Оценка микробиоценозов и иммунного статуса кормящих женщин

Размещено на http://www.allbest.ru/

17

На правах рукописи

03.02.03 - микробиология

14.03.09 - клиническая иммунология и аллергология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ОЦЕНКА МИКРОБИОЦЕНОЗОВ И ИММУННОГО СТАТУСА КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН

Калинина Светлана Валерьевна

Владивосток - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Примак Татьяна Дмитриевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Запорожец Татьяна Станиславовна, заведующая лабораторией иммунологии Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ эпидемиологии и микробиологии Сибирского отделения РАМН

кандидат медицинских наук, доцент Кольцов Игорь Петрович, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится 27 сентября 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.007.02 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 690002, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2 (главный корпус)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Автореферат разослан 30 июня 2011 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Шаркова В.А.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гнойно-септические инфекции у новорожденных представляют собой одну из проблем современной неонаталогии. В течение первых 5 дней жизни 40-90% новорожденных инфицируются стафилококками [Макаров В.К., 2001]. При этом заболевания новорожденных тесно связаны с инфицированностью матери, условиями ухода и санитарно-гигиеническими показателями окружающей среды. Широкое распространение антибиотикорезистентных вирулентных штаммов стафилококков, обладающих высокой способностью к адаптации, обусловливает их распределение в окружающей среде и организмах людей [Учайкин В.Ф., 2000; Larsen A.A., 2009]. Периодические вспышки стафилококковой инфекции у детей первых месяцев жизни отчасти обусловлены различиями в патогенном действии отдельных его штаммов [Behrman R.E., 1987]. Известно, что в патогенезе бактериолактии у кормящих женщин главную роль играет стафилококковая инфекция.

В России 60% детей получают грудное молоко [Анохин В.А., 2004]. В связи с неизбежным микробным обсеменением новорожденного чрезвычайно велико значение грудного вскармливания, которое обеспечивает продолжение иммунологической связи ребенка с матерью [Студеникин М.Я., 1998]. Через женское молоко переносятся нейтрализованные антигены и защитные антитела, белки женского молока наименее аллергогенны, питательные вещества наиболее соответствуют ферментативным системам пищеварительной системы ребенка [Lovergrove J. A., 1994]. У детей, вскармливаемых грудью, достоверно реже регистрируются изменения микробиоценоза кишечника [Мазанкова Л.Н., 2010].

Однако микрофлора женского молока может быть реальным фактором угрозы развития бактериального воспалительного процесса у детей или дисбактериоза кишечника, и степень дисбактериоза организма ребенка соответствует обсемененности молока кормящей женщины [Анохин В.А. и др., 2004]. Вызывают особую тревогу анализы донорского молока по Российской Федерации: в целом процент неудовлетворительных проб составляет 4,5%, но в ряде объектов РФ колеблется от 16,6 до 40% [Онищенко Г.Г., 2004]. В случае обнаружения инфицированности молока грудное вскармливание прекращается: 1) при обнаружении массивного роста патогенных стафилококков; 2) при повторном выделении даже единичных колоний энтеробактерий; 3) при массивном выделении любого вида стафилококков и наличии кишечных расстройств у ребенка [Покровский В.И. и др., 1984]. В России широкое распространение получило применение антистафилококковых бактериофагов для лечения как кормящих женщин, так и грудных детей [Хасанова Е.Е., 2007]. В остальных случаях бактериолактии применяется антибактериальная терапия с использованием химиотерапевтических средств, вызывающая нарушения микробиоценоза организма, аллергические и токсические осложнения [Чадаев А.Г., Зверев А.А., 2003].

Таким образом, практическое значение приобретает оценка бактериологической обсемененности грудного молока и разработка эффективного и безопасного метода коррекции стафилококковой бактериолактии у кормящих женщин.

Цель исследования: оценить состояние микробиоценозов и особенности клеточных и гуморальных факторов адаптивного и врождённого иммунитета кормящих женщин с обоснованием применения лактобактерий в лечении и профилактике контаминации грудного молока.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Исследовать микробиоценоз носовой полости, ротоглотки, кишечника и грудного молока кормящих женщин.

2. Выявить взаимосвязь между состоянием эндоэкологии грудного молока и других биотопов организма кормящей женщины.

3. Оценить состояние клеточных и гуморальных факторов адаптивного и врождённого иммунитета кормящих женщин (субпопуляции лимфоцитов периферической крови; концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови; фагоцитарная активность нейтрофилов; концентрация секреторного иммуноглобулина А в грудном молоке) в зависимости от интенсивности микробного обсеменения и видов микроорганизмов, контаминирующих грудное молоко.

4. Разработать способ коррекции инфекционной бактериолактии с использованием лактобактерий.

Научная новизна

В результате проведённых комплексных исследований получены новые данные о формировании нарушений состояния эндоэкологии грудного молока у кормящих женщин, характеризующихся увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов, появлением представителей микрофлоры, не характерных для данного биотопа.

Впервые установлены особенности микробиоты организма кормящих женщин, преимущественно желудочно-кишечного тракта, позволяющие, вследствие трансмембранной циркуляции, колонизировать биотоп, персистировать в организме и противостоять его механизмам защиты.

Впервые показано, что выявленные особенности иммунного статуса кормящих женщин характеризуются изменением показателей клеточных и гуморальных факторов адаптивного и врождённого иммунитета. Установлена взаимосвязь между показателями иммунного статуса кормящей женщины и контаминацией грудного молока.

Предложен новый способ коррекции микробиоты грудного молока кормящих женщин с применением лактобациллярных пробиотических средств (Патент РФ № 2302878).

Практическая значимость и внедрение в практику

Полученные данные о качественном и количественном составе микробиоты грудного молока, состоянии иммунологической реактивности кормящих женщин могут быть использованы в качестве критериальных показателей при оценке различных нарушений в состоянии здоровья женщин в период лактации.

Материалы исследований позволили разработать новый эффективный метод коррекции микробиоты грудного молока у кормящих женщин. Предложенный метод безопасен, проводится с применением облигатных лактобактерий, позволяет проводить лечение инфекционной бактериолактии и одновременно может быть использован с целью профилактики контаминации грудного молока у кормящих женщин.

Материалы диссертации использованы при:

- разработке и внедрении Патента РФ № 2302878 «Способ лечения стафилококковой бактериолактии» (Заявка № 2006102343, приоритет изобретения от 26.01.2006 г);

- внедрении в практику работы ООО «Читинская медицинская компания» (Акт о внедрении результатов НИР от 11.05.2009);

- организации и проведении учебного процесса на кафедре микробиологии с вирусологией и иммунологией ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» (Акт о внедрении результатов НИР от 11.09.2009);

- внедрении в практику перинатального центра ГУЗ «Краевая клиническая больница» бактериологического мониторинга грудного молока женщин в раннем послеродовом периоде (на сроке 5-7 дней) (Акт о внедрении результатов НИР от 14.04.2010).

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на: областной межведомственной конференции «Дисбактериозы: клиническое значение в практике врача, перспективы лечения и профилактики» (Чита, 2005); региональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию педиатрического факультета ЧГМА «Актуальные вопросы педиатрии» (Чита, 2005); Всероссийской научной конференции Российской Академии Естествознания «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2005); IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемического благополучия населения РФ» (Москва, 2007); региональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ (Чита, 2007); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии и микробиологии в Читинской области» (Чита, 2007); Международной научно-практической конференции, посвященной 30-летию детской инфекционной больницы №4 г. Тулы (Тула, 2007); IX Тихоокеанской международной конференции (Владивосток, 2008); V Scientific Conference «Present-day problems of experimental and clinical medicine» (Thailand, 2008); VIII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2009); совместном заседании кафедры микробиологии с вирусологией и иммунологией, кафедры инфекционных болезней с курсами общей и военной эпидемиологии, кафедры педиатрии ФПК и ППС, кафедры педиатрии лечебного и стоматологического факультетов, кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, кафедры акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов, кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС, кафедры общей гигиены с экологией, санологией, курсом гигиены детей и подростков и военной гигиены, кафедры хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» (Чита, 2009); XIV International Congress on Infectious diseases (Miami, 2010); заседании Забайкальского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов, посвященному 100-летию образования Забайкальского отделения ВНПОЭМП (Чита, 2010).

Публикации По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 1 монография, 1 патент РФ, 2 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 9 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, указатель литературы включает 205 наименований (из них 140 отечественных и 65 зарубежных авторов).

Тема запланирована и утверждена на заседании Ученого совета ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» от 17.01.2006 г., протокол №5. Номер государственной регистрации 0120.0 602666.

Все клинические исследования проведены с разрешения комитета
по этике Читинской государственной медицинской академии (протокол №20 от 22.03.2011 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. В большинстве случаев у кормящих женщин развиваются нарушения эндоэкологии грудного молока, кишечной микрофлоры, а также снижение показателей клеточных и гуморальных факторов адаптивного и врождённого иммунитета.

2. Нарушение эндоэкологии грудного молока кормящих женщин при контаминации микроорганизмами, не характерными для данного биотопа, сопряжено с нарушениями микрофлоры кишечника и изменениями факторов адаптивного и врождённого иммунитета.

3. Применение облигатных лактобактерий у кормящих женщин возможно с целью профилактики контаминации грудного молока условно-патогенными микроорганизмами и для лечения инфекционной бактериолактии.

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и заключалось в проведении анализа литературных данных по теме диссертации, выполнении микробиологических исследований, планировании, обобщении и статистической обработке полученных результатов, в оформлении диссертации.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась в период с 2004 по 2009 гг. на базе диагностической лаборатории Клиники ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия».

Под наблюдением находилось 188 женщин в возрасте 18-35 лет, которые в зависимости от сроков исследования грудного молока были разделены на 3 группы: обследованные на 5-7 сутки, 2 недели и 1 месяц послеродового периода.

Для установления особенностей микробиоценозов и иммунного статуса исследование проводилось в группах женщин с контаминированным (исследуемая группа - 148 чел.) и неконтаминированным (контрольная группа - 40 чел.) грудным молоком.

Группу женщин с контаминированным грудным молоком составили пациентки, у которых содержание КОС в молоке превышало 250 КОЕ/мл или обнаруживался S. aureus, либо молоко содержало другие микроорганизмы в ассоциациях, включая микрококки, стрептококки, энтеробактерии.

В контрольную группу были включены женщины с условно стерильным грудным молоком (10 человек), а также кормящие с присутствием КОС в молоке, содержание которых не превышало 250 КОЕ/мл (30 человек), что является вариантом нормы [Покровский В.И., 1984].

В соответствии с целью работы и для решения поставленных задач были выполнены микробиологические, иммунологические и статистические исследования. Объем исследований представлен в таблице 1.

Бактериологический контроль грудного молока и его оценка проводились согласно методическим рекомендациям ЦНИИЭ МЗ, МНИИЭиМ, ЦЛИУВ и НИИ педиатрии и детской хирургии «Бактериологический контроль грудного молока» (1984 г).

Бактериологическое исследование микрофлоры носовой полости и ротоглотки кормящих женщин проведено в соответствии с Приказом МЗ СССР № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» (1985 г).

Бактериологическое исследование фекалий на определение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры кормящих женщин проведено в соответствии с Методическими рекомендациями МЗ СССР №10-11/31 «Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника» (1986 г) и информационным письмом МЗ РФ №22-01-11-381 «Совершенствование методов диагностики дисбактериоза толстого кишечника» (2002 г), на основании ОСТ 91500.11.0004-2003, утвержденного Приказом МЗ РФ №231 от 09.06.2003 г.

Определение показателей клеточных факторов адаптивного и врождённого иммунитета проведено с использованием проточного цитометра EpicsXL-MCL фирмы Beckman Coulter, США (реактивы Immunotech, Франция, поставка компании «Биохиммак») с определением в двухпараметрическом анализе поверхностных маркеров лейкоцитов [Хайдуков С.В., 1998]. Определяли абсолютное количество и относительное содержание следующих субпопуляций лимфоцитов: Т-лимфоциты CD3+, Т-хелперы CD3+CD4+, Т-киллеры CD3+CD8+, NK-клетки CD16+CD56+, B-клетки CD19+, NKT-клетки CD3+CD16+CD56+, CD3+HLA-DR+, а также соотношения CD4+/CD8+, CD3+/CD19+.

Определение показателей гуморальных факторов адаптивного и врождённого иммунитета (содержание иммуноглобулинов классов G, A, M в сыворотке крови и sIgА в грудном молоке) проводили методом иммунотурбидиметрии с использованием поликлональных антииммуноглобулиновых антител (реактивы Sentinel Diagnostics, Италия) на биохимическом анализаторе Pronto, Италия, согласно технической инструкции.

Определение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови проведено с помощью тест-набора «Реакомплекс» (г. Чита) [Меньшиков В.В., 1987]. Определение базальной (без продигиозана) и стимулированной (продигиозаном) фагоцитарной активности нейтрофилов исследовано по их способности поглощать частицы латекса.

Статистическая обработка результатов проводилась общепринятыми методами медицинской статистики с использованием программы Microsoft Excel-2000. Были использованы следующие статистические критерии: t-критерий Стьюдента, точный критерий Фишера, критерий независимости Пирсона. Для доказательства эффективности применения t-критерия Стьюдента и критерия независимости Пирсона нами был использован критерий Уилка-Шапиро с целью проверки на адекватность гауссовсой модели законов распределения выборок результатов измерений, полученных нами при исследованиях. При имеемых объёмах выборки вероятность принадлежности к гауссовской совокупности была в пределах 40-60%. В качестве оценки центра распределения использовалась среднеарифметическая оценка - М, в качестве оценки параметра масштаба использовалось среднеквадратическое отклонение - . При построении доверительного интервала для истинного значения измеряемого параметра использовалось выражение m= ± t, где t - коэффициент Стьюдента. Уровень значимости отвержения нулевой гипотезы (Н0) p был выбран нами равным и менее 0,05 [Боровиков В., 2001; Реброва О.Ю., 2002].

Таблица 1 Объём исследований

Наименование исследований	Количество исследований
Микробиологические исследования микрофлоры носовой полости	170
Микробиологические исследования микрофлоры слизистых оболочек ротоглотки	170
Микробиологические исследования микрофлоры грудного молока	308
Микробиологические исследования микрофлоры кишечника	141
Определение концентрации sIgA в молоке	30
Исследование фагоцитарной активности лейкоцитов	70
Определение концентрации IgA, IgG, IgM в сыворотке крови	70
Исследование показателей клеточного звена адаптивного и врожденного иммунитета	70
Статистическая обработка материала	Все показатели

В качестве метода коррекции микрофлоры грудного молока проводился курс терапии с применением бактериально-ферментного пробиотика с антибактериальным эффектом «Нарине-ф-баланс» через рот в дозе по 10 мл два раза в день в течение 10 дней с добавлением препарата «Кальцемин», содержащего комплекс макро- и микроэлементов с преобладанием кальция (не менее 250 мг/г) в дозе 1 таблетка в день в течение 25 дней.

Результаты исследований и их обсуждение

Исследования микробиоты организма кормящих женщин выявило особенности ее формирования в зависимости от сроков послеродового периода. Установлено, что микрофлора грудного молока различалась у женщин в ранний и поздний постнатальный периоды. В ранний постнатальный период в первые 5-7 суток от момента родов из грудного молока женщин в 66% случаев выделялись КОС, у 16,1% рожениц грудное молоко оказалось условно стерильным. Ни в одном случае не был обнаружен золотистый стафилококк. В 17,5% случаев отмечалось присутствие ассоциаций микроорганизмов, представленных энтеробактериями, дрожжевыми грибами и стрептококками (Рис. 1). Среди выделенных стафилококков в грудном молоке преобладали S. epidermidis и S. saprophyticus.



Рис. 1. Микробный пейзаж грудного молока на сроке 5-7 дней грудного вскармливания (%).

В поздний послеродовый период микрофлора грудного молока претерпевала значительные изменения. Среди выделенных микроорганизмов встречались ассоциации двух, трёх и четырёх бактерий в 70,6% случаев. Выделялись бактерии разных классификационных групп, включая стафилококков, стрептококков, представителей семейства энтеробактерий. В первые 2 недели лактации чаще высевались S. haemolyticus (54%), а также S. aureus, E. coli, Enterococcus spp., Micrococcus spp. и другие микроорганизмы (Рис. 2).

Рис. 2. Микробный пейзаж грудного молока на сроке 2 недели грудного вскармливания (%).

На сроке лактации 1 месяц чаще высевались S. aureus (71,4%), КОС (73%), представители семейства энтеробактерий (17,4%), микрококки (14,3%), в единичных случаях дрожжи, стрептококки. К концу первого месяца грудного вскармливания по сравнению с первыми 2 неделями лактации микробный пейзаж грудного молока сохранялся по основным выделенным видам микроорганизмов (Рис. 3). Значительно увеличивалось количество обнаруженных ассоциаций, что составило 73% среди всех обследованных женщин. В целом, сравнительный анализ спектра выделенных микроорганизмов из молока кормящих женщин в зависимости от срока грудного вскармливания позволяет выявить важные закономерности формирования микробиоты грудного молока (Табл. 2).

Рис. 3. Микробный пейзаж грудного молока к концу первого месяца грудного вскармливания (%).

Таблица 2 Микробный пейзаж грудного молока в различные сроки первого месяца грудного вскармливания в сравнении с первой неделей

Микроорганизмы	Первая неделя (n=62)	Через 2 недели (n=63)	Через 1 месяц (n=63)
	К-во наблюд.	К-во наблюд.	P (одностор. критерий)	К-во наблюд.	P (одностор. критерий)
S. mitis	1	5	0,1	9	0,009*
S. warneri	11	21	0,036*	24	0,009*
Candida spp.	2	5	0,22	6	0,16
S. haemolyticus	3	34	0,0*	22	0,0*
Enterococcus spp.	4	12	0,03*	7	0,27
Klebsiella spp.	-	5	0,03*	7	0,007*
Micrococcus spp.	2	12	0,004*	9	0,03*
S. aureus	-	17	0,0*	45	0,0*
E. coli	-	3	0,11	4	0,06
2 и более ассоцианта	11	43	0,0*	46	0,0*

Примечание: * - р<0,05

Исследования биотопов грудного молока кормящих женщин с условно стерильным молоком проводились в качестве контрольной группы. Выявлены значительные особенности микробиоты грудного молока контрольной группы и женщин с контаминированным грудным молоком (Табл. 3). иммунитет микроорганизм инфекционный бактериолактия

Таблица 3 Частота встречаемости микроорганизмов в грудном молоке

Микроорганизмы	Частота встречаемости
	Женщины с контаминированным грудным молоком (n=148)	Контрольная группа (n=40)	Уровень значимости отвержения Н0, P (одностор. критерий)
	К-во наблюд.	К-во наблюд.	P
КОС	134	27	0,0007*
Enterococcus spp.	23	-	0,0*
Streptococcus spp.	13	2	0,34
Сем. Enterobacteriaceae	19	-	0,008*
Candida spp.	12	1	0,19
S. aureus	62	-	0,0*
2 и более ассоцианта	93	7	0,0*

Примечание: * - р<0,05

В различные сроки лактации среди женщин с контаминированным грудным молоком, а также в контрольной группе выявлены отличия и в количественных характеристиках микробиоты грудного молока (Табл. 4-5).

Таблица 4 Количественные характеристики обсеменения грудного молока в различные сроки первого месяца грудного вскармливания (lg).

Микроорганизмы	Первая неделя М±m (n=62)	Через 2 недели М±m (n=63)	Через 1 месяц М ±m (n=63)
S. mitis	2,1±0,4	1,9±0,6	2,3±0,4
S. warneri	2,8±0,8	3,2±0,3	2,9±0,41
Candida spp.	2,4±0,9	2,1±0,9	1,5±0,3
S. haemolyticus	3,01±0,7	3,8±0,6	3,9±0,6
Enterococcus spp.	4,0±0,5	2,5±0,5*	1,9±0,8*
Klebsiella spp.	-	2,0±0,45	2,2±0,5
Micrococcus spp.	4,1±0,6	3,2±0,8	3,6±0,7
S. aureus	-	2,6±0,12	2,9±0,3
E. coli	-	1,2±0,2	0,9±0,1

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с 5-7 днями периода лактации

Таблица 5 Количественные характеристики обсеменения грудного молока в контрольной группе и у женщин с контаминированным молоком (lg).

Микроорганизмы	M±m
	Женщины с контаминированным грудным молоком (n=148)	Контрольная группа (n=40)
S. mitis	2,1±0,5	1,3±0,9
S. warneri	3,0±0,5*	1,0±0,4
Candida spp.	2,0±0,7	-
S. haemolyticus	3,6±0,6	-
Enterococcus spp.	2,8±0,9	-
Klebsiella spp.	2,1±0,5	-
Micrococcus spp.	3,63±0,7*	1,0±0,4
S. aureus	2,75±0,21	-
E. coli	1,05±0,15	-

Примечание: * - р<0,05

Вследствие полученных данных стало очевидным преобладание в грудном молоке по качественным и количественным характеристикам бактерий рода стафилококков. Обнаружение в грудном молоке кормящих женщин микроорганизмов других биотопов явилось обоснованием дальнейшего изучения микробиоты организма женщин с целью выявления лиц, имеющих значительные концентрации стафилококков на слизистых верхних дыхательных путей - в носовой полости, ротоглотке, а также в содержимом кишечника.

Микробный пейзаж носовой полости кормящих женщин представлен преимущественно КОС в обеих исследуемых группах. Однако в контрольной группе на слизистой носовой полости значительно реже встречался золотистый стафилококк, но преобладали наряду с КОС микрококковые бактерии (Табл. 6). Концентрация микроорганизмов у женщин контрольной группы значительно отличалась от таковой в группе женщин с контаминированным молоком (Табл. 7).

Таблица 6 Микробный пейзаж носовой полости кормящих женщин

Микроорганизмы	Женщины с контаминирован. молоком (n=140)	Контрольная группа (n=30)	Уровень значимости отвержения Н0,
	К-во наблюд.	К-во наблюд.	p
КОС	118	16	0,0005*
S. aureus	35	2	0,018*
Streptococcus spp.	27	3	0,17
Corynebacterium spp.	13	1	0,25
Micrococcus spp	18	12	0,001*
Ассоциации бактерий	86	8	0,0005*

Примечание: * - р<0,05

Таблица 7 Микробное обсеменение носовой полости кормящих женщин

Микроорганизмы	M±m
	Женщины с контаминированным молоком (n=140)	Контрольная группа (n=30)
КОС	4,75±0,25*	3,0±0,91
S. aureus	3,0±0,5*	1,8±0,7
Streptococcus spp.	2,8±0,1	2,1±0,7
Corynebacterium spp.	3,0±0,7	3,0±0
Micrococcus spp.	2,4±0,7	3,2±0,21

Примечание: * - р<0,05

В ротоглотке обследованных женщин в 80,5% случаев обнаруживались ассоциации бактерий разных таксономических групп - стафилококки, стрептококки, представители семейства энтеробактерий, дрожжевые грибы. Присутствие в составе микрофлоры ротоглотки энтеробактерий, золотистого стафилококка, в-гемолитического стрептококка, энтерококков и дрожжевых грибов указывало на нарушение микробиоты зева у 49% обследованных женщин с контаминированным грудным молоком. Содержание условно-патогенных микроорганизмов ротоглотки, не характерных для данного биотопа, у женщин с контаминированным грудным молоком значительно отличалось от аналогичных показателей в контрольной группе (Табл. 8).

Таблица 8 Микробный пейзаж ротоглотки кормящих женщин

Микроорганизмы	Женщины с контаминированным молоком (n=140)	Контрольная группа (n=30)	Уровень значимости отвержения Н0, p (одностор. критерий)
	К-во наблюд.	К-во наблюд.	p
КОС	49	18	0,1
S. aureus	27	-	0,003*
б-гем. стрептококки	129	16	0,0*
в-гем. стрептококки	36	1	0,003*
Enterococcus spp.	13	2	0,49
Candida spp.	23	1	0,046*
E. coli	3	2	0,21
Ассоциации бактерий	113	6	0,0*

Примечание: * - р<0,05

Количество женщин с присутствующим в грудном молоке золотистым стафилококком в 2,5 раза превышало число носителей S. аureus на слизистой верхних дыхательных путей (ВДП). Следовательно, обнаружение стафилококка в грудном молоке обусловлено присутствием микроба в другом биотопе - кишечнике, как наиболее массивно обсемененном микроорганизмами локусе тела человека.

Таблица 9. Микробное обсеменение ротоглотки кормящих женщин

Микроорганизмы	M±m
	Женщины с контаминированным молоком (n=140)	Контрольная группа (n=30)
КОС	5,1±0,2*	2,6±0,3
S. aureus	3,0±0,5	-
б-гем. стрептококки	5,8±0,1*	2,2±0,1
в-гем. стрептококки	3,0±0,7	2,0±0
Enterococcus spp.	1,5±0,2	2,5±1,0
Candida spp.	4,8±0,6*	1,0±0
E. coli	2,8±0,3	2,5±1,0

Примечание: * - р<0,05

Большинство обследованных кормящих женщин (88, т.е. 59,5%) не имели значительных проблем с функционированием ЖКТ. В данной группе женщин с контаминированным грудным молоком наблюдалось снижение частоты встречаемости лактобактерий, более частое обнаружение эшерихий с гемолитической активностью, других УПМ семейства энтеробактерий и их ассоциаций (Табл. 10).

Таблица 10 Исследование микробиоты ЖКТ у женщин в позднем послеродовом периоде

Микроорганизмы	Частота встречаемости
	Женщины с контаминированным грудным молоком (n=88)	Контрольная группа (n=25)	Уровень значимости отвержения Н0, p (одностор. критерий)
	К-во наблюд.	К-во наблюд.	P
Bifidumbacterium spp.	88	25	0,5
Lactobacillus spp.	61	23	0,1
Enterococcus spp.	73	24	0,08
E. coli с нормальными ферментативными свойствами	85	25	0,46
E. coli лактозонегативная	13	6	0,21
E. coli с низкой ферментативной активностью	18	4	0,42
E. coli с гемолитическими свойствами	9	-	0,09
КОС	86	23	0,21
S. aureus	30	1	0,001*
Candida spp.	69	16	0, 1
Другие УПМ	24	-	0,001*

Примечание: * - р<0,05

Обнаружена сильная положительная корреляционная взаимосвязь между содержанием стафилококков в содержимом кишечника и присутствием их в грудном молоке (r=0,86; р<0,01).

На качественные и количественные показатели микробиоты организма ведущее влияние оказывает функциональное состояние иммунной системы организма, вследствие этой причины было предпринято исследование особенностей иммунного статуса кормящих женщин. Результаты исследования клеточных факторов адаптивного иммунитета кормящих женщин с контаминированным грудным молоком и в контрольной группе представлены в таблице (Табл. 11).

Таблица 11 Результаты исследования клеточных факторов адаптивного иммунитета кормящих женщин

№	Показатель	Женщины с контаминированным грудным молоком (n=40)	Контрольная группа (n=30)
			М±m	min-max
1.	CD3+%	75,4±0,7	79,3±0,6	72,5-86,1
2.	CD3+*109/л	1727±79	1853,0±59,0	1232-2974
3.	CD3+CD4+%	42,9±0,8*	47,5±0,7	40,3-54,7
4.	CD3+CD4+*109/л	972±44*	1109,0±39,0	705-1515
5.	CD3+CD8+%	27,4±0,5*	29,7±0,6	22,8-36,6
6.	CD3+CD8+*109/л	638±36	690,0±26,0	419-961
7.	Соотношение CD4+ / CD8+	1,65±0,1	1,72±0,1	1,1-2,3
8.	CD19+%	11,8±0,5*	8,5±0,3	5,4-11,6
9.	CD19+*109/л	271±17*	203,0±10,0	95-311
10.	Соотношение CD3+ / CD19+	7,48±0,38*	10,57±0,37	6,7-14,5
11.	CD3+HLA-DR+%	2,9±0,2*	4,1±0,3	1,2-7,0
12.	CD3+HLA-DR+*109/л	64±5,0*	92,0±6,0	25-159

Примечание: * - р<0,05

В группе женщин с контаминированным грудным молоком выявлены отклонения показателей клеточных факторов адаптивного иммунитета по сравнению с показателями женщин контрольной группы: снижено абсолютное количество

CD4+-лимфоцитов (972±44 и 1109±39,0 соответственно, р<0,05) и их относительное содержание (42,9±0,8 и 47,5±0,7, р<0,05); абсолютное количество CD8+-лимфоцитов (638±36 и 690±26,0, р<0,05) и их относительное содержание (27,4±0,5 и 29,7±0,6 соответственно, р<0,05), снижен и иммунорегуляторный индекс (1,65±0,1 и 1,72±0,1, р>0,05). Зарегистрирована положительная корреляционная взаимосвязь между концентрацией нормальных представителей микрофлоры кишечника (бифидумбактерий) и относительным содержанием CD4+-лимфоцитов (r=0,48; р<0,05 ), а также относительным содержанием CD8+-лимфоцитов (r=0,60; р<0,05).

Абсолютное количество и относительное содержание CD19+-лимфоцитов в исследуемой группе было достоверно выше, чем в контрольной (271±17 и 203,0±10; 11,8±0,5 и 8,5±0,3 соответственно, р<0,05) при сниженном соотношении CD3+/CD19+ (7,48±0,38 и 10,57±10,0, р<0,05), что, вероятно, связано с компенсаторной реакцией со стороны гуморального звена адаптивного иммунитета.

Абсолютное количество и относительное содержание CD3+HLA-DR+-лимфоцитов оказалось сниженным по сравнению с показателями женщин контрольной группы (64±5,0 и 92±6,0; 2,9±0,2 и 4,1±0,3 соответственно, р<0,05). Нарушение процессов активации Т-лимфоцитов может являться фактором, определяющим развитие специфичного иммунного ответа на чужеродный антиген.

Результаты, полученные при оценке функциональной активности В-лимфоцитов, представлены в таблице (Табл. 12).

Таблица 12 Результаты исследования гуморальных факторов адаптивного иммунитета кормящих женщин

№	Показатель	Женщины с контаминированным грудным молоком (n=40)	Контрольная группа (n=30)
			М±m	min-max
13.	Иммуноглобулин А, г/л	1,72±0,1*	2,3±0,1	1,5-3,2
14.	Иммуноглобулин М, г/л	1,18±0,05*	1,46±0,05	0,9-2,0
15.	Иммуноглобулин G, г/л	12,3±0,32	13,1±0,3	10,1-16,2

Примечание: * - р<0,05

В результате анализа полученных данных обнаружено, что в группе женщин с контаминированным грудным молоком на фоне повышения количества В-лимфоцитов по сравнению с контрольной регистрировались более низкие концентрации иммуноглобулинов, преимущественно, IgA и IgM (р<0,05), что свидетельствует о функциональной недостаточности CD19+ клеток. Достоверных различий по среднему уровню содержания в крови и распределению показателей в зависимости от диапазона колебаний IgG между контрольной и обследуемой группами не выявлено (р>0,05). Тем не менее, зарегистрирована положительная корреляционная взаимосвязь между концентрацией нормальных представителей микрофлоры кишечника (бифидумбактерий) и количеством IgG в сыворотке крови (г=0,34, р<0,05).

Из клеточных факторов врождённого иммунитета были определены и проанализированы: фагоцитарная активность нейтрофилов в базальных условиях и в условиях стимуляции, а также показатели NK- и NKT-клеток (Табл. 13).

Таблица 13

Результаты исследования клеточных факторов врождённого иммунитета кормящих женщин.

№	Показатель	Женщины с контаминированным грудным молоком (n=40)	Контрольная группа (n=30)
			М±m	min-max
16.	CD3+CD16+CD56+%	3,3±0,2*	4,5±0,3	1,6-7,4
17.	CD3+CD16+CD56+*109/л	81,6±9,0*	106,0±18,0	22-190
18.	CD16+CD56+%	11,5±0,7	10,5±0,6	4,5-16,5
19.	CD16+CD56+*109/л	260,0±19,0	255,0±18,0	70-440
20.	Фагоцитарный индекс, базальные условия	3,0±0,1	3,0±0,1	2-4
21.	Фагоцитарный индекс, стимуляция	3,5±0,1	3,5±0,1	2,5-4,5
22.	Фагоцитарное число, базальные условия %	36,3±1,1	36,8±0,9	27-46,6
23.	Фагоцитарное число, стимуляция %	43,0±1,0	43,0±0,9	32,8-53,2

Примечание: * - р<0,05

Выявлено достоверное снижение абсолютного количества CD3+CD16+CD56+-лимфоцитов (81,6±9,0 и 106,0±18,0 в исследуемой и контрольной группе соответственно) и их относительного содержания (3,3±0,2 и 4,5±0,3 соответственно).

Содержание sIgA в грудном молоке кормящих женщин составило в группе женщин с контаминированным молоком 0,29±0,03 г/л и 0,24±0,02 г/л в контрольной группе. Достоверное различие между показателями женщин исследуемой и контрольной групп было зарегистрировано при разделении женщин исследуемой группы на 2 подгруппы: 1) со стафилококковой бактериолактией (присутствие в молоке только КОС в количествах, превышающих нормальные показатели); 2) со смешанной инфекционной бактериолактией (присутствие в молоке S. aureus и ассоциаций бактерий). В подгруппе женщин с инфекционной бактериолактией содержание sIgA составило 0,31±0,06 г/л, что достоверно различалось с контролем.

На основании проведенных исследований был разработан метод коррекции микробиоты грудного молока кормящих женщин, учитывающий отличия в бактериальном составе микробиоты различных локусов организма и особенности иммунного статуса в условиях лактации в поздний послеродовый период и на протяжении первых месяцев грудного вскармливания. С этой целью были отобраны две группы женщин, которые имели контаминированное грудное молоко и по основным бактериологическим показателям совпадали (Табл. 15).

С целью нормализации бактериологического состава грудного молока выполнялись две задачи: 1) привести в норму содержание, в первую очередь, стафилококков в кишечном микробиоценозе кормящей женщины; 2) улучшить показатели иммунного статуса, применив комплекс микроэлементов, положительно сказывающихся на показателях функционирования иммунокомпетентных клеток. Для решения первой поставленной задачи был выбран препарат, содержащий лактобациллы, так как их содержание в кишечнике женщин с контаминированным грудным молоком было достоверно ниже, чем в контрольной группе. Использовался бактериально-ферментный пробиотик с антибактериальным эффектом «Нарине-ф-баланс», содержащий продукты жизнедеятельности ацидофильных лактобактерий с высокой бактерицидной активностью против ряда патогенных микроорганизмов, включая стафилококки. Одновременно указанный пробиотик имеет добавки в виде ионов железа и цинка, обладающие стимулирующими свойствами на клеточный иммунитет. При этом схема лечения дополнялась препаратом «Кальцемин», так как назначение одного «Нарине-ф-баланс» не гарантировало стойкой санации грудного молока, так как в послеродовом периоде в условиях лактации организм женщины находится в состоянии дефицита макро- и микроэлементов, что может привести к последующему дефициту защитных сил организма и возобновлению бактериолактии. Применение только одного «Кальцемина» также не может воздействовать на содержание стафилококка в организме женщины вследствие отсутствия антимикробного действия.

Таким образом, отобранная 1 группа женщин получила стандартную терапию с помощью антибактериальных средств, 2 группа - коррекцию инфекционной бактериолактии с использованием лактобактерий. Результаты лечения представлены в таблице 14.

Таблица 14 Результаты лечения стафилококковой бактериолактии с применением стандартной терапии (I) и способом в сочетании «Нарине-ф-баланс» с «Кальцемином» (II).

Группа	Кол-во	Сохранение грудного вскармливания.	p	Кол-во женщин с условно стерильным грудным молоком	Диспепсические расстройства	Аллергические реакции
				7 дн	p	14 дн	р	10 мес	p	14 дн	р	10 мес	p	14 дн	p	10 мес	p
I	30	20	0,0	6	0,0	19	0,0	12	0,0	6	0,003	1	0,43	8	0,0	6	0,009
II	90	90		59		88		85		2		1		0		1

При анализе и сравнении результатов исследования было обнаружено, что практически во всех случаях применения лактобактерий с микроэлементами микробиологические показатели грудного молока восстанавливались до нормальных к 14 дню лечения (97,8%) и сохранялись до окончания лактации (93,8%). В случае же применения стандартной терапии этот эффект достигался лишь у 63,3% женщин и сохранялся до конца периода лактации лишь у 40% кормящих. Бесспорная эффективность нового метода во все периоды лечения подтверждается уровнем значимости отвержения Н0 р=0,0. При применении пробиотического лечения диспепсические расстройства встречались в 1,6% случаев, при использовании стандартного лечения - в 20% случаев. Аналогичный вывод мы можем сделать в пользу нового метода лечения, т.к. он позволил безусловно снизить вероятность диспепсических расстройств, о чем свидетельствует уровень значимости отвержения Н0 р=0,003. После терапии антибактериальными средствами у 40% женщин проявлялись аллергические реакции, в случае же применения «Нарине-ф-баланс» и «Кальцемина» аллергические реакции не регистрировались, что, в свою очередь, также свидетельствует об эффективности нового метода лечения (р=0,0).

Таблица 15. Микрофлора грудного молока кормящих женщин до лечения.

группы	Объем выборки	КОС	p	Micro coccus spp	p	S. aureus	p	Strepto coccus spp.	p	Пр.	p
Стандартное лечение	30	30	1,0	6	0,5	2	0,6	1	0,6	2	0.5
Пробиотическое лечение	90	90		20		6		4		8

Таблица 16. Микрофлора грудного молока кормящих женщин через 14 дней лечения.

группы	Объем выборки	КОС	p	Micro coccus spp	p	S. aureus	p	Strepto coccus spp.	p	Пр	р
Стандартное лечение	30	20	0.04	8	0.1	3	0,01	0		0
Пробиотическое лечение	90	76		13		0		0		0

Применение лактобактерий в сочетании с микроэлементами вызвало значительное снижение обсемененности S. aureus грудного молока, о чем свидетельствует уровень значимости отвержения Н0 р=0,01; присутствие КОС обнаруживалось в 84% случаев в количестве соответствующем показателям нормы.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о взаимосвязи микрофлоры организма кормящей женщины, в частности, грудного молока и кишечника. Нарушения микробиоценоза у женщин в период лактации сопряжены, в первую очередь, со снижением показателей клеточного звена иммунитета. Выявленные изменения позволяют применить соответствующие мероприятия для санации грудного молока и повышения иммунологической реактивности организма кормящих женщин.

ВЫВОДЫ

1. Контаминация грудного молока кормящих женщин происходит преимущественно представителями кокковой флоры. В первые 5-7 дней после родов микрофлора грудного молока представлена КОС. На сроке 2 недели после родов грудное молоко контаминируется преимущественно золотистым стафилококком, КОС, представителями семейства кишечных и ассоциациями бактерий. К концу первого месяца лактации нарастает контаминация микроорганизмов в грудном молоке, увеличивается количество ассоциаций бактерий.

2. Микробный пейзаж носовой полости женщин с контаминированным грудным молоком представлен преимущественно КОС, одновременно в 3 раза чаще по сравнению с контролем выявляется S. aureus в концентрации более 103.

3. У 49% обследованных женщин с контаминированным грудным молоком обнаруживаются в составе микрофлоры ротоглотки энтеробактерии, золотистый стафилококк, в-гемолитический стрептококк, энтерококки и дрожжевые грибы в концентрации 103 и более, что указывает на нарушение микробиоты верхних дыхательных путей.

4. Женщины с контаминированным грудным молоком имеют особенности иммунного статуса в виде снижения показателей клеточных факторов адаптивного (CD4+-лимфоцитов, CD8+-лимфоцитов) и врождённого иммунитета (CD3+CD56+CD16+-лимфоцитов), а также повышения показателей CD19+-лимфоцитов на фоне снижения их функциональной активности.

5. Нарушение эндоэкологии грудного молока кормящих женщин сопряжено, в первую очередь, с микрофлорой кишечника и в меньшей степени с микробиотой носовой полости и ротоглотки, а также со снижением показателей клеточных и гуморальных факторов адаптивного и врождённого иммунитета.

6. Комплексный метод санации грудного молока имеет высокую эффективность (свыше 90%), безопасен и физиологичен, поскольку позволяет большинству женщин избежать использования противомикробных препаратов, угнетающих нормальную микрофлору организма, обладающих аллергизирующим и иммуносупрессивным эффектом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные данные о формировании микробиоценоза грудного молока у женщин свидетельствуют о необходимости внедрения в практику методов бактериологического исследования грудного молока. При этом во избежание развития дисбиотических состояний у ребёнка, находящегося на естественном вскармливании, вследствие контаминации грудного молока большим количеством микробов либо микроорганизмов, не свойственных грудному молоку, рекомендуется проведение микробиологического исследования грудного молока на сроках в конце второй недели и/или в конце первого месяца послеродового периода.

Результаты проведенных исследований, касающиеся нового способа коррекции инфекционной бактериолактии с применением лактобактерий в комплексе с макро- и микроэлементами, могут быть рекомендованы для внедрения в работу лечебно-профилактических учреждений акушерского и педиатрического профиля.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Структурные и микробиологические изменения слизистой входных ворот инфекции при стафилококковом бактерионосительстве и их коррекция / Т.Д. Примак, Б.С. Эрдынеева, Е.А. Шевчук, С.В. Калинина // Дальневосточный медицинский журнал. - №4. - 2008. - С. 21-23.

2. Микробиоценоз биотопов новорожденных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии / Т.Д. Примак, Е.А. Шевчук, Н.В. Кривошеева, С.В. Калинина, Б.С. Эрдынеева // Детские инфекции. - Т.9, №1. - 2010. - С. 66-68.

3. Калинина, С.В. Оценка инфекционной бактериолактии в раннем и позднем послеродовом периодах / С.В. Калинина, Т.Д. Примак, Е.А. Шевчук // Естествознание и гуманизм: сб. науч. трудов «Современный мир, природа и человек» - Т.3, №4. - Томск, 2006. - С. 81-82.

4. Калинина, С.В. Оценка инфекционной бактериолактии в послеродовом периоде / С.В. Калинина, Т.Д. Примак // Сб. статей, посвящённый 85-летию санитарно-эпидемиологической службы РФ. - Чита, 2007. - С. 180-181.

5. Оценка микрофлоры организма здоровых женщин в дородовом и послеродовом периоде / С.В. Калинина, Б.С. Эрдынеева, Е.А. Шевчук, Т.Д. Примак // Третьи Тульские педиатрические чтения: мат. международной науч.-практ. конф., посвящённой 30-летию детской инфекционной больницы №4 г. Тулы, Тула, 5-6 декабря 2007 г.- Тула, 2007. - С. 65-68.

6. Значение ряда иммунологических факторов в развитии инфекционной бактериолактии у кормящих женщин / Т.Д. Примак, С.В. Калинина, Е.А. Шевчук, Б.С. Эрдынеева // Забайкальский медицинский вестник. - №3. - Чита, 2009. - С. 12-14.

7. Примак, Т.Д. Дисбактериозы кишечника и бактериолактия стафилококковой этиологии у кормящих женщин / Т.Д. Примак, С.В. Калинина // Дисбактериоз: клиническое значение в практике врача, перспективы лечения и профилактики: мат. обл. науч.-практ. конф., Чита, 28 апреля 2005 г. - Чита, 2005. - С. 23-24.

8. Примак, Т.Д. Инфекционная бактериолактия в современных условиях и возможные пути её коррекции / Т.Д. Примак, С.В. Калинина // Современные задачи диагностики и лечения: сб. науч.-практ. работ, посвящённый 15-летию Читинского диагностического центра. - Чита, 2006. - С. 316-318.

9. Примак, Т.Д. Дисбактериозы кишечника и инфекционная бактериолактия у кормящих женщин / Т.Д. Примак, С.В. Калинина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - №1-2. - Спб., 2006. - С. М125.

10. Примак, Т.Д. Дисбактериозы кишечника и бактериолактия стафилококковой этиологии у кормящих женщин / Т.Д. Примак, С.В. Калинина // Успехи современного естествознания. - №2. - Москва, 2006.- С. 87.

11. Примак, Т.Д. Стафилококковая бактериолактия у женщин как проблема современной педиатрии / Т.Д. Примак, С.В. Калинина, А.В. Черкашина // Естествознание и гуманизм: сб. науч. трудов «Современный мир, природа и человек» - Т.3, №3. - Томск, 2006. - С. 53.

12. Эрдынеева, Б.С. Использование нового метода дифференцировки стафилококковых бактерионосителей / Б.С. Эрдынеева, Т.Д. примак, С.В. Калинина // Медицина завтрашнего дня: сб. VI региональной науч.-практ. конф. молодых учёных. - Чита, 2007. - С. 195-196.

13. Примак, Т.Д. Инфекционная бактериолактия и пути ее коррекции / Т.Д. Примак, С.В. Калинина // Итоги и перспективы обеспечения эпидемического благополучия населения РФ: мат. IX Съезда Всероссийского научно-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 26-27 апреля 2007 г. - Москва, 2007. - Т.2. - С.307-308.

14. A new method of treating staphylococcus carrier states / T.D. Primak, B.S. Erdyneeva, Eu.A. Shevchuk, S.V. Kalinina // European journal of natural history. - №1. - London, 2008. - Р. 94-95.

15. Скубиёва, О.В. Использование нового метода санации стафилококковых бактерионосителей / О.В. Скубиёва, Б.С. Эрдынеева, С.В. Калинина // Медицина завтрашнего дня: сб. VII региональной науч.-практ. конф. молодых учёных. - Чита, 2008. - С. 119-120.

16. Калинина, С.В. Апробация нового метода дифференцировки стафилококковых бактерионосителей / С.В. Калинина, Б.С. Эрдынеева // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: мат. IX Тихоокеанской международной науч.-практ. конф. - Владивосток, 2008. - С. 54.

17. Микробиоценоз половых путей женщин в послеродовый период / Т.Д. Примак, Е.А. Шевчук, С.В. Калинина, Б.С. Эрдынеева // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: мат. VIII Конгресса детских инфекционистов России. - Москва, 2009 - С. 109.

18. Primak, T.D. A additional method of treating staphylococcus carrier states / T.D. Primak, B.S. Erdyneeva, S.V. Kalinina // Math. of XIVth International Congress on Infectious Diseases, International Scientific Exchange section. - Miami, 2010. - Р. 2050.

19. Примак, Т.Д. Способ лечения стафилококковой бактериолактии у женщин / Т.Д. Примак, С.В. Калинина // Пат. № 2302878 Рос Федерация: заявка № 2006102343/14(002534), заявл. 26.01.2006; зарег. 20.07.2007.

20. Стафилококковое бактерионосительство / Т.Д. Примак, Б.С. Эрдынеева, С.В. Калинина, Е.А. Шевчук // Монография. - Чита: ИИЦ ЧГМА, 2010. - 111 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВДП - верхние дыхательные пути

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КОС - коагулазоотрицательные стафилококки

КОЕ - колониеобразующие единицы

УПМ - условно-патогенные микроорганизмы

CD - кластер дифференцировки

Ig - иммуноглобулин

sIgA - секреторный иммуноглобулин А

Размещено на Allbest.ru