том числе необоснованных), снижению количества диагностических ошибок.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный алгоритм лучевой диагностики метастазов и гемангиом позвоночника позволяет повысить ее информативность по показателям чувствительности и специфичности до 100%.

2. Перкутанная вертебропластика, по данным современной лучевой диагностики, имеет высокую эффективность в лечении метастазов и гемангиом позвоночника, а при последних является методом выбора.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Ассоциации радиологов (лучевых диагностов и лучевых терапевтов) Башкортостана им. профессора Б.Б. Кудашева (г. Уфа, 2008), ежегодной конференции радиологов Башкортостана (г. Уфа, 2007). Апробация диссертационной работы проведена на совместной конференции кафедр онкологии с курсом ИПО, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», 15 ноября 2008 г.

Внедрения. Основные положения диссертации внедрены в практику Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова МЗ РБ, Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РБ, учебный процесс кафедр онкологии с курсом ИПО, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО и неврологии с курсом нейрохирургии и медицинской генетики Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 4 работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и содержит: введение, обзор литературы, главу с описанием клинического материала и методов исследования, 3 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 40 рисунками. Список использованной литературы включает 204 работы, в том числе 132 иностранные.

Материалы и методы исследования

Перкутанная вертебропластика больным с вертебральными метастазами и гемангиомами, включенным в данное исследование, проводилась на базе нейрохирургического отделения и отделения рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии Государственного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» Министерства здравоохранения Республики Башкортостан в 2005-2007 гг. Лучевое лечение больных, включенных в данное исследование, проводилось в радиологических отделениях Государственного учреждения здравоохранения «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Башкортостан в 2005-2007 гг.

Основные критерии, в соответствии с которыми больные были включены в группы исследования, были следующие:

1. Верифицированный диагноз:

· Метастазы - по результатам биопсии, данным анамнеза (наличие морфологически верифицированной первичной опухоли), инструментальных методов исследования (сцинтиграфия скелета, КТ и МРТ).

· Гемангиомы - по данным инструментальных методов исследования (КТ и МРТ).

2. Ожидаемая продолжительность жизни онкологических больных не менее 6 мес.

3. ECOG ВОЗ ? 2.

4. Клиническая картина (шкала вербальных оценок (ШВО), неврологические нарушения).

Во всех наблюдениях клинический диагноз был верифицирован на основании данных комплексного исследования, динамического наблюдения за течением процесса на фоне лечения, анализа результатов биопсии (при метастатическом поражении). Дизайн исследования приведен на рис. 1.

Все больные были поделены на две группы, в зависимости от выставленного диагноза: метастазы или гемангиома позвоночника. Затем каждая из них, в свою очередь, после рандомизации была подразделена на основную и контрольную группы.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Дизайн исследования

В основной группе с метастазами из 46 больных было 15 мужчин (32,6%) и 31 женщина (67,4%), возраст больных варьировал от 41 до 75 лет, в среднем составил 55±10 лет. В группе контроля из 46 больных было мужчин 17 (37%), женщин 29 (63%), средний возраст составил 53±8 года.

В основной группе с гемангиомами из 46 больных было 13 мужчин (28,3%) и 33 женщины (71,7%), возраст колебался от 20 до 74 лет, в среднем составил 46,1±13 лет. В группе контроля из 46 больных было мужчин 12 (26,1%), женщин 34 (73,9%), средний возраст составил 48±11 лет.

Распределение в исследуемых группах по полу и среднему возрасту больных, а так же нозологии и локализации после рандомизации наглядно приведено в таблице 1, из которой видно, что сравниваемые группы схожи и по данным прогностическим факторам.

Таблица 1. Распределение больных с гемангиомами и метастазами позвоночника по полу и возрасту, локализации:

Прогностические факторы	Метастатическое поражение позвоночника	Гемангиома позвоночника
	контроль (n=46)	основная (n=46)	контроль (n=46)	основная (n=46)
Пол	м	17 (37%)	15 (32,6%)	12 (26,1%)	13 (28,3%)
	ж	29 (63%)	31 (67,4%)	34 (73,9%)	33 (71,7%)
Средний возраст (Мм)	53±8	55±10	48±11	46,1±13
Локализация	Шейный отдел	-	-	6 (13,1%)	6 (13,1%)
	Грудной отдел	14 (30,4%)	14 (30,4%)	18 (39,1%)	18 (39,1%)
	Поясничный отдел	32 (69,6%)	32 (69,6%)	22 (47,8%)	22 (47,8%)

Среди больных с метастазами наиболее часто встречалось поражение поясничного отдела - 64 (69,6%), грудного отдела у 28 (30,4%) больных (учитывались только метастазы, в последствие подвергнутые лечению ПВП и подтвержденные гистологически после биопсии). У 42 (45,7%) больных были выявлены единичные метастазы, у 50 (54,3%) множественные. У 34 (37%) больных были выявлены метастазы в других костях скелета.

У 44 (47,8%) больных тело позвонка было тотально замещено опухолью, у 30 (32,6%) отмечалось субтотальное поражение, у 18 (19,6%) тело позвонка было поражено частично. У 22 (23,9%) больных процесс распространялся на другие отделы позвонка (дужку, поперечные и остистые отростки). У 14 (15,2%) больных опухоль распространялась паравертебрально. Патологический перелом выявлен у 40 (43,5%) больных.

Распределение больных по выраженности болевого синдрома в основной и контрольной группах приведено в таблице 2.

Таблица 2. Болевой синдром у больных с метастатическим поражением позвоночника (шво)

Баллы	Основная	Контроль
	количество больных	%	количество больных	%
0	-	-	-	-
1	-	-	-	-
2	13	28,3	12	26,1
3	22	47,8	19	41,3
4	11	23,9	15	32,6
Всего…	46	100	46	100

Сроки госпитализации составили от 1 до 12 дней, в среднем 6 дней.

По результатам биопсии, анамнеза и клинического исследования структура источников метастазирования выглядит следующим образом: легкие 14 (15,2%) больных, молочная железа - 32 (34,8%), почки - 18 (19,6%), прочие - 10 (10,8%), первично не выявленный очаг - 18 (19,6%).

Больные гемангиомами позвоночника с бессимптомным течением заболевания были внесены в группу согласно клинико-рентгенологическим критериям агрессивности гемангиом.

Наиболее часто встречалось поражение поясничного отдела позвоночника - 44 пациента (47,8%), грудного отдела у 36 (39,1%) больных, шейного у 12 (13,1%). У 82 (89,1%) больных были выявлены единичные гемангиомы позвоночника, у 10 (10,9%) две и более гемангиомы.

У 12 (13,1%) больных тело позвонка было тотально замещено гемангиомой, у 80 (87%) отмечалось субтотальное поражение: справа у 38 (41,3%), слева у 28 (30,4%), по центру у 14 (15,3%) больных. У 16 (17,4%) больных процесс распространялся на дужку.

Паравертебральный мягкотканый компонент был выявлен у 4 (4,3%) больных, в том числе у 2 (2,2%) располагающийся эпидурально.

Распределение больных по выраженности болевого синдрома в основной и контрольной группах приведено в таблице 3.

У 10 (10,9%) больных отмечали боли в позвоночнике в течение многих лет, 26 (28,3%) 2-3 года, 28 (30,4%) 1 год, 12 (13,1%) менее года.

Сроки госпитализации составили от 1 до 8 дней, в среднем 3 дня.

Таблица 3. Болевой синдром у больных с гемангиомами позвоночника (ШВО)

Баллы	Основная	Контроль
	количество больных	%	количество больных	%
0	3	6,5	2	4,3
1	5	10,9	4	8,7
2	16	34,8	15	32,6
3	22	47,8	25	54,4
4	-	-		-
Всего…	46	100	46	100

Методы исследования. Для установления характера патологического процесса в позвоночнике проводили следующие методы исследования: рентгенография, сцинтиграфия (больным с подозрением на метастазы), компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

На первом этапе всем больным проводилось традиционное рентгенологическое исследование на аппаратах ЕДР-750, GE Prestige в двух проекциях.

Сцинтиграфию проводили на гамма-камере GE Millennium VG с препаратом пирфотех (Tc99) в двух проекциях (передней и задней), с матрицей 256*256.

Компьютерная томография позвоночника проводилась всем больным на аппаратах фирмы Philips «MX8000 Dual» в спиральном режиме, с толщиной среза 3,2 мм, pitch 1, использовался фильтр Detail, матрица 512*512.

Магнитно-резонансную томографию проводили на аппарате фирмы Philips «Intera 1.0», с напряженностью магнитного поля 1 Тесла, в режимах Т1 и Т2, с подавлением сигнала от жировой ткани, при метастатическом поражении с внутривенным контрастированием препаратами омнискан, магнивист, гадовист.

Для оценки болевого синдрома применяли алгометрическую шкалу вербальных оценок (ШВО), где 1 балл соответствует слабой боли, 2 - умеренной, 3 - сильной, 4 - нестерпимой (Н.А. Осипова и соавт., 1993). Эффективность проведенного лечения оценивали по изменению интенсивности болевого синдрома.

Методы лечения метастазов и гемангиом позвоночника (методики ПВП и ЛТ). Для купирования болевого синдрома и улучшения качества жизни, а также с целью предотвращения патологического перелома позвоночника или стабилизации позвонка при уже свершившемся переломе, больным в основных группах с метастазами и гемангиомами позвоночника проводили перкутанную вертебропластику.

Перкутанная вертебропластика проводилась под нейролептаналгезией и местной анестезией 1% раствором лидокаина.

Доступ при поражении поясничного, грудного и нижнешейного отделов позвоночника был транспедикулярный, при поражении шейного отдела передний боковой или задний (при поражении С1).

Введение иглы осуществлялось под контролем РКТ в костном «окне», в режиме спирального сканирования, во время контрольного сканирования хирург находился вне зоны облучения. Использовались специальные иглы размерностью 10-12G с обычным и скошенным наконечниками.

Цемент вводился при помощи специального шприца высокого давления. При введении цемента хирург находился непосредственно рядом с больным. Контроль за введением цемента осуществлялся с помощью РКТ, в костном «окне», в режиме послойного сканирования без смещения стола. Завершали процедуру при полном (или субтотальном) заполнении образования, или при появлении угрозы экстравертебрального истечения цемента.

Объем введенного цемента составил до 2 мл на шейном уровне, 2-4 мл при поражении грудного отдела, 3-6 мл при поражении поясничного отдела позвоночника. Общее время операции составляло: при гемангиомах 31±9 минут, при метастазах 39±10 минут.

Время введения цемента (на один уровень) составило 40±5 секунд при гемангиомах, и 50±10 секунд при метастазах позвоночника.

Доза облучения врача-хирурга составила в среднем при гемангиомах 302,5±44 мкЗв/ч, при метастазах 372±65 мкЗв/ч.

После операции проводилось контрольное спиральное сканирование для визуализации протяженности имплантата, оценки объема заполнения пораженного позвонка, исключения осложнений. В течение 1-2 часов после ПВП больными соблюдался постельный режим, далее постепенно в течение часа проводили вертикализацию. Выписку в большинстве случаев проводили на 1-2 день после операции.

Всем больным контрольной группы с метастатическим поражением и гемангиомами позвоночника, а также основной группы с метастатическим поражением позвоночника проводилась лучевая терапия. Планирование облучения выполняли с учетом данных РКТ и МРТ, с помощью специальных компьютерных программ: RX-Plan, Gamma-Plan, ROCS. Планы облучения осуществляли на гамма-терапевтических аппаратах «РОКУС-АМ», «АГАТ-РIV» и линейном ускорителе электронов SL-75 (Philips).

Лучевую терапию гемангиом проводили больным контрольной группы с двух паравертебральных полей под углом 45 градусов, РОД 2 Гр, при ритме фракционирования 3-5 раз в неделю до СОД 30-35 Гр. Расстояние источник-поверхность составило 75 см, в объем облучаемой ткани включали только пораженный позвонок (по 90% изодозе).

Лучевую терапию вертебральных метастазов проводили больным основной (после проведения ПВП) и контрольной групп в зависимости от распространенности процесса с одного или нескольких полей (вертебральные под углом 0 градусов или паравертебральные под углом в 45 градусов). Фракционирование дозы в зависимости от конкретной клинической ситуации было классическим (РОД 2 Гр) или укрупненным (РОД 3-4 Гр). СОД составляла в зависимости от режима фракционирования от 20 до 40 Гр.

Лучевой контроль осуществлялся в три этапа:

· Сразу после вертебропластики для оценки эффективности проведенной процедуры и возможных осложнений проводилась РКТ пораженного позвонка.

· Через 3 месяца проводили РКТ и МРТ пораженной области, оценивали эффективность проведенного лечения (в том числе лучевой терапии при метастазах).

· Через 1 год оценивали отдаленные результаты проведенного лечения, при помощи РКТ.

Традиционная рентгенография для контроля результатов локальной терапии не проводилась в виду малой информативности по таким показателям как: оценка экстравертебрального распространения процесса, оценка размеров остеолитического компонента после лечения на фоне цемента или остеосклероза метастаза, оценка структуры тела позвонка.

Сцинтиграфия позвоночника не проводилась в связи с невозможностью визуализировать цемент после ПВП и оценить структуру и локальную распространенность опухолевого процесса.

При исследовании в отдаленные сроки не проводилось МРТ пораженной области, т.к. предварительный анализ результатов исследования через 3 месяца, показал более высокую эффективность РКТ в визуализации внутрикостного цемента и сравнимую с МРТ эффективность в оценке локальной распространенности опухолевого поражения.

Результаты исследования и их обсуждение

С целью улучшения комплексной диагностики метастазов и гемангиом позвоночника был проведен сравнительный анализ показателей диагностической информативности традиционного рентгенологического исследования, сцинтиграфии скелета, РКТ, МРТ и комплексного исследования при поражении позвоночника. Определено значение каждого исследования и разработан рациональный комплекс методов лучевой диагностики и контроля после локальной терапии больных с гемангиомами и метастазами позвоночника, с детализацией алгоритмов обследования и показаний к применению различных методов медицинской визуализации. Для уточнения эффективности методов медицинской визуализации в контроле результатов локальной терапии метастазов и гемангиом позвоночника был проведен сравнительный анализ результатов лечения данной патологии при помощи ЛТ, как единственного метода терапии, и сочетания ПВП с последующей ЛТ.

В группе с метастатическим поражением позвоночника было 92 (100%) больных. У 82 (89,1%) из них был выставлен правильный диагноз при первичном рентгенологическом обследовании на основании следующей картины: зоны локального просветления в телах позвонков, неправильной округлой формы, с нечеткими (в большинстве случаев) контурами, а также участки кортикальной деструкции, наличие патологического перелома. При сцинтиграфии очаги гиперфиксации радиофармпрепарата (РФП) в зоне поражения были выявлены у 84 больных (91,3%). У 72 (78,3%) больных были выявлены дополнительные, бессимптомно протекающие очаги, у 50 (54,3%) из них в позвоночнике и у 34 (37%) в других костях скелета (суммарно цифра больше, т.к. у 12 человек дополнительные очаги были и в позвоночнике, и в костях скелета). У 36 больных (39,1%) очаги гиперфиксации РФП были расценены нами как сопутствующая патология, в том числе у 22 человек (23,9%) в позвоночнике. На РКТ снимках метастатическое поражение было выявлено у всех 92 (100%) больных как зоны пониженной плотности неправильной и округлой формы, неоднородной структуры, в большинстве случаев с признаками кортикальной деструкции (68 человек - 73,9%), в 14 (15,2%) случаях с паравертебральным мягкотканым компонентом, и у 40 (43,5%) больных был выявлен патологический перелом. В 30 (32,6%) случаях при РКТ были выявлены дополнительные очаги поражения позвоночника. При МРТ исследовании также у 92 (100%) больных были выявлены зоны поражения позвоночника, в виде участков неоднородного снижения сигнала в Т1ВИ, и усиления в Т2ВИ. В 44 (47,8%) случаях были выявлены дополнительные очаги.

Применение РКТ и МРТ значительно четче позволяет дифференцировать метастатическое поражение от сопутствующей патологии, оценить вовлеченность в процесс окружающих структур, стабильность пораженного позвонка.

Таким образом, чувствительность традиционного рентгенологического исследования, сцинтиграфии, РКТ, МРТ и комплексного исследования при метастатическом поражении позвоночника составила соответственно 57,7%, 94,4%, 85,9%, 95,8%, 100%. Специфичность традиционного рентгенологического исследования, сцинтиграфии, РКТ, МРТ и комплексного исследования - 64,1%, 69,4%, 100%, 100%, 100%, соответственно.

Группу с гемангиомами позвоночника составили 92 (100%) пациента. При традиционном рентгенологическом исследовании на рентгенограммах выявляли зоны разряжения неправильной продолговатой формы со склеротическими перегородками. Правильный диагноз был установлен у 40 больных (43,4%). При РКТ у всех 92 больных определяли зоны неправильной (чаще округлой) формы, ячеистой структуры со склерозированными перегородками, в некоторых случаях с распространением на ножки дужек и/или паравертебральным компонентом. На МРТ у 92 больных были выявлены зоны с повышенной интенсивностью сигнала в Т1ВИ и Т2ВИ, неправильной округлой формы, неоднородной структуры. При этом в 22 (23,9%) случаях было выявлено две и более зоны, однако при последующем РКТ исследовании множественность поражения была подтверждена только у 10 (10,9%) человек. Данные результаты подтверждают правильность комплексного подхода к выявлению данной патологии.

Результаты обследования больных с гемангиомами позвоночника показали наибольшую эффективность РКТ при выявлении данной патологии. МРТ не менее чувствительна, однако, в связи с неспецифичностью признаков, достаточно высока вероятность гипердиагностики.

Чувствительность традиционного рентгенологического исследования, РКТ, МРТ и комплексного исследования при гемангиомах позвоночника составила соответственно 43,4%, 100%, 100%, 100%. Специфичность традиционного рентгенологического исследования, РКТ, МРТ и комплексного исследования - 89,1%, 100%, 87,2%, 100%, соответственно.

Комплексная лучевая диагностика метастазов и гемангиом позвоночника основывалась на применении всех вышеуказанных методов медицинской визуализации, анализе информации, получаемой каждым методом, и совокупной ее оценке.

При комплексной лучевой диагностике в обоих случаях чувствительность и специфичность составили 100%.

Суммарные данные по информативности методов медицинской визуализации и комплексного обследования наглядно приведены в таблице 4.

Таким образом, эффективность комплексного применения вышеуказанных методов медицинской визуализации оказалась выше, чем при использовании каждого из методов в отдельности, приближение результатов РКТ и МРТ к «идеальным», объясняется ранее упомянутыми факторами (тщательное клиническое обследование больных, результаты предшествовавших исследований и т.д.). При этом рентгенография достоверно менее чувствительна в сравнении с КТ, МРТ и сцинтиграфией р<0,05, а между МРТ, КТ и сцинтиграфией достоверной разницы в чувствительности выявлено не было р>0,05. Повышение показателей диагностической информативности произошло в основном благодаря применению РКТ и МРТ, и в меньшей степени сцинтиграфии скелета. В тоже время, применение всех этих методов и комплексный подход требуются не всем больным.

Таблица 4. Показатели диагностической информативности рентгенографии, сцинтиграфии, РКТ, МРТ и комплексного исследования при метастазах и гемангиомах позвоночника

Патология	Рентгенография	Сцинтиграфия	РКТ	МРТ	Комплексное исследование
	чувствительность	специфичность	чувствительность	специфичность	чувствительность	специфичность	чувствительность	специфичность	чувствительность	специфичность
Метастаз	57,7%	64,1%	94,4%	69, 4%	85,9%	100%	95,8%	100%	100%	100%
Гемангиома	43,4%	89,1%	-	-	100%	100%	100%	87,2%	100%	100%

Проведенное исследование позволило оценить информативность и определить роль и место традиционного рентгенологического исследования, сцинтиграфии скелета, РКТ и МРТ в диагностике метастазов и гемангиом позвоночника, разработать тактику, основанную на совокупной оценке диагностической информации, получаемой разными методами обследования.

Сравнительный анализ методов медицинской визуализации позволил разработать алгоритм диагностики гемангиом и метастазов позвоночника, применение которого позволит повысить эффективность их выявления за счет сокращения случаев с неоднозначными диагностическими результатами, снизить количество необоснованно проводимых процедур, снизить затраты (в том числе время) на диагностику этой патологии - рис. 2.

Перкутанная вертебропластика широко и достаточно давно применяется при лечении патологии позвоночника. Однако, в настоящий момент, в практике лечения гемангиом и метастазов позвоночника ПВП применяется как один из возможных вариантов терапии, без систематизации полученных результатов и четкой обоснованности применения или не применения методики.

Нами была выполнена ПВП 92 больным основной группы, с диагнозом метастатическое поражение позвоночника 46 (100%) и гемангиома позвоночника 46 (100%). При метастатическом поражении позвоночника после ПВП всем больным применялась лучевая терапия в качестве метода, позволяющего закрепить полученный эффект и напрямую воздействовать на ткань опухоли.

Рис. 2. Алгоритм диагностики метастазов и гемангиом позвоночника (с рекомендациями по применению ПВП).

Размещено на http://www.allbest.ru/

В группе контроля всем 92 больным, с диагнозом метастатическое поражение позвоночника 46 (100%) и гемангиома позвоночника 46 (100%), выполнялась только ЛТ.

В результате после ПВП у 70% больных с вертебральными метастазами было достигнуто снижение болевого синдрома и дозы анальгетиков, у 30% болевой синдром сохранился на прежнем уровне, однако некоторые больные смогли отказаться от применения сильных опиатов. После последующей ЛТ процент больных с выраженным эффектом от лечения достиг 95,7%.

При сравнении результатов после проведения ЛТ, как единственного метода лечения (процентное соотношение больных в этом случае составило 80,4 и 19,6%, соответственно), наблюдаются сопоставимые показатели с результатами применения ПВП (р>0,05), и значительное преимущество комбинации ПВП с ЛТ (р<0,05) - таблица 5. Клинический пример представлен на рис. 3.

Сравнительно с традиционной лучевой терапией при гемангиомах при проведении ПВП были получены сопоставимые результаты. Так при применении ПВП у всех больных были достигнуты положительные результаты (100%), в том числе у 78,3% больных было достигнуто значительное уменьшение, или полное купирование болевого синдрома, у 21,7% умеренное уменьшение болевого синдрома и значительное снижение дозы обезболивающих препаратов. При ЛТ эти показатели составили 100%, 83,8 и 16,2%, соответственно (табл. 6). Клинический пример представлен на рис. 4.

Таблица 5. Сравнительные показатели уровня болевого синдрома у больных метастазами позвоночника при ПВП, ПВП+ЛТ И ЛТ, до и после лечения

Уровень болевого синдрома по ШВО	Результат, %
	ПВП (основная)	ПВП + ЛТ (основная)	ЛТ (контроль)
	до	после	до	после	до	после
0	-	-	-	-	-	-
1	-	21,7	-	26	-	21,7
2	28	54,3	28	56,5	26	58,7
3	48	24	48	17,5	41,4	19,6
4	24	-	24	-	32,6	-
Больные с улучшением	70	95,7	80,4
Больные без улучшения	30	4,3	19,6

Рис. 3. РКТ больной метастазом рака молочной железы в L2. (субтотальная деструкция тела со снижением высоты (А), введение цемента через 2 иглы (В), тотальное заполнение объема опухоли цементом (С и Д)).

Таким образом, эффективность ПВП при лечении гемангиом оказалась сопоставима с результатами проведения ЛТ, а эффективность комбинации ПВП и ЛТ при лечении метастатического поражения оказалась выше, чем ЛТ, как единственного метода лечения.

Рис. 4. РКТ больной с гемангиомами боковых масс С1 и основания зуба С2, до (А) и после (В) ПВП.

Таблица 6. Сравнительные показатели уровня болевого синдрома у больных с гемангиомами позвоночника при ПВП и ЛТ, до и после лечения

Уровень болевого синдрома по ШВО	Результат, %
	ПВП (основная)	ЛТ (контроль)
	до	после	до	после
0	6,5	30,5	4,3	32,6
1	10,5	47,8	8,7	50
2	35	21,7	32,6	17,4
3	48	-	54,4	-
4	-	-	-	-
Больные с улучшением	100	100
Больные без улучшения	-	-

При оценке результатов локальной терапии сразу были исключены такие методы как рентгенография и сцинтиграфия. Поскольку на этапе диагностики данной патологии была показана низкая эффективность традиционного рентгенологического исследования, а сцинтиграфия, не позволяет детально оценить изменения после проведенной локальной терапии.

При контрольном обследовании больных через 3 месяца РКТ и МРТ показали сравнимую эффективность в оценке изменений после лечения, в том числе и в визуализации мягкотканного компонента. Однако МРТ имеет ряд недостатков, в результате которых дальнейший контроль (через 12 месяцев) проводился при помощи РКТ, и которые позволяют рекомендовать РКТ как единственный метод контроля после локальной терапии. Недостатками МРТ являются: невозможность оценить костную структуру позвонка, и, как следствие, невозможность визуализировать структуру гемангиом, невозможность оценить зоны репарации костной ткани и зоны остеосклероза после ЛТ при метастатическом поражении; более высокая стоимость (в сравнении с РКТ) и ограниченная доступность.

Представленный выше сравнительный анализ результатов проведенного исследования позволил сформулировать следующие выводы.

Выводы

1. Теоретически обоснован и апробирован на репрезентативном клиническом материале алгоритм комплексной лучевой диагностики метастазов и гемангиом позвоночника, который достоверно позволяет повысить информативность диагностики до 100% по показателям чувствительности и специфичности.

2. Непосредственные результаты перкутанной вертебропластики и традиционной лучевой терапии в лечении гемангиом позвоночника по данным методов медицинской визуализации оказались практически идентичными (р>0,05), в связи с чем перкутанная вертебропластика является методом выбора для лечения данной патологии.

3. Непосредственные результаты перкутанной вертебропластики, традиционной лучевой терапии и их комбинации в лечении метастатического поражения позвоночника, показали достоверное улучшение противоболевого эффекта при применении комбинации перкутанной вертебропластики и лучевой терапии в сравнении с лучевой терапией на 15%.

4. Традиционная рентгенография может применяться как для диагностики, так и для оценки результатов лечения, при недоступности других методов исследования, однако необходимо учитывать ее низкую информативность (показатели чувствительности и специфичности для метастазов и гемангиом позвоночника 57,7 и 64,1% и 43,4 и 89,1%, соответственно).

Практические рекомендации

1. При подозрении на гемангиому позвоночника достаточно использовать компьютерную томографию, как единственный метод медицинской визуализации.

2. При диагностике метастатического поражения позвоночника наиболее эффективна комбинация сцинтиграфии, с последующим проведением магнитно-резонансной томографии.

3. В случае недоступности одного из методов (компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии), их можно заменить один на другой без значительной потери информации.

4. В случае недоступности современных томографических методов медицинской визуализации, возможно использование традиционной рентгенографии, но стоит учитывать ее относительно низкую эффективность и при возможности, в кратчайшие сроки, дополнить одним методов томографии.

5. Для лечения вертебральных гемангиом рекомендуется использовать перкутанную вертебропластику как единственный способ лечения.

6. При вертебральных метастазах перкутанная вертебропластика рекомендуется как первичный этап перед последующей лучевой терапией.

7. При небольшой прогнозируемой продолжительности жизни больного с вертебральными метастазами рекомендуется использовать только перкутанную вертебропластику для улучшения качества жизни, без последующей лучевой терапии.

8. Для оценки изменений после локальной терапии достаточно использовать компьютерную томографию как единственный метод исследования.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Шишигин А.В. Малоинвазивное хирургическое лечение метастатических опухолей позвонков / Шишигин А.В., Курамшин А.Ф., Сафин Ш.М., Рахматуллин Т.Р., Валишин Р.А., Мухамедрахимов Р.Р. // Лазерная медицина.- 2008. - Т. 12, № 3 - С. 23-26.

2. Шишигин А.В. Перкутанная пункционная вертебропластика при гемангиомах шейного отдела позвоночника / Шишигин А.В., Курамшин А.Ф., Сафин Ш.М., Валишин Р.А., Мухамедрахимов Р.Р. // Материалы 4-ого съезда нейрохирургов Украины.- Днепропетровск, 2008.- С. 48.

3. Шишигин А.В. Опыт применения перкутанной вертебропластики при вертебральных метастазах и гемангиомах / Шишигин А.В., Курамшин А.Ф., Муфазалов Ф.Ф., Мухамедрахимов Р.Р. // Современные проблемы науки и образования - 2008.- №6. (приложение «Медицинские науки»). - C. 18

4. Шишигин А.В. Диагностическая, интервенционная, клиническая радиология метастазов и гемангиом позвоночника: Методические рекомендации МЗ РБ / Шишигин А.В., Курамшин А.Ф., Муфазалов Ф.Ф., Мухамедрахимов Р.Р., Сафин Ш.М. - Уфа, 2008. - 28 с.

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г.

ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана»

450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 19.01.2009 г.

Формат 60Ч84/16. Гарнитура Times New Roman.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.

Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5.

Тираж 100. Заказ № 446.

Размещено на Allbest.ru