Диагностика и лечение дисплазии тазобедренных суставов у недоношенных детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Каменских Максим Сергеевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Пермь 2012

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:	Шарпарь Владимир Дмитриевич доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:	Поздеев Александр Павлович доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель клиники костной патологии ФГБУ «Научно - исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России
	Белокрылов Николай Михайлович доктор медицинских наук, ГБУЗ ПК «МСЧ № 9 им. М.А. Тверье», заведующий детским ортопедо - травматологическим отделением
Ведущая организация:	ГБОУ ВПО «Санкт - Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Санкт - Петербург

Защита диссертации состоится «___»___________2012 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, зал заседаний диссертационного совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская 26, а с авторефератом - на сайте www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «___»__________2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

дисплазия тазобедренный дети недоношенный

Актуальность. Проблема врожденных пороков развития продолжает оставаться в ряду наиболее актуальных и имеет серьезную социально - медицинскую значимость.

Популяционная частота врожденных пороков развития в различных странах, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), колеблется в пределах 2,7 - 16,3% [В.И. Кулаков и др., 2007; О.Л. Мальмберг и др., 2007]. Согласно данным Европейского каталога врожденных пороков развития (Еврокат), средняя их частота у детей Европейских стран составляет 5 - 7% [П.В. Новиков, 2006]. В РФ в 2003 г. Родилось 1 миллион 483 тысячи детей, из них 43 тысячи, или 2,9%, детей с врожденными пороками развития [В.И. Кулаков и др., 2007]. Распространенность врожденных пороков развития в России колеблется от 3 до 7% [Т.А. Обоскалова, 2005].

Особую тревогу вызывает прогрессирующий рост врожденных пороков развития у детей, прежде всего тех, которые сопровождаются поражением центральной нервной и костно-мышечной систем.

Врожденные пороки опорно-двигательной системы занимают одно из лидирующих мест среди всех врожденных аномалий. В структуре врожденных пороков развития первое место занимают врожденные пороки сердца (0,8 - 2,5% всех новорожденных), далее примерно с одинаковой частотой 1% следуют врожденные пороки центральной нервной системы и аномалии скелета [Д.М. Дементьева, 2007].

Частота врожденных пороков развития увеличивается у недоношенных детей [Б.А. Буров, Ф.С. Шамсиев, 2007]. Рождение недоношенных детей в большинстве развитых стран составляет 4 - 12% от всех родов [Л.К. Божков, 1977], по данным других авторов [З.Е. Евхаритская, 1984] преждевременно рождаются 5-6 % детей (от 3,5% до 14% в общей популяции новорожденных). В последние годы частота рождения недоношенных детей увеличилась (от 3 до 16% в общей популяции новорожденных) за счет расширения границ жизнеспособности плода с учетом массы тела и более четкой регистрации плодов[А.И. Хазанов, 1987; Т.А. Ганчева, 1990; М.А. Кузнецова, А.Е. Сигарева, 2008; В.М. Сидельникова, 2008]. В среднем по России преждевременно рождаются 6,4 - 7,7% [Т.А. Обоскалова, 2005].

Частота встречаемости дисплазии тазобедренных суставов, по данным одних авторов, составляет от 2 до 6 случаев на 1000 новорожденных [И.И. Мирзоева и др., 1976; М.В. Волков, 1980; Я.Б. Куценок, 1992; В.А. Тупиков, 1994; Е.С. Тихоненков, 1997; С.Э. Кралина, 2002; P. Ramscy, S. Lasser, G. MacEwen, 1976; U. Dorn, M. Hattwich, 1987; M. Krismer et al., 1996; R.W. Paton, 2009], а по данным других, достигает 38 случаев на 1000 новорожденных[Ю.И. Поздникин, 1998; А.Я. Вовченко, Я.Б. Куценок, 2001].

Точных данных в отечественной и зарубежной литературе о частоте встречаемости врожденного вывиха бедра у недоношенных детей нет, но, по мнению Dega и Hromada (пражский конгресс, 1958 год), вывих у недоношенных детей встречается чаще [Отто Барта, 1972].

Актуальность определяется трудностью своевременной диагностики данной патологии у доношенных и тем более у недоношенных детей.

У большинства недоношенных, практически у всех, определяются классические симптомы дисплазии тазобедренных суставов (ограничение отведения бедер, повышение мышечного тонуса приводящих мышц бедра), что связано с наличием сопутствующей неврологической симптоматики.

В настоящее время перед врачом ставится задача диагностировать дисплазию тазобедренных суставов и врожденный вывих бедра в условиях родильного дома или детской консультации в первые дни или недели жизни ребенка. Это вызвано тем, что в процессе роста ребенка нарастают патологические изменения в суставе и окружающих его тканях.

Несвоевременно начатое лечение, а тем более его отсутствие, приводит к тяжелым анатомо-функциональным изменениям в тазобедренном суставе и, в конечном итоге, к инвалидности ребенка [Ю.И. Поздникин и др., 2004].

В тоже время проведение функционального консервативного лечения с первых дней жизни ребенка в 90 - 95% случаев заканчивается полным анатомо-функциональным восстановлением сустава [Т.А. Бровкина, 1977; О.М. Янакова, 1994; Н.Х. Бахтеева и др., 2003; Ю.И. Поздникин, 2004].

Таким образом, недостаточное внимание ортопедов к проблеме дисплазии тазобедренных суставов и врожденному вывиху бедра у недоношенных детей, отсутствие достоверных данных в отечественной и зарубежной литературе, подтверждающих или опровергающих влияние фактора недоношенности на развитие ортопедической патологии тазобедренных суставов, является одной из актуальных проблем современной ортопедии детского возраста. В ранней диагностике (в первые недели и месяцы жизни) используются клинический, ультрасонографический и рентгенологический методы исследования. В доступной литературе отсутствуют данные о проведении биохимических методов исследования биологических жидкостей для обнаружения маркеров, прямо или косвенно говорящих о дисплазии соединительной ткани, в т.ч. дисплазии элементов тазобедренного сустава - что может служить одним из критериев для начала раннего профилактического лечения. В отечественной и зарубежной литературе нет данных по особенностям лечения дисплазии и врожденного вывиха бедра у недоношенных детей. У доношенных детей метод лечения выбирают в зависимости от возраста ребенка и характера анатомических изменений в тазобедренном суставе, что недостаточно для недоношенных детей. У данной группы пациентов помимо указанных критериев также необходимо учитывать тяжесть их состояния, выхаживание ребенка в кувезе и возможности проведения ребенку лечебных ортопедических мероприятий.

Поэтому направленность настоящего исследования состоит в выявлении прогностически значимых факторов риска рождения недоношенных детей с врожденной патологией тазобедренных суставов и разработке принципов ранних профилактических и лечебно - диагностических мероприятий у недоношенных детей с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра с учетом их анатомо-функциональных особенностей в условиях родильных домов и отделениях патологии новорожденных.

Цель исследования. Совершенствование методов диагностики и улучшение результатов консервативного лечения дисплазии тазобедренных суставов у недоношенных детей.

Задачи исследования

1. Уточнить прогностически значимые факторы риска и их влияние во время беременности на развитие дисплазии тазобедренных суставов у недоношенных детей.

2. Выявить особенности анатомо-функционального состояния тазобедренных суставов в зависимости от гестационного возраста новорожденного на основе клинического и сонографического методов обследования.

3. Изучить особенности регионарного кровообращения в диспластичных и здоровых тазобедренных суставах в зависимости от гестационного возраста новорожденного с использованием ультразвуковой допплерографии a. iliaca externa.

4. Определить изменения метаболизма соединительной ткани у детей с различным гестационным сроком при наличии дисплазии тазобедренных суставов.

5. Разработать принципы раннего консервативного лечения недоношенных детей с дисплазией тазобедренных суставов в раннем постнатальном периоде.

Научная новизна работы

1. Разработан алгоритм ранней диагностики дисплазии тазобедренных суставов у недоношенных детей, в основе которого использовали выявленные прогностически значимые факторы риска, особенности кровотока в магистральных артериях и метаболизма соединительной ткани при данной патологии.

2. Применение сонографического метода обследования позволило выявить анатомо - функциональные особенности тазобедренных суставов у недоношенных детей, на основании чего предложен способ диагностики дисплазии тазобедренных суставов у детей в возрасте до трех месяцев (приоритет на изобретение № 2012106296 от 21.02.2012 г.).

3. Разработана и обоснована система комплексных мероприятий, предложено ортопедическое устройство (положительное решение о выдаче патента на полезную модель № 2012104308 от 07.02.2012 г. принято 11.05.2012 г.), что позволило оптимизировать лечебную программу пациентов с врожденной патологией тазобедренных суставов.

4. Оптимизирована система комплексного восстановительного лечения детей с врожденной патологией тазобедренных суставов в зависимости от гестационного срока.

Практическая значимость работы:

Данные, полученные в процессе выполнения работы, позволяют:

1. Во время беременности прогнозировать рождение ребенка с дисплазией тазобедренных суставов.

2. В раннем постнатальном периоде выявлять дисплазию тазобедренных суставов у детей с различным гестационным сроком

3. Своевременно начинать консервативное лечение дисплазии тазобедренных суставов.

Положения, выносимые на защиту

1. Достоверно прогнозировать рождение ребенка с дисплазией тазобедренных суставов позволяет выявление у матери сочетание 4 и более факторов с высоким относительным риском: преждевременное излитие околоплодных вод, ОРВИ в первом триместре беременности, курение матери, возраст матери моложе 20 лет, хронические заболевания органов малого таза, патология костно - мышечной системы у ближайших родственников, бактериальный вагиноз, анемия, токсоплазмоз, патология костно - мышечной системы у матери, тазовое предлежание плода во время беременности и в родах.

2. При дисплазии тазобедренных суставов выявлены нарушения кровотока в магистральных артериях, характеризующиеся снижением резистентного и пульсационного индекса, отсутствием или наличием «забитого» спектрального «окна - зоны», невыраженностью зубца, отражающего фазу поздней диастолы.

3. У детей с дисплазией тазобедренных суставов процессы метаболизма соединительной ткани резко замедлены, что приводит к изменению биологических, микроархитектурных и механо - биохимических свойств коллагеновых волокон.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования.

Представленная работа выполнена самостоятельно с использованием медико - социальных, социологических и статистических методов исследования. Работа проведена на базе кафедры хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены:

на заседаниях кафедры хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России (2008), заседании совета педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России 14.04.2009г. (протокол №4), республиканском обществе травматологов-ортопедов (г. Ижевск, 2009, 2011), симпозиуме «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» в рамках XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2011), межкафедральном совещании сотрудников кафедр травматологии, ортопедии и ВПХ, детской хирургии, хирургических болезней педиатрического и медико-профилактического факультета, госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «ПГМА им ак. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России (г. Пермь, май 2012).

Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебной и педагогической деятельности кафедры хирургических болезней детского возраста, кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России. Разработанная методика внедрена в работу БУЗ УР «Республиканская детская клиническая больница МЗ УР» и БУЗ УР «Детская городская клиническая поликлиника №2 МЗ УР».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ в местной, центральной и зарубежной печати, из них 3 статьи опубликованы в журналах, входящих в перечень научных журналов, рекомендованных ВАК РФ для публикации научных результатов на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получено положительное решение о выдаче патента на полезную модель, получен приоритет по заявке на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, иллюстрирована 75 рисунками и 18 таблицами. Список литературы включает 180 источников, из которых 122 работы отечественных авторов и 58 - зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 438 детей. Все дети были разделены на 3 группы: группа наблюдения, контрольная группа и архивная группа. В группу наблюдения включены 159 детей в возрасте от 10 дней до 3 месяцев, родившиеся в срок с 29 по 37 недели беременности и массой тела не менее 1000 г. В контрольную группу включен 161 доношенный ребенок в возрасте от 10 дней до 3 месяцев. В архивную группу вошли 118 детей, которые находились на диспансерном учете в детском травматолого - ортопедическом амбулаторно-поликлиническом отделении БУЗ «ДГКБ №2» с 2002 по 2011 годы с диагнозом «дисплазия тазобедренных суставов». Обследование детей группы наблюдения и контрольной группы, а также при необходимости ортопедическое лечение, проводили в травматолого - ортопедическом отделении БУЗ УР «РДКБ МЗ УР», отделении патологии новорожденных БУЗ УР «РДКБ МЗ УР», детском травматолого - ортопедическом амбулаторно-поликлиническом отделении БУЗ «ДГКБ №2» г. Ижевска (являются клиническими базами Ижевской государственной медицинской академии), а также в районах Удмуртской республики (в рамках программы «Диспансеризации детей первого года жизни»).

При обследовании детей, независимо от гестационного возраста, применяли метод сбора анамнеза (метод анкетирования), клинический, ультрасонографический с использованием допплерографии, рентгенологический, биохимические методы.

Проведено анкетирование матерей у 309 детей (из них 151 ребенок имел дисплазию тазобедренных суставов, у 158 детей тазобедренные суставы сформированы правильно), используя карты медико-социального изучения риска развития дисплазии тазобедренных суставов. Каждая карта содержала 72 вопроса.

При клиническом обследовании особое внимание уделяли активному и целенаправленному выявлению клинических признаков дисплазии тазобедренных суставов.

Клиническими критериями патологии тазобедренных суставов являлись:

· симптом соскальзывания;

· Barlow - тест;

· ограничение разведения бедер;

· асимметрия продольных осей бедер;

· западение мягких тканей в области скарповского треугольника;

· асимметрия ягодичных и ягодично - бедренных складок;

· относительное укорочение нижней конечности;

· избыточная наружная ротация.

Ультразвуковое сканирование проводили на ультразвуковом сканере Acuson X 300 фирмы «Siemens». Использовали мультичастотные датчики с диапазоном частот 5 - 10 МГц и каналом энергетического допплера. После проведения анализа полученных спектрограмм, производили оценку качественных (форма допплеровской кривой, наличие спектрального окна) и количественных показателей кровотока (скорость кровотока, индекс резистентности, пульсационный индекс).

Рентгенографию тазобедренных суставов использовали у детей старше 3 месяцев для контроля эффективности лечения дисплазии тазобедренных суставов различной степени тяжести параллельно с ультразвуковым методом диагностики.

Нередко возникают трудности с трактовкой данных, получаемых при ультразвуковом исследовании тазобедренных суставов (напр. угол «б» и угол «Я»), у врачей других специальностей, занимающихся лечением данной патологии (детские хирурги, педиатры, врачи общей практики). Более понятным является термин «ацетабулярный угол», получаемый при прямой рентгенографии тазобедренных суставов.

Нами предложен способ диагностики дисплазии тазобедренных суставов у детей до трех месяцев (приоритет на изобретение № 2012106296 от 21.02.2012 г.), в основе которого заложены определение по данным ультрасонографии величины ацетаблярного угла и степени погружения головки бедренной кости в вертлужной впадине. Данный способ облегчает понимание выявленных данных при ультразвуковом исследовании у врачей других специальностей (детские хирурги, педиатры, врачи общей практики), а также значительно уменьшает лучевую нагрузку на организм ребенка первых месяцев жизни.

С целью изучения и выявления особенностей обмена соединительной ткани у детей с дисплазией тазобедренных суставов определяли содержание свободного (СГОП), пептидсвязанного (ПСГОП) и белоксвязанного (БСГОП) гидроксипролина в биологических жидкостях по методам П.Н. Шараева [П.Н. Шараев и др., 1976, 1990]. Уровень различных фракций гидроксипролина выражали в мкмоль/л.

Для оценки результатов лечения детей с дисплазией тазобедренных суставов в работе мы использовали методику комплексной оценки состояния тазобедренного сустава [М.Б. Цыкунов, М.А. Еремушкин В.Д. Шарпарь, 2001].

После сбора, проверки, группировки и сводки полученных данных была проведена статистическая обработка материала с использованием параметрических и непараметрических методов [Л.Ф. Молчанова, 2004]. Полученные материалы после алфавитизации и логической проверки качества данных были обработаны с помощью программного обеспечения Microsoft Excel XP, Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При изучении анамнестических данных (анкетирования) выявлен целый ряд факторов риска, достоверно влияющих на развитие дисплазии тазобедренных суставов у детей. Из 32 факторов выделены факторы с относительным риском от 4,0 и более (12 факторов). Затем мы изучили комбинации и частоту встречаемости этих факторов у детей группы наблюдения и контрольной группы. У детей с нормальными тазобедренными суставами максимально было выявлено сочетание 3 факторов с высоким относительным риском. Среди детей с дисплазией тазобедренных суставов не учитывали детей, имеющих в анамнезе сочетание трех и менее факторов с высоким относительным риском. У детей с врожденной патологией тазобедренных суставов в большинстве случаев преобладало сочетание 4 и более факторов с высоким относительным риском (68,2%).

Изучили клиническую симптоматику в зависимости от типа тазобедренных суставов. Асимметрия кожных складок выявлена у детей из обеих групп, независимо от типа тазобедренных суставов и варьирует в широких пределах - от 44,7% до 85,7%. Симптом «ограничения разведения в тазобедренных суставах» диагностирован у большинства обследуемых детей и составил от 22,3% до 71,4%. Исключение составили недоношенные дети с дисплазией тазобедренных суставов, у которых указанный симптом выявлен не был. При этом у детей данной группы в 94% случаев выявлен «противоположный» симптом - гипермобильность тазобедренных суставов. Наиболее достоверными симптомами, которые обнаружены только у детей с дисплазией тазобедренных суставов, являются симптом «щелчка» и асимметрия продольных осей бедер, которые соответственно составили в группе наблюдения 50% и 85,7%, в контрольной группе - 66,7% и 57,1%.

У 57,1% детей в группе наблюдения и у 21% контрольной группы (с нормальными суставами) выявлен так называемый феномен «dry hip click» характеризующийся ощущением «хруста».

Отсутствие клинической симптоматики в группе наблюдения выявлено у 14,4% здоровых детей, в контрольной группе - у 22,3% детей с неизменными тазобедренными суставами.

Таким образом, необходимо дополнять диагностическую программу выявления данной патологии у детей в периоде новорожденности ультрасонографией.

По данным ультразвукового исследования в обеих группах большинство детей имели нормально сформированные тазобедренные суставы: в группе наблюдения 66 (41,5%) детей, в контрольной группе 101 (62,7%) ребенок. Дисплазия тазобедренных суставов в группе наблюдения выявлена у 33 (20,8%) детей. В контрольной группе дисплазия диагностирована у 29 (18%) детей.

Физиологически незрелые тазобедренные суставы в группе наблюдения имели 60 (37,7%) детей, среди доношенных - у 31 (19,3%).

При дальнейшем мониторировании детей с физиологически незрелыми суставами, выявлена тенденция к формированию дисплазии тазобедренных суставов из физиологически незрелых (в 5,8% случаев у недоношенных детей, 5% - среди доношенных детей). Именно физиологически незрелые тазобедренные суставы должны быть отнесены к группе риска по формированию ДТБС и подлежат обязательному мониторированию и своевременному назначению ортопедического лечения.

С утяжелением степени недоношенности количество здоровых тазобедренных суставов уменьшается. Так у детей с I степенью недоношенности нормальные взаимоотношения выявлены в 68 (21,3%) суставах, тогда как у детей с IV степенью недоношенности взаимоотношения в тазобедренных суставах оказались нормальными в 16 (5,0%) суставах.

При проведении ультразвуковой допплерографии изменения показателей скорости кровотока у детей с дисплазией тазобедренных суставов и у детей, имеющих здоровые тазобедренные суставы, имели широкие колебания и не являлись достоверно различимыми, что соответствует литературным источникам [О.М. Янакова, 2004]. Наиболее информативными, с нашей точки зрения, являются индекс резистентности (Ri) и пульсационный индекс (Pi), отражающие состояние сосудистой стенки и периферического сопротивления (таблица 1).

Таблица 1

Количественные показатели кровотока a. iliaca externa в зависимости от тяжести поражения суставов

Тяжесть дисплазии	Vmax (сm/s) M±m	Vmin (cm/s) M±m	Ri M±m	Pi M±m
Дисплазия (n=25)	Предвывих	112,89±3,14	28,99±4,91	0,97±0,12*	2,98±0,19*
	Подвывих	105,52±2,14	24,59±2,49	1,00±0,2*	2,76±0,3*
	Вывих	127,63±12,13	37,79±7,84	1,00±0,13*	2,27±0,37*
Здоровые тазобедренные суставы (n=20)	126,91±2,85	31,37±3,70	1,2±0,1*	3,15±0,15*

Примечание: * - при оценке достоверности различий использовали критерий Вилкоксона - Манна - Уитни, при расчете которого различия количественных показателей гемодинамики являются достоверными (p<0,05) относительно группы здоровых детей.

При изучении качественных показателей кровотока у детей с дисплазией тазобедренных суставов выявлены следующие изменения: «забитое» спектральное окно - зона или его отсутствие, невыраженный зубец, отражающий фазу поздней диастолы.

При изучении метаболизма биополимеров соединительной ткани у детей с дисплазией тазобедренных суставов выявлено резкое снижение содержания свободного - и пептидсвязанного гидроксипролина в моче в несколько раз по отношению к норме (здоровым детям) (таблицы 2 и 3). Данные изменения свидетельствуют о замедлении процессов обмена коллагена в организме у детей с дисплазией тазобедренных суставов [П.Н. Шараев и др., 1976].

Таблица 2

Содержание фракций гидроксипролина в биологических жидкостях (сыворотка крови, моча) у доношенных детей (n=17) в зависимости от типа тазобедренного сустава (мкмоль/л)

Тип тазобедренного сустава	Сыворотка	Моча
	СГОП (мкмоль/л)	ПСГОП (мкмоль/л)	СГОП (мкмоль/л)	ПСГОП (мкмоль/л)
Здоровые дети (литературные данные)	29,3 ± 5,4	18,4 ± 2,2	39,6 ± 3,4	425,6 ± 27,2
Iа, Ib	31,2 ± 7,6	37,6 ± 6,1	100,1 ± 37,2*	388,4 ± 17,2*
IIа, IIb	30,5 ± 2,7	29,8 ± 5,3	138,5 ± 53,7*	500,2 ± 303,7*
IIc, IIIa, IV	19,6 ± 1,7*	20,4 ± 6,4*	15,3 ± 4,7*	40,6 ± 3,7*

Таблица 3

Содержание фракций гидроксипролина в биологических жидкостях (сыворотка крови, моча) у недоношенных детей (n=20) в зависимости от типа тазобедренного сустава (мкмоль/л)

Тип тазобедренного сустава	Сыворотка	Моча
	СГОП (мкмоль/л)	ПСГОП (мкмоль/л)	СГОП (мкмоль/л)	ПСГОП (мкмоль/л)
Здоровые дети (литерат. данные)	29,3 ± 5,4	18,4 ± 2,2	39,6 ± 3,4	425,6 ± 27,2
Iа, Ib	33,8 ± 6,5	35,6 ± 7,7	78,1 ± 10,6*	445,8 ± 53,3*
IIа, IIb	46,7 ± 13,2	32,7 ± 5,7	84,6 ± 43,7*	388,1 ± 324,6*
IIc, IIIa, IIIb, IV	16,6 ± 1,9*	20,1 ± 4,4*	14,4 ± 5,3*	33,6 ± 2,6*

Примечание: * - при оценке достоверности различий использовали критерий Вилкоксона - Манна - Уитни, при расчете которого различия в содержании различных фракций гидроксипролина являются достоверными (p<0,05) относительно здоровых детей.

В результате после проведения клинических, инструментальных и биохимических методов исследования и изучения полученных данных, нами предложен алгоритм диагностики дисплазии тазобедренных суставов у недоношенных детей. Особенностью предложенного алгоритма является возможность мониторирования детей с физиологически незрелыми тазобедренными суставами и по показаниям (изменения регионарной гемодинамики, снижение активности метаболизма соединительной ткани) начинать раннее превентивное лечение, не дожидаясь возраста 3 месяцев.

Основным в лечении, как доношенных детей, так и недоношенных детей с дисплазией тазобедренных суставов являлось центрирование головки бедренной кости в вертлужной впадине. Достигнуть указанной цели у детей в возрасте 7 - 10 дней, особенно у недоношенных детей, используя большинство известных ортопедических устройств, крайне затруднительно. Жесткость и громоздкость конструкции не позволяет их использовать в таком раннем возрасте (различные гипсовые повязки, шины), либо ортопедические устройства не обеспечивают необходимую фиксацию тазобедренных суставов (подушка Фрейка). Достигнуть указанной цели позволяет применение ортопедической шины - конверта (положительное решение о выдаче патента от 11.05.2012 г. на полезную модель № 2012104308 по заявке от 07.02.2012 г.).

Описание устройства:

Ортопедическая шина - конверт содержит основание с подтягивающими ремнями и манжетами для удержания ножек ребенка в отведенном состоянии, основание снабжено двумя фиксирующими ремнями с отверстиями для размещения в них застежек, закрепленных на манжетах, при этом основание выполнено с возможностью сворачивания его вокруг ребенка в конверт и фиксации этого положения поперечной фиксирующей планкой, закрепленной на основании.

Устройство позволяет повысить эффективность лечения детей с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра посредством нетравматичного, дозированного (постепенного) разведения бедер ребенка, учитывая анатомо-функциональные особенности гестационного возраста. В конструкции предлагаемой полезной модели предусмотрена возможность гигиенического ухода за промежностью ребенка.

Лечение в ортопедической «шине-конверте» продолжали до 1 - 1,5 месячного возраста. Для удержания нижних конечностей ребенка с возраста 1 - 1,5 месяцев ортопедическую шину - конверт заменяли стременами Павлика. В последующем, поэтапно стремена Павлика заменяли повязкой по Ланге (в возрасте 5 - 6 месяцев), а затем по показаниям абдукционной шиной Виленского (в возрасте 8 - 10 месяцев). Параллельно использовали средства функциональной терапии (лечебная физическая культура (ЛФК), массаж, физиотерапия).

При лечении детей из группы наблюдения, имевшие дисплазию тазобедренных суставов и/или физиологическую незрелость тазобедренных суставов, мы столкнулись с некоторыми трудностями, обусловленными состоянием недоношенности. Среди недоношенных детей особую группу составили дети с глубокой степенью недоношенности. Учитывая тяжесть состояния этих детей, нахождение их в отделениях реанимации и интенсивной терапии (2-й этап выхаживания), высокая кислородозависимость, неблагоприятное воздействие звуковых, тактильных факторов, лечебно - профилактические мероприятия не проводились до стабилизации общего состояния.

Возможность проведения лечебных мероприятий у недоношенных детей согласовывали с неонатологами и детскими реаниматологами. Особенность проведения восстановительного лечения у детей группы наблюдения связана с уменьшением кратности и продолжительности ежедневных курсов ЛФК, процедуры массажа начинали с возраста 1 месяца (у доношенных детей с 2-х недельного возраста), не использовали парафинолечение до возраста 1 месяца (1 - 2 степень недоношенности) и до 2 месяцев (3 - 4 степень недоношенности), уменьшение температуры парафина на 8 - 10є, не использовали электростимуляцию ягодичных мышц и мышц бедер, т.к. масса мышечной ткани значительно меньше, чем у доношенных детей.

Особое внимание мы обратили на детей, у которых на фоне физиологически незрелых тазобедренных суставов при повторном обследовании в возрасте 3 месяцев выявлена дисплазия тазобедренных суставов (предвывих или подвывих бедра). Детям (в возрасте до 1 мес.) с физиологически незрелыми тазобедренными суставами, у которых выявлены изменения магистрального кровотока и биохимических показателей, необходимо придерживаться принципа превентивного лечения, комбинируя ортопедические устройства с методами восстановительного лечения.

Анатомо-функциональные результаты лечения детей с дисплазией тазобедренных суставов с использованием ортопедической шины - конверта изучены у 109 детей в возрасте от 1,5 до 3 лет (таблица 4).

Таблица 4

Анатомо-функциональные результаты лечения больных с дисплазией тазобедренных суставов

ИП	Группы детей
	Дети группы наблюдения (n=33)	Дети контрольной группы (n=29)	Дети архивной группы (n=47)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
5,0	-	-	-	-	-	-
4,9 - 4,0	21	63,6	18	62,1	17	36,1
3,9 - 3,0	10	30,3	10	34,5	22	46,9
2,9 - 2,0	2	6,1	1	3,4	6	12,8
1,9 - 1,0	-	-	-	-	2	4,2
Всего	33	100	29	100	47	100

Результаты лечения по предложенной нами методике оценивали как хорошие в 63,6% у недоношенных детей и в 62,1% у доношенных. Тогда, как у детей архивной группы, которые получали лечение в поликлиниках по месту жительства, хорошие результаты лечения составили 36,1%.

На результаты лечения оказывали влияние как степень дисплазии тазобедренных суставов (предвывих, подвывих, вывих), так и сроки начала лечения.

Таким образом, предложенный нами лечебно - диагностический алгоритм, учитывающий анатомо-функциональные особенности детей с различным гестационным сроком, позволяет улучшить результаты лечения больных с дисплазией тазобедренных суставов.

Выводы

1. Группу риска развития дисплазии тазобедренных суставов составляют дети, имеющие в анамнезе сочетание 4 или более факторов высокого риска: курение матери, преждевременное излитие околоплодных вод, тазовое предлежание плода во время беременности и в родах, анемия, хронические заболевания органов малого таза, патология костно-мышечной системы у матери ребенка или у его родственников, ОРВИ с повышением температуры, бактериальный вагиноз, токсоплазмоз, возраст матери моложе 20 лет.

2. Частота встречаемости физиологически незрелых тазобедренных суставов у недоношенных детей значительно выше (37,7%) по сравнению с доношенными детьми (19,3%). Дети с физиологически незрелыми тазобедренными суставами должны быть отнесены к группе риска развития дисплазии тазобедренных суставов.

3. Для дисплазии тазобедренных суставов характерно замедление процессов метаболизма соединительной ткани, снижение тонуса стенки магистральных артериальных сосудов и окружающих мягких тканей, уменьшение скорости кровотока и турбулентный тип кровотока. На характер выявленных изменений не оказывает влияние срок гестации.

4. Использование ортопедической «шины - конверта» позволяет начинать лечение у детей с различным гестационным сроком в первые недели жизни.

5. В лечении дисплазии тазобедренных суставов необходимо сочетать внешние фиксирующие устройства с методами восстановительного лечения (ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры) и медикаментозной терапии.

Практические рекомендации

1. Диагностическую программу детей с физиологически незрелыми тазобедренными суставами необходимо дополнять ультразвуковой допплерографией a. iliaca externa и определением свободного и пептидсвязанного гидроксипролина мочи.

2. При отсутствии изменений магистрального кровотока и биохимических показателей у детей с физиологически незрелыми суставами повторный осмотр ортопеда и проведение ультразвукового исследования необходимо провести в возрасте 3 месяцев.

3. При использовании методов восстановительного лечения у недоношенных детей необходимо учитывать: уменьшение частоты и продолжительности сеансов лечебной физкультуры, применение массажа и парафинолечения не ранее 4-х недельного возраста, противопоказано в возрасте до 3-х месяцев проведение тепловых ванн и электрофореза, противопоказано проведение электростимуляции у недоношенных детей в возрасте до 1 года.

4. Первичный осмотр новорожденного ребенка должен проводить ортопед в условиях родильного дома или в отделениях патологии новорожденных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шарпарь, В.Д. Особенности гемодинамики магистральных сосудов при дисплазии тазобедренных суставов у детей / В.Д. Шарпарь, Н.С. Стрелков, М.С. Каменских, А.В. Ислентьев, О.М. Кузьмина // Детская хирургия» - № 6. - 2011. - С. 10 - 12.

2. Каменских, М.С. Изменения метаболизма биополимеров соединительной ткани у детей с врожденным вывихом бедра / М.С. Каменских, Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь // Врач - аспирант. - Воронеж, 2012. - №4 (53). - С. 91 - 96.

3. Каменских, М.С. Особенности клинической картины дисплазии тазобедренных суставов в периоде новорожденности в зависимости от гестационного срока / М.С. Каменских, В.Д. Шарпарь, Н.С. Стрелков, А.В. Ислентьев, О.А. Неганов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии - Воронеж, 2012. - Том V, №3 - С. 580 - 585.

4. Приоритет на полезную модель Ортопедическая шина - конверт / М.С. Каменских, В.Д, Шарпарь, Н.С. Стрелков, А.В. Ислентьев, О.А. Неганов // заявка №2012104308, положительное решение от 11.05.2012.

5. Приоритет на изобретение «Способ диагностики дисплазии тазобедренных суставов у детей в возрасте до трех месяцев» / М.С. Каменских, В.Д, Шарпарь, Н.С. Стрелков, А.В. Ислентьев, О.А. Неганов // заявка № 2012106296 от 21.02.2012 г.

6. Каменских, М.С. Комплексная диагностика и раннее функциональное лечение дисплазии тазобедренных суставов у недоношенных детей / М.С. Каменских, Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, П.Н. Шараев, А.В. Ислентьев // Ортопедия, травматология и протезирование. - Харьков, 2012. - №2 (587). - С. 35 - 39.

7. Шарпарь, В.Д. Дисплазия тазобедренных суставов и врожденный вывих бедра у недоношенных детей / В.Д. Шарпарь, Н.С. Стрелков, М.С. Каменских, О.А. Неганов // Материалы научно - практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии» к 50-летию организации службы детской хирургии в Удмуртии, ГОУ ВПО «ИГМА», Ижевск. - 2008. - С. 156 - 157.

8. Стрелков, Н.С. Роль определения оксипролина в диагностике дисплазии тазобедренных суставов у детей / Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, М.С. Каменских, О.А. Неганов, А.В. Ислентьев // Восьмой Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Материалы Конгресса. - Москва, 20-22 октября 2009. - С. 357.

9. Шарпарь, В.Д. Особенности УЗИ тазобедренных суставов у недоношенных детей / В.Д. Шарпарь, Н.С. Стрелков, М.С. Каменских, О.А. Неганов, А.В. Ислентьев // Восьмой Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Материалы Конгресса. - Москва, 20-22 октября 2009. - С. 365.

10. Стрелков, Н.С. Оценка периферической гемодинамики у детей с врожденным вывихом бедра / Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, М.С. Каменских, О.А. Неганов, А.В. Ислентьев, О.М. Кузьмина // IX Съезд травматологов - ортопедов. Сборник тезисов. - Саратов, 15 - 17 сентября 2010. - С. 967 - 968.

11. Стрелков, Н.С. Исследование периферического кровообращения у детей с врожденным вывихом бедра / Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, М.С. Каменских, О.А. Неганов, А.В. Ислентьев // Актуальные вопросы оказания медицинской помощи детям. Сборник научно - практических работ, посвященных 115-летию Городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска. - Иркутск. - 2010. - С. 301 - 304.

12. Шарпарь, В.Д. Возможность ранней диагностики дисплазии тазобедренных суставов у детей / В.Д. Шарпарь, Н.С. Стрелков, М.С. Каменских, А.В. Ислентьев, О.М. Кузьмина // Материалы научно - практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, реанимации и анестезиологии». - Воронеж, .2011. - Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Приложение. - 2011. - С. 111 - 112.

13. Каменских, М.С. Диагностика врожденного вывиха бедра у детей в первые месяцы жизни / М.С. Каменских, В.Д, Шарпарь, Н.С. Стрелков, А.В. Ислентьев, О.А. Неганов // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 14 - 17 февраля 2011. - С. 364.

14. Каменских, М.С. Использование ортопедической шины - конверта для раннего функционального лечения дисплазии тазобедренных суставов у недоношенных детей / М.С. Каменских, В.Д. Шарпарь, Н.С. Стрелков, А.В. Ислентьев // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 24 - 27 февраля 2012. - С. 315.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

СГОП - свободный гидроксипролин

ПСГОП - пептидсвязанный гидроксипролин

БСГОП - белоксвязанный гидроксипролин

Ri - резистентный индекс

Pi - пульсационный индекс

Vmax -максимальная скорость кровотока

Vmin - минимальная скорость кровотока

ИП - интегральный показатель

ЛФК - лечебно-физкультурный комплекс

Размещено на Allbest.ru