Особенности клиники, диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ

ХОХРИН ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

Пермь - 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ГилеваОльга Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Минздрава России, заведующая кафедрой детской стоматологии и ортодонтии

ДаниловаМарина Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии ФилимоноваОльга Ивановна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «____»_______2013 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздрава России по адресу: 614000, г.Пермь, ул.Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: г.Пермь, ул.Петропавловская, 26, с авторефератом - на сайте академии.

Автореферат разослан «____» ______________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Мудрова Ольга Александровна

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на очевидные успехи в диагностике и комплексном лечении геморрагических коагулопатий, гемофилия (Г) по-прежнему остается значимой междисциплинарной медико-социальной и гуманитарной проблемой общества и больного (Андреев Ю.Н., 2001-2006; Бейн Б.Н., 2001; Халявина И.Н., 2004; Воробьев А.И. и соавт., 2006-2007; Блажиевич И.А., 2009; Patton L.L., 2003; Walsh M. et al., 2008). Поиск всех возможных путей обеспечения должного качества жизни больных Г - важнейшая междисциплинарная задача. Стоматологические заболевания и их осложнения вносят особый вклад в формирование полиморбидности Г (Горбачева К.А., 2001; Дерябин Е.И., Пермякова Н.Е., 2003; Халявина И.Н., 2004; Давиденко Н.Л., 2005; Колесников С.А., 2009).Своевременная диагностика и высокое качество лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у больных Г - малоизученная, но значимая медицинская и стоматологическая проблема как с позиций роли в утрате стоматологического здоровья (Kaneda T.T. et al., 1979; Nishioka G.L., 1988; Adeyemo T.A., 2011), так и в аспекте не до конца изученной проблематики гемофилических артропатий (ГА) иной локализации (Садков С.А. и др., 2001; Бураков В.В. и др., 2009).

Сведения о распространенности, клинических особенностях ГА ВНЧС крайне малочисленны и фрагментарны. Не изучен генез, факторы риска (ФР) заболеваний ВНЧС, не изучена их место в общем артрологическом профиле больных Г. Вне поля зрения остаются вопросы качества диагностики и лечения ГА ВНЧС. Интерес представляет изучение эффективности использования природных (пелоидтерапия) и преформированных физических (гальванизация, светотерапия) факторов для лечения заболеваний ВНЧС у больных Г, тем более, что результативность их применения при гемартрозах иной локализации продемонстрированы в ряде исследований (Козловская Л.Е., 1988; Гавалов С.М., 1993; Садков С.А. и соавт., 2001; Мельничук Н.В., 2005; Лобанова Н.М., 2009).

Изучение механизмов развития ГА ВНЧС невозможно без использования современных функциональных методов (магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковая допплерография(УЗДГ) и др.), хорошо зарекомендовавших себя в диагностике различных форм патологии ВНЧС иного генеза (Гринин В.М., 2001; Костина И.Н., 2002; Данилова М.А., Ишмурзин П.В., 2008; Науменко Ю.Н. и соавт., 2011; Рощин Е.М., 2011), а также ГА крупных суставов (Брюханов А.В., 1996; Мазырко М.А., 2001). Исследования подобного рода, раскрывающие патогенетический механизм поражения ВНЧС при Г, обосновывающие направления лечебно-профилактического воздействия, ранее не проводились. Учитывая, что поддержание необходимого уровня качества жизни (КЖ) является основной задачей комплексного лечения больных Г, теоретический и практический интерес может представлять исходная оценка стоматологических составляющих КЖ у пациентов с ГА ВНЧС, а также оценка эффективности проводимого лечения в критериях КЖ.

Цель работы - повысить эффективность комплексного лечения и улучшить стоматологические составляющие качества жизни у больных с гемофилической артропатией височно-нижнечелюстного сустава.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить частоту выявления и факторы риска патологии височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией.

2. Дать клинико-функциональную характеристику состояния височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией.

3. С помощью магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой допплерографии изучить патогенетические особенности гемофилической артропатии височно-нижнечелюстного сустава.

4. Разработать программу комплексного стоматологического лечения больных с гемофилическими артропатиями височно-нижнечелюстного сустава.

5. Предложить аппаратурное обеспечение и новый способ гальванопелоидтерапии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией.

6. На основе клинико-функциональных исследований определить эффективность комплексного стоматологического лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилиейи оценить его результаты с позиций качества жизни стоматологического пациента.

.Научная новизна исследования. Впервые детально изучена частота и клинические особенности поражений ВНЧС у больных Г, получены новые данные о роли местных и общих ФР в генезе заболеваний ВНЧС у больных Г.Всесторонне изучена клиническая симптоматология хронического гемофилического остеоартроза ВНЧС, обозначено его место в общем артрологическом профиле больных Г, снижении стоматологических составляющих КЖ.На основе клинико-функциональных исследований и данных МРТ изучены тонкие механизмы развития и специфический характер структурно-функциональных изменений костного и мягкотканного компонентов ВНЧС, сходный с типичными морфологическими и функциональными признаками ГА суставов иной локализации.Доказана значимая роль МРТ в диагностике и дифференциальной диагностике ГА ВНЧС, определении основных направлений их патогенетической коррекции у больных Г.Научно обоснован, апробирован и внедрен в клиническую практику новый способ гальваногрязелечения заболеваний ВНЧС у больных Г, основанный на лечебных эффектах постоянного электрического тока и илово-сульфидной Нижнеивкинской грязи (патент на изобретение №2457005 от 01.04.2011).Доказана перспективность использования этого метода гальванопелоидтерапии (ГПТ) для лечения воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний ВНЧС, а также ГА иной локализации.Разработано оригинальное устройство для воспроизведения ГПТ ВНЧС в условиях амбулаторно-поликлинического приема (патент на полезную модель №111000 от 01.04.2011).Научно обоснована целесообразность использования аппаратурной светотерапии (СТ)Биоптрон для амбулаторно-поликлинического и «домашнего» лечения заболеваний ВНЧС у больных Г.Предложен комплекс методических решений (РП №2532 от 14.03.2011, №2533, 2534, 2535 от 25.03.2011), обеспечивающих максимально атравматичный и безопасный режим клинико-функционального обследования и стоматологического лечения больных Г.Впервые сравнительная оценка различных методов лечения заболеваний ВНЧС у больных Г проведена на основе динамического анализа стоматологического индекса КЖ OHIP-49-RU. Доказано, что больные с проявлениями ГА ВНЧС позитивно оценивают изменения своего КЖ по индексу «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU по завершению комплексного стоматологического лечения с использованием курса гальваногрязелечения и светотерапии. Более значимая положительная динамика стоматологических составляющих КЖ отмечена по шкалам «Психологический дискомфорт», «Физический дискомфорт» и «Ограничение функций».

Практическая значимость результатов исследования. Указано на необходимость совершенствования оказания специализированной стоматологической помощи больным Г в части проведения целевого обследования и комплексного лечения заболеваний ВНЧС.С учетом выраженности клинико-функциональных нарушений, негативно влияющих на стоматологические показатели КЖ у больных Г, определено важное место дисфункции, хронического остеоартроза и хронического гемосиновита ВНЧС в общей структуре ГА.Диагностика и дифференциальная диагностика ГА ВНЧС должны проводиться с учетом данных МРТ, определяющих специфический характер и стадию развития нарушений мягкотканного и костного компонента ВНЧС у больных Г.Разработанные оригинальные методики и устройства для лечения больных с ГА ВНЧС, основанные на использовании лечебных грязей и СТ низкоинтенсивным поляризованным светом Биоптрон (патент на изобретение №2457005 от 01.04.2011 и патент на полезную модель №111000 от 01.04.2011) рекомендуется к применению в стоматологической практике.Обозначена необходимость и предложены оригинальные методические решения, позволяющие снизить травмоопасность стандартных диагностических и лечебных стоматологических процедуру больных Г (удостоверение на рационализаторское предложение №2532 от 14.03.2011 и №2533, 2534, 2535 от 25.03.2011).

Материалы диссертационного исследования целесообразно использовать в педагогическом процессе в медицинских вузах и в системе последипломного образования. Результаты проведенного исследования могут быть рекомендованы для проведения научных и клинических исследований качества жизни пациентов с патологией ВНЧС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава занимают особое место в структуре гемофилических артропатий, развиваются и прогрессируют под действием комплекса местных и системных факторов риска, сопровождаются выраженной клинической симптоматикой и снижением стоматологических составляющих качества жизни, требуют своевременной диагностики и лечения.

2. Комплексное применение магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой допплерографии позволяет изучить тонкие механизмы патогенеза поражения височно-нижнечелюстных суставов при гемофилии, определить направления их патогенетической коррекции.

3. Комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией, основанное на применении оригинальных методик и аппаратного обеспечения гальванопелоид- и светотерапии, эффективно купирует клинические симптомы патологии и улучшает качество жизни стоматологического пациента, больного гемофилией.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Клиническая часть работы (комплексное обследование ВНЧС и лечение больных, статистическая обработка результатов) проведены автором лично на базе Кировской городской стоматологической поликлиники. Автор лично проводил динамическую оценку качества жизни больных с помощьюразвернутого опросника качества жизни стоматологического больногоOHIP-49-RU, самостоятельно анализировал результаты социологических и клинико-лабораторных исследований. Диссертантомнаучно обоснован новый способ и создано оригинальное устройство для лечения дисфункции ВНЧС у больных Г, проведена его клиническая апробация и внедрение в клиническую практику.

Внедрение результатов исследования в практику. Работа выполнена на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.С. Гилева) ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздрава (ректор - д.м.н, профессор И.П. Корюкина). Результаты исследования внедрены в практику работы Кировской клинической стоматологической поликлиники (гл. врач - к.м.н. И.Н.Халявина), Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (директор - д.м.н. Пятков В.А.); включены в учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздрава.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:научной сессии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера (Пермь, 2010); Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии в стоматологии» (Пермь, 2011), 10-м Всероссийском стоматологическом форуме Дентал Ревю 2013 «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Стоматология и социально значимые заболевания» (Москва, 2013).Выполнение диссертационной работы обсуждалось на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний, Ученого совета стоматологического факультета, Совета по аспирантуре ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздрава. Апробация работы проведена на заседании научно-координационного Совета по стоматологии ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздрава (протокол №88 от 14.05.2013).

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в т.ч. 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК; получено 3 патента (одно - на изобретение, два - на полезную модель) и 4 удостоверения на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 149 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 212наименований работ, в т.ч. 146 отечественных и 66 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 22 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач на базе Кировской городской стоматологической поликлиники в период с 2008 по 2012 гг. проведено комплексное стоматологическое обследование 117 пациентов, в т.ч. 74 больных гемофилией А (мужчины в возрасте 18-57 лет), состоящих на учете в Региональном центре по лечению больных гемофилией при Федеральном государственном бюджетном учреждении науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России) (директор - д.м.н. Пятков В.А.), сформировавших основную группу (ОГ), и 43 соматически сохранных лиц мужского пола в возрасте 22-60 лет - жителей г.Кирова и Кировской области, обратившихся за стоматологической помощью по месту жительства(группа сравнения, ГС).

Оценка системного статуса пациентов основной группы проводилась по данным диспансерных осмотров в центре по борьбе с Г, а в группе сравнения - по выпискам амбулаторных карт районных поликлиник по месту жительства. Гемостезиологическая диагностика Г основывалась (Воробьев А.И., 2004) на определении: времени свертывания крови, активированного частичного тромбопластинового времени, времени кровотечения, протромбинового времени. Больным также проводили: общий анализ крови с анализом количества эритроцитов, ретикулоцитов, гемоглобина, ЦПК, лейкоцитарной формулы, СОЭ; биохимический анализ крови; общий анализ мочи для исключения гематурии; анализ кала на скрытую кровь; анализ на маркеры гепатитов; по показаниям - консультации гематолога, генетика, невропатолога и др. специалистов.Тип и тяжесть (легкая, средняя, тяжелая) Г определяли на основе степени снижения коагуляционной активности антигемофильных факторов VIII/IX в плазме, наличию ингибитора к VIII м IV факторам при трансфузионной терапии; учитывали характер и частоту кровотечений и гематрозов. В зависимости от степени тяжести Г в ОГ (74 чел.) были представлены мужчины: с тяжелой (71,6%),средне-тяжелой(20,3%) и легкой (8,1%) формами, т.е. доминировали пациенты с тяжелым и средне-тяжелым течением Г.

Выявляли основные жалобы пациентов на: наличие и характер болей и шумовых эффектов (щелчок, хруст) в ВНЧС; наличие и продолжительность утренней скованности, блокирования или «опухания» ВНЧС; затрудненное открывание рта; жалобы общего характера. Выясняли наличие возможных общих и местных провоцирующих ФР: прогрессирование Г, проблемы факторзаместительной терапии (ФЗТ), учащение гемартрозов другой локализации; травма и механическая перегрузка ВНЧС, наличие дефектов зубных рядов, нерациональное протетическое лечение, осложненное удаление зубов. Обращали внимание на наличие провоцирующих ФР ятрогенного плана: возникновение дисфункции ВНЧС в связи с проведением местной анестезии, длительным стоматологическим лечением и т. д. Уточняли перенесенные соматические заболевания, методики проводимой ФЗТ.

Пациентам проведено комплексное стоматологическое обследование по ВОЗ, а также целевое обследование ВНЧС, проведенное в 2 этапа: предварительное короткое «Гамбургское» обследование(Ahlers M.O., Jakstat H.A., 2000)всех 117 пациентов и углубленное клинико-лабораторное обследование ВНЧС (108 пациентов). Оценка результатов короткого предварительного обследования ВНЧС основывалась на арифметическом сложении числа положительных признаков, выявленных у пациентов с их последующим соотношением к той или иной группе: функциональная норма, группа риска при вероятности дисфункции ВНЧС <40% и группа со 100%-ой дисфункцией ВНЧС.Углубленное клинико-функциональное обследование ВНЧС было проведено 68 пациентам ОГ (68 мужчин в возрасте 21-57 лет) и 40 пациентам ГС (40 мужчин в возрасте 25-60 лет) и включало оценку: наличия / отсутствия девиаций и дефлекций нижней челюсти (НЧ); степени ограничения объема движений ВНЧС по 4-бал. шкале; состояния суставных поверхностей методом чрезкожной пальпации через наружный слуховой проход; интенсивности суставных шумов по 4-бал. шкале (отсутствие, легкий, средней интенсивности и сильный шум); состояния жевательных мышц (пальпаторно); характера и интенсивности артралгий по 4-бал.ВАШ болевой реакции (Шугайлов И.А., 1985). Для интегральной оценки степени тяжести суставной патологии использовали суммарный суставной индекс (ССИ) (Костина И.Н., 2002).Соответственно ССИ степень тяжести поражения ВНЧС оценивали как легкую (2-5 баллов), средней степени тяжести (6-8 баллов) или тяжелую (9-11 баллов). Клинически степень тяжести остеоартроза ВНЧС интерпретировали (Костина И.Н., 2002) как лёгкую, среднюю и тяжелую. Оценивали жевательную эффективность по Оксману, класс дефектов зубных рядов по Кеннеди, состояние имеющихся зубных протезов и их соответствие медико-технологическим требованиям, проводили окклюдографию.Рентгенологическая диагностика (внутриротовая контактная и ортопантомография) проводилась по общепринятым методикам Schiller и Parma на базе рентгенологического кабинета КОГАУЗ «Кировская областная стоматологическая поликлиника». Всего проанализировано 197 различных рентгенограмм. МРТ-обследование ВНЧС проводилина базе кировского филиала Лечебно-диагностического центра Международного института биологических систем (ЛДЦ МИБС) на аппарате «Siemens MAGNETOM Harmony» (Германия). 3D-GRE-последовательность МРТ включала получение изображения ВНЧС в аксиальной, сагиттальной, фронтальной проекциях с использованием мультипланальной реконструкции. Выполняли Т1 и Т2 -взвешенные изображения с толщиной среза 3 мм, полем 140 мм, матрицей 256х256 элементов в поперечной и фронтальной плоскостях через оба сустава. Т2-взвешенный режим использовался для обнаружения жидкостных структур в полости ВНЧС. Кинематическое изображение ВНЧС получали в сагиттальной плоскости. Получали также серию последовательных статических снимков, полученных во время открывания рта. Для обеспечения эргономичности процедур МРТ, во избежание развития болевого симптома в области ВНЧС при длительном и чрезмерном открытии полости рта во время МРТ-исследования рот больного Г удерживался в открытом положении с помощью оригинального устройства собственного изготовления (патент на полезную модель №108292 от 28.03.2011). При описании МР-томограмм ВНЧС оценивали состояние (форму и ширину) головки НЧ, состояние (форму и высоту) суставного бугорка, ширину суставной щели (СЩ), наличие деформаций, остеофитов, склероза, деструкции костных суставных поверхностей; структуру губчатой кости; структуру суставного хряща; форму, размеры, структуру, наличие деформаций и положение суставного диска (СД) при закрытом и открытом рте, наличие выпота в полость сустава. МРТ-диагностика ВНЧС проведена у 19 больных Г (19 мужчин, средний возраст 38,7±8,6 лет) с клинико-рентгенологическими признаками дисфункцииВНЧС. По результатам МРИ классифицировали стадии (I-IV) остеоартроза ВНЧС (Костина И.Н., 2002) с учетомклинико-рентгенологической МРТ-классификации стадий (I-V) ГА крупных суставов (Брюханов А.В., 1996).Оценку состояния регионарного кровотока в периартикулярных тканях ВНЧС проводили с помощью прибора для УЗДГ «Минимакс-Допплер-фоно» («СП Минимакс») с датчиком частотой 10 МГц, устанавливаемым на область кожной проекции переднего и заднего полюсов суставного отростка НЧ. Результаты оценивали по анализу конфигурации пульсовой кривой в фазах сердечного цикла - крутизна анакроты, острота вершины максимальной систолической скорости, выраженность и форма кривой диастолического спуска и по количественным характеристикам: максимальная величина скорости кровотока в систолу (Vs), величина диастолической скорости кровотока (Vd), значение кривой средней скорости в систоле (Vm), средняя скорость кровотока за сердечный цикл; рассчитывали индекс периферического сопротивления (RI), систоло-диастолический индекс (ISD), характеризующий упруго эластические свойства сосудов. УЗДГ ВНЧС проведена у 43 больных Г (86 суставов), в т.ч. в динамике комплексного лечения остеоартроза ВНЧС, а также у 11 пациентов (22 сустава) ГС.

Для оценки стоматологических показателей КЖ была использована русскоязычная версия опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU (Гилева О.С. и соавт., 2009). Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в клинико-социологическом исследовании, заполнили и предоставили опросник, в котором на каждый из 49 вопросов были представлены ответы по 5-ти категориям, соответствующим балльным показателям (0-4). Диапазон баллов варьировал от 0 до 196.Степень утраты стоматологического здоровья по индексу OHIP-49-RU выражали в % соотносительно с контролем, установленным для соматически сохранных жителей РФ молодого и среднего возраста с интактной полостью рта (24,1±3,2 бал.). Параметры КЖ у больных с заболеваниями ВНЧС изучены на 2-х точках отсчета: до лечения (68 больных Г) и через месяц по завершению курса лечения (43 пациента). Для оценки эффективности лечения по критериям КЖ определяли величину клинического эффекта проведенной терапии по показателю ?OHIP-49-RU (Cohen, 197 7): выраженного (?OHIP-49-RU > 0,8 баллов), умеренного (0,2 < ?OHIP-49-RU < 0,8 баллов) или малозначимого (?OHIP-49-RU < 0,2 балла). При статобработке результатов вычисляли показатели M и m, устанавливали вероятность отличия показателей 2-х вариационных рядов, считая их статистически значимыми при p<0,05; для оценки достоверности различий чежду процентными долями выборок с зарегистрированным эффектом использовали метод Фишера; проводили корреляционный анализ по Спирмену с расчетом коэффициента корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение.

По итогамкраткого предварительного обследования ВНЧС у пациентов ОГ и ГС установлено (рис.1), что среди больных Г достоверно чаще (69,0%, p<0,001) выявлялисьлица с признаками почти абсолютной вероятностипоражения ВНЧС, что объективизировалосьналичием 5-6 признаков дисфункциональных нарушений зубочелюстной системы; 40%-наявероятность наличия дисфункции ВНЧС определена у 22,9% пациентов. В то же время в ГС наиболее часто (58,1%) выявлялись пациенты, у которых 40%-наявероятность дисфункции ВНЧСподтверждалась двумяположительными признаками, а лиц с очевидной дисфункцией ВНЧС было достоверно ниже (34,9%), чем в ОГ (69,0%). Состояние функциональной нормы ВНЧС было выявлено у практически равноценного числа пациентов в ОГ и ГС. Таким образом, вероятные признаки дисфункции ВНЧС выявлены у абсолютного большинства (91,9%) больных Г и 73,1% лиц ГС, причем в ОГ в 2 раза чаще выявлялись больные Г с достоверно (p<0,001) большим числом признаков дисфункции ВНЧС, чем среди соматически сохранных лиц.

Рис.1. Результаты короткого «Гамбургского» предварительного обследования ВНЧС у пациентов ОГ и ГС (% выявления положительных признаков дисфункции ВНЧС)

Углубленное обследование ВНЧС проводилось преимущественно у пациентов с тяжелым и средне-тяжелым течением Г, на долю которых приходилось 77,9% и 22,1% пациентов Г. По результатам целевого общеклинического обследования у всех больных Г выявлялись преимущественно III и IV стадии ГА с преимущественным поражением коленных, голеностопных и локтевых суставов, причем рецидивирующий гемофилический остеоартрозу больных с тяжелой формой Г носил полисуставной характер.

В процессе исследования у пациентов ОГ и ГС были установлены достоверные различия по частоте и комбинативностивыявляемых местных ФР патологии ВНЧС. Так, больные Г наиболее часто указывали на роль следующей комбинации местных ФР: механическая перегрузка сустава после длительной терапевтической санации полости рта (36,7%), длительной и сложной экстракции зубов (29,4%), нерационального (по времени и инструментально-технологическому обеспечению, особенно на этапе снятия слепков) протетического лечения(29,4%). У пациентов группы сравнения доминировали следующие местные ФР: травмирование ВНЧС после/при: приеме твердой крупно-кусковой пищи (30,0%), пользовании некачественнымизубными протезами (27,5%);механической травме сустава, в т.ч. при зевании и чрезмерном открывании рта (22,5%).Больные Г наиболее часто указывали на связь появления признаков дисфункции ВНЧС с прогрессированиемГ на фоне учащения и утяжеления гемартрозов другой локализации (48,5%), хроническим стрессом (29,4%) и проблемами ФЗТ (23,5%). Пациенты ГС указывали на иные наиболее частые общие провоцирующие ФР: стресс (57,5%), перенесенные инфекционные заболевания (25,0%) и переохлаждение (15,0%).

У больных Г отмечена высокая частота (85,3%) выявления и интенсивность болевого симптома ВНЧС (незначительного (64,7%) и значительного (20,6%) при показателе ВАШ 1,06±0,44 балла). Асимметричные артралгии выявляли в 30,8% случаев, боль в области двух суставов - в 69,2% случаев. Чаще боль проявлялась (усиливалась) при разговоре, жевании, пальпации ВНЧС, открывании рта во время лечебных процедур, усиливалась к концу рабочего дня, на фоне обострения гемофилического остеоартроза, особенно при проблемах ФЗТ. Пациенты группы сравнения конкретных жалоб на наличие боли в области ВНЧС не предъявляли.Жалобы на шумы в ВНЧС во время функции предъявляли 66,2% больных Г и 47,5% пациентов ГС.Ограничение открывания рта фиксировали 48,5% больных Г и 37,5% пациентов в ГС. В отличие от ГС практически все (92,6%) больные Г испытывали в той или иной степени выраженные проблемы при жевании, функциональную утомляемость ВНЧС; 5 больных Г были вынуждены изменить свою профессиональную деятельность, связанную с речевыми нагрузками. Девиацию и S-образные движения НЧ выявляли у 98,5% больных Г. У 20,6% лиц ОГ выявляли I ст. ограничения объема движений ВНЧС, подобный признак у пациентов ГС не определяли. Боль при пальпации ВНЧСотмечена у 70,6% больных Г и 15,0% пациентов ГС. Интенсивность суставных шумов у больных Г составила 1,62±0,22 балла и чаще (60,3%) характеризовалась как «средняя». Суставные шумы преимущественно легкой интенсивности выявлены у 67,5% пациентов ГС. Пальпация жевательных мышц была болезненной у 45,6% больных Г и 22,5% лиц ГС.Отечность области ВНЧС определяли только у больных Г (14,7%) (рис.2).

Объективизация результатов углубленного клинико-функционального обследования по ССИ свидетельствовала о доминировании тяжелой и средней степени тяжести остеоартроза ВНЧС у больных Г (ССИ=8,70±1,32), тогда как у пациентов ГС индекс был достоверно, почти в 2 раза ниже (4,22±1,33 балла) и соответствовал легкой степени остеоартроза ВНЧС.

Рис.2. Частота (%) и спектр клинических признаков остеоартроза ВНЧС у пациентов в группах наблюдения

(1 - девиация НЧ; 2 - наличие ограничения объема движений ВНЧС; 3 - наличие суставных шумов; 4 - болезненность при пальпации ВНЧС; 5 - наличие симптома гипермобильности суставов; 6 - отечность области ВНЧС).

У больных Гнейтральный прикус выявляли в 42,6%, прямой - в 25,0%, глубокий - в 23,5% и перекрестный - в 8,8% наблюдений. У пациентов ГС в 35,0% случаев определен нейтральный, в 27,5% - прямой, в 25,0% - глубокий и в 2,5% - перекрестный прикус. Среди больных Г не было лиц с полным отсутствием зубов, тогда как 10,0% пациентовГС имелиполную адентию. У больных Г доминировали дефекты III-IV класса по Кеннеди (потеря жевательной эффективности 47,8±18,2%), у пациентов ГС - дефекты зубных рядов по I-II классу (64,3±29,7% потери жевательной эффективности).

У больных Г с дисфункцией ВНЧС достоверно снижался интегральный показатель КЖ УOHIP-49-RU (131,7 ± 22,9), а также его пошкаловые составляющие: «Психологический дискомфорт» (на 85,7% в сравнении с номинальной нормой), «Физический дискомфорт» (снижение на 74,9%), а также «Ограничение функций» (на 72,5%).

При функциональной МРТ-диагностике ВНЧС у 70,6% больных Г выявлено переднее смещение СД, чаще (37,5% и 41,7%) с частичной репозицией или без нее. Патологические изменения в костных и мягкотканных структурах ВНЧС были диагностированы в 31 суставе (91,2%), в т.ч. в 61,3% - в обоих суставах. Деформация СД отмечена в 64,6% суставов, причем все случаи его фрагментации выявлены у пациентов с тяжелым течением Г. Наличие дистрофических изменений СД характеризовал высокий процент (64,6%) выявления его неоднородной структуры. МРТ-признаки неоднородности структуры биламинарной зоны ВНЧС при Г выявляли в 50,0% наблюдений. Признаки синовита, типичного для ГА, выявляли в 14 суставах (41,2%), причем в 35,3% визуализировалось незначительное количество выпота. В 73,5% случаев СЩВНЧС у больных Г была сужена частично или на всем протяжении. Однако ни в одном из случаев не выявляли типичных для Г МР-признаков пролиферативного синовита оболочки и связок во внутрисуставном пространстве ВНЧС.Наиболее часто выявляемыми признаками поражения суставного хрящау больных Г явились его деструкция различной степени выраженности (76,5%) вплоть до полного отсутствия хрящевого покрова (5,9%) притяжелой форме Г. Остеофиты на головке НЧ определялись в 29,4%, МР-признаки субхондрального фиброза - в 38,2%, явления эрозирования головки - в 14,7% суставах. В 29,4% случаев на МРТ-изображениях определялись внутрикостные очаги деструкции и кисты. Тяжесть МРТ-признаков поражения костного компонента ВНЧС нарастала по мере тяжести Г. Так, при тяжелой Г достоверно чаще (p<0,05) выявляли сочетание МРТ-признаков остеофитоза, эрозирования, диффузного субхондрального фиброза головки НЧ, а также интраоссальных очагов деструкции и кист, чем при средне-тяжелом течении Г. Таким образом, по результатам МРТ-исследования, у больных Г выявлялись признаки хронического вторичного гемофилического остеоартроза и хронического гемосиновита, типичные для воспалительного и дегенеративно-дистрофического поражения иных суставов и околосуставных тканей при Г. гемофилический артропатия ультразвуковой допплерография

Анализ сравнительных результатов УЗДГ у больных Г и пациентов ГС выявил, в целом, сходные, но достоверно не отличающиеся изменения гемодинамики в периартикулярных тканях, проявляющиеся снижением скорости кровотока и упруго-эластических свойств сосудов, повышением периферического сопротивления.

Комплексное лечение заболеваний ВНЧС у больных Г включало выявление и поэтапное устранение общих и местных ФР: рационализация схем ФЗТ, лечение сопутствующих системных заболеваний, психотерапия, устранение вредных привычек (чрезмерное открывание рта, нерегламентированное жевание резинки, употребление твердой и крупно-кусковой пищи) и т.д. По показаниям, под прикрытием ФЗТ больным проводилась максимально щадящая хирургическая санация полости рта в соответствии с «Протоколом лечения больных Г». Терапевтическая санация полости рта включала проведение профессиональной гигиены, лечение кариеса и его осложнений с использованием особого атравматичного инструментально-технологического обеспечения. Протетическое лечение (избирательное пришлифовывание, протезирование дефектов зубных рядов) проводилось с помощью щадящих авторских методик, минимизирующих вероятность развития травматических осложнений и кровотечения (РП №2532 от 14.03.2011; №2533, 2534, 2535 от 25.03.2011). В ходе лечения ВНЧС регистрировалось центральное соотношение челюстей, которое закреплялось временными и постоянными протетическими конструкциями. Особое место в комплексном стоматологическом лечении ВНЧС у больных Г занимала физиотерапия. Психотерапия, мотивация к поддержанию стоматологического здоровья, необходимого уровня гигиены полости рта и здорового образа жизни являлись важными составляющими комплекного лечения больных Г.

Характер выявляемых у больных Г клинико-функциональных нарушений ВНЧС, свидетельствующих о развитии хронического гемофилического остеоартроза ВНЧС воспалительного и дегенеративно-дистрофического генеза, указывал на целесообразность использования средств и методов лечения, которые, в соответствии с «Протоколом лечения больных Г», составляют основу терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата и уже хорошо зарекомендовали себя в терапии гемофилических артропатий иной локализации(Воробьев А.И., 2005).В поисках средств и методов лечения гемофилического остеоартроза ВНЧС было обращено внимание на преимущества использования комбинации природных (грязелечение) и преформированных физических факторов (постоянный электрический ток), при совместном применении проявляющих противовоспалительное, противоотечное, анальгезирующее, дефиброзирующее, репаративно-регенерирующее действие на пораженный сустав и сложные рефлекторно-гуморальные эффекты на организм больного Г. Был предложен новый способ лечения заболеваний ВНЧС у больных Г, сочетающий действие двух физических факторов - постоянного электрического тока и маломинерализованной (1,8-5,1 г/дм3) илово-сульфидной грязи относительно низких температур (t=35С) (патент на изобретение №2457005 от 01.04.2011). Гальванизация потенциировала диффузию химических компонентов грязи в область пораженного сустава, а «холодное» гальваногрязелечение при высокой активности оказывало мягкое, щадящее системное и местное действие у больных Г, имеющих противопоказания к назначению тепловых процедур,

Рис. 3. Общий вид устройства для лечения заболеваний ВНЧС у больных Г.

Для проведения ГПТ у больных Г было предложено оригинальное устройство для лечения дисфункции ВНЧС (патент на полезную модель №111000 от 01.04.2011), состоящее из двух емкостей, каждая из которых представляет собой каркас и резервуар, выполненный с возможностью внесения лечебной грязи, на дне которого расположен свинцовый электрод, подвижно соединенный с каркасом с помощью металлического стержня с резьбой на конце для крепления проводов при подключении к аппарату для гальванизации. В центре наружной поверхности каркаса устанавливали Т-образный фиксатор для подвижного соединения емкостей между собой с помощью плоского дугообразного гибкого фиксатора (рис. 3). ГПТ ВНЧС проводили в физиотерапевтическом кабинете, показания и противопоказания к лечению определялись врачом-физиотерапевтом и врачом-стоматологом. Продолжительность процедуры варьировала от 10 до 30 минут, курс лечения - 10-20 процедур, через день, в зависимости от тяжести остеоартроза.В поисках аппаратов и методик для «домашнего» лечения, весьма актуального на современном этапе реабилитации больных Г, у лиц с дисфункцией ВНЧС назначали СТ низкоинтенсивным полихроматическим некогерентным поляризованным светом Биоптрон. Выраженное обезболивающее, противовоспалительное, противоотечное, нормализующее процессы микроциркуляции и регенерации тканей ВНЧС действие фототерапии Биоптрон считали патогенетически оправданным у больных Г с признаками дисфункции ВНЧС. Первые процедуры Биоптрон-терапии проводили в стоматологическом кресле, в дальнейшем «делегировали» на этап поддерживающего «домашнего» лечения. Курс светотерапии ВНЧС составлял 7-10 дней, по 4 мин. на область сустава.

Для комплексной оценки эффективности применения указанных методов лечения ВНЧС у больных Г было проведено открытое проспективноенерандомизированное контролируемое клинико-социологическое исследование, в ходе которого 43 больных Г с патологией ВНЧС (43 мужчины в возрасте 25-57 лет) были распределены в 2 группы (основная, сравнения). ОГ, в зависимости от назначаемого базового метода лечения ВНЧС (ГПТ или СТ) была представлена 2-мя подгруппами (ОГ1 и ОГ2). Оценка эффективности лечения проведена до и через месяц после проведенного лечения по клинико-функциональным критериям, а также с учетом динамики показателя КЖ. Клинико-функциональные результаты лечения ВНЧС объективизировали показателями суммарного суставного индекса ССИ. Клинико-социологическое исследование проведено с соблюдением этических норм, с разрешения Этического комитета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава.В ОГ1 вошли 16 больных Г с патологией ВНЧС (16 мужчин в возрасте от 35 до 50 лет), получавших комплексное стоматологическое лечение, в котором ГПТ использовалась как базовый метод лечения. ВОГ2 вошли 12 пациентов (12 мужчин в возрасте от 25 до 50 лет), у которых в качестве базового методалечения ВНЧС была использована СТБиоптрон.Критерии включения: больные с ГА ВНЧС (I-III). Критерии исключения: наличие острых гнойных воспалительных процессов в области ЧЛО. ГС была представлена 15 больными Г с аналогичной структурой заболеваний ВНЧСпо данным ССИ (15 мужчин в возрасте от 28 до 57 лет), которым в комплексном стоматологическомлечении, включающемпротезирование дефектов зубных рядов, не назначались никакие физические факторы.

Использование ГПТ по оригинальной методике оказывало выраженное противовоспалительное, аналгезирующее и противоотечное действие у 81,2% больных Г, сопровождающееся купированием (критерий «отсутствие боли» у 62,5% больных) или достоверным снижением интенсивности болевого симптома до «незначительного» (22,5%), исчезновением отечности в области ВНЧС, снижением интенсивности суставных шумов до «легкой» у 68,7% пациентов, купированием ощущений утомляемости и болезненности жевательных мышц. Заметное снижение отечно-болевого симптома ВНЧС отмечалось на 3-4 лечебной процедуре ГПТ. Побочных эффектов и осложнений ГПТостеоартроза ВНЧС не отмечалось. Аналогичная позитивная динамика состояния ВНЧС наблюдалась и у пациентов ГС, однако скорость полного купирования отечного и болевого симптомов была меньшей (на 2-3 дня), чем у пациентов ОГ. Сравнительная оценка эффективности использования различных лечебных факторов для терапии гемофилического остеоартроза ВНЧС проведена по ССИ, снизившемуся на 62,1% в исходе курсового лечения с использованием ГПТ, на 37,5% - после курсовой СТ и достоверно (p<0,001 и p'<0,05) у пациентов ГС (рис. 4)

Рис. 4. Динамика и реструктуризация суммарного суставного индекса у пациентов в группах наблюдения.

Результаты клинических наблюдений в динамике лечения ВНЧС у больных Г дополнены данными УЗДГ, проведенной до и через месяц проведенного комплексного лечения. После проведенного комплексного с использованием ГПТ лечения хронического гемофилического остеоартроза ВНЧС достоверно (p<0,001) увеличилась максимальная скорость кровотока в систолу, средняя диастолическая скорость кровотока (p<0,05), объективизирующие улучшение гемодинамики в тканях, окружающих ВНЧС. Аналогичные изменения наблюдались и у пациентов после курса СТ. У больных Г, в комплексе стоматологического лечения которых использовались лишь протетические методы лечения, без направленного применения медикаментозных и физических факторов, отмечали достоверное улучшение лишь одного показателя - кривой средней скорости кровотока.

Положительная динамика ССИ и показателей гемодинамики периартикуляторных тканей, отражающая позитивные изменения в комплексе клинико-функциональных и структурных нарушений при остеоартрозе ВНЧС у больных Г, сопровождалась улучшением стоматологических показателей КЖ через месяц после проведенного лечения (рис.5), а также показателя величины клинического эффекта Кохена ?OHIP.

Рис.5. Динамика пошкаловых показателей OHIP-49-RU у пациентов в группах наблюдения

Через месяц после лечения с использованием ГПТ у больных Г с симптомами дисфункции ВНЧС достоверно более значимо в сравнении со СТ снизился интегральный показатель УOHIP-49-RU (до 38,2± 10,7). Наиболее значимое улучшение КЖ отмечали по шкале «Психологический дискомфорт» (снижение индекса на 62,0% и 59,0%) в первой и второй подгруппах ОГ. Эффективное купирование болевого симптома на этапах физиотерапии ВНЧС отразилось на динамике показателя шкалы «Физический дискомфорт» (снижение на 60,0: и 46,9% в сравниваемых подгруппах). Снижение распространенности и интенсивности функциональных нарушений ВНЧС отразилось на показателях шкалы «Ограничение функций» (на 59,7% и 45,0%) (рис.5).После курса ГПТ у больных Г регистрировали максимально выраженный клинический эффект комплексного стоматологического лечения (Д?OHIP-49-RU= 1,3), тогда какэффективность курсовой СТ интерпретировалась как умеренно выраженная (Д?OHIP-49-RU = 0,66, при p<0,001).

Таким образом, результаты оценки стоматологических показателей КЖ свидетельствовали о том, что включение в комплекс лечения заболеваний ВНЧС у больных Гприродных и физических факторов позволило повысить эффективность комплексной терапии и улучшить КЖ больных с гемофилическими артропатиями ВНЧС.

ВЫВОДЫ

1. Клинические признаки патологии височно-нижнечелюстного сустава по данным «короткого обследования» выявлены у 91,9% больных со средне-тяжелым и тяжелым течением гемофилии; наиболее значимыми факторами риска развития патологии височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией являются: учащение системных гемартрозов при прогрессировании гемофилии (51,4%), в том числе в связи с проблемами фактор-заместительной терапии (23,5%); механическая перегрузка сустава, связанная с наличием дефектов зубных рядов и нерационально проведенным терапевтическим, хирургическим и ортопедическим стоматологическим лечением (соответственно 88,3% и 36,7%).

2. Клинические проявления патологии ВНЧС у больных гемофилией носят полиморфный, чаще (69,2%) симметричный характер и отличаются: высокой частотой внутренних шумовых явлений преимущественно легкой степени интенсивности (85,3% при 1,62±0,22 по ВАШ); высокой частотой и умеренной выраженностью болевого симптома (70,6% при 1,06±0,41 по ВАШ); высокой частотой (20,6-98,5%) и разнообразием функциональных нарушений (девиация нижней челюсти, затрудненное открывание рта, тугоподвижность ВНЧС и др.) и нейромускулярного синдрома (45,6%). Полиморфизм и интенсивность клинических симптомов, объективизируемые по суммарному суставному индексу (8,70± 1,32 бал.), коррелируют со степенью тяжести (болевой симптом с вероятностью p<0,001; r=0,4913; миофасциальныйсиндром p<0,05; r=0,1869; число пораженных суставов p<0,01; r=0,5602).

3. По данным магнитно-резонансной томографии у 91,2% больных гемофилией наряду с неспецифическими признаками патологии височно-нижнечелюстного сустава (околосуставной остеопороз, истончение кортикальной пластинки суставных поверхностей, сужение суставной щели и дислокация суставного диска) выявляются признаки типичной гемофилической артропатии в форме хронического вторичного гемофилического остеоартрозаII-III степени и хронического гемосиновита, характерные для воспалительного и дегенеративно-дистрофического поражения иных суставов при гемофилии. Выраженность поражения мягко-тканных и костных структур височно-нижнечелюстного сустава коррелирует со степенью тяжести гемофилии.

4. Оценка обеспеченности периферическим кровотоком околосуставных тканей у больных с гемофилическими артропатиямиВНЧС характеризуется уменьшением средней скорости кровотока за полный сердечный цикл и максимальной систолической скорости кровотока, увеличением периферического сопротивления сосудов.

5. Разработанноеоригинальное устройство и новый способ лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, сочетающие действие постоянного тока низкого напряжения и Нижнеивкинскойилово-сульфидной грязи относительно низкой температуры оказывают патогенетически направленное и эффективное аналгезирующее, противовоспалительное, деконгестивное действие у 81,2% больных с гемофилической артропатией ВНЧС, объективизированное достоверным снижением (на 62,1%) суммарного суставного индекса.

6. Эффективное использование свето- и пелоидтерапии в комплексной стоматологической реабилитации больных с гемофилической артропатией ВНЧС позволяет повысить качество жизни больных, что подтверждено положительной динамикой стоматологического индекса качества жизни OHIP-49-RU и максимально выраженным клиническим эффектом лечения по показателю Cohen (Д?OHIP-49-RU = 1,3).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление первых признаков дисфункциональных нарушений ВНЧС у больных Г целесообразно начинать с короткого«Гамбургского» обследования по методике Ahlers M.O. и Jakstat H.A. (2000), позволяющего отдиффренцировать показатели функциональной нормы и вероятностные (на 40% и на 100%) признаки поражения ВНЧС.

2. Использование МРТ повышает уровень диагностики нарушений мягкотканных и костных структур ВНЧС у больных Г, позволяет установить их патогенетические особенности и определить направления патогенетической коррекции.Атравматичный для ВНЧС режим МРТ-исследования обеспечивает устройство оригинальной конструкции (патент на полезную модель №108292 от 28.05.2012)

3. Использование оригинальных методических решений (удостоверение на рацпредложение №2532 от 14.03.2011, №2533, 2534, 2535 от 25.03.2011) позволяет минимизировать ятрогенные осложнения стоматологического лечения больных Г, исключить действие ряда местных ФР дисфункции ВНЧС, нередко возникающие при оказании консервативной (эндодонтической, реставрационно-восстановительной, пародонтологической), хирургической, протетической стоматологической помощи больным Г в условиях амбулаторно-поликлинического приема.

4. Для лечения заболеваний ВНЧС у больных Г рекомендуется использовать авторское устройство и оригинальный способ гальванопелоидтерапии суставов, основанные на лечебных свойствах (противовоспалительное, противоотечное, анальгезирующее, дефиброзирующее, репаративно-регенерирующее,рефлекторно-гуморальное) грязи озера Нижнеивкинское (Кировская область) и постоянного электрического тока (патент на изобретение №2457005 от 01.04.2011).

5. Для «домашнего» лечения, в последние годы столь актуализированного для больных Г, при наличии острых или обострившихся симптомов поражения ВНЧС рекомендуется использование компактного переносного аппарата Биоптрон, генерирующего низкоинтенсивный полихроматический некогерентный поляризованный свет, обладающий обезболивающим, противовоспалительным, противоотечным действием.

6. Использование стоматологических показателей КЖ в практике врача-стоматолога расширяет возможности комплексной оценки состояния стоматологического здоровья больных Г и является дополнительным методом оценки эффективности комплексного стоматологического лечения, дифференцированно определяя градации ответа на проводимое лечение. Для оценки эффективности различных подходов к комплексной стоматологической реабилитации больных Г рекомендуется использовать объективный показатель величины клинического эффекта (выраженного, умеренного, слабовыраженного или нулевого) по показателю ДOHIP-49-RU.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хохрин, Д.В. Стоматологическое здоровье в критериях качества жизни /О.С.Гилева, Т.В.Либик, Е.В.Халилаева, К.В.Данилов, И.Н.Халявина, Е.С.Гилева, В.А.Садилова, Ю.А.Пленкина, Д.В.Хохрин // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т.6. - №3. - С. 6-11 (из перечня ВАК РФ).

2. Хохрин, Д.В. Общие положения оказания стоматологической помощи больным гемофилией / И.Н.Халявина, О.С.Гилева, Ю.А.Пленкина, Д.В.Хохрин // Стоматология. - 2012. - Т.91. - №2. - С. 9-11 (из перечня ВАК РФ).

3. Хохрин, Д.В. Состояние височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией / Д.В.Хохрин, О.С.Гилева, И.Н.Халявина, Е.Д.Назукин // Стоматология. - 2012. - Т.91. - №2. - С. 46-48 (из перечня ВАК РФ).

4. Хохрин, Д.В. Анализ стоматологических показателей качества жизни у больных гемофилией / И.Н.Халявина, О.С.Гилева, Д.В.Хохрин, Ю.А.Пленкина // Мат. Всероссийской науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы стоматологии» - Уфа. - 2009. - С. 324-325.

5. Хохрин, Д.В. Характеристика функциональных нарушений ВНЧС при врожденных коагулопатиях / О.С.Гилева, И.Н.Халявина, Ю.А.Пленкина, Д.В.Хохрин // Стоматология 21 века: «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний». Мат. Всероссийского конгресса - Пермь. - 2009. - С.. 161-163.

6. Хохрин, Д.В. Светотерапия в комплексном лечении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у больных с наследственными коагулопатиями // О.С.Гилева, И.Н.Халявина, Д.В.Хохрин // Мат. научной сессии 2010 года - Пермь. - 2010. - С. 75-76.

7. Хохрин, Д.В. Современный инструмент оценки стоматологического здоровья / О.С.Гилева, Т.В.Либик, Е.В.Халилаева, В.А.Садилова, Ю.А.Пленкина, Д.В.Хохрин, А.А.Позднякова, Е.А.Городилова, Е.Д.Назукин // Мат. Всероссийского конгресса «Стоматология большого Урала. Инновационные технологии в стоматологии». Пермь. - 2011. - С. 37-41.

8. Хохрин, Д.В. Стоматологические составляющие качества жизни больных гемофилией, имеющих дефекты зубных рядов / Д.В.Хохрин // Мат. межрегиональной науч.-практ. конф. с международным участием «Качество жизни. Медико-социальные аспекты», Пермь. - 2011. - С. 230 - 233.

9. Хохрин, Д.В. Методы коррекции функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией / О.С.Гилева, И.Н.Халявина, Д.В.Хохрин, Ю.А.Пленкина, Е.А.Городилова, Г.И.Крохалев // Мат. Всеросс. конгресса «Стоматология Большого Урала» 12-14 декабря 2012, Екатеринбург. - 2012. - С. 170-172.