Особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы у женщин со сколиотической болезнью позвоночника

Разработана и внедрена в практику методика исследования беременных, направленная на раннюю диагностику сколиотических деформаций легкой и средней степени тяжести.

Раннее выявление сколиоза, особенно деформаций легкой и средней степени тяжести, и при необходимости их лечение совместно с ортопедами-травматологами, позволяет предупреждать развитие некоторых форм акушерской патологии, вызванных функционированием патологических вертебро-висцеральных симптомокомплексов.

Учет наличия сколиотической деформации позвоночника у беременных при болях в пояснично-крестцовой области и в боковых отделах живота, позволяет проводить дифференциальную диагностику болевого синдрома у беременных, в частности, выявлять «отраженный болевой синдром», причиной которого являются изменения в позвоночнике с сопутствующими экстравертебральными проявлениями.

Выявление контрактуры подвздошно-поясничной мышцы, симулирующей болевой синдром в боковых отделах живота и нередко расцениваемый акушерами-гинекологами как симптом угрозыпрерывания беременности, позволяет избежать необоснованного назначения лекарств, снижающих тонус матки.

Для акушеров-гинекологов и ортопедов-травматологов издано учебное пособие «Сколиоз у беременных женщин», в котором представлены основные этапы течения сколиотической болезни у беременных и акцентировано внимание на вопросах своевременной диагностики этой патологии и проведения немедикаментозного лечения вертеброгенного болевого синдрома у этой категории пациенток.

Разработан и внедрен в практику «Способ определения смещения беременной матки при сколиозе», у женщин страдающих сколиотической болезнью позвоночника (Патент РФ на изобретение № 2454175).

Положения, выносимые на защиту

3. Раннее выявление сколиотических деформаций позволяет прогнозировать гемодинамические изменения в системе мать-плацента-плод и дифференцировать болевой синдром в боковых отделах и внизу живота у беременных женщин, при отсутствии патогомоничных симптомов терапевтической, хирургической и акушерской патологии, как экстравертебральные проявления сколиоза.

Практические рекомендации по результатам диссертационного исследования внедрены в практику работы ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмень, ГБУЗ ТО «Родильный дом № 2», ГБУЗ ТО «Родильный дом № 3», Тюменского реабилитационного центра, Тюменского областного протезно-ортопедического предприятия.

Основные положения диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения России, акушерства и гинекологии ФПК и ППС, травматологии и ортопедии с курсом детской травматологии, ортопедии и натальной вертебрологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России.

Апробация работы

Материалы и методы исследования

В отрытое проспективное исследование включали женщин, имевших сколиотическую деформацию позвоночника (СДП) различной локализации и степени тяжести, госпитализированных в период с 2007 по 2011 год с целью родоразрешения в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», ГБУЗ ТО «Родильный дом № 2», ГБУЗ ТО «Родильный дом № 3».

Критериями включения в исследование были: возраст старше 18 лет и не более 45 лет; верифицированный сколиоз, подтвержденный рентгенографическими методами исследования в послеродовом периоде; беременность, закончившаяся родами; информированное письменное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологии; невозможность динамического наблюдения; отказ от продолжения исследования; наличие иной вертеброгенной патологии, являющейся основным диагнозом.

Материалом для исследования послужили результаты клинических наблюдений за 150 беременными и родильницами, имевшими СДП. Эти женщины составили I группу наблюдения. В качестве контрольной, для изучения течения беременности, родов и сопоставления полученных данных с данными беременных, страдающих сколиозом, была исследована группа II, состоящая из 50 беременных и родильниц, не имевших отягощенного анамнеза по травмам и заболеваниям позвоночника. Кроме того, в группе II также отсутствовали клинические симптомы сколиоза и других форм вертеброгенной патологии.

У всех исследуемых проводили общепринятые методы клинического обследования, включающие анализ жалоб и анамнестических данных, физикальное обследование: осмотр и пальпация грудной клетки, живота, верхних и нижних конечностей; перкуссия грудной клетки; аускультация легких и сердца; измерение артериального давления методом Короткова; измерение веса и роста.

При анализе жалоб особое внимание обращали на наличие болевого синдрома в области живота, в поясничной области, в области лонного сочленения, позвоночнике. Оценивалась интенсивность и длительность болевого синдрома, иррадиация.

При анализе клинического материала изучали возрастной состав женщин, социальный статус, акушерско-гинекологический и вертебрологический анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, течение данной беременности.

Важную роль при сборе анамнеза отводили выяснению условий труда и быта беременной, наличию в анамнезе травм позвоночника, частоты психотравмирующих ситуаций, отягощенной наследственности по диспластическим и дегенеративно-дистрофическим заболеваниям позвоночника, сопутствующей патологии органов и систем. Уточняли, получала ли женщина лечение по поводу сколиоза, какое, как регулярно, и каков был эффект от проводимой терапии.

Беременным проводили объективное обследование, включавшее в себя наружное акушерское исследование с анатомической оценкой таза, осмотр шейки матки в зеркалах; влагалищное исследование на гинекологическом кресле. Лабораторная диагностика включала в себя объем исследований, определенный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 50 от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

При наличии гестоза, степень тяжести оценивалась по шкале Goeckd в модификации Савельевой Г.М. (2000).

Всех беременных осматривали терапевт и окулист, по показаниям - невропатолог, иммунолог, генетик и другие узкие специалисты.

Беременные со СДП наблюдались совместно акушером-гинекологом и ортопедом-травматологом с первого или начала второго триместра беременности в течение всего срока гестации и 1 год после родоразрешения. Беременные контрольной группы также консультированы ортопедом-травматологом преимущественно в третьем триместре. В результате обследования у них не диагностирована вертеброгенная патология.

Ультразвуковое исследование, проводилось на аппарате «HITACHI EUB-525» (Япония), трансабдоминальным доступом, датчиком с частотой 3,5 МГц. На аппарате «HITACHI EUB-525» проводилось сканирование в В- и М-режимах, использовались функции непрерывного и импульсного допплера, цветного картирования. Ультразвуковое исследование женщин исследуемых групп проводилось в общепринятые скрининговые сроки 10 - 12 недель, 22 - 26 недель и 33 - 36 недель.

В сроках от 22 - 42 недель беременности для изучения гемодинамики в системе мать-плацента-плод проводилось допплерометрическое исследование. Для объективной оценки кровообращения в системе «мать-плацента-плод» использована классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (А.Н.Стрижаков и соавт., 1989). Кроме этого, для оценки внутриутробного состояния плода проводили исследование кровотока в сосудах пуповины и маточных артериях методом пульсирующей волны. При анализе полученных данных осуществляли качественную оценку кривых скоростей кровотока с вычислением систоло-диастолического коэффициента.

Для комплексной оценки состояния плода также проводили биофизический профиль по Manning F.A. (1985). Оценивали в баллах результаты нестрессового теста, частоту дыхательных движений плода, его двигательную активность, мышечный тонус.

Всем женщинам в сроках 34 недели и более проводили кардиотокографию на фетальном кардиомониторе фирмы «OXFORD» с функциональными пробами стрессового и нестрессового тестов. Состояние плода оценивали по шкале Fischer W. (1976).

Состояние новорожденных оценивалось неонатологами по стандартной методике по шкале Apgar и интерпретацией результата по шкале Шабалова Н.П. (2004). Физическое развитие определялось при рождении по центильным таблицам и индексу массо-ростовых соотношений (Ponderal Index). Клиническая патология, выявленная у новорожденных, распределялась по основным классам заболеваний (МКБ-10).

Анализировали течение родов: продолжительность, частоту интранатальных осложнений и оперативных вмешательств, частоту патологической кровопотери (объем кровопотери оценивали гравиметрическим способом). В послеродовом (послеоперационном) периоде учитывали наличие и частоту осложнений.

Вертебрологическое исследование беременных основной группы включало оценку жалоб, сбор анамнеза, осмотр, исследование функции позвоночника и выявление симптомов натяжения, а также лучевое исследование позвоночника в послеродовом периоде по клиническим показаниям.

Для уточнения характера и степени тяжести сколиоза 85 (56,7%) женщинам в послеродовом периоде, в сроки от 5 до 32 дней после родов, была выполнена рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в передне-задней проекции. Исследование проводилось на рентгеновском аппарате «SOMATOM» фирмы Siemens, с учетом мер противолучевой защиты, в соответствие с «Атласом укладок при рентгенологических исследованиях» (Кишковский А.Н., 1987). В остальных 65 (43,3%) клинических наблюдениях анализировали рентгенограммы, имевшиеся у женщин до беременности на руках.

Компьютерная томография позвоночника была проведена 21 (14,0%) женщине в послеродовом периоде, после выполнения обзорной рентгенографии, с целью уточнения степени тяжести сколиоза, оценки состояния позвоночного канала, а также для уточнения характера аномалий развития нижнего поясничного отдела позвоночника и крестца. Исследование проводилось на аппарате «Optilix» фирмы Siemens по стандартной процедуре (Прокоп М., 2007).

В пяти (3,3%) клинических наблюдениях женщинам на томографе фирмы «General Electric» была проведена магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника. Показанием для исследования послужил корешковый характер болевого синдрома с иррадиацией из поясничного отдела позвоночника в 3 случаях в правую нижнюю конечность и в 2 клинических наблюдениях - в левую.

С целью выявления и подтверждения сколиоза у исследуемых женщин в период беременности использовался «Способ определения степени смещения беременной матки при сколиозе» (патент № 2454175). Технический результат способа диагностики степени смещения беременной матки у женщин, страдающих различными степенями сколиоза, достигается следующим образом:

1. На переднюю поверхность туловища свободно стоящей беременной женщины, имеющей СДП, наносится три опознавательные отметки, соответствующие середине яремной вырезки грудины (первая отметка), центру пупка (вторая отметка) и середине верхнего края лонного сочленения (третья отметка).

2. Выполняется фотографирование туловища беременной женщины строго в передне-задней проекции.

3. На полученном фотоснимке три опознавательные отметки последовательно, сверху вниз, соединяются между собой двумя сплошными линиями - первая со второй, вторая с третьей.

4. Полученный угол, вершиной которого является опознавательная отметка, соответствующая пупку, измеряется транспортиром.

5. По величине полученного угла выносится заключение о степени тяжести смещения беременной матки в соответствие со следующими критериями: I степень - угол от 180° до 170°; II степень - угол от 169° до 160°; III степень - угол от 159° до 150°; IV степень - угол менее 150°.

В норме, в тех случаях, когда беременная женщина не имеет сколиотической деформации позвоночника поясничной локализации, все три опознавательные отметки находятся на одной линии - искомая величина равна 180°.

Представленные четыре степени смещения беременной матки коррелирует с четырех степенной классификацией сколиоза по степени тяжести, принятой в нашей стране.

Первая степень смещения беременной матки соответствует сколиозу I степени тяжести, вторая степень смещения матки - сколиозу II степени тяжести, третья степень смещения матки - сколиозу III степени тяжести, четвертая степень смещения беременной матки диагностируется при сколиотической деформации позвоночника IV степени тяжести.

Заявленный способ определения степени смещения беременной матки не инвазивен, не требует никаких материальных затрат, прост в использовании, не требует приобретения специального инструментария, не имеет никаких противопоказаний к применению в клинической практике. Важнейшим моментом является то, что при проведении исследования не оказывается никаких вредных воздействий на беременную женщину и развивающийся плод. Способ без труда может быть воспроизведен в любом родовспомогательном учреждении без проведения специального обучения врачей акушеров-гинекологов.

Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов SPSS for Windows (версия 11.5) и STATISTICA 6.0. При создании базы данных применялся редактор электронных таблиц MS Excel 2002 (MS Office XP Professional).

Для наглядности сопоставления разных по объему групп использовались абсолютные данные и данные в процентах, представленных по отношению к количеству пациентов в группе (n, %).

Вычисляли среднее значение и стандартное отклонение от средней величины, результаты представлены как М±у (среднее ± стандартное отклонение) и M±m, где M - среднее и m - ошибка средней. Достоверность различия средних значений показателей определяли с помощью t-критерий Стьюдента для связанных либо несвязанных выборок. Различия считались достоверными при р<0,05.

В зависимости от параметров распределения, при сравнении протяженных переменных использовали двухвыборочный t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. Для всех проведённых анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст беременных группы I составил 25,68 0,8 лет, беременных II группы - 27,16 1,46 лет.

Исследуемые группы сопоставимы по возрасту в момент обследования, возрасту менархе, началу половой жизни и социальному статусу. Средний возраст сексуального дебюта у женщин со СДП составил 19,0 ± 1,6 лет, в группе контроля - 18,3 ± 2,8 лет. Отсутствие статистически значимых различий социального положения сравниваемых групп исключило возможность влияния условий трудовой деятельности на результаты исследования. Возраст менархе и сроки становления регулярного менструального цикла в исследуемых группах были сопоставимы и достоверных различий не имели.

Сколиоз у беременных и родильниц группы I классифицировали по нескольким параметрам: степени тяжести, этиологическому фактору, локализации первичной дуги искривления.

Вертеброгенные деформации в группе I были представлены следующими формами: сколиоз I степени - 47 (31,3%) беременных; сколиоз II степени - 62 (41,3%); сколиоз III степени - 27 (18,0%); сколиоз IV степени - 14 (9,4%) женщин.

По этиологическому фактору сколиоз у беременных группы I носил следующий характер: идиопатический - 98 (65,3%) беременных; диспластический (на фоне аномалий развития позвоночника) - 39 (26,0%); дистрофический (на фоне инволютивного и посттравматического остеохондроза) - 7 (4,7%); врожденный (на фоне клиновидных полупозвонков) - 3 (2,0%); неврогенный (как следствие детского церебрального паралича и спинномозговой грыжи) - 3 (2,0%) беременных.

По локализации первичной сколиотической дуги сколиоз у беременных I группы представлен следующими формами: шейно-грудной - 3 (2,0%) беременных; грудной - 26 (17,3%) беременных; комбинированный - 85 (56,7%) беременных; грудо-поясничный - 16 (10,7%) беременных; поясничный - 20 (13,3%) беременных.

У беременных преобладал комбинированный сколиоз II степени тяжести, носящий идиопатический характер. Как правило, при таком сколиозе в поясничном отделе позвоночника выражена дуга противоискривления, которая, в некоторой степени, компенсирует вышерасположенную основную дугу.

Сколиотическая деформация у большинства женщин (85 (56,7%) человек) появилась в 8-13 летнем возрасте; у 6 (4,0%) сколиоз формировался с дошкольного возраста; тридцать три (22,0%) беременных отметили формирование сколиоза в подростковом возрасте. У 26 (17,3%) беременных сколиоз впервые диагностирован в ходе проведения исследования.

При анализе перенесенных гинекологических заболеваний у обследуемых женщин наиболее значимыми явились показатели бесплодия и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Бесплодие в группе женщин со СБП, выявлено в 10,0 % случаев (p<0,001), ВЗОМТ в 18,0% случаев от общего числа обследованных (p<0,001). При этом частота цервицитов в анамнезе с достоверностью (p < 0,05) выше в группе контроля (56,0%), по сравнению с группой женщин со сколиозом (37,3%). То есть, нарушение иннервации органов малого таза у женщин группы I, вызванное сдавлением соответствующих сегментов спинного мозга, деформированным вследствие сколиоза позвоночником, приводит достоверно чаще к развитию ВЗОМТ, по сравнению со II группой, несмотря на достоверное преобладание цервицитов во II группе.

При изучении анамнестических особенностей выявлено, что у беременных группы I достоверно чаще первая и вторая беременности заканчивались самопроизвольными выкидышами - частота составила 10,7% случаев для первой беременности (p<0,01) и 6,0% случаев для второй (p<0,01), тогда как в контрольной группе только в 2,0% случаев беременности заканчивались выкидышами.

Согласно полученным в результате исследования данным о возрасте, паритете беременностей и родов - первобеременных в группе женщин, имеющих СДП, 48,0%, в контрольной группе аналогичный показатель составил 38,0%. При том, что беременные обеих групп сопоставимы по возрасту (статистически значимых различий не выявлено), первородящих в группе женщин, страдающих сколиозом, - 82,7% (p<0,001), в контрольной группе II 56,0%.

В структуре экстрагенитальной патологии в группе I достоверно чаще встречались: миопия высокой степени (2,67%); врожденные пороки сердца (4,0%); мочекаменная болезнь (8,67%); инфекции мочевыводящих путей (14,0%); эндокринопатии (32,67%).

Преобладание экстрагенитальной патологии в группе I явилось важным моментом в формировании осложнений, как во время вынашивания беременности, так и непосредственно в родах.

При анализе влияния беременности на течение сколиоза получены следующие результаты. В общей сложности 150 беременных группы женщин со СДП указали на 311 ортопедических жалоб, т.е. в среднем одна женщина, страдающая сколиозом, предъявила 2,1 жалобы. В это же время 50 беременных группы II высказали 14 жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, что в среднем составило 0,3 жалобы на одну женщину. Больше всего исследуемых беспокоили боли в позвоночнике, на что акцентировали внимание 96 (64,0%) беременных группы I и 8 (16,0%) женщин группы II.

У беременных группы II боли появились лишь в конце первого, начале второго триместров гестации и носили неярко выраженный характер, преимущественно после длительной физической нагрузки, психоэмоциональных переживаний. Выраженность болевого синдрома в позвоночнике по визуальной аналоговой шкале в основной группе I составила, в среднем, 35±3,5 баллов, что соответствует средней степени тяжести; в контрольной группе аналогичный показатель равнялся 18±1,5 баллам, что позволило отнести боли к категории легкой степени выраженности.

Кроме болей в позвоночнике женщины обеих групп отмечали боли в сочленениях таза: 45 (30,0%) беременных группы I и 6 (12,0%) группы II. Наиболее часто в патологический процесс вовлекалось одно из крестцово-подвздошных сочленений - в общей сложности - 36 (70,6%) случаев из 51. Установлено, что данные боли явились следствием функциональных блоков - обратимого ограничения подвижности в сочленениях, возникающего рефлекторно, вследствие околосуставной миофиксации. В 12 (23,5%) клинических наблюдениях боли локализовались в лонном сочленении и были квалифицированы как проявления симфизита. Еще в 3 (5,9%) случаях боли отмечались в крестцово-копчиковом сочленении. Проведенное ректальное исследование этого сочленения, позволило выставить беременным диагноз кокцигодинии.

Жалобу на искривление позвоночника обозначили 93 (62,0%) беременных. В остальных 57 (38,0%) клинических наблюдениях сколиотическая деформация с торсионным компонентом была выставлена беременным группы I в ходе проведения исследования.

Наряду с искривлением позвоночника, 35 (23,3%) беременных целенаправленно указали на наличие косметического дефекта, 13 женщин (8,6%) основной группы отметили, что у них одна нога короче. На одышку при физической нагрузке и периодические боли в проекции сердца указали 15 (10,0%) беременных группы I. Самой редкой жалобой, предъявляемой беременными группы I, была жалоба на боязнь рождения ребенка со сколиозом - 6 (4,0%) женщин.

При проведении физикального обследования беременных со СДП выявлено, что вынашивание беременности приводит к срыву компенсации и к увеличению степени выраженности основных клинических симптомов сколиоза: прогрессированию болевого синдрома в позвоночнике (64,0% клинических наблюдений) и в сочленениях таза (30,0%), напряжению паравертебральной мускулатуры (65,3%), нарушению функции позвоночника (84,6% случаев).

Проведенное исследование функционального состояния наиболее крупных мышц и мышечных групп позволило установить, что в большей части случаев у беременных группы I, страдающих сколиозом, формировался типичный регионарный постуральный дисбаланс мышц.

Для укороченных мышц было характерно наличие контрактуры мышечных волокон с резко болезненными точками (триггерные точки) в них. Укороченные мышцы у беременных являлись основной причиной болевого синдрома в позвоночнике, ограничивали его функцию и поддерживали искривление оси позвоночника. В большей степени это относилось к мышцам разгибателям позвоночника, квадратным поясничным и подвздошно-поясничным мышцам, а также к мышцам задней поверхности бедер, которые у беременных основной группы были укорочены в 100,0%, 98,6%, 84,6% и 98,0% случаев соответственно.

Для расслабленных мышц было характерно уменьшение мышечной силы и снижение рефлекса на возбудимость. Чаще других у женщин были расслаблены передние зубчатые, ягодичные и прямые мышцы живота - в 64,6%, 76,0% и 79,4% клинических наблюдений соответственно. Слабость указанных мышц поддерживала состояние контрактуры их антагонистов.

Среди проявлений регионарного постурального дисбаланса мышц важнейшее клиническое значение имела контрактура подвздошно-поясничных мышц, диагностированная у 127 (84,6%) женщин основной группы. При СДП подвздошно-поясничная мышца, соответствующая вогнутой стороне поясничной дуги противоискривления, всегда находится в состоянии контрактуры, в том время, как у женщин без сколиоза форма и тонус правой и левой подвздошно-поясничных мышц одинаковы.

Клиническое значение укорочения одной из подвздошно-поясничных мышц у беременных, страдающих сколиозом, заключается в том, что ее контрактура проявляется болевым синдромом в нижнебоковом отделе живота с одноименной стороны. Появление и прогрессирование болевого синдрома отмечается по мере увеличения срока беременности и усиления степени выраженности поясничного гиперлордоза, по мере увеличения в размерах беременной матки. Болевой синдром указанной локализации требует проведения дифференциальной диагностики с такими осложнениями беременности, как угроза ее прерывания.

В проведенном исследовании боли в боковых отделах живота, соответствующие проекции укороченной подвздошно-поясничной мышцы, при нормальном тонусе матки были зарегистрированы в 34 (22,6%) случаях. Несмотря на нормальный тонус матки, эти женщины госпитализировались в отделения патологии беременных для проведения лечения по поводу угрозы. У данных женщин при дальнейшем обследовании диагноз угрозы невынашивания беременности был снят и не учитывался при анализе осложнений беременности во II и III триместрах. Этот факт позволяет предполагать, что причиной болей в боковых отделах живота могла являться контрактура подвздошно-поясничной мышцы.

При изучении особенностей течения и характера основных осложнений беременности у женщин, страдающих сколиозом выявлено, что наличие СДП является фактором высокой степени риска развития угрожающего выкидыша в I триместре беременности, по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе (p<0,01). При анализе частоты развития угрожающих преждевременных родов у женщин со СДП и контрольной группы во II и III триместрах также установлены статистически значимые различия. Диагноз угрожающие преждевременные роды во II триместре установлен в 53,3 % случаев, в III триместре в 32 % случаев, аналогичные показатели в контрольной группе - 26,0% и 10,0% соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Распределение беременных по частоте развития угрожающих преждевременных родов

Таким образом, течение беременности у женщин со СДП, начиная с I триместра, характеризовалось преобладанием в клинической картине признаков угрожающего выкидыша и угрожающих преждевременных родов во II и III триместрах.

Кроме того, у женщин со СДП отмечалась тенденция к увеличению доли случаев развития гестоза легкой степени (по Савельевой) во II и III триместрах (p<0,05 и p<0,001 соответственно). Но при изучении частоты развития отеков, вызванных беременностью, и протеинурии, вызванной беременностью, в исследуемых группах достоверных различий не обнаружено.

Развитие плацентарной недостаточности во II триместре выявлено у 37 женщин со СДП (24,7%), в III триместре данный показатель составил 77,3% (116 женщин I группы), что в 2,4 раза чаще, чем у женщин контрольной группы (рис. 2).

Рис. 2. Распределение беременных по частоте развития плацентарной недостаточности

При исследовании пуповинного и маточного кровотока статистически значимое снижение кровотока (p<0,001) выявлено только в левой маточной артерии, что, по нашему мнению, является причиной прогностически значимого преобладания развития плацентарной недостаточности у женщин со СДП.

При сравнении ИР в маточных артериях и артерии пуповины во II и III триместрах отмечается снижение показателя к концу беременности: ИР маточных артерий снизился в основной группе с 0,56 во II триместре до 0,48 в III триместре, а в группе II с 0,52 до 0,46, что свидетельствует об увеличении интенсивности маточного и пуповинного кровотока к III триместру независимо от наличия сколиоза.

При сравнении ИР в маточных артериях у здоровых беременных разницы между показателями не выявлено.

В группе наблюдения во II и III триместрах отмечалась ассиметричность показателей ИР маточных артерий: 0,56 ± 0,08 в левой маточной артерии и 0,52 ± 0,07 в правой во II триместре, 0,53 ± 0,02 в левой маточной артерии и 0,48 ± 0,04 в правой в III триместре. Высокие показатели ИР в группе I во II триместре свидетельствуют о более низкой интенсивности маточного кровотока у женщин, имеющих сколиоз.

В группе сравнения зарегистрировано снижение ИР артерии пуповины в III триместре, что свидетельствует о гестационной перестройке пуповинного кровотока в виде увеличения его интенсивности. Тогда как, в группе женщин со СДП отмечается незначительное снижение ИР артерии пуповины в III триместре, что отражает повышение интенсивности пуповинного кровотока и не совпадает с изменениями пуповинного кровотока при физиологической беременности.

При оценке состояния маточно-плацентарного и плодо-плацентарного кровотоков у беременных со сколиозом, в зависимости от степени смещения у них беременной матки получены следующие результаты: смещение матки у 137 женщин с правосторонним сколиозом отмечалось преимущественно влево у 132 женщин (96,4%), то есть в противоположную сторону от реберного горба, а в 41,3 % случаев (p < 0,001) в группе I снижение кровотока отмечалось именно в левой маточной артерии.

Таким образом, можно с высокой долей вероятности предположить, что смещение беременной матки у женщин со СДП вызывало снижение маточно-плацентарного кровотока на стороне смещения и приводило к гемодинамическим нарушениям в звеньях системы мать-плацента-плод.

При изучении влияния СДП на течение родов была проведена оценка длительности течения периодов родов, показателей сократительной активности матки в течение родов методом кардиотокографии, динамики раскрытия шейки матки.

При сравнительном анализе данных достоверно чаще развитие аномалий родовой деятельности наблюдается в группе женщин со сколиозом (p<0,05) с преобладанием слабости родовой деятельности (p<0,01). При этом в структуре слабости родовой деятельности у 25 женщин со сколиозом (10,7%) преобладала первичная слабость. Клиническая картина патологического прелиминарного периода также чаще развивалась в группе женщин со СДП (p<0,01) (табл. 1).

Таблица 1.Аномалии родовой деятельности у женщин со сколиозом

Примечание: * - p<0,05, ** - p<0,01 по сравнению с контрольной группой

Сравнительная характеристика соотношения родов через естественные родовые пути и оперативных родов посредством операции кесарево сечение показала высокую прогностическую вероятность родоразрешения путем операции кесарево сечение у женщин со СДП, по сравнению с группой женщин, не имеющей вертеброгенной патологии (p<0,001) (рис.3).

Рис. 3. Соотношение родов через естественные родовые пути и путем операции кесарево сечение (p<0,001).

При оценке срока родоразрешения у женщин со СДП было выявлено, что в большинстве случаев роды были срочными (82,7%).

При оценке частоты преждевременных родов у женщин со сколиозом выявлены статистически значимое преобладание частоты родоразрешения в сроке до 37 недель по сравнению с контрольной группой (p<0,001).

При анализе срока родоразрешения при родах путем операции кесарево сечение выявлено достоверное различие в частоте преждевременных родов между группой женщин со СДП и группой сравнения. Тогда как, при изучении срока родоразрешения при родах через естественные родовые пути статистически значимых различий не отмечалось (табл. 2).

Таблица 2 Срок родоразрешения женщин со сколиозом

Примечание: ***- p<0,001 по сравнению с контрольной группой

Выявленные достоверные различия частоты преждевременных родов у женщин исследуемых групп, подтверждают полученные в результате анализа течения беременности у женщин со СДП данные о преобладании в клинической картине признаков угрожающих преждевременных родов во II и III триместрах.

В исследовании выявлена взаимосвязь между частотой родоразрешения путем операции кесарево сечение и частотой встречаемости различных форм анатомически узкого таза у женщин со сколиозом и у женщин контрольной группы. Различные формы анатомически узкого таза у женщин со СДП встречались в 2,9 раз чаще, чем у женщин группы II (p<0,001). В группе женщин со СДП встречались такие формы анатомически узкого таза, как поперечно-суженный, редко встречающаяся форма узкого таза, кососмещенный таз. В группе контроля такие формы таза не выявлены.

В структуре показаний к оперативному родоразрешению у женщин со СДП выявлена в 5 случаях преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), что составило 3,3% наблюдений (p<0,05). Данный диагноз устанавливали на основании клинической картины: повышенный тонус матки, нарушения сердцебиения и двигательной активности плода, кровянистые выделения из половых путей. При стертой клинической картине диагноз устанавливали ультразвуковым исследованием, кардиотокаграфией, допплерометрией.

При этом необходимо отметить, что в 4-х случаях отслойка квалифицирована как средней степени тяжести (1/4 поверхности плаценты), клиническая картина сопровождалась наружным, видимым кровотечением. Новорожденные во всех четырех случаях оценены по шкале Апгар на 2-4 балла на 1 и 5 минуте. Только в одном случае из пяти зафиксирована клиническая картина тяжелой отслойки (более 2/3 поверхности плаценты). Новорожденный, в данном случае, оценен на 1 минуте на 1 балл, на 5 минуте - 2 балла. Во всех случаях ПОНРП, женщины имели III и IV степени тяжести вертеброгенной деформации позвоночника по классификации Чаклина В.Д. (1973).

У рожениц со СДП послеродовый период был осложненным в 46,6% случаев, но статистически значимых различий с группой контроля не имел.

Достоверно чаще отмечалось преобладание у женщин со СДП таких форм материнского травматизма как разрыв промежности II степени (p<0,05) и разрыв шейки матки (p<0,001).

Частота нарушений отделения и выделения последа, а также кровотечений в третьем и раннем послеродовом периоде статистически не отличалась у женщин исследуемых групп. В 9 случаях из 11 зарегистрированных кровотечений у женщин со СДП в послеродовом периоде кровопотеря составила более 1000 мл. В одном случае гипотоническое кровотечение и атония матки явились показаниями к экстирпации матки.

При оценке перинатальных исходов использовали ростовесовые показатели родившихся новорожденных и частоту и степени тяжести асфиксии.

Средняя длина тела новорожденных в группе женщин со СДП составила 51,2 ± 2,6 см, в группе контроля показатель составил 51,4 ± 2,5 см.

Распределение новорожденных по весу статистически значимых различий в сравниваемых группах не имело.

Средняя оценка новорожденных от матерей со СДП по шкале Апгар составила 6,2±0,7 балла, в контрольной группе 7,1±0,5 балла.

Согласно результатам диссертационного исследования у женщин со СДП достоверно чаще дети рождались в состоянии асфиксии (p<0,001).

В состоянии асфиксии легкой степени у женщин со сколиозом родилось 32 ребенка, что составило 21,3% (p<0,001), в асфиксии средней степени 14,7% новорожденных (p<0,05), в асфиксии тяжелой степени 3,3% (p<0,05). Общее число детей, родившихся в состоянии асфиксии, в контрольной группе составило всего 4 новорожденных (8,0%).

Таким образом, можно утверждать, что СДП, является значимым фактором развития такого осложнения беременности, как плацентарная недостаточность, которая может трансформироваться в острую форму - ПОНРП или при длительном течении обусловливает гипоксию плода. Наряду с высокой частотой клинически узкого таза, аномалий родовой деятельности это приводит к увеличению частоты оперативного родоразрешения и негативно влияет на показатели перинатальной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Сколиотическая деформация позвоночника является фактором риска невынашивания беременности в I, II и III триместре (36,7%, 53,3% и 32,0% соответственно), а также фактором риска развития плацентарной недостаточности в III триместре (в 2,4 раза чаще, чем у здоровых женщин).

2. У женщин со сколиотической деформацией позвоночника в 6 раз выше частота развития преждевременных родов, в 2,3 раза чаще определяются показания для оперативного родоразрешения, в 1,7 раз чаще развиваются аномалии родовой деятельности.

Сколиотическая деформация позвоночника является предрасполагающим фактором развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

У женщин со сколиотической деформацией позвоночника асфиксия новорожденных встречается на 31,3% чаще, чем у здоровых (асфиксия легкой степени в 21,3% случаев, асфиксия средней степени в 14,7% случаев, асфиксия тяжелой степени в 3,3 %).

3. Вынашивание беременности приводит к прогрессированию болевого синдрома в позвоночнике (64,0% клинических наблюдений), болей в сочленениях таза (30,0%), напряжению паравертебральной мускулатуры (65,3%), нарушению функции позвоночника (84,6% случаев).

4. Смещение беременной матки у 96,4% женщин со сколиотической деформацией позвоночника влево, в противоположную от реберного горба сторону, вызывает снижение маточно-плацентарного кровотока на стороне смещения в 41,3% и приводит к гемодинамическим нарушениям в звеньях системы мать-плацента-плод (p<0,001).

5. Степень смещения беременной матки коррелирует со степенью тяжести сколиоза у беременных и родильниц (I степень в 31,3% случаев; II степень в - 41,3%; III степень - в 18,0%; IV степень - 9,4% клинических наблюдений).

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В женской консультации при первичном обращении беременной необходимо проводить оценку состояния позвоночника для выявления сколиотической деформации по предложенной методике, направленной на раннюю диагностику сколиоза легкой и средней степени тяжести.

2. Учитывая невозможность проведения у беременных рентгенологических методов исследования для определения степени тяжести сколиоза использовать «Способ определения степени смещения беременной матки при сколиозе».

3. При выявлении признаков сколиотической деформации позвоночника врачу женской консультации следует направить беременную к врачу ортопеду-травматологу для уточнения степени тяжести сколиоза и выработки совместной тактики ведения беременности и родов.

4. Проводить дифференциальную диагностику болевого синдрома у беременных при наличии сколиотической деформации позвоночника, в частности при болях в пояснично-крестцовой области и в боковых отделах живота.

5. Беременных со сколиотической деформацией позвоночника необходимо относить в группу риска по невынашиванию беременности, аномалиям родовой деятельности, развитию плацентарной недостаточности, асфиксии новорожденных и проводить профилактику возможных осложнений со стороны матери, плода и новорожденного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые технологии в лечении сколиотической болезни у беременных женщин / Е.Г. Скрябин, Ю.С. Решетникова // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2009. - №3. & Тезисы XIV российского национального конгресса «Человек и его здоровье»- СПб, 2009. (20-23.10.2009). - С. 59.

2. Сколиотическая болезнь позвоночника и беременность: новые технологии в диагностике вертеброгенных деформаций у женщин / Ю.С. Решетникова, Е.Г.Скрябин // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2009. - №3 & Тезисы XIV российского национального конгресса «Человек и его здоровье»- СПб, 2009. (20-23.10.2009.). - С. 54.

3. Спондилолистез у беременных женщин: особенности клиники, диагностики, лечения / Е.Г. Скрябин, Ю.С. Решетникова, Е.В. Юхвид // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - №2. - С.51-54.

4. Анатомо-физиологические предпосылки, механизмы формирования и особенности клинических проявлений вертеброгенных висцеропатий / Т.В. Болотнова, Ю.С. Решетникова, Е.Г. Скрябин, Е.В. Тюрина // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Том XVII, №4. - С. 24-26.

5. Деформации позвоночника у беременных женщин / Ю.С. Решетникова, Е.А. Сандакова, Е.Г. Скрябин // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. - С. 682-683.

6. Оперативная коррекция тяжелых сколиотических деформаций позвоночника у девочек-подростков, как один из важнейших способов сохранения их репродуктивного здоровья / Е.Г. Скрябин, К.С. Сергеев, Ю.С. Решетникова, Д.М. Бреев // Репродуктивное здоровье детей и подростков - 2010. - №6. - С. 82-91.

7. Оперативное лечение тяжелых форм сколиоза у девочек-подростков, как одно из средств профилактики их репродуктивной дисфункции в будущем / Е.Г. Скрябин, К.С. Сергеев, И.И. Кукарская, Ю.С. Решетникова, Д.М. Бреев, М.А. Сорокин, С.В. Наумов, П.А. Мельников // Мать и дитя: Материалы IV регионального научного форума. - Екатеринбург, 2010. - С. 269-270.

8. Основные дифференциально-диагностические критерии вертеброгенных висцеропатий / Е.Г. Скрябин, Т.В. Болотнова, Ю.С. Решетникова, Е.В. Тюрина // Илизаровские чтения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Курган, 2010. - С. 319-321.

9. Особенности течения сколиотической болезни позвоночника у беременных женщин / Ю.С. Решетникова, Е.Г. Скрябин // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Том XVII, №1. - C. 38-43.

10. Относительные показания к плановому оперативному родоразрешению, обусловленные заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата у беременных женщин / Е.Г. Скрябин, И.И. Кукарская, Ю.С. Решетникова // Мать и дитя: Материалы XI Всероссийского научного форума. - М., 2010. - С. 224-225.

11. Сколиотическая болезнь позвоночника с вертеброгенным болевым синдромом у беременных женщин / Ю.С. Решетникова, Е.Г. Скрябин // Илизаровские чтения: Материалы всероссийской научно-практической конференции. - Курган, 2010. - С. 283-284.

12. Способ определения смещения беременной матки при сколиозе / Е.Г. Скрябин, Ю.С. Решетникова, Л.Б. Козлов // Лучшие использованные технические решения, представленные на областные конкурсы: Материалы Тюменского областного совета ВОИР. - Тюмень, 2010. - С. 1.