Состояние брахиоцефальных артерий и параметры центральной, сердечной и мозговой гемодинамики при гипертонической болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Состояние брахиоцефальных артерий и параметры центральной, сердечной и мозговой гемодинамики при гипертонической болезни

14.00.05 - внутренние болезни

кандидата медицинских наук

Кузьменко Елена Анатольевна

Владивосток - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кривенко Людмила Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Лучанинов Эдуард Викторович Военно-морской клинический госпиталь Тихоокеанского Флота

Кандидат медицинский наук, доцент Пономаренко Юрий Владимирович Владивостокский государственный медицинский университет

Ведущая организация:

Дальневосточный государственный медицинский университет 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35

Защита состоится « »___________2009 года в « » часов на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « »_____________ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

дуплексный сканирование артерия гипертонический

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее распространенным заболеванием. По данным эпидемиологических исследований распространенность АГ среди взрослого населения колеблется от 20 до 40%, увеличивается с возрастом, обнаруживается у 50% мужчин и женщин старше 60 лет и у 2/3 - старше 70 лет (Маколкин В.И. с соавт., 2000; Кобалава Ж.Д. с соавт., 2004; Ощепкова Е.В., 2009). В Российской Федерации две трети смертей от осложнений АГ приходится на работоспособный контингент, а мужчины в большинстве случаев не доживают до пенсионного возраста (Агеев Ф.Т. с соавт., 2004).

Многочисленные экспериментальные, клинические и патоморфологические исследования позволили выяснить, что в циркуляторной системе у больных гипертонической болезнью (ГБ) наиболее «уязвимыми» участками являются бассейны кровоснабжения органов-мишеней (головного мозга, сердца, сетчатки глаза, почек) (Белоусов Ю.Б., 1997; Афанасьева Н.Л. с соавт., 2007).

По мере прогрессирования АГ в стенке крупных и мелких артерий головного мозга снижается эластичность, развиваются деформации и склерозирование, что является важнейшим фактором риска развития нарушений мозгового кровообращения (Верещагин Н. В. с соавт., 2004; Коваленко О.В., 2005). В настоящее время одним из главных направлений предупреждения развития инсульта является не только выявление больных с ранними стадиями ГБ, но и диагностика атеросклеротического поражения сосудов головного мозга и его лечение (Мясников А.Л., 1965; Ощепкова Е.В., 2002; Бритов А.Н. c соавт., 2003),

Внедрение в клиническую практику современных инструментальных методов исследования (ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ, ультразвуковой допплерографии сосудов, лазерной допплеровской флоуметрии) сделало возможным изучение изменений мозговой гемодинамики, центрального и периферического кровообращения, а также диагностику субклинического поражения органов-мишеней у больных с ранними стадиями ГБ (Лелюк В.Г. с соавт., 2003; Nastri M.V. et al., 2004; Park M.S. et al., 2005).

Важным направлением в изучении компенсаторных возможностей сосудистой системы мозга является исследование цереброваскулярной реактивности, которая отражает функциональную устойчивость системы мозгового кровообращения, ее резервные возможности (Лелюк С.Э. с соавт., 1997; Верещагин Н.В. с соавт., 1999; Бархатов Д.Ю., 2005). В некоторых работах показано, что у больных ГБ реакция мозговых артерий в ответ на используемые функциональные пробы неоднозначна (Muller M. et al., 1995; Panerai R.B. et al., 1999; Лелюк С.Э. с соавт., 2000; Гаврилова Е.И. с соавт., 2002). Это указывает на необходимость дальнейшего изучения цереброваскулярной реактивности в зависимости от факторов, влияющих на ее изменение, особенно у лиц с ранними стадиями ГБ.

Учитывая вышеизложенное, изучение состояния центральной и сердечной гемодинамики, мозгового кровообращения и сонных артерий у больных ГБ представляет собой актуальную научную и практическую задачу, что и явилось предметом исследования.

Цель исследования - охарактеризовать состояние брахиоцефальных артерий и мозгового кровотока во взаимосвязи с параметрами центральной и сердечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью.

Задачи исследования

1. Изучить возможности использования метода цветового дуплексного сканирования для ранней диагностики субклинических изменений брахиоцефальных артерий при гипертонической болезни.

2. Оценить структурные особенности экстракраниальных отделов магистральных артерий головы, состояние церебральной гемодинамики у больных с различными стадиями гипертонической болезни.

3. Изучить состояние цереброваскулярного резерва в условиях функциональных проб у больных гипертонической болезнью в зависимости от стадии заболевания.

4. Провести исследование состояния сердечной и центральной гемодинамики в зависимости от стадии гипертонической болезни.

5. Охарактеризовать корреляционные взаимосвязи показателей ремоделирования брахиоцефальных артерий, центральной и сердечной гемодинамики в зависимости от стадии заболевания.

Научная новизна работы

Впервые с помощью метода цветового дуплексного сканирования установлено наличие субклинических признаков атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных на начальном этапе формирования II стадии гипертонической болезни.

Впервые показано, что при гипертонической болезни II стадии с субклиническим атеросклерозом экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий без ремоделирования миокарда левого желудочка сердца имеет место компенсированное напряжение механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения, не сопровождающееся снижением функционального и цереброваскулярного резервов мозгового кровотока.

Установлено, что у больных гипертонической болезнью II стадии с ремоделированием миокарда левого желудочка сердца, которое сочетается, как правило, с более выраженными атеросклеротическими изменениями брахиоцефальных артерий, выявляется снижение цереброваскулярного и коллатерального резервов мозгового кровотока.

Практическая значимость

У больных с впервые выявленной артериальной гипертензией использование метода цветового дуплексного сканирования позволяет выявить субклиническое атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы (утолщение комплекса интима-медиа более 0,9 мм, развитие атеросклеротических бляшек, деформации экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий), что дает возможность отнести этих больных ко II стадии гипертонической болезни.

Больные с гипертонической болезнью I стадии нуждаются в ежегодном исследовании брахиоцефальных артерий методом цветового дуплексного сканирования для выявления субклинического атеросклеротического поражения.

При ранних стадиях гипертонической болезни доказана необходимость ежегодного углубленного комплексного исследования центральной, сердечной и мозговой гемодинамики для уточнения стадии заболевания и проведения соответствующего лечения.

Положения, выносимые на защиту

Метод цветового дуплексного сканирования имеет высокую диагностическую ценность в ранней диагностике субклинических изменений брахиоцефальных артерий у больных гипертонической болезнью.

При гипертонической болезни II стадии с субклиническим атеросклерозом экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий без ремоделирования миокарда левого желудочка сердца толщина комлекса «интима-медиа» тесно связана с уровнем артериального давления, его недостаточным ночным снижением.

У больных гипертонической болезнью II стадии с субклиническим атеросклерозом экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий отмечается компенсированное напряжение механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения, а при гипертонической болезни II стадии с атеросклерозом магистральных артерий и ремоделированием мокарда левого желудочка - снижение цереброваскулярного и коллатерального резервов мозгового кровотока. Компенсаторные изменения системной гемодинамики у таких больных сопровождаются развитием гиперкинетического типа кровообращения, диастолической дисфункции левого желудочка сердца по I типу (с нарушенным расслаблением миокарда левого желудочка).

У больных гипертонической болезнью II стадии с субклиническим атеросклерозом экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий и наличием ремоделирования миокарда левого желудочка сердца частое развитие гетерогенных и нестабильных атеросклеротических бляшек сопряжено со снижением функционального и цереброваскулярного резервов мозгового кровотока, что обусловливает высокий риск развития церебральных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделений функциональной и ультразвуковой диагностики, терапевтического и кардиологического отделений Военно-морского клинического госпиталя Тихоокеанского флота.

Материалы исследований используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей функциональной и ультразвуковой диагностики ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава», на циклах обучения врачей и клинических ординаторов общей практики.

Апробация работы

Материалы исследований представлены на научно-практической конференции, посвященной 135-летию Владивостокского военно-морского клинического госпиталя ТОФ «Актуальные вопросы военной и клинической медицины» (Владивосток, 2007); на IV Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2007); на заседании регионального отделения Ассоциации врачей общей практики Приморского края (Владивосток, 2008, 2009 гг).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований), обсуждений результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 52 таблицами. Список литературы содержит библиографические сведения о 250 литературных источниках, из них 206 - отечественных и 44 - зарубежных.

Содержание работы

Характеристика пациентов и методы исследования

Нами было обследовано 158 человек, из которых было 133 больных ГБ, находившихся на стационарном лечении в терапевтическом и кардиологическом отделениях Военно-морского клинического госпиталя ТОФ (г. Владивосток), и 25 практически здоровых человек, составивших контрольную группу.

При постановке диагноза ГБ использовали классификацию АГ (ВОЗ-МОГ, 1999 г., ДАГ-1, 2000 г., JNК 7, 2003 г.), рекомендации ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ, 2004 г., 2008 г.

Критерии включения в исследование - больные ГБ I и II стадии.

В I группу было включено 30 больных (19%) ГБ I стадии, АГ I степени, низкого и среднего риска, среди них было 19 мужчин и 11 женщин от 36 до 46 лет, средний возраст - 42,6±2,4 лет. Продолжительность заболевания ГБ в этой группе колебалась от 2 до 9 лет и в среднем составила 4,2±0,43 лет. Средний ИМТ составил 22,6 кг/мІ.

II группу составили 30 больных (19%) ГБ II стадии, АГ I степени, среднего риска, среди них было 9 женщин и 21 мужчина от 38 до 47 лет, средний возраст - 44,5±2,1 лет. Продолжительность заболевания составляла от 4 до 9 лет, в среднем - 5,3±0,4 лет. Поражение органов-мишеней проявлялось атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий (утолщение КИМ более 0,9 мм, нарушение дифференцировки КИМ на слои, наличие атеросклеротических бляшек), которое было установлено методом цветового дуплексного сканирования. Средний ИМТ составил 22,8 кг/мІ, у 6 больных (20%) масса тела была увеличена (ИМТ - 27,3 кг/мІ).

В III группу вошло 73 больных (46%) ГБ II стадии, АГ II степени с высоким и очень высоким риском развития осложнений, среди них было 48 мужчин и 25 женщин от 44 до 52 лет, средний возраст 49,8±4,6 лет. Длительность анамнеза ГБ составляла от 7 до 14 лет (в среднем - 9,6±0,26 лет). У этих больных была выявлена гипертрофия миокарда ЛЖ (ГЛЖ), повышение ИММЛЖ>125 г/м² для мужчин и >110 г/м² для женщин, атеросклероз брахиоцефальных артерий, ангиопатия сосудов сетчатки I-II степени, наличие ДЭ I стадии. Масса тела больных ГБ в III группе составляла от 58 до 97 кг (в среднем - 85,7 кг). Средний ИМТ составил 26,7 кг/мІ, 15 больных (42,9%) имели повышенную массу тела, ИМТ у этих больных составил 29,5 кг/мІ.

Группу контроля составили 25 практически здоровых лиц (16 мужчин и 9 женщин) от 39 до 44 лет (средний возраст - 42,9±2,8 лет), не имевших сердечно-сосудистых заболеваний, а также независимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, повышенная масса тела, сахарный диабет, отягощенный семейный анамнез, атерогенные гиперлипидемии).

В I группе больных ГБ, как и у лиц контрольной группы, нарушений липидного обмена не выявлено. Во II и III группах практически у всех больных ГБ были выявлены атерогенные дислипидемии (IIА, IIБ и IV типы).

Критерии исключения из исследования: вторичные формы АГ, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца, сахарный диабет, заболевания крови, перемежающаяся хромота, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, пороки сердца, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность, хронические заболевания, требующие постоянной медикаментозной терапии.

Всем больным ГБ и лицам контрольной группы было проведено стандартное обследование в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №4 от 24.01.2003 г. «Порядок выявления лиц с артериальной гипертензией и динамическое наблюдение за больными с артериальной гипертонией» (клинический анализ крови, исследование липидного спектра крови, СРБ, фибриноген, общий анализ мочи, ЭКГ, Эхо-кг, рентгенологическое исследование легких, исследование глазного дна). Дополнительно для исключения симптоматических АГ проводили УЗИ почек и надпочечников, суточное мониторирование АД, цветовое дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, транскраниальное дуплексное сканирование.

Все инструментальные методы исследования у больных ГБ проводились при стабилизации состояния на 7-10 день после поступления в стационар для планового лечения или прохождения военно-врачебной комиссии и определения годности к военной службе.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с помощью автоматической портативной системы «PB Lab» (ООО Петр Телегин, Нижний Новгород) по стандартной методике.

Для оценки центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда проводилась трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), импульсно-волновая допплерография на аппарате Toshiba-Nemio SSA-550A (Япония) с применением датчиков 3,5 МГц, оснащенных импульсным и цветовым допплером. Применяли стандартные доступы из парастернальной позиции по длинной и короткой осям, апикальной и субкостальной позиций. Оценивали переднезадний размер левого предсердия (ЛП), конечный диастолический (КДР) и систолический размеры левого желудочка (ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ).

Расчёты сократительной функции сердца и центральной гемодинамики производились по формуле L.E. Teichholz et al. (1972). Анализ показателей ЭхоКГ включал расчёт показателей центральной и сердечной гемодинамики: УО, МОК, ФВ, ОПСС, УПСС, среднее гемодинамическое артериальное давление (АДср.), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), ударную работу левого желудочка (Ауд.), минутную работу левого желудочка (Амин.) по общепринятым методикам.

Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычисляли по формуле R.Devereux и N.Reicheck (1977) по данным М-режима Эхо-КГ. Рассчитывали индекс относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ: ИОТС=(МЖП+ЗСЛЖ)/КДРх100%.

Для скрининговой оценки диастолической функции сердца в режиме импульсного допплера производили определение пиковых скоростей трансмитрального потока - коэффициент Е/А - отношение максимальных скоростей потоков в период раннего и позднего наполнения ЛЖ.

Исследование брахиоцефальных артерий и мозгового кровотока методом цветового дуплексного сканирования проводили с помощью датчика линейного формата в частотном диапазоне 11 МГц на ультразвуковом сканере Toshiba-Nemio SSA-550A (Япония). Визуализировали плечеголовной ствол, проксимальные участки подключичных артерий, общие, внутренние, наружные сонные артерии в трех плоскостях, позвоночные артерии в первых сегментах и в каналах поперечных отростков шейных позвонков.

Транскраниальное дуплексное сканирование проводилось секторным датчиком, частотой 2 МГц через стандартные доступы: транстемпоральный, субокципитальный. При транстемпоральном доступе визуализировали средние, передние и задние мозговые артерии, передние и задние соединительные артерии, образующие Виллизиев круг, а через трансокципитальный доступ - артерии вертебрально-базилярного бассейна.

При анализе данных оценивались качественные и количественные характеристики кровотока. К качественным характеристикам относили форму огибающей доплеровского спектра, локализацию максимума спектрального распределения, наличие и выраженность спектрального окна, которые определяют тип потока (ламинарный, турбулентный). Вычисляли следующие количественные параметры кровотока: пиковую систолическую скороcть кровотока (Vps); максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (Ved); усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ); усредненную по времени среднюю скорость кровотока (TAV); индекс резистентности (Pourselot) (RI); пульсационный индекс (Гослинга) (PI), вычисляли объемный кровоток, индекс Линдегаарда-Ааслида, повышение которого свидетельствовало о развитии гиперперфузии.

При изучении цереброваскулярной реактивности использовали функциональные нагрузочные тесты, активирующие метаболический и миогенный механизмы регуляции. Для их оценки проводились нагрузочные пробы с задержкой дыхания и тест с сублингвальным приемом 0,25 мг нитроглицерина.

Для оценки коллатерального резерва мозгового кровообращения использовался компрессионный тест общей сонной артерии с регистрацией в ипсилатеральной средней мозговой артерии пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока, индекса резистентности.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере, с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (версия 6.0). Для каждого показателя в группах наблюдения рассчитывали среднюю арифметическую (М), среднеквадратичное отклонение и ошибку средней арифметической (m). Результаты представлены в виде М±m. Сравнение двух независимых или зависимых групп с нормальным распределением количественных признаков производили с использованием t-критерия Стьюдента. Для статистического анализа данных, имеющих ненормальное распределение, использовали критерий Манна-Уитни при сравнении несвязанных выборок и критерий Вилкоксона для связанных групп. Статистически значимыми считались показатели при р<0,05.

Результаты исследования

Применение цветового дуплексного сканирования у больных гипертонической болезнью I-II стадий позволило получить информацию о состоянии экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (БЦА), исследовать мозговой кровоток и его цереброваскулярный и коллатеральный резервы.

Наиболее ранним маркером развития атеросклеротических поражений сонных артерий является утолщение комплекса интима-медиа (КИМ). У всех больных ГБ II и III групп были выявлены признаки атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий - нарушение дифференцировки КИМ сосудистой стенки на слои, повышение ее эхогенности, наличие атеросклеротических бляшек. Так, у больных ГБ с АГ I степени во II группе в 60% случаях имело место утолщение КИМ (табл. 1).

Таблица 1. Толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий у больных гипертонической болезнью

Показатели	Контрольная группа n=25	I группа n=30	II группа n=30	III группа n=73
Толщина КИМ, мм справа слева	0,77±0,06 0,76±0,07	0,83±0,06 0,82±0,05	0,98±0,05*° 0,97±0,04*°	1,25±0,06*°# 1,22±0,05*°#
Число больных с утолщением КИМ >1,0 мм	-	-	18 (60%)	69 (94,5%)

Примечание: достоверность различия с группой контроля: * - р<0,001; с I группой °- р<0,01; со II группой #- р<0,01 (по критерию Стьюдента).

У больных ГБ II стадии был выявлен нестенозирующий и стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий (табл. 2).

Таблица 2. Состояние экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у больных гипертонической болезнью по данным дуплексного сканирования

Степень атеросклеротических изменений	Контрольная группа n=25	I группа n=30	II группа n=30	III группа n=73
Интактные артерии	25(100%)	30 (100%)	0	0
Начальные признаки атеросклероза	0	0	12 (40%)	4 (5,5%)
Нестенозирующий атеросклероз	0	0	8 (26,7%)	24 (32,9%)
Стенозирующий атеросклероз	0	0	10 (33,3%)	45 (61,6%)

Примечание: % - от числа обследованных в группе.

Наиболее распространенной формой патологии магистральных артерий головы у обследованных больных ГБ были гемодинамически незначимые атеросклеротические стенозы и деформации. У 33% больных ГБ II группы и у 62% больных ГБ III группы имелись атеросклеротические бляшки в экстракраниальных отделах брахиоцефальных артерий

Таким образом, при развитии ремоделирования миокарда ЛЖ, у больных ГБ наблюдалось более частое развитие атеросклероза БЦА, что увеличивало степень риска развития церебральных осложнений.

У больных ГБ II стадии атеросклеротические бляшки суживали просвет артерий менее 70%, то есть были гемодинамически незначимыми. Однако, степень сужения просвета (процент стенозирования) увеличивалась по мере прогрессирования заболевания и развития ремоделирования миокарда в III группе (табл. 3).

Таблица 3. Степень атеросклеротических стенозов брахиоцефальных артерий у больных гипертонической болезнью

Степень атеросклеротических стенозов БЦА	Контрольная группа n=25	I группа n=30	II группа n=30	III группа n=73
<30%	-	-	5 (16,7%)	23 (31,5%)
30-49%	-	-	3 (10%)	15 (20,5%)
50-69%	-	-	2 (6,7%)	7 (9,6%)

Примечание: % стенозов от общего количества больных в данной группе.

При этом возрастала частота неоднородных по структуре и пониженной эхогенности атеросклеротических бляшек, так называемых нестабильных бляшек. Так, у больных ГБ III группы около 30% атеросклеротических бляшек были гетерогенными, 10% - нестабильными (гипо- и анэхогенными) (табл. 4).

Таблица 4. Структура атеросклеротических бляшек экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

Структура атеросклеротических бляшек	Контрольная группа n=25	I группа n=30	II группа n=30	III группа n=73
Гомогенные (повышенной и средней эхогенности)	-	-	6 (20%)	17 (23,3%)
Гомогенные (анэхогенные и гипоэхогенные)	-	-	-	7 (9,6%)
Гетерогенные	-	-	4 (13,3%)	21 (28,7%)

Примечание: % относительно всех больных ГБ в данной группе.

Выявление гетерогенных, а также гипо- и анэхогенных атеросклеротических бляшек играет важную роль, так как они могут являться источником эмболий и причиной развития нарушений мозгового кровообращения даже при малой степени сужения просвета. Атеросклеротические бляшки чаще всего локализовались в местах «гемодинамического удара» - в бифуркациях общих сонных артерий с переходом на устья внутренних сонных артерий - 20,3%, в устьях правых подключичных артерий - 15,5%, в общих сонных артериях и их бифуркациях - 13,6%, в устьях и проксимальных отделах внутренних сонных артерий - 3,9%.

У больных ГБ III группы отмечалось статистически значимое компенсаторное увеличение диаметров общих сонных артерий по сравнению с контрольной, I и II группами (р<0,001). Данный признак отражает ремоделирование сосудов при АГ вследствие атеросклероза артерий.

При развитии атеросклероза БЦА ремоделирование артерий проявлялось изменением прямолинейности хода артерий. Деформации сосудов, локализованные в разных отделах экстракраниальных отделах БЦА, являются одним из наиболее характерных проявлений гипертонической полимакроангиопатии, в то же время они имеют адаптивный характер, сглаживая перепады давления в артериях головного мозга.

У больных ГБ II группы в 26,7% случаях были выявлены деформации сонных и подключичных артерий. В III группе частота деформаций БЦА составила 50,7%. Во II группе деформации сонных и подключичных артерий были незначительными и умеренными и составили соответственно 9,7% и 17% случаев. В III группе артериальные деформации определялись как незначительные - в 10,7% случаев, умеренные - в 30%, значительные (патологическая извитость) - в 10% случаев. У больных ГБ III группы деформации БЦА были более выраженными, чаще отмечалась их двусторонняя локализация. Во II группе - односторонняя локализация деформаций имелась у 13% пациентов, двусторонняя - у 7%. В III группе 26% больных ГБ имели одностороннюю локализацию сосудистых деформаций, двустороннюю - 12%, то есть встречались в 2 раза чаще.

Таким образом, для предотвращения гиперперфузии вещества головного мозга, которая развивается при недостаточности функции ауторегуляторных механизов, на начальном этапе в качестве адаптивно-приспособительной перестройки формируется расширение просветов и удлинение БЦА артерий. Частота и выраженность деформаций сонных и подключичных артерий у больных ГБ возрастала по мере развития ремоделирования миокарда, атеросклероза БЦА, что повышало риск развития церебральных осложнений.

Частота формирования деформаций сонных и подключичных артерий у больных ГБ имела высокую прямую корреляционную взаимосвязь с уровнем АД (r=0,52, р<0,001). Уровень объемного мозгового кровотока у больных ГБ III группы был увеличен на 30% в сравнении с контрольной группой, что способствовало развитию гиперперфузии сосудов головного мозга (табл. 5).

Таблица 5. Показатели суммарного мозгового кровотока у больных гипертонической болезнью

Группы обследованных	Q, мл/мин
	Q ВСА, мл/мин	Q ПА, мл/мин	Q общ, мл/мин
	справа	слева	справа	слева
Контрольная группа n=25	243±64	241±58	80±24	82±30	646±73
I группа n=30	251±52	252±36	82±32	80±35	665±48
II группа n=30	278±61	264±45	82±25	84±36	708±52
III группа n=73	361±53*	363±55*	86±28	88±25	898±45*

Примечание: * - достоверность различия с контрольной группой (р<0,05) .

При исследовании церебрального кровотока у больных ГБ методом транскраниального дуплексного сканирования было выявлено повышение индексов сосудистого церебрального сопротивления и увеличение кровотока в средних мозговых артериях у больных ГБ III группы (табл. 6).

Таблица 6. Показатели кровотока в средней мозговой артерии у больных гипертонической болезнью

Показатели	Контрольная группа n=25	I группа n=30	II группа n=30	III группа n=73
Vps, см/c справа слева	103,24±6,27 109,15±5,38	104,55±7,23 108,86±6,35	108,27±8,25 105,52±7,34	126,93±7,49*є## 131,24±9,53*є##
Ved, см/c справа слева	49,16±4,06 53,22±5,14	47,53±4,46 50,34±4,15	48,25±5,14 48,62±4,05	49,32±4,58 49,68±5,27
TAMX,см/c справа слева	64,28±5,45 67,32±5,61	67,18±6,32 68,75±4,69	70,15±3,04 66,34±5,27	81,69±6,93*є# 84,08±6,85*є#
Vps-еd,см/c справа слева	54,08±4,24 55,93±5,26	57,02±4,61 58,52±5,28	60,02±4,35 56,90±5,76	77,61±4,37*є# 81,56±5,45*є#
RI, у.е. справа слева	0,52±0,004 0,51±0,003	0,54±0,006 0,54±0,007	0,55±0,006 0,54±0,005	0,62±0,013**є## 0,62±0,014**є##
PI, у.е справа слева	0,84±0,006 0,83±0,007	0,85±0,007 0,85±0,008	0,86±0,007 0,86±0,009	0,95±0,018**є## 0,97±0,019**є##

Примечание: достоверность различия: с группой контроля *- р<0,05, ** - р<0,01; с I группой ° - р<0,05; со II группой #- р<0,05, ##- р<0,01 (Манн-Уитни-U-тест).

У больных ГБ II стадии с атеросклерозом БЦА и ремоделированием сердца индекс Линдегаарда-Ааслида был увеличен на 30% по сравнению с контрольной группой (рис. 1), что свидетельствовало об избыточной перфузии сосудов головного мозга и напряжении механизмов ауторегуляции.



Рисунок 1. Индекс Линдегаарда-Ааслида у больных гипертонической болезнью.

Скорость кровотока в средних мозговых артериях у больных ГБ имела умеренную прямую корреляционную зависимость от уровня АД (r=0,37, р=0,031). У больных ГБ III группы была выявлена прямая корреляционная взаимосвязь (r=0,38, р=0,028) между скоростными показателями кровотока в средних мозговых артериях и внутренними сонными артериями, связанная с ремоделированием БЦА на экстракраниальном уровне и гиперперфузией сосудов головного мозга. При этом индексы сосудистого церебрального сопротивления (PI, RI) имели значимую достоверную прямую корреляционную зависимость от уровня АД (r=0,26, р<0,001).

Одним из важных факторов, влияющих на прогноз цереброваскулярных осложнений при АГ, является функциональное состояние механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения. Состояние цереброваскулярной реактивности у больных ГБ было оценено по данным проб метаболической и миогенной направленности.

Динамика параметров мозговой гемодинамики при проведении пробы с задержкой дыхания (метаболический механизм) у больных ГБ имела ту же направленность, что и в контрольной группе и заключалась в увеличении Vps, Ved и снижении RI в средней мозговой артерии. Процент прироста Vps в I группе составил 30,8 %, во II - 25%, в III - 18% против контрольной группы (41%). Причем, процент прироста Vps в III группе был менее 20%, что характеризует недостаточность функционального резерва мозгового кровообращения. У больных ГБ при задержке дыхания процент прироста Ved после пробы составил 52%, 46%, 33% в I, II и III группах соответственно против 73% в контрольной группе, а процент снижения RI больных ГБ составил 13%, 12,7%, 10% против 19% в контрольной группе. Данный факт может свидетельствовать о снижении чувствительности церебральных сосудов к метаболической регуляции и ограничении компенсаторных возможностей церебральных сосудов к расширению при снижении перфузионного давления.

У больных ГБ после проведения пробы с нитроглицерином (миогенный механизм), которая является противоположной пробе с задержкой дыхания, наблюдался меньший процент снижения Vps, Ved и увеличения RI в средней мозговой артерии по сравнению с контрольной группой. Так, процент снижения Vps в I и II группах был незначительно меньше по сравнению с контрольной группой (соответственно 23% и 19% против 24% в контрольной группе). У пациентов III группы процент снижения Ved был меньше - 15% против 24% в контрольной группе. Процент увеличения RI у больных ГБ при проведении данной пробы в I, II и III группах был ниже, чем в контрольной группе и составил 22%, 14,3% и 8,47% соответственно против 26,9% в контрольной группе.

Результаты реакции мозговых сосудов на проведении проб миогенной и метаболической направленности у больных ГБ свидетельствовали о снижении функционального резерва мозгового кровообращения по сравнению с контрольной группой, которое усугублялось по мере увеличения стадии ГБ и степени риска развития осложнений.

У пациентов III группы, наряду с более выраженными деформациями внечерепных отделов БЦА, отмечалось снижение коллатерального резерва мозгового кровообращения, что указывало на снижение толерантности головного мозга к ишемии. У больных ГБ I и II групп после компрессионной пробы снижение пиковой систолической скорости кровотока составило 36% и 40% соответственно, а у больных ГБ III группы - 46% (контрольная группа - 31%). Снижение систолической скорости кровотока до 46% у пациентов III группы указывало на снижение функциональных возможностей мозгового кровообращения и отражало потенциальный риск развития церебральных осложнений.

У больных ГБ после пробы с физической нагрузкой был отмечен меньший прирост линейных скоростей кровотока и индексов церебрального сосудистого сопротивления в средних мозговых артериях по сравнению с контрольной группой, что свидетельствовало о снижении реактивности церебральных сосудов и являлось важным критерием нарушения толерантности мозга к повышению перфузионного давления. Не наблюдалось половых отличий у больных ГБ в реакции мозговой гемодинамики на пробы с задержкой дыхания, нитроглицерином, на компрессионный тест и физическую нагрузку.

У пациентов III группы была установлена положительная корреляционная связь средней силы между уровнем церебрального и сосудистого сопротивления (r=0,6, p<0,05), что свидетельствует об автономности мозгового кровообращения.

При эхокардиографическом исследовании у половины больных III группы были выявлены признаки ремоделирования ЛЖ сердца в виде концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ, признаков систолической дисфункции ЛЖ выявлено не было. Диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ) по типу нарушенного расслабления наблюдалась у 20% пациентов II группы, у 60% - пациентов III группы.

Во всех группах обследованных были выявлены нормальные показатели фракции сердечного выброса. У больных ГБ I стадии и у больных ГБ II стадии с субклиническим атеросклерозом БЦА отмечена тенденция к возрастанию УО, МО, ОПСС и развитию гиперкинетического типа кровообращения и было связано с увеличением внешней работы сердца. Относительное уменьшение СИ, МО у больных ГБ II стадии с гипертрофией левого желудочка отражало снижение адаптивных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Корреляционный анализ показал, что уровень САД у больных ГБ I и II групп был связан с УО, КДО и КСО (r=0,54; р=0,032), уровень ДАД с УО (r=0,57; р=0,042), что можно объяснить развитием гиперкинетического типа кровообращения. Повышенная масса тела оказывала определенное влияние на характер геометрического ремоделирования сердца. Коэффициент корреляции между ИМТ и ИММЛЖ у больных ГБ с ремоделированием миокарда и атеросклерозом БЦА был низким, но достоверным (r=0,2, р=0,048).

С помощью суточного мониторирования АД были выявлены нарушения циркадного ритма АД в виде повышения индекса нагрузки давлением, вариабельности АД, недостаточного ночного снижения и быстрого утреннего подъема АД. Среднесуточные показатели АД, временной индекс, вариабельность АД, величина и скорость утреннего подъема у больных ГБ всех групп были достоверно выше по сравнению с контрольной группой (р<0,001).

Толщина стенок левого желудочка сердца, индекс массы миокарда левого желудочка сердца имели тесную прямую корреляционную связь с показателями суточного мониторирования АД (r=0,4; р<0,01). Между частотой атеросклеротических поражений БЦА и степенью ночного снижения АД была отмечена достоверная прямая корреляционная связь (r=0,31, р=0,042). Наличие указанных корреляционных взаимосвязей имеет важное значение, так как лечение больных ГБ должно быть направлено не только на коррекцию АД с учетом суточных колебаний, но и на состояние «органов-мишеней».

Таким образом, у больных ГБ уже на ранних стадиях развития заболевания компенсаторные изменения центральной, сердечной и мозговой гемодинамики связаны с развитием бессимптомного атеросклероза экстракраниальных отделов БЦА, что увеличивает потенциальный риск развития церебральных сосудистых осложнений.

Выводы

1. Цветовое дуплексное сканирование является высокочувствительным неинвазивным методом исследования, позволяющим выявлять субклинические признаки структурных изменений экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у больных с ранними стадиями гипертонической болезнью еще до появления отчетливых признаков поражения других органов-мишеней.

2. На раннем этапе формирования II стадии гипертонической болезни без ремоделирования миокарда левого желудочка сердца субклиническое поражение экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий проявлялось утолщением комплекса интима-медиа более 0,9 мм, нарушением его дифференцировки на слои, наличием преимущественно стабильных атеросклеротических бляшек и сосудистых деформаций.

3. При развитии ремоделирования миокарда левого желудочка сердца, преимущественно концентрического типа, у больных гипертонической болезнью более часто формируются гетерогенные и нестабильные атеросклеротические бляшки, деформации экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, что отражает более высокую степень риска развития цереброваскулярных осложнений.

4. У больных гипертонической болезнью II стадии с субклиническими признаками атеросклероза экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий поддержание адекватного кровоснабжения головного мозга обеспечивается напряжением компенсаторных механизмов ауторегуляции за счет использования функционального и цереброваскулярного резервов мозгового кровотока.

5. При развитии ремоделирования миокарда левого желудочка сердца и атеросклероза экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у больных гипертонической болезнью II стадии происходит увеличение перфузии вещества головного мозга, снижение цереброваскулярного и коллатерального резервов мозгового кровообращения, что определяет снижение компенсаторно-приспособительных возможностей мозгового кровообращения и повышает риск развития сосудистых осложнений.

6. Формирование субклинического атеросклероза брахиоцефальных артерий сопровождается увеличением в 2,5 раза лиц с недостаточным ночным снижением артериального давления по сравнению с контрольной группой, компенсаторными изменениями гемодинамики с формированием преимущественно гиперкинетического типа гемодинамики. При развитии ремоделирования миокарда левого желудочка сердца на фоне атеросклероза брахиоцефальных артерий у 60% больных выявляется диастолическая дисфункция I типа.

7. У всех больных гипертонической болезнью II стадии установлены достоверные корреляционные связи между толщиной комплекса «интима-медиа» магистральных артерий головы с недостаточным ночным снижением артериального давления (r=0,32, р=0,041) ), а также между частотой деформаций экстракраниальных сегментов брахиоцефальных артерий и уровнем артериального давления (r=0,3, р=0,046).

Практические рекомендации

1. Больным гипертонической болезнью с клинически установленной I стадией заболевания рекомендованы ежегодные динамические исследования брахиоцефальных артерий методом цветового дуплексного сканирования для выявления атеросклероза, гипертонической полимакроангиопатии и уточнения стадии заболевания.

2. Больным гипертонической болезнью уже на ранних стадиях заболевания показаны исследования церебральной гемодинамики в условиях функциональных проб с целью выявления функциональной несостоятельности механизмов ауторегуляции миогенной и метаболической направленности.

3. Больным с ранними стадиями гипертонической болезни рекомендовано проведение суточного мониторирования артериального давления для выявления его недостаточного ночного снижения, так как в этих случаях повышается частота субклинического поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Взаимосвязь суточного профиля артериального давления с ремоделированием левого желудочка у больных гипертонической болезнью / Е.А. Кузьменко, В.Т. Коваль, Т.В. Симоненко и др. // Актуальные вопросы оказания медицинской помощи: сб. материалов научн. практ. конф., посвящен. 60-летию ГКБ. - Владивосток, 2003. - Вып. 4. - С. 36-38.

2. Состояние мозговой гемодинамики при гипертонической болезни / Е.А. Кузьменко, В.П. Шишкин, С.А. Гуляев и др. // Актуальные вопросы оказания медицинской помощи: сб. материалов научн. практ. конф., посвящен. 60-летию ГКБ. - Владивосток, 2003. - Вып. 4. - С. 48-50.

3. Состояние сонных и позвоночных артерий при артериальной гипертонии по данным ультразвукового исследования сосудов головы / Е.А. Кузьменко, С.А. Гуляев, В.П. Шишкин и др. // Тихоокеанский мед. журн. (Владивосток) - 2004. - №3. - С. 52-54.

4. Кузьменко, Е.А. Транскраниальное дуплексное сканирование в оценке состояния мозговой гемодинамики у лиц молодого возраста с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу / Е.А. Кузьменко, С.А. Гуляев // Тезисы XI Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». - Сочи, 2004. - С. 59-62.

5. Кузьменко, Е.А. Цереброваскулярная реактивность и функциональный (перфузионный) резерв мозгового кровообращения у больных гипертонической болезнью / Е.А. Кузьменко, С.А. Гуляев, В.П., Шишкин // Тезисы XI Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». - Сочи, 2004. - С. 73-74.

6. Кузьменко, Е.А. Использование метода цветового дуплексного сканирования в диагностике состояния мозгового кровообращения у больных гипертонической болезнью / Е.А. Кузьменко, Л.Е. Кривенко // «Человек и лекарство»: материалы IV Дальневосточного регионального конгресса с международ. участием. - Владивосток, 2007. - С. 32.

7. Кузьменко, Е.А. Состояние магистральных артерий головы у больных с ранними стадиями гипертонической болезни по данным цветового дуплексного сканирования / Е.А. Кузьменко, Л.Е. Кривенко // Сборник материалов науч. практ. конф., посвящ. 135-летию Владивостокского военно-морского клинического госпиталя ТОФ «Актуальные вопросы военной и клинической медицины» // Здоровье. Медицинская экология. Наука (Владивосток). - 2007. - №3 (30). - С. 198-206.

8. Кузьменко, Е.А. Показатели кровотока в средней мозговой артерии у больных ранними стадиями гипертонической болезни и оценка цереброваскулярной реактивности / Е.А. Кузьменко, П. П. Калинский, Л.Е. Кривенко // Вестн. Росс. Военно-медицинской академии (СПб). - 2008. - №1 (21). - С.5-11.

9. Кузьменко, Е.А. Исследование кровотока по общим сонным артериям у больных гипертонической болезнью методом цветового дуплексного сканирования / Е.А. Кузьменко, Л.Е. Кривенко // «Человек и лекарство»: материалы V Дальневост. регионального конгресса с международ участием. - Владивосток, 2008. - С. 39-40.

10. Кривенко, Л.Е. Состояние мозгового кровообращения у больных гипертонической болезнью молодого возраста по данным реоэнцефалографии / Л.Е. Кривенко, Т.Г. Вуд, Е.А. Кузьменко // Вестник семейной медицины. («Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России» (29-31 октября 2008) (Белгород): III съезд врачей общей практики (семейных врачей)). - 2008. - №7 (36). - С. 182.

11. Кузьменко, Е.А. Роль цветового дуплексного сканирования в выявлении субклинического атеросклероза брахиоцефаль6ных артерий у больных гипертонической болезнью / Е.А. Кузьменко, Л.Е. Кривенко, В.П. Шишкин // Здоровье. Медицинская экология. Наука. (Владивосток). - 2009. - №1 (36). - С. 23-27.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

БЦА - брахиоцефальные артерии

ГБ - гипертоническая болезнь

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИОТС ЛЖ - индекс относительной толщины стенок левого желудочка

КИМ - комплекс интима-медиа

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОТС - относительная толщина стенок

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТКДС - транскраниальное дуплексное сканирование

ЦВР - цереброваскулярная реактивность

Эхо-КГ - эхокардиография

PI - пульсационный индекс

RI - резистивный индекс

ТАМХ - усредненная по времени максимальная скорость кровотока

Ved - максимальная конечная диастолическая скорость кровотока

V vol - величина объемной скорости кровотока

Vps - пиковая систолическая скороcть кровотока

Зак. № 543. Формат 60х84 1/16. Усл. п.л. 1,0. Тираж 100 экз.

Подписано в печать 22.10.2009 г.

Печать офсетная с оригинала заказчика.

Отпечатано в типографии «48 часов»

г. Владивосток, ул Дальзаводская, 2, оф. 30б

тел. 8 (4232) 46-48-54, 46-48-41

Размещено на Allbest.ru