Метаболические предпосылки развития заболеваний билиарной системы и поджелудочной железы (клинико-биохимическое исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Метаболические предпосылки развития заболеваний билиарной системы и поджелудочной железы (клинико-биохимическое исследование)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

метаболический патология билиарный предиктор

Актуальность темы. Заболевания билиарной системы и поджелудочной железы, остаются актуальной для современной медицины проблемой. В последнее десятилетие заболеваемость болезнями органов пищеварения в целом имеет тенденцию к росту как в России и Самарской области, так и за рубежом (Лазебник Л.Б., Ильченко А.А., 2005, Liu Chi - Ming, 2006). Cогласно данным научного прогнозирования, заболеваемость болезнями пищеварительной системы в ближайшие 15-20 лет возрастет в мире на 30-50%, за счет увеличения числа болезней, в основе которых лежат генетические, стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы (Вахрушев Я.М., 2007; Маев И.В., 2008).

Интерес к изучению этиологии и патогенеза, раннему выявлению, терапии и профилактике заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы и в настоящее время не утратил своего значения, что находит отражение в многочисленных работах, посвященных различным аспектам изучаемой проблемы (Ивашкин В.Т., 2002; Губергриц Н.Б., 2005; Никитенко Т.М., 2006; Максимов В.А., 2008). Однако, несмотря на совершенство существующих на сегодняшний день методов диагностики и лечения данной патологии, летальность в результате ее осложнений остается высокой (Ветшев П.С., 2005; Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., 2006; Колпаков Н.А., 2006). Кроме того, заболевания билиарной системы и поджелудочной железы в ряде случаев развиваются задолго до появления первых клинических симптомов, что существенно затрудняет постановку диагноза, требует использования дорогостоящих методов исследования. Это диктует необходимость поиска факторов, предрасполагающих к развитию данной патологии и ее осложнений, выявлению патогенетически значимых метаболических отклонений.

Цель исследования: сформировать базу данных по специфике метаболических нарушений при патологии билиарной системы и поджелудочной железы у больных с различной группой крови и выявить характерные предикторы заболеваний.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости болезнями органов пищеварения на территории Самарской области за последние 6 лет, выявить наиболее распространенные нозологические формы данного класса заболеваний.

2. Охарактеризовать особенности клинической картины и метаболического статуса пациентов с хроническим бескаменным холециститом, желчнокаменной болезнью в зависимости от групповой принадлежности крови, определив основные биохимические показатели белкового, углеводного, липидного и минерадьного обменов.

3. Изучить характер распределения по группам крови по системе АВ0 больных с острым панкреатитом, панкреонекрозом; выяснить группоспецифические особенности клинических и метаболических признаков.

4. Оценить кристаллоскопическую картину желчи, сыворотки крови, ротовой жидкости пациентов с хроническим бескаменным холециститом в динамике лечения.

5. Провести сравнительную оценку по ключевым параметрам метаболизма пациентов с заболеваниями билиарной системы, поджелудочной железы, и клинически здоровых лиц для выявления метаболических предпосылок развития патологии.

Научная новизна. Впервые проведено исследование особенностей клинической картины и метаболического статуса больных с заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы, ассоциированных с различной групповой принадлежностью крови. Охарактеризовано состояние белкового, углеводного, липидного, минерального обмена пациентов с хроническим бескаменным холециститом, желчнокаменной болезнью, острым панкреатитом, панкреонекрозом. Показано, что хронический бескаменный холецистит и желчнокаменная болезнь наиболее часто встречаются среди лиц, имеющих A(II) группу крови. Именно у пациентов с данной групповой принадлежностью отмечается максимальное значение содержания в крови холестерина, триглицеридов, изменение соотношения белковых фракций, что может служить метаболической предпосылкой развития хронического бескаменного холецистита, желчнокаменной болезни.

Получен блок новых данных о взаимосвязи возникновения заболеваний поджелудочной железы с групповой принадлежностью крови. Показано, что острый панкреатит и панкреонекроз имеют наибольшую распространенность среди пациентов с B(III) группой крови. У больных с данной группой выявлена наибольшая относительно пациентов с другими группами крови активность липазы, амилазы, трансаминаз, изменения параметров белкового обмена, что может являться молекулярной основой развития в дальнейшем панкреонекроза.

Проведено кристаллоскопическое исследование сыворотки крови, ротовой жидкости и желчи пациентов с хроническим бескаменным холециститом. Установлено, что при данной патологии происходит деструктуризация не только желчи, но и других биологических жидкостей, отражающих состояние метаболизма в организме в целом - сыворотки крови и ротовой жидкости. Показана информативность кристаллоскопического исследования данных биологических сред при оценке эффективности терапии, наступления ремиссии заболевания и возможности прекращения лечения.

Научно-практическая значимость. В фундаментальном отношении полученная база данных, раскрывающая взаимосвязь специфики клинических и метаболических характеристик с групповой принадлежностью крови у больных с заболеваниями желчного пузыря и поджелудочной железы, служит обоснованием необходимости учета группоспецифической биологической вариабельности метаболизма у пациентов с различной патологией билиарной системы и поджелудочной железы для выявления предикторов заболеваний, индивидуализации диагностических и лечебных мероприятий, предотвращения развития осложнений. Полученные результаты способствуют проведению донозологической профилактики, раннему выявлению данного класса заболеваний пищеварительной системы.

В практическом отношении значимым является информативность изучения кристаллоскопической картины желчи, сыворотки крови и ротовой жидкости при диагностике и контроле эффективности лечения хронического бескаменного холецистита. Выявленные положительные изменения фаций сыворотки крови, ротовой жидкости, желчи у пациентов после курса лечения свидетельствуют о высокой информативности кристаллоскопического исследования ротовой жидкости при оценке эффективности лечения и могут служить критерием наступления ремиссии заболевания.

Исследование проведено в рамках Федеральной программы научно-исследовательских работ: «Новые возможности индивидуализации донозологической диагностики и оптимизации лечебных мероприятий с учетом молекулярно-генетических особенностей организма и алиментарных факторов» (№ госрегистрации - 0120.0 809697).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Структура заболеваемости болезнями органов пищеварения населения Самарской области. Увеличение числа заболеваний билиарной системы и поджелудочной железы.

2. Предрасположенность к возникновению хронического бескаменного холецистита, желчнокаменной болезни лиц со А(II) группой крови, острого панкреатита и панкреонекроза - с В(III) группой крови.

3. Совокупность клинических и метаболических признаков заболеваний билиарной системы и поджелудочной железы, ассоциированных с групповой принадлежностью крови. У больных с хроническим бескаменным холециститом, имеющих А(II) группу крови, в крови отмечается наибольшее содержание холестерина, в-липопротеинов, изменение соотношения белковых фракций, а у больных при остром панкреатите и панкреонекрозе с В(III) группой крови - максимальное увеличение активности липазы, амилазы, трансаминаз.

4. Информативность кристаллоскопического исследования желчи, сыворотки крови, ротовой жидкости пациентов с хроническим бескаменным холециститом с целью неинвазивной диагностики, оценки эффективности терапии, наступления ремиссии заболевания.

Апробация работы. Результаты исследований представлены на Юбилейной межрегиональной конференции «Поликлиника МСЧ - 30 лет на страже здоровья заводчан» (Тольятти, 2005), IX Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008), «XIII конгрессе «Экология и здоровье человека» (Москва, 2008), Российской конференции «Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии» (Челябинск, 2009), Научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Программы социально-экономического развития России до 2020 г.». (Москва, 2009), совместном заседании Самарского отделения Всероссийского биохимического общества, кафедр пропедевтической терапии, общей, бионеорганической и биоорганической химии и фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Самара, 2009).

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения гастроэнтерологии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», клинико-диагностической лаборатории Клиник СамГМУ, в учебный процесс кафедры биохимии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Росздрава», пропедевтической терапии и фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Получены патенты: «Способ диагностики наступления ремиссии хронического холецистита», «Программа для обработки данных биохимического, гематологического, иммунологического, гемостазиологического анализа крови человека».

Публикации. Всего опубликовано 26 работ, из них 15 по теме диссертации, в том числе, 9 работ - в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 патента.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материала и методов исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация изложена на 155 страницах, иллюстрирована 30 рисунками, содержит 32 таблицы. В работе использовано 205 источников, из них 122 отечественных и 83 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объект исследования. Исследования проводились на базе ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина» и Клиник Самарского государственного медицинского университета. Всего обследовано 480 пациентов, из них:

· 380 пациентов с желчнокаменной болезнью (308 женщин и 72 мужчины), средний возраст 56,0±7,0 лет;

· 50 пациентов с хроническим бескаменным холециститом (40 женщин и 10 мужчин), средний возраст 51,3±5,0 лет;

· 50 пациентов с панкреатитом, из них 34 с острым панкреатитом (26 мужчин и 8 женщин), 16 - с панкреонекрозом (14 мужчин и 2 женщины), средний возраст 47,0±4,0 лет.

Диагноз подтвержден типичной клинической картиной, данными анамнеза, результатами объективного обследования, данными инструментальных методов исследования. Контрольную группу составили 260 человек.

Материалом для исследования служили сыворотка крови, ротовая жидкость и желчь.

Инструментальные методы исследования:

- многофракционное поминутное дуоденальное зондирование;

- обзорная рентгенография брюшной полости, чрезкожная чрезпеченочная холангиография проводились с использованием рентгенодиагностического комплекса Moviplan - 800 S VILLA-SM (Италия);

- ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы проводилось на ультразвуковой диагностической системе ACUSON, (США);

- эндоскопическое исследование выполнялось гастроскопом FG PENTACS, (Япония);

- компьютерная томография и магнитнорезонансная томография проводилась на 16-срезовом компьютерном томографе Brillance, Philips СТ (Швейцария) и 32-срезовой компьютерно-томографической системе Aguilion Multi Toshiba, (Япония).

Биохимические методы исследования. Определение содержания общего белка и его фракций, фибриногена, общего, прямого билирубина, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфотазы, г-глютамилтранспептидазы, амилазы, липазы, глюкозы, калия, кальция, натрия, хлоридов в крови проводилось на автоматических биохимических анализаторах ««OLYMPUS AU640» фирмы «OLYMPUS» производства Японии и «HITE 320» фирмы «OLYMPUS» производства Японии, «Hitachi-902» фирмы «Roch-Diagnostics» производства Японии.

Исследование общего анализа крови проводили на гематологическом анализаторе «CELL - DYN 3700» фирмы ABBOTT (CША).

Определение группы крови по системе АВ0. Определение антигенов проводилось цоликлонами методом прямой агглютинации на плоскости.

Исследование кристаллоскопической картины сыворотки крови, ротовой жидкости и желчи проводилось методом клиновидной дегидратации (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием компьютерных программ MS Office 2003, MS Excel 2000, SPSS 11,5. Определялись следующие статистические характеристики: средняя арифметическая (М), стандартная ошибка средней арифметической (m), медиана (Ме). В зависимости от формы распределения совокупностей применялось два вида статистических критериев: параметрические (t - критерий Стьюдента) и непараметрические (U - критерий Уилкоксона) (Платонов А.Е., 2000; Реброва О., 2002; Мидлтон М.Р., 2005). В случае множественных сравнений проводили корректировку уровня значимости методом Бонферони (Боровиков В., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования позволили выявить наиболее распространенные нозологические формы заболеваний пищеварительной системы на территории Самарской области.

Анализируя данные статистической отчетности о заболеваемости болезнями органов пищеварения в Самарской области, мы выявили тенденции, характерные и для Российской Федерации в целом. В структуре общей заболеваемости в 2007 году данный класс болезней занимает 6 место и составляет 8,1% от всей зарегистрированной патологии. Причем в 2007 году заболеваемость в нашем регионе составила 13912,8 случаев, что на 13,1% больше по сравнению с 2002 годом. Заболеваемость на городских территориях на 67% выше, чем в сельских районах (рис. 1).



Рис.Динамика распространенности болезней органов пищеварения на 100 000 взрослого населения

В структуру заболеваемости основной вклад вносят гастрит и дуоденит (20,9%), болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (18,1%), поджелудочной железы (10,5%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (11,6%).

Рис. 2. Первичная заболеваемость по отдельным нозологиям в Самарской области (количество случаев на 100000 населения)

В 2007 году впервые диагностируемая заболеваемость болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей увеличилась. Отмечается также тенденция к росту заболеваемости болезнями поджелудочной железы, печени, неинфекционным энтеритом и колитом относительно показателей 2002 года (рис. 2).

Среди 480 обследованных больных с заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы нами выявлено, что хронический бескаменный холецистит и желчнокаменная болезнь чаще встречается у женщин (в 80% и 81,4% случаев соответственно) Острый панкреатит и панкреонекроз, напротив, наиболее распространен среди мужчин (72%) (рис. 3).

Рис. 3. Распространенность заболеваний панкреатобилиарной системы среди мужчин и женщин (%)

Оценивая характер распределения больных с изучаемыми заболеваниями по возрасту, мы выявили, что наибольшее число обследованных находилось в возрастной группе от 30 до 60 лет. При этом средний возраст составил 51,3±5,0 года при хроническом бескаменном холецистите, 56,0±7,0 лет - при желчно-каменной болезни, 49,6±6,5 лет - при остром панкреатите.

Учитывая приведенные данные, высокую распространенность на территории Самарской области болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей, а также поджелудочной железы, мы попытались выявить предикторы данных заболеваний, определив особенности метаболического статуса пациентов с различной групповой принадлежностью крови в системе АВ0, страдающих изучаемой патологией.

При анализе групповой принадлежности крови обследуемых установлено, что наибольшую распространенность хронический бескаменный холецистит имеет у лиц со второй группой крови. Пациенты с данной группой составляют 45%. 30% больных имеют третью, 20% - первую, 5% - четвертую группу крови (рис. 4).

Рис. 4. Распределение больных хроническим бескаменным холециститом по групповой принадлежности

Анализируя особенности клинической картины при хроническом бескаменном холецистите с учетом групповой принадлежности больных выявлено, что наиболее характерные симптомы заболевания - боль в правом подреберье, диспепсические расстройства (тошнота, горечь во рту) - преобладают у пациентов со второй группой крови (табл. 1).

Таблица 1 - Частота встречаемости клинических симптомов (%) у больных хроническим бескаменным холециститом с различными группами крови

Симптомы Группа крови	0(I)	A(II)	B(III)	AB(IV)
Боль в правом подреберье	82,0	99,0	86,0	74,0
Тошнота	85,0	98,0	87,0	80,0
Рвота	13,0	21,0	15,0	7,0
Горечь во рту	88,0	90,0	87,0	88,0
Вздутие, урчание в животе	72,0	96,0	88,0	76,0
Диарея	26,0	32,0	28,0	19,0
Запор	32,0	43,0	34,0	18,0

Примечание: 100% - больные с определенной группой крови

При проведении дуоденального зондирования обнаружено, что у этих больных чаще встречается дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу - в 40% случаев, что, вероятно, обуславливает более выраженные клинические проявления данной патологии.

При оценке метаболических показателей в крови пациентов с хроническим бескаменным холециститом с учетом групповой принадлежности выявлено, что наиболее значимые изменения биохимических показателей происходят со стороны белкового и жирового обменов. Причем наибольшие сдвиги параметров липидного метаболизма выявлены у пациентов со А(II) и B(III) группами крови (табл. 2).

Таблица 2 - Показатели метаболизма в крови больных хроническим бескаменным холециститом (М±m)

Показатели	Контроль	0(I)	А(II)	В(III)	АВ(IV)
Общий белок, г/л	73,8±0,76	69,35±0,12	74,56±0,28	73,13±0,11	77,5±0,3
Альбумин, %	52,4±0,51	63,28±0,11***	64,4±0,01***	62,77±0,61***	73,0±0,7
б-1-глобулины, %	3,6±0,07	2,5±0,01***	2,61±0,09***	2,87±0,02***	2,0±0,01
б-2-глобулины, %	9,4±0,21	6,88±0,01***	8,94±0,47	7,53±0,11***	5,5±0,01
в-глобулины,%	15,7±0,38	9,28±0,29***	9,5±0,01***	9,68±0,07***	7,3±0,1
г-глобулины,%	18,8±0,34	18,08±0,19	15,04±0,17***	17,15±0,23*	12,2±0,15
АЛАТ, Е/л	18,2±1,06	16,13±1,14	43,6±9,8***	35,93±0,13***	10,1±0,9
АСАТ, Е/л	28,0±1,27	21,2±0,9*	16,2±0,8***	28,5±1,3	19,6±0,8
г-ГТП, Е/л	35,4±1,78	14,60±0,25***	45,97±7,88*	69,55±7,88***	12,3±0,2**
Щелочная фосфатаза, Е/л	183,3±7,34	79,78±3,46	67,3±1,50*	73,58±3,84***	44,4±0,9
Амилаза, Е/л	51,7±1,83	52,15±2,55	61,9±3,45*	45,47±0,73	69,5±3,6*
Мочевина, ммоль/л	4,81±0,12	3,86±0,02**	5,43±0,18*	4,59±0,18	5,5±0,19
Креатинин, мкмоль/л	88,14±1,21	68,58±0,79***	77,89±0,44***	78,32±0,69***	71,4±0,5
Прямой билирубин, мкмоль/л	1,98±0,15	2,75±0,18	3,17±0,18***	4,45±0,33***	2,1±0,16
Общий билирубин, мкмоль/л	11,02±0,47	9,85±0,27	12,31±0,11	19,7±2,12***	12,0±0,1
Глюкоза, ммоль/л	4,27±0,14	5,23±0,04**	4,5±0,25	4,48±0,06	5,27±0,04
Фосфор, ммоль/л	1,07±0,03	1,10±0,00	0,99±0,02	1,13±0,04	1,35±0,05*
Кальций, ммоль/л	2,30±0,02	2,27±0,02	2,39±0,02*	2,47±0,04	2,46±0,03
Железо, мкмоль/л	20,1±1,10	13,75±0,15*	18,33±1,37	20,88±0,82	22,9±0,9
Холестерин, ммоль/л	5,04±0,1	6,15±0,01***	6,21±0,05***	5,89±0,10***	4,8±0,09
Триглицериды, ммоль/л	1,44±0,07	1,54±0,06	1,56±0,08	1,69±0,05	1,2±0,06
в-липопротеины, ммоль/л	2,92±0,13	6,15±0,02***	6,19±0,09***	6,22±0,12***	4,0±0,01*

Примечание: по сравнению с контролем *р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001

Так, у больных со второй группой крови отмечается самый высокий уровень холестерина в крови (среднее арифметическое - 6,21±0,05 ммоль/л; р<0,001). Содержание в-липопротеинов максимальное у лиц с третьей группой крови и составляет в среднем 6,22±0,12 ммоль/л, на 134,5% превышая значения (р<0,001) в контроле. Необходимо отметить, что содержание данных метаболитов у больных с АВ (IV) группой крови не выходит за пределы нормальных значений. У лиц, имеющих первую группу крови - также повышен уровень холестерина (среднее арифметическое 6,15 ммоль/л; р<0,001). Концентрация триглицеридов как и в общей популяции обследованных находится в пределах референтных величин.

При анализе показателей белкового обмена с учетом групповой принадлежности выявлена тенденция, характерная для всего массива обследованных с хроническим бескаменным холециститом (табл. 2). Наименьшее значение альбумина, однако превышающее контрольную величину, наблюдается у лиц с 0(I) группой крови, составляя в среднем 63,28±0,11% (р<0,001). Процентное содержание глобулиновых фракций снижено относительно показателей клинически здоровых лиц у всех больных. Минимальное значение б1-глобулинов выявлено у пациентов с AB (IV) группой крови - 2,0±0,01 %. У обследованных с данной группой наблюдается также самое низкое значение в-глобулинов, что несколько ниже референтного предела для данной фракции (7,9-14,0%).

Установленные изменения свидетельствуют о наличии метаболических предпосылок со стороны липидного и белкового обмена у больных со второй и третьей группой крови к развитию хронического холецистита, создающих основу для развития данной патологии у пациентов, имеющих данную групповую принадлежность. Данные сдвиги, вероятно, обуславливают наибольшую распространенность хронического бескаменного холецистита среди лиц со второй и третьей группой крови, являются одним из факторов развития в дальнейшем желчнокаменной болезни. Это подтверждается и выявленной наибольшей частотой встречаемости желчнокаменной болезни у пациентов со второй группой крови. Больные с данной групповой принадлежностью в системе АВ0 составляют 40,0% от всех обследованных. 28,8% пациентов с желчнокаменной болезнью обладают первой, 21,8 % - третьей, 9,4% четвертой группой крови (рис. 5).

Рис. 5. Распределение больных желчнокаменной болезнью и клинически здоровых лиц по групповой принадлежности

Оценивая характер жалоб выявлено, что приступообразная боль в правом подреберье встречается у всех больных, но в большей степени у лиц с А(II) и B(III) группами крови (табл. 3).

Таблица 3 - Частота встречаемости клинических симптомов (%) у больных с желчнокаменной болезнью

Клинические симптомы	Группы крови
	0(I)	A(II)	B(III)	AB(IV)
Боль в правом подреберье	72	87	92	78
Боль в эпигастрии	21	22	50	17
Тошнота	55	46	59	48
Рвота	17	15	23	15
Повышение температуры тела	8	5	17	2
Желтушность кожи и склер	26	3	23	2

Примечание: 100% - больные с определенной группой крови

Боль в эпигастральной области чаще других встречается у пациентов с В(III) группой крови, что может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс смежных органов - поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Диспепсические симптомы (тошнота, рвота) наиболее часто встречаются у пациентов с О (I) и B (III) группами крови в 26% и в 23% соответственно. У больных данной группы чаще других выявлена желтушность кожных покровов и склер, обусловленные механической желтухой, что сопровождалось самым высоким уровнем общего билирубина в крови - 31,7±6,45 мкмоль/л (р<0,001) (табл. 4).

Таблица 4 - Показатели метаболизма в крови больных с желчнокаменной болезнью (М±m)

Показатели	Контроль (генеральная совокупность	Группы крови
		0(I)	A(II)	B(III)	AB(IV)
		здоровые	больные	здоровые	больные	здоровые	больные	здоровые	больные
Общий белок, г/л	73,8± 0,76	74,5± 1,64	72,2± 1,63*	74,2± 1,37	72,3±0,13	72,8± 1,51	77,1± 0,08 **	73,7± 1,19	75,0± 1,6
Мочевина, ммоль/л	4,81± 0,12	5,28± 0,22	5,7± 0,29	4,66± 0,22	5,0± 0,21	4,72± 0,25	4,4± 0,15	4,54± 0,27	5,3± 0,2*
Креатинин, мкмоль/л	88,14± 1,21	87,1± 2,29	95,6± 1,61 **	88,68± 2,06	83,4± 1,13*	86,61± 2,52	80,5± 2,25	91,94± 3,04	85,5± 1,9
Общий билирубин, мкмоль/л	11,02± 0,47	11,56± 0,56	31,7± 6,45 ***	9,56± 0,83	17,9± 3,43*	11,86± 0,97	20,9± 4,32	11,93± 1,06	14,2± 0,7

Примечание: по сравнению с контролем *р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001

Также для них характерна тенденция повышения уровня креатинина и мочевины относительно показателей клинически здоровых лиц с данной групповой принадлежностью (до 95,6±1,61 мкмоль/л и 5,7±0,29 ммоль/л соответственно; (р<0,01), что, вероятно, обусловлено интенсификацией метаболических процессов в гепатоцитах вследствие явлений холестаза. Таким образом, желчнокаменная болезнь наиболее часто встречается у пациентов со второй группой крови, но клинические симптомы и изменения показателей метаболизма выражены больше у лиц с первой и третьей группой. Можно предположить, что у этих больных течение желчнокаменной болезни будет наиболее тяжелым с развитием билиарнозависимого панкреатита и панкреонекроза.

При анализе групповой принадлежности крови нами выявлено, что больные, имеющие B(III) группу крови, наиболее часто подвержены возникновению у них острого панкреатита по сравнению с другими группами крови (рис. 6). Затем следуют больные, имеющие A(II) группу крови (29,4%), пациенты, имеющие AB (IV) группу крови составили всего 5,9%.

При оценке взаимосвязи с групповой принадлежностью в системе АВО выявлено, что возникновение панкреонекроза наиболее часто прослеживается у лиц, чаще подверженных возникновению острого панкреатита, а именно у пациентов с B(III) группой крови, они составили 50% от всех исследуемых больных, реже у пациентов со A(II) группой крови - в 30% случаев, наиболее редко встречаются пациенты со O(I) и AB(IV) группами крови, они составили по 10% соответственно (рис. 6).

Рис. 6. Распределение заболеваний поджелудочной железы среди пациентов с различной групповой принадлежностью крови

У пациентов с третьей группой крови установлены значительные метаболические сдвиги, проявляющиеся более тяжелой клинической симптоматикой (табл. 5). У больных острым панкреатитом с третьей группой крови выявлена максимальная активность амилазы - 121,0±6,78 Е/л (+76,6%; р<0,001). На фоне увеличения амилолитической активности происходит нарастание метеоризма, что приводит к развитию динамической кишечной непроходимости. Частота встречаемости данных клинических симптомов у лиц с третьей группой крови максимальна по сравнению с другими группами крови и составляет 84% и 22% соответственно (табл. 5). У пациентов с первой, второй и четвертой группой крови активность амилазы выше контрольных значений, однако у лиц с АВ(IV) группой крови она повышается в наименьшей степени - на 62,1% (р<0,001) (рис. 7).

Таблица 5 - Частота встречаемости клинических симптомов (%) у больных с острым панкреатитом и панкреонекрозом

Клинические симптомы	Группы крови
	0(I)	A(II)	B(III)	AB(IV)
Боль в эпигастрии и подреберьях	60,0	100,0	100,0	50,0
Тошнота	80,0	92,0	100,0	76,0
Рвота	74,0	96,0	100,0	61,0
Желтуха	20,0	34,0	52,0	15,0
Метеоризм	61,0	72,0	84,0	50,0
Признаки кишечной непроходимости	10,0	14,0	22,0	7,0
Лихорадка	15,0	28,0	36,0	12,0

Примечание: 100% - больные с определенной группой крови

Наиболее выраженные изменения активности липазы также наблюдаются у пациентов с острым панкреатитом, имеющих третью группу крови (табл. 6, рис. 7). Активность данного фермента повышается в этой группе обследуемых до 289,4±88,36 Е/л относительно контрольного значения 30,3±1,20 Е/л (р<0,001). В наименьшей степени активность липазы повышена у лиц с первой группой крови (84,7±1,14 Е/л; р<0,001).

Рис. 7. Активность ферментов (Е/л) в крови больных острым панкреатитом с различной групповой принадлежностью

Активность трансаминаз превышает значения в контроле у всех больных, но в наибольшей степени - у пациентов со А(II) и В(III) группой крови (табл. 6, рис. 7).

Таблица 6 - Показатели метаболизма в крови больных острым Панкреатитом (М±m)

Показатели	Контроль (генеральная совокупность)	0(I)	А(II)	В(III)	АВ(IV)
		М±m	М±m	М±m	М±m
Общий белок, г/л	73,8±0,76	64,2±0,52 ***	63,09±0,15 ***	66,53±0,47 ***	73,0±0,71
Альбумин, %	52,4±0,51	59,67±0,66 ***	59,95±1,28 ***	51,53±1,44	52,95±0,53
б-1-глобулины, %	3,6±0,07	3,1±0,09**	4,69±0,22 ***	5,01±0,4 ***	5,65±0,09 ***
б-2-глобулины, %	9,4±0,21	8,39±0,59	7,59±0,37 **	7,79±0,45	9,45±0,21
в-глобулины,%	15,7±0,38	9,74±0,92 ***	23,4±1,38 **	9,07±0,19 ***	8,85±0,17 ***
г-глобулины,%	18,8±0,34	21,3±1,04*	23,4±1,38 *	25,07±7,99 ***	23,6±1,38 *
АЛАТ,Е/л	18,2±1,06	42,6±0,61 ***	48,7±3,47 ***	51,99±1,39 ***	21,5±1,5
АСАТ, Е/л	28,0±1,27	43,39±2,59 ***	69,8±3,54 ***	69,83±4,32 ***	39,0±1,9*
Липаза, Е/л	30,3±1,20	84,67±2,14 ***	202,47±41,23 ***	289,4±88,36 ***	115,85±20,4 ***
Амилаза, Е/л	51,7±1,83	120,2±9,43 ***	112,7±6,78 ***	120,9±9,77 ***	83,8±2,1***
Мочевина, ммоль/л	4,81±0,12	6,53±0,14 ***	7,64±0,03 ***	7,11±0,01 ***	6,7±0,15 ***
Креатинин, мкмоль/л	88,14±1,21	90,8±2,68	86,1±1,8	82,47±2,24	87,0±1,9
Общий билирубин, мкмоль/л	11,02±0,47	18,5±0,29	20,77±0,71 ***	28,55±4,02 ***	16,45±0,17
Глюкоза, ммоль/л	4,27±0,14	6,0±0,25 **	5,99±0,2*	6,91±0,35 ***	5,65±0,18
Калий, ммоль/л	5,02±0,06	2,21±0,01 ***	3,72±0,01 ***	4,06±0,02 ***	3,5±0,01 ***
Кальций, ммоль/л	2,30±0,02	2,21±0,01	2,23±0,01	2,14±0,02 ***	2,2±0,01
Натрий, ммоль/л	148,1±0,72	139,2±0,57 ***	135,9±0,18 ***	136,81±0,11 ***	133,75±0,1***
Хлориды, ммоль/л	107,2±0,66	103,3±0,75*	99,07±0,19 ***	101,09±0,51 ***	102,5±0,4

Примечание: по сравнению с контролем *р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001

При остром панкреатите активность аланинаминотрансферазы максимально увеличивается у обследованных с третьей группой крови - на 185,7%, со второй группой крови - на 167,6% (р<0,001). Активность аспартатаминотрансферазы повышается в равной степени у больных с данным группами крови на 149,3%. Повышение активности трансаминаз, как известно, может обусловлено развитием реактивного гепатита, обусловленного отеком большого дуоденального соска, что проявляется желтухой. Данный клинический симптом чаще встречается именно у больных с третьей группой крови (табл. 5). У этих пациентов содержание общего билирубина в крови в 2,5 раза больше значений в контроле, составляя 28,5±4,02 мкмоль/л (р<0,001) (табл. 5). Имеется также незначительная тенденция к увеличению общего билирубина у больных со второй группой крови - до 20,8±0,71 мкмоль/л (р<0,001). У пациентов с 0(I) и АВ(IV) группой крови данный показатель находится в пределах нормы.

Нами выявлены также группоспецифические особенности показателей белкового обмена при остром панкреатите (табл. 6). Так, у больных с данным заболеванием, имеющих первую и вторую группу крови наблюдается снижение уровня общего белка до 64,2±0,52 и 63,1±0,15 г/л соответственно (р<0,001). Показатели процентного содержания белковых фракций находится в пределах нормы. Исключение составляют лишь пациенты с В(III) группой крови, у которых увеличено содержание г-глобулинов в 2 раза (25,07±0,99%; р<0,001).

У пациентов с острым панкреатитом выявлено увеличение уровня глюкозы, максимально выраженное у лиц со третьей группой крови - 6,91±0,35 ммоль/л (р<0,001). Отмечается некоторое повышение концентрации глюкозы у больных данной патологией с первой и второй группой крови.

При анализе биохимических показателей больных панкреонекрозом с учетом групповой принадлежность крови выявлены тенденции изменений, характерные для острого панкреатита, однако сдвиги носят боле выраженный характер. Установлено, что наиболее значительно меняются показатели у пациентов с третьей группой крови (табл. 7). Так, активность липазы у лиц с данной группой максимальна и составляет 522,0±172,1 Е/л, что в 17 раз превышает значения в контроле (р<0,001). У больных панкреонекрозом с 0(I), А(II) и АВ(IV) группой крови также происходит значительное увеличение активности данного фермента в 8, 11 и 13 раз соответственно (р<0,001).

Активность амилазы в наибольшей степени повышается у пациентов с третьей группой крови, составляя 306,0±43,0 Е/л, что практически в 6 раз выше контрольных величин (р<0,001). Активность данного фермента повышается менее значительно у лиц со второй, остается в пределах нормы у обследуемых с первой и четвертой группой крови.

При панкреонекрозе активность аланинаминотрансферазы максимально, в 3,2 раза, повышается у больных с В(III) группой крови. У пациентов с данной групповой принадлежностью также отмечается самая высокая активность аспартатаминотрансферазы - 80,6±5,3 Е/л (+187,9%; р<0,001).

Нами выявлены существенные сдвиги в показателях белкового обмена. Так, у больных панкреонекрозом, имеющих А(II) и В(III) группу крови, отмечается достоверное снижение содержания общего белка на 18,8 и 20,7% соответственно (р<0,001). Лица с третьей группой крови имеют самое низкое процентное содержание альбуминов (45,1±1,46%; р<0,001), наибольшее - г-глобулинов (33,5±2,36 %; р<0,001). В данной группе обследованных отмечается максимальное значения показателя содержания креатинина - 121,0±9,64 мкмоль/л, что на 13,7% выше контрольных величин (р<0,001).

Таблица 7 - Показатели метаболизма в крови больных панкреонекрозом (М±m)

Показатели	Контроль (генеральная совокупность)	0(I)	А(II)	В(III)	АВ(IV)
	М±m	М±m	М±m	М±m	М±m
Общий белок, г/л	73,8±0,76	65,2±0,5 ***	59,93±0,87 ***	58,46±0,13 ***	68,2±0,5
Альбумин, %	52,4±0,51	54,4±0,54	49,47±0,73*	45,08±1,46 ***	48,0±0,7
б-1-глобулины, %	3,6±0,07	4,2±0,05 ***	5,33±0,07 ***	4,98±0,06 ***	7,6±0,08 ***
б-2-глобулины, %	9,4±0,21	10,8±0,25*	6,97±0,22 ***	7,62±0,21 ***	6,1±0,19 ***
в-глобулины,%	15,7±0,38	10,1±0,14 ***	9,13±0,13 ***	9,72±0,09 ***	9,9±0,09 ***
г-глобулины,%	18,8±0,34	25,1±1,0 ***	29,1±1,1 ***	33,52±2,36 ***	28,4±1,1 ***
АЛАТ, Е/л	18,2±1,06	40,0±0,68 ***	39,33±0,67 ***	59,0±0,5***	38,0±0,6 ***
АСАТ, Е/л	28,0±1,27	65,0±2,3 ***	68,0±2,0 ***	80,6±5,3***	35,0±1,5
Липаза, Е/л	30,3±1,20	260,0±3,0 ***	355,0±5,0 ***	522,2±172,1 ***	390,0±5,6 ***
Амилаза, Е/л	51,7±1,83	101,0±0,9 ***	127,6±0,8 ***	306,0±43,0 ***	64,0±1,9
Мочевина, ммоль/л	4,81±0,12	7,0±0,15 ***	8,23±0,18 ***	8,58±0,14***	7,8±0,16 ***
Креатинин, мкмоль/л	88,14±1,21	106,0±0,4 ***	109,03±0,47 ***	121,08±9,64 ***	98,6±1,28*
Общий билирубин, мкмоль/л	11,02±0,47	20,5±2,56 ***	39,27±3,62 ***	39,24±1,52 ***	17,5±0,9 ***
Глюкоза, ммоль/л	4,27±0,14	6,2±0,17 ***	9,67±0,12 ***	9,5±0,15***	5,5±0,14*
Калий, ммоль/л	5,02±0,06	3,3±0,01 ***	2,93±0,02 ***	3,1±0,01***	4,1±0,03 ***
Кальций, ммоль/л	2,30±0,02	1,9±0,03 ***	1,97±0,03 ***	2,02±0,04***	2,3±0,02
Натрий, ммоль/л	148,1±0,72	134,0±0,9 ***	131,67±0,83 ***	129,2±0,4 ***	140,0±0,5**
Хлориды, ммоль/л	107,2±0,66	106,0±0,5	98,77±0,08 ***	98,4±0,15 ***	104,0±0,45

Примечание: по сравнению с контролем *р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001

У больных с панкреонекрозом обнаружены также изменения показателей электролитного обмена. У лиц с третьей группой крови снижено содержание натрия до 129,2±0,4 ммоль/л (р<0,001), у пациентов с первой и второй группой крови выявлена тенденция к уменьшению содержания кальция до 1,9±0,03 ммоль/л (р<0,001). У больных со второй группой крови наблюдается гипокалиемия.

Повышение концентрации глюкозы при панкреонекрозе выявлено у всех пациентов, кроме лиц, имеющих АВ(IV) группу крови. Максимально - в 2 раза - содержание глюкозы увеличено у больных с первой и третьей группой крови (9,7±0,16 и 9,5±0,15 ммоль/л соответственно; р<0,001).

Установленные изменения диктуют необходимость учета групповой принадлежности пациента при диагностировании у него острого панкреатита в связи с наибольшей вероятностью развития панкреонекроза у лиц с третьей группой крови, что требует назначения своевременной адекватной терапии.

Учитывая выявленные определенные сдвиги показателей метаболизма при патологии билиарной системы, мы попытались разработать новые значимые критерии, найти информативный, в то же время простой в технологическом отношении метод диагностики изучаемых заболеваний.

С этой целью нами проанализированы фации сыворотки крови, ротовой жидкости, желчи 20 клинически здоровых лиц и 50 пациентов, страдающих хроническим бескаменным холециститом.

Установлена полная деструктуризация морфограмм причем не только непосредственно контактирующей с пораженным органом желчи, но и сыворотки крови и ротовой жидкости, что отражает системные биохимические сдвиги (рис. 8,9).



Рис. 8. Фации желчи больных хроническим бескаменным холециститом до (А) и после (Б) лечения и клинически здоровых лиц (В)

После стандартного курса лечения происходит нормализация кристаллоскопической картины изученных биологических сред организма (рис. 9).

Рис. 9. Кристаллоскопическая картина сыворотки крови и ротовой жидкости клинически здоровых лиц и больных хроническим бескаменным холециститом до и после лечения

Данная закономерность прослеживается относительно и желчи, и сыворотки крови, и ротовой жидкости. Следовательно, кристаллоскопическая картина биологических сред может служить ранним объективным критерием разрешения патологического процесса, в отличие от субъективных жалоб, которые не всегда отражают истинную картину заболевания. Кроме того, исследование ротовой жидкости, получаемой атравматично для пациента, позволяет избежать инвазивного дуоденального зондирования, использовать данный метод для скринингого обследования, при оценке эффективности терапии и наступления ремиссии заболевания (рис. 9).

Таким образом, в современных условиях отмечается рост болезней билиарной системы, поджелудочной железы и частоты осложнений, таких как панкреонекроз. Проведенные исследования с учетом генетически детерминированного фактора - групповой принадлежности крови - позволили выявить группоспецифические клинические особенности, в основе которых лежат специфические молекулярные нарушения.

ВЫВОДЫ

1. В Самарской области за последние 6 лет уровень заболеваемости болезнями органов пищеварения возрос на 13%. Заболеваемость гастритом и дуоденитом увеличилась на 26,3%, болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей - на 19,3%, болезнями печени - на 33,8%, поджелудочной железы - на 59,8%.

2. Установлено, что 45% больных хроническим бескаменным холециститом и 40% больных желчнокаменной болезнью имеют А (II) группу крови; заболевания поджелудочной железы наиболее распространены у лиц с В (III) группой крови.

3. Выявлены особенности клинической картины и метаболического статуса у больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью, ассоциированные с 0(I) - AB(IV) группами крови. У лиц со второй группой - максимальная активность аланинаминотрансферазы, наибольший уровень холестерина, триглицеридов, преобладают клинические проявления дискинезии желчевыводящих путей по гипокинетическому типу. Больные с третьей группой крови, у которых часто встречается желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, имеют самое высокое значение активности аланинаминотрасферазы, г-глутаминтранспептидазы, содержания общего билирубина, в-липопротеинов, мочевины, креатинина.

4. Установлено, что признаками острого панкреатита являются статистически значимое снижение содержания общего белка, альбуминов, повышение уровня г-глобулинов, общего билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, максимальная активность липазы, амилазы, аминотрансфераз, что обуславливает наибольшую частоту встречаемости и выраженность симптомов интоксикации, желтухи, динамической кишечной непроходимости.

5. Показана информативность кристаллоскопического исследования желчи пациентов с хроническим бескаменным холециститом, выявлена однотипность изменений в морфограммах ротовой жидкости, что обеспечивает возможность неинвазивного мониторинга эффективности лечения, наступления ремиссии заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При организации лечебно-профилактических мероприятий с целью определения групп риска развития заболеваний билиарной системы и поджелудочной железы необходимо учитывать групповую принадлежность крови. Среди больных хроническим бескаменным холециститом, желчнокаменной болезнью 45% лиц со A(II) группой крови, острым панкреатитом и панкреонекрозом - 50% лиц с B(III) группой крови, что значительно превышает долю этих групп среди здорового населения.

2. При выявлении у практически здоровых людей со А (ІІ) группой крови увеличения уровня холестерина следует рекомендовать скрининговое исследование билиарной системы для исключения патологии желчевыводящих путей.

3. Для мониторинга лечения и оценки наступления ремиссии хронического бескаменного холецистита предлагается использовать неинвазивный подход - кристаллоскопию ротовой жидкости, динамика процессов кристаллизации которой соответствует таковой для желчи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

метаболический патология билиарный предиктор

1. Колесова, Т.А. Анализ факторов риска развития желчнокаменной болезни / Т.А. Колесова, О.В. Викулова, И.А., Калужских, И.Г. Кулагина [Текст] // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологиии. - 2008. - №5. - С. 457.

2. Гильмиярова, Ф.Н. Группа крови и заболеваемость / Ф.Н. Гильмиярова, О.А. Гусякова, О.В.Сазонова, В.М. Радомская, Т.А. Колесова [Текст]// Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 9.- С. 26.

3. Гильмиярова, Ф.Н. Клиническая лабораторная диагностика - фундамент превентивной, предиктивной, персонализированной медицины / Ф.Н.Гильмиярова, В.М. Радомская, О.А. Гусякова, И.А. Зубова, Т.А. Колесова [Текст] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - №9. - С. 17.

4. Сазонова, О.В. Влияние экологических факторов на формирование заболеваемости населения мегаполиса / О.В. Сазонова, Т.А. Колесова [Текст] // Весник РУДН, серия «Медицина». - 2008. - № 9. - С. 649-650.

5. Колесова, Т.А. Оценка эффективности действия спазмолитиков при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта / Т.А. Колесова [Текст] // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2008. - №1. - С.175.

6. Колесова, Т.А. Воспалительные заболевания кишечника: актуальность проблемы на территории Самарской области / Т.А. Колесова [Текст] // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. - 2007. - Специальный вып. - С. 67-68.

7. Тороповский, А.Н. Молекулярно-генетические методы в практике здравоохранения / А.Н. Тороповский, Ю.В. Мякишева, О.В. Сазонова, О.А. Кизирова, Ю.В. Первова, Т.А. Колесова [Текст] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 9. - С. 41.

8. Гильмиярова, Ф.Н. Роль алиментарных факторов в развитии заболеваний пищеварительной системы /Ф.Н. Гильмиярова, В.М. Радомская, Н.И. Гергель, О.В. Сазонова, Т.А. Колесова [Текст] // Вопросы питания. - 2009. - № 3, том 78. - С. 62-66.

9. Колесова, Т.А. Побочные действия антиконвульсантов со стороны гепатобилиарной системы. Методы диагностики и профилактика / Т.А. Колесова, А.В. Якунина [Текст] // Материалы Юбилейной межрегиональной конференции «Поликлиника МСЧ (ЦМТ0 ОАО «Автоваз» - 30 лет на страже здоровья заводчан». - Тольятти, 2005. - С. 88-91.

10. Сазонова, О.В. Влияние окружающей среды на заболеваемость органов пищеварения / О.В. Сазонова, Т.А. Колесова, Ю.В. Мякишева, О.А. Кизирова // Спец. выпуск «XIII конгресс «Экология и здоровье человека». - 2008. - Том 2. - С. 151-153.

11. Гильмиярова, Ф.Н. Особенности метаболического статуса и клеточного состава крови, ассоциированные с групповой принадлежностью крови в системе АВ0, в норме и патологии / Ф.Н. Гильмиярова, Ю.В. Мякишева, О.А. Кизирова, О.А. Гусякова, В.М. Радомская, Т.А. Колесова и др. [Текст]// Астраханский медицинский журнал. - 2008. - Том 3, № 3. - С. 76-79.

12. Гильмиярова, Ф.Н.Возможности выявления предрасположенности к гастроэнтерологической патологии на базе иммунологической оценки чувствительности к глютену с учетом группы крови / Ф.Н. Гильмиярова, О.А. Гусякова, И.Ф. Сидорова, В.М. Радомская, И.А. Зубова, Т.А. Колесова и др. [Текст] // Материалы Научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Программы социально-экономического развития России до 2020 г.». - Москва, 2009. - С. 67-68.

13. Гильмиярова, Ф.Н. Фундаментальные исследования молекулярных признаков АВ0-принадлежности, реализованных в показателях метаболизма и клеточного состава крови в норме и патологии / Ф.Н. Гильмиярова, В.М. Радомская, О.А Гусякова, И.А. Зубова, А.В. Бабичев, Т.А. Колесова и др. [Текст] // Материалы Российской конференции «Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии». - Челябинск, 2009. - С. 27-29.

Патенты и изобретения

14. Колесова, Т.А. Способ диагностики наступления ремиссии хронического холецистита / Т.А. Колесова, О.В. Сазонова, Ю.В. Мякишева, О.А. Гусякова, И.Ф. Сидорова. Патент № 2357252 от 27.05.2009г.

15. Гусякова, О.А. Программа для обработки данных биохимического, гематологического, иммунологического, гемостазиологического анализа крови человека / Гусякова О.А., Зубова И.А., Сидорова И.Ф., Мурский С.И., Рыскина Е.А, Колесова Т.А. и др. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ « 2009613356 от 26.06.2009г.

Размещено на Allbest.ru