Лечение посттравматического комплексного регионарного болевого синдрома с применением криогенных технологий и медикаментозной коррекции

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лечение посттравматического комплексного регионарного болевого синдрома с применением криогенных технологий и медикаментозной коррекции

14.01.15 - Травматология и ортопедия

Золотушкин Максим Леонидович

Пермь - 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Кузнецова Наталия Львовна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Щеколова Наталия Борисовна доктор медицинских наук ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии,

Обухов Игорь Азарьевич доктор медицинских наук ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» МинздравсоцразвитияРоссии, профессор, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) по предложению экспертов Международной ассоциации по изучению боли (IASP - International Association forthe Studyof Pain) в 1996 г. был разделен на три типа. Первый тип (синдром Зудека) развивается после травмы, второй тип диагностируется после повреждения периферического нерва. Третий тип КРБС развивается на фоне черепно-мозговой травмы и инсультов.

КРБС, как осложнение травм конечностей, достигает 30 % и носит характер нейропатической боли, с характерными местными проявлениями и функциональным исходом в контрактуру (Крупаткин А.И., Миронов С.П., 2008). Ведущая роль в развитии осложнения отводится изменению активности симпатической нервной системы (Sungkapo P., 2010). Известны способы лечения больных с КРБС: медикаментозный и физиотерапевтический, однако оно носит симптоматический характер (Котельников Г.П., 2010). Сроки временной нетрудоспособности - в среднем от 6 месяцев до года (Меркулов М.В., 2002). Способ лечения пациентов с КРБС с применением торакоскопической симпатэктомии наряду с несомненным достоинством травматичен, требует стационарного лечения и характеризуется кратковременным положительным эффектом (Голубев В.Г., Крупаткин А.И., 2010). При прогрессировании процесса часто наблюдалась потеря трудоспособности (Чугуй Е.В., Мельник Д.Д., 2009). Комплексное лечение больных с КРБС с использованием малоинвазивных симпатэктомий с помощью криогенных технологий, на наш взгляд, позволит улучшить медико-социально-экономический эффект за счет амбулаторного выполнения операций, быстрой ликвидации болевого синдрома и восстановления функций кисти.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с комплексным регионарным болевым синдромом путем коррекции вегетативных нарушений и периферического кровотока за счет применения криовоздействия и медикаментозной терапии.

Задачи исследования

1. Установить характер патологических изменений вегетативного профиля, периферического кровотока и психоэмоционального статуса, проследив параллель степени их выраженности и тяжести КРБС.

2. Разработать способ комплексного лечения больных с КРБС, включающий периартериальную криосимпатодеструкцию периферических артерий и локальное криовоздействие с медикаментозной коррекцией.

3. Определить показания, противопоказания к ПКСД и изучить пути воздействия периартериальной криосимпатодеструкции у пациентов с комплексным регионарным болевым синдромом, как проявлением нейродистрофического тканевого синдрома.

4. Дать клинико-функциональную и социально-экономическую оценки эффективности применения периартериальной криосимпатодеструкции периферических артерий и локального криовоздействия с медикаментозной коррекцией в лечении больных с комплексным регионарным болевым синдромом в ближайшие и отдаленные сроки.

Научная новизна

Доказано, что КРБС - одна из форм клинического проявления нейродистрофического тканевого синдрома (НТС). Установлено, что его развитие сопровождается преимущественно циркуляторными нарушениями, обусловленными симпатикотонией. Доказано формирование тревоги и депрессии, характеризующих нарушение деятельности подкорковых образований (состояние депрессии) и коры больших полушарий головного мозга (состояние тревоги).

Впервые обоснована целесообразность использования периартериальной криосимпатодеструкции (ПКСД) периферических артерий и локального криовоздействия (ЛКТВ) с медикаментозной коррекцией в лечении больных с КРБС. Определены показания к их применению.

Впервые установлены особенности воздействия ПКСД на состояние периферического кровотока конечностей, проводимость периферических нервов, состояние вегетативной нервной системы (ВНС) и на психоэмоциональный статус больных с КРБС.

Практическая значимость

Применение алгоритма диагностики и лечения у больных с КРБС позволяет объективно установить тип, степень тяжести, прогноз течения патологического процесса. Включение пациента с КРБС в систему диспансерного наблюдения дает возможность проводить лечение на всех этапах до выздоровления. Использование ПКСД периферических артерий и ЛКТВ с медикаментозной коррекцией возможно в условиях стационаров с кратковременным пребыванием. Результаты работы представляют практический интерес для травматологов-ортопедов, хирургов, неврологов а также для преподавателей медицинских вузов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В основе развития комплексного регионарного болевого синдрома лежит нарушение периферического кровотока на фоне дисбаланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, степень выраженности которых обусловливает степень тяжести осложнения.

2. Периартериальная криосимпатодеструкция периферических артерий и локальное криотерапевтическое воздействие с медикаментозной коррекцией, выполненные с учетом степени компенсации организма, позволяют достичь коррекции вегетативного профиля и периферического кровотока в большинстве наблюдений.

3. Использование алгоритма диагностики и лечения больных с комплексным регионарным болевым синдромом позволяет добиться восстановления функций конечностей и получить 96 % отличных и хороших результатов в сравнении с общепринятыми методами.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику ФГБУ «УНИИТО имени В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития РФ, в работу ФГУ «ГБ МСЭ по Свердловской области», ГБУЗСО ДКБВЛ НПЦ «Бонум», МСЧ ОАО «Уралэлектротяжмаш», МУ «ЦГКБ № 23» г. Екатеринбурга, а также используются при подготовке интернов, ординаторов и врачей ФУВ в ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Материалы работы доложены на XV Российском национальном конгрессе «Криохирургическая коррекция в лечении синдрома Зудека» (Санкт-Петербург, 2010); на IV научно-практической конференции «Новое в практической криомедицине» (Москва,2010), на Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» (Новосибирск, 2010), на II региональной конференции хирургов кисти Урала «Современные проблемы хирургии верхней конечности» (Екатеринбург, 2011), на конференции молодых ученых УГМА «Системная интеграция в здравоохранении» (Екатеринбург, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии» (Омск, 2011), на I Международнойнаучно-практической конференции «Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий» (Екатеринбург, 2011), на II Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические аспекты мультифакторной патологии» (Курск, 2011), на 66-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2011), на III Международной научно-практической конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2011), на научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения акад. Г.А. Илизарова, «Илизаровские чтения», (Курган, 2011).

Работе присвоен номер государственной регистрации РК №01201002560.

Личное участие автора

Проведен аналитический обзор литературы, определены цель и задачи исследования. Выполнено комплексное обследование пациентов с КРБС, обобщены результаты лечения, найдены объективные критерии прогноза, разработан и внедрен лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с КРБС, включающий ПКСД периферической артерии и ЛКТВ с медикаментозной коррекцией. Самостоятельно оперировал и ассистировал на операциях, проведенных больным с КРБС (97%). Доля участия автора в сборе информации - до 100 %, в статистической обработке материала и составлении баз данных - до 85%, в обобщении и анализе материала - до 95 %.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 работ, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, - 5.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 181 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 151 источника (из них 68 отечественных и 83 зарубежных), и 5 приложений. Работа иллюстрирована 61 рисунком и 40 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 217 больных с КРБС.

Для разработки концепции о принадлежности КРБС к НТС осуществлен ретроспективный анализ 115 историй болезни пациентов с КРБС, которым проведено общепринятое лечение. Были оценены показатели распространенности после травм, уточнены факторы, способствующие его формированию и определяющие тяжесть осложнения. Поэтапно были сформированы группы сравнения и основная (n = 102). Формирование происходило следующим образом. После травм опорно-двигательной системы, осложненных КРБС, все пациенты получали различное общепринятое лечение в стационарах или травмпунктах по месту жительства. В связи с отсутствием эффекта и прогрессированием КРБС они направлялись на консультативный прием в ФГБУ «УНИИТО имени В.Д. Чаклина Минздравсоцразвития Российской Федерации» и включались в группу сравнения (n = 102).

В зависимости от сроков обращения больные были разделены на две подгруппы: первая (n=43), сроки обращения - до 3 месяцев; вторая (n=59), в сроки от трех месяцев до года.

Анализ результатов общепринятого лечения проводился с помощью клинического и инструментального методов диагностики, оценки психоэмоционального статуса и подвергался статистической обработке.

После обследования, объективизации полученных результатов, в связи с неудовлетворенностью результатами общепринятого лечения, после информирования о возможности комплексного лечения с использованием криогенных методов и медикаментозной коррекции все пациенты дали информированное согласие на его применение и были включены в основную группу (n = 102).

Основная группаразделена на две подгруппы: первая (n = 65): диагностика и лечение этих пациентов проводились в 2002-2009 гг. и включали ПКСД периферических артерий курсом медикаментозной коррекции, состоящим из двух этапов. В дальнейшем технология была усовершенствована, в связи с этим была сформирована 2 подгруппа (n = 37).Комплексное лечение больных этой подгруппы было дополнено ЛКТВ и третьим этапом медикаментозной коррекции (2010-2011 гг.).

Межгрупповые различия состояли в особенностях лечебно-диагностического алгоритма, в котором наряду с общепринятым методом лечения (клинико-рентгенологическая диагностика, медикаментозная и физиотерапия) в основной группе пациентов проводились обследование периферического кровотока, вегетативного профиля и оценка показателей психометрических шкал. После чего в комплексное лечение включались ПКСД, ЛКТВ с медикаментозной терапией.

В качестве нормы для данного региона были взяты показатели реовазографии, микроциркуляции, электромиографии, компьютерной кардиоинтервалографии практически здоровых людей (20 человек) (Кузнецова Н.Л., 1999).

Все исследования проводили только на основе информированного согласия больных и в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993).

В работе применялись: клинический, лабораторный, электрофизиологический метод лучевой диагностики, результаты которых были подвергнуты статистическому анализу.

Локальный статус изучали, используя методики и приемы обследования больных с ортопедическими заболеваниями по В. О. Марксу (1978). Анализ результатов лечения больных предложенным способом проводился до операции, перед выпиской из стационара, на контрольных осмотрах в сроки 10 дней, 1,3,6,12 месяцев.

Для изучения степени выраженности нарушений периферического кровотока при КРБС выполнены: реовазография сосудов конечностей, капилляроскопия, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ), термография.

Реография сосудов конечностей (РВГ) проводилась на реографе РГ4-5Ц-«Кредо» и PCPentium-I. В качестве печатного устройства использован лазерный принтер LaserJet 1100. Электроды располагались в стандартных точках по тетраполярной методике. Для оценки общего кровотока в исследуемом сегменте, коллатерального кровотока, венозного оттока и функционального состояния средних артериол кисти проведена оценка визуальных показателей реовазограммы по реографическому индексу (Ри), коэффициенту асимметрии (Ка), углу наклона реографической кривой к изолинии (б), приросту пульсового кровенаполнения после приема нитроглицерина (КНd и КНs), форме реограммы. Расчет осуществлен по стандартной методике (Фишкин В.И., 1981).

Анализ капилляроскопических данных проводился по общепринятой методике оценки общего капилляроскопического фона, количества функционирующих капилляров в поле зрения, длины капиллярных петель, ширины просвета артериальной и венозной бранши, характера кровотока (Скульский Н.А., 1930; Казначеев В.П., 1975), а также согласно схеме капилляроскопической картины ногтевого ложа по Dejmal (1968).

Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) использовали с целью определения величины показателя периферической перфузии (ПМ) микроциркуляции. Применялся прибор ЛАКК-02 с компьютерным анализом ритмов кровотока (НПП «Лазма», Россия) и прилагаемыми стандартными зондами. Использовалась длина волны 0,63 мкм для достоверного анализа эритроцитарного потока на глубине до 1,5мм.

УЗДГ выполнено с помощью постоянноволновых датчиков частотами 4 МГц (подкрыльцовая и плечевая артерии) и 8 МГц (лучевая и локтевая артерии) на ультразвуковом портативном допплеровском комплексе «Премьер». Заключение давали на основании сравнительного анализа диаметров сосудов и скорости кровотока на симметричных участках.

Термографическое исследование проводили с помощью компьютерного термографа «Иртис-2000МЕ» (Россия), имеющего спектральный диапазон 3-5 мкм и чувствительность 0,05 градусов Цельсия, путем построения термопрофилей, изотермы и псевдотрехмерного изображения в любой точке.

Оценка ВНС проведена с помощью кардиоинтервалографии (КИГ) на аппарате Fukuda DENSHI Gardimax FX-326 U по стандартной методике. Программное обеспечение реализовано на персональном компьютере в операционной системе MS-DOS. С помощью математического анализа сердечного ритма, на основании изучения активности синусового узла по последовательности кардиоинтервалов, по вариациям их длительности делали заключение о состоянии системы управления и отдельных ее уровней. Оценку полученных параметров производили по среднеквадратическому отклонению (у), коэффициенту вариации (V), моде (Мо), амплитуде моды (АМо), вариационному размаху (ДХ), индексу вегетативного равновесия (ИВР), вегетативному показателю ритма (ВПР), показателю адекватности процессов регуляции (ПАПР), индексу напряжения регуляторных систем (ИН). Высчитывали интегральный показатель в виде суммы условных баллов (от 0 до 10) - показатель активности регуляторных систем (ПАРС). При этом указывали отдельно сумму положительных и отрицательных значений, характеризующих сдвиги в состоянии регуляторных механизмов по значению ПАРС.

Электромиографическое обследование проведено на двухканальном электромиографе ЭМГ2-02 по стандартной методике. Нарушения проводимости периферических нервов классифицировались по амплитуде М-ответа, мВ (Зенкова Л.Р., 1982).

Стандартная рентгенография производилась на аппарате Apelem. Соблюдался принцип полипозиционности при обследовании костных структур и параартикулярных тканей. С целью уточнения характера изменения в мягких тканях выполнено сравнительное сонографическое исследование на аппарате “ALOKASSD-1700” (ALOKA) линейным датчиком 7,5МГц в режиме реального времени с использованием серошкальной визуализации. Для объективизации степени выраженности патологических изменений костей и мягких тканей проводилось КТ на компьютерном томографе «Aquilion 32»(производства Toshiba) с возможностью одновременного сбора данных 32 срезов толщиной 0,5 мм. С целью определения минеральной плотности костной ткани выполнялось денситометрическое обследование на аксиальном рентгеновском денситометре HOLOGIC DISCOVERY W (USA).

Для оценки выраженности болевого синдрома использована шкала самооценки боли VAS. Показатель от 0 до 50 мм квалифицировался как болевой синдром легкой степени; от 51 до 100 мм - средней степени; от 101 до 150 мм - тяжелой степени.

Оценка состояний тревоги и депрессии проведена с помощью психометрических шкал (Спилбергера, Цунга и Бека). Шкала тревоги Спилбергера позволяла оценить конституциональную тревожность (тревожность как черту личности) и клинически выраженную тревогу (тревога как состояние).

Для проведения ПКСД периферической артерии и ЛКТВ воздействия был использован «Набор инструментов для медицинской криологии по доктору В.И. Коченову», регистрационное удостоверение № ФСР 2009/05376 от 20.07.2009 г.(ОАО «МИЗ-Ворема», г. Ворема, Россия). За основу криогенного воздействия положенытехнический прием и обоснование экспозиции воздействия, предложенные В.А. Козловым (2006).

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов MS Excel и «STATISTICA 6.0» на персональном компьютере IBM PC/AT 486.

В исследовании применялись параметрические и непараметрические методы расчета достоверности межгрупповых различий: критерий Стьюдента, критерий Фишера, проводилось сравнение долей по методу Фишера. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М+у, где М - среднее выборочное, у - стандартное отклонение.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка клинической картины проведена у 102 пациентов с КРБС: 20 (19,6%) мужчин и 82 (80,4%) женщины. Из них с I типом КРБС - 89 (86%), со II типом -

13 (14%). Чаще обращались лица старше 50-60 лет (54,4%). Обычно КРБС развивался после травм конечностей (94%), в 4 % случаев - после синдрома позиционного сдавления, в 2 % - после повреждения периферического нерва. Повреждение верхней конечности преобладало (62 %). У 43 пациентов установлена ангиодистоническая стадия вегето-ирритативного синдрома (ВИС), у 42 - дистрофическая и у 17 - миоостеофиброзная.

С помощью ретроспективного анализа найдены факторы, определяющие тяжесть КРБС: возраст и пол пациента; тяжесть травмы и ее локализация; сопутствующая патология; сроки после травмы; ошибки в диагностике, тактике и технике лечения пациентов; несвоевременное или необоснованное реабилитационное лечение.

При КРБСу каждого больного в анамнезе имелись данные о 2-х и более сопутствующих заболеваниях, из которых основными были сердечно-сосудистые и заболевания ЖКТ (n=95).

По данным ЭМГ выявлено, что чаще устанавливалась I степень тяжести заболевания: 61 (60 %); II степень - у 35 (34 %), III - у 6 (6 %) пациентов.

Показатели РВГ свидетельствовали о достоверном снижении уровня магистрального и коллатерального кровотока с повышением тонуса сосудистой стенки и отрицательными функциональными пробами (на поврежденной и на интактной конечностях) (табл. 1).

регионарный болевой синдром криогенный

Таблица 1

Средние величины реографических показателей

Показатели РВГ	Больные с КРБС, n=102 M±m	Показатели условной нормы, n=20 M±m
RUd	1,7±0,02*	2,9±0,02
RUs	2,2±0,03*	2,8±0,02
КА	0,5±0,05*	0,1±0,05
бd	71±0,5*	82±0,4
бs	73±0,3*	81±0,4

Примечание:* - р<0,05 - достоверность отличий от группы контроля.

Показатели РВГ: RU - реоиндекс, КА - коэффициент асимметрии, б - угол наклона реокривой, d - правая, s - левая.

Нарушение микроциркуляции до стадии субкомпенсации выявлено в 36%случаев, до стадии декомпенсации - в 64%.

Ультразвуковая допплерография артерий верхних конечностей у пациентов с КРБС показала сохранение магистрального типа кровотока. Достоверные отличия в скорости кровотока (р < 0,05) выявлены на уровне лучевой и локтевой артерий как больной, так и здоровой рук. Обнаружена асимметрия кровотока от уровня плечевой артерии со снижением скоростных характеристик на больной руке в 21% наблюдений, у остальных асимметрия кровотока была с уровня лучевой и локтевой артерий (табл. 2).

На основании проведенных исследований состояния периферического кровотока, включая микроциркуляцию, установлена суб- или декомпенсация в форме ишемии и венозного застоя крови.

По данным КИГ, при КРБС (n=102) выявлено минимальное напряжение систем регуляции (0-3 балла), характерное для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды - в 4,5 % случаев; функциональное напряжение систем регуляции (4-6 баллов) - в 80 %; состояние перенапряжения (7-8 баллов) - в 15,5%. Функциональные пробы (орто- и клиностатические) выявили выраженные вегетативные сдвиги в сторону преобладания симпатической активности в 71 % случаев и состояние перенапряжения в 29 % наблюдений. Больные с КРБС в 96 % случаев имели отклонения интегрального показателя активности регуляторных систем (ПАРС) от нормы (р<0,05).

Таблица 2

Средние показатели УЗДГ

Артерии	Больные с КРБС, n=102 (Mm)	Показатели условной нормы, n=20 (Mm)
	Больная рука	Здоровая рука	ПРАВАЯ	ЛЕВАЯ
	диаметр, мм	скорость, м/с	диаметр, мм	скорость, м/с	диаметр, мм	скорость, м/с	диаметр, мм	скорость, м/с
Подклю-чичная	6,4 0,02	0,5 0,02	6,4 0,03	0,6 0,03	6,4 0,02	0,6 0,04	6,5 0,04	0,6 0,02
Подкрыль-цовая	6,2 0,05	0,47 0,03	6,3 0,04	0,48 0,02	6,3 0,05	0,49 0,03	6,4 0,04	0,5 0,05
Плечевая		0,29 0,05		0,35 0,05		0,36 0,03		0,36 0,04
Лучевая		0,31 0,03*, **		0,4 0,04**		0,45 0,03*		0,46 0,03*
Локтевая		0,28 0,02*, **		0,38 0,03**		0,42 0,04*		0,43 0,05*

Примечание: * - р < 0,05 - достоверность отличий от группы контроля; ** - р < 0,05 - достоверность отличий между больной и здоровой рукой.

Дополнительное исследование исходного вегетативного тонуса сегментарных вегетативных образованийвыявило термоасимметрию у пациентов с КРБС в исследуемой группе в 95 % (р<0,05) случаев, с коэфициентом термоасимметрии 1,7єС ± 0,3°Св точке Остроумова.

Оценка познавательной чувствительности (тест Вебера) у 65 пациентов с КРБС подтвердила достоверные различия (р < 0,05) с показателями практически здоровых людей (n=20): (3,4 ± 0,2 и 1,1 ± 0,02 соответственно).

Полученные данные КИГ, сравнительной ЭТМ и теста Вебера свидетельствовали о вегетативных сдвигах с преобладанием активности симпатического звена и функциональным напряжением системы регуляции у больных с КРБС.

С помощьюшкалы самооценки боли VAS (n=102) выявлено, что боль легкой степени беспокоила 35 % обследованных, средняя степень боли наблюдалась у 18 % и тяжелая степень - у 47 % больных.

С помощью опросника депрессии Бека установлено отсутствие депрессии у 25% пациентов. Наличие легкой степени депрессии найдено у 50 % пациентов, умеренной - у 13 %; тяжелой - у 12 % больных.

Тревога как черта личности выявлена у всех обследованных, как состояние - в 12 % наблюдений.

Для коррекции выявленных нарушений нами предложен способ лечения с применением криохирургических технологий (Патент «Способ лечения синдрома Зудека (комплексного регионарного болевого синдрома)» № 2010109638, зарегистрирован ФГБУ «УНИИТО имени В.Д. Чаклина Минздравсоцразвития Российской Федерации» 15.03.2010 г., медицинская технология «Способ лечения синдрома Зудека (комплексного регионарного болевого синдрома)», разрешенная к использованию ФС № 2011/420 от 20.12.2011 г.).

Были возможны три основных варианта последовательности применения криологического лечения. Первый вариант был использован после снятия гипсовой повязки после сращения перелома в случаях, когда КРБС не был устранен при применении общепринятых методов лечения. Второй вариант криологического способа был связан с исходом оперативного лечения. При этом металлофиксатор, как правило, по нашим наблюдениям, поддерживал КРБС. При наличии признаков сращения у таких больных одномоментно проводились удаление металлофиксатора и ПКСД. Третий вариант был необходим при неэффективности оперативного или консервативного лечения, сопровождающегося замедленной консолидацией перелома. Наличие КРБС у таких пациентов было препятствием к оперативной коррекции перелома.

Возможны два варианта выполнения ПКСД при КРБС. При клинических проявлениях КРБС, локализующегося на верхней конечности, независимо от распространенности патологического процесса (кисть, кисть - плечо); степени патологического процесса; стадии патологического процесса; при субкомпенсации периферического кровотока и функционального состояния вегетативной нервной системы ПКСД выполнялась на лучевой артерии.

При локализации патологического процесса на нижней конечности операция выполнялась на тыльной артерии стопы.

К абсолютным противопоказаниям были отнесены: психические заболевания, тяжелые соматические заболевания в стадии обострения, к относительным: общее тяжелое состояние пациента, делающее его хирургически инкурабельным в данный период; отсутствие необходимых организационно-технических условий для проведения операции; декомпенсация периферического кровотока, включая микроциркуляцию; истощение регуляторных механизмов.

В соответствии с действующим законодательством пациент накануне операции был проинформирован не только о плане лечения, но и о его особенностях в объеме, необходимом для осознанного сотрудничества с врачом. Пациента предупреждали о неудобствах, связанных с постепенной адаптацией организма к условиям внешней среды, поэтапной компенсацией периферического кровотока и механизмов регуляции с последующим восстановлением функции опорно-двигательного аппарата. Он информировался о необходимости приема лекарственных форм, как в послеоперационном периоде, так и в дальнейшем (два раза в год - весной и осенью).

В предоперационную подготовку включались: стандартный набор клинического и электрофизиологического исследований; консультации соответствующих специалистов (невролог, терапевт, кардиолог, эндокринолог и т.д.) при сопутствующей патологии.

В качестве обезболивания применялась местная анестезия лидокаином.

Методика периартериальной криосимпатодеструкции периферических артерий

После местного обезболивания в проекции лучевой артерии, локализация которой определялась по видимой или пальпируемой пульсации, проводился продольный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 2 см. Артерия не выделялась из окружающих тканей. В это время ассистент контролировал готовность криохирургического инструмента и доведение наконечника до необходимой температуры воздействия (-160- 170°С), уровень которой регулировался автоматически. После этого ассистент располагал наконечник криокаутера в операционной ране, края которой в разведенном состоянии удерживал хирург с помощью сосудистого зажима. Выполнялся первый этап замораживания подлежащих тканей без нажима наконечника с экспозицией воздействия 8 секунд, необходимых для разрушения периартериальных нервных волокон. После этого криокаутер удалялся из раны до оттаивания подлежащих тканей. Данный период у пациентов различен и определялся путем визуального контроля. В этот же период проводилась оценка правильности воздействия по результатам визуального наблюдения за цветом кожного покрова кисти и заполняемостью внутрикожных и подкожных сосудов. После полного оттаивания подлежащих тканей наконечник криокаутера повторно располагали в ране с той же экспозицией воздействия. Двукратное воздействие на сосуд позволяло дозированно разрушить только нервные окончания конечного симпатического пути, не повреждая сосудистой стенки и содержимого сосуда. Накладывали отдельные узловые швы на кожу, обрабатывали раствором антисептика и применяли давящую повязку.

После операции всем больным рекомендовалось комплексное медикаментозное лечение.Оно направлено на улучшение периферического кровотока, коррекцию вегетативных нарушенийс целью закрепления эффекта от симпатодеструкции.

Больным не проводилась одна лишь медикаментозная терапия, так как, во-первых, ретроспективный анализ лечения пациентов показал низкую эффективность (30-40 %) медикаментозной терапии без ПКСД (Кузнецова Н.Л., 1995), во-вторых, оценка эффективности лечения пациентов, не выполнявших рекомендации по приему поддерживающей терапии, установила худшие результаты.

У пациентов, в лечении которых использована только ПКСД, медикаментозная терапия состояла из двух этапов. Первый этап былнаправлен на оптимизацию функционального состояния венозного и артериального звеньев и включал: детралекс по 1 капсуле 2 раза в сутки; никошпан по 1 таблетке 3 разав день (в течение 2-х недель).Второй этап (после снятия швов) назначался длякоррекции вегетативных нарушений: грандаксин по 0,05 миллиграмм утром; спазган по 1 таблетке днем; атаракс по Ѕ таблетки на ночь(в течение 2-х недель).

Учитывая, что у 98 % пациентов с КРБС были найдены признаки остеопороза, с целью его терапии рекомендовали прием препарата кальций-D3 фирмы «Никомед» по 2 таблетки в день (в течение 1 года). У женщин в постменопаузальном периоде проводилась заместительная гормональная терапия климонормом (1 драже в день) и отечественным препаратом ксидифон в дозе 5-7 мг/кг в течение 2-3 мес. Через 1-2 мес. курсы лечения повторяют.

У пациентов второй подгруппы при ПКСД, дополненной ЛКТВ и третимэтапом медикаментозной коррекции психоэмоционального статуса: энцефабол - 1табл. утром, нейромультивит - 1табл. днем, глицин - 2табл. под язык на ночь (в течение одного месяца).

Криоаппликации по тыльной поверхности верхней или нижней конечностей от кончиков пальцев вверх с помощью катка из пористого никелид-титана (длительность процедуры - 3-7 мин, курс лечения - 5-10 процедур) проводили со вторых суток после ПКСД.

Сочетание профилактических и лечебных мероприятий возможно лишь при условии диспансерного наблюдения. Наш опыт показал, что подавляющее большинство больных с КРБС обращалисьна консультативный прием с выраженным нарушением функции кисти (78%). Система диспансерного наблюдения с ранним выявлением больных разработана нами в 2010 году на базе Травматолого-ортопедического отделения № 1ФГБУ «УНИИТО имени В.Д. Чаклина Минздравсоцразвития Российской Федерации». Его задачами в отношении данной патологии были: обследование больных с КРБС, разработка индивидуальных алгоритмов комплексного лечения, проведение динамического наблюдения до компенсации вегето-сосудистых нарушений, что, по нашим наблюдениям, позволяло предупредить тяжелую деформацию кисти и сохранить профессиональную трудоспособность.

Для объективной оценки результатов лечения предложена балльная шкала, каждый показатель которой оценивался по четырехбалльной системе с учетам оценки данных РВГ, капилляроскопии, лазерной допплеровской флоуметрии, компьютерной КИГ, ЭМГ, термографического исследования, УЗИ, рентгеновского исследования, КТ, денситометрического исследования и психометрических шкал. Она включила VII групп показателей: Iхарактеризовала периферический кровоток и микроциркуляцию; II оценивала изменения минеральной плотности костной ткани; III показывала степень активности регуляции вегетативной нервной системы; IVхарактеризовала степень проводимости по нервам верхней конечности с учетом М-ответа; V показывала степень выраженности тревоги и депрессии по различным психометрическим шкалам;

VI характеризовала степень выраженности боли по шкале VAS; VIIоценивала характер выполняемого труда до и после лечения.

Наиболее высокая оценка каждого показателя - 3 балла, наиболее низкая - 0 баллов. Общая сумма показателей составляет цифровой индекс: 21-18 - свидетельствует об отличном исходе проведенного лечения, индексе 17-14 - о хорошем, 13-10 - о удовлетворительном, 9-0- о неудовлетворительном результате. Наличие тревоги, согласно соответствующим шкалам, отнимает от индекса 1 балл. Цифровой индекс определяли до и после операции. Увеличение индекса свидетельствовало о положительном эффекте проведенного лечения, уменьшение - об отрицательном.

При оценке ближайших результатов особое внимание уделялось ответу на вопрос: что лучше: ПКСД или ПКСД с локальным криологическим воздействием?

Результаты лечения больных основной группы

На операционном столе после применения ПКСД периферических артерий выявлены признаки изменения локального кровотока: усиление пульсации периферических артерий; повышение кровоточивости краев операционной раны; изменение окраски кожного покрова(с мраморно-бледного до розового). В первые трое суток после операции 96 из 102 пациентов отметили потепление, уменьшение парестезий и боли верхней или нижней конечностей.

Реовазография

Оценка кровотока верхних и нижних конечностей с помощью реовазографии отражена на рисунке 1.

Рис. 1.Эффективность комплексного лечения больных с КРБС в ближайший период по данным реовазографии

В ближайшем периоде у 25 из 37 пациентов 2 подгруппы показатели реовазографии на 3-и сутки были оценены на 2-3 балла. В 1 подгруппе (n=65) показатели остались на том же уровне, что и до лечения. В этот период у всех пациентов 2 подгруппы функциональные пробы с нитроглицерином стали положительными, в то время как до операции они были отрицательны. На10-е сутки уже 31 из 37 пациентов 2 подгруппыимели показатели, которые были оценены на 2-3 балла. В 1 подгруппе показатели остались на том же уровне, что и до лечения, даже к этому периоду ни у одного пациента функциональные пробы с нитроглицерином не стали положительными. Через 3 месяца у всех пациентов 2 подгруппы показатели достигли стадии компенсации (2-3 балла). В1 подгруппе этой стадии достигли 7 из 65 человек. У них же стали положительными функциональные пробы с нитроглицерином.

Капилляроскопия

В ближайшем периоде показатели (просветление фона, правильное расположение капилляров, равномерное движение эритроцитов) капилляроскопии были оценены на 2-3 балла на 3-и сутки у 11 из 37 пациентов, на 10-е сутки- у большинства больных 2 подгруппы, через 3 месяца достигнутые показатели остались стабильными. В 1 подгруппе, несмотря на проводимое комплексное лечение с использованием специальных медикаментозных средств, показатели капилляроскопии на 3-и сутки остались на том же уровне, что и до лечения. Через месяц только у 20% пациентов достигнута стадия компенсации, у основной части больных (около 70%) - стадия субкомпенсации. К концу 3-го месяца стадии компенсации и субкомпенсации наблюдались у одинакового количества пациентов (46% случаев).

Лазерная допплеровская флоуметрия

После ПКСД позитивный эффект через 1 месяц отмечен в 25% случаев, через 3 месяца - в 75 %.

По нашим наблюдениям, у пациентов с дыхательной пробой до операции выше 30% наблюдался более выраженный эффект улучшения кровотока в МКЦ-сети. Так как вазоконстрикторная проба характеризует симпатическую рефлекторную активность в исследуемой области, этот факт объясним: высокая рефлекторная симпатическая активность в микрососудах определяет их спастику и снижение кровотока, а ПКСД ограничивает влияния симпатического отдела ВНС. Этот показатель принят нами в качестве маркера эффективности применения ПКСД.

При проведении окклюзионной пробы и оценки резервных возможностей микроциркуляторного русла по приросту показателя микроциркуляции во время реактивной постокклюзионной гиперемии рассчитан РК - резерв кровотока, как отношение М_макс к М_исх в процентах.

По нашим наблюдениям, статистически значимой достоверности между сторонами по результатам значений окклюзионного теста (ОК-тест) не выявлено. РК при КРБС-синдроме на травмированной и интактной сторонах в пределах 110-150 %, без выраженной асимметрии. Отмечено умеренное уменьшение резервов кровотока на травмированной стороне. ОК-тест показателен особенно при спастических типах МКЦ. У пациентов же обследованной группы были выявлены чаще нормоциркуляторный или гиперемический тип МКЦ, у которых резервы кровотока ограничены, поэтому, по нашим наблюдениям, ОК-тест важен для определения типа МКЦ и не является качественным маркером прогнозирования эффектов метода ПКСД.

Ультразвуковая допплерография

Во 2 подгруппе у большинства пациентов (78 %)на 10-е сутки на больной конечности гемодинамически значимых нарушений не найдено. На здоровой конечностиотмечено снижение скорости кровотока с уровня предплечья или голени(12%). Через 3 месяца с обеих сторон гемодинамических нарушений не найдено.

В 1 подгруппена 10-е сутки, несмотря на проводимое комплексное лечение, показатели УЗДГ остались на том же уровне, что и до лечения. Через 3 месяца только в трети наблюдений эти показатели достигли величин, сопоставимых со здоровой конечностью.

Вариабельность ритма сердца (КИГ)

Во 2 подгруппе пациентов определена нормализация систем регуляции (ПАРС - 0 - 4 балла) с 3-х суток - у 25 из 37 пациентов,с 10-х суток -у 31 больного, через 3 месяца-у всех пациентов.

В 1 подгруппе только к концу 3 месяца нормализация систем регуляции достигнута у12 из 65 пациентов.

Электротермометрия

С первых суток, по данным сравнительной электротермометрии, отмечено повышение температуры кожи кисти или стопы. Нормализация температурного коэффициента спустя месяц с момента операции наблюдалась у пациентов 2 подгруппы, в 1 подгруппе в ближайшем периоде сохранялась термоасимметрия кожи кисти или стопы.

Электромиография

Сравнительные результаты ЭМГ после лечения следующие.

Во 2 подгруппе (n= 37) на 3-и сутки на 3 балла были оценены показатели ЭМГ у половины пациентов. На 10-е сутки - у 73 % и через 3 месяца - у 78 % пациентов показатели достигли стадии компенсации.

В 1 подгруппе (n = 65) показатели остались на том же уровне, что и до лечения, на 10-е сутки динамика была значительно менее выражена - 60 %.Через 3 месяца стадии компенсации достигли 63 % пациентов.

При III и IV степенях нарушения проводимости положительная динамика была незначительной в обеих группах.

Оценка психоэмоционального статуса

При оценке качества жизни у пациентов основной группы (n=102) по опроснику Бека через месяц после лечения установлено, что у 56 больных (54 %) наступила компенсация по показателю депрессии.

Показатели депрессии по шкале Цунга улучшились у 37 (36 %) больных. Показатели тревоги по шкале Спилбергера до и после ПКСД остались без изменений у всех обследованных. Полученные данные, на наш взгляд, свидетельствуют о положительном влиянии ПКСД в комплексном лечении больных с КРБС на подкорковые серотонинэргические структуры (депрессия), оставляя без значимых изменений процессы в коре больших полушарий (тревога). Более детально изменения показателей тревоги и депрессии у 102 больных основной группы отражены на рисунках 2 и 3.

При тестировании больных с помощью шкалы самооценки боли VAS через 30 дней после лечения с применением ПКСД установлено, что у 18 пациентов боль отсутствовала, у остальных - была минимальной.

В таблице 3 отражены показатели трудоспособности у больных с КРБС в быту и на производстве.

Отмечено, что до лечения лишь 9 человек из 1 подгруппы и 10 из второй могли осуществлять трудовую деятельность. Через 3 месяца после операции 79,4 % пациентов во 2 подгруппе смогли вернуться к труду, в то время как в 1 подгруппе лишь 32,3 %.При благоприятном течении заболевания восстановления функции верхней или нижней конечности пациенты 2 подгруппы достигали к 1,5 месяцам, к этому времени больные или выписывались на работу или трудоустраивались. В 1 подгруппе больные выписывались на работу не ранее чем через 3-4 месяца.

Рис. 2. Показатели депрессии по опроснику Бекау больных с КРБС до и после лечения	Рис. 3. Показатели тревоги по шкале Спилбергера и депрессии по шкале Цунга

Изучение интегральных показателей результатов лечения продемонстрировало преимущество комплексного лечения с применением ПКСД периферических артерий у больных с КРБС в ближайшем периоде. Во 2 подгруппе особенностью было более раннее восстановление кровотока кисти или стопы до стадии компенсации на 3-и сутки: по данным реовазографии в 82% случаев, капилляроскопии -в 35% случаев.Аналогичные результаты получены к концу 3 месяца. По данным реовазографии, капилляроскопии и УЗДГ восстановление кровотока и микроциркуляции до стадии компенсации происходило у всех пациентов.

Таблица 3

Сводная балльная оценка трудоспособности до и после лечения при использовании ПКСД у больных с КРБС

Количество больных	1 подгруппа без ПКСД (n=65)	2 подгруппа с применением ПКСД (n=37)
Баллы	3-2	1	0	3-2	1	0
Трудоспо-собность	До лечения	9	27	29	10	43	49
	Через 3 мес.	21	33	11	29	8	0

В 1 подгруппеулучшение до стадии компенсации произошло у трети пациентов, субкомпенсации - в половине наблюдений.

У 83 % больных 2 подгруппы и у 40 % пациентов 1 подгруппы результаты лечения оценены индексом 21-18, что свидетельствовало об отличном и хорошем исходах с восстановлением функции кисти через 3 месяца после операции.

Исход лечения на 17-14 баллов отмечен у 55% пациентов 1 подгруппы. Сохранение индекса 13-10 баллов выявлено у 3-х больных, что было обусловлено выраженными нарушениями периферического кровотока на фоне вегетативных сдвигов.

Во 2 подгруппе в ближайшем периоде не отмечено результатов, характеризующих декомпенсацию, в 1 подгруппе - характеризующих компенсацию.

Отдаленные результаты лечения больных с КРБС

При изучении отдаленных результатов межгрупповых различий не найдено.

У 31 пациентас КРБС (83 %) 2 подгруппы, получивших комплексное лечение с ПКСД и ЛКТВ, и у 26 больных (40 %) 1 подгруппы- ПКСД в отдаленном периоде- цифровой индекс составил 21-18 баллов и соответствовал отличным результатам. Больные возвратились к прежней работе.

Сопоставление результатов общепринятых методов лечения и двух вариантов применения криогенных технологий позволило оценить их эффективность. Эффективность комплексного лечения больных с КРБС в основной группе и группе сравнения отражена на рисунках 4, 5.

На фоне проводимого курса комплексного лечения в отдаленном периоде в обеихподгруппах основной группы после применения ПКСД и ЛКТВ показатели периферического кровотока и микроциркуляции сохранялись в стадии компенсации в 96 % случаев. В группе сравнения (без ПКСД) несмотря на проводимое комплексное лечение отмеченаболее медленнаякомпенсация периферического кровотока.



Рис. 4. Эффективность Лечения больных с КРБС по данным реовазографии	Рис. 5. Эффективность комплексного лечения больных по данным капилляроскопии

Аналогичные результаты отмечены при оценке вегетативного профиля. В основной группе показатель ПАРС в 96% случаев соответствовал минимальному напряжению системы регуляции, характерному для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды.

В группе сравнения (без ПКСД) показатели соответствовали минимальному напряжению или функциональному напряжению систем регуляции с преобладанием симпатической активности в одинаковом числе наблюдений.

По данным ЭМГ в обеих подгруппах основной группы в отдаленном периоде показатели достигли стадии компенсации в 96% случаев. В группе сравнения: компенсация достигнута у 32 (50%) больных; у такого же числа пациентов показатели ЭМГ остались на уровне суб- и декомпенсации.

В отдаленном периоде у 23 больных группы сравнения (36%) отмечены хорошие результаты лечения с индексом 17-14 баллов, у 7- удовлетворительные (13-10 баллов), что было связано с поздним обращением пациентов и сопутствующей патологией.

По данным денситометрического обследования в отдаленный период найдена тенденция прироста МПКТ скелета (Total Bodi) в среднем на 1,5% (±0,9%)

у больных 2 подгруппы старше 65 лет и более. У лиц молодого возраста от 30 до 40 лет МПКТ изменилась в среднем на 2 % (± 1,5 %).

ВЫВОДЫ

1. У больных с комплексным регионарным болевым синдромом установлены изменения вегетативного профиля с преобладанием симпатикотонии, что приводит к суб- или декомпенсации периферического кровотока, включая микроциркуляцию, обусловливающих дистрофический характер изменений костной и мягких тканей конечностей, а также нарушения психоэмоционального статуса.

2. Направленность нарушений периферического кровотока, вегетативного профиля и психоэмоционального статуса учтена в лечебном алгоритме, при этом коррекция достигается с помощью использования авторского способа: применение периартериальной криосимпатодеструкции периферических артерий, локального криотерапевтического воздействия и медикаментозной терапии.

3. Комплексный регионарный болевой синдром, независимо от давности заболевания и степени тяжести, клинической формы, является показанием к применению лечебно-диагностического алгоритма. Максимальная эффективность достигается у пациентов, находящихся в стадии субкомпенсации, подтверждаемой показателями объективных методов диагностики.

4. Использование лечебно-диагностического алгоритма в лечении больных с комплексным регионарным болевым синдромом позволяет добиться положительных результатов в 96 % наблюдений и получить высокий социально-экономический эффект.

Практические рекомендации

Для улучшения результатов лечения больных с КРБС необходимо:

1. Установить по клиническим симптомам тип, степень и тяжесть комплексного регионарного синдрома, отправить больного на консультацию в специализированное учреждение травматологического профиля.

2. Определить степень нарушений периферического кровотока, вегетативного профиля и выявить имеющуюся сопутствующую патологию.

3. Разработать индивидуальный протокол ведения пациента, в котором будут учтены результаты обследования. Определить показания к применению (терапевтические, хирургические, ортопедические), установить сроки проведения их относительно периартериальнойкриосимпатодеструкции периферических артерий и локального криотерапевтического воздействия с медикаментозной коррекцией, направленных на компенсацию периферического кровотока и вегетативной нервной системы.

4. Проводить периартериальную криосимпатодеструкцию и локальное криотерапевтическое воздействие в условиях стационара с учетом показаний и противопоказаний с последующим назначением медикаментозной терапии (детралекс по 1 капсуле 2 раза в сутки и никошпан по 1 таблетке 3 раза в сутки - в течение двух недель; затем грандаксин по 0,05 мг утром, спазган по 1 таблетке днем, атаракс по Ѕ таблетки на ночь - в течение двух недель, 3-йэтап: энцефабол - 1таблетка утром, нейромультивит - 1 таблетка днем, глицин - 2 таблетки под язык на ночь; курс лечения - 1 месяц). Курсовое медикаментозное лечение проводить два раза в год - весной и осенью.

5. Установить сроки динамического наблюдения за пациентами с комплексным регионарным болевым синдромом - 2 раза в год. Рекомендовать в эти сроки посещение ими специалистов для диагностики и лечения сопутствующей патологии.

6. Оценку травматолого-ортопедического статуса, периферического кровотока и вегетативного профиля проводить в зависимости от степени тяжести комплексного регионарного болевого синдрома: при легкой степени - 1 раз в год в течение 3 лет, при средней степени - 2 раза в год в течение 5 лет и при тяжелой - 3 раза в год в течение 5 лет. Результаты лечения следует оценивать через десять дней, месяц, три месяца, полгода и год после периартериальнойкриосимпатодеструкции и локального криотерапевтического воздействия с медикаментозной коррекцией на основе балльной шкалы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецова Н.Л., Золотушкин М.Л., Мензорова Н.В. Комплексное лечение больных с синдромом Зудека // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - №2 (62). - С. 16-19.

2. Золотушкин М.Л., Мензорова Н.В., Кузнецова Н.Л. Комплексное лечение больных с синдромом Зудека // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - № 2. - С. 16-19.

3. Кузнецова Н.Л., Золотушкин М.Л., Мензорова Н.В., Шалыгина О.И., Патогенетический подход в лечении больных с комплексным регионарным болевым синдромом с использованием криологических технологий// Креативная хирургия и онкология: научно-практический журнал. - 2012. - № 2. - С.29-32.

4. Кузнецова Н.Л., Золотушкин М.Л., Мензорова Н.В. Реабилитация больных с комплексным регионарным болевым синдромом с применением общего и локального криологического воздействия // Аллергология и иммунология. - 2011. - Т.12, № 1. - С. 37-38.

5. Золотушкин М.Л., Мензорова Н.В., Кузнецова Н.Л. Эффективность применения криохирургического метода в лечении больных с комплексным регионарным болевым синдромом // Гений ортопедии. - 2011. - № 4. - С. 127-131.

6. Патент № 2426513 РФ. Способ лечения синдрома Зудека (комплексного регионарного болевого синдрома) / Н.Л. Кузнецова, И.Л. Шлыков, Н.В. Мензорова, М.Л. Золотушкин. Заявл. 15.03.2010, опубл. 20.08.2011. Изобретения. Полезные модели. - 2011. - № 23. - С. 5.

1.Золотушкин М.Л., Мензорова Н.В., Кузнецова Н.Л. Криохирургическая коррекция в лечении синдрома Зудека // Человек и его здоровье: Тезисы XV Российского национального конгресса, г. Санкт-Петербург, 27-29 октября 2010 г. - СПб., 2010. -С. 26.

2. Золотушкин М.Л., Мензорова Н.В., Кузнецова Н.Л. Малоинвазивный хирургический подход в лечении синдрома Зудека // Новое в практическойкриомедицине: Тезисы IV ежегодной научно-практической конференции с международным участием, г. Москва, 9 ноября 2010 г. - М., 2010. - С. 34-35.