Современные подходы к диагностике рака молочной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Воронежский областной клинический онкологический диспансер (БУЗ ВО ВОКОД)

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко (ФГБОУ ВО ВГМУ)

Современные подходы к диагностике рака молочной железы

Назлиев Данаил Красимирович - врач - онколог operhir@vsmaburdenko.ru

Судаков Дмитрий Валериевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией operhir@vsmaburdenko.ruт Белов Евгений Владимирович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией, operhir@vsmaburdenko.ru Шевцов Артем Николаевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией, operhir@vsmaburdenko.ru Тишинов Евгений Николаевич - ассистент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией, operhir@vsmaburdenko.ru

Воронеж, ул. Вайцеховского, д.4, 394036, 2533293

Воронеж, ул. Студенческая д.10. 394036, 2531070

Аннотация

Статья посвящена обзору современных подходов к диагностике рака молочной железы. Рассматриваются аспекты неотъемлемых методов исследования: таких как осмотр, сбор анамнеза, пальпация. Большая часть статьи посвящается специализированным методам диагностики, таким как ультразвуковая диагностика, маммография, дуктография и так далее. В статье указаны данные зарубежных исследователей, в частности ученых из Американской коллегии хирургов. Подробно описаны в статье виды и методы биопсии молочной железы.

Ключевые слова: рак молочной железы, диагностика, биопсия, РМЖ, «минимальная» форма рака.

Abstract

Modern approaches to diagnosis of breast cancer

D.K. Nazliev, D.V. Sudakov, E.V. Belov, A.N. Shevtsov, E.N. Tishinov

The article is devoted to the review of modern approaches to the diagnosis of breast cancer. The aspects of inalienable methods of research are examined: such as examination, collection of anamnesis, palpation. Most of the article is devoted to specialized diagnostic methods, such as ultrasound diagnostics, mammography, duktografiyaand so on. The article contains data of foreign researchers, in particular, scientists from the American College of Surgeons. The types and methods of breast biopsy are described in detail in the article.

Key words: breast cancer, diagnosis, biopsy, breast cancer, "minimal" form of cancer.

Введение

Актуальность. Данные статистики неутешительны. С каждым годом как в России, так и во всем мире растет заболеваемость раком молочной железы (РМЖ). Считается, что это связано и с ухудшением экологической обстановки, а так же более агрессивным действием неблагоприятных факторов на человеческий организм. Тем не менее, стоит учитывать развитие и постоянное совершенствование современных методов диагностики, к примеру маммографического скрининга. По данным статистики заболеваемость РМЖ варьируется в довольно широких пределах в зависимости от географического положения и т.д. Так в Австралии этот показатель составляет (по данным за 2016 год) 102 человека на 100 000 человек, в Швейцарии - 98, в США - 93, в Израиле - 86, в России - 46, в Японии - 27, в Китае - 26. При этом данной патологии чаще подвержены женщины старше 50 лет, хотя не стоит забывать о том, что РМЖ может возникнуть в любом возрасте. Смертность от РМЖ, так же остается на довольно высоком уровне. Так наибольшая смертность в Дании - 28 пациентов на 100 000 населения, далее располагаются: Великобритания - 26, Израиль - 25, Россия - 18, Япония - 7,6, Китай - 4,6. Именно поэтому своевременная диагностика РМЖ крайне важна, а проблема подобной диагностики с каждым годом становится лишь все более актуальной[18].

Опрос. Именно с опроса начинается диагностика рака молочной железы. Ни в коем случае нельзя недооценивать опрос, который является важным звеном в общей диагностике РМЖ. Обращают внимание на сроки появления первой симптоматики заболевания, на особенности течения и скорость прогрессирования заболевания.

Осмотр. Сложно представить работу онколога или маммолога, без проведения специализированного осмотра молочных желез (МЖ). Важно, что бы осмотр проходил в хорошо освещаемом помещении, причем врач должен находится на некотором отдалении от пациентки, и проводить обследование пациента вначале с опущенными, а в дальнейшем - с поднятыми вверх руками.

Во время осмотра, врач оценивает внешние и внутренние контуры мж, состояния кожи, ареол и сосков, отсутствие или наличие признаков патологического процесса: отека, увеличение в объеме (возможно ассиметричное изменение объема МЖ, ассиметричное расположение), болезненности, гиперемии и т.д. Иногда МЖ фиксирована к грудной стенке и практически несмещаема. Обращают внимание на наличие возможной гиперемии кожных покровов[2]. С прогрессированием заболевания на кожных покровах будет выявляться локальная гиперемия, которая со временем будет переходить в тотальную гиперемию кожи МЖ. В запущенных случая гиперемия часто распространяется на верхнюю конечность или ПБС. Практически всегда гиперемия МЖ сочетается с отеком МЖ, которая может быть как локальным так и генерализованным. Для обозначения этого состояния применяют термин «лимонная корка». Так же на коже МЖ могут визуализироваться различные изъязвления, уплотнения, чаще принимаемы вид узелков, корочки, свищи, а так же в запущенных случаях - распад тканей[1].

Пальпация. Пальпация является крайне важным звеном диагностики РМЖ. Врач - онколог при пальпации обращает внимание на: размер образования (диаметр образования) - с использованием циркуля или линейки отмечают размеры: до 1 см, до 2 см, от 2 до 5 см, свыше 5 см; анатомическую форму -- наиболее часто наблюдается узловатая форма, реже встречаются: местно-распространенная, диффузно-инфильтративная; консистенцию, которая может быть от плотной, до плотноэластической и даже бугристой; локализацию: производят визуальное деление МЖ на центральный и наружные квадранты (верхний и нижний), внутренние квадранты (верхний и нижний). Определяют положение образования - в области ареолы, соска или в подмышечном, подключичном и грудинном отростках молочной железы, субмаммарной складке[6][5]. Характерной особенностью является симптом «площадки» и симптом «морщинистости» над проекцией опухоли.

Пальпация была бы неполной без исследования регионарных лимфатических узлов (ЛУ). При данной патологии чаще всего поражаются ЛУ в подмышечной, а так же в подключичной и надключичной зонах. В зависимости от стадии развития опухолевого процесса, симптомы нарастают от полного отсутствия уплотненных и увеличенных ЛУ, до появления увеличенных или уплотненных ЛУ, которые в дальнейшем сливаются в конгломераты или располагаются в виде цепочки. В запущенных случаях возможно и появление отека верхней конечности[16].

«Минимальные» формы рака молочной железы и их диагностика. «Минимальные» формы рмж - выражаются отсутствием клинической симптоматики опухолевого процесса. По предложению Американской коллегии хирургов, опухоль размером 1 см и менее принято считать «стандартом» характеризующим понятие «минимальный» рак молочной железы[10][8]. Однако, термин «минимальный» не стоит путать с термином «ранний» рак, так как более чем у 25% пациентов с «минимальными» раками молочной железы, выявляются метастазы в регионарных ЛУ, а более 10% данных пациентов умирает от отдаленных метастазов после радикального лечения. «Минимальный» рак практически невозможно выявить с помощью пальпации и визуального осмотра. Для обнаружения подобных форм используют инструментальные методы диагностики[17].

Маммография. Маммография является основным методом скрининговой ранней диагностики рака молочной железы у женщин после 40 лет. При данном исследовании возможно выявление кальцинатов - небольших, чаще многочисленных скоплений солей кальция в тканях. Это может стать первым признаком начальной стадии рака, которая будет протекать возможно бессимптомно. Если же при обследовании выявляется несколько «патологических» очагов в границах одного квадранта МЖ, то такой процесс будет считаться мульфокальным[3][4]. При наличии «патологических» очагов в разлных квадрантах МЖ - опухолевый процесс является мультицентричным. Является недорогим методом исследования.

Биопсия молочной железы. Выделяют: пункционную, эксцизионную, трепанбиопсию и стереотаксическую биопсию МЖ. Различные виды биопсий хоть и не являются «дорогими» методами, но относятся к инвазивным методикам. Не подходя под скрининговую диагностику[9][7].

Пункционная биопсия. Производят с помощью шприца или аспирационного пистолета, в результате получают материал для цитологического исследования. Точность данного метода в постановке правильного диагноза, по данным ряда авторов, составляет более 85 %. Однако в 15 % случаев, возможно ложноотрицательное морфологическое заключение. рак биопсия маммография

Эксцизионная биопсия. Производят полное иссечение выявленного образования с окружающими тканями. Появляется возможность изучения краев отсечения на наличие опухолевых клеток, В последнее время при данной биопсии - проводится определение чувствительности рецепторов к стероидным гормонам в опухоли.

Трепанбиопсия. Осуществляется с помощью специальных игл, благодаря которым появляется возможность выделения столбика ткани из опухоли, который потом используют для гистологического исследования. Особенностью трепанбиопсии является и осуществление незамедлительной коагуляция стенок раневого канала во избежание расспространения клеток опухоли[12][11].

Стереотаксическая биопсия. Позволяет с особой точностью произвести взятие материала, характерным для все стереотаксических методов. Выполняется при условии наличия маммографического оборудования.

Цитологическое исследование выделений МЖ. Врач -онколог должен исследовать все выделения из соска. Благодаря цитологическому исследованию выделений возможна ранняя диагностика РМЖ, при условии своевременного обращения. В случае возникших подозрений на рак Педжета, то необходимо, после удаления корочек - выполнить отпечаток на предметное стекло с «подозрительного» участка (чаще всего это будет изъязвленная или эрозированная кожа)[14][15]. Относительно недорогой метод исследования, однако он подразумевает наличие выделений или эрозий (изъязвлений), которые не всегда имеют место быть при раке молочной железы.

Дуктография (Галактография). Процедура заключается в введении контрастного вещества в отверстие выводного протока молочной железы, открывающегося на соске, с помощью специализированной иглы. Далее выполняют рентгенографию грудной клетки (молочной железы) в двух проекциях. Благодаря этому методу возможно получить точное положение (локализацию) опухолевого поражения, выявить протоковые поражения. Данный способ позволяет провести дифференциальную диагностику между опухолевыми, дистрофическими и воспалительными процессами. Является относительно дорогим методом исследования, а так же имеет определенные сложности в выполнении.

Компьютерная томомаммография. Благодаря этому методу появляется возможность визуализации любой части молочной железы (послойный срез). Данный метод диагностики является более предпочтительным, чем стандартная маммография, однако имеет и ряд недостатков. В частности он не позволяет выявлять кальцинаты в МЖ и так же не способен дифференцировать и выявлять опухоли незначительных размеров[13]. Является относительно дорогим методом исследования.

Ультразвуковая диагностика молочной железы. Является одним из наиболее предпочтительным методов диагностики рака молочной железы и скрининговых исследований и девушек и женщин до 40 лет. Так же используются для уточнения «природы» объемных образований обнаруженных при пальпации, и дополняет собой рентгенологический метод диагностики. Большое положительное значение УЗ диагностики придает «безопасность» этого метода. УЗИ можно использовать многократно, благодаря чему метод становится особенно ценным в плане динамического наблюдения.

УЗИ позволяет точно определить структуру объемного образования, его форму, размеры, глубину залегания, а так же спаянность или отсутствие таковой с окружающими тканями. Так же данный метод позволяет с большой точностью отличать кисты молочной железы от опухолевого процесса, благодаря хорошей визуализации жидкостного компонента. Но несмотря на множество положительных моментов, УЗИ диагностика должна оставаться не единственным, а лишь вспомогательным методом диагностики. Является недорогим методом исследования

Выводы

Основными методами скрининговой диагностики продолжают оставаться маммография и УЗИ, благодаря относительно небольшой финансовой стоимости исследования, относительной простоте выполнения и неинвазивности. Остальные методы диагностики более «сложны», более финансово затратны, сложены в выполнении и, в основном, предназначены для более точной верификации найденных патологических очагов. Тем не менее, несмотря на наличие подобных методик крайне важным остается первичный осмотр пациентов, сбор анамнеза и пальпация выполняемая онкологом или маммологом.

Список литературы

1. Актуальные вопросы типовой анатомии передней области шеи в аспекте запросов клинической практики / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, А.Н. Шевцов, Д.Н. Голованов, В.В. Стекольников // Журнал анатомии и гистопатологии. - 2015. - Т. 4, № 3 (15). - С. 79 - 80.

2. Вариантная анатомия поверхностных надчревных сосудов и ее значение в реконструктивной хирургии молочной железы / А.В. Черных, Е.И. Закурдаев, Н.В. Якушева, Д.В. Судаков, М.П. Закурдаева // Молодежный инновационный вестник. - 2017. - Т. 6, № 1. - С. 142 - 145.

3. Возможности элективного курса при изучении современных методов медицинской визуализации / А.В. Черных, Н.В. Якушева, А.Н. Шевцов, Ю.В. Малеев, Е.В. Белов, Д.В. Судаков, Е.И. Закурдаев // Журнал анатомии и гистопатологии. - 2017. - Т. 6, № S. - С. 49.

4. Двуединая дисциплина в системе высшего медицинского образования России / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.В. Якушева, Е.В. Белов, В.Г. Витчинкин, В.А. Болотских, А.Н. Шевцов, Д.В. Судаков, Е.И. Закурдаев, Е.М. Дубровин // Журнал анатомии и гистопатологии. - 2017. - Т. 6, № S. - С. 48.

5. Значение студенческого научного кружка кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией в формировании будущего врача / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, Н.В. Якушева, В.Г. Витчинкин, В.А. Болотских, Н.М. Косянчук, А.Н. Шевцов, Г.Н. Авилов, Е.И. Закурдаев, Е.В. Белов, Д.В. Судаков // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2015. - № S2. - С. 101 - 102.

6. К вопросу о фасциях и клетчаточных пространствах таза / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Н.В. Якушева, А.Н. Шевцов, Е.В. Белов, В.В. Ступин, Г.В. Авилов, Н.А. Малюков, Д.В. Судаков, И.В. Максен, Е.И. Закурдаев, Е.Н. Тишинов // В сборнике: Однораловские морфологические чтения Сборник научных трудов, посвященный 120-летию со дня рождения профессора Н.И. Одноралова и 100-летию ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. - 2018. - С. 253- 257.

7. Особенности вариантной анатомии поверхностных надчревных сосудов и их значение в реконструктивной хирургии молочной железы / А.В. Черных, Е.И. Закурдаев, Н.В. Якушева, В.Г. Витчинкин, М.П. Закурдаева, Д.В. Судаков // Журнал анатомии и гистопатологии. - 2017. - Т. 6, № 1. - С. 105 - 108.

8. Применение внеклеточных криопротекторов для получения органных матриксов / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, А.Н. Шевцов, А.Ю. Пульвер, Б.Е. Лейбович // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2016. - Т. 19, № 1 (56). - С. 68 - 73.

9. Роль сосудистого доступа в изучении сердечно-сосудистой хирургии / Д.В. Судаков, Е.В. Белов, Е.Н. Тишинов, Е.М. Дубровин, А.Н. Тихонов // Центральный научный вестник. - 2018. - Т. 3, № 6 (47). - С. 5 - 7.

10. Рябчунова Л.В. Моделирование назначения антибактериальной терапии при лечении инфицированных ран стоп у больных сахарным диабетом на основе априорного ранжирования мнения экспертов / Л.В. Рябчунова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014. - Т. 13, № 3. - С. 758 - 763.

11. Рябчунова Л.В. Алгоритм корректировки дозы антибактериальных препаратов при лечении синдрома диабетической стопы у лиц с избыточной массой тела / Л.В. Рябчунова, Т.А. Трошина // Врач-аспирант. - 2014. - Т. 65, № 4.1. - С. 184 - 189.

12. Сравнительный анализ психоэмоционального состояния пациентов отделений хирургического и гинекологического профиля / Д.В. Судаков, Г.В. Орлова, О.А. Судакова, А.Н. Тихонов // Центральный научный вестник. - 2017. - Т. 2, № 1 (18). - C. 35 - 37.

13. Судакова О.А. Анализ возбудителей воспалительных заболеваний женских половых органов и органов малого таза приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности / О.А. Судакова, М.В. Фролов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2018. - № 71. - С. 136 - 141.

14. Судакова О.А. Анализ причин невынашивания беременности в ургентной гинекологии / О.А. Судакова, М.В. Фролов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2018. - № 71. - С. 149 - 153.

15. Судакова О.А. Анализ психоэмоционального состояния пациенток инфицированных ВИЧ находящихся на лечении в гинекологических отделениях городских больниц / О.А. Судакова, Г.В. Орлова, Д.В. Судаков // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2017. - № 70. - С. 216 - 221.

16. Фасциология: анатомо-физиологическое значение фасций в организме человека / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, Н.В. Якушева, А.Н. Шевцов, Е.В. Белов, Д.В. Судаков, А.Х. Ахмедов, Н.А. Малюков, Е.И. Закурдаев, Е.Н. Тишинов // В сборнике: Однораловские морфологические чтения Сборник научных трудов, посвященный 120-летию со дня рождения профессора Н.И. Одноралова и 100-летию ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. - 2018. - С. 165 - 168.

17. Черных А.В. Клинико-морфологические параллели в диагностике поперечносуженного таза у юных первородящих / А.В. Черных, Е.В. Белов, Д.В. Судаков // В сборнике: Однораловские морфологические чтения Сборник научных трудов, посвященный 120-летию со дня рождения профессора Н.И. Одноралова и 100-летию ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. - 2018. - С. 245 - 249.

18. Черных А.В. Особенности топографической анатомии околощитовидных желез / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, А.Н. Шевцов // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - Т. 19, № 2. - С. 175 - 178.

References

1. Topical issues of typical anatomy of the anterior region of the neck in the aspect of requests for clinical practice / Yu.V. Maleev, A.V. Chernykh, A.N. Shevtsov, D.N. Golovanov, V.V. Stekolnikov // Journal of Anatomy and Histopathology. - 2015. - V. 4, №. 3 (15). - P. 79 - 80.

2. Variant anatomy of superficial epigastric vessels and its significance in reconstructive surgery of the breast / A.V. Chernykh, E.I. Zakurdaev, N.V. Yakusheva, D.V. Sudakov, M.P. Zakurdayeva // Youth Innovative Herald. - 2017. - V. 6, №. 1. - P. 142 - 145.

3. Possibilities of an elective course in studying modern methods of medical imaging / A.V. Chernykh, N.V. Yakusheva, A.N. Shevtsov, Yu.V. Maleev, E.V. Belov, D.V. Sudakov, E.I. Zakurdaev // Journal of Anatomy and Histopathology. - 2017. - V. 6, №. S. - P. 49.

4. Two-discipline in the system of higher medical education in Russia / A.V. Chernykh, Yu.V. Maleev, N.V. Yakusheva, E.V. Belov, V.G. Vitinkin, V.A. Bolotskikh, A.N. Shevtsov, D.V. Sudakov, E.I. Zakurdaev, E.M. Dubrovin // Journal of Anatomy and Histopathology. - 2017. - V. 6, №. S. - P. 48.

5. Importance of the student scientific circle of the Department of Operative Surgery with topographic anatomy in the formation of the future physician / Yu.V. Maleev, A.V. Chernykh, N.V. Yakusheva, V.G. Vitinkin, V.A. Bolotskikh, N.M. Kosyanchuk, A.N. Shevtsov, G.N. Avilov, E.I. Zakurdaev, E.V. Belov, D.V. Sudakov // Bulletin of the Russian Military Medical Academy. - 2015. - №. S2. - P. 101 - 102.

6. On the problem of fascia and cellular spaces of the pelvis / A.V. Chernykh, Yu.V. Maleev, N.V. Yakusheva, A.N. Shevtsov, E.V. Belov, V.V. Stupin, G.V. Avilov, N.A. Malyukov, D.V. Sudakov, I.V. Maxen, E.I. Zakurdaev, E.N. Tishinov // In the collection: Odnoralovskie morphological readings Collection of scientific works dedicated to the 120th anniversary of the birth of Professor NI. Odnoralov and the 100th anniversary of the VSMU. N.N. Burdenko. - 2018. - P. 253- 257.

7. Features of variant anatomy of superficial epigastric vessels and their significance in reconstructive breast surgery / A.V. Chernykh, E.I. Zakurdaev, N.V. Yakusheva, V.G. Vitinkin, M.P. Zakurdaeva, D.V. Sudakov // Journal of Anatomy and Histopathology. - 2017. - V. 6, №. 1. - P. 105 - 108.

8. Application of extracellular cryoprotectants for the production of organ matrixes / A.V. Chernykh, Yu.V. Maleev, A.N. Shevtsov, A.Yu. Pulver, B.E. Leibovich // Issues of reconstructive and plastic surgery. - 2016. - V. 19, №. 1 (56). - P. 68 - 73.

9. The role of vascular access in the study of cardiovascular surgery / D.V. Sudakov, E.V. Belov, E.N. Tishinov, E.M. Dubrovin, A.N. Tikhonov // The Central Scientific Bulletin. - 2018. - V. 3, №. 6 (47). - P. 5 - 7.

10. Ryabchunova L.V. Modeling the purpose of antibiotic therapy in the treatment of infected foot wounds in patients with diabetes mellitus based on a priori ranking of expert opinion / L.V. Ryabchunova // System analysis and management in biomedical systems. - 2014. - V. 13, №. 3. - P. 758 - 763.

11. Ryabchunova L.V. Algorithm for adjusting the dose of antibacterial drugs in the treatment of diabetic foot syndrome in persons with overweight / L.V. Ryabchunova, Т.А. Troshina // Doctor-graduate student. - 2014. - V. 65, №. 4.1. - P. 184 - 189.

12. Comparative analysis of the psychoemotional state of the patients of the surgical and gynecological departments / D.V. Sudakov, G.V. Orlova, O.A. Sudakova, A.N. Tikhonov // The Central Scientific Bulletin. - 2017. - V. 2, №. 1 (18). - P. 35-37.

13. Sudakova O.A. Analysis of the causative agents of inflammatory diseases of female genital organs and pelvic organs leading to spontaneous abortion / О.А. Sudakova, M.V. Frolov // Scientific and Medical Herald of the Central Chernozem Region. - 2018. - №. 71. - P. 136 - 141.

14. Sudakova O.A. Analysis of the causes of miscarriage in urgent gynecology / O.A. Sudakova, M.V. Frolov // Scientific and Medical Herald of the Central ChernozemRegion. - 2018. - №. 71. - P. 149 - 153.

15. Sudakova O.A. Analysis of the psychoemotional state of HIV-infected patients undergoing treatment in gynecological departments of city hospitals / O.A. Sudakova, G.V. Orlova, D.V. Sudakov // Scientific and Medical Herald of the Central Chernozem Region. - 2017. - №. 70. - P. 216 - 221.

16. Fasciology: anatomical and physiological significance of fascia in the human body / Yu.V. Maleev, A.V. Chernykh, N.V. Yakusheva, A.N. Shevtsov, E.V. Belov, D.V. Sudakov, A.Kh. Akhmedov, N.A. Malyukov, E.I. Zakurdaev, E.N. Tishinov // In the collection: Odnoralovskie morphological readings Collection of scientific works dedicated to the 120th anniversary of the birth of Professor NI. Odnoralov and the 100th anniversary of the VSMU. N.N. Burdenko. - 2018. - P. 165 - 168.

17. Chernykh A.V. Clinico-morphological parallels in the diagnosis of the transversal pelvis in young primiparas / A.V. Chernykh, E.V. Belov, D.V. Sudakov // In the collection: Odnoralovskie morphological readings Collection of scientific works dedicated to the 120th anniversary of the birth of Professor N.I. Odnoralov and the 100th anniversary of the VSMU. N.N. Burdenko. - 2018. - P. 245 - 249.

18. Chernykh A.V. Features of topographic anatomy of parathyroid glands / A.V. Chernykh, Yu.V. Maleev, A.N. Shevtsov // Bulletin of New Medical Technologies. - 2012. - V. 19, №. 2. - P. 175 - 178.

Размещено на Allbest.ru