Проблема оценки качества медицинской помощи: ориентация на пациента (аналитический обзор анкет и опросников 1979-2017 годов)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Проблема оценки качества медицинской помощи: ориентация на пациента (аналитический обзор анкет и опросников 1979-2017 годов)

Кирюхин О.Л., Бузынин В.И.

Аннотация

В статье приводится опыт оценки качества оказания медицинской помощи и удовлетворенности пациентов качеством оказания помощи по показателям, демонстрирующим степень реализации пациент-ориентированного подхода. При реализации такого подхода в организации здравоохранения должны использоваться классические принципы управления, включающие оценку исходной ситуации, планирование и проведение мероприятий по усовершенствованию всех видов деятельности, измерение результата принятых мер и разработку дальнейших мероприятий.

Ключевые слова: медицинская помощь, опросник удовлетворенности пациента, организация здравоохранения, пациент-ориентированный подход.

В системе здравоохранения последних лет произошли качественные изменения, касающиеся развития, так называемого, пациент-ориентированного подхода, значительно расширяющего права и возможности пациентов. В медицинских учреждениях на первое место выходят принципы уважения и ориентации на индивидуальные интересы пациента, его нужды, ценности, а также открытость и вовлеченность в процесс принятия решений относительно оказания медицинской помощи [12]. Больным предоставлена возможность знакомиться с медицинской документацией, оценивать и определять уровень оказываемой медицинской помощи. При этом их мнение, как правило, не подвергается сомнению и учитывается статистически без коррекции условий оценки. Такой подход имеет ряд преимуществ: при его использовании повышается комплаентность (приверженность лечению) пациентов, реализуется преемственность лечения, и, следовательно, улучшаются показатели здоровья населения [27, 28]. Кроме того, у пациентов возникает желание вновь обращаться за помощью в ту медицинскую организацию, в которой реализован пациент-ориентированный подход, а также советовать ее своим друзьям и родственникам, что благоприятно влияет на финансовое состояние самой медицинской организации [14]. Стоит отметить, что развитие данного направления невозможно без соответствующего уровня качества. Следовательно, само качество оказания медицинской помощи может быть оценено при помощи показателей, демонстрирующих степень реализации пациент-ориентированного подхода. Они отражают степень соответствия ожиданиям, интересам, а также нуждам пациента, его представлениям о том, как должна функционировать медицинская организация. Появилась возможность реализации оптимального развития медицинских организаций в действительно актуальных для населения направлениях. Одним из наиболее показательных примеров исследования удовлетворенности пациентов с целью планирования мероприятий по развитию медицинской организации является пятилетняя деятельность Cleveland Clinic (Кливлендская клиника, США) [21], которая, в результате адекватного менеджмента, направленного на реализацию пациент-ориентированного подхода, на сегодняшний день занимает ведущие позиции в рейтингах США по уровню удовлетворенности медицинских организаций [18]. При реализации такого подхода в организации здравоохранения используются классические принципы управления, описанные Анри Фойолем в 1916 г. [7]. Согласно данным принципам какие-либо действия по развитию организации подразумевают оценку исходной ситуации, планирование и проведение мероприятий по усовершенствованию и, наконец, измерение результата принятых мер и разработку дальнейших мероприятий, при этом для медицинской организации наиболее эффективным инструментом для оценки исходных и конечных уровней является измерение удовлетворенности пациентов качеством оказания помощи с использованием опросников [21]. Первые шаги в исследовании уровня удовлетворенности были сделаны в 1970 году, когда B.S. Hulkaetal. разработали Satisfaction with Physicianand Primary Care Scale (Шкала удовлетворенности работой терапевта и звена первичной медицинской помощи) [31]. Позднее в этом направлении вели исследования J.E. Ware и M.K. Snyder, создав в 1976 году опросник PSQ (Patient Satisfaction Questionnaire - Опросник по удовлетворенности пациента), который был предназначен для помощи в планировании работы клиник и улучшении качества медицинских услуг [24]. Затем в США D.L. Larsenet C.C. Attkisson (1979) разработали опросник CSQ (Client Satisfaction Questionnaire - Опросник по удовлетворенности клиентов) с целью оценки общей удовлетворенности пациентов медицинскими услугами, который был дополнен SEQ (Service evaluation questionnaire - опросник для оценки услуг) теми же авторами в 1984 году [23, 26]. Коммерческое измерение удовлетворенности пациентов с целью оценки качества оказываемой медицинской помощи было впервые введено в практику в 1985 году, когда антрополог I. Press и социолог R. Ganey совместно разработали протокол исследования удовлетворенности, а также основали компанию Press Ganey Associates, предлагающую услуги научно-обоснованной оценки деятельности больниц посредством опроса пациентов и разработки методов улучшения показателей удовлетворенности [17]. Подобные услуги быстро набирали популярность, и со временем появилось значительное количество опросников, позволяющих лечебным учреждениям оценивать и улучшать удовлетворенность потребителей. Большинство из них содержит разделы для оценки отдельных групп факторов, имеющих влияние на удовлетворенность: например, взаимодействие пациента с персоналом (ответы на вопросы, вежливость, внимательность), временные характеристики (время ожидания приема, продолжительность приема у врача) и окружающая среда (физический комфорт, логистика медицинской организации). При этом большинство ответов на вопросы строится по методу Лайкерта - респонденту предлагают оценить какой-либо фактор по шкале, например, от 1 до 9, что позволяет определить степень соответствия определенным ожиданиям пациента относительно какого-либо фактора оказания медицинской помощи. Как уже говорилось ранее, данная степень соответствия и является определением удовлетворенности, однако его понимание варьирует в различных исследованиях.

В Российской Федерации по данным Службы специальной связи и информации Федеральной службы охраны России (ФСО) с 2006 по 2015 год удовлетворенность медицинской помощью выросла с 30 до 40,4%, кроме того измерение уровня удовлетворенности качеством медицинской помощи проводит Министерство Здравоохранения Российской Федерации при помощи анкеты, рекомендованной к использованию в 2013 г. и переработанной в 2015 г. [3, 4, 5]. Однако данные инструменты измерения не являются стандартизированными, поскольку методология ФСО не является публичной, и оценка валидации данного измерения невозможна, а рекомендательный характер анкеты Министерства Здравоохранения приводит к тому, что в каждом регионе исследование уровня удовлетворенности проводится с использованием различных методологических подходов. Кроме того, отечественными исследователями проведены многочисленные научные работы по измерению уровня удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи в отдельных городах и медицинских организациях, при этом для каждого исследования, как правило, был разработан специальный опросник, и сопоставление полученных разными авторами данных между собой также не представляется возможным [1, 6, 2, 11, 10, 30].

В систематическом обзоре 37 публикаций, посвященных разработке и использованию различных методов измерения удовлетворенности пациента, проведенном R.S. Almeida et al. (2015), при оценке качества инструментов использовались критерии COSMIN (Consensus-based Standard sfor these lection of health Measurement Instruments - Согласованные стандарты по выбору инструментов измерения в сфере здравоохранении) [7], в ходе оценки которых опросникам выставлялась общая оценка - «excellent - превосходно»; «good - хорошо»; «fair - удовлетворительно»; «poor - плохо», кроме того, был выполнен поиск корреляции между высокими оценками и критериями измерения. По итогам анализа большинство работ получили средние оценки («good» и «fair»), 11 публикаций получили оценку «excellent» только по одному из критериев, при этом высокие оценки по показателям COSMIN, как правило, были ассоциированы с мультифакториальностью исследований, причем наиболее часто используемыми критериями удовлетворенности были профессиональное взаимодействие пациент-здравоохранение, среда взаимодействия и процесс внутреннего управления. Кроме того, R.S. Almeida et al. (2015) было подробно продемонстрировано, что ни в одном из 37 исследований не был использован полный перечень, предложенный COSMIN для проверки пригодности инструмента измерения, в частности не были проверены свойства надежности, погрешности измерения, содержания действия, проверки гипотез, критерия достоверности, кросс-культурной валидности и ответной реакции, что может свидетельствовать о том, что ни один из предложенных опросников не может быть выбран в качестве «золотого стандарта» [7, 9]. медицинская помощь качество

В исследовании M. Beattieetal. (2015), представляющем собой систематический обзор 11 методов измерения удовлетворенности пациента, используемых в разных регионах планеты (HCAHPS, QPP, PPE-15, PPQ и др.) с целью определения наиболее валидных, был проведен анализ опросников не только по шкалам COSMIN и Quality Criteria for Measurement Properties, но и по собственным критериям (экономическая эффективность, приемлемость, воспитательное воздействие), основанным на индексе полезности, разработанном C.P. Van Der Vleuten (1996), который состоит из пяти компонентов (обоснованность, надежность, образовательный потенциал, эффективность и приемлемость стоимости).

Выводы

1. Пациент-ориентированный подход является основой современного здравоохранения во многих странах, и его наличие, оцениваемое уровнем удовлетворенности пациентов, служит индикатором высокого качества оказываемых медицинских услуг, поэтому измерение данного показателя необходимо для оценки адекватности применяемых мер по развитию медицинской организации. При этом зачастую результатом направленного менеджмента становится не повышение уровня удовлетворенности, а его стабильность, что расценивается как позитивная тенденция.

2. В настоящее время существует большое количество опросников для измерения уровня удовлетворенности качеством медицинской помощи, однако значительная их часть обладает низким качеством, а результаты, полученные с их помощью, несопоставимы друг с другом, что не позволяет отслеживать динамику уровня удовлетворенности, а также перенимать опыт по ее улучшению.

3. Сложившаяся ситуация объясняется сложностью в детерминации факторов, оказывающих влияние на уровень удовлетворенности качеством медицинской помощи среди жителей Российской Федерации, а также параметров, определяющих уровень ожидания пациентов. В этой связи актуально проведение крупного исследования по изучению детерминант удовлетворенности, которое позволит более грамотно интерпретировать результаты измерения уровня удовлетворенности качеством медицинской помощи существующим опросником, а также улучшить его содержание.

Литература

1. Алексеева, Н.Ю. Исследование удовлетворенности населения качеством медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения / Н.Ю. Алексеева, Л.П. Пчела, С.В. Макаров // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2011. - №1. - С. 259-266.

2. Исследование удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинской помощи в стационарах Санкт-Петербурга (взрослая сеть) в 2014 году. Аналитический отчет МИАЦ. - 2014. - С.22-24.

3. Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения. Приказ Минздрава России от 31.10.2013 N 810а.

4. Об утверждении Методических рекомендаций по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 мая 2015 г. № 240.

5. Светличная, Т.Г. Оценка удовлетворенности медицинской помощью пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений (по данным социологического опроса) / Т.Г. Светличная, О.А. Цыганова, А.В. Кудрявцев // Архангельск. Открытый архив Северного государственного медицинского университета. - 2010. - С.125-126.

6. Файоль, А. Общее и промышленное управлении / Перевод на русский язык: Б. В. Бабина-Кореня. - М.: 1923. - 179 с.

7. Almeida,R.S. Satisfaction measurement instruments for healthcare service users: a systematic review / R.S.Almeida, S. Bourliataux-Lajoinie, M. Martins // Cad Saude Publica. - 2015. - Jan; 31(1). - Р. 11-25.

8. Beattie, M. Instruments to measure patient experience of health care quality in hospitals: a systematic review protocol / M Beattie, etc // Syst. Rev. - 2014. - Jan 4. - Р. 3.

9. Beattie, M. Instruments to measure patient experience of healthcare quality in hospitals: a systematic review / M Beattie // Syst. Rev. - 2015. - 4. - Р. 97.

10. Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press. - 2001.

11. Elliott, M.N. Do hospitals rank differently on HCAHPS for different patient subgroups? / MN Elliot, etc // Med Care Res Rev. - 2010 Feb. - 67 (1). - P. 56-73.

12. Epstein, RMThe Values and Value of Patient-Centered Care / RM Epstein, RL Street Jr // Ann Fam Med. - 2011. - Mar. - 9 (2). - P. 100-103.

13. Fan, V.S Continuity of care and other determinants of patient satisfaction with primary care / VS Fan, etc // J Gen Inter nMed. - 2005. - Mar. - 20 (3). - P. 226-233.

14. Fan, V.S. Functional status and patient satisfaction: a comparison of ischemic heart disease, obstructive lung disease, and diabetes mellitus / VS Fan, etc // J Gen Intern Med. - 2005. - May. - 20 (5). - P. 452-459.

15. Giordano, L.A. Development, implementation, and public reporting of the HCAHPS survey / LA Giordano, etc // Med Care Res Rev. - 2010. - Feb. - 67 (1). -P. 27-37.

16. Hulka, B.S. Scale for the measurement of attitudes toward physicians and primary medical care / BS Hulkaetc // Med Care. - 1970. - 8 (5). - P. 429-436.

17. Jenkinson, C. The Picker Patient Experience Questionnaire: development and validation using data from in-patient surveys in five countries / C Jenkinson, A Coulter, S Bruster // International Journal for Quality in Health Care. - 2002. - 14 (5). - P. 353-358.

18. Keegan, O. and McGee H. A guide to Hospital Outpatient Satisfaction Surveys. Practical recommendations and the Satisfaction with Outpatient Services (SWOPS) questionnaire. - 2003. - P. 67.

19. Larsen, D.L. Assessment of client/patient satisfaction: Development of a general scale / DL Larsen // Evaluationand Program Planning. - 1979. - 2. - Р. 197-207.

20. Larsson, B.W. and Larsson G. Development of a short form of the Quality from the Patient's Perspective (QPP) questionnaire // J ClinNurs. - 2002. - 11. -Р. 681-687.

21. Larsson, B.W. Refinement of the questionnaire `quality of care from the patient's perspective' using structural equation modeling / BW Larsson, G Larsson, M Munck// Scand J Caring Sci. - 1998. - 12. - Р. 111-118.

22. Mokkink, L. The COSMIN checklist for assessing the methodological quality of studies on measurement properties of health status measurement instruments: an international Delphi study / L Mokkink // Qual Life Res. - 2010. - 19. - P. 539-549.

23. Nguyen, T.D. Assessment of patient satisfaction: Development and refinement of a service evaluation questionnaire/ TD Nguyen, CC Attkisson, BL Stegner// Evaluationand Program Planning. - 1983. - 6 (3). - P. 299-314.

24. Prakash, B. Patient Satisfaction / B Prakash // J Cutan Aesthet Surg. - 2013. - 3 (3). - P. 151-155.

25. Rao, K.D. Towards patient-centered health services in India - a scale to measure patient perceptions of quality / KD Rao, DH Peters, K Bandeen-Roche // Int J Qual Health Care. - 2006. - 18. - P. 414-421.

26. Rubin, H.R. The Patient Judgments of Hospital Quality (PJHQ) Questionnaire / HR Rubin, etc. // Med Care. - 1990. - Sep. - 28 (9). - Р. 51-56.

27. Stewart, M. The impact of patient-centered care on outcomes / M Stewart, JB Brown, A Donner // J FamPract. - 2000. - 49(9). - Р. 796-804.

28. Street, R.L. How does communication heal? Pathways linking clinician-patient communication to health outcomes / RL Street, etc. // Patient EducCouns. - 2009. - 74 (3). - P. 295-301.

29. Terwee, C.B. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status instruments / CB Terwee, etc. // J Clin Epidemiol. - 2007. - 60. - P. 34-42.

30. Van der Vleuten, C. The assessment of professional competence: developments, research and practical implications / C. Van der Vleuten // Advin Health Sci Educ. - 1996. - 1. - P. 41-7.

31. Ware J.E. Development and Validation of Scales to Measure Patient Satisfaction with Medical Care Services.: Results Regarding Scales Constructed from the Patient Satisfaction Questionnaire and Measures of Other Health Care Perceptions / JE Ware, MK SnyderWR Wright // National Technical Information Service. - 1976. - Vol. 1. - Part B. - P. 288-329.

Размещено на Allbest.ru