Совершенствование ортодонтической помощи детям и подросткам г. Алматы с зубочелюстными аномалиями в современных условиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Совершенствование ортодонтической помощи детям и подросткам г. Алматы с зубочелюстными аномалиями в современных условиях

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Нигай Григорий Алексеевич

Алматы, 2010



Работа выполнена в Алматинском стоматологическом институте последипломного обучения, фрагменты работы выполнены в детской стоматологической поликлинике г. Алматы

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Мирзабеков О.М.

доктор медицинских наук, профессор, ?аза?станны? е?бек сі?ірген ?айраткері Супиев Т.К.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Куракбаев К.К.,

доктор медицинских наук, профессор Жакашов Н.Ж.

Ведущая организация Государственный медицинский университет г. Семей

Защита состоится 28 декабря 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.02 при Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Толе би, 94

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 153

Автореферат разослан « 25 » ноября 2010 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.Д. Мамеков



Т?ЖЫРЫМ

Ж?мысты? ма?саты тіс-жа? ауыт?ушылы?тарын (ТЖА) таралуын зерттеу мен Алматы ?аласыны? балалары мен жас?спірімдеріне к?рсетілетін ортодонтиялы? к?мек к?рсетуді жетілдіру болып табылды.

2006-2009 жылдар кезе?інде балалар мен жас?спірімдерді? 898519 медициналы? ??жатына жан-жа?ты зерттеу ж?ргізілді. Соны? ішінде 10635 ТЖА бар пациент авторды? жеке зерттеуінен ?тті. Балалар мен жас?спірімдерді эпидемиологиялы? тексеру жалпы ?абылдан?ан ережелер бойынша ?ткізілді.

Эпидемиологиялы? зерттеулерді? н?тижесінде мектепке дейінгі балаларды? 70,10±2,44%-нан тіс кариесі аны?талды. Ж?не де тіс кариесіні? кездесу жиілігі кп=2,80±0,32 бол?ан жа?дайда 3 жасар балаларды? ішінде 54,2%-нан 6 жасар балаларды? ішінде 79%-?а дейін к?теріледі (КПУ+кп=4,52±0,35). Оларды? жартысына жуы?ы ауыз ?уысын тазалауды ?ажет етеді. зубочелюстной ортодонтический стоматологический кариес

Мектеп о?ушыларыны? 76,93±2,63 %-нда тіс кариесі бар. Кіші ж?не орта жаста?ы о?ушыларды? т?ра?ты тістер кариесі 14 жас?а ?арай к?бейіп, 2,28±0,21 м?лшеріне дейін жеткен, б?л 7 жаста?ыдан 4-ке жуы? есе арты?. 18 жас?а ?арай т?ра?ты тістер кариесіні? таралуы мен ?ар?ындылы?ы тиісінше 78,18±2,92% ж?не 3,12±0,23, ал б?л 2010 жыл?а дейінгі стоматологиялы? денсаулы? ма?саттарынан ед?уір жо?ары.

Пародонт аурулары балалар мен жас?спірімдерді? 32,6%-нда к?бінесе катаралды гингивит т?рінде кездеседі (30,2%), ал Parma модификациясында РМА индексі (32,2±0,42) ??райды. Гингивитті? таралуы ауыз ?уысы тазалы? жа?дайыны? нашарлы?ымен астасады (ГИ=2,2±0,23). Тексерілген балалар мен жас?спірімдерді? 80%-?а жуы?ы тістерін тазалай алмайды немесе д?рыс тазаламайды. Мектепке дейінгі балаларда А?С? ауруларыны? ішінен к?бінесе хейлиттер кездескен. ?лкен жаста?ы топта?ы балалардан герпестік стоматитпен ?атар ?айталама афттер, десквамативті глоссит, аллергиялы? стоматит т.б. кездесті.

Алматы ?аласыны? балалар мен жас?спірімдеріні? ТЖА таралуы 41,08±1,79% ??рады (мектеп жасына дейінгі балаларды? ішінде - 32,35±1,68%, кіші ж?не орта мектеп жасында?ы балаларды? ішінде - 42,77±1,60%, жас?спірім жасында - 48,12±2,11%).

Барлы? тексерілген топтарды? ішінде тістенім ауыт?ушылы?тары басым болып, 55,7%-ды ??рады (3 жаста?ыларды? 28,04±1,95%-нан, 18 жаста?ыларды? 51,46±2,60%-нан). Соны? ішінде тістенім сагитталды? ауыт?ушылы?тары 34,7%, ал трансверзалды? ж?не тік ауыт?ышылы?тар - тиісінше 32,8% ж?не 32,5% ??райды.

ТЖА даму ?аупі бар факторларыны? ішінде т??ым ?уалаушылы? факторы тексерілгендерді? 31,6%-нан аны?талса, 22%-нан жас кезіндегі рахит ауруыны? салдары, 28%-нан м?рынмен дем алуды? б?зылуы аны?талды. ТЖА дамуыны? жергілікті себептерінен т?менгі жа?ты? ?суін то?татып, дисталды? окклюзияны? ?атыптасуын ту?ызатын балаларды жасанды тама?тандыру ерекше назар аударуды талап етеді. ТЖА туындауыны? келесі жиі кездесетін себептері зиянды ?деттер (43,4±1,6%), жо?ар?ы ерін ж?геншесіні? ауыт?ушылы?тары (15,5±2,5%), олар прогнастикалы? тістенім дамуына ?сер етеді. Тіс ауруларыны? ?су ?аупі факторларына уа?ытша тістерді? арасында?ы тремдерді? болмауы (14,8±2,5%), уа?ытша тістерді? ?ажалма?ан д??естері (14,8±2,1%), тіс ?атарларыны? нейтралды? ?атынасы жа?дайында к?рек тістер арасында?ы сагитталды? са?ылауды? болуы (5,2±1,5%) жат?ызылды. Тексерілген балалар мен жас?спірімдерді? 4,2±1,4%-нда тере? тістенім дамуына кері ?серін тигізетін тіс ж?геншесі ауыт?ушылы?тары аны?талды. Тексерілген балалар мен жас?спірімдерді? 68,9%-ны? езу тере?дігі жас нормасына с?йкес келді (5-8 мм), 9,6%-ні? езуі тере?дігі ?те ?лкен (8 мм-нен астам), ал 21,5%-нікі - кішкентай (5 мм-ден кем) болды.

Кариесі бар ж?не жо? балалар мен жас?спірімдер ішіндегі ТЖА таралуыны? шынайы айырмашылы?ы аны?талмады. Пародонт дертіне ?шыра?ан жас?спірімдерді? ішінде ТЖА статистикалы? шынайы ?сімі аны?талды. Балалар ішінде тіс-жа? ж?йесі ауруларыны? дамуын ?ршітетін фактор болып табылмайтын болуы ы?тимал. Балаларды? 21%-нда уа?ытша тістерді? т?суімен ?атар ТЖА артуы кариесті? ас?ынуымен байланысты болатынды?ы д?лелденді. Демек, б?л ауру?а ?шыра?ан балаларды диспансерлік есепке алып, профилактикалы? уа?ытша тіс протездерімен ?амсыздандырылуы тиіс.

ТЖА бар балалар мен жас?спірімдерді? ортодонтиялы? к?мекке к?бінесе 8 жастан кейін, я?ни ТЖА ?алыптасып ?лгерген кезде ж?гінетіні аны?талды (82,3%). Ата-аналарды? 55,6%-ы балалар мен жас?спірімдерді? тіс-жа? ауыт?ышылы?тарын а?ылы т?рде емдеуге о? к?з?арас танытып, 38,1%-ы емні? орташа ??нын т?леуге келісім білдірсе, 6,3%-ында ондай жа?дай жо?.

ТЖА бар балаларды диспансерлеу ж?ніндегі іс-шаралар белгілі бір айма?та?ы б?ліп берілген контингент арасында біз ?зірлеген «Тіс-жа? ауыт?ушылы?тарыны? алдын алу ж?не емдеу ма?сатында балалар мен жас?спірімдерді диспансерлік ба?ылау алгоритмі» бойынша ж?ргізілуі тиіс.

Мектепке дейінгі балалар мекемелері тіс-жа? ауыт?ушылы?тарыны? алдын алу орталы?тары болуы тиіс деп ойлаймыз. ТЖА барынша ерте дигноз ?ойып, алдын алу ж?не емдеу ?шін барлы? мектептер мен МДБМ-де бір жылда бір реттен кем емес алдын алу б?лімшесі ортодонт д?рігерлерді? ?атысуымен балаларды т?ра?ты т?рде стоматологиялы? тексеруді ?йымдастыр?ан ж?н.

Балалар мен жас?спірімдерді? стоматологиялы? денсаулы?ын жа?сарту ма?сатында «Алматы ?. балалары арасында?ы негізгі стоматологиялы? ауруларыны? бастап?ы алдын алу ба?дарламасы» ??рамына тіс-жа? ауруларыны? алдын алу б?лімін ?ос?ан немесе балалар мен жас?спірімдерді? тіс-жа? ауыт?ушылы?тарыны? алдын алу ж?ніндегі дербес ба?дарлама ?зірлеу керек.



SUMMARY

The work aimed to study prevalence of dentoalveolar abnormalities and suggest ways to improve orthodontal dental care to children and adolescents of Almaty.

Over the period from 2006 to 2009, we have made a comprehensive research of 898,519 medical records of children and adolescents. Among them, the author's personal observation was 10,635 patients with dentoalveolar abnormalities. Epidemiological survey of children and adolescents was carried out by generally accepted rules.

The results of epidemiological studies determined prevalence of dental caries in 70,10±2,44% of preschool children. Dental caries incidence increases from 54,2% in 3-year-old children at cf = 2,80±0,32 up to 79% in 6-year-old children (CFE + cf = 4,52±0,35). Almost half of them require oral cavity sanation.

76,93±2,63% of schoolchildren have dental caries. Permanent teeth caries rate in schoolchildren of junior and middle age grew up to the age of 14 and reached 2,28±0,21, which is almost 4 times more than at the age of 7. By the age of 18, the permanent teeth caries prevalence and rate reached 78,18±2,92% and 3,12±0,23 respectively which is well above the dental health target by 2010.

Periodontium diseases have been discovered in 32,6% of children and adolescents, mostly chronic catarrhal gingivitis (30,2%) at PMA in Parma modification (32,2±0,42). The gingivitis prevalence coincided with dysfunctional hygienic condition of the oral cavity (HI = 2,2±0,23). Almost 80% of examined children and adolescents neither did not know how to clean their teeth nor did it properly. Among oral mucosa diseases, preschool children for the most part have cheilitis. Some children of older age groups besides herpetic stomatitis had recurrent aphthae, benign migratory glossitis, allergic stomatitis, etc.

Prevalence of dentoalveolar abnormalities in children and adolescents of Almaty was 41,08±1,79% (in preschool children - 32,35±1,68%, in junior and secondary school age children - 42,77±1,60%, at the age of adolescence - 48,12±2,11%). Malocclusion dominated in all examined age groups which worked out 55,7% (at the age of 3 - 28,04±1,95%, at the age of 18 - 51,46±2,60%). Among them, sagittal malocclusion works out 34,7%, transversal - 32,8% and vertical - 32,5%.

Among risk factors of dentoalveolar abnormalities, hereditary factors were discovered in 31,6%, early age rickets - in 22%, nasal breathing disorder - in 28% of children. Among local causes for development of dentoalveolar abnormalities, a special attention is to be paid to artificial feeding which retards growth of lower jaw bone and promotes formation of distal occlusion. Next in order of causes for dentoalveolar abnormalities are pernicious habits (in 43,4±1,6%), defects of frenulum of upper lip (15,5±2,5%) which influenced the development of prognathic occlusion. Risk factors cover lack of tremas between temporary teeth (14,8±2,5%), tubercles of temporary teeth (14,8±2,1%), sagittal gap between incisive teeth at neutral relation of tooth alignment (5,2±1,5%). Defects of tongue frenulum which influenced the development of deep overbite were discovered in 4,2±1,4% of examined children and adolescents. Anteroom depth in 68,9% of patients complied with the age norm (from 5 to 8 mm), 9,6% had deep anteroom (more than 8 mm), and 21,5% had shallow one (less than 5 mm).

There were no significant differences in the prevalence of dentoalveolar abnormalities in children and adolescents with and without dental caries. Among adolescents who suffer from parodontium diseases, statistically significant increase of dentoalveolar abnormalities has been discovered. Probably caries is not a promoter for the development of dentition abnormalities among children. It is proved that increase of dentoalveolar abnormalities in 21% of children with early loss of temporary teeth is related to the complications of caries. Thus, these children should be registered for prophylactic medical examination and provided with temporary preventive dentures.

It is determined that children and adolescents with dentoalveolar abnormalities first seek orthodontal care mainly after the age of 8 (82,3%) with formed disorders. 55,6% of parents have positive attitude towards paid treatment of dentoalveolar abnormalities in children and adolescents, 38,1% are willing to pay reasonable cost for treatment, and 6,3% of parents do not have such an opportunity.

Activities for preventive medical examination of children with dentoalveolar abnormalities should be carried out step by step taking into account the need for preventive and curative care among the adhered cohort of a specific region according to the “Policy for regular medical check-up of children and adolescents for the purpose of prevention and treatment of dentoalveolar abnormalities” developed by us.

We believe that preschool institutions should serve as centers for prevention of dentoalveolar abnormalities. For early detection, prevention and treatment of dentoalveolar abnormalities, regular dental examination of children should be organized in all schools and preschool institutions at least once a year by efforts of preventive department dentists together with orthodontists.

In order to improve dental health of children and adolescents, it is worthwhile to include a section of dentoalveolar abnormalities in the “Program for primary prevention of basic dental diseases among children in Almaty” or to create an independent program for prevention of dentoalveolar abnormalities in children and adolescents.



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы заключается в том, что распространенность зу-бочелюстных аномалий в структуре стоматологической заболеваемости среди детей и подростков находится на третьем месте после кариеса зубов и заболеваний пародонта и не имеет тенденции к снижению (Г.М. Негаметзянов, 1974; А.В. Алимский, Л. Бабаджанов, 1978; S.P. Aggarwal, S.A. Aggarwal, 1985; Ю.Л. Образцов, 1994; F. Diagne et al., 2000; Ю.М. Малыгин и соавт., 2002). Так, по данным М.А. Алдашевой (1992), различные челюстно-лицевые аномалии у детей до 15 лет составляли 36,8%, из них слабовыраженные - 17,3%, умеренные или тяжелые - у 19,4%. Однако, как подчеркивают А.В. Анохина (2004), Ю.Л. Образцов (2005), И.Н. Минаева (2006), при проведении профилактических мероприятий на первом месте стоят программы профилактики кариеса зубов. А по данным последних лет среди стоматологических заболеваний детского возраста одно из первых мест (75%) занимают аномалии развития зубочелюстной системы. Причем 30% из них предопределены наследственными факторами, а 70% - обусловлены отсутствием массовой профилактики и своевременной диагностики зубочелюстных аномалий. Действительно, имеется связь между распространенностью зубочелюстных аномалий, кариесом зубов и их

осложнениями. По этому поводу Л.В. Ильина-Маркосян (1970) писала: «… зубочелюстные аномалии нередко предрасполагают к кариесу, т.е. к потере зубов, в то же время разрушение зубов и наличие дефектов зубных рядов приводит к возникновению и усугублению аномалий.

Таким образом, восстановление разрушенных зубов и замещение дефектов зубных рядов у детей зубными протезами предупреждает развитие зубочелюстных аномалий. В свою очередь устранение зубочелюстных аномалий предупреждает потерю зубов и неблагоприятные изменения конфигурации лица» Известно, что нарушения в развитии зубочелюстной системы вызывают ощутимый ущерб не только здоровью человека, но и его адаптации в социальной среде (E.A. Vami et al., 2000). Следовательно, здоровая полость рта, физиологический прикус, эстетическое состояние лица чрезвычайно важны каждому человеку и имеют большое значение (В.Д. Куроедова, 1997; J.C. Fuere et al., 2002).

Исключение из стоматологической помощи детям и подросткам ортодонтической помощи и перевод ее в разряд платных медицинских услуг привело к резкому сокращению врачей-ортодонтов, работающих в детских стоматологических учреждениях, а профилактическая работа среди детского коллектива по предупреждению зубочелюстных аномалий не проводится. Так, по обобщенным данным, полученным из всех регионов РК за 2005 год, число врачей-ортодонтов в республике было всего 87 человек, которые оказывали ортодонтическую помощь детям и подросткам только по обращаемости (Т.К. Супиев и соавт., 2005).

В Республике Казахстан развитие ортодонтии тесно связано с открытием стоматологического факультета при Алма-Атинском государственном меди-цинском институте (ныне КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова) и созданием Рес-публиканской и областных стоматологических поликлиник (С.К. Шарипова, Д.Н. Джумадиллаев, 2009). Первые работы по практической ортодонтической помощи детскому населению начали публиковаться в середине 60-х годов ХХ столетия. В эти годы впервые проводилось обследование детского населения на наличие аномалий зубочелюстной системы. У детей дошкольного возраста они составляли от 27,3% до 35,7% и у детей школьного возраста - от 20,5% до 38,4%. Несмотря на улучшение материально-технического оснащения детских стоматологических поликлиник (кабинетов), отмечалось недостаточное количество врачей-ортодонтов (И.Б. Котова, 1974; Г.Т. Телебаева, 1980). По мере становления детской стоматологической службы, врачи-ортодонты, как и все детские стоматологи, от приема по обращаемости приступили к работе по участково-территориальному принципу (Г.М. Негаметзянов и соавт., 1983). Благодаря этим мерам постепенно начали снижаться стоматологические заболевания у детей и подростков, особенно осложненные формы. Однако из-за преждевре-менного удаления временных зубов увеличилось число детей с дефектами зубных рядов, что вновь становится причиной роста зубочелюстных аномалий у детей и подростков (В.Д. Шинкарева, 1992; В.П. Лепихин, 1992; Н.Г. Негаметзянов и соавт., 2009).

В настоящее время практически во всех крупных частных стоматологиче-ских клиниках проводится ортодонтическое лечение детей и подростков с зу-бочелюстными аномалиями. Однако, кроме городской детской стоматологической поликлиники, сведения об этой большой работе не регистрируются. В частности, за период с 1992 по 1998 год в Республике Казахстан число лиц, получивших ортодонтическое лечение, снизилось в 3,3 раза (Т.К. Супиев, М.А. Алдашева, 1998).

За последние годы не изучалась распространенность зубочелюстных ано-малий у детского и подросткового населения г. Алматы, что диктует необходимость проведения специальных исследований в этом направлении.

Кроме того, следует учитывать и ухудшение социально-экономических условий жизни населения, что в свою очередь обусловило снижение уровня его социальной защиты и возможности получения на бесплатной основе всех видов стоматологической, в том числе ортодонтической стоматологической помощи детьми и подростками.

Все вышеизложенное обусловило выбор темы, цели и задач настоящей диссертационной работы.

Цель исследования - изучение особенностей распространенности зубочелюстных аномалий и разработке научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию ортодонтической стоматологической помощи детскому и подростковому населению (на примере г. Алматы).

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность стоматологических заболеваний у детей и подростков г. Алматы.

2. Определить взаимосвязь кариеса зубов, заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий у детей и подростков.

3. Определить приоритетность факторов, формирующих зубочелюстные аномалии детей и подростков.

4. Изучить обращаемость детей и подростков в стоматологические учреждения по поводу зубочелюстных аномалий и определить их мотивацию к получению ортодонтической помощи.

5. Определить потребность детей и подростков г. Алматы в ортодонтической стоматологической помощи.

6. Разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствова-нию ортодонтической стоматологической помощи детям и подросткам.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- установлены уровень и структура распространения стоматологических заболеваний среди детей и подростков крупного города;

- определена значимость отдельных стоматологических заболеваний в формировании зубочелюстных аномалий;

- выявлены факторы, влияющие на распространенность зубочелюстных аномалий, и определена детерминирующая значимость;

- определена особая роль социальных факторов для повышения качества ортодонтического лечения больных;

- доказана роль показателей качества жизни ребенка как основы в оценке эффективности оказания ортодонтической помощи детям;

- установлена потребность во врачах-ортодонтах детского и подросткового населения;

- научно обоснованы рекомендации по совершенствованию ортодонтической стоматологической помощи детям и подросткам.

Теоретическая значимость заключается в том, что в ней: определены методические подходы по изучению уровня и структуры зубочелюстных аномалий и их возрастных и половых особенностей; разработаны потребности детей и подростков во врачах-ортодонтах, мотивации обращаемости за ортодонтической помощью, выявлены факторы, влияющие на формирование зубочелюстных аномалий; установлены социальные факторы, определяющие качество жизни ребенка, как основы в оценке эффективности оказания ортодонтической помощи, которые являются существенным вкладом в теорию общественного здравоохранения.

Практическая значимость работы заключается в том, что результаты исследования, полученные на большом клиническом материале, доказали взаимозависимость между стоматологическими заболеваниями и зубочелюстными аномалиями, что имеет важное значение для определения четкой тактики лечения и своевременного применения современных технологий в стоматологии. Определены факторы, влияющие на формирование зубочелюстных аномалий, и их детерминированность, позволившие практическим врачам-ортодонтам правильно определить лечебные и реабилитационные мероприятия с учетом их значимости, что имеет важное значение для распределения ресурсов здравоохранения.

Проведенные социологические исследования среди детей и подростков с ЗЧА и их родителей позволили внести ряд коррективов в организацию и планирование ортодонтической стоматологической помощи.

Результаты исследования позволили модифицировать учетно-отчетную документацию деятельности врача-ортодонта, определить нуждаемость во врачах-ортодонтах и внести ряд рекомендаций Департаменту здравоохранения г. Алматы по улучшению ортодонтической стоматологической помощи детскому и подростковому населению.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В развитии зубочелюстных аномалий провоцирующим фактором являются осложнения кариеса и заболевания пародонта, раннее выявление которых при профилактических осмотрах зависит от участия детских стоматологов, что влияет на мотивацию к своевременному обращению за ортодонтической помощью.

2. Данные социологических исследований позволили внести коррективы в организацию ортодонтической стоматологической помощи детям и подросткам с ЗЧА. Необходимость психологической и социологической подготовки детских врачей-ортодонтов, освоение навыков оценки качества жизни, которые позволят использовать эти критерии в планировании ортодонтического лечения детей.

3. Определены факторы риска развития зубочелюстных аномалий и их ранжирование по степени значимости, которые позволяют правильно выбрать тактику лечения пациентов и использовать медико-организационные технологии в совершенствовании ортодонтической помощи детям и подросткам.

4. Непосредственно наличие кариеса и его осложнения являются провоцирующим фактором и способствуют росту распространенности аномалий зубочелюстной системы среди детского населения. Зубочелюстные аномалии и кариес протекают независимо друг от друга и связаны в значительной степени с генетической предрасположенностью обследованных к развитию аномалий зубочелюстной системы. Установлена причинно-следственная связь между заболеваниями пародонта и зубочелюстными аномалиями, которые статистически достоверно увеличиваются у подростков, страдающих пародонтитами.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы совершенствования стоматологической помощи детям» (г. Актобе, 27-28 октября 2005 г.); VI Международном конгрессе «Стоматология Казахстана - 2007» (г. Алматы, 23-26 мая 2007 г.); VII Международном конгрессе «Наука и практика стоматологии Казахстана - 2007» (г. Алматы, 14-16 ноября 2007 г.); Врачебной конференции детской стоматологической поликлиники г. Алматы (протокол № 13 от 26.12.2007 г., протокол № 4 от 28.04.2008 г.); IV съезде врачей-стоматологов Республики Казахстан «Актуальные вопросы организации стоматологической помощи населению. Инновационные технологии в стоматологии» (г. Алматы, 22-23 мая 2008 г.); Международной научно-практической конференции «Приоритеты реализации программы профилактики стоматологических заболеваний у детей» (г. Алматы, 12-14 мая 2009 г.); III Всероссийская научно-практическая конференция «Врожденная и наследственная патология головы, лица, и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (г. Москва, 8-10 сентября 2009 г.); Международной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития стоматологической службы в Республике Казахстан» (г. Алматы, 12-14 мая 2010 г.); Ученом совете Алматинского стоматологического института последипломного обучения и кафедры общественного здравоохранения Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова (г. Алматы, 21 октября 2010 г.).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации использованы: в городской детской стоматологической поликлинике г. Алматы; в клинике Алматинского стоматологического института последипломного обучения; в педагогическом процессе с курсантами АСИПО; в ТОО стоматологической клиники «Бану» (г. Алматы); в Областной стоматологической поликлинике Управления здравоохранения акима Алматинской области (г. Талдыкорган); в Областной стоматологической поликлинике Управления здравоохранения

Южно-Казахстанской области (г. Шымкент).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них: 1 учебно-методическое пособие; 7 тезисов научных конференций; 6 - опубликованы в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК; 2 работы опубликованы в зарубежных изданиях.

Личный вклад автора заключается в обосновании направления исследо-вания; создании формата и дизайна исследования; организации и проведении всех его этапов; сборе, обработке и анализе данных; оформлении, представлении и обсуждении результатов диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста и состоит из введения, пяти разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников, включающего 158 отечественных и 27 зарубежных изданий. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 8 рисунками.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материал и методы исследований

За период с 2006 по 2009 гг. нами проведено эпидемиологическое обследование 24880 детей города Алматы. Из них дошкольников от 3 до 6 лет было 4046, школьников от 7 до 14 лет было 15767 и подростков с 15 до 18 лет - 5067 чел., родившихся и постоянно проживающих в городе. Методом случайных выборок для определения распространенности кариеса молочных и постоянных зубов, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, зубочелюстных аномалий (ЗЧА) взяты дети и подростки 6 школ и 6 детских до-школьных учреждений (по 1 из каждого района). Кроме того, изучены истории болезни 136272 пациентов с зубочелюстными аномалиями, посетившими детскую стоматологическую поликлинику г. Алматы за этот период.

Мы принимали участие в проведении профилактических осмотров детей и подростков г. Алматы за период с 2006 по 2009 гг. (737959 чел.). Из них детей до 14 лет было 586267 (79,5%) чел., подростков от 15 до 18 лет - 151693 (20,5%) чел., родившихся и постоянно проживающих в городе Алматы.

Всего всестороннему изучению подвергались 898519 медицинских документов детей и подростков г. Алматы. Из них 10635 детей и подростков с различными ЗЧА, принятыми лично нами.

Эпидемиологическое обследование детей и подростков проводили по общепринятым правилам (М.А. Алдашева, 2002).

Данные о содержании фтора в питьевой воде по г. Алматы получали из городской СЭС (от 19.02.2010 г., № 1181). В питьевой воде, подаваемой населению города, источниками которой являются Алматинское месторождение подземных вод и поверхностных источников (реки Малая и Большая Алматинка), содержание фтора составляет от 0,75-0,85 до 1,5-1,6 мг куб. дм. При этом не выявлено различий по районам города, что позволяет экстраполировать полученные данные на все детское население города.

В ходе социологических исследований путем анкетирования проводился опрос представительных групп детского и подросткового населения г. Алматы в количестве 1200 чел. по специально разработанным анкетам. Изучению были подвергнуты родители детей, имеющих те или иные аномалии зубочелюстной системы, с целью определения их мотивации к обращаемости за ортодонтической помощью.

Для более глубокого изучения проблемы было проведено анкетирование взрослого населения, где оценивалась необходимость ортодонтического лечения детей, по мнению родителей.

В ходе исследования анализировалось мнение школьников, имеющих ЗЧА, по поводу лечения данной патологии. Выяснялись эстетические или функциональные нарушения, начало прорезывания постоянных зубов, нарушения осанки, перенесенные или сопутствующие общие заболевания, наличие аномалий зубочелюстной системы у ближайших родственников, вредные привычки.

Результаты исследований и их обсуждение

Обобщение результатов профилактических осмотров детей и подростков показало, что по г. Алматы санированными были всего 26,3% детей и подростков, нуждались в санации полости рта - 40,0%. Со здоровой полостью рта оказались 33,7% детей и подростков (рисунок 1).

Результаты эпидемиологических исследований, проведенных нами, установили распространенность кариеса зубов у 70,10±2,44% детей дошкольного возраста. При этом частота кариеса зубов возрастала от 54,2% (у 3-летних детей при кп=2,80±0,32), до 79% (у 6-летних детей, при КПУ+кп=4,52±0,35). Половина из них нуждалась в санации полости рта.

Из обследованных школьников у 76,93±2,63% обнаружен кариес зубов, преимущественно постоянных. Интенсивность кариеса постоянных зубов у школьников младшего и среднего возраста г. Алматы в среднем составила 1,5 пораженных, то есть индекс КПУ нарастал к 14 годам и достигал 2,28±0,21, что почти в 4 раза больше, чем в 7 лет. К 18-летнему возрасту распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов достигли 78,18±2,92% и 3,12±0,23 соответственно, что превышает цели стоматологического здоровья ВОЗ к 2010 году.

Рисунок 1 - Показатели профилактических осмотров детей и подростков г. Алматы за 2006-2009 годы

Показатели, полученные нами при эпидемиологическом исследовании, не совпадали с данными профилактических осмотров детей г. Алматы. На наш взгляд, это связано с тем, что к проведению профилактических осмотров детей привлекались врачи-стоматологи разных специальностей.

В структуре стоматологической заболеваемости у детей и подростков значительный удельный вес занимают заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта. У дошкольников преимущественно встречались хейлиты, в старших возрастных группах, кроме герпетического стоматита, встречались рецидивирующие афты, десквамативный глоссит, аллергический стоматит и др.

Заболевания пародонта выявлены у 32,6% детей и подростков в возрасте от 3 по 18 лет. Среди них в подавляющем большинстве случаев встречался хронический катаральный гингивит (30,2%), выявленный визуально и на основании результатов индекса РМА в модификации Parma. При этом у 32% обследованных детей и подростков патологические изменения в тканях пародонта не выявлены, у 68% - индекс РМА в среднем составил 32,2±0,42. Распространенность гингивита совпадала с неблагополучным состоянием гигиенического состояния полости рта (ГИ=2,2±0,23). Почти 80% обследованных детей и подростков не умели или неправильно чистили зубы.

В 9-летнем возрасте у 1,6% обследованных определялся пародонтит, который с возрастом увеличивался и в возрасте 17 лет достиг 5,3%. Пародонтиты у детей и подростков в основном носили локализованный характер, в процесс вовлекались слизистая десны, циркулярная связка и костная ткань альвеолы. У 3,5% пациентов с пародонтитами определялись пародонтальные карманы. Деструктивные изменения со стороны костной ткани не определялись. В целом у 41,08±1,79% детей и подростков были выявлены ЗЧА. Среди дошкольников она составила 32,35±1,68%, у детей младшего и среднего школьного возраста - 42,77±1,60%, в подростковом возрасте - 48,12±2,11%. Во всех возрастных группах преобладали аномалии прикуса (55,7%). В 3 года - у 28,04±1,95%, в 18 лет у 51,46±2,60%. Из них сагиттальные аномалии прикуса составляют 34,7%, трансверзальные - 32,8% и вертикальные - 32,5% (рисунок 2).



Рисунок 2 - Распределение детей и подростков г. Алматы по частоте различных видов аномалий прикуса

Из факторов риска развития ЗЧА наследственные факторы выявлены у 31,6%, перенесенный в раннем возрасте рахит - у 22%, нарушения носового дыхания - у 28% детей. Из местных причины развития ЗЧА заслуживает внимания искусственное вскармливание ребенка, которое задерживает рост нижней челюсти и способствует формированию дистальной окклюзии. Следующими по частоте причинами развития ЗЧА являются вредные привычки (у 43,4±1,6%), аномалии уздечки верхней губы (15,5±2,5%), которые влияли на развитие прогнатического прикуса. К факторам риска были отнесены отсутствие трем между молочными зубами (14,8±2,5%), нестершиеся бугры молочных зубов (14,8±2,1%), наличие сагиттальной щели между центральными резцами при нейтральном соотношении зубных рядов (5,2±1,5%). Аномалии уздечки языка были выявлены у 4,2±1,4% обследованных детей и подростков, которые влияли на развитие глубокого прикуса. Глубина преддверия полости рта у 68,9% обследованных соответствовала возрастной норме (от 5 до 8 мм), у 9,6% - имелось глубокое преддверие полости рта (более 8 мм) и у 21,5% - мелкое преддверие полости рта (менее 5 мм).

Для уточнения взаимосвязи кариеса зубов, заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий у детей и подростков изучена распространенность ЗЧА у обследованных без кариеса и с кариесом зубов и его осложнениями, а также без заболеваний пародонта и с заболеваниями пародонта и их осложнениями (рисунок 3). Не установлено достоверной разницы в распространенности ЗЧА у детей и подростков с кариесом и без него, за исключением пациентов, имеющих осложнения кариеса. Только среди подростков, страдающих заболеваниями пародонта, было выявлено статистически достоверное увеличение ЗЧА. Есть основание полагать, что у подростков наличие различных аномалий зубочелюстной системы и слизистых полости рта являются факторами риска развития заболеваний пародонта.

Рисунок 3 - Распространенность ЗЧА у обследованных при наличии и отсутствии основных стоматологических заболеваний

За последние годы уменьшилось число детей и подростков с ЗЧА, обратившихся за ортодонтической помощью (рисунок 4), что связано с наступившим кризисом, а перевод ортодонтической помощи детям на платные медицинские услуги практически ликвидировал профилактическую направленность в ортодонтии. Внедрение рыночных отношений в стране изменило уровень социально-экономической жизни основной части населения. Увлечение применением эджуайс-техникой при лечении пациентов с ЗЧА привело к развитию всевозможных осложнений, включая вывих постоянных зубов и др.

Рисунок 4 - Обращаемость детей и подростков г. Алматы за ортодонтической помощью в городскую детскую стоматологическую поликлинику по годам

В то же время известно, что дефекты зубного ряда, аномалии зубочелюстной системы вызывают нарушение основной функции зубов - жевания с последующим постепенным развитием функциональных изменений во всей пищеварительной системе. Эстетические нарушения лица, вызванные наличием ЗЧА, могут вызвать у подрастающего поколения нарушения психического развития, раздражительность, замкнутость, что в итоге затрудняет его социальную адаптацию.

Путем анкетирования уточнено, что среди родителей пациентов лиц с высшим образованием было 60,5%, которые больше обращали внимания здоровью своих детей. В 37,9% случаев детей и подростков с ЗЧА направляли врачи-стоматологи других профилей, в 2,2% случаев - логопеды. Возраст пациентов с ЗЧА, когда они впервые обратились за ортодонтической помощью, был старше 8 лет (82,3%), когда в основном выявлялись сформированные ЗЧА и появлялись косметические и функциональные нарушения.

Следует полагать, что целенаправленная профилактическая работа, раннее выявление формирующихся ЗЧА и направление ребенка к специалисту, профессиональные советы врача-ортодонта по профилактике зубочелюстных аномалий, назначение простых способов их предупреждения смогли бы предупредить развитие аномалий прикуса у детей.

После установления диагноза отдельных форм ЗЧА у пациента, уточнялось мнение родителей о предстоящем лечении ребенка. При этом 69,4% родителей уверены в необходимости лечения ЗЧА у детей, а 13,0% респондентов соглашаются с мнением врача-ортодонта. В целом 82,4% респондентов считают, что устранение эстетического дискомфорта у своего ребенка, сохранение здоровых зубов и восстановление полноценного жевания наиболее важными факторами. Однако 15,5% респондентов сомневаются в успехе лечения сформированной ЗЧА у ребенка, 2,7% - полагают, что можно обойтись без лечения. Большинство (62,7%) родителей считали приемлемыми сроки лечения пациента с ЗЧА от 1 до 3 лет, хотя 29,6% родителей хотели бы, чтобы подобное лечение не превышало сроки до 1 года. При этом 60,9% родителей изъявили готовность сотрудничать с врачом-ортодонтом и выполнять все рекомендации.

Мнение родителей по отношению к удалению зубов у детей и подростков ЗЧА с целью ортодонтического лечения разделилось. Только 54,9% из них считают возможным удаление как временных, так и постоянных зубов. В то же время 11,3% родителей считают нецелесообразным удаление, особенно постоянных зубов, а 33,8% соглашаются с удалением только молочных зубов.

Установлено, что только 55,6% родителей детей с ЗЧА могут оплатить стоимость ортодонтического лечения, а 44,4% - имеют затруднения в оплате стоимости ортодонтического лечения у ребенка с ЗЧА.

Анкетирование 464 подростков от 15 до 18 лет с аномалиями прикуса выявило, что 79,3% из них первично обратились за ортодонтической помощью, остальные 20,7% ранее лечились в других стоматологических учреждениях и не завершили лечение. Пациентов чаще всего беспокоили воспалительные явления в области десен передних зубов (41,5±3,61%), эстетические нарушения (29,1±2,91%), небольшое количество пациентов (6,2±3,21%) жаловались на функциональные нарушения (нарушение акта жевания, речи и др.). Более 23% пациентов не предъявляли никаких жалоб, они явились на прием к врачу-ортодонту по рекомендации других специалистов.

Высокая частота ЗЧА среди детей и подростков требует адекватного ответа. Нужно изыскивать пути совершенствования ортодонтической помощи детям и подросткам с зубочелюстными аномалиями с учетом реальных возможностей органов здравоохранения конкретного региона и республики в целом.

Наиболее правильным решением является перевод центра тяжести профилактической работы врача-стоматолога на детское дошкольное учреждение. Дошкольный возраст характеризуется быстрым темпом последующего развития органов и систем ребенка, обеспечивает хорошие резервы компенсации, но при условии раннего выявления факторов риска и своевременного их устранения (Ю.Л. Образцов, 2005).

Лечение детей и подростков с ЗЧА без обучения навыкам гигиенического содержания полости рта и зубов малоэффективно. Планирование лечения пациента с ЗЧА должно базироваться на индивидуальном подходе с учетом характерных антропометрических и функциональных показателей. Лечение ребенка с ЗЧА должно быть комплексным. Это нормализация носового дыхания, профессиональная гигиена полости рта, санация полости рта, хирургическая коррекция аномалий уздечек губ, языка и др.

Мы полагаем, что для ранней диагностики, профилактики и лечения, формирующихся и сформированных аномалий зубочелюстной системы у детского населения г. Алматы необходимо, помимо имеющейся в настоящее время помощи по обращаемости, организовать стоматологическое обследование детей дошкольного и школьного возраста не менее 1 раза в год силами врачей-стоматологов профилактического отделения с участием врачей-ортодонтов. Это позволит выявить среди них пациентов с кариесом и его осложнениями, формирующимися и сформированными аномалиями зубочелюстной системы и нуждающихся взять на диспансерное наблюдение или на лечение. При этом следует уделять внимание предупреждению ранней вторичной адентии, что будет являться в определенной мере профилактикой зубочелюстных аномалий.

Нами проведен факторный анализ с использованием метода «анализа таблиц долей и пропорций» (критерий 2), который позволил с высокой степенью достоверности (99,9%) выявить и проранжировать причины, влияющие на возникновение ортодонтической патологии (таблица 1).

Таблица 1 - Детерминированность патологий зубочелюстной системы факторами риска (по критерию 2, р<0,01)

Факторы	Ранг	ч2
Наличие кариеса	1	136,5
Наличие заболеваний пародонта	2	129,4
Ранняя потеря зубов	3	111,4
Изменения в височных и нижнечелюстных суставах	4	103,2
Квалификация врача	5	97,5
Состояние психо-эмоционального статуса пациента	6	91,1
Личные качества врача (коммуникабельность и др.)	7	81,3
Развитие негативных комплексов у пациента	8	79,1
Взаимоотношения врача и пациента	9	74,5
Взаимоотношения пациента и родителей	10	68,3
Взаимоотношения пациента и сверстников	11	54,2
Материальное положение семьи пациента	12	48,6
Уровень санитарно-гигиенических навыков	13	34,7

С высокой степенью достоверности (99,9%) можно утверждать о наличии связи ЗЧА как с медицинскими, так и с социальными факторами.

Наличие факторов риска не обязательно ведет к возникновению заболеваний. Каждый из этих факторов характеризуется определенной вероятностью и уровнем информированности о возможности возникновения заболеваний. Для одних признаков она очень велика, для других мала, поэтому ранжирование факторов риска, их объединение для профилактики различных заболеваний очень значимы при разработке профилактических мер. В отношении каждого фактора риска можно разработать конкретный, направленный на его устранение способ борьбы. Следовательно, определение факторов риска, их количественная характеристика позволяют индивидуализировать профилактические меры в зависимости от набора факторов. Подход к профилактике с позиций выявления, ранжирования и устранения факторов риска позволяет резко увеличить эффективность профилактических мероприятий.

По нашим данным для удовлетворения существующей потребности детского и подросткового населения г. Алматы с ЗЧА в ортодонтической стоматологической помощи необходимо примерно 49 должностей врачей-ортодонтов. Однако зарегистрированных Управлением здравоохранения г. Алматы врачей-ортодонтов всего 13 (врачи-ортодонты частных стоматологических структур не зарегистированы). Однако такой чисто механический подход к расчету в данном случае был бы абсолютно неверен, поскольку он нуждается в существенной коррекции по следующим соображениям. Во-первых, не учитывается фактический уровень обращаемости детского населения г. Алматы за ортодонтической стоматологической помощью и, во-вторых, степень ее удовлетворения на сегодняшний день. Так, согласно проведенным нами социологическим исследованиям фактически к специалистам обращаются за ортодонтической помощью не более 49% пациентов, нуждающихся в аппаратурном лечении. Среди них детей школьного возраста всего составляют 10%. По всей вероятности, такое положение дел дало основание уменьшить количество врачей-ортодонтов. Данные расчеты можно принять как ориентировочные, поскольку в условиях рыночных отношений все должно подчиняться законам спроса и предложения.

Обобщая собственный клинический опыт, мы разработали комплекс лечебно-профилактических мероприятий для детей и подростков с зубочелюстными аномалиями с учетом периодов развития зубов (алгоритм диспансерного наблюдения за детьми и подростками с целью профилактики и лечения зубочелюстных аномалий).

Таким образом, ортодонтическая стоматологическая служба не может функционировать изолированно от всей стоматологической службы. Во взаимодействии должны работать врачи-стоматологии детских стоматологических поликлиник или детских отделений стоматологических поликлиник для взрослых и частных структур, педиатры, логопеды и др. Все стоматологические специальности должны работать согласованно на общую плодотворную цель - оздоровление детского населения.

При создании модели совершенствования ортодонтической стоматологической помощи необходимо учитывать качественные и количественные закономерности объективных тенденций, перспективу роста, а также вероятные положительные конечные результаты (рисунок 5). Данная модель рассматривается в виде трех основных компонентов: структура, процесс и результат, которые находятся в тесной взаимосвязи и основываются на выявлении стоматологической заболеваемости, определении численности врачебного персонала и подготовке кадров, экономическом положении, материально-техническом обеспечении, а также в потребности ортодонтической стоматологической помощи и перспективах ее качественного удовлетворения.

Рисунок 5 - Модель совершенствования ортодонтической стоматологической помощи детям и подросткам

Следовательно, ведущими организационными принципами стоматологической организации должны стать:

полное согласование с больным всех этапов обследования, планирования объема лечения, его финансовых затрат и гарантий качества лечения;

максимально полное оздоровление полости рта (профессиональная гигиена; лечение заболеваний зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта; рациональное эстетическое протезирование);

динамичное наблюдение за уровнем стоматологического здоровья, что обеспечивается выдачей талона на контрольное (бесплатное) обслуживание пациента после завершения полного объема санационных мероприятий;

наличие оперативной службы претензий;

постоянное повышение профессионального уровня медицинского персонала клиники;

изыскание, освоение и активное внедрение в лечебный процесс новейших технологий;

соблюдение режима экономии материальных, технических и экономических ресурсов;

охрана экологии, обеспечение комфортности и безопасности лечения для больных и условий работы для персонала.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты эпидемиологических, организационных, социологических, клинических и статистических исследований, изучение директивных документов по организации, профилактике и лечению стоматологических заболеваний позволили сделать следующие выводы:

Результаты эпидемиологических исследований 24880 детей и подростков города Алматы (дошкольники - 4046, школьники от 7 до 14 лет - 15767 и подростки - 5067 человек) выявили распространенность кариеса зубов у 73,70±2,44%, обследованных при интенсивности 3,04±0,23 (временных зубов - 3,06±0,21, постоянных зубов - 2,26±0,22). Патологии пародонта выявлены у 32,6±0,8% детей и подростков в возрасте от 3 до 18 лет (хронический катаральный гингивит - у 30,2±1,3%, пародонтит - у 2,4±0,3%). Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей и подростков составляет 41,08±1,78%.

При изучении взаимосвязи кариеса зубов, заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий у детей и подростков достоверной разницы в распространенности аномалий зубочелюстной системы у детей и подростков с кариесом и свободных от него не выявлены. У подростков, страдающих заболеваниями пародонта, было выявлено статистически достоверное увеличение ЗЧА. Увеличение ЗЧА у детей, страдающих кариесом зубов, связано с его осложнениями, ранним удалением временных зубов и задержкой смены временных зубов.

Среди факторов риска распространения зубочелюстных аномалий с высокой степенью достоверности (99,9%) ведущими являются наличие кариеса зубов (ч2=136,5), заболевания пародонта (ч2=129,4), ранняя потеря зубов (ч2=111,4), изменения в височно-нижнечелюстных суставах (ч2=103,2), квалификация врача-ортодонта (ч2=97,5). Среди факторов риска наиболее значимыми являются взаимоотношения врача и пациента, пациента и родителей и материальное положение семьи.

Установлено, что только 49% родителей с детьми впервые обращались к специалисту по поводу ЗЧА у ребенка. В 15,2% случаев детей с ЗЧА в стоматологическую поликлинику направляли участковые педиатры, в 37,9% случаев - врачи-стоматологи общей практики и в 2,2% случаев - логопеды. Пациенты с ЗЧА впервые обратились к врачу-ортодонту за ортодонтической помощью преимущественно после 8 лет (82,3%), когда уже были сформированные ЗЧА и появились косметические и функциональные нарушения.

Результаты социологического исследования родителей детей и подростков с ЗЧА показали, что большинство из них (82,4%) считают, что устранение эстетического дискомфорта у своего ребенка, сохранение здоровых зубов и восстановление полноценного жевания наиболее важными.

Из 345378 детей и подростков г. Алматы 141605 (41,0%) нуждаются в
ортодонтическом лечении по поводу различных зубочелюстных аномалий, для лечения которых потребуется 49 врачей-ортодонтов. Однако только 13 врачей-ортодонтов, работающие в городской детской стоматологической поликлинике, зарегистрированы городским Управлением здравоохранения, которые оказывают ортодонтическую помощь только по обращаемости, профилактическая работа среди детского населения города не ведется.

С целью совершенствования лечебно-профилактической ортодонтической помощи детям и подросткам с зубочелюстными аномалиями: пересмотреть штатные нормативы детской стоматологической службы г. Алматы; восстановить принцип диспансеризации детей с зубочелюстными аномалиями с использованием «Модели совершенствования ортодонтической стоматологической помощи детям и подросткам»; проведение профилактики зубочелюстных аномалий возложить на детских стоматологов в ДДУ и школ.

Практические рекомендации:

Детские дошкольные учреждения должны явиться центром профилактики зубочелюстных аномалий, так как дошкольный возраст по своей морфологической и функциональной структуре органов и систем обеспечивает хорошие резервы компенсации и является оптимальным сроком для раннего выявления факторов риска и своевременного их устранения.