Профилактика и лечение кандидозных поражений слизистой оболочки полости рта у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК 616.31-002.2: 582.282.23]- 053.2-08:-084

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Профилактика и лечение кандидозных поражений слизистой оболочки полости рта у детей

14.00.21 - Стоматология, 03.00.07 - Микробиология

Каркимбаева Гульшахар Абдикапбаровна

Республика Казахстан

Алматы, 2010

Работа выполнена в Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова и в Детской городской клинической инфекционной больнице г. Алматы.

Научные руководители:

Супиев Т.К., ?аза?станны? е?бек сінірген ?айраткері, доктор медицинских наук, профессор;

Котова А.Л., доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Копбаева М.Т., доктор медицинских наук, профессор;

Степанов В.М., доктор медицинских наук, профессор.

Ведущая организация: Алматинский государственный институт усовершенствования врачей МЗ РК.

Защита состоится 10 сентября 2010 года в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.02 в Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Толе би, 88, зал заседаний ректората.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 151.

Автореферат разослан 09 августа 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.Д. Мамеков.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Исследования внутрибольничных инфекций (ВБИ), обусловленных грибами рода Candida, представляют собой актуальную и сложную проблему для современной медицины. Рост заболеваемости ВБИ связывают с увеличением частоты применения инвазивных процедур, распространением полирезистентных бактерий, изменением структуры заболеваемости, уровнем культуры населения, степенью развития здравоохранения страны и т.д.

По данным Республиканской санитарно-эпидемиологической станции Республики Казахстан, суммарный уровень заболеваемости ВБИ за 2003-2004 гг. составил 0,3-0,4 случая на 1000 госпитализированных больных. При этом зарегистрированы большие различия заболеваемости ВБИ в отдельных регионах республики.

В России (В.И. Покровский и соавт., 2001; Е.Б. Брусина, 2001) этот показатель составил 1,9 на 1000 госпитализированных больных, однако, как считают авторы, разница в уровнях заболеваемости, по сравнению с данными официальной регистрации, выше в 30-40 раз и более.

К особой категории риска возникновения инфекционных внутрибольничных осложнений относятся дети. Частота инфекционно-воспалительных заболеваний у детей, обусловленных грибами рода Candida, достигает 15-30 % в общей этиологической структуре, а отдельные формы, такие как молочница, встречаются с частотой до 64,5 % в грудном возрасте (Г.А. Самсыгина, 2007). Ряд авторов (Г.А. Самсыгина, Г.Н. Буслаева и соавт., 1996) указывают на интенсивную циркуляцию Candida в стационарах, что выражается в высокой частоте носительства грибов среди персонала (до 45 %), новорожденных детей (до 30 %), инфицировании объектов окружающей среды (до 4 %).

Кандидозный стоматит обычно развивается как осложнение на фоне различных детских инфекционных заболеваний, гормональных нарушений, применения больших доз антибиотиков, которые значительно снижают иммунологическую реактивность организма. По данным Н.М. Блинер (1998), практически каждый третий ребенок, находящийся в стационаре, страдает той или иной формой кандидоза.

В Республике Казахстан проблеме микозов при стоматологических заболеваниях посвящены работы Н.Б. Изенбаева, Т.К. Супиева, А.Л. Котовой (1996); Ш.С. Амировой, Л.Я. Зазулевской (2004); Н.М. Уразгалиевой, М.Т. Копбаевой (2006). Исследованиями С.А. Аханова (2004) установлено, что источниками внутрибольничных инфекций могут являться как сами больные, так и медицинский персонал стационара, являющийся носителем возбудителей, но не имеющий видимых клинических признаков болезни. Именно они представляют потенциальную эпидемиологическую опасность.

Совместные исследования, проведенные в 26 странах мира, показали, что среди 14368 изолятов грибов Candida, выделенных от больных системными микозами в 40 госпитальных лабораториях, получены следующие виды: C.albicans - 69 %, C.glabrata - 10 %, C.tropicalis - 4,2 %, C.parapsilosis - 3,6 %, C.krusei - 1,7 % (С.А. Бурова, 2008). До последнего времени было принято считать, что основными патогенными для человека и эпидемиологически значимыми являются грибы Candida albicans, однако в последние годы, по данным С.А. Буровой (2008), в США, Канаде, Европейских странах, Индии, Тайване подчеркнута возрастающая роль грибов Candida-non-albicans.

Важной проблемой клинической медицины является кандидоз в условиях детских стационаров. Такие аспекты кандидоза СОПР, как эпидемиологически значимые данные, факторы риска, патогенетические механизмы контаминации грибами слизистых, остаются недостаточно изученными. Слабо разработаны данные о профилактических и лечебных мероприятиях при госпитальном кандидозе. В отечественной литературе представлено мало работ, касающихся кандидоза детского возраста, особенно вызванного Candida-non-albicans.

Важность проблемы дали нам основание для проведения исследований по изучению распространенности кандидоза слизистой оболочки полости рта как следствие внутрибольничного заражения в условиях детского стационара, изучение эпидемиологических особенностей передачи экзогенного кандидоза, особенностей биологических свойств госпитальных штаммов грибов рода Candida. Эти меры позволили разработать способы профилактики и лечения орального кандидоза и особенности санации полости рта у детей в условиях детского инфекционного стационара.

Цель работы - изучить клинико-микробиологические особенности развития кандидозного поражения слизистой полости рта у детей с острыми инфекционными заболеваниями и разработать комплекс лечебно-профилактических и стоматологических мер при кандидозном стоматите.

Для решения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить частоту выделения грибов рода Сandida со слизистой ротовой полости у детей с острыми инфекционными заболеваниями и определить обсемененность объектов больничного обихода грибами кандида в условиях детского инфекционного стационара.

2. Выявить источники заражения, ведущие факторы и пути передачи инфекции при кандидозном стоматите в условиях инфекционного стационара.

3. Определить особенности клинического течения кандидозного стоматита у детей с острыми инфекционными заболеваниями.

4. Изучить стоматологический статус детей с кандидозным стоматитом и кандидоносительством.

5. Изучить биологические особенности госпитальных штаммов грибов Candida (факторы патогенности, их устойчивость/чувствительность к антимикотикам, дезинфектантам и пр.).

6. Разработать особенности санации полости рта у детей с кандидозным стоматитом и кандидоносительством в условиях стационара и поликлиники.

Научная новизна работы:

1. Анализ результатов анкетирования родителей больных детей и наши клинико-микробиологические исследования, проведенные в условиях детского инфекционного стационара, показали, что источником кандидозного стоматита внутрибольничной природы у детей являются пациенты с кандидозным стоматитом (45,4 %), кандидоносители (28,0 %), их родители (23,3 %). У 60,2 % пациентов, госпитализированных в клинику по поводу различных инфекционных заболеваний, из ротовой полости выделены грибы рода Сandida с доминированием С. tropicalis.

Превалирующими факторами контактной передачи кандидозной инфекции служили руки и предметы больничного обихода. Обсемененность грибами объектов больничного обихода составила 36,0 %.

2. Впервые предложена авторская классификация кандидозного госпитального и негоспитального стоматитов у детей. При этом ведущими критериями считались: срок появления кандидозного налета, его форма, цвет, консистенция, тяжесть повреждения слизистой оболочки после соскабливания налета.

Сравнение госпитальных штаммов Candida с негоспитальными позволило впервые установить у госпитальных более высокую вирулентность (по признаку адгезивности, образования ростовых трубок, более интенсивному образовыванию биопленок, высокому проценту полимикотикорезистентных штаммов). Установлена высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость препарата микомакс в сочетании с местным антисептиком мирамистином при лечении кандидозного стоматита.

3. Среди детей с кандидозным стоматитом и кандидоносительством выявлена высокая распространенность кариеса зубов и его осложнений (95,0 %) с превалированием суб- и декомпенсированных форм. Заболевания тканей пародонта представлены острым катаральным гингивитом (45,3 %), хроническим катаральным гингивитом (43,8 %), хроническим гипертрофическим гингивитом (4,6 %), локализованной формой хронического пародонтита (3,1 %). Аномалии зубочелюстной системы составили 56,9 %.

Степень клинических проявлений поражения зубов и слизистой оболочки полости рта у детей с госпитальным кандидозным стоматитом достоверно тяжелее, чем такие же поражения, вызванные негоспитальными штаммами грибов кандида.

4. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий по санации полости рта детей с кандидозным стоматитом и кандидоносительством в условиях детского инфекционного стационара и поликлиники.

Положения, выносимые на защиту:

1. На основе мониторинга выделения грибов Candida от детей, госпитализированных с острыми инфекционными заболеваниями, у 71,5 % установлено развитие внутрибольничного кандидозного стоматита и у 28,5 % - кандидоносительство, обусловленные С. tropicalis, C.albicans и другими видами кандид. Документирован уровень распространенности госпитальных штаммов кандид среди маленьких пациентов, мам, ухаживающих за детьми, а также на объектах больничной среды, что позволило разработать меры профилактики госпитального кандидоза в детской инфекционной больнице.

2. На основании клинико-микробиологического обследования и комплексного лечения детей с кандидозным стоматитом, находящихся в инфекционном стационаре, предложена рабочая "клинико-микробиологическая классификация кандидозного стоматита у детей", в основу которой заложены учет этиологического фактора, пути передачи инфекции и другие показатели.

3. Выявлены особенности клинического течения госпитального кандидозного стоматита у детей с острыми инфекционными заболеваниями, определены дифференциально-диагностические признаки в сравнении с кандидозом ротовой полости на фоне антибиотикотерапии. Разработаны и внедрены в клинику способы лечения кандидозного стоматита и кандидоносительства в условиях детского инфекционного стационара и поликлиники.

4. Разработан комплекс лечебно-профилактических мер по санации полости рта детей, страдающих кандидозным стоматитом и кандидоносительством в условиях детского инфекционного стационара и стоматологической поликлиники.

Практическая значимость работы:

1. Клинико-микробиологическими исследованиями установлено, что при проведении микробиологического мониторинга обсемененности объектов окружающей обстановки в детской инфекционной клинике целесообразно выделение "живых" и "неживых" объектов, что имеет значение при подборе дезинфицирующих средств обработки предметов больничного обихода в стационаре с учетом грибов кандид. При этом испытания дезинфектантов необходимо проводить на штаммах, циркулирующих в больничной среде.

2. Разработаны и внедрены в практику особенности санации полости рта у детей и подростков с кандидозным стоматитом и кандидоносительством как часть комплексной терапии.

3. Разработаны критерии оценки клинико-лабораторной эффективности и безопасности местных и системных антимикотиков в комплексном лечении госпитальной кандида-инфекции СОПР у детей и подростков на фоне инфекционных заболеваний.

4. Впервые в комплексное лечение детей и подростков с кандидозным стоматитом и кандидоносительством включен новый препарат микомакс.

5. Установлена высокая терапевтическая эффективность сочетанного применения микомакса с местным антисептиком мирамистином в лечении госпитальной кандида-инфекции полости рта.

Апробация практических результатов. Основные положения диссертационного исследования доложены на: Международном конгрессе "Стоматология Казахстана - 2007" (Алматы, 2007); IV съезде стоматологов Казахстана (Алматы, 2008); Международной научно-практической конференции (Алматы, 2009); научно-практической конференции "Научные достижения стоматологического факультета", посвященной 50-летию стоматологического факультета КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (Алматы, 2009); Международной научно-практической конференции "Проблемы и перспективы развития стоматологической службы в РК" (Алматы, 2010); заседании кафедр стоматологии детского возраста, профилактики стоматологических заболеваний, ортодонтии и микробиологии, вирусологии и иммунологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (Алматы, 2010).

Сведения о внедрении результатов исследований. Комплексное лечение детей и подростков с кандидозным стоматитом и кандидоносительством с применением нового антимикотического препарата микомакса и местным антисептиком мирамистином в лечении кандидозного стоматита внедрено в детской городской клинической инфекционной больнице г. Алматы и в детских стоматологических поликлиниках г.г. Алматы, Тараз, Петропавловск; в Областном стоматологическом центре г. Актау и в Областном медицинском центре г. Кызылорда. Оно также используется в учебном процессе со студентами медицинских факультетов Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 8 в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК, и 4 тезиса научных конференций.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 142 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов, списка использованных источников, включающего в себя 251 наименований, из них 85 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 26 рисунками.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материал и методы исследований. В Алматинской детской городской инфекционной больнице (ДГКИБ) клинико-микробиологическому и стоматологическому обследованию было подвергнуто 216 детей в возрасте от 10 дней до 14 лет с различными инфекционными заболеваниями. Все дети были госпитализированы в больницу с различными инфекционными заболеваниями, а кандидоз СОПР развивался как осложнение на фоне основного заболевания.

Из этого количества больных у 86 (39,8 %) в полости рта грибы рода кандида не обнаружены. Остальные пациенты с кандидозом СОПР и кандидоносительством (130 чел., 60,2 %) по механизму развития кандидозного стоматита и выявления кандидоносительства были распределены на 3 группы:

Первая группа - кандидоз полости рта у 34 из 130 детей (26,1 %) развился в результате экзогенного заражения в больничной среде.

Вторая группа - кандидоз СОПР развился на фоне антибиотикотерапии по поводу основного заболевания (у 45,4 %);

Третья группа - кандидоносители (у 28,5 %). Эту группу выделяли согласно рекомендациям V Конгресса Интернационального общества по микологии человека и животных (Париж, 1971) и VIII Ленинградской микологической конференции (1971).

При обследовании больных кандидозом СОПР использовали классификацию Н.Д. Шеклакова (1976).

Клиническое обследование больных детей проводили по общепринятым правилам (анамнез, жалобы, лечение, проведенное ранее, наличие в семье аллергических и наследственных заболеваний, заболевания матери на III-IV месяце беременности, срок рождения ребенка, питание, перенесенные заболевания и др.).

Из стоматологического анамнеза нас интересовали такие моменты, как проводилась санация полости рта у матери в период беременности, какие проводились профилактические мероприятия, начало прорезывания зубов, парность прорезывания зубов, наличие стоматологических заболеваний в полости рта и их лечение до госпитализации и другие сопутствующие заболевания ребенка.

Кандидоз полости рта выявляли у детей, госпитализированных в клинику по поводу различных инфекционных заболеваний путем обследования ребенка по общепринятым правилам. Осмотр органов полости рта начинали с обследования состояния красной каймы губ и углов рта. При этом отмечали их рельеф, величину, наличие и характер элементов поражения. При осмотре слизистой оболочки обращали внимание на ее цвет, элементы поражения, состояния выводных протоков околоушных слюнных желез. В очаге кандидозного поражения определяли локализацию, вид и цвет налета, легко ли он соскабливается или не соскабливается, что обнаруживается под ним. Кроме того, выявляли наличие фоновых изменений, состояния слизистой соседних отделов полости рта. О распространенности судили по количеству пораженных анатомических областей.

Изучали гигиеническое состояние полости рта, наличие очагов одонтогенной инфекции, определяли степень активности кариозного процесса, индексы "кп", "кп+КПУ" в зависимости от возраста. Гигиеническое состояние оценивали с помощью упрощенного индекса гигиены полости рта Ю.А. Федорова и В.В. Володкиной (1970).

Микробиологические исследования проведены на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (зав. - проф. Б.А. Рамазанова). Объектами микробиологического изучения явились: биологический материал от детей с кандидозным стоматитом и кандидоносительством и предметы больничного обихода инфекционной больницы (таблица 1).

Забор биологического материала осуществляли согласно Приказам № 10.05.039-99 и № 420 МЗ РК. Биоматериал для исследования брали стерильным ватным тампоном, смоченным в 1 мл физиологического раствора со слизистых оболочек следующих локализаций: щек (справа и слева), губ (верхняя и нижняя), десен (верхней и нижней челюсти), твердого и мягкого нёба, со дна полости рта, языка, при этом особенно тщательно протирая спинку языка и область, прилегающую к корню языка, при необходимости, - красной каймы губ и углов рта.

Для выделения культур грибов материал засевали на среды Сабуро и Никкерсона. Используя стандартный метод посева, вращая тампон, сеяли материал на чашку по секторам - с целью дальнейшего подсчета колоний, выросших в первичном посеве на чашке, и выделения чистой культуры гриба. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили общепринятыми методами на основании морфологических, культуральных, биохимических свойств.

Таблица 1 - Объем и методы микробиологических исследований

Методы исследований	Количество исследований
Посев биологического материала от детей с острыми инфекционными заболеваниями в питательные среды	216
Отбор проб с кожи рук пациентов, мам, ухаживающих за детьми в условиях инфекционного стационара	50
Отбор проб с предметов больничной среды	200
Микроскопия нативных препаратов	220
Культуральные исследования по выделению Candida	220
Идентификация вида Сandida (на питательных средах, о биохимической активности, по типу филаментации)	По 220 (всего 660)
Определение факторов патогенности грибов Сandida (образование РТ, хемотаксис, адгезивная активность и образование биопленок)	По 220+18 (всего 678)
Определение чувствительности выделенных штаммов кандид к противогрибковым препаратам: методом диффузии в агар (амфотерицин В, клотримазол, итраконазол, флуконазол, нистатин) и методом серийных разведений (микомакс, дифлюкан)	440
Определение устойчивости к 3 дезинфектантам (септолиз форте, люмакс-хлор, дезэффект)	50
Подсчет КОЕ/тампон в динамике	390

Смывы с предметов больничного обихода (с кожи рук детей и мам, ухаживающих за ними) отбирали стерильным тампоном, смоченным в 5 мл физиологического раствора. Поверхность исследуемого объекта протирали и погружали в физиологический раствор, затем встряхивали в течение 5 минут, отжимали. Смывную жидкость по 0,1 мл высевали на питательную среду и рассевали шпателем. Инкубировали при температуре +37єС в термостате 18-20 часов. Объекты исследований были разделены на 2 группы: 1) живые объекты (больные дети и их мамы); 2) неживые объекты (изделия и предметы медицинского назначения и пользования, отобранные в больничных палатах: постель ребенка, спинка кровати, поверхность стола, тумбочка больного, стакан ребенка, игрушки, ветошь для обработки поверхности стола). При взятии смывов с рук детей и их мам увлажненным тампоном протирали тыльную и ладонную поверхность рук, межпальцевые поверхности, ногтевые ложа и подногтевые пространства.

Определение чувствительности/устойчивости микробов к противогрибковым препаратам, дезинфектантам проводили общепринятым методом (диффузии в агар, серийных разведений). Хемотаксис определяли по модифицированному методу С.М. Лихолетова и соавт. (1986); адгезивную активность - по методу Т.Н. Булгаковой (1984); образование биопленок исследовали по методу Ю.М. Романова (2006).

Были проанкетированы 34 мамы, ухаживающие за больными детьми в стационаре, по вопросам ухода за ребенком, результаты которых нами учтены при проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью общепринятых методов описательной статистики с использованием критериев Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение. Клинические исследования. Из 130 больных с кандидозным стоматитом и кандидоносительством у 93 процесс развился на фоне острых инфекционных заболеваний. Из них у 59 заболевание возникло после назначения антибиотиков по поводу основного заболевания, у 34 - в результате заражения детей грибами кандида в больничной среде.

При развитии кандидозного стоматита на фоне ОРВИ протекавшей в среднетяжелой форме (11 чел.), отмечались все признаки гриппозной инфекции: озноб, головная боль, головокружение, мышечные и суставные боли, повышение температуры тела до высоких цифр (39,5єС). Были явления крупа и абдоминального синдрома. При осмотре ротоглотки отмечалась отечность, умеренная гиперемия слизистой оболочки, дужек, мягкого нёба, задней стенки глотки, обнаружились точечные кровоизлияния на мягком небе и задней стенке глотки.

Кандидозный стоматит наблюдали на фоне ОРВИ, среднетяжелой формы, острого среднего катарального отита (у 12), при этом отмечалась высокая температура тела (39-40єС) и выраженные симптомы интоксикации. При легком надавливании на трагус наблюдали пронзительный крик детей.

На фоне острого ларингита, стеноз 0 кандидозный стоматит развился у 12 детей. Общее состояние больных оценивалось, как тяжелое с выраженными симптомами интоксикации и катаральных явлений.

У 40 детей кандидозный стоматит развился при острых желудочно-кишечных инфекциях, в том числе сальмонеллеза. Эти больные поступали на стационарное лечение в разгар болезни, с температурой тела до +38-39єС, с выраженными явлениями интоксикации. У детей отмечались срыгивания и упорная рвота от 2 до 6 раз в день, диарея до 10-12 раз в сутки. Общее состояние детей оценивалось среднетяжелое (умеренный токсикоз и эксикоз). Слизистая ротовой полости у данного контингента детей была умеренно гиперемированной, отечной, сухой.

Дети с кандидозным стоматитом при ОГС (11 чел.) в стационар поступали со среднетяжелой и тяжелой формами в катаральный период. У них наблюдалась выраженная интоксикация организма, повышенная температура, бледность кожных покровов, кашель, насморк. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны. В полости рта выраженный катаральный гингивит, гиперемия СОПР. На слизистой полости рта появлялись резко болезненные пузырьки (период высыпаний), усиливалась саливация. Элементы локализовались по всей СОПР, реже - на коже околоротовой области. Неоднократно наблюдались рецидивы высыпаний. Элементы поражений сливались, образуя эрозивно-язвенные и некротические участки слизистой, которые продолжались 3-5 дней. Гингивит сохранялся до 4-6 дней. кандидозный стоматит микробиологическая лечебная

Кандидозный стоматит на фоне лакунарной ангины (у 7) встречался в возрасте от 8 до 14 лет, которые госпитализировались с выраженными явлениями интоксикации организма. При осмотре ротоглотки наблюдалась яркая гиперемия слизистой оболочки миндалин, дужек, язычка. На увеличенных миндалинах типичные налеты в виде наложений с гладкой или волнистой поверхностью, четко очерченными краями, цвет их белый.

В зависимости от тяжести течения кандидозного стоматита на фоне острых инфекционных заболеваний дети были разделены на 3 подгруппы.

Первую подгруппу составили 23 (24,7±0,3 %) больных ребенка с легкой степенью тяжести течения кандидозного стоматита. При этом на ограниченных участках гиперемия СОПР рта (язык, щеки, губы, небо и т.д.), точечные налеты белого цвета, в дальнейшем некоторые из этих образований сливались в пленки творожистого вида. Налет легко соскабливался, отмечалась яркая гиперемия слизистой оболочки. Обсемененность СОПР - 1Ч10³ КОЕ/тампоне.

Вторую подгруппу составили больные в количестве 43 (46,2±0,5 %) со среднетяжелой формой кандидозного стоматита. Эта форма характеризовалась наличием пленочного налета на значительных участках спинки или кончика языка, слизистой оболочек щек, губ, твердого и мягкого нёба. На месте удаленного пленочного или крошковидного налета отмечались эрозивные, кровоточащие поверхности. Обсемененность СОПР - 1Ч10⁴ КОЕ/тампоне.

Третью подгруппу составили 27 (29,0±1,1 %) детей с тяжелой формой кандидозного стоматита. При этом наблюдалось диффузное поражение всей слизистой с включением мягкого нёба, миндалин, язычка и задней стенки глотки. На спинке языка, помимо грибковых наложений, видны участки, лишенные сосочков. Отечность языка, очаговая гиперемия и исчерченность его продольными и поперечными бороздами. Обсемененность СОПР - 1Ч10⁵ КОЕ/тампон и более.

Нами разработана клинико-микробиологическая классификация различных видов кандидозных стоматитов у детей, госпитализированных в инфекционную больницу (таблица 2).

Таблица 2 - Клинико-микробиологическая (рабочая) классификация кандидозных стоматитов у детей, госпитализированных в инфекционную больницу

Клинические признаки	Госпитальный кандидозный стоматит	Кандидозный стоматит на фоне антибиотикотерапии
Пути инфицирования	Экзогенный	Эндогенный
Источник заражения	Больные дети, ухаживающие мамы	Активация собственной микрофлоры (дисбактериоз)
По течению	Подострое, хроническое, рецидивирующее	Острое, хроническое, рецидивирующее
По степени тяжести	Легкая, средняя, средне-тяжелая	Легкая, средняя, средне-тяжелая
Клинические особенности:
- налет	Бляшечный	Крошковатый, пленчатый
- цвет налета	Коричневато-бурый	Серовато-белый
- консистенция налета	Мягкая	Плотная, в зависимости от локализации
- контуры налета	Фестончатые, ярко- красного цвета	Четкие, пленки разной величины
- сухость полости рта	Отсутствует	Отмечалась сухость
- слюна	Пенистая	Тягучая
- при соскабливании налета	Легко снимается, обнажая эрозивно-кровоточащую поверхность	Снимается с трудом, при этом обнажая гиперемированную поверхность
- возвышение налета	Только в тех участках, где имеются афтозно-эрозивные поражения, в остальных случаях не возвышается, что указывает на атрофический тип воспаления	Всегда, вследствие усиления кератинизации слизистой и ее слоев
Результат микробиологических исследований	Выявлен госпитальный штамм грибами Candida с признаками: - полирезистентности; - вирулентности; - способностью образовывать биопленку	Выявлен негоспитальный штамм грибами Candida с признаками низкой: - вирулентности; - чувствительность к антимикотикам и дезинфектантам

Результаты стоматологических исследований. Установлена высокая стоматологическая заболеваемость у детей с кандидозным стоматитом и кандидоносительством по сравнению с больными без кандидоза ротовой полости (95,0 % и 71,2 % соответственно).

Из 130 детей с кандидозным поражением СОПР у 101 (77,7 %) диагностирован кариес и его осложнения при интенсивности 5,2+0,12 (кп+КПУ), преимущественно с суб- и декомпенсированными формами заболевания. Однако у всех детей с кандидоносительством был выявлен кариес зубов. Следует полагать, что дрожжеподобные грибы рода кандида не остаются бездеятельными. Обилие кариозных полостей являются богатым резервуаром, в котором скапливаются массы активных жизнедеятельных грибов кандида, готовых в любой благоприятный для них момент дать обсеменение и генерализацию на СОПР и во внутренние органы.

Кариозные полости в зубах у детей с компенсированной формой течения кариеса характеризовались малыми размерами, имели гладкие края, пигментированный и достаточно плотный дентин. Локализацией этих дефектов являлись места ретенции пищи: фиссуры, слепые ямки, контактные поверхности. При суб- и декомпенсированной форме течения кариеса полости локализовались не только в местах задержки пищи, но и в области иммунных зон - на гладких поверхностях зубов, которые распространялись по плоскости, вокруг дефекта, часто обнаруживалась меловидная эмаль, края дефекта острые, хрупкие, дентин светлый, влажный.

Из некариозных поражений твердых тканей зубов у детей с кандидозным стоматитом и кандидоносительством встречалась гипоплазия временных 4,9 % и постоянных зубов и составила 26,7 % (без кандидоза - 12,3 %).

Заболевания пародонта выявлены у 96,8 %. Среди них наиболее часто регистрировался острый катаральный гингивит - у 45,3 % (без кандидоза - 31,4 %). Вторым по частоте встречался хронический катаральный гингивит (43,8 % и 41,8 % соответственно), реже встречался хронический гипертрофический гингивит (4,6 % и 4,7 % соответственно); хронический пародонтит, локализованная форма (3,1 % и 2,3 % соответственно). У детей с кандидозным стоматитом и кандидоносительством определялось неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта (ГИ=2,4±0,8, без кандидоза - 1,2±0,3), проба Шиллера-Писарева была положительной. Аномалии зубочелюстной системы составили 56,9 % (без кандидоза - 18,7 %).

Таким образом, у детей с кандидозным стоматитом и кандидоносительством выявлена высокая распространенность и активность течения кариеса зубов с острыми инфекционными заболеваниями.

Результаты микробиологических исследований. Грибы рода Candida со слизистой оболочки полости рта были выделены от 130 (60,2 %) из 216 обследованных детей. Среди них доминирующими были C.tropicalis (57,7 %), C.albicans (19,2 %), C.pseudotropicalis (8,5 %), C.parapsilosis (7,7 %) и С. krusei (6,9 %). Частота выделения грибов рода Candida от больных детей с кандидозом полости рта и кандидоносителей при различных инфекционных заболеваниях была неодинаковой.

Количественные показатели обсемененности СОПР детей различными видами грибов кандида имели различия. У больных I группы они колебались в пределах 26,1±0,2Ч10⁵ КОЕ/мл и более, у больных II группы они варьировали от 13,5±0,2Ч10³ (C.albicans) до 61,0±1,03Ч⁴ КОЕ/мл (C.tropicalis). У больных III группы контаминация грибами кандида СОПР не превышала 10² КОЕ/мл.

Грибами рода Candida оказались контаминированы 90 объектов (36,0 %) больничного обихода. Они обнаружены на больничной мебели, на постели, игрушках, руках детей, мам, ухаживающих за детьми. Наиболее часто положительные находки были выявлены на игрушках (46,7 %). В 3 случаях из 10 отобранных проб ветоши для обработки поверхности столов, находящихся в 1 % растворе септолиз форте, был обнаружен рост кандида. Возможно, дезинфицирующий раствор был с истекшим сроком годности. У 37,1 % больных детей постели были обсеменены грибами кандида, спинки кроватей - у 34,3 %, поверхности столов - у 33,3 %, стаканы - у 31,4 %, тумбочки - у 35 %.

Из "живых" объектов грибы рода Candida выявлены с рук детей в 54,3 % случаев, с рук матерей - в 23,3 %. Данные объекты являлись не только факторами, способствующими передаче микроорганизмов в стационаре, но и резервуарами накопления госпитальных штаммов грибов.

Результаты идентификации грибов показали, что среди 130 штаммов кандид, выделенных от больных, установили наличие 5 видов грибов: C.tropicalis, C.albicans, C.krusei, C.pseudotropicalis, C.parapsilosis. Что касается грибов Candida, выделенных при обследовании предметов обихода больницы, то среди штаммов не выявлено C.krusei.

Для установления видовых принадлежности кандид были изучены признаки хламидоспоробразования, филаментации и др. Хламиодоспоробразование отмечено у 124 (95,4±0,7). В большинстве случаев эти штаммы идентифицированны как C.tropicalis. Они чаще высевались от больных I группы - 61,8 %, во II - 40,7 % и у кандидоносителей 50 % случаев. Более половины всех выделенных дрожжеподобных грибов рода Candida составили С. tropicalis 57,7 % (n=75).

Результаты проведения теста на образования ростовых трубок (РТ) С. albicans и C.tropicalis, выделенных от больных групп наблюдения и с объектов больничного обихода, существенно варьировали, в зависимости от субстрата. В тканевой среде 199 частота образования РТ была значительно ниже, чем в сыворотке человека. Однако важно, что наибольший процент образования ростовых трубок зарегистрирован у грибов C.tropicalis 50,0 % (n=220), которые имели сужение в месте образования трубки (рисунок 1, б). При формировании РТ C.albicans сужения трубки, отходящей от бластоспоры, не наблюдалось, составляя - 21,8 % при n=220 (рисунок 1, а).

а) ростовая трубка C.albicans

б) ростовая трубка C.tropicalis

Рисунок 1

Как показал тест образования ростовых трубок, значительный процент штаммов C.tropicalis образовывали РТ, что свидетельствует о патогенности грибов, выделенных не только от больных детей, но и с объектов их окружения. Мы расценили эти данные как свидетельство повышенной вирулентности госпитальных штаммов грибов кандида.

Адгезивная активность штаммов грибов Candida была выше у больных I группы (госпитальный кандидозный стоматит) и у объектов больничного обихода (100 % и 97,0±0,02 % соответственно). Высокоадгезивные штаммы встречались у больных I группы, составляя 79,4±0,2 %; высокий процент среднеадгезивных штаммов был у детей II группы - 79,7±1,3 %; а у кандидоносителей 51,3±1,4 % среди низкоадгезинвых штаммов (табл.3). Неадгезивные штаммы выявлялись только у C.krusei, у остальных видов в 100 % случаев наблюдалась адгезивная активность. Однако среди всех видов наиболее высокие показатели ИАМ установлены у C.tropicalis и C.albicans (198,4 и 174,3 соответственно).

Описанный многими авторами феномен коадгезии - способности грибов фиксироваться на уже адгезировавшихся клетках гриба, нами был отмечен при исследовании адгезии грибов к клеткам щечного эпителия. Феномен коадгезии часто отмечался у штаммов, выделенных от больных основной группы и с объектов больничного обихода. Каждый из изученных видов грибов обладает определенным потенциалом патогенности, и определение адгезивного признака может служить одним из достоверных признаков патогенности, способных проявиться на ранних этапах патологического процесса.

Результаты исследования хемотаксической активности штаммов кандида показали более высокую активность у больных I группы (56,7±0,06 %) и объектов больничного обихода (63,6±0,04 %), проявившие положительный хемотаксис к биоптатам СОПР (78,4 %) и языка (73,6 %). Для штаммов II группы и кандидоносителей наиболее аттрактирующими были ткани печени 61,0-56,7 % и кишечника 57,3-56,7 % соответственно.

Установлено, что наибольшее число штаммов с положительным хемотаксисом были среди C.tropicalis. Полученные данные мы расцениваем как возможное усиление патогенности у штаммов, относящихся к группе Сandida non-albicans. Полагаем, что именно C.tropicalis (основной возбудитель кандидаинфекции у обследованных детей) проявляет повышенную патогенность.

При изучении антимикотической чувствительности обнаружено, что самая высокая чувствительность у всех видов наблюдалась к амфотерицину-В (80,7 %, р<0,001), нистатину (75,4 %, р<0,001), наименьшая - клотримазолу (30 %, р<0,001). Наибольшую чувствительность к амфотерицину-В и нистатину проявили C.albicans и C.tropicalis (100 %), выделенные от больных II группы и носителей. Характерно, что штаммы C.pseudotropicalis, C.parapsilosis к клотримазолу проявляли резистентность в 100 %. Процент чувствительных штаммов у C.tropicalis и у C.albicans к остальным антимикотикам варьировал, причем максимальную чувствительность штаммы C.tropicalis, выделенные от II группы больных и носителей, проявляли в отношении флуконазола 81,5±0,2, минимальную - к клотримазолу 43,1±0,6. У штаммов C.parapsilosis и C.pseudotropicalis, выделенных от больных II и III групп, наибольшая чувствительность наблюдалась к флуконазолу (60±0,4, 64,7±0,3), наименьшая - к итраконазолу (64,7±0,3). Штаммы, выделенные от I группы больных, почти на 100 % оказались полирезистентными ко всем изученным противогрибковым препаратам.

В ходе изучения чувствительности грибов рода кандида методом разведений препаратов из группы азолов (сироп микомакс, раствор дифлюкан) наибольшую чувствительность (при МПК, равная 16 мг/мл) проявили штаммы, выделенные от больных II группы (62,7±0,9), к микомаксу. У носителей к обоим препаратам чувствительность была одинаковой (75,7±0,5 %). Штаммы, выделенные от I группы, были чувствительны при МПК, равная 64 и 128 мг/мл к микомаксу (14,7±0,3), к дифлюкану (23,5±0,3). Полученные данные отражают имеющиеся в литературе сведения об устойчивости C.krusei к флуконазолу, у которого процент чувствительных штаммов оказался самым низким при МПК, равной 128 мг/мл. В 40,4 % (р<0,001) Candida оказались полирезистентными к препаратам из группы азолов. Полирезистентные штаммы были выделены от больных I группы и с объектов окружающей обстановки в палатах.

При испытании эффективности действия дезинфектантов на штаммах, выделенных от больных госпитальным кандидозным стоматитом и с объектов больничной среды, показали, что 100 % изученных штаммов были устойчивы к 1 % раствору септолиз форте, чем объясняется находка грибов Candida на ветоши. Чувствительных к 2,5 % раствору дезэфекта было у 14,0 % (р<0,01) штаммов. В то же время, 0,2 % раствор люмакс-хлор оказался активным в 100 % случаев.

В последнее время при решении вопроса о механизмах устойчивости микроорганизмов изучается способность последних образовывать с той или иной интенсивностью биопленки. Поэтому нами были протестированы 18 штаммов кандид: 9 - штаммов устойчивы к антимикотикам и дезинфектантам и 9 - чувствительных. Результаты показали, что независимо от степени чувствительности/устойчивости штаммов кандида у 83,3 % выявлена способность к образованию биопленок. Однако полирезистентные штаммы образовывали биопленку в 100 % случаев, тогда как чувствительные только в 66,7 %.

Подводя анализ микробиологических исследований, мы сделали следующий вывод: источниками кандида-инфекции в стационаре являются больные с кандидозным стоматитом; путь передачи грибов кандид контактный - через руки пациентов - на предметы больничной среды, а от них - к восприимчивым детям; предметы больничного обихода являются своего рода "резервуарами" для накопления госпитальных штаммов.

Проведенный микробиологический мониторинг свидетельствует о широкой циркуляции возбудителя в условиях стационара, высокой вирулентной способности госпитальных штаммов кандид и возможности внутрибольничного заражения.

Особенности санации полости рта и лечения кандидозного стоматита у детей с инфекционными заболеваниями. Особенности санации полости рта у детей с кандидозным стоматитом на фоне инфекционных заболеваний заключались в профилактике и стабилизации кариозного процесса, сокращении и регламентации потребления ими углеводов, коррекции диетических пристрастий, также в обучении родителей детей раннего возраста и детей дошкольного и школьного периода рациональной гигиене полости рта.

Профессиональную чистку зубов проводили пациентам с обильными мягкими и твердыми зубными отложениями. Для удаления зубной бляшки использовали специальные щеточки фирмы Dentsplay и пасту "Klint" фирмы VOCO. Зубной камень удаляли с помощью скейлера. После тщательного удаления зубных отложений зубы покрывали эмаль-герметизирующим ликвидом однократно с интервалом в 6 месяцев. У детей с временными и постоянными зубами интактные фиссуры и ямки герметизировали материалом "Primaflow" (DMG).

После выполнения безболезненных гигиенических процедур и адаптации детей к условиям стоматологического кабинета приступали к санации полости рта. Лечение кариеса у детей раннего возраста проводили методом атравматичной реставрационной терапии. В качестве геля для удаления размягченного дентина применяли "Караклинз" фирмы "Владмива". Полости закрывали стеклоиономерным силантом "Ionoseal" (DMG).

Лечение кариеса постоянных зубов проводили традиционным методом. В качестве изолирующей прокладки при среднем и глубоком кариесе использовали "Ionоseal". В качестве лечебной прокладки при лечении глубокого кариеса использовали материал "Calcimol" (VOCO). Пломбирование зубов осуществляли материалом "Харизма", который имеет низкий уровень стирания, обладает противокариозным эффектом за счет выделения фтора.

Лечение пульпита проводилось методом витальной ампутации или экстирпации с учетом клинических показаний. Корневые каналы пломбировали кальций содержащей пастой Seal-apex, применение которой приводило к быстрому устранению свищей. Санацию полости рта проводили под местной аппликационной анестезией 10 % раствором лидокаина.

В целом, в условиях стоматологического кабинета детской инфекционной больницы санацию полости рта получили 17,4 % пациентов. Остальные больные завершали стоматологическое лечение в условиях поликлиники, в том числе хирургические вмешательства и ортодонтическое лечение по поводу зубочелюстных аномалий.

Результаты лечения кандидоза СОПР у детей с инфекционными заболеваниями оценивали по критериям: "излечение", "улучшение" и "без изменений".

У детей с острым псевдомембранозным кандидозом СОПР легкой степени тяжести (23 чел.) местное лечение проводилось с применением антисептика 0,01 % раствора мирамистина. Курс лечения 7-10 дней. Под влиянием мирамистина на 2-3 день СОПР и язык начали очищаться от налета, а их полное очищение произошло на 4-5 сутки у 14 пациентов с исчезновением грибов. У 9 пациентов улучшилось течение процесса, но не ликвидировались грибы в полости рта. Им дополнительно назначили сироп микомакс.

У 25 детей с кандидозным стоматитом в комплексном лечении использовали системный препарат микомакс. Курс лечения 7 дней. Излечение наступило у 16, нормализация СОПР была отмечена на 6-7 сутки. У остальных 9 больных на 7 сутки лечения после исчезновения налета со СОПР продолжалось выделение возбудителя в количестве 100 и более КОЕ/тампон. Этим больным курс лечения продлен до 10 дней.

У 25 детей с кандидозом полости рта системный препарат микомакс сочетался с местным применением 0,01 % раствором мирамистина. Курс лечения 7 дней. Из них у 22 больных, начиная с 3 до 5 суток лечения, наступило клиническое выздоровление, а при лабораторном исследовании на 7 сутки лечения отсутствовал рост грибов рода Candida. У 3 больных на 4 сутки отмечалось уменьшение клинических симптомов, а полностью очищение налета произошло только на 6 сутки. При бактериологическом исследовании на 7 сутки были выявлены возбудители в пределах 100-1000 КОЕ/тампон. У них лечение продлено до 10 дней. Нормализация СОПР произошла на 8 сутки, а после завершения лечения больного, возбудитель СОПР не выделялся.

У 20 больных с кандидозом СОПР в комплексном лечении использовали противогрибковый препарат орунгал в форме перорального раствора. Орунгал назначался в дозе 5 мг/кг массы тела при приеме 2 раза в сутки после еды. Курс лечения составил 14 дней. Клиническая эффективность отмечена у 13 больных на 7-8 сутки. После лечения возбудитель выделен не был, но на 3 и 7 сутки высевались грибы в пределах 100-1000 КОЕ/тампон. У 7 больных на 2 сутки препарат вызвал аллергическую сыпь на лице и был заменен на антимикотик микомакс.

Таким образом, особенностью проведения лечебно-профилактических мероприятий у детей с кандидозным стоматитом и кандидоносительством является одновременная санация полости рта и лечение кандидозного стоматита. Комплексное лечение кандидозного стоматита антимикотиком микомакс в сочетании с местным применением антисептика мирамистина показал высокую терапевтическую эффективность и хорошую переносимость.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты клинических, микробиологических, статистических исследований и комплексных лечебно-профилактических мер по санации полости рта при кандидозном стоматите у детей, страдающих инфекционными заболеваниями, позволили сделать следующие выводы:

1. У 60,2 % детей, госпитализированных в клинику по поводу различных инфекционных заболеваний, из ротовой полости были выделены грибы рода Сandida с доминированием С. tropicalis. Обсемененность кандидами объектов больничного обихода составила 36,0 %.

2. Основными источниками госпитальной кандидозной инфекции у детей являются пациенты с кандидозным стоматитом (45,4 %), кандидоносители (28,3 %), их родители (23,3 %). Предметы больничного обихода - это резервуары для накопления госпитальных штаммов грибов. Превалирует контактный путь передачи кандид (через руки пациентов, предметы больничной среды).

3. Особенностями клинического течения госпитального кандидозного стоматита у детей с острыми инфекционными заболеваниями является подострое начало, более тяжелое течение кандидозного стоматита на фоне острого герпетического стоматита, нарушения целостности эпителиального покрова, служащие входными воротами для кандид, циркулирующих в больничной среде, бляшечная форма налета коричневато-бурого цвета, мягкой консистенции, при соскабливании которого обнажается эрозивно-кровоточащая поверхность.

4. У 95,0 % детей с кандидозным стоматитом и кандидоносительством выявлены различные стоматологические заболевания. Из них кариес зубов и его осложнения встречались у 77,7 % при интенсивности 5,2±0,12 с превалированием суб- и декомпенсированной форм течения заболевания. Болезни пародонта обнаружены у 96,8 % пациентов, которые преимущественно были представлены катаральным гингивитом. Аномалии зубочелюстной системы выявлены у 56,9 %.

5. Выявлена высокая степень обсемененности грибами слизистой полости рта у детей с кандидозным стоматитом (КОЕ/тампон = 10⁵-10⁶) на фоне острых инфекционных заболеваний. Среди них ведущим возбудителем кандидоза СОПР являлись Candida tropicalis. Штаммы грибов кандида, выделенных у больных с госпитальным кандидозом, характеризуются высокой адгезивной активностью, образованием ростовых трубок и биопленок, полирезистентностью к антибиотикам и устойчивостью к дезинфектантам.

6. Особенностью проведения лечебно-профилактических мероприятий у детей с кандидозным стоматитом и кандидоносительством является одновременная санация полости рта и лечение кандидозного стоматита. При этом у 24,1 % пациентов стоматологическая помощь оказывалась в условиях детского инфекционного стационара, остальным - в условиях детской стоматологической поликлиники. Установлена высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость препарата микомакса в сочетании с местным применением антисептика мирамистина в лечении кандидозного стоматита.

Практические рекомендации:

1. С целью профилактики госпитального кандидоза и кандидоносительства в детской инфекционной больнице необходимо:

- для дезинфекций помещений, поверхности мебели, посуды в условиях стационара использовать активный в отношении дрожжеподобных грибов 0,2 % раствор люмакс-хлор;

- чаще проводить ротацию дезинфекционных средств под контролем микробиологического исследования, дезинфектантов на эффективность в отношении адаптированных штаммов кандид, преобладающих в больничной среде;

- проводить изоляционно-ограничительные мероприятия к пациентам с кандидозным стоматитом;

- не допускать переуплотнения палат с целью устранения близкого контакта родителей и детей друг с другом;

- запретить использование мягких игрушек в инфекционной больнице, которые в 50 % случаев являются источниками кандидозной инфекции, усилить режим дезинфекции за твердыми игрушками, ограничить количество игрушек, используемых детьми индивидуально.

2. Результаты лечение кандидоза СОПР у детей с инфекционными заболеваниями оценивается по следующим критериям:

- "Излечение" - нормализация состояния СОПР при визуальном осмотре, т.е. исчезновение клинических симптомов заболевания при отсутствии роста грибов или снижении количества колоний менее 10 КОЕ/тампон;

- "Улучшение" - отсутствие клинических симптомов на СОПР, но при бактериологическом исследовании выявляется возбудитель в пределах 100-1000 КОЕ/тампон по сравнению с исходными данными;

- "Без изменений" - считали результат в том случае, когда лечение не повлияло на состояние больного или оно ухудшилось в процессе лечения.

3. Дети с кандидозным стоматитом нуждаются в комплексном антимикотическом и местном антисептическом лечении. Наилучшим сочетанием является применение системного антимикотического препарата микомакс и антисептика 0,01 % раствора мирамистина.

Микомакс в форме сиропа назначается детям из расчета 6 мг/кг начальная доза, поддерживающая - 3 мг/кг каждые 48 часов, курс лечения 7-10 дней.

Детям раннего возраста орошение полости рта 0,01 % раствором мирамистина проводится из груши по 10-15 мл раствора после приема пищи 3 раза в день. Детям старшего возраста проводится полоскание полости рта этим раствором (10-15 мл в течение 30-60 секунд) после приема пищи. Курс лечения состоит из 7-10 дней.

Дети с кандидозным стоматитом, развившимся на фоне инфекционных заболеваний, берутся на диспансерное наблюдение с регулярным микробиологическим мониторингом СОПР.