Диагностика и лечение аллергического ринита с сопутствующей патологией ЛОР-органов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Диагностика и лечение аллергического ринита с сопутствующей патологией ЛОР-органов

14.00.36- аллергология и иммунология

14.00.04- болезни уха, горла и носа

На правах рукописи

Кудайбергенова Сауле Фазыловна

Республика Казахстан Алматы, 2010

Работа выполнена в Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д.Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Шортанбаев Алихан Абжанович

доктор медицинских наук, профессор Жайсакова Дамиля Едигеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Нугманова Дамиля Сакеновна

доктор медицинских наук Калимолдаева Салтанат Болатовна

доктор медицинских наук Газизов Отеген Мейрханович

Ведущая организация: АО «Медицинский университет Астана», г.Астана

Защита состоится «15» cентября 2010 года в 14 час. на заседании диссертационного совета Д 09.01.01 Казахского Национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050012, г.Алматы, ул.Толе Би, 88.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского Национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова

Автореферат разослан « » августа 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Дуйсенова А.К.

Введение

Актуальность работы связана с высокой распространенностью при различных формах аллергического ринита (АР) сопутствующей патологии со стороны верхних дыхательных путей и уха.

Нагрузка на верхние дыхательные пути в связи с воздействием окружающей среды, насыщенной промышленными отходами, привела к возрастанию удельного веса аллергического ринита, и по данным различных авторов выявляется у 15% - 20% населения земного шара (Курбачева О.М., Ильина Н.И., Лусс Л.В., 2003; Settipane Russell A., 2003, и др.).

Распространенность АР в разных странах мира колеблется. По данным мультицентровых исследований, проведенных по программе ISAAC в 56 странах мира, этот показатель доходит до 40% (von Mutius E., Weiland S.K., Keil U., 1999).

В Казахстане заболеваемость аллергической патологией растет в геометрической прогрессии. К примеру, к середине 90-х гг. по оценкам отечественных эпидемиологов распространенность аллергозов выросла по сравнению с 70-ми в 25 раз и составила около 13% от всего населения Республики Казахстан (около 2 млн человек, по данным НИИ ЭМиБ). Конечно, известную часть этого прироста можно отнести за счет улучшения методов диагностики. Однако это не распространяется на исследования начала нового века, установившие новые отметки- до 25% взрослого и до 16% детского населения (около 4 млн. человек).

Согласно данным Тулебаева Р.К. и соавторов, распространенность аллергических заболеваний верхних дыхательных путей в Казахстане составляет более 43,2%.

Ввиду тесного единства морфологии и физиологии изучение состояния верхних дыхательных путей в значительной степени основано на исследовании функций носа. Носовое дыхание является нормальным физиологическим актом, и нарушение его вызывает различные патологические состояния всего организма.

Особую озабоченность вызывает увеличение заболеваемости АР, т.к. при несвоевременном выявлении и лечении он может трансформироваться в более тяжелое заболевание - бронхиальную астму (БА) (Емельянов А.В., Тренделева Т.Е., 2002 г., Meltzer Eli O., 2005 г.). Несвоевременно диагностированный АР имеет более тяжелые симптомы и осложняется ЛОР-патологией (Gilain L., 2001; Удовиченко Е.Н., Астафьева Н.Г., 2005; Л.Э.Тимчук, Ю.К.Янов, А.С.Симбирцев и др., 2009г.).

Известно, что АР часто протекает в ассоциации с заболеваниями других органов и систем организма, тем не менее практикующие врачи проводят лечение АР, сочетанного с иной патологией, без учета последней, что снижает качество проводимой терапии. При сочетанной патологии происходит развитие патологических реакций с появлением новых расстройств организма, которые не укладываются в рамки классических признаков той или иной болезни и обуславливают возникновение определенных трудностей в диагностическом и лечебном процессах (Тарасова Г.Д., Волкова Г.В., 2005).

Вопрос о взаимовлиянии АР и сопутствующей ЛОР-патологии мало изучен, и многие авторы приводят лишь отдельные клинические наблюдения без их систематизации и объяснения взаимосвязи. В настоящее время общепризнано, что только на основании комплексных методов исследования можно поставить диагноз аллергического ринита.

Необходимо отметить тот факт, что согласно наблюдениям многих исследователей результаты лечения больных различными формами аллергического ринита, несмотря на обилие предлагаемых методов, не всегда удовлетворительны (Гамзатова А.А., Гаджимирзаев Г.А. и др., 2009). Трудно создать условия для одновременного воздействия на все звенья сложной цепи патогенеза заболевания. Исследования последних лет показали целесообразность сочетанных методов воздействия при данной патологии (специфическая иммунотерапия, иглорефлексотерапия, хирургическое лечение). Работ, посвященных профилактическому лечению сезонного аллергического ринита (САР) воздействием на акупунктурные точки, в доступной нам литературе не встретилось. В связи с чем актуальной является проблема поиска новых подходов к лечению данной патологии.

Таким образом, проведенный анализ литературных данных свидетельствует о значительной распространенности аллергических ринитов, о наличии взаимосвязи между особенностями течения АР и заболеваниями ЛОР-органов. Не получили достаточного отображения и вопросы комплексной диагностики данной патологии, для выявления заболевания на ранних стадиях развития. Недостаточно изучены комплексные методы лечения, сочетающие специфическую иммунотерапию (СИТ), иглорефлексотерапию (ИРТ) и хирургические методы лечения. Учитывая важное социально-экономическое значение этой патологии, мы решили провести данное исследование.

Цель работы: совершенствование методов диагностики и лечения различных форм аллергического ринита с сопутствующими заболеваниями со стороны ЛОР-органов.

Для решения поставленной цели были намечены следующие задачи:

1. Определить частоту и характер патологических изменений в носовой полости и околоносовых пазухах у больных аллергическими ринитами и особенности клинического течения различных форм аллергического ринита (АР) с сопутствующей ЛОР-патологией.

2. Изучить характер сенсибилизации при различных формах АР с сопутствующей патологией ЛОР-органов на основании разработанного вопросника, а также определения общего и специфического IgЕ, скарификационных проб, теста ППН (показателя повреждения нейтрофилов).

3. Изучить состояние иммунного статуса больных с различными формами АР, а также больных сопутствующей патологией ЛОР-органов (содержание CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD72+ -лимфоцитов, концентрации IgM, IgG, IgA, IgЕ и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови).

4. Изучить содержание IL-4 в сыворотке крови, а также его концентрации в смывах с мазков-отпечатков со слизистой носа при АР с сопутствующими заболеваниями ЛОР-органов.

5. Разработать способ диагностики АР по цитологической картине секрета носовой полости у больных АР с сопутствующей патологией ЛОР-органов.

6. Определить характер изменений динамических показателей дыхательной функции носа у больных АР с сопутствующими заболеваниями ЛОР-органов с помощью передней активной риноманометрии (ПАРМ) и акустической ринометрии (АРМ) с целью выработки тактики лечения и оценки ее клинической эффективности.

7. Оценить возможности передней активной риноманометрии при исследовании назальной реактивности слизистой оболочки полости носа у больных АР при проведении эндоназальных провокационных проб с причинно-значимым аллергеном.

8. Изучить корреляционные связи между некоторыми показателями иммунного статуса, цитологическими показателями и показателями, характеризующими дыхательную функцию носа у больных с различными формами АР с сопутствующими заболеваниями ЛОР-органов.

9. Изучить информативность спиральной компьютерной томографии и обосновать целесообразность ее применения у больных АР с сопутствующей патологией ЛОР-органов.

10. Разработать рациональные схемы комплексной терапии АР с сопутствующей патологией ЛОР-органов с использованием аурикулярных и корпоральных биологически активных точек, СИТ, а при необходимости и хирургического лечения.

Научная новизна

1. Предложено использование метода цитологического исследования клеточного состава слизистой оболочки носовой полости с полихромной окраской мазков по Папаниколау для выделения клеточных элементов, таких как эозинофилы, тучные клетки, в т.ч. в стадии дегрануляции и бокаловидные клетки, которые указывают на наличие аллергической реакции, а также позволяют характеризовать особенности морфологии эпителиальных и других клеток.

2. Впервые предложен набор акупунктурных точек, включая аурикулярные и корпоральные, для профилактического лечения сезонного аллергического ринита с сопутствующей патологией ЛОР-органов.

3. Впервые доказана высокая информативность определения ИЛ-4 в смывах с мазков-отпечатков со слизистой оболочки носовой полости для дифференциальной диагностики различных форм аллергического ринита.

4. Впервые показано, что сопутствующая ЛОР-патология со стороны полости носа и околоносовых пазух при различных формах аллергического ринита составляет 91,3±1,6%, из них у больных с сезонной формой -42,2±5,4%, у больных с круглогодичной формой аллергического ринита- 49,1±3,2%.

5. Спиральная КТ на 19,2±2,9% повышает выявляемость сопутствующих заболеваний со стороны полости носа и околоносовых пазух при АР, которые не выявлены риноскопически и рентгенологически, не имели характерных для этого заболевания клинических проявлений и больные обращались к специалистам другого профиля.

Новизна исследований подтверждается, в частности, инновационными патентами:

1. Инновационный патент на изобретение №:21294 «Способ диагностики аллергического ринита». № гос. регистрации 2007 / 0633.1 от 14.05.2007 и авторское свидетельство № 60388.

2. Инновационный патент на изобретение №:21299 «Способ лечения аллергического ринита» № гос. регистрации 2007/ 0629.1 от 14.05.2007 и авторское свидетельство № 60404.

3. Подана заявка (№5296) «Способ диагностики аллергического ринита» о выдаче инновационного патента РК на изобретение (№ гос. регистрации 2010/ 0332.1 от 30.03.2010).

Практическая значимость работы

Предложена анкета-вопросник аллергологического-ринологического больного с учетом сопутствующей ЛОР-патологии, направленная на раннюю доклиническую диагностику АР.

Доказана эффективность методики полихромной окраски мазков со слизистой оболочки носа по Папаниколау, так как она имеет преимущества, перед другими методами риноцитологии, из-за того, что основные параметры цитологических характеристик аллергического и воспалительного процессов в носовой полости позволяют достоверно контролировать состояние слизистой носовой полости в процессе диагностики и динамики лечения АР.

Наличие прямой положительной корреляции показателей ИЛ-4 в сыворотке крови и в смывах с мазков-отпечатков со слизистой оболочки носовой полости при сезонном АР (САР) и круглогодичном АР (КАР) позволяет рекомендовать для практического применения использование только одного из показателей. В частности, для предварительного подтверждения аллергического генеза ринитов и для дифференциального диагноза различных форм АР можно использовать только достаточно информативный метод определения IL-4 в носовом секрете. Это позволит провести эффективный скрининг-отбор аллергобольных для дальнейшего проведения адекватного обследования и, соответственно, адекватного лечения.

Показана целесообразность исследования назальной реактивности при различных формах аллергического ринита с сопутствующей патологией верхних дыхательных путей и уха с применением метода передней активной риноманометрии (ПАРМ).

Обоснована необходимость применения спиральной компьютерной томографии при данной патологии, которая на 19,2% повышает выявляемость сопутствующих заболеваний со стороны полости носа и околоносовых пазух при АР, которые не выявлены риноскопически и рентгенологически. Обнаруженные аномалии развития, патологические находки и др. были учтены при оказании хирургической помощи данной группе больных.

Для достижения длительной ремиссии в течении АР возможно успешное применение иглорефлексотерапии, в частности, использование аурикулярных и корпоральных биологически активных точек, особенно учитывая наличие поливалентной сенсибилизации у этих больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для больных с различными формами АР с сопутствующей патологией ЛОР-органов характерно наличие ряда клинико-иммунологических доказательств атопической природы ринита, наиболее информативным из которых является повышение содержания ИЛ-4 в секретах носа; клеточный состав и морфологические изменения в носовом секрете.

Особенности носового секрета, определяемые с помощью предложенного метода цитологической диагностики с использованием полихромной окраски по Папаниколау позволяют судить о тяжести течения аллергического процесса.

2. Сопутствующая аллергическому риниту ЛОР-патология оказывает существенное влияние на результаты передней активной риноманометрии.

Динамика основных показателей носового дыхания, каковыми являются суммарный объемный поток и суммарное сопротивление, у больных АР с сопутствующими заболеваниями со стороны носовой полости и околоносовых пазух, выявила их изменения. Они позволяют объективизировать оценку нарушений вентиляционной способности носа у данной категории больных.

3. Применение спиральной компьютерной томографии при аллергическом рините дало возможность выявить высокую распространенность патологических изменений в носовой полости и околоносовых пазухах, которые не выявляются риноскопически и рентгенологически, в связи с чем больные обращаются к специалистам другого профиля. Различные компьютерно-томографические изменения со стороны носовой полости и околоносовых пазух в них были найдены у 91,31,6% больных с различными формами аллергического ринита.

4. Обоснована необходимость и разработана схема эффективного профилактического лечения САР с сопутствующей ЛОР-патологией, включающая иглорефлексотерапию с использованием предложенного нами набора акупунктурных точек, СИТ, а также по показаниям хирургические методы лечения.

Внедрение результатов исследования в практику и учебный процесс

1. Представленные в работе материалы внедрены в учебный процесс на кафедре оториноларинологии КазНМУ им. С.Асфендиярова.

2. Предложено использование методики цитологического исследования мазков с полихромной окраской по Папаниколау, которое используется в диагностике АР в «Клинике» КазНМУ им. С.Асфендиярова («Акт внедрения» в практическое здравоохранение).

3. «Методика приготовления смыва с мазка-отпечатка с поверхности слизистой оболочки носа с последующим определением концентрации ИЛ-4 при различных формах аллергического ринита» используется в учебном процессе для освоения и закрепления навыков взятия мазков студентами различных факультетов, а также приготовления смыва с мазка-отпечатка («Акт внедрения» в учебный процесс).

4. Количественное определение концентрации ИЛ-4 в смывах с мазков-отпечатков со слизистой оболочки носовой полости на аппарате ИФА «Stat-fax 2100», проведенное в иммунологической лаборатории кафедры микробиологии КазНМУ проводится как демонстрация принципов работы иммуноферментного анализатора для студентов, а также отработки навыков работы с иммуноферментным вошером, шейкером, с магнитной мешалкой, дозатором пипеткой, инкубации исследуемых и контрольных образцов в лунках с иммобилизованными антителами в иммунотесте «Интерлейкин-4 человеческий»; чтение результатов исследований на спектрофотометре PD-303 (APEL) («Акт внедрения» в учебный процесс).

5. Методика иглорефлексотерапии, в частности, использование аурикулярных и корпоральных биологически активных точек используется в аллергологической клинике г. Усть-Каменогорска, во 2-м и 3-м ЛОР-отделениях ГКБ №5, в ЛОР-кабинете и отделении «Клиники» КазНМУ. Полученные результаты используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами постдипломного образования на кафедре оториноларингологии, иммунологии и аллергологии, микробиологии КазНМУ им. С.Асфендиярова.

Результаты проведенной работы доложены на:

- городском обществе оториноларингологов г.Алматы (январь 2003 г.);

-научно-практической конференции врачей Алматинской области (Алматы, апрель, 2005);

-научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию кафедры-оториноларингологии КазНМУ, и 75-летию КазНМУ им. С.Асфендиярова (май, 2006);

-мастер-классе: «Возможности хирургического лечения и реабилитации больных с патологией уха» в рамках II Казахстанского курса: «Избранные вопросы практической отохирургии» под руководством известного немецкого отохирурга проф.Е. Штайнбах (май, 2007);

-Республиканской научной конференции врачей «Методы диагностики и лечения аллергии в ХХ1 веке» с международным участием (Россия, Украина, Германия; ноябрь, 2007);

-заседании кафедры оториноларингологии (декабрь, 2007);

-расширенном совместном заседании кафедр аллергологии - иммунологии и оториноларингологии (декабрь, 2007);

-проблемной комиссии по программе: «Научные основы эпидемиологии, профилактики, диагностики при туберкулезе и других инфекционных заболеваниях» (декабрь, 2007);

-заседании Научного (Научно-методического) Совета КазНМУ им. С.Асфендиярова (январь,2008);

-мастер-классе: «Возможности тимпанопластики при заболеваниях среднего уха» в рамках III Казахстанского курса «Избранные вопросы практической отохирургии» под руководством известного немецкого отохирурга проф.Е.Штайнбах (май-июнь, 2008);

-заседании проблемной комиссии стоматологического факультета КазНМУ (апрель, 2009);

- ХIV Международном конгрессе (Израиль, Тель-Авив, октябрь,2009);

-VIII Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии и логопатологии» (Москва, ноябрь 2009);

-заседании областного общества оториноларингологов Восточно-Казахстанской области (г.Усть-Каменогорск, ноябрь, 2009);

-III съезде оториноларингологов Кыргызстана (г.Бишкек, декабрь,2009);

-совместном заседании научно-плановой проблемной комиссии «Научные основы эпидемиологии, иммунологии инфекционных и неинфекционных процессов (этиопатогенез, диагностика, профилактика, лечение, разработка новых подходов)», кафедры иммунологии и аллергологии, кафедры оториноларингологии Казахского национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова (Алматы, 3 марта 2010 г.)

- научно-практической конференции врачей ГКБ №5 (Алматы, 15 апреля 2010 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них 6 - в центральных рецензируемых изданиях, определенных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК и 10 - за рубежом, в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК МО РФ.

Автором лично проведены: патентный поиск, обзор литературы, набор клинического материала, статистическая обработка результатов, исследование клинической эффективности предложенных методов лечения, написание научных публикаций и диссертации. Им также проведены ретроспективный анализ архивного материала в аллергологическом отделении профклиники НИИ краевой патологии г.Усть-Каменогорска, клиническое и специальное обследование, динамическое наблюдение и лечение больных. Отдельные методики исследования и специфическая иммунотерапия выполнялись совместно с другими специалистами.

Выражаю благодарность врачам: аллергологу к.м.н. Шалагановой М.О., Байсалову Е.Ж. - рентгенологу отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии регионального диагностического центра г.Алматы; руководителю иммунологической лаборатории «Иммунотест» д.м.н., профессору Булегеновой М.Г., иммунологу Шильмановой Ж.К.; заведующей лабораторно-диагностическим отделением «Профессорской Клиники» КазНМУ Баймолдаевой Ж.К.

Объем и структура работы

Работа изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала, методов и методик исследования, из 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 348 источников, из них 167 отечественных, 181 иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Проведено обследование и лечение 288 пациентов с сезонной и круглогодичной формами аллергического ринита в возрасте от 15 до 59 лет. Мужчин было - 117, женщин -171.

Аллергологическое исследование больных включало: сбор аллергологического анамнеза по специальному вопроснику, составленному нами, скарификационные кожные пробы с 35 видами пыльцевых аллергенов, эндоназальные провокационные пробы (ЭНПП). Проведен анализ более 1000 иммунограмм в процессе диагностики и динамики лечения, определение общего и специфического IgЕ, т.е. исследован характер иммунного ответа при АР. Проведен углубленный анализ 300 иммунограмм, которые выполнены на базе иммунологической лаборатории «Иммунотест» (зав.лабораторией проф.Булегенова М.Г.). Были изучены следующие показатели иммунного статуса методом цитофлуориметрии: содержание CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD72+ - лимфоцитов. Проводилось также определение с помощью метода ИФА концентрации IgM, IgG, IgA, общего IgЕ и концентрации цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови. Проводилось также определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. Определение специфического IgЕ проводилось на аппарате UniCap.

Цитологическое исследование мазков из носовой полости с помощью полихромной окраски по методу Папаниколау проводилось в лаборатории «Профессорской клиники» КазНМУ. Всего проведено 180 исследований у 118 больных. Взятие мазков-отпечатков со слизистой носовой полости для исследования концентрации ИЛ-4 по модифицированной нами методике проведено на клинических базах кафедры оториноларингологии: во 2-м, 3-м ЛОР-отделениях №5 ГКБ, в «Клинике» КазНМУ (зав. кафедрой проф.Жайсакова Д.Е.).

Исследование концентрации ИЛ-4 в смывах с мазков отпечатков со слизистой оболочки носовой полости методом ИФА проведено в иммунологической лаборатории кафедры микробиологии (зав. кафедрой проф. Рамазанова Б.А.). Всего проведено 116 исследований, включая 8 контрольных образцов.

Распространенность патологии носовой полости (НП) и околоносовых пазух (ОНП) была исследована на спиральном компьютерном томографе в региональном диагностическом центре г. Алматы на аппарате «Sonatom» (Simens) у 232 пациентов.

Исследование дыхательной функции носа из-за отсутствия аппаратов в нашей республике проведено в условиях командировки в г. Москве в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова в клинике болезней уха, горла и носа (зав. кафедрой проф. А.С.Лопатин). В данной клинике были проведены исследования методами акустической ринометрии (АРМ) и передней активной риноманометрии (ПАРМ) с базовым программным модулем, а также методом риноманометрии на аппарате «Ринолан» также с программным модулем, который впоследствии был приобретен на кафедру.

Исследование дыхательной функции носа с помощью аппарата риноманометра с компьютерной программой было продолжено в отделении аллергологии университетской клиники имени Карла Густава Карус медицинского факультета Технического университета в г.Дрездене (Германия).

Для диагностики аллергических ринитов имеет важное значение исследование пиковой скорости вдоха, которое проводилось там же при помощи инспираторного пикфлоуметра. В Германии проведено также исследование концентрации ИЛ-4 в сыворотке крови методом ИФА, специфического IgЕ на аппарате UniCap. Проведено комплексное лечение, как консервативное (акупунктура - под наблюдением руководителя отделения аллергологии фр. Б. Хаусвальд), так и хирургическое, различных форм ринитов с сопутствующей патологией ЛОР-органов под эндоскопом.

Лечение больных с подтвержденным диагнозом АР с сопутствующей патологией ЛОР-органов проводилось во 2-м и 3-м ЛОР-отделениях №5 ГКБ г.Алматы и в «Клинике» КазНМУ. Специфическая иммунодиагностика (СИД) и специфическая иммунотерапия (СИТ) - методом локальной аэрозольтерапии проведены на базе городского аллергологического центра (РДЦ) г.Алматы.

Специфическую иммунотерапию (СИТ) провели 80 больным 1-й и 2-й групп и 75 больным АР с сопутствующей патологией ЛОР-органов (проведена 35 и 40 пациентам 3-й и 4-й исследуемых групп соответственно).

Нами проведено лечение с помощью иглорефлексотерапии (ИРТ) 24 больным: из них 16 женщин, 8 мужчин в возрасте от 16 до 59 лет. Курс ИРТ проводился на аурикулярные (АТ 82, АТ 16, АТ 51, АТ 10, АТ 13) и отдаленные точки (корпоральные 4.II.хэ-гу, 6.IX.нэй-гуань) билатерально.

Использовался 1-й вариант тормозного метода воздействия, т.е. укол проводился одномоментно на заданную глубину до достижения предусмотренных ощущений. Иглы оставляли на 20-40 минут с периодической стимуляцией вращением через каждые 5-10 минут. Курс лечения состоял из 10 сеансов. А за 2 недели до предполагаемого цветения «виновного» растения больным назначали кетотифен по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 недель.

Для оценки уровня гиперреактивности слизистой оболочки носовой полости мы использовали эндоназальные провокационные пробы (ЭНПП) с «виновными» пыльцевыми аллергенами. У 15 больных аллергическим ринитом проводили назальную провокацию, используя максимальные концентрации экстрактов пыльцевых аллергенов после введения аллергена в носовую полость и определяли назальную обструкцию методом передней активной риноманометрии (ПАРМ), а именно, с помощью вычисления такого динамического ее показателя, как суммарное сопротивление (СС).

В группе больных с САР и КАР с сопутствующей ЛОР-патологией по показаниям проведены различного рода хирургические вмешательства на ЛОР-органах.

В группе больных САР с сопутствующими заболеваниями ЛОР-органов хирургическое лечение проведено 20 пациентам. Оперативные вмешательства распределены следующим образом: в носовой полости и околоносовых пазухах- 18 пациентам. Были выполнены: удаление кисты верхнечелюстной пазухи 4 больным (у одного пациента- кисты были двусторонние и множественные); вмешательства на нижних носовых раковинах (6 пациентов); полипотомия носа, проведенная впервые (2 пациента); гайморотомия (1 пациент); септопластика (5 пациентов); а также тонзиллэктомия одному пациенту и шунтирование барабанной полости также одному пациенту.

В группе больных КАР с сопутствующими заболеваниями ЛОР-органов хирургическое лечение проведено 35 пациентам. Из них оперативные вмешательства в носовой полости и околоносовых пазухах проведены 31 пациенту: удаление кисты верхнечелюстной пазухи-4; щадящая подслизистая резекция перегородки носа-4; вмешательства на нижних носовых раковинах-12; полипотомия носа-4; гайморотомия-4; полисинусотомия-3; тонзиллэктомия - 2; антротомия -1; антромастоидотомия -1.

Цифровые данные, полученные при обследовании и лечении больных обработаны и вычислены на персональном компьютере IBM с помощью программы Microsoft Excel. Стандартная обработка вариационного ряда включала расчёт среднего арифметического М и ошибки среднего арифметического m. Достоверность различий средних значений оценивалась с использованием критерия t Стьюдента. Значимость различий в группах сравнений оценивалась при постоянно выбранном уровне значимости p< 0,05.

Для определения направления и силы связи между количественными признаками вычисляли параметрический коэффициент линейной корреляции Пирсона (r), а также ошибку коэффициента корреляции (m) и критерий t.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для определения формы аллергического ринита (АР) мы пользовались предложенной ARIA («Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma») схемой классификации ринитов: сезонный аллергический ринит (САР) и круглогодичный аллергический ринит (КАР).

При САР симптомы ринита вызываются пыльцой растений. При КАР симптомы вызывают те же ингаляционные пыльцевые неинфекционные аллергены, а также домашняя пыль, эпидермис и шерсть животных, перо подушек, споры грибов.

Обследуемые были разделены по группам.

В 1 группу вошли 40 больных с сезонным аллергическим ринитом (САР) без сопутствующей ЛОР-патологии;

во 2 группу - также 40 больных с круглогодичным аллергическим ринитом (КАР) без сопутствующей ЛОР-патологии;

в 3 группе были -- 94 больных с сезонным аллергическим ринитом (САР) с сопутствующей ЛОР-патологией;

в 4 группе 114 больных с круглогодичным аллергическим ринитом (КАР) с сопутствующей ЛОР-патологией.

Контрольной группой являлись условно здоровые лица - 22 человека.

Таблица 1 - Распределение больных по возрастному и половому признакам

Возраст Пол	14-19 лет	20-29 лет	30-39 Лет	40-49 лет	50-59 лет	Всего
М	11	23	34	28	21	117
Ж	16	44	51	38	22	171
Всего	27	67	85	66	43	288

Как видно из представленной таблицы, наибольшее число больных пациентов АР было в возрасте от 30 до 39 лет (85 больных) и от 20 до 29 лет (67 больных) соответственно, т.е. люди наиболее трудоспособного возраста.

Давность заболевания от 2 до 5 лет была у 84 больных, от 5 до 10 лет - у 64 больных, от 10 до 20 лет- у 65 больных, свыше 20 лет- у 75 больных. Распределение сопутствующих заболеваний по нозологическим формам представлено в таблице 2.

Таблица 2 - Сопутствующие заболевания со стороны ЛОР-органов

Нозология	САР (n =94)	КАР (n =114)	Всего (n=208)
1	2	3	4
Вазомоторный ринит	11 (11,8%)	9 (7,9%)	20 (9,6%)
Хронический гипертрофический ринит	9 (9,5%)	12 (10,5%)	21 (9%)
Синуситы	26 (27,6%)	26 (22,8%)	52 (25%)
Кисты верхнечелюстных пазух	8 (8,5%)	7 (6,1%)	15 (7,2%)
Полипоз носа, рецидивирующий	9 (9,5%)	7 (6,1%)	16 (7,6%)
Полипоз носа, впервые выявленный (в том ч. антрохоанальный)	4 (4,2%)	5 (4,3%)	9 (4,3%)
Искривление носовой перегородки	8 (8,5%)	11 (9,6%)	19 (9,1%)
Евстахиит	3 (3,1%)	-	3 (1,4%)
Хронический средний отит односторонний	3 (3,1%)	4 (3,5%)	7 (3,4%)
Двухсторонний хронический средний отит	4 (4,2%)	10 (8,7%)	14 (6,7%)
Хронический неврит слуховых нервов (различной степени тугоухости)	2 (2,1%)	7 (6,1%)	9 (4,3%)
Двухсторонний тимпаносклероз	3 (3,1%)	8 (7,01%)	11 (5,2%)
Хронический фарингит, cостояние после тонзиллэктомии (из них у 2-х б-х тонзиллогенная миокардиодистрофия)	2 (2,1%)	5 (4,3%)	7 (3,3%)
Хронический тонзиллит	1 (1,06%)	2 (1,7%)	3 (1,4%)
Хронический ларингит	1 (1,06%)	1 (0,8%)	2 (1%)

Как видно из таблицы 2, выявлена самая разнообразная сопутствующая ЛОР-патология: вазомоторный и хронический гипертрофический риниты; деформации носовой перегородки (как в хрящевом отделе, так и костном, шипы, гребни, S-образное искривление). При патологии околоносовых пазух (ОНП) воспалительный процесс развивается в одной или нескольких пазухах одновременно, а в половине случаев развивается пансинусит и его полипозные формы. Кисты верхнечелюстной пазухи чаще встречаются двухсторонние и множественные. Патология со стороны глотки, гортани и уха: (хронический фарингит, ларингит, тонзиллит, cостояние после тонзиллэктомии (из них у 2 больных тонзиллогенная миокардиодистрофия); самые различные заболевания среднего и внутреннего уха наблюдалась у 26,9% больных.

В соответствии с задачами исследования нами была разработана анкета- вопросник для обследования ЛОР-аллергологического больного. Все больные при аллергическом рините предъявляли жалобы на различной степени выраженности нарушения носового дыхания, зуд в носу, частое приступообразное чихание, водянистые выделения из носа. При САР и КАР с сопутствующей патологией ЛОР-органов присоединяются жалобы на першение, ощущение комка в горле, дисфония, затрудненное дыхание. Однако изменения голоса бывают незначительными. При сальпингоотитах, хронических средних отитах; хроническом неврите слуховых нервов у значительного числа этих больных имелось заметное снижение слуха. Выявлена разная степень тугоухости, в основном I, II степени по классификации Л.В.Неймана. По характеру понижения слуха преобладало поражение звукопроводящего аппарата, хотя у части людей наблюдались элементы функциональной недостаточности и кохлеарного отдела анализатора. Понижение слуха находилось в прямой зависимости от количества перенесенных рецидивов заболевания среднего уха и общей длительности воспалительного процесса.

После сбора анамнеза приступали к изучению объективного состояния ЛОР-органов. Осмотр ЛОР-органов осуществлялся неоднократно, как в период обострения, так и в период ремиссии, при проведении провокационных назальных тестов, до и после лечения.

Эндоскопическое исследование ЛОР-органов выполняли жестким эндоскопом фирмы «Карл Шторц» (диаметр 4 мм, угол обзора 00 и 300). Эндоскопия весьма информативна в тех ситуациях, когда задние отделы полости носа не видны при передней риноскопии из-за массивного полипоза, для выявления шипов и гребней в задних отделах перегородки носа.

Кожное тестирование (скарификационные кожные пробы - СКП) проводили и оценивали по общепринятой методике. Эндоназальные провокационные пробы (ЭНПП) предусматривали риноманометрическую и клиническую оценку назальной реактивности в ответ на закапывание 0,1 % раствора какого-либо деконгестанта, а также закапывание стандартизированных экстрактов аллергенов в разведении 10-3 в количестве 1,0 мл в одну половину носа. При положительной реакции появляются клинические симптомы АР, как чиханье, зуд в носу, затрудненное носовое дыхание через данную половину носа обычно через 5-10 мин. после нанесения очередного разведения испытуемого аллергена. ЭНПП проводилась, если предварительная проба с тест-контрольной (разводящей) жидкостью была отрицательной (для исключения неспецифической реакции).

В качестве критериев положительной ЭНПП использовали не только оценку симптомов ринита (зуд в носу, чихание, ринорея). Риноманометрическим показателем положительной ЭНПП являлось увеличение суммарного сопротивления при ПАРМ на 30% и более от исходных значений.

Иммунологическое исследование.

Таблица 3 - Показатели иммунного статуса у больных с САР, (М ± m)

Показатель	САР (n=40)	Контроль (n=22)
Лейкоциты	4,50 ± 0,12	6,1 ± 0,35
Нейтрофилы п/я	3,02 ± 0,15	3,5 ± 0,17
Нейтрофилы с/я	53,21 ± 0,62	53 ± 1,21
Моноциты	4,35 ± 0,02	5,2 ± 0,09
Эозинофилы	10,01 ± 0,38*	4 ± 1,45
Лимфоциты %	25,64 ± 0,36	30 ± 0,07
Лимфоциты абс.	1,01 ± 0,02	1,2 ± 0,64
(p<0,05)*

Как видно из таблицы 3, количество лимфоцитов определяли в составе формулы крови в процентах к общему числу лейкоцитов, а также и абсолютное их количество, так как значимость этих показателей в составе формулы лейкоцитов очень важна. Значительное (более чем в 2 раза) повышенное количество эозинофилов является характерным для атопического аллергического процесса.

Таблица 4 - Содержание иммунокомпетентных клеток у больных САР, (М ± m)

Показатель	САР (n=40) (%)	Контроль(n=22)
СД-3 Т-лимф.	59,71 ± 0,26(%)	65,8 ± 2,91(%)
СД-4 Т-хелп.	39,01 ± 0,34(%)	39,6 ± 2,10(%)
СД-8 Т-супр.цит.	29,95 ± 0,54(%)	26,2 ± 2,33(%)
СД-16 NК	11,25 ± 0,06(%)	18,5± 0,54(%)
СД-72 В-лимф.	15,82 ± 0,38(%)	16,5±1,30 (%)
СД-4/СД-8 (ИРИ)	1,59	1,5
IgM, г/л	2,38 ± 0,07	0,9±0,1
IgG, г/л	15,11 ± 0,01	9,4±0,1
IgA, г/л	3,51 ± 0,14	0,8±0,2
IgE, МЕ/мл	804,19 ± 53,80*	95,32±5,28
ЦИК(ед.отн.плотн.)	45,9 ± 6,2	30,1 ± 2,7
IL-4 сыв., пг/мл (n=42)	22,3± 3,2*	1,7± 2,2
IL-4 в секр., пг/мл (n=22)	14,5± 2,2*	Отсутствует
(p<0,05)*

Таблица 5 - Показатели иммунного статуса у больных с КАР, (М ± m)

Показатель	КАР (n=40)	Контроль (n=22)
Лейкоциты	5,48±0,27	6,1 ± 0,35
Нейтрофилы п/я	2,96±0,19	3,5 ± 0,17
Нейтрофилы с/я	51,41±0,44*	53 ± 1,21
Моноциты	3,06±0,19	5,2 ± 0,09
Эозинофилы	8,89±0,20*	4 ± 1,45
Лимфоциты %	35,32±0,47	30 ± 0,07
Лимфоциты абс.	2,22±0,038	1,2 ± 0,64
(p<0,05)*

Таблица 6 - Содержание иммунокомпетентных клеток у больных КАР, (М ± m)

Показатель	КАР (n=40) (%)	Контроль (n=22)
СД-3 Т-лимф.	47,01±0,79	65,8 ± 2,91
СД-4 Т-хелп.	28,40±0,70	39,6 ± 2,10
СД-8 Т-супр/кил.	21,40±0,75	26,2 ± 2,33
СД-16 NК	13,22 ± 0,56(%)	18,5± 0,54(%)
СД-4/СД-8 (ИРИ)	1,6	1,5
СД-72 В-лимф.	10,9 ± 1,6	10,4 ± 1,7
Продолжение таблицы 6
IgM, г/л	1,70±0,076	0,9±0,1
IgG	10,24±0,22	9,4±0,1
IgA	4,50±0,011	4,8±0,2
IgE, МЕ/мл	646,67±26,271*	60,0 ± 35,5
ЦИК(ед.отн.плотн.)	50,9 ± 6,2	30,1 ± 2,7
IL-4 в сыворотке крови, пг/мл (n=42)	5,6 ± 0,7 *	1,2 ± 0,5
IL-4 в секр., пг/мл, (n=23)	7,31 ±0,5 *	Отсутствует
Спонтанный НСТ-тест	18,91±0,469	23,73±0,510
Индуцированный НСТ-тест	50,41±3,234	45,65±1,043
(p<0,05)*

Значительное повышенние количества эозинофилов, IgE, IL-4 является характерным для атопического аллергического процесса.

Таблица 7 - Лейкоцитарная формула крови у больных САР с сопутствующей патологией со стороны ЛОР-органов, (М ± m)

Показатель	САР (n=94)	Контроль (n=22)
Лейкоциты	5,90 ± 0,12	6,1 ± 0,35
Нейтрофилы п/я	3,29 ± 0,15	3,5 ± 0,17
Нейтрофилы с/я	53,12 ± 0,62	53 ± 1,21
Моноциты	4,95 ± 0,21	5,2 ± 0,09
Эозинофилы	8,98 ± 0,38*	4 ± 1,45
Лимфоциты %	29,66 ± 0,58	30 ± 0,07
Лимфоциты абс.	1,04 ± 0,08	1,2 ± 0,64
(p<0,05)*

Таблица 8 - Содержание иммунокомпетентных клеток у больных САР с сопутствующей ЛОР - патологией, (М ± m)

Показатель	САР (n=94) (%)	Контроль(n=22)
СД-3 Т-лимф.	63,72 ± 0,76(%)	65,8 ± 2,91(%)
СД-4 Т-хелп.	37,49 ± 0,54(%)	39,6 ± 2,10(%)
СД-8 Т-супр.цит.	30,35 ± 0,63(%)	26,2 ± 2,33(%)
СД-72 В-лимф.	12,82 ± 0,38(%)	16,5±1,30 (%)
СД-16 NК	15,02 ± 0,06(%)	18,5± 0,54(%)
СД-4/СД-8 (ИРИ)	2,59	1,5
IgM, г/л	1,38 ± 0,07	0,9±0,1
IgG, г/л	11,21 ± 0,31	9,4±0,1
IgA, г/л	2,71 ± 0,14*	0,8±0,2
IgE, МЕ/мл	712,19 ± 53,80*	95,32±5,28
ЦИК(ед.отн.плотн.)	65,9 ± 6,2*	30,1 ± 2,7
IL-4, пг/мл, сыв. (n=42)	20,1± 3,2*	1,7± 2,2
IL-4, пг/мл, секр. (n=21)	12,9± 3,2*	Отсутствует
(p<0,05)*

Исходя из вышеприведенных результатов иммунологического исследования можно сделать заключение о том, что сопутствующая ЛОР-патология является фактором, влияющим на иммунный статус у больных с САР. Во-первых, несмотря на незначительные изменения в количественном содержании иммунокомпетентных клеток, функциональная составляющая -содержание сывороточного IgE, основного «атопического» цитокина IL-4 значительно повышено. Так, содержание сывороточного IgE в исследуемой группе повышено в более чем 7 раз, содержание IL-4 более чем в 4 раза. Увеличение уровня ЦИК, возможно, является следствием воспалительных процессов хронического характера.

Таблица 9 - Лейкоцитарная формула крови у больных КАР с сопутствующей патологией ЛОР-органов, (М ± m)

Показатель	КАР (n=114)	Контроль (n=22)
Лейкоциты	6,48±0,127	6,1 ± 0,35
Нейтрофилы п/я	3,96±0,159	3,5 ± 0,17
Нейтрофилы с/я	77,46±0,442*	53 ± 1,21
Моноциты	5,76±0,189	5,2 ± 0,09
Эозинофилы	7,49±0,209*	4 ± 1,45
Лимфоциты %	30,32±0,477	30 ± 0,07
Лимфоциты абс.	1,42±0,083	1,2 ± 0,64
(p<0,05)*

Сегментоядерный нейтрофилез характерен для имеющего место воспалительного процесса со стороны ЛОР-органов. Увеличенное количество эозинофилов (почти в 2 раза) свидетельствует о сенсибилизированности организма больных.

Таблица 10 - Показатели иммунного статуса у больных КАР с сопутствующей ЛОР - патологией, (М ± m)

Показатель	КАР (n=114) (%)	Контроль (n=22)
СД-3 Т-лимф.	63,01±0,739	65,8 ± 2,91
СД-4 Т-хелп.	38,40±0,470	39,6 ± 2,10
СД-8 Т-киллеры	31,83±0,515	26,2 ± 2,33
СД-16 NК	17,12 ± 0,26(%)	18,5± 0,54(%)
СД-4/СД-8 (ИРИ)	1,2	1,5
СД-72 В-лимф.	11,9 ± 1,7	10,4 ± 1,7
IgM, г/л	1,69±0,076	0,9±0,1
IgG, г/л	13,24±0,282	9,4±0,1
IgA, г/л	3,0±0,091*	4,8±0,2
IgE, МЕ/мл	469,67±26,271*	60,0 ± 35,5
ЦИК(ед.отн.плотн.)	85,9 ± 6,2 *	30,1 ± 2,7
IL-4 в сыворотке крови, пг/мл, (n=40)	5,4 ± 0,7 *	1,2 ± 0,5
IL-4 в секр., пг/мл, (n=23)	6,1 ±1,5 *	Отсутствует
Спонтанный НСТ-тест	18,91±0,469	23,73±0,510
Индуцированный НСТ-тест	50,41±3,234	45,65±1,043
(p<0,05)*

Как видно из таблицы 10 резких изменений в содержании иммунокомпетентных клеток не наблюдалось. По-видимому, это связано с длительностью хронического воспалительного процесса. При этом наблюдается незначительное снижение содержания IgA в сыворотке крови. Причем, содержание IgE у них же повышено в 4,5 раза (p<0,05). Также было отмечено повышение уровней ЦИК почти в 3 раза (p<0,05). По-видимому, причиной этому служит присоединение бактериальных инфекций при КАР.

В результате проведенного исследования было выявлено повышение содержания IL-4 как в сыворотке крови, так и в смывах с мазков-отпечатков у больных с САР и КАР. Причем при САР содержание IL-4 в сыворотке крови составило в среднем 22,3 пг/мл, а секретах -14,5 пг/мл (p<0,05). В то же время при КАР эти показатели оказались ниже: в сыворотке крови IL-4 почти в 4 раза (5,6 пг/мл) (p<0,05), а в секретах почти в 2 раза (7,3 пг/мл) (p<0,05). Показатели сывороточного и секреторного IL-4 положительно коррелировали между собой. Повышение содержания концентрации IL-4 в сыворотке крови также указывает на наличие атопического механизма гиперчувствительности. Увеличение концентрации IL-4 в секретах со слизистой носа также указывает на гиперреактивность со стороны Тh-2.

Таким образом, был подтвержден атопический генез САР и КАР. Вместе с тем было показано, что определение уровней IL-4 в сыворотке крови и в секретах слизистой оболочки носа является ценным диагностическим критерием для дифференциальной диагностики различных форм аллергического ринита. Следует отметить, что, учитывая прямую корреляцию показателей IL-4 в сыворотке крови и в назальных смывах при САР и КАР, можно рекомендовать для практического применения использовать только один из показателей. В частности, для дифференциального диагноза и предварительного подтверждения аллергического генеза ринитов можно использовать неинвазивный, физиологичный, достаточно информативный метод определения IL-4 в носовом секрете. Это позволит провести эффективный скрининг-отбор аллергобольных для дальнейшего проведения адекватного обследования, и соответственно, адекватного лечения.

Сопоставление уровней в плазме крови специфических IgE и данных скарификационных кожных проб показало высокую частоту совпадений результатов этих тестов. Для различных групп аллергенов процент совпадений колебался от 54% до 90% (в среднем 72%).

Исходя из вышеприведенных результатов иммунологического исследования можно сделать заключение о том, что сопутствующая ЛОР-патология является фактором, влияющим на иммунный статус у больных с сезонным АР (САР) и круглогодичным АР (КАР).

4 Риноцитологическое исследование

Мы использовали метод полихромной окраски цитологического препарата из носовой полости по Папаниколау. Этот метод позволяет хорошо улавливать способность цитоплазмы клеток окрашиваться различными красителями и различить детали ядра, причем окраска препаратов сохраняется в течение длительного времени. Нахождение классических ресничек мерцательного эпителия слизистой носа свидетельствует о наличии нормальных реснитчатых цилиндрических клеток эпителия носа.

В мазках исследовали эозинофилы, бокаловидные, тучные клетки, которые свидетельствуют о местной аллергии, появление тучных клеток вообще является редкой находкой. Выявление в большом количестве этих клеток в носовом секрете отражает аллергическую реакцию организма на внедрение аллергенов в верхние дыхательные пути.

Таблица 11 Показатели риноцитограммы у больных с различными формами АР

Группы	Эозино филы	Т	Б	М	Л	Прочие клетки
1 гр. САР (n=21)	31,4±0,5*	7,3±0,4*	10,6±0,6*	19,9±2,1*	6,6±0,7	ТС,ТК
2 гр. КАР (n=23)	18,6±0,7*	6,2±0,4*	9,43±0,5*	21,3±1,4*	7,9±0,7	КМЭ, ТС
3 гр.САР + ЛОР (n=20)	24,5±0,3*	4,5±0,3*	13,7±0,5*	41,7±0,6*	5,9±0,2	КМЭ, ТС, РК
4 гр. КАР +ЛОР (n=18)	16,8±0,5*	4,3±0,2*	10,8±0,6*	47,3±0,6*	5,0±0,3	КБЭ, РК КК, ДКК, МГ,ТС
Контроль (n=20)	5,1±0,1	1,3±0,2	1,7±0,5	5,2±0,4	5,7±0,3	ТС
Примечание - Э - эозинофилы; Т - тучные клетки, в том числе в стадии дегрануляции; Б - бокаловидные клетки; М - макрофаги; Л - лимфоциты; Прочие клетки: ТК - тучноклеточная реакция в виде дегрануляции; клетки мерцательного эпителия (КМЭ); клетки базального эпителия (КБЭ), разрушенные (голоядерные) клетки (РК); кокки (КК); диплококки (ДКК); мицелии гриба (МГ); тяжи слизи (ТС)

Рисунок 1 - Клетки реснитчатого цилиндрического эпителия

аллергический ринит иглорефлексотерапия нос

При окрашивании мазков методом Папаниколау цитоплазма слегка окрашивается световым зеленым. Округлые или овальные ядра расположены эксцентрично на противоположной стороне от ресничек или каемки. Мелкозернистый хроматин располагается равномерно, в ядрах по одному округлому ядрышку.

Рисунок 2 - Бокаловидные клетки и цилиндрические клетки

Как видно из рисунка 2, при АР было увеличено количество бокаловидных клеток. Встречались бокаловидные клетки с разорванной цитоплазмой - как бы лопнувшие от напряжения, в основном бокаловидные клетки с округлой цитоплазмой, наполненной слизью бледно-сиреневого цвета, располагались в скоплении. Сдавленные слизью ядра с неровными контурами или серповидной формы располагались эксцентрично. Бокаловидные клетки появляются в слизи обычно с реснитчатым цилиндрическим эпителием в виде скопления.

Таким образом, цитологическое исследование подтвердило аллергический генез воспаления у всех обследуемых больных: частота встречаемости риноцитограмм с эозинофилами 11-30% составила - 9,8±3,8%, риноцитограмм с эозинофилами более 30% - 14,8±4,6 %. Достоверность различий по этим показателям между АР и контрольной группой составила: p<0,05.

Функциональные методы исследования дыхательной функции носа

1 Акустическая ринометрия

АРМ впервые предложена O.Hilberg в 1989 г. для определения геометрии полости носа, а именно площади ее поперечного сечения и локализации сужений. В его основе лежит принцип эхолокации, позволяющий измерять акустический импеданс полости носа, размер которого пропорционален ее поперечному сечению. Звук, излучаемый импульсным генератором и имеющий частоту 150-10 000 Гц (т.е.широкополосный «белый» шум), направляется в полость носа по длинной пластиковой трубке 58 см, диаметром 15 мм. Динамика акустического импеданса обусловлена изменением поперечного сечения носовых ходов. Акустический сигнал отражается от стенок полости носа, регистрируется микрофоном, который встроен в звуковую трубу и обрабатывается при помощи компьютерной программы. Причем распознавание расстояния, на котором произошло отражение конкретного звукового сигнала и, соответственно, привязка его к конкретной области происходит на основании анализа временного интервала между генерацией данного импульса и его «возвращением» к микрофону и выдается в виде площади поперечного сечения. Площадь поперечного сечения изображена в логарифмической зависимости, т.е. логарифмическая шкала обеспечивает лучшую разрешимость в узких зонах, которые наиболее важны для исследования.

Параметры нормально функционирующей полости носа: 1-вход: 0-2,2 см -носовой клапан; 2 - 2,2-5,6 см - носовая раковина; далее носоглотка. Общая минимальная площадь поперечного сечения (ОМППС): ОМППС1: 1,25±0,021; 1,53±0,16; отражает изменения на расстоянии до 32 мм от входа в нос. ОМППС 2 (зона носовой раковины): 1,56±0,25; 1,82±0,022 показывает изменения площади поперечного сечения полости носа на расстоянии от 32 мм до 64 мм в полости носа. Суммарный общий объем полости носа (ООПН) образуется путем интегрирования ринометрической кривой до 7 см в глубь полости носа. ООПН (0-7) -19,1±0,38; 22±0,043 (см3). Результаты измерений у взрослых считаются достоверными на участке от входа в ноздрю (нулевая точка) до глубины в 5,5 см.



Рисунок 3 - График АРМ в норме



Рисунок 4 - График АРМ при искривлении носовой перегородки до операции, на 5-е сутки после операции (после туалета носа) и на 10-й день после операции

Таблица 12 - Показатели акустической ринометрии у лиц АР с сопутствующей патологией со стороны ЛОР-органов, (М ± m)

n=12	ОМППС-1, см2 (Общая минимальная площадь поперечного сечения 1)	ОМППС-2, см2 (Общая минималь-ная площадь попе-речного сечения 2)	ООПН, см3 (Общий объем полости носа)
До хир.лечения до и после анемизации После хирургич. лечения (до и после анемизации)	1,01±0,26* 1,18±0,26* 1,35±0,37** 1,46±0,27**	1,13±0,18* 1,36±0,14* 1,53±0,14** 1,62±0,17**	12,97±1,91* 16,10±2,86* 18,9±0,7** 21,8±0,11**
(p<0,05) * в сравнении с контрольной группой; (p<0,05) ** в сравнении с предоперационными результатами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 5 - Динамика показателей ОМППС-1 до и после хирургического лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 6 - Динамика показателей ОМППС-2 до и после хирургического лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 7 - Динамика показателей общего объема полости носа

Общий объем полости носа (ООПН) у больных с АР до лечения равнялся 12,97 ± 1,91 см3. После анемизации этот показатель увеличивался до 16,10± 2,86 см3. При сравнении этих показателей с данными здоровых лиц установлено, что ООПН у больных с АР был достоверно ниже (р< 0,05). Исследование ООПН в послеоперационном (через 1 мес.) периоде показало его достоверное увеличение по сравнению с предоперационными результатами. ООПН составлял 18,9±0,7 см3 (до анемизации) и 21,8± 0,11 см3 (после анемизации). После лечения ООПН достоверно увеличивался до18,9±0,7 см3 (до анемизации) и 21,8± 0,11 см3 (после анемизации) (р< 0,05).

Как видно из рисунка 5 до операции ОМППС1 у больных АР равнялась 1,01±0,26 см2 (до анемизации) и 1,18±0,26 см2 (после анемизации). При сравнении этих показателей с данными здоровых лиц установлено, что ОМППС1 у больных с АР был достоверно ниже (р< 0,05).

Исследование ОМППС1 в послеоперационном (через 1 мес.) периоде показало его достоверное увеличение по сравнению с предоперационными результатами. ОМППС1 составила 1,35,9±0,37 см2 (до анемизации) и 1,46± 0,27 см2 (после анемизации). После лечения ОМППС1 достоверно увеличивался до вышеуказанных цифр (1,35±0,37 см2 (до анемизации) и 1,46± 0,27 см2 (после анемизации) (р< 0,05).

Динамика показателей ОМППС2 у больных АР достоверно увеличилась с 1,13±0,18см2 до 1,53±0,14 см2 (до анемизации) (p<0,05) и в послеоперационном периоде с 1,36±0,14 см2 до 1,62±0,17 см2 (после анемизации) (p<0,05).

Таким образом, анализ результатов АРМ у пациентов позволил установить достоверное увеличение общего объема полости носа. Показатели ОМППС от 32 до 64 мм внутри полости носа в обеих группах также были достоверно выше в послеоперационном периоде. ОМППС1 на расстоянии до 32 мм от входа в нос также изменялась в сторону улучшения.

Передняя активная риноманометрия (ПАРМ)

Сущность метода ПАРМ заключается в количественном измерении градиента давления и воздушного потока, которые создаются в условиях физиологического носового дыхания. Результаты риноманометрии выдаются прибором в виде графика в системе координат, причем форма полученной кривой определяет степень нарушения носового дыхания. Вазоконстриктор снимает проявление «носового цикла» и позволяет дифференцировать гипертрофию костной ткани от гипертрофии слизистой оболочки.

Результаты представлены в международной системе СИ: давление в Паскалях - Па, поток - в cм3/сек. Носовое сопротивление автоматически рассчитывалось в следующих значениях давления 75, 150 и 300 Ра на кубический сантиметр в секунду - Па/см3/сек. В результате такого обследования определяется зависимость скорости потока от давления на вдохе и выдохе для обеих половин носа. Основные количественные показатели, определяемые при ПАРМ - это суммарный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление воздушному потоку (СС). Эти показатели находятся в обратно пропорциональной зависимости, т.е. чем большее сопротивление (резистентность) струе воздуха создают внутриносовые структуры, тем меньше СОП. С помощью встроенного компьютера оценивали следующие показатели: полученные результаты регистрировались как абсолютных цифрах, так и в относительных (% по отношению к нормальным показателям в зависимости от пола, возраста, веса и роста больного).