Ведение родов с экстремально низкой массой тела плода при преждевременном излитии околоплодных вод

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ведение родов с экстремально низкой массой тела плода при преждевременном излитии околоплодных вод

14.01.01 - акушерство и гинекология

Синицына Софья Сергеевна

Пермь - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель (консультант) доктор медицинских наук, профессор Кравченко Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

Падруль Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера», заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета.

Петухов Валерий Николаевич - кандидат медицинских наук, МУЗ «Медсанчасть № 9 им. М.А. Тверье», главный врач, врач акушер - гинеколог высшей квалификационной категории

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится 2012 года на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу 604000 г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера».

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е. А. Сандакова.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В структуре невынашивания беременности преждевременные роды занимают особое место, обуславливают высокую частоту перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Около 75 % случаев перинатальной смертности приходятся на долю недоношенных новорожденных, в том числе 50 % ? на долю родившихся с ЭНМТ. Современная перинатальная ситуация в России характеризуется стабильно высокими показателями перинатальной смертности плодов и детей с массой тела при рождении 500 - 999 гр. и составляет 702 - 776 ‰ (Байбарина Е.Н., 2008).

Прерывание беременности в сроки 22 - 27 недель влечет за собой ряд актуальных проблем. Для выхаживания глубоконедоношенных детей требуются значительные материальные и кадровые ресурсы (Байбарина Е.Н., 2011; Радзинский В.Е., 2011; Серов В.Н., 2011). Антенатальное инфицирование является одной из основных причин спонтанных родов второго триместра и тяжелых последствий для здоровья женщины и новорожденного (Баев О.Р. 2010; Башмакова Н.В., 2008; Володин Г.Т. 2008). Грозным осложнением при родах с ЭНМТ плода является хориоамнионит с развитием синдрома системного воспалительного ответа и септических осложнений, удельный вес которых достигает 0,9 - 10,5 % (Абрамченко В.В., 2007; Ходжаева З.С., 2010). Развитию хориоамнионита во II триместре способствует незавершенность механизмов защиты инфекционному поражению фето-плацентарной системы (Шалина Р.И., 2007). Тяжелые последствия для здоровья матери и новорожденного делают актуальной проблему акушерской тактики в сроках 22 - 27 недель. Оптимизация ведения беременности ПИОВ предполагает снизить частоту осложнений и улучшить характер перинатальных исходов.

Цель исследования

Снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений при родах с экстремально низкой массой тела плода при преждевременном излитии околоплодных вод.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику и структуру перинатальной смертности с учетом плодов/ новорожденных, родившихся с экстремально низкой массой тела в Омской области за период 1995 - 2009 гг.

2. Изучить особенности клинического течения родов с экстремально низкой массой тела плода и усовершенствовать алгоритм их ведения при преждевременном излитии околоплодных вод.

3. Выявить характер морфологических изменений последа при родах с экстремально низкой массой тела плода при преждевременном излитии околоплодных вод.

4. Усовершенствовать программу ведения пациенток с высоким риском перинатальных потерь.

Научная новизна Представлена динамика родов с экстремально низкой массой тела плода, их роль в структуре перинатальной смертности, на примере Омской области за пятнадцать лет.

Определены уровни перинатальной смертности с учетом плодов, родившихся с экстремально низкой массой тела плода.

Проведен анализ медико-социальной характеристики здоровья рожениц с экстремально низкой массой тела плода, особенности клинического течения родов.

Разработан способ преиндукции и индукции родов (патент на изобретение № 2423973 от 20.07.2011 г.), усовершенствован алгоритм ведения беременности в сроках 22 - 27 недель при преждевременном излитии околоплодных вод.

Доказана разнотипность морфофункциональных изменений патологических процессов синдрома плацентарной недостаточности - сочетание патологической незрелости, компенсаторно-приспособительных процессов и воспаления в плаценте, способствующих недонашиванию беременности.

Практическая значимость На основании полученных результатов: усовершенствован и внедрен в практику: алгоритм ведения преждевременных родов в сроке 22 - 27 недель при преждевременном излитии околоплодных вод, предложен метод подготовки шейки матки к родам, что позволило снизить частоту необоснованных родостимуляций, снизить перинатальные потери, изменить структуру заболеваемости новорожденных с экстремально низкой массой тела плода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рациональный подход к ведению родов с ЭНМТ плода и преждевременным излитием околоплодных вод (алгоритм) способствует развитию самостоятельной родовой деятельности, снижению осложнений родов, экстренных операций кесарева сечения и перинатальных потерь.

2. Результаты исследования плаценты при преждевременных родах в сроке 22 -27 недель с преждевременным излитием околоплодных вод показали сочетание воспалительных изменений в плаценте различной локализации, нарушение созревания ворсин и компенсаторно-приспособительных процессов, отражающих весь комплекс патологических процессов синдрома плацентарной недостаточности.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2008), на III региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2009), девятом Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), первом конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2009), межрегиональной конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» (Омск, 2009), региональной конференции «Профилактика перинатальной патологии и здоровье детей» (Омск, 2010), ассоциации акушеров-гинекологов Омской области (Омск, 2010), региональной конференции «Роль современных технологий в сохранении репродуктивного потенциала города Омска» (Омск, 2011), проблемной комиссии и межкафедральном совещании (Омск, 2011).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций «Преждевременные роды». Практические рекомендации, алгоритмы ведения преждевременных родов при ПИОВ, угрожающем прерывании беременности в поздних сроках, способ регуляции родовой деятельности используются в работе акушерских стационаров г. Омска, учебном процессе с курсантами, врачами - интернами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и Профессиональной переподготовки специалистов Омской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК - 3, в иностранных рецензируемых журналах - 1, патент на изобретение - 1.

Структура диссертации

Диссертация выполнена на 147 страницах машинописного текста, состоит из 4 глав, введения, списка сокращений, выводов, практических рекомендаций, списк литературы содержит 246 источников, из них 135 отечественных авторов, 111 зарубежных. Иллюстрирована 21 таблицей и 16 рисунками.

Основное содержание работы

Материалы и методы

Исследовательская работа проводилась в МУЗ «Клинический родильный дом № 1» г. Омска в 2008 - 2011 гг. Комплексное клинико-лабораторное обследование выполнено у 219 женщин. В ходе выполнения работы были проведены следующие этапы (рисунок 1):

Рисунок 1 - Дизайн исследования

I этап - ретроспективный (2008 - 2009 гг.). Проведен анализ исходов и причин репродуктивных потерь в сроке 22 - 27 недель за 15 лет (1995 - 2009 гг.) в Омской области по данным официальной статистики.

II этап - проспективный (2009 - 2010 гг.). сформированы 3 группы: в 1 группу - основную - были включены 64 роженицы со сроками гестации 22 - 27 недель Пациенткам было проведено комплексное углубленное обследование для выявления причин преждевременных родов, оценки характера перинатальных исходов. 2 группу - сравнения - составили 63 пациентки с угрозой прерывания беременности в сроке 22 - 27 недель, 56 из которых беременность сохранена до доношенных сроков, у 7 произошли преждевременные роды в сроки гестации 36 - 37 недель. 3 группа - контрольная - в которую были включены 62 беременные женщины c неосложненным течением беременности, поступившие на госпитализацию для обследования по поводу последующего санаторно-профилактического лечения. перинатальный новорожденный плод

III этап - проведение реабилитации и предгравидарной подготовки. (2010 -2011 гг.). Под наблюдением находились 30 женщин, имевших в анамнезе очень ранние преждевременные роды в сроках гестации от 22 до 27 недель с летальным исходом для плода в 2008 - 2009 гг. (основная группа). В контрольную группу были включены 30 беременных, наблюдавшихся на одном территориальном участке в условиях женской консультации по общепринятым стандартам.

Критериями включения в исследование явились: добровольное информированное согласие пациенток; роды женщин со сроками гестации 22 - 27 недель основная группа); клинические проявления угрозы прерывания беременности (группа сравнения); беременные женщины c отсутствием признаков прерывания беременности (контрольная группа).

Критерии исключения: аномалиями развития плода, которым проводилось прерывание беременности по медицинским показаниям; тяжелая экстрагенитальная патология, требующая прерывания беременности по медицинским показаниям; тяжелый гестоз, требующий прерывания беременности по медицинским показаниям.

Общеклиническое обследование: изучался соматический и акушерско-гинекологический анамнез, исследовались группа крови и резус-фактор, групповые и/или антирезусные антитела, клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, с использованием стандартных наборов реагентов, исследование системы гемостаза, с определением концентрации фибриногена, определение агрегации тромбоцитов, количества тромбоцитов.

Обследование на инфекции: гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ/СПИД - серологическое исследование; определение специфических IgM и IgG к ЦМВ, ВПГ; хламидийная, микоплазменная инфекции - молекулярно-биологическое (ПЦР) Микробиологическое исследование проводили по данным микроскопии вагинального отделяемого, окрашенного по Грамму и изучением микрофлоры цервикального канала, определением клеток поверхностного слоя эпителия, лейкоцитов, палочек Дедерлейна и других сапрофитных микроорганизмов, с определением 4 степени частоты влагалищного содержимого.

При бактериологическом исследовании содержимое цервикального канала, и околоплодные воды сеяли на набор стандартных питательных сред и культивировали в аэробных и анаэробных условиях.

Эхографическое исследование включало фетометрию, плацентометрию, наличие или отсутствие ИЦН, подсчет амниотического индекса и ультразвуковую допплерометрию на аппаратах Sonoace 3200, Aloka SSD-500, Logiq 100 Pro.

Преждевременный разрыв оболочек диагностировали на основании наличия в анамнезе водянистых выделений из влагалища, осмотра в зеркалах, определения pH шеечно-влагалищных выделений с помощью тест-полоски (нитразивный тест) и микроскопии сухого мазка (феномен папоротника), AmniSure тест. Патологоанатомическое и морфологическое исследование. Проводилось макро- и микроскопическое исследование последов. Материалом для изучения послужили результаты патоморфологических исследований 64 последов от родов с ЭНМТ. Гистологические исследования проводили на парафиновых препаратах органов плода, плодных оболочек, пуповины и плаценты, изготовленных по общепринятой методике и окрашенных гематоксилином и эозином, а также избирательно пикрофуксином по ван Гизону и полихромным красителем по Маллори.

Статистическая обработка анализ и статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакетов прикладных программ «Statistika 6» на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel 2000» и стандартного пакета прикладных программ «SPSS» v. 11.0.

Результаты исследования

Нами проведен анализ исходов и причин репродуктивных потерь в сроке 22 -27 недель за 15 лет (1995 - 2009 гг.) в Омской области по данным официальной статистики. Удельный вес плодов с ЭНМТ в общем числе родившихся живыми и мертвыми составил 0,3 %. Сколько-нибудь выраженных изменений в течение 15 лет доли родов с ЭНМТ от общего числа родов не наблюдалось. При расчете показателей ПС с учетом рекомендаций ВОЗ ее уровни увеличиваются в 2 раза. Сохраняется тенденция к снижению уровня ПС с 29,0 на 1000 всех родившихся в 1996 г. до 10,7 на 1000 всех родившихся в 2010 г.

Основными заболеваниями и причинами смерти плодов, рожденных живыми, в 1995 г. были состояния, возникающие в перинатальном периоде, из них респираторные расстройства (71,2 %), внутриматочная гипоксия и асфиксия (24,2 %), внутричерепная травма (3,0 %), инфекции, специфичные для перинатального периода (1,6 %). Причинами заболеваний и смерти глубоконедоношенных, рожденных живыми, в 2009 г. были: СДР (43,0 %), инфекции, специфичные для перинатального периода (38,2 %), внутриматочная гипоксия (18,8 %), Таким образом, структура причин заболеваемости и смертности плодов с ЭНМТ за последнее десятилетие изменилась: увеличилась доля погибших от инфекций, специфичных для перинатального периода, снизилась доля респираторных расстройств.

Проспективно проведен анализ течения 64 родов с ЭНМТ плода в сроки гестации 22 - 27 недель за 2009 - 2010 гг. Возраст женщин колебался от 14 до 45 лет. Значимых различий в распределении по возрасту в группах отмечено не было. У каждой второй роженицы с ЭНМТ плода (48,4 ± 6,2) % в анамнезе были аборты, у женщин, родивших своевременно, этот показатель был значительно ниже (19,0 ± 4,9) %, р < 0,001. В группе сравнения медицинские аборты наблюдались не реже, чем в основной группе (35,5 ± 6,0) %; р > 0,05.

Частота гинекологических заболеваний у пациенток с ЭНМТ плода составила (98,4 ± 0,2) %, р < 0,0001, что выше, чем среди женщин группы сравнения (76,2 ± 9,6) %, р < 0,0001 и контрольной - (22,6 ± 2,9) %, р < 0,0001. Среди гинекологических заболеваний, выявленных при беременности, у женщин основной группы преобладали бактериальные вагинозы (37,5 ± 6,1) % и вагиниты (15,6 ± 4,5) %, в контрольной - (8,1 ± 3,5) % и (1,6 ± 1,6) % соответственно р = 0,0001 и р = 0,003. В группе сравнения значимых различий по числу указанных заболеваний в основной группе не было (р > 0,05). Воспалительные заболевания органов малого таза (аднексит, эндометрит) были в анамнезе у (10,9 ± 3,8) % рожениц с ОРПР и у (3,2 ± 2,2) % контрольной группы (р = 0,047). В группе сравнения значимых различий по частоте ВЗОМТ выявлено не было (9,5 ± 3,7) %; р > 0,05. ЭГП встречалась у всех женщин основной группы и группы сравнения; в контрольной группе ЭГП наблюдалась в (58,7 ± 6,2) % на 100 обследованных, т.е. в 3 и 2,1 раза соответственно ниже (р < 0,01). Наиболее частым заболеванием у рожениц с ЭНМТ плода была патология почек (37,5 ± 6,1) %, тогда как в контрольной группе этот процесс встретился в (9,5 ± 3,7) % наблюдений (в 3,9 раза реже; р = 0,0002).

На втором месте по частоте в основной группе была хроническая ЖДА (32,8 ± 5,9) %, на третьем - сердечно-сосудистые заболевания (26,6 ± 5,5) %, при этом артериальная гипертензия и нейроциркуляторная дистония наблюдались одинаково часто. В контрольной группе ЖДА диагностирована у (26,6 ± 5,5) % обследованных (р > 0,05), заболевания сердечно-сосудистой системы - у (9,5 ± 3,7) %, (р = 0,007). В группе сравнения статистически значимых различий в патологии крови и сердечно-сосудистой системы не выявлено (32,3 ± 5,8) % и (19,0 ± 4,9) % соответственно; р > 0,05. Тромбофилии и нарушение гемостаза также чаще выявлялись в основной группе (25,0 ± 5,4) %, чем в группе сравнения (10,9 ± 3,8) %, p = 0,02 и контрольной (3,2 ± 2,2) %, p = 0,003.

В структуре причин осложнений гестации основной группы преобладала плацентарная недостаточность (62,5 ± 6,1) %, встречающаяся в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (30,2 ± 5,8) %, р = 0,0002 и в 13 раз, чаще, чем в контрольной (4,8 ± 2,7) %, р = 0,0001. Угроза прерывания беременности в динамике течения данной беременности отмечалась лишь в группе женщин с ЭНМТ плода (26,6 ± 5,5) % и группе сравнения (25,3 ± 5,5) %, при этом у каждой второй пациентки основной группы наблюдался рецидив угрозы прерывания, каждой пятой диагностировалась ЗРП (19,0 ± 4,9) %. Многоводие, подтверждающее наличие внутриутробной инфекции, выявлено у (18,8 ± 4,7) % основной группы, у (7,8 ± 3,3) % - группы сравнения (р = 0,05) и лишь у (1,6 ± 1,6) % - контрольной (р = 0,002). Каждая шестая беременная основной группы имела проявления гестоза: у (18,7 ± 4,9) % наблюдаемых, тогда как в группе сравнения эти показатели составили (4,7 ± 2,4) %, (р = 0,002) и (1,6 ± 1,6) %, (р = 0,001); в контрольной группе наблюдался гестоз у одной пациентки (1,6 ± 1,6) %; р = 0,001. ПОНРП (7,8 ± 3,3) % и ВПР плода (1,6 ± 1,6) % наблюдались лишь в основной группе. «Зрелая» шейка матки у пациенток с прервавшейся беременностью определялась в 2 раза чаще, чем в группе сравнения. Укорочение шейки матки более 20 мм. и расширение цервикального канала по данным ультразвукового исследования в основной группе встречалось чаще в 4 раза, чем в группе сравнения.

Через естественные родовые пути были родоразрешены 53 (82,8 ± 4,7) % наблюдаемых основной группы; кесарево сечение произведено 11 (17,2 ± 4,7) % беременным; в группе сравнения и контрольной группе роды per vias naturalis проведены у (92,1 ± 3,4) % и у (95,2 ± 2,7) % рожениц соответственно, абдоминальным путем - у (7,9 ± 3,4) % и у (4,8 ± 2,7) %, (р = 0,001). Осложнения родов отмечены у всех (100 %) женщин с ЭНМТ плода. Частота осложнений родов в основной группе, в сравнении с двумя другими группами, было соответственно в 3,1 и 3,6 раза. ПИОВ наблюдалось в (68,7 ± 5,8) % наблюдений основной группы, в (24,2 ± 5,4) % - группы сравнения и контрольной. ПИОВ при родах II триместра выявлено в 2,8 раза чаще, чем в группе сравнения и контроля.

Быстрые роды отмечены в (15,6 ± 4,5) % наблюдений, что значимо чаще, чем в группе сравнения (7,8 ± 3,4) %, р = 0,087 и контрольной (3,2 ± 2,2) %, р = 0,002. Очевидно, это обусловлено наличием ИЦН, а также малой массой плода, не требующей выраженной маточной активности и интенсивности схваток. Слабость родовой деятельности, потребовавшая медикаментозной коррекции, отмечена у (7,8 ± 3,3) % рожениц основной группы, что несколько больше, чем у женщин группы сравнения и контрольной, соответственно (6,3 ± 3,3) %, р > 0,05 и (3,2 ± 2,2) %, р > 0,05.

Кесарево сечение произведено у (17,2 ± 4,7) % женщин, имевших роды с ЭНМТ плода. Вопрос о родоразрешении абдоминальным путем при недоношенной беременности решался индивидуально. Кесарево сечение проводилось по следующим показаниям (рисунок 2): ПОНРП - (7,8 ± 3,4) % от числа всех абдоминальных родоразрешений, гестоз - (6,3 ± 3,0) %, предлежание плаценты - (3,2 ± 2,2) %. Эпизиотомия произведена в (26,6 ± 5,5) % клинических наблюдений основной группы, в (17,2 ± 4,7) % - группы сравнения (р = 0,088) и в (14,1 ± 4,3) % - контрольной (р = 0,037). Пудендальная анестезия проведена в (26,6 ± 5,5) % при родах с ЭНМТ плода.

Рисунок 2 - Показания к операции кесарева сечения при родах с ЭНМТ плода

Профилактика СДР плода проводилась при сроках гестации 25 - 27 недель по общепринятой методике (назначали бетаметазон или дексаметазон в курсовой дозе 24 мг.). При незрелой шейке матки и необходимости преиндукции назначали мифепристон по предложенному нами методу «Способ индукции родов в сроки гестации 22 - 27 недель при излитии околоплодных вод» (Патент № 2423973, зарегистрирован 20.07.2011 г.). В данном способе индукции родов, прием мифепристона в первый день назначался по 200 мг. внутрь трижды через каждые 4 часа; через сутки после первого приема мифепристона в задний свод влагалища вводили динопростон 1 мг. Мифепристон применялся у 30 женщин основной группы при ПИОВ (разрешение этического комитета № 36 от 26.01.2010 г.). Регулярная родовая деятельность после применения препарата развилась в течение 24 часа у 25 рожениц (83,3 %). Показанием для проведения подготовки шейки матки мифепристоном явилось нарастание лейкоцитоза крови более 12 х 10⁹ степени, сдвиг лейкоцитарной формулы - более 10 % незрелых форм лейкоцитов, появление температурной реакции выше 37 °С. Препарат применялся при безводном промежутке более 12 часов в 63,3 %; при наличии признаков хориоамнионита - в 36,6 %. При этом все плоды родились живыми. Осложнения в родах после преиндукции мифепристоном представлены в процентах, р < 0,05 (рисунок 3).

Также был отработан алгоритм ведения недоношенной беременности (22 - 27 недель), осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек (рисунок 4).

Основными причинами смерти плодов с ЭНМТ, родившихся мертвыми были: внутриматочная гипоксия и асфиксия. Респираторные нарушения явились основной причиной смерти в 87,5 % (от числа, родившихся живыми) наблюдений. Внутриутробная пневмония подтверждена у 91,7 % погибших, в том числе внутриутробный сепсис - у 4,2 %.

Рисунок 3 - Осложнения родов и послеродового периода у рожениц с преиндукцией мифепристоном

Рисунок 4 - Алгоритм ведения недоношенной беременности (22 - 27 недель), осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек

Врожденные пороки развития выявлены у 8,3 % плодов. Внутрижелудочковые кровоизлияния привели к смерти плодов в 12,5 % наблюдениях. Все выжившие новорожденные имели заболевания (рисунок 5), при этом 77,8 % младенцев - несколько патологий (сочетание синдрома дыхательных расстройств с церебральной ишемией или внутриутробной инфекцией).

Перинатальная смертность составила 347,8 ‰. Наиболее объективная информация о причинах преждевременных родов может быть получена при морфологическом исследовании плаценты. Проведено морфологическое исследование 64 плацент при родах с ЭНМТ плода. При сроке гестации 22 - 23 недель все плоды были мертворожденными, в 24 - 25 недель плоды родились живыми, но все умерли в раннем неонатальном периоде, при 26 - 27 недель - все плоды родились живыми.

С целью установления морфологических особенностей последов при недонашивании проведено сравнение результатов гистологического исследования последов. Макроскопически все плаценты были овальной или округлой формы, центральное прикрепление пуповины определялось в 75 %, краевое - в 25 %. Оболочки определялись неизмененными в 89 % наблюдений, мутные, отечные оболочки с желтоватым окрашиванием - в 11 %. Послед имел острый гнилостный запах - в 9 % наблюдениях. Плодово-плацентарный коэффициент при этом составлял 0,33 ± 0,02.

Рисунок 5 - Структура причин заболеваемости глубоко недоношенных новорожденных (в % к итогу)

К патологическим процессам плацентарной недостаточности отнесены афункциональные зоны: участки плаценты, состоящие из сближенных и склеенных между собой ворсин, псевдоинфаркты расположены вблизи хориальной пластинки, состоящие из некротизированных и замурованных ворсин, в которых всегда присутствовал пролиферирующий цитотрофобласт. Нарушения созревания плаценты встречались при очень ранних преждевременных родах до 65 % (таблица 1).

При преждевременных родах компенсаторно-приспособительные реакции (КПР) проявлялись, в основном, формированием дополнительных капилляров и просветов существующих капилляров с заполнением их кровью.

Таблица 1 - Патологические изменения последов в зависимости от срока гестации

Компенсаторно-приспособительные реакции встречались до 80 % исследуемых случаев.

Воспалительные изменения были обнаружены в 97,5 % наблюдений. Эти изменения имели вид взаимосвязанных процессов, которые последовательно возникали в субхориальном межворсинчатом пространстве до 92,5 % (субхориальный, интервиллезит) и хориальной пластине плаценты до 97,5 % (что особенно характерно для наблюдений диффузного гнойного мембранита), экссудативного фуникулита до 90 %. Развитие фуникулита, как правило, является заключительной стадией воспалительного процесса, последовательно охватывающего основные структурные компоненты последа - плодные оболочки, плаценту, пуповину; частота развития экссудативного фуникулита реже встречается при сроке беременности 22 - 24 недели, увеличивается к 25 - 28 недель. В зависимости от локализации воспалительного процесса (таблица 2) в последе различали плацентит (воспаление в плаценте - децидуит, виллузит, интервиллезит, фуникулит (воспаление пуповины), мембранит (воспаление в плодных оболочках).

Результаты микробиологических анализов подтвердили ведущую роль условно-патогенной микрофлоры и воспалительного процесса в этиологии при родах с ЭНМТ плода.

Таблица 2 - Воспалительные изменения последа в зависимости от безводного периода

Восходящее инфицирование плодного пузыря при родах с ЭНМТ плода нередко имело сочетанный (полибактериальный) характер ассоциаций. При этом наибольшую этиологическую значимость приобретали энтеробактеры, ешерихия, эпидермальные стафилококки, гарднереллы и др. Не всегда удавалось выявить взаимосвязь микрофлоры выделяемой из цервикального канала и полученной при микроскопическом исследовании околоплодных вод (рисунок 6).

Микрофлора околоплодных вод свидетельствует о внутриутробном бактериальном инфицировании (рисунок 6). При сопоставлении патологии последа с основной причиной гибели плодов было обнаружено, что основной причиной смерти плодов с ЭНМТ родившихся мертвыми была асфиксия. Это могло быть следствием вовлечения в воспалительный процесс сосудов пуповины, отеком стромы, с нарушением оттока плацентарной крови. Внутриутробная пневмония подтверждена у 91,7 % погибших, в том числе внутриутробный сепсис - у 4,2 %. Внутриутробную инфекцию имели 24,3 % живых детей с ЭНМТ. Инфицирование последа условно-патогенной микрофлорой при ОРПР имело характер прогрессирующего экссудативного воспаления, начинающееся в плодных оболочках, затем распространялось на плаценту и в конечном итоге охватывало пуповину в прямой зависимости от срока беременности и продолжительности безводного периода.

Рисунок 6 - Спектр микрофлоры, выделенной из цервикального канала и из околоплодных вод

III этапом нашей работы было усовершенствование комплексной программы профилактики плодовых потерь с учетом полученных данных I-го и II-го этапов работы, то есть с учетом регионального компонента. В группу наблюдения были включены пациентки, имеющие в анамнезе роды с ЭНМТ плода и неблагоприятным исходом для него, алгоритм мероприятий начинался с послеродовой реабилитации. Беременность наступила у всех пациенток основной группы, закончилась срочными (93,4 %) и преждевременными (6,6 %) родами с благоприятными исходами для матери и плода. Частота акушерских осложнений у женщин, наблюдавшихся в рамках разработанной программы, была в 2,5 раза ниже, чем у пациенток, наблюдавшихся по общепринятым стандартам, (таблица 3). Основная доля осложнений, возникших в родах, приходится на пациенток контрольной группы. При изучении общего статуса новорожденных по шкале Апгар выявлено, что в основной группе 90,0 % детей родились без патологических клинических проявлений (без асфиксии и гипоксии), в контрольной - 73,3 %.

Следовательно, новорожденных в состоянии гипоксии и асфиксии в основной группе (с прегравидарной подготовкой) родилось в 2,7 раза меньше, чем в контрольной (р = 0,047). Благодаря реабилитационным мероприятиям удалось уменьшить число осложнений беременности в 1,5 раза, частоту преждевременных родов в 2 раза, избежать репродуктивных потерь.

Таблица 3 - Осложнения беременности у пациенток, прошедших предгравидарную подготовку и без подготовки

Обобщая результаты исследования клинических данных, можно считать прерывание беременности в 22 - 27 недель большим акушерским синдромом, имеющим в основе полиэтиологичность, доклиническую стадию, часто сопровождающуюся страданиями плода. Преждевременные роды - клиническая манифестация, носящая адаптивную природу. Выяснение причин смерти плодов, так же как и недонашивания беременности важно для профилактики преждевременных родов, предупреждения возможных осложнений здоровья матери и ребенка для реализации репродуктивной функции в последующем.

Выводы

1. Доля беременностей, прерываемых в сроке 22 - 27 недель, в общем числе всех родов в последнее десятилетие от 0,28 - 0,5 %. Причины заболеваемости и смертности плодов с экстремально низкой массой тела, за последнее пятнадцатилетие изменилась, увеличилась доля погибших от инфекции, специфичных для перинатального периода от 1,6 % в 19995 г. до 40,0 % в 2009 г., снизилась доля респираторных расстройств от 71,5 % в 1995 г. до 45,0 % в 2009 г. Показатели перинатальной смертности, с учетом плодов с экстремально низкой массой тела, в Омской области увеличиваются в 2 раза, до 10,7 ‰ в 2010 г.

2. Преждевременное излитие околоплодных вод являлось пусковым моментом к преждевременным родам во втором триместре. Подготовка шейки матки с применением мифепристона в сроке беременности 22 - 27 недель при преждевременном излитии околоплодных вод привела к развитию самостоятельной родовой деятельности в 83,3 % наблюдений, что позволило исключить родовозбуждение, уменьшить число осложнений родов

3. Комплекс патологических процессов, отражающих синдром плацентарной недостаточности при родах в 22 - 27 недель представлен воспалительными изменениями различной локализации и компенсаторно-приспособительными реакциями в сочетании с нарушением созревания плаценты.

4. Комплексная усовершенствованная программа профилактики плодовых потерь позволяет уменьшить число осложнений беременности в 2,5 раза, частоту преждевременных родов в 2 раза и избежать перинатальные потерь.

Практические рекомендации

При преждевременном разрыве плодных оболочек и недоношенной беременности (22 - 27 недель) следует придерживаться следующего алгоритма ведения пациенток:

- подтвердить начало родовой деятельности и ПИОВ; исключить другие диагнозы; установить срок гестации и состояние плода; провести бактериальный посев из цервикального канала и околоплодных вод;

- дальнейшее ведение беременности рекомендуется проводить в зависимости от ее срока: при сроке менее 22 недель подготовка к прерыванию проводится сразу после подтверждения ПИОВ;

- при сроках гестации 22 - 24 недели подготовка к прерыванию также проводится сразу после установления факта подтекания околоплодных вод: тем не менее, при этом назначается мониторинг сердцебиения плода и консультация неонатолога, если плод живой. Также проводится осмотр анестезиолога, развернутый анализ крови, определяется группа и резус, назначаются антибиотики, преиндукция;

- при сроках гестации 25 - 27 недель тактика зависит от оценки пользы и риска выжидания: при отсутствии противопоказаний для выжидательной тактики назначается наблюдение, консультация неонатолога, анестезиолога, кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия, токолитики, контроль состояния плода. По достижении 32 недель проводится родоразрешение.

При наличии противопоказаний к выжидательной тактике сразу проводится подготовка к родам. При необходимости проведения преиндукции при незрелой шейке матки и ПИОВ рекомендуется применение «Способа индукции родов в сроки гестации 22 - 27 недель при излитии околоплодных вод» Данный метод применяется в ситуациях, когда требуется быстрая подготовка шейки матки к родоразрешению, в частности, при ПИОВ в сроках гестации 22 - 27 недель, в сочетании с высоким риском инфекционных осложнений. При неблагоприятном исходе для плода пациентке рекомендуется применение усовершенствованной комплексной программы профилактики плодовых потерь, начинающейся сразу в акушерском стационаре. Необходимо выявить причину прерывания беременности, провести лечение инфекционного воспалительного процесса, коррекцию психологического статуса. В условиях женской консультации осуществляется динамическое наблюдение, включающее гинекологический осмотр, повторные консультации через 1, 3, 6 и 12 месяцев после родов. На данном этапе решаются вопросы контрацепции. Составляется индивидуальный план наблюдения с использованием современных методов обследования и лечения для супружеской пары. В комплекс ведения супружеской пары включается:

1. Определение уровня репродуктивного здоровья (комплексная оценка инфекционного статуса, изучение иммунных факторов, медико-генетическое консультирование). Выполнение общеклинических, биохимических, гормональных, гемостазиологических и инфектологических исследований.

2. Определение соматического статуса и при необходимости его коррекция. Консультация терапевта, эндокринолога, других специалистов - по показаниям.

3. Психологическое консультирование. При получении неоптимальных показателей психоэмоционального статуса и мотивации к рождению ребенка рекомендуется проведение психологической коррекции.

4. Медико-генетическое консультирование

5. По показаниям (при анатомических причинах недонашивания) проводятся операции с реконструктивно-пластической и органосберегающей направленностью.

Список сокращений

ОАА - осложненный акушерский анамнез

ЖДА - железодефицитная анемия

ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод

СДР - синдром дыхательных расстройств

ЭГП - экстрагенитальная патология

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

Список опубликованных работ

1. Патогенетические моменты очень ранних преждевременных родов при восходящем инфицировании последа/ Кравченко Е.Н., Синицына С.С., Любавина А.Е. //Мать и дитя в Кузбассе. - Кемерово, 2011. - № 1. - С.50-54.

2. Рациональная тактика ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод / Кравченко Е.Н., Синицына С.С., Яковлева О.А. // Современные технологии в медицине, 2010. - № 2. - С.68-72.

3. Проблемы и перспективы очень ранних преждевременных родов в Омском регионе / Кравченко Е.Н., Синицына С.С. // Омский научный вестник. - Омск, 2011. - № 1 (104). - С. 24-28.

4. Аномалии родовой деятельности первородящих / Кравченко Е.Н., Синицына С.С., Яковлева О.А. // Мать и дитя в Кузбассе. Кемерово, 2010. - № 1. - С. 147-151.

5. Преждевременные роды /Зырянова И.Н., Кравченко Е.Н., Синицына С.С. // Сборник научных работ к научно-практ. Конференции «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и неонатологии». - Омск, 2010. - с. 45-48.

6. Роль стационара, специализированного по недонашиванию беременности, в перинатальных исходах в крупном регионе Западной Сибири / Косых Н.И., Кравченко Е.Н., Синицына С.С. // Сборник научных работ к научно-практ. Конференции «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и неонатологии». - Омск, 2010. - с. 56-59.

7. Морфология плаценты при недонашивании беременности / Кравченко Е.Н., Синицына С.С. // Сборник научных работ к научно-практ. Конференции «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и неонатологии». - Омск.

8. Очень ранние преждевременные роды / Синицына С.С., Кравченко Е.Н. // Сборник научных работ научно-практ. Конференции «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и неонатологии». - Омск, 2010. - с. 115-117.

9. Прерывание беременности в сроке 22-27 недель / Синицына С.С. // Сборник научных работ к научно-практ. Конференции «Роль современных технологий в сохранении репродуктивного потенциала г. Омска». - Омск, 2011. - с. 120-123.

10. Факторы риска прерывания беременности в 22-27 недель / Синицына С.С., Кравченко Е.Н. // Матер. 10-го Всеросс. Научн. Форума «Мать и дитя». - М. - 2009. - С. 186-187.

11. Исходы прерывания беременности в 22-27 недель /Синицына С.С., Кравченко Е.Н. //Материалы 3-го регионального форума «Мать и дитя», Саратов. - 2009. - С. 253-254.

12. Исходы и причины перинатальных потерь при сроке гестации 22-27 недель в крупном регионе Западной Сибири / Кравченко Е.Н., Синицына С.С. //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Выпуск16. - Красноярск, 2009. С.17-24.

13. Значение стационара, специализированного по недонашиванию беременности, для перинатальных исходов в крупном центре Западной Сибири / Иванюк В.Н., Кравченко Е.Н., Синицына С.С. //В кн.: Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста. Новое поколение 2009-2013. - Омск,2009. - С.23-28.

14. Исходы преждевременных родов / Синицына С.С., Кравченко Е.Н. // В кн.: Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста. Новое поколение 2009-2013. - Омск,2009. - С.102-108.

15. Исходы очень ранних преждевременных родов /Кравченко Е.Н., Синицына С.С. // Материалы I конгресса акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка». - Екатеринбург, 2009. - С.48-49.

16. Features of Clinical Course of Pregnancy and Childbirth in Cases of Extremely Low Birth Weights Babies in Western Siberian Region/ Elena N. Kravchenko, PhD, ScD1, Sophia S. Sinitsina2, Alesya V. Mishutina1// IJBM 2011; 1(4):204-209. © 2011 International Medical Research and Development Corporation.

Размещено на Allbest.ru