Пути улучшения качества антиинфекционной обработки и защиты рук персонала акушерского стационара

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пути улучшения качества антиинфекционной обработки и защиты рук персонала акушерского стационара

14.02.02 - эпидемиология

Зуева Наталья Геннадьевна

Пермь 2012

 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Сергевнин Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Слободенюк Александр Владимирович

кандидат медицинских наук, заведующий отделом эпидемиологии ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» Девятков Михаил Юрьевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «28» мая 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Сандакова Елена Анатольевна.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

На современном этапе развития общества гнойно-септические инфекции (ГСИ), связанные с оказанием медицинской помощи, продолжают сохранять свою значимость для практического здравоохранения в силу широкого распространения и социально-экономического значения [Акимкин В.Г., 2005; Брусина Е.Б. и соавт., 2006; Ковалишена О.В., 2009]. Особенно актуальна эта проблема для учреждений родовспоможения [Стасенко В.Л. и соавт., 2004; Сергевнин В.И. и соавт., 2010; Фельдблюм И.В. и соавт., 2011]. В то же время, несмотря на существенные успехи в изучении эпидемиологии ГСИ новорожденных и родильниц, многие вопросы профилактики этих заболеваний остаются недостаточно разработанными и нуждаются в совершенствовании.

В настоящее время в учреждениях родовспоможения практикуется обслуживание новорожденных как в палатах с раздельным пребыванием матери и ребенка (ПР), так и в палатах с совместным пребыванием (ПС). По данным научной литературы [Петрухина М.И., 2000; Ковтунова О.В. и соавт., 2007], в ПР, по сравнению с ПС, интенсивность эпидемического процесса ГСИ новорожденных выше. Считается, что одной из причин повышенного уровня заболеваемости новорожденных ГСИ при обслуживании их в ПР является меньшая возможность формирования в таких условиях кожного микробиоценоза за счет микрофлоры матери. Вместе с тем работы, посвященные оценке эффективности разных вариантов послеродового содержания новорожденного и родильницы, касаются либо заболеваемости, либо кожного микробиоценоза ребенка, что снижает научную и практическую ценность полученных выводов.

Фактором передачи возбудителей ГСИ среди новорожденных в акушерских стационарах нередко оказываются руки медицинского персонала. В качестве доказательства их эпидемиологической значимости приводятся данные о совпадении в ряде случаев вида и антибиотикофенотипа микроорганизмов, изолированных с рук медицинских работников и от новорожденных с признаками ГСИ [Голубкова А.А., Богушевич Ю.А., 2009; Маркович Н.И. и соавт., 2010], а также материалы, свидетельствующие о снижении заболеваемости ГСИ пациентов в результате улучшения гигиенической обработки рук медицинского персонала [Любимова А.В., 2011]. Между тем роль рук медицинских работников акушерского стационара в формировании заболеваемости ГСИ, обусловленной распространением среди новорожденных госпитального штамма возбудителей, остается малоизученной.

Действующие санитарные правила (СанПиН 2.1.3.2630-10) рекомендуют для медицинских работников акушерских стационаров антисептическую обработку рук или применение одноразовых перчаток перед обслуживанием каждого новорожденного. Фактически же используется еще и третий способ защиты рук - многократное применение медицинских перчаток с их антисептической обработкой после каждого ребенка. Между тем до настоящего времени в научной литературе не представлены материалы, в которых бы указанные способы обработки и защиты рук персонала акушерских стационаров оценивались с позиции их продолжительности и стоимости.

Медицинские перчатки, используемые в ЛПУ, в некоторых случаях могут оказаться проницаемыми для вирусов и бактерий в результате диффузии микроорганизмов через перчаточные поры [Клинико-организационное руководство по организации работы акушерского стационара, 2003; Основы инфекционного контроля: практическое руководство, 2003]. Однако нам не удалось найти работ, в которых микробная проницаемость медицинских перчаток была бы зафиксирована по результатам экспериментальных исследований. Не изучена и зависимость бактериальной проницаемости медицинских перчаток от длительности их использования и кратности антисептической обработки.

Широкое применение кожных антисептиков (АС) в акушерских стационарах может сопровождаться, с одной стороны, формированием устойчивых к препаратам вариантов возбудителей ГСИ, а с другой - развитием контактных дерматитов [Пантелеева Л.Г., 2007; Smith D.R. et al., 2003; Jungbauer F.H. et al., 2004]. В этой связи выбор наиболее эффективных и наименее реактогенных кожных АС является важной задачей практического здравоохранения.

Цель исследования

Оценить эпидемиологическую роль рук медицинского персонала акушерского стационара как фактора передачи возбудителей ГСИ среди новорожденных и определить пути улучшения их антиинфекционной обработки и защиты.

Задачи исследования

1. Провести комплексную оценку влияния совместного и раздельного пребывания новорожденного и родильницы в послеродовой палате акушерского стационара на микробную колонизацию кожи ребенка и заболеваемость ГСИ.

2. Определить роль рук медицинского персонала акушерского стационара в распространении госпитального штамма возбудителей ГСИ среди новорожденных.

3. Изучить продолжительность и стоимость разных способов антиинфекционной обработки и защиты рук медицинской сестры детской палаты отделения новорожденных акушерского стационара.

4. В экспериментальных условиях определить возможность проникновения возбудителей ГСИ через не обработанные и обработанные спиртсодержащим антисептиком латексные и нитриловые медицинские перчатки.

5. Изучить антибактериальную эффективность и реактогенность разных групп кожных антисептиков, применяемых в акушерских стационарах.

6. Оценить знание медицинских работников акушерских стационаров регламента гигиенической обработки рук с учетом стажа работы.

7. Разработать предложения по улучшению качества гигиенической обработки и защиты рук медицинского персонала акушерского стационара.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Установлено, что одним из факторов риска заболеваемости новорожденных ГСИ является раздельное пребывание матери и ребенка в послеродовой палате акушерского стационара, препятствующее формированию кожного микробиоценоза ребенка за счет материнской микрофлоры.

По результатам эпидемиологической диагностики неединичной заболеваемости ГСИ новорожденных выявлена роль рук медицинского персонала в распространении госпитального штамма (клона) возбудителей.

Установлены временные и экономические затраты в работе медицинской сестры детской палаты акушерского стационара на разные способы антиинфекционной обработки и защиты рук.

В условиях эксперимента обнаружено проникновение Escherichia coli и Staphylococcus aureus через латексные и нитриловые медицинские перчатки, не обработанные и обработанные спиртсодержащим антисептиком.

Определены наиболее эффективные и наименее реактогенные кожные антисептики для гигиенической обработки рук медицинского персонала акушерских стационаров.

Практическая значимость работы

Внедрение в практику работы учреждений родовспоможения мероприятий, направленных на организацию обслуживания новорожденных в совместных с родильницей палатах, а также реализация предложений по оптимизации антиинфекционной обработки и защиты рук медицинского персонала будет способствовать снижению заболеваемости ГСИ новорожденных.

Положения, выносимые на защиту

1. Раздельное послеродовое обслуживание новорожденного и родильницы в акушерском стационаре препятствует формированию кожного микробиоценоза ребенка за счет материнской микрофлоры и профилактике ГСИ. Одним из факторов передачи госпитального штамма (клона) возбудителей ГСИ среди новорожденных акушерского стационара являются руки медицинского персонала.

2. Затраты рабочего времени медицинской сестры детской палаты акушерского стационара в течение смены на разные способы антиинфекционной обработки и защиты рук примерно одинаковы. Экономические затраты минимальны при антисептической обработке рук и максимальны при одноразовом применении перчаток. Латексные и нитриловые медицинские перчатки проницаемы для бактерий, особенно после обработки спиртсодержащим антисептиком.

3. Из числа кожных антисептиков наиболее эффективны в отношении возбудителей ГСИ и наименее реактогенны препараты с высоким содержанием этилового или изопропилового спирта. Уровень знаний этапов гигиенической обработки рук в группе медицинских работников со стажем до 10 лет достоверно ниже, чем у персонала со стажем работы более 10 лет.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований использованы при подготовке региональных информационно - методических писем:

- Оценка эпидемиологической эффективности внедрения проекта «Мать и дитя» в акушерских стационарах / Н.И. Маркович, В.И. Сергевнин, И.С. Шарипова, Н.Г. Зуева [и др.] - Пермь, 2010. - 23 с.

- Оценка качества и эффективности разных способов антиинфекционной обработки и защиты рук медицинских работников / В.И. Сергевнин, Н.Г. Зуева, Н.И. Маркович [и др.] - Пермь, 2012. - 16 с.

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России и практическую деятельность Пермского краевого перинатального центра.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на итоговых совещаниях МЗ Пермского края с эпидемиологами и бактериологами ЛПУ (Пермь, 2010); научной сессии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (Пермь, 2010); заседаниях Пермского отделения ВНПОЭМП (Пермь, 2009, 2010, 2012); конференции в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье» (Пермь, 2010, 2011); научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины 1-го Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова (Москва, 2011); Втором Международном конгрессе по ВБИ (Москва, 2011).

Всего по материалам диссертации сделано 9 докладов, в том числе 3 - на Федеральном уровне.

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр (общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС, общественного здоровья и здравоохранения, общей гигиены и экологии человека, эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, микробиологии и вирусологии) ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, протокол № 3 от 22.03.2012 года, и рекомендована к защите.

Всего опубликовано 18 печатных работ, в том числе 8 в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 рисунками и 38 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 191 источник, в том числе 152 работы отечественных и 39 работ зарубежных авторов.

Связь работы с научными программами

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, номер государственной регистрации 01.2.00709668.

Личный вклад

При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы доля личного участия составила 70%. Анализ фактического материала и обобщение результатов полностью проведены автором работы.

Содержание работы

Материалы и методы исследований

В работе использованы эпидемиологический, бактериологический, социально-экономический, социологический и статистический методы исследования.

Эпидемиологический метод применяли при оценке официально зарегистрированной заболеваемости ГСИ новорожденных в ПР и ПС, а также при анализе вспышки ГСИ среди новорожденных перинатального центра по данным медицинской документации. При изучении медицинской документации у новорожденных констатировали ГСИ по наличию признаков, предусмотренных стандартными определениями случаев омфалита, конъюнктивита и ГСИ кожи, разработанными специалистами CDC (Атланта, США, 1987), а также пневмонии, разработанными отечественными авторами [Сергевнин В.И. и соавт., 2010].

Бактериологический метод использовали в процессе обследования пар «Родильница-новорожденный», при изучении биологических свойств возбудителей ГСИ, антибактериальной эффективности дезинфицирующих средств (ДС) и кожных АС, экспериментальной оценке возможности проникновения возбудителей ГСИ через медицинские перчатки.

Микробиологическую оценку эффективности совместного пребывания новорожденного и родильницы в одной палате проводили на базе перинатального центра, функционирующего по принципу «Мать и дитя». Под наблюдением находились 8 ПС (3 палаты на 1 койку, 1 палата на 2 койки, 4 палаты на 3 койки) и 6 ПР на 4-8 коек. Отбор материала для бактериологического исследования проводили на 3-и сутки после родов. Общее количество проб в ПС составило 86, в ПР - 99. У родильниц отбирали смыв с кожи грудной железы, у детей - с кожи подмышечной впадины, у персонала - с рук. Микробную контаминацию внешней среды оценивали по результатам исследования смывов с пеленок, детских кроваток, матрацев. Отбор и бактериологическое исследование проб проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22. 04. 85 г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Антибиотикочувствительность выделенных в парах «новорожденный-родильница» 234 штаммов УПМ (стафилококков - к гентамицину, ципрофлоксацину, ванкомицину, оксациллину, эритромицину; энтерококков - к ампициллину, гентамицину, ципрофлорксацину, ванкомицину, линкомицину; энтеробактерий - к ампициллину, ципрофлоксацину, цефуроксиму, амоксиклаву, цефотаксиму) определяли диско-диффузионным методом согласно методическим указаниям МЗ РФ 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам». К одному и тому же антибиотикофенотипу относили штаммы микроорганизмов в случае совпадения размеров зоны задержки их роста (в пределах ± 4 мм) ко всем использованным антибактериальным препаратам. Совпадения микроорганизмов по виду и антибиотикофенотипу были проанализованы в наблюдениях «новорожденный - родильница», «родильница - внешняя среда», «новорожденный - внешняя среда», «новорожденный - персонал», «персонал - внешняя среда». Общее количество наблюдений (обследованных пар объектов) в ПС составило 70, в ПР - 83. Помимо бактериологических исследований была проведена сравнительная оценка официально зарегистрированной заболеваемости ГСИ новорожденных в ПС и ПР за 2007 - 2009 гг. Антибиотикочувствительность выделенных во время вспышки ГСИ 26 штаммов Klebsiella рneumoniaе изучали в отношении ампициллина, цефотаксима, цефепима, ципрофлоксацина, цефоперазона, амикацина, имипенема. антисептик акушерский новорожденный

Генетическое типирование 9 штаммов K. рneumoniaе, выделенных во время вспышки ГСИ, осуществляли посредством полимеразной цепной реакции с универсальным праймером М 13 (RAPD-ПЦР), интерпретацию результатов типирования проводили визуально, оценивая количество и размер фрагментов в соответствии с рекомендациями И.А. Шагиняна (2000). Исследования были выполнены в лаборатории химического мутагенеза института экологии и генетики микроорганизмов УРО РАН (г. Пермь).

Бактериальную проницаемость смотровых латексных перчаток типа Perri и Dermagripp и нитриловых перчаток типа Nitrimax оценивали в эксперименте. В качестве тест-культур использовали 2 вида УПМ - E. coli (АTCC 25922) и S. aureus (АТСС 25923). Первоначально из стерильных перчаток было изготовлено 464 тест-объекта, представляющих собой вырезанные кусочки размером 2 на 2 см. Из общего количества тест-объектов 162 не обрабатывались кожным АС, 126 предварительно были обработаны кожным АС, содержащим 68,2% этанола, 5% изопропанола и 0,1% 1,3 - бутандиола, однократно и 176 - пятикратно. Не обработанные и обработанные АС тест-объекты выкладывали на чашки Петри. На каждый тест-объект наносили 0,5 мл 2-миллиардной взвеси тест-бактерий. Непосредственно после инфицирования, а затем через 3, 6, 9, 15, 30 и 60 мин тест-объекты удаляли и со дна чашки Петри делали смыв стерильным тампоном, смоченным физраствором. Материал засевали в МПБ, инкубировали при 37° С 48 часов. В случае помутнения МПБ делали высевы для выделения S. aureus и E. coli соответственно на желточно-солевой агар и среду Эндо. Проводили учет выросших колоний, количество выделенных микроорганизмов выражали в КОЕ. Обнаружение тест-культур на дне чашки Петри после удаления тест-объекта расценивали как факт проникновения бактерий через неповрежденную ткань перчатки.

Чувствительность к ДС 22 штаммов K. рneumoniae, выделенных во время неединичной заболеваемости новорожденных ГСИ, изучали согласно методическим рекомендациям «Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности» (2010) и «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты)» [Шкарин В.В. и совт., 2010] на тест-поверхностях (стекло, металл, пластик, дерево, клеенка). Параллельно оценивали чувствительность к тем же препаратам тест-культур (E. coli № 1257 и S. aureus № 906), стандартно применяемых для определения бактерицидного действия дезинфектантов. В качестве ДС использовали применявшиеся в изучаемом стационаре в течение последнего года Амиксидин (комплекс четвертичных аммонийных соединений (ЧАС) и гуанидина), 3Д-септ (ЧАС), Экобриз окси (комбинация перекиси водорода и гуанидина) и Фрисепт-гамма (сочетание ЧАС, амина и гуанидина). Использовали предусмотренные инструкциями к препаратам антибактериальные концентрации ДС (0,01 - 0,4%) и экспозиции обработки (30 - 60 мин). Для нейтрализации ДС применяли 3%-ный твин - 80 с 0,3%-ным лецитином. Опыты ставили в трех повторах при условии получения однотипных результатов, при разнотипных результатах исследования повторяли до 8 раз. Общее количество опытов (исследованных тест-объектов) составило 1500. Штамм микроорганизмов считали чувствительным к ДС при отсутствии роста бактерий после обработки тест-объекта или при росте не более 300 КОЕ/мл, что соответствует требуемой эффективности ДС (гибель не менее 99,99% микроорганизмов). В случае роста бактерий в количестве от 1 до 300 КОЕ/мл штамм относили к категории микроорганизмов с неполной чувствительностью (от 1 до 99 КОЕ/мл - неполное бактерицидное действие препарата, от 100 до 299 КОЕ/мл - суббактерицидное действие). Штамм считали устойчивым к ДС при росте 300 КОЕ/мл микроорганизмов и более. Рассчитывали долю штаммов, устойчивых к ДС, от общего количества изученных микроорганизмов.

Антимикробную эффективность 13 кожных АС изучали в отношении К. pneumoniaе и S. haemolyticus, циркулирующих в акушерском стационаре на фоне регистрации случаев ГСИ новорожденных. Параллельно проведена оценка АС в отношении эталонных тест-культур - E. coli (№ 1257) и S. aureus (№ 906). Оценивали действие АС, содержащих: а) спирт (Альфасептин); б) спирты (этиловый или изопропиловый) в сочетании с ЧАС (Клиндезин-элит-плюс, Ника антисептик элит, АХД 2000-экспресс, Триосепт ОЛ, Скиния, Клиндезин-элит-Р, Диасептик 30 ДВС, Экобриз антисептик) либо с ЧАС и гуанидином (Клинэкс); в) ЧАС в комбинации с амином (Бетасептин) либо гуанидином (Триосепт аква, Миродез мусс). Антибактериальную эффективность АС оценивали по результатам экспериментального изучения эффективности гигиенической обработки искусственно контаминированной кожи рук с учетом методических рекомендаций «Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности» (2010). Опыты проводили в трех повторах, при разнотипных данных - повторяли до 8 раз. По результатам трех однотипных опытов рассчитывали среднее количество КОЕ/мл. АС считали эффективным в отношении изучаемых микроорганизмов, если снижение обсемененности кожи в опыте по сравнению с контролем составляло 99,99% и более. Соответственно штамм считали устойчивым к АС в случае, когда снижение обсемененности кожи в опыте по сравнению с контролем происходило менее чем на 99,99%.

Социально-экономический метод применен в ходе хронометража работы медицинской сестры в течение смены при трех вариантах обработки и защиты рук - антисептике после каждого новорожденного, одноразовом использовании перчаток при обслуживании каждого новорожденного и многоразовом применении перчаток с их антисептической обработкой после каждого ребенка. Затраты на обработку и защиту рук персонала определяли с учетом стоимости латексных перчаток нестерильных смотровых диагностических типа «СФМ Госпиталь Продакс» (3 руб. за пару) и кожного спиртсодержащего АС «Клиндезин-элит-Р» (300 руб. за 1 л). Согласно наставлению к препарату расход АС оценивали из расчета 3 мл на обработку рук или перчаток, длительность обработки рук и перчаток - из расчета 30 с. Продолжительность надевания и снятия перчаток определяли по 4 с на каждое действие (по факту).

Социологический метод использовали при анонимном анкетировании 67 средних медицинских работников трех акушерских стационаров на предмет частоты кожных реакций на применение разных групп АС и знания этапов регламента гигиенической обработки рук.

Статистический анализ материалов исследования проведен с использованием традиционных методов. Достоверность различий между явлениями определяли с помощью критерия Стьюдента (t). Обработку и анализ данных выполняли на персональном компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Office (Excel, Word, Power Point) для Windows, программы WHONET, версия 5.4.

Результаты работы и их обсуждения

Сравнительная оценка микробиологической эффективности обслуживания новорожденных в ПР и ПС показала, что частота микробной обсемененности различных локусов новорожденных, родильниц, персонала и объектов внешней среды в ПС варьировалась от 77,7 до 88,8%, в ПР - от 84,2 до 100%. В целом количество проб, содержащих УПМ, в ПС (83,7 ± 3,9%) оказалось достоверно ниже, чем в ПР (93,9 ± 2,4%).

Пейзаж УПМ, выделенных в ПС и ПР, был сходным. В обоих случаях доминирующее положение занимали КОС (S. epidermidis, S. warneri, S. cohnii, S. caprae, S. haemolyticus), которые преобладали во всех видах проб. Кроме КОС в изучаемых палатах выделялись энтерококки (Enterococcus faecalis, E. faecium), энтеробактерии (Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, K. mobilis), золотистый стафилококк и прочие УПМ.

Сопоставление микроорганизмов, изолированных из разных объектов, выявило, что в ПС, по сравнению с ПР, наблюдалось большее количество совпадений по видам микроорганизмов в парах «новорожденный - родильница» (41,2 ± 2,2 против 17,6 ± 8%) и «родильница - внешняя среда» (91,6 ± 8,6 против 41,2 ± 12,3%). Напротив, в ПР, по сравнению с ПС, достоверно чаще встречались совпадения в наблюдениях «новорожденный - внешняя среда» (68,2 ± 10,2 и 43,8 ± 12,8%), «новорожденный - персонал» (47,1 ± 12 и 17,6 ± 9,4%), «персонал - внешняя среда» (80 ± 10 и 37,5 ± 8,2%). Совпадения микроорганизмов наблюдались по всем видам бактерий.

Более частое совпадение в ПС, по сравнению с ПР, микроорганизмов по виду и антибиотикофенотипу в парах «новорожденный - родильница» и, напротив, более редкое совпадение возбудителей в наблюдениях «новорожденный - внешняя среда» и «новорожденный - персонал» подтверждает, что совместное пребывание матери и ребенка способствует формированию микробиоценоза кожи новорожденных за счет материнской микрофлоры (табл. 1).

Сравнительная оценка заболеваемости ГСИ среди новорожденных, находящихся в ПС и ПР, показала, что в среднем за 2007 - 2009 гг. заболеваемость ГСИ среди новорожденных ПС (3,4 ± 1,6 на 1 000) оказалась в 2,6 раза ниже, чем в ПР (8,8 ± 1,6, р < 0,05), что свидетельствует об эпидемиологической эффективности совместного пребывания новорожденных в одной палате с матерью.

Таблица 1 Совпадения по антибиотикофенотипу микроорганизмов, изолированных в палатах при совместном и раздельном пребывании матери и ребенка

Варианты совпадения	Кол-во совпадений по антибиотикофенотипу	р
	совместное пребывание	раздельное пребывание
	кол-во наблюдений	абс.	%±m	кол-во наблюдений	абс.	%±m
Новорожденный-родильница	17	6	35,2±12	17	1	5,9±5,9	< 0,05
Новорожденный-внешняя среда	16	3	18,8±10,6	22	13	59,1±10,7	< 0,05
Новорожденный-персонал	17	1	5,8±5,8	17	8	47,1±12,5	< 0,05
Родильница-внешняя среда	12	9	75±13,1	17	5	29,4±11,3	< 0,05
Персонал-внешняя среда	8	1	12,5±12,3	10	7	70±15,2	< 0,05

Таким образом, совместное пребывание матери и ребенка в послеродовой палате акушерского стационара, создавая максимально тесный контакт между родильницей и новорожденным и разобщая их от медицинского персонала, способствует формированию нормальной микрофлоры кожи ребенка и приводит к значительному снижению частоты ГСИ. Напротив, обслуживание новорожденных в общей послеродовой детской палате при относительно редком контакте с матерью и частом общении с медицинскими работниками является фактором риска ГСИ.

С целью оценки роли рук медицинского персонала акушерского стационара в распространении возбудителей ГСИ были проанализированы результаты смывов с рук, взятых в плановом порядке в течение трех лет. Оказалось, что из 65 смывов в 47,7% случаев были выделены УПМ. При этом были обнаружены S. epidermidis (33,3% всех культур), S. haemolyticus (33,3%), E. faecalis (13,8%), S. warneri (11,1%), K. pneumoniae (5,6%) и E. coli (2,7 %).

Роль рук сотрудников в распространении госпитального штамма (клона) возбудителей ГСИ была прослежена на примере эпидемической ситуации, сложившейся в перинатальном центре в течение 2010 г. и пяти месяцев 2011 г., когда от новорожденных были выделены 20 штаммов K. pneumoniae. Кроме того, 6 штаммов были изолированы в смывах с объектов больничной среды.

Анализ медицинской документации с использованием стандартных определений случаев ГСИ позволил установить, что у всех 20 детей, выделивших K. рneumoniae, имелись признаки ГСИ: у 9 человек отмечались симптомы пневмонии, у 7 - ГСИ кожи, у 4 - конъюнктивита. Из общего количества новорожденных 14 заболели в двух палатах интенсивной терапии (ПИТ) из трех имеющихся (9 чел. - пневмонией, 4 чел. - ГСИ кожи, 1 чел. - конъюнктивитом). Новорожденные были переведены в ПИТ сразу же после рождения по причине недоношенности и наличия перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза. У 6 детей клинические признаки появились в двух общих детских палатах из трех функционирующих (3 случая ГСИ кожи и 3 случая конъюнктивита). Единственным связующим звеном между ПИТ и детскими палатами был медицинский персонал. Обслуживание новорожденных в ПИТ и общих детских палатах осуществлялось одними и теми же врачами-неонатологами. Кроме того, в ряде случаев медицинские сестры, закрепленные за ПИТ, привлекалась к работе в детских палатах.

Все 26 штаммов K. рneumoniae оказались резистентными к ампициллину, амоксиклаву, цефотаксиму, цефепиму и ципрофлоксацину, обладали промежуточной устойчивостью к цефоперазону/сульбактаму и амикацину, чувствительны лишь к имипенему. При этом различие в зоне задержки роста разных штаммов клебсиеллы в отношении антибиотиков не превышало 4 мм, т. е. все штаммы относились к одному антибиотикофенотипу. В результате генетического типирования 9 штаммов K. рneumoniae, выделенных от больных (4 штамма) и из внешней среды (5 штаммов) в разные периоды времени (6 штаммов в феврале, 3 - в ноябре 2010 г.), было установлено, что все микроорганизмы имели идентичные электрофоретические профили и являлись единым клоном.

Музейные тест-культуры E. coli (штамм 1257) и S. aureus (штамм 906) были чувствительны ко всем ДС. В то же время у клинических изолятов, несмотря на идентичность гено- и антибитикофенотипов, чувствительность к ДС была неодинаковой. К ЗД-септу 20,0% штаммов K. рneumoniae оказались устойчивыми (на клеенке) и столько же отличались неполной чувствительностью (суббактерицидное действие ДС). Амиксидин и Фрисепт-гамма в отношении клебсиелл оказывали неполное бактерицидное действие в 4,5 и 4,5% случаев и суббактерицидное - в 9,1 и 4,5% случаев соответственно. Экобриз окси лишь в 4,5% случаев проявлял суббактерицидное действие.

В смывах с внешней среды акушерского стационара K. рneumoniae была обнаружена на таких объектах, как кувез, емкость для дезинфицирующих растворов, локтевой дозатор, пеленальный стол. Кроме того, K. pneumoniae была изолирована с рук медицинской сестры ПИТ. Анамнестически было установлено, что в день взятия смывов с рук медицинской сестры она перед началом работы провела гигиеническую обработку рук с использованием кожного АС Экобриз, затем надела латексные нестерильные перчатки и длительное время обслуживала новорожденных ПИТ, не меняя перчатки, а лишь периодически их обрабатывая АС. При этом осуществляла такие процедуры, как забор крови, смену пеленок и памперсов новорожденных, кормление детей в кувезах. Смыв был отобран через 2 часа 15 минут от начала работы с кожи руки после снятия перчаток.

Идентичность антибиотико- и генотипа штаммов K. рneumoniae, выделенных от новорожденных, из больничной среды и с рук персонала перинатального центра на фоне эпидемической ситуации по заболеваемости ГСИ подтверждает связь между заболевшими и, безусловно, указывает, что циркулирующий штамм (клон) возбудителя был госпитальным. При этом неодномоментное возникновение разных клинических форм ГСИ среди новорожденных разных подразделений перинатального центра (общие детские палаты, ПИТ), объединенных лишь обслуживающим персоналом, в сочетании с фактом выделения с рук медицинской сестры и предметов больничной среды того же, что и от новорожденных, гено- и антибиотикотипа K. pneumoniae указывает на участие рук медицинских работников и объектов внешней среды акушерского стационара в распространении госпитального штамма возбудителей ГСИ.

Хронометраж работы медицинской сестры детской палаты акушерского стационара при трех вариантах обработки и защиты рук выявил (табл. 2), что при антисептической обработке рук без использования перчаток медицинская сестра в течение трех обходов двух палат в смену обрабатывает руки 134 раза. Продолжительность антисептической обработки рук за смену составляет 67 мин. Общее время работы в палатах - 6 ч 2 мин. Расходуется 402 мл кожного АС, на его приобретение тратится 120,6 руб. в смену.

В случае смены перчаток после каждого новорожденного медицинская сестра на 3 обхода двух палат в смену использует 80 пар перчаток. На снятие и надевание перчаток тратится 10,7 мин. Кроме того, проводится антисептическая обработка рук перед вскрытием бикса, надеванием перчаток и обработкой пеленальных столов - всего 134 раза продолжительностью 67 мин. В целом на снятие и надевание перчаток и обработку рук тратится 77,7 мин. Общее время работы в палатах составляет 6 ч 12 мин. Расход на приобретение перчаток и АС за смену составляет 360,6 руб. в смену.

При многократном использовании антисептически обрабатываемых медицинских перчаток в течение трех обходов двух палат на каждую палату используют отдельную пару перчаток, т. е. за смену медицинская сестра использует в сумме 6 пар перчаток. Непосредственно на снятие и надевание перчаток (12 раз) в течение смены тратится 0,8 мин. Количество антисептических обработок перчаток составляет 126 раз. Кроме того, медицинская сестра проводит антисептическую обработку рук перед вскрытием бикса и надеванием перчаток - всего 8 раз. Таким образом, при трех обходах двух палат за смену медицинская сестра проводит 126 обработок АС перчаток и 8 - рук. Продолжительность обработок составляет 67 мин. На снятие и надевание перчаток тратится 0,8 мин. В целом на обработку антисептиком приходится 67,8 мин. Общее время работы в палатах составляет 6 ч 3 мин. Расходуется 6 пар перчаток и 402 мл кожного АС. Затраты на приобретение перчаток и АС составляют 138,6 руб. в смену.

Таблица 2 Продолжительность и стоимость разных вариантов антиинфекционной защиты рук медицинской сестры палат отделения новорожденных акушерского стационара при обслуживании 20 детей за смену

Способ антиинфекционной защиты рук

Продолжительность обработок

Объем АС для обработок

Кол-во перчаток

Затраты на закупку

Продолжительность работы в палатах за смену

рук антисептиком

перчаток

снятие или надевание перчаток

всего

рук

перчаток

всего

АС

перчаток

всего

Антисептика рук перед каждым пациентом

67 мин (134 раза по 30 с)

-

-

67 мин

402 мл

-

402 мл

-

120,6 руб.

-

120,6 руб.

6 ч 2 мин

Одноразовое использование перчаток

67 мин (134 раз по 30 с)

-

10,7 мин (160 раз по 4 с)

77,7 мин

402 мл

-

402 мл

80 пар

120,6 руб.

240 руб.

360,6 руб.

6 ч 12 мин

Многоразовое использование перчаток с их антисептикой

4 мин (8 раз по 30 с)

63 мин (126 раз по 30 с)

0,8 мин (12 раз по 4 с)

67,8 мин

24 мл

378 мл

402 мл

6 пар

120,6 руб.

18 руб.

138,6 руб.

6 ч 3 мин

Таким образом, затраты рабочего времени медицинской сестры детской палаты акушерского стационара в течение смены на разные способы обработки и защиты рук (антисептическая обработка рук, смена медицинских перчаток и многоразовое применение перчаток с их антисептической обработкой после каждого новорожденного) примерно одинаковы. При указанных вариантах обработки и защиты рук примерно одинакова и общая продолжительность работы медицинской сестры в детских палатах в течение смены. В то же время экономические затраты минимальны при антисептической обработке рук, несколько выше при многоразовом использовании медицинских перчаток с их антисептической обработкой и максимальны при одноразовом применении перчаток.

Изучение проницаемости медицинских перчаток в условиях эксперимента выявило проникновение S. aureus и E. сoli через латексные (Perri, Dermagripp) и нитриловые (Nitrimaх) медицинские перчатки через 3, 6, 9, 15, 30 и 60 мин от момента искусственного инфицирования (табл. 3). Бактериально проницаемой оказалась каждая пятая латексная и нитриловая перчатка. При однократной обработке спиртсодержащим АС отмечено достоверное увеличение проницаемости перчаток Dermagripp. Проницаемость пятикратно обработанных АС перчаток Perri (40,3%) и Dermagripp (48,4%) по сравнению с необработанными увеличилась в 1,9 и 2,8 раза, нитриловых перчаток Nitrimaх (30,9 ± 7,1%) - не изменилась. Следовательно, в целях профилактики заражения медицинских работников возбудителями ГСИ и, напротив, передачи инфекции пациентам латексные и нитриловые медицинские перчатки повторно использовать нельзя.

Таблица 3 Итоговые результаты оценки бактериальной проницаемости перчаток с учетом условий обработки

Перчатки	Тест-культура	Условия обработки перчаток антисептиком
		необработанные	Обработанные однократно	Обработанные пятикратно
		кол-во опытов	кол-во случаев проникновения	кол-во опытов	кол-во случаев проникновения	кол-во опытов	кол-во случаев проникновения
			абс.	%±m		абс.	%±m		абс.	%±m
Perri	S. aureus	32	6	18,8±6,9	21	5	23,8±9,3	35	14	40±8,2
	E.coli	37	8	21,6±6,8	21	6	28,6±9	37	15	40±7,5
	Всего	69	14	20,3±4,8	42	11	26,2±6,8	72	29	40,3±5,8
Dermagripp	S. aureus	23	3	13,7±7,2	21	8	38,5±4,5	25	15	60±9,8
	E.coli	28	6	21,4±7,7	21	8	38,1±10,5	37	15	40,5±7,5
	Всего	51	9	17,6±5,3	42	16	38,1±7,5	62	30	48,4±6,3
Nitrimaх	S. aureus	21	6	28,6±9,9	21	8	38,1±10,5	21	6	28,6±6,8
	E.coli	21	5	23,8±9,3	21	6	28,6 ±9	21	7	33,3±10,2
	Всего	42	11	26,2±6,8	42	14	33,3±7,2	42	13	30,9±7,1
Итого	S. aureus	76	15	19,7±4,6	63	21	33,3±5,2	81	35	43,2±5,5
	E.coli	86	19	22,1±4,5	63	20	34,9±6	95	37	38,9±5
	Всего	162	34	20,9±3,2	126	41	34,1±4,2	176	72	40,9±3,7

Примечание: количество выделенных микроорганизмов составляло от 10³ до 10⁷ КОЕ/мл.

Оценка антибактериальной эффективности разных групп кожных АС позволила установить, что в отношении тест-штаммов E. сoli и S. аureus большинство испытуемых АС были эффективны - роста микроорганизмов не наблюдалось. Исключение составил лишь водный АС Бетасептин, эффективность которого в отношении E. coli № 1257 составила 99,1%. Иные результаты были получены при изучении антимикробной активности АС в отношении клинических штаммов бактерий (табл. 4). K. рneumoniaе и S. haemolyticus были чувствительны к препаратам с концентрацией спирта более 58% (Альфасептин, Ника антисептик элит, АХД 2000-экспресс, Триосепт ОЛ, Экобриз антисептик, Скиния), а также к Триосепту аква и Миродезу мусс, включающим в качестве действующего вещества полигуанидин и ЧАС.

Таблица 4 Устойчивость клинических штаммов K. рneumoniae и S.haemolyticus к антисептикам при гигиенической обработке рук

Антисептик	K. рneumoniae	S. haemolyticus
	Среднее кол-во бактерий, КОЕ/мл	Эффективность, %	Среднее кол-во бактерий, КОЕ/мл	Эффективность, %
	До обработки	После обработки		До обработки	После обработки
Альфасептин (изопропиловый спирт 70%)	326	0	100	845	0	100
Ника антисептик Элит (этиловый спирт 70%, ЧАС 0,2%)	481	0	100	845	0	100
Клиндезин-элит-плюс (этиловый спирт 18%, ЧАС 0,28%)	800	0	100	450	0	100
АХД 2000-экспресс (изопропиловый спирт 75%, ЧАС 15%)	800	0	100	450	0	100
Триосепт ОЛ (изопропиловый спирт 75%, ЧАС 0,1%)	800	0	100	450	0	100
Экобриз антисептик (изопропиловый спирт 60 %, ЧАС 0,15 %)	233	0	100	280	0	100
Скиния (изопропиловый спирт 58,5%, ЧАС 0,2%)	800	0	100	450	0	100
Клиндезин-элит-Р (этиловый спирт 25%, изопропиловый спирт 35%, ЧАС 0,15%)	326	10	99,1	307	60	80,5
Диасептик 30 ДВС (изопропиловый спирт 30%, полигуанидин 0,25%)	326	10	99,1	1027	136	55,4
Клинэкс (изопропиловый спирт 30%, ЧАС 0,2%, полигуанидин 0,1%)	326	10	99,1	307	53	82,7
Бетасептин (третичный амин 0,17%, ЧАС 0,45%)	326	40	96,0	307	193	37,1
Триосепт Аква (полигуанидин 0,8%, ЧАС 0,4%)	800	0	100	450	0	100
Миродез мусс (полигуанидин 0,40%, ЧАС 0,20%)	100	0	100	180	0	100

Примечание: в ряде случаев фоновое количество микроорганизмов повторяется в связи с тем, что если в один день оценивали эффективность нескольких АС, то контроль (в трех повторах) проводили только один раз.

В то же время чувствительность внутрибольничных штаммов к АС, не содержащим или содержащим небольшое количество спирта, была в большинстве случаев низкой. Так, эффективность водного Бетасептина по отношению к K. рneumoniaе и S. haemolyticus составила соответственно лишь 96,0 и 37,1%, Диасептика 30 ДВС (30% спирта) - 99,1% и 55,4%. Исключение составил только Клиндезин-элит-Р, эффективность которого, несмотря на относительно высокое содержание спирта (60 %), оказалась также недостаточной - 99,1 и 80,5%.

По данным анонимного опроса сотрудников акушерских стационаров, в течение последнего года частота патологических реакций со стороны кожных покровов при использовании разных групп АС у них была неодинаковой. Минимальное количество реакций (22,2 ± 5,6 на 100 чел.) отмечалось при использовании АС, содержащих в качестве действующего вещества только спирт (Альфасептин). Достоверно чаще (43,3 ± 5,7 на 100) встречались реакции на АС, содержащие спирт и ЧАС (АХД 2000 - экспресс, Экобриз антисептик) или гуанидин (Диасептик, Клинэкс). Максимальное количество реакций (75,8 ± 7,9 на 100) было отмечено при использовании водного АС, содержащего ЧАС и третичный амин (Бетасептин).

На применение АС со стороны кожи рук наблюдались такие реакции, как сыпь (11,5% реакций всех видов), эритема (36,7%), зуд (28,8%), отечность (7,9%), сухость (13,6%), везикулы (1,4%). При этом структура кожных реакций на разные группы АС была неодинаковой. При использовании АС, содержащих только спирт, преимущественно наблюдалась сухость кожных покровов, доля которой в структуре реакций всех видов составила 38,7%. Количество таких ведущих в целом реакций, как эритема и зуд, составило 19,4 и 29,0% случаев соответственно. Обработка рук АС, содержащими спирт в комбинации с другими действующими веществами (ЧАС или гуанидин), сопровождалась преимущественно эритемой и зудом, удельный вес которых оказался равным 40,5 и 34,0% соответственно, доля реакции в виде сухости была относительно небольшой - 10,7%. Наконец, при использовании водного Бетасептина в структуре патологических состояний кожи преобладали эритема и зуд - 42,6 и 24,6% всех реакций, тогда как сухость кожи отмечалась лишь в 3,3% случаев.

В ходе опроса 51,7% медицинских работников, кроме того, назвали отрицательные органолептические свойства АС, такие как образование пены на руках, ощущение липкости, длительное (более 30 с) высыхание, специфический запах. В структуре отрицательных органолептических свойств АС, содержащих только спирт, доминировал резкий специфический запах, на долю которого пришлось 93,9%. Использование АС, содержащих спирт в комбинации с ЧАС или гуанидином, так же часто сопровождалось резким специфическим запахом, доля которого оказалась равной 47,0%, однако нередко наблюдались пена (15,6%), липкость (19,6%), продолжительное высыхание (17,6%). В случае применения водного АС, содержащего ЧАС и третичный амин, чаще отмечали пену (35,4% всех случаев негативных свойств), ощущение липкости на руках (25,8%) и продолжительное высыхание (25,8%), тогда как доля наличия неприятного запаха была незначительной (12,9%).

Результаты анонимного анкетирования персонала акушерских стационаров показали, кроме того, что обо всех регламентированных манипуляциях, предполагающих гигиеническую обработку рук, знают лишь 70,1% сотрудников, обо всех рекомендуемых этапах обработки рук - 77,6%, о дозировке кожных АС и одновременно об экспозиции обработки - 49,3%. Уровень знаний в группе медицинских работников со стажем до 10 лет достоверно ниже, чем у персонала со стажем работы более 10 лет.

Таким образом, из числа кожных АС в отношении возбудителей ГСИ наиболее эффективны препараты с высоким содержанием этилового или изопропилового спирта. Минимальное количество кожных реакций у медицинских работников регистрируется при использовании АС, содержащих только спирт. Достоверно чаще встречаются реакции на препараты, содержащие помимо спирта другие действующие вещества. Максимальное количество реакций отмечено при применении АС на водной основе, содержащего ЧАС и третичный амин. При использовании АС, содержащих только спирт, преимущественно наблюдается сухость кожных покровов, а в структуре отрицательных органолептических свойств доминирует резкий специфический запах. Обработка рук АС, содержащими спирт в комбинации с ЧАС или гуанидином, чаще всего сопровождается развитием эритемы, зуда и сухости, а также запахом, образованием пены, ощущением липкости и продолжительным высыханием. При применении водного АС, содержащего ЧАС и третичный амин, в структуре патологических реакций кожи преобладают эритема и зуд, а из числа отрицательных органолептических свойств - образование пены, ощущение липкости и продолжительное высыхание.

Выводы

1. Совместное пребывание новорожденного и родильницы в послеродовой палате акушерского стационара способствует формированию кожного микробиоценоза ребенка за счет материнской микрофлоры и профилактирует гнойно-септические инфекции. Напротив, обслуживание новорожденных в общей детской палате является фактором риска гнойно-септических инфекций. Одним из факторов передачи госпитального штамма (клона) возбудителей гнойно-септических инфекций среди новорожденных акушерского стационара являются руки медицинского персонала.

2. Затраты рабочего времени медицинской сестры детской палаты акушерского стационара в течение смены на разные способы антиинфекционной обработки и защиты рук (антисептическая обработка рук, смена медицинских перчаток, многоразовое применение перчаток с их антисептической обработкой после каждого новорожденного) одинаковы. Экономические затраты минимальны при антисептической обработке рук, несколько выше при многоразовом использовании медицинских перчаток с их антисептической обработкой и максимальны при одноразовом применении перчаток.

3. В условиях эксперимента установлено проникновение S. aureus и E. сoli через латексные (Perri, Dermagripp) и нитриловые (Nitrimaх) медицинские перчатки через 3, 6, 9, 15, 30 и 60 мин от момента искусственного инфицирования. Бактериально проницаемой оказалась каждая пятая латексная и нитриловая перчатка. При однократной обработке спиртсодержащим антисептиком отмечено достоверное увеличение проницаемости перчаток Dermagripp. Проницаемость пятикратно обработанных антисептиком перчаток Perri (40,3%) и Dermagripp (48,4%) по сравнению с необработанными увеличилась в 1,9 и 2,8 раза, нитриловых перчаток Nitrimaх (30,9 ± 7,1%) не изменилась.

4. Из числа кожных антисептиков в отношении возбудителей гнойно-септических инфекций наиболее эффективны препараты с высоким (выше 58%) содержанием этилового или изопропилового спирта, наименее эффективны водные антисептики.

5. Минимальное количество кожных реакций регистрируется при использовании антисептиков, содержащих только спирт. Достоверно чаще встречаются реакции на препараты, содержащие, помимо спирта, другие действующие вещества. Максимальное количество реакций отмечено при применении антисептика на водной основе, содержащего четвертичные аммонийные соединения и третичный амин.

6. При использовании антисептиков, содержащих только спирт, преимущественно наблюдается сухость кожных покровов, а в структуре отрицательных органолептических свойств доминирует резкий специфический запах. Обработка рук антисептиками, содержащими спирт в комбинации с четвертичными аммонийными соединениями или гуанидином, чаще всего сопровождается развитием эритемы, зуда и сухости, а также запахом, образованием пены, ощущением липкости и продолжительным высыханием. При применении водного антисептика, содержащего четвертичные аммонийные соединения и третичный амин, в структуре патологических реакций кожи преобладают эритема и зуд, а в структуре отрицательных органолептических свойств - образование пены, ощущение липкости и продолжительное высыхание.

7. Результаты анонимного анкетирования медицинских сестер акушерских стационаров указывают, что обо всех регламентированных манипуляциях, предполагающих гигиеническую обработку рук, знают лишь 70,1% сотрудников, обо всех рекомендуемых этапах обработки рук - 77,6%, о дозировке кожных антисептиков и одновременно об экспозиции обработки - 49,3%. Уровень знаний в группе медицинских работников со стажем до 10 лет достоверно ниже, чем у персонала со стажем работы более 10 лет.