Клинико-патогенетические особенности формирования остеоартроза у женщин физического труда

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Клинико-патогенетические особенности формирования остеоартроза у женщин физического труда

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

остеоартроз женщина болезнь

Актуальность исследования определяется чрезвычайной распространенностью остеоартроза (ОА) у женщин, занимающихся физическим трудом. В Российской Федерации у 15 миллионов женщин трудоспособного возраста диагностирован ОА, высокая заболеваемость которого обусловливает значительный экономический ущерб во многих странах, составляющий от 1 до 2,5% валового национального продукта [Е.Л. Насонова, 2011, О.М. Фоломеева и соавт., 2001]. По существующим прогнозам, распространенность ОА в популяции к 2020 году достигнет 57% [Н.А. Артеменко, 2005].

Известно, что физическое перенапряжение - значимый предиктор развития ОА, однако нет данных о сочетанном влиянии факторов риска на патогенетические особенности ОА, физического перенапряжения в сочетании избыточной массой тела, артериальной гипертензией, в пре- и постменопаузу.

Более глубокое изучение механизмов патогенеза ОА необходимо для оптимизации терапевтических подходов, снижения количества осложнений и случаев, заканчивающихся инвалидизацией. Сосудистая патология является определяющей при заболеваниях суставов [М.Е. Запрягаева, Э.С Мач, 2003]. Гомеостаз сосудистой стенки обеспечивает система сосудистого эндотелия. Роль дисфункции эндотелия (ДЭ), как компонента микроциркуляторных нарушений, при ОА недостаточно изучена [Х. Адамска-Диневска, 1997, B. Simon, В. Noll, B. Мaisch, 1999]. ДЭ сопровождается нарушением равновесия между вазодилататорами и вазоконстрикторами с активацией последних, что приводит к микроциркуляторным нарушениям [А.В. Туев, Е.В. Аршин, 2010]. Важными маркерами повреждения монослоя эндотелиальной выстилки сосудов являются десквамированные эндотелиоциты (ДЭЦ), васкулоэндотелиальный фактор роста (vasculoendotelial grow factor, VEGF), оксид азота (NO) - индикатор ДЭ, универсальный вазодилататор [Попова Л.А., Ваизова О.Е., 2012, Hernandez - Gea V., 2005]. Сосудистый эндотелий - одна из первых мишеней для повреждающего воздействия провоспалительных цитокинов, уровень которых значительно повышается при ОА и сопровождающем его синовите [Владимирова Н.Н., 2012]. Однако, механизмы, роль ДЭ и его связь с воспалительным компонентом в патогенезе ОА еще недостаточно изучены. Необходимо выявление ранних (доклинических) маркеров нарушения микроциркуляции и воспаления с оценкой их диагностического значения. При ОА вторично формируются психовегетативные нарушения ввиду наличия интенсивного болевого синдрома, часто резистентного к лечению, многочисленных побочных эффектов в ответ на терапию, ухудшается качество жизни. В связи с этим целесообразна скрининговая оценка психоэмоционального статуса у данной категории больных.

В связи с вышеизложенным, важно изучить влияние комплекса внешних факторов на формирование ОА и связи с внутренними механизмами патогенеза данной патологии. В доступной нам литературе не встретилось комплексных данных по сравнительной характеристике факторов риска развития ОА, в том числе медико-социальных в отношении женщин физического труда, в различных профессиональных группах. На наш взгляд, необходимо комплексное изучение факторов риска, включая медико-социальных, для выявления наиболее значимых в зависимости от характера труда, социального статуса, для более эффективного управления рисками здоровью, сохранения профессионального долголетия. Данные вопросы являются актуальными для комплексной оценки влияния совокупности социальных факторов, образа жизни на формирование патогенетических механизмов заболевания для разработки адекватных методов лечения и профилактики. Все это послужило основанием для определения цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: оценить влияние медико-социальных и психо-физических факторов на особенности течения остеоартроза у женщин физического труда в зависимости от степени его напряженности и воздействия основных эндогенных факторов (активность воспаления, эндотелиальная дисфункция) при прогрессировании заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить особенности медико-социального статуса, клинические проявления и коморбидность больных остеоартрозом женщин в зависимости от характера труда и образа жизни.

2. Выявить психовегетативные нарушения у больных остеоартрозом женщин, занимающихся физическим трудом. Оценить сохранность резервов адаптации и влияние этого показателя на течение остеоартроза.

3. Исследовать маркеры повреждения и дисфункции эндотелия в зависимости от выраженности воспалительных процессов соединительной ткани, сопутствующей сосудистой патологии и индекса массы тела у женщин в пре- и постменопаузе.

4. Оценить значение показателей, характеризующих активность воспалительного процесса (С-реактивного протеина) и неспецифического иммунитета (моноцитарного хемоаттрактантного протеина - 1) в ранней диагностике остеоартроза

5. Уточнить патогенетические взаимосвязи параметров эндотелиальной дисфункции с неспецифической иммунной реактивностью, уровнем тревожности, вегетативной дизрегуляцией, уровнем адаптации.

Научная новизна исследования. На основании комплексного и системного изучения медико-социального портрета женщин, работающих в сельском хозяйстве и на промышленных предприятиях, разработана «Анкета для комплексного изучения состояния здоровья работающих женщин», (удостоверение на рационализаторское предложение (РП) от 15.12.11 №2561); «Анкета для изучения качества оказания медицинской помощи работающим женщинам», (удостоверение на РП от 15.12.11 №2562), доказана многофакторность риска развития ОА и значимость вклада медико-социальных и психофизических факторов. Определяющими экзогенными физическими факторами прогрессирования ОА являются интенсивность труда (класс 3.2, руководство по гигиенической оценке факторов среды и трудового процесса, критерии и классификация условий труда Р 2.2.2006-05), стаж, а эндогенными - возраст пациенток, наличие коморбидной патологии, избыточная масса тела и снижение функциональных резервов организма (низкий уровень адаптационного потенциала), пре- и постменопауза.

Разработаны и внедрены новые диагностические маркеры наличия ДЭ и нарушений микроциркуляции («Способ диагностики нарушений микроциркуляции по содержанию ДЭЦ», патент на изобретение №2473087 от 20 января 2013г.; «Способ диагностики нарушений микроциркуляции по уровню NO», патент на изобретение №2472159 от 10 января 2013г.; «Способ диагностики нарушений микроциркуляции по уровню VEGF в крови»; приоритетная справка №2012148076 от 12.11.2012г.) и на этой основе определена значимость ДЭ и нарушений микроциркуляции в патогенезе ОА.

Впервые установлено, что с увеличением активности неспецифического иммунного воспаления усугубляется дисбаланс маркеров ДЭ, то есть хроническое воспаление при ОА создает условия для развития ДЭ. Доказана максимальная выраженность ДЭ в фазу синовита. Предложен «Способ диагностики активности неспецифического иммунного воспаления при остеоартрозе у женщин, работающих в условиях физического перенапряжения» (приоритетная справка №2012148001 от 12.11.2012г.) Доказано, что в период отсутствия клинически выраженного синовита, уровень моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 (monocyte chetmoattractant protein -1, МСР-1) повышен, что позволяет использовать его в качестве раннего диагностического маркера неспецифического иммунного воспаления.

Предложена модель взаимосвязи «эндотелиального» и «воспалительного» патогенетического звена ОА, как составляющая интегральной схемы патогенеза заболевания. Предложена гипотеза об ассоциации дисбаланса маркеров ДЭ со структурным ремоделированием матрикса хряща, что является косвенным доказательством наличия дегенеративных изменений.

На основе корреляционных зависимостей уточнена патогенетическая взаимосвязь параметров эндотелиальной дисфункции с неспецифической иммунной реактивностью, уровнем тревожности, вегетативной дизрегуляцией, уровнем адаптации.

Практическая значимость работы. Разработаны анкеты для выявления факторов риска развития и прогрессирования ОА в зависимости от характера труда (удостоверение на РП от 15 декабря 2011г. №2561, удостоверение на РП от 15 декабря 2011г. №2562). Изучен социальный портрет обследованных женщин и связь образа жизни с развитием ОА.

Выявлены наиболее значимые критерии для определения тактики ведения пациентов, к числу которых отнесены: особенности клинического течения ОА, локализация пораженных суставов, коморбидность, степень прогрессирования, функциональная недостаточность суставов, интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Разработан метод скрининговой оценки психовегетативного фона и адаптационных резервов организма больных ОА женщин.

Предложен и внедрен в практику здравоохранения комплекс методов оценки функционального состояния эндотелия, обладающий высокими операционными характеристиками, что обосновывает возможность включения его в программу обследования женщин, для повышения эффективности диагностики.

Предложенный «способ диагностики нарушений микроциркуляции» позволяет своевременно выявлять нарушение микроциркуляции на ранних стадиях, когда еще отсутствуют диагностические критерии по Альтману (1991г.), что позволяет своевременно оптимизировать тактику пациенток, значительно снизить экономические затраты на лечение, на оплату больничных листов. Разработаны диагностические пределы ДЭ, как компонента микроциркуляторных нарушений при ОА, что открывает возможности использования выявленных параметров практическому здравоохранению.

Разработана дополненная схема стандартных лабораторных исследований при ОА с определением раннего субклинического маркера МСР-1, который раскрывает наличие воспалительного процесса в период клинико-лабораторной ремиссии (при отсутствии клинических проявлений синовита). Предложенный «способ диагностики активности неспецифического иммунного воспаления» повышает чувствительность и специфичность диагностики активности неспецифического иммунного воспаления у женщин, работающих в условиях физического перенапряжения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Медико-социальный статус, образ жизни и характер труда работающих женщин оказывают влияние на прогрессирование остеоартроза, локализацию повреждения, выраженность функциональной недостаточности суставов и уровень коморбидности, что в свою очередь, приводит к формированию психовегетативных нарушений и напряжению резервов адаптации.

2. Дисбаланс маркеров повреждения (десквамированных эндотелиоцитов, васкулоэндотелиального фактора роста, оксид азота), приводящий к усилению вазоконстрикторных проявлений дисфункции эндотелия и нарушению микроциркуляции находится в корреляционной зависимости от стадии остеоартроза и от фазы воспалительного процесса (ремиссия, синовит), сопутствующей патологии (артериальной гипертензии) и фертильности.

3. Повышение активности неспецифического иммунитета у больных остеоартрозом женщин характеризуется увеличением уровня С - реактивного протеина независимо от стадии остеоартроза, а в доклиническую стадию сопровождается увеличением моноцитарного хемоаттрактантного протеина - 1 - раннего фактора активации неспецифического иммунитета и маркера хронизации, особенно у женщин с избыточной массой тела.

4. Дисфункция эндотелия, наряду с неспецифическим иммунным воспалением является важным звеном в механизмах развития и прогрессирования остеоартроза, приводящее к ремоделированию матрикса хряща.

Личный вклад автора в исследование. Доля личного участия в проведении исследования составила 90 %, в обобщении и анализе полученных данных - 100 %. Участие автора заключалось в анализе литературы по теме диссертации, разработке дизайна, освоении комплекса диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения из исследования. У каждого пациента автором получено информированное согласие на участие в исследовании. Общеклиническое обследование, анализ медицинской документации, взятие биологического материала, исследование маркеров ДЭ, а также статистическая обработка результатов, их анализ и обобщение проводилось автором лично.

Внедрение в практику. Результаты работы используется в учебном процессе на кафедре профессиональных болезней и терапии медико-профилактического факультета с курсом профпатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, кафедре пропедевтики внутренних болезней №2 ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, кафедре факультетской терапии №2 ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, на кафедре клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, в НУЗ ОКБ на ст. Пермь-2 Свердловской железной дороги ОАО «РЖД», ГБУЗ ПК «Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн».

Апробация материалов и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на учебно-методической конференции «Интеграция учебного процесса по общепрофессиональным дисциплинам» (Пермь, 2006), на юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь, 2008), на научной сессии ПГМА (Пермь, 2010), II всероссийском съезде врачей-профпатологов. - Ростов-на-Дону, 2006, 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения» (Пермь, 2011). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр профессиональных болезней и терапии медико-профилактического факультета с курсом профпатологии ФПК и ППС, кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС, кафедры факультетской терапии №1, кафедры клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС, кафедры скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава РФ 25.04.2013 года (протокол № 1).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 - в рекомендованных ВАК изданиях. Получен патент на изобретение № 2473087 «Способ диагностики нарушений микроциркуляции при деформирующем остеоартрозе у женщин, работающих в условиях физического пере напряжения» по содержанию ДЭЦ в плазме крови от 20 января 2013 года, патент на изобретение №2472159 «Способ диагностики нарушений микроциркуляции при деформирующем остеоартрозе у женщин, работающих в условиях физического перенапряжения» по уровню NO в плазме крови от 10 января 2013 года. Приоритетная справка на заявку №2012148076 от 12.11.2012г «Способ диагностики нарушений микроциркуляции при деформирующем остеоартрозе, у женщин работающих в условиях физического перенапряжения». Приоритетная справка на заявку №2012148001 от 12.11.2012г. «Способ диагностики активности неспецифического иммунного воспаления при ОА у женщин, работающих в условиях физического перенапряжения». Удостоверение на рационализаторское предложение от 15 декабря 2011г. №2561 «Анкета для комплексного изучения состояния здоровья работающих женщин», удостоверение на рационализаторское предложение от 15 декабря 2011г. №2562 «Анкета для изучения качества оказания медицинской помощи работающим женщинам»).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа представлена на 131 странице печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, 2 приложений. Список литературы содержит 195 источников, из которых 120 отечественных и 75 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 20 рисунками, 1 фотографией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Проведено рандомизированное клиническое исследование на кафедре профессиональных болезней и терапии медико-профилактического факультета с курсом профпатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА Минздрава РФ, обследование пациентов осуществлялось на базе Пермской краевой клинической больницы и НУЗ «ОКБ на ст. Пермь-II ОАО «РЖД». Научный руководитель и автор выносят благодарность заведующей кафедры лабораторной диагностики ФПК и ППС, д.м.н., доценту Щёкотовой Алевтине Павловне за помощь в проведении лабораторных исследований.

Работа проводилась в соответствии с требованиями Хельсинской декларации; Конвенцией Совета Европы «О правах человека и биомедицине» (1996); Национальным стандартом РФ «Надлежащая клиническая практика» (ГОСТ Р 52379-2005).

Всего в исследовании участвовало 330 женщин, из них 300 женщин с установленным в клинике диагнозом «остеоартроз», работающих в условиях физического перенапряжения. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.



Рисунок 1. Дизайн исследования

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе оценивалось влияние медико-социальных факторов (характер труда, стаж, продолжительность нагрузки в течение суток, бытовые и социальные условия, образ жизни) и психо-физических факторов (выраженность тревожности, сохранность резервов адаптации) на течение ОА, выраженность проявлений и прогрессирование заболевания. На этом этапе пациенты были распределены в 2 группы: 1. женщины, проживающие в сельской местности и работающие в сельском хозяйстве (доярки, телятницы) -150 человек, 2 - женщины, проживающие в городе и занимающиеся физическим трудом в условиях промышленного производства (станочницы) - 150 человек. На втором этапе изучалось влияние активности воспаления и проявлений эндотелиальной дисфункции на формирование клиники, течение, прогрессирование заболевания. При изучении обозначенных показателей у пациенток в зависимости от медико-социальных параметров, мы не выявили достоверных различий, что позволило нам на втором этапе всех пациенток с ОА рассмотреть как единую группу наблюдения. Для сравнительного анализа была сформирована группа из 30 здоровых женщин, занимающихся физическим трудом, сопоставимая с группой наблюдения по возрасту и социальному составу.

Материалы и методы исследования

Оценка медико-социальных показателей. Анкетирование (удостоверение на рационализаторское предложение №2561 от 23.12.11, удостоверение на рационализаторское предложение №2562 от 23.12.11):

I группа (n=33), II группа (n=32).

Оценка санитарно-гигиенических характеристик проводилась в соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. Руководство Р2.2.2006-05» по данным санитарно-эпидемиологической экспертизы Центрального территориального отдела Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю. В обеих группах обследованных женщин наиболее значимым профессиональным фактором являлось физическое перенапряжение.

Выраженность клинических проявлений оценивалась по индексу WOMAC с использованием ВАШ.

Определение уровня коморбидности по Березинской З.П ., 2004 г.

Оценка психофизических показателей. Расчет индекса массы тела: ИМТ = кг/м2, кг - масса тела в килограммах, м - рост в метрах.

Для оъективной оценки психовегетативного статуса при патологии опорно-двигательного аппарата использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS). (Zigmond A. S. и Snaith R. P., 1983) и анкету А. М. Вейна («Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», заполняемый обследуемым).

Определение исходного вегетативного тонуса ИВТ - индекс Кердо (Кердо, 1966). Вегетативный индекс

Кердо=(1-АДд/ЧСС)*100,

где АДд - диастолическое артериальное давление; ЧСС - частота сердечных сокращений в минуту.

Адаптационный потенциал (АП) определялся в баллах по формуле, предложенной Оранским И.Е., 2012 год.

АП = 1.238+0,09*П,

где:

П - частота пульса в минуту, 1,238 и 0,09 - коэффициент.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Общеклиническое исследование крови проводилось с использованием гематологического анализатора «Контравес Дигицил-500», исследовались следующие показатели: эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, лейкоциты, скорость оседания эритроцитов.

Биохимический анализ крови выполнен на автоматическом биохимическом анализаторе «Hemalyzer-2000» c использованием реактивов фирмы «Human». Уровень глюкозы определялся ферментативным глюкозоксидазным методом. Определялся общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, аспарагиновая трансаминаза, аланиновая трансаминаза, билирубин, щелочная фосфотаза, г - глутамилтранспептидаза, холестерин, тимоловая проба, в целях дифференциальной диагностики мочевая кислота, ревматоидный фактор.

Рентгенологическое исследование пораженных суставов общепринятым методом, компьютерная томография по показаниям.

Ультразвуковая диагностика сосудов верхних и нижних конечностей с помощью допплеровского анализатора DP 2000, реовазография сосудов верхних и нижних конечностей при помощи многоканального реографа.

Специальные методы исследования. Тесты оценки функционального состояния эндотелия (маркеры повреждения эндотелия): количественное определение в сыворотке крови иммуноферментным методом VEGF при помощи набора «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Подсчет количества ДЭЦ в плазме крови по методу Hladovec, 1978г. (Н.Н. Петрищев, 2001г.).

Маркер дисфункции эндотелия: определение уровня общего NO в плазме крови с использованием набора SYSTEMS (США).

Показатели воспаления и неспецифической иммунной реактивности: исследование С-реактивного протеина (CRP) в сыворотке крови латексным методом, исследование параметра неспецифического иммунитета: МСР-1 в крови методом иммуноферментного анализа с использованием набора «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Рассчитывались операционные характеристики тестов оценки функционального состояния эндотелия: диагностической чувствительности (ДЧ), диагностической специфичности (ДС), диагностической эффективности (ДгЭ) (В.В.Меньшиков, 1997). Распределение результатов исследований получали при помощи построения кумулятивных кривых и нахождении точки разделения между группой больных ОА женщин и группой сравнения.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов программ STATISTICA 7,0, Microsoft и Office Excell 2009, Biostate. При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего арифметического (М)±у. Для сравнения связанных групп (анализа признаков в динамике) выполнен дисперсионный анализ по Стьюденту для зависимых групп. Связь признаков оценивалась при помощи регрессионного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ основных факторов риска развития ОА у женщин I и II групп. Медико-социальные факторы развития ОА изучались методом анкетирования-интервьюирования 33 женщин I группы (работницы сельского хозяйства - доярки, телятницы), средний возраст 48±0,58 лет (от 41 до 56 лет), стаж работы в профессии - 22,5±1,12 года и 32 женщин II группы (работницы промышленных предприятий - заточники, полировщицы, формовщики, слесари механосборочных работ), средний возраст - 51,27±5,43 (от 41 до 56 лет), стаж работы в профессии - 28,23±7,591 лет. Средняя давность заболевания в группах больных ОА составила 7,00±5,4 лет.

Доказана многофакторность риска развития ОА и значимость вклада медико-социальных и психофизических факторов. Наиболее значимыми экзогенными факторами риска развития ОА для женщин I, II групп являются производственные: работа в условиях физического перенапряжения. Перенос тяжестей был характерен для женщин обеих групп, масса поднимаемого и перемещаемого груза вручную в течение рабочей смены доходила до 1205 кг. Вынужденная рабочая поза, способствующая хронической микротравматизации хряща, составляла 80% рабочего времени. Также, к отрицательным производственным факторам была отнесена работа в условиях неблагоприятного микроклимата (переохлаждение, в осеннее-зимний период температура воздуха в помещениях 13-15С, сквозняки).

Принципиальным отличием I и II групп является характер труда и социальный статус. Помимо работы в условиях физического перенапряжения, домашний неквалифицированный труд, работа в саду и огороде могут быть фактором переутомления женщин I группы.

Изучение внутренних предикторов развития ОА показало, что среди обследованных в среднем 65% женщин I группы и 60% женщин II группы находятся в периоде постменопаузы, 35% женщин I группы и 40% женщин II группы находятся в репродуктивном периоде или периоде пременопаузы. ИМТ превышает 25 кг/мІ у 30% женщин I группы и 30% женщин II группы (рис.2).

Наследственность как значимый фактор отмечена у 9% женщин I группы, 11% женщин II группы. В анамнезе у ближайших родственников имелся ОА, спондилоартрит, реактивный артрит.

Рисунок 2. Реестр факторов риска

Таким образом, выявлен патогенетически значимый комплекс факторов риска развития ОА у женщин физического труда. При этом I и II группа женщин принципиально отличались по характеру труда и социальному статусу. Особенности социального статуса (дополнительная нагрузка в быту), ассоциированные с работой в условиях физического перенапряжения, определили тяжесть течения и прогрессирования ОА.

Клиническая характеристика пациенток

Анализ клинического статуса больных ОА, оценка инструментальных методов исследования позволили определить ведущие клинические проявления ОА у обследованных женщин.

Таблица 1. Локализация пораженных суставов у женщин I, II групп

Артралгический синдром	I группа (n=150), %	II группа (n=150), %	Z (р)
1. локтевых	57	30	4,6(0,0001)
2. плечевых	53,6	35	3,1(0,0020)
3. коленных	50	7	8,1(0,0001)
4. суставов кистей	35,8	87	8,9(0,0001)
5. тазобедренных	25	5	4,7(0,0001)
6. лучезапястных	10,8	60	8,8(0,0001)

Большой массив информации (300 пациентов) обеспечил достаточную идентичность сравниваемых групп с определением разности долей по критерию Z. Установлено, в I группе преимущественно наблюдалось поражение крупных суставов по типу полиостеоартроза с быстропрогрессирующим течением, преимущественно II, III стадии ОА, во II группе поражение преимущественно мелких суставов по типу моно- , олигоартрозов с медленно-прогрессирующим течением, в основном I рентгенологическая стадия (табл.2).

Таблица 2. Особенности локализации и тяжести ОА у женщин I, II групп

	I группа	II группа
Число больных, n	150	150
Локализация пораженных суставов	Крупные суставы (плечевые, локтевые, коленные)	Мелкие суставы кистей
Количество пораженных суставов	По типу полиостеоартроза (генерализованная форма)	Моно-, олигоартрозы
Течение ОА	Быстро прогрессирующее течение	Медленно прогрессирующее течение
Rn - стадия I, %	20	60
Rn - стадия II, %	49	30
Rn - стадия, %	31	10
ФНС 0-я степень, %	20	50
ФНС 1-я степень, %	40	30
ФНС 2-я степень, %	32	20
ФНС 3-я степень, %	8	-
Обнаружен синовит, %	46,5	45
Сочетание с дорсопатией, %	87	65

Ведущим фактором, определяющим клинические особенности ОА, локализацию пораженных суставов является характер труда. Социальный статус обусловил тяжесть течения, функциональную недостаточность суставов. Более тяжелое течение ОА наблюдалось у женщин, занимающихся физическим трудом в сельской местности. При одинаковой длительности заболевания рентгенологические проявления I группе доминировали на одну, две стадии. У женщин I группы функциональная недостаточность суставов развивалась быстрее, характерной клинической особенностью ОА у женщин I группы является сочетание с дорсопатией в 87% случаев, во II в 65%.

Интенсивность болевого синдрома по ВАШ составила у больных ОА женщин I группы 69±0,41 см, у больных II группы 53±0,30 см (р=0,022).

Определение уровня коморбидности больных ОА женщин. Больные ОА женщины имели два и более сопутствующих заболевания. В структуре совокупной заболеваемости больных ОА лидирует дорсопатия различных отделов позвоночника (частота - 87%). На втором месте заболевания желудочно-кишечного тракта: 47 на 100 пациентов. На третьем месте заболевания нервной системы: 37 на 100 пациентов (половину патологии нервной системы составила нейроциркуляторная дистония). Частота болезней эндокринной системы представлена 30 на 100 пациенток. Болезни системы кровообращения, болезни мочеполовой системы составили 26,6 на 100 пациенток. Болезни органов дыхания обнаружены с частотой 23,3 на 100 женщин, уровень болезней уха, горла, носа составляют 16 на 100 пациенток. Во II группе пациенток на I месте заболевания нервной системы - 65 на 100 пациенток, на II месте - болезни системы кровообращения: 52 на 100 пациенток, на III - заболевания ЖКТ - 47,8 на 100 пациенток.

Психовегетативный статус у пациенток с ОА

Отсутствие достоверных отличий по параметрам психовегетативного статуса позволило объединить I и II группы.

При изучении психоэмоционального статуса по госпитальной шкале (НАDS) (n=68) выявлена cубклинически выраженная тревога у 26,65% пациенток, клинически выраженная тревога - у 63,8%, субклиническая депрессия у 40%, а клинически выраженная у 39,4%. Таким образом, у пациенток с ОА доминируют нарушения в психовегетативной сфере в виде клинически выраженной тревоги, которые встречаются в 63,8% случаев.

Установлено влияние степени ФНС суставов на выраженность психоэмоциональной дисфункции (табл. 3).

Таблица 3. Взаимосвязь функциональной недостаточности суставов и параметров психовегетативного статуса у больных ОА (n=68)

	ФНС (степень)
Тревожность (балл)	r=+0,910*
Депрессия (балл)	r=+0,870*
Вегетативный тонус (балл)	r=+0,969*

Примечание: r -показатель ранговой корреляции Спирмена, р - корреляции достоверны

Сочетанные тревожно-депрессивные состояния практически всегда сопровождаются вегетативной дисфункцией (синдромом вегетативной дистонии). Нарушения тонуса вегетативной нервной системы отмечались при ОА в 100% случаев. Cкрининговый анализ ИВТ показал преобладание у 96% пациенток парасимпатического вегетативного тонуса. У 4% пациенток отмечалась гиперсимпатикотония. Полного вегетативного равновесия (эйтонии) по результатам исследования сердечно-сосудистой системы не наблюдалось ни у одной женщины. Корреляция между проявлениями вегетативной дисфункции и проявлениями тревоги и депрессии оказалась достаточно высокой.

При оценке адаптационного потенциала больных ОА женщин было выявлено, что удовлетворительный уровень адаптации отмечен у 20%, напряжение механизмов адаптации у 68 %, неудовлетворительная адаптация у 12 % пациентов.

Определение регионального кровотока при помощи ультразвуковой диагностики сосудов, реовазографии

Ультразвуковая диагностика сосудов верхних и нижних конечностей не выявила изменений гемодинамически значимых параметров регионального кровотока. Во всех случаях регистрировался магистральный тип кровотока. При реовазографическом исследовании достоверных изменений в параметрах при сравнении групп также не обнаружено.

При исследовании плечевых, коленных суставов реографический индекс соответствовал норме, отмечено незначительное повышение базисного сопротивления в среднем на 15%. У 35% пациенток с ОА I рентгенологической стадии по Келлгрену-Лоуренсу отмечены незначительные признаки вазоконстрикции артериол. При II-III стадии ОА коленных, плечевых суставов в 50% случаев выявлена тенденция к повышению периферического сопротивления сосудов и затруднение венозного оттока.

Показатели функционального состояния эндотелия при ОА

Отсутствие достоверных отличий гемодинамических параметров, показателей функционального состояния эндотелия позволило объединить пациентов в единую группу. Показатели функционального состояния эндотелия значимо отличались от аналогичных параметров у практически здоровых женщин (табл. 4). Достоверное снижение уровня NО (р=0,001) свидетельствует об эндотелиальной дисфункции, что определяет нарушение микроциркуляции в параартикулярных тканях. Увеличение количества ДЭЦ и VEGF (р=0,001) подтверждает повреждение сосудистого эндотелия.

Таблица 4 Сравнительный анализ показателей функционального состояния эндотелия у пациенток с ОА и в группе сравнения (M±)

Показатели	Больные ОА (n=68)	Группа сравнения (n=29)	P
NO, мкмоль/л	7,11±5,0	29,43±3,34	<0,001
ДЭЦ, 104/л	10,14±6,856	3,02±1,21	<0,001
VEGF, пг/мл	366,8±256,1	158,86±72,83	<0,001

Примечание: р - достоверность отличий в сравниваемых группах.

Провоспалительные цитокины также инициируют повреждение эндотелия. В воспаленной синовиальной оболочке и хряще наблюдается высокая продукция провоспалительных и регуляторных цитокинов (интерлейкин-1в, фактор некроза опухоли - б, интерлейкин - 6), которые стимулируют активность хондроцитов, что приводит к повышению уровня металлопротеаз, тормозя синтез основных элементов матрикса коллагена и протеогликанов. ДЭ в свою очередь усугубляет дегенерацию и способствует прогрессированию ОА. Уровень VEGF был достоверно повышен у больных ОА женщин (р=0,001), что также подтверждает повреждение эндотелия. VEGF является маркером ангиогенеза, при воспалительном процессе участвует в ремоделировании сосудов. Синдром ДЭ, проявляющийся неадекватной выработкой NO, ДЭЦ, VEGF вызывает преобладание вазоконстрикции, что ведет к нарушениям на уровне микроциркуляторного русла в параартикулярных областях, что имеет место в группе наблюдения.

Показатели функционального состояния эндотелия продемонстрировали адекватные возможности для диагностики синдрома ДЭ с достаточно высокой степенью чувствительности, специфичности, эффективности (табл.5).

Таблица 5. Операционные характеристики тестов определения функционального состояния эндотелия у больных ОА

Тесты	Точка разделения	Чувствитель- ность, %	Специфич- ность, %	Эффектив- ность, %
NO,мкмоль/л	7	71,4	100	86,2
ДЭЦ, 104/л	5	89,7	85,8	88,4
VEGF, пг/мл	80	89	79	80

По точке разделения определены пределы, которые являются диагностическими маркерами ДЭ.

Нам представилось целесообразным изучить ДЭ на ранних стадиях и при прогрессировании заболевания суставов.

При I-II стадиях ОА по рентгеногической классификации Келлгрена, Лоуренса (1957г.) количество ДЭЦ составляет 4,435±0,88*10⁴/л (n=20), наблюдается минимальная дисфункция. При III стадии количество ДЭЦ значимо увеличивается в 3 раза (соответственно 12,88±6,76*10⁴/л) (р=0,0001) (n=48). Данные параметры при I, II, III стадиях значимо отличаются от параметров группы сравнения.

Концентрация VEGF при I-II стадиях составляла 205,6±0,47 пг/мл, при III стадии 429,6±296,1 пг/мл. Уровень VEGF при III стадии ОА в 2 раза увеличился по сравнению с I, II стадиями (р=0,001) по мере прогрессирования заболевания.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что поражение эндотелия является патогенетически неблагоприятным фактором нарушения микроциркуляции в околосуставных тканях и субхондральных участках кости и вносит вклад в прогрессирование ОА у пациенток.

Установлено, что при активном воспалительном процессе в суставах при ОА (у больных синовитом) уровень ДЭЦ равнялся 11,3±4,21*10⁴/л (n=38), без признаков синовита 5,64±0,54 (n=30) (р=0,0001). Уровень VEGF у больных с синовитом составил 350±194,2 пг/мл, без синовита 190±0,19 пг/мл (р=0,0001). У больных с синовитом достоверно более выраженная ДЭ, чем у больных без синовита. С увеличением активности воспаления усугубляется повреждение эндотелия.

Проведен анализ функционального состояния эндотелия при изолированном ОА у женщин (n=33) и при наличии артериальной гипертензии (АГ) I стадии (n=20). Обнаружено, что имеется ухудшение функционального состояния эндотелия в зависимости от ассоциации с АГ (рис. 3).



Рисунок 3. Количество ДЭЦ и концентрация VEGF при изолированном ОА и при сочетании с АГ

Установлено при наличии избыточной массы тела (ИМТ более 25 кг/м2) ДЭ усугубляется (рис.4). У больных с избыточной массой тела уровень ДЭЦ был значительно выше, уровень VEGF также нарастал.

При наличии избыточной массы тела ДЭ усугубляется, поскольку жировая ткань вырабатывает большое количество провоспалительных цитокинов, которые являются инициаторами повреждения эндотелия.

Нами проведена оценка функционального состояния эндотелия больных ОА женщин в зависимости от состояния репродуктивной системы женщин.



Рисунок 4. Показатели функционального состояния эндотелия у больных ОА без избыточной массы тела и при наличии избыточной массы тела

Установлено, что в период постменопаузы (n=32) повреждение эндотелия более выражено, чем у женщин группы наблюдения в репродуктивный период и период пременопаузы (n=36). С одной стороны это связано с известными эффектами снижения уровня эстрогенов и прогестерона, приводящее к уменьшению антипролиферативного влияния на гладкомышечные клетки сосудов, эндотелийзависимого и эндотелийнезависимого сосудорасширяющего действия, увеличению альдостерона и кортизола, уровня ангиотензин превращающего фермента. С другой стороны нами отмечена связь показателей функции эндотелия с ОА. В группе сравнения у женщин в постменопаузе значения показателей (ДЭЦ, VEGF) были значительно ниже, чем у пациентов группы наблюдения.



Рисунок 5. Содержание ДЭЦ в зависимости от физиологического состояния женщин

Достоверных изменений концентрации по показателю VEGF в зависимости от наличия постменопаузы у больных ОА не выявлено. Концентрация VEGF достоверно не нарастает в период постменопаузы по сравнению с периодом репродукции, поскольку физиологический ангиогенез, являющийся составной частью репродуктивной системы в период постменопаузы затухает, а при ОА формируется патологический ангиогенез.

Показатели воспаления и неспецифического иммунитета при ОА у женщин

Достоверное повышение СRP в группе больных ОА женщин по сравнению с группой практически здоровых женщин (Р=0,03) обнаружено в 46,5% случаев (рис.6).

Рисунок 6. Содержание CRP у больных с синовитом

У больных ОА женщин выявлено достоверное повышение содержания в крови цитокина, стимулирующего хемотаксис моноцитов, макрофагов в зону воспаления - МСР-1 по сравнению с группой практически здоровых женщин в 91,7% случаев: 336,7±199,8 пг/мл и 154,5±77,5 пг/мл соответственно, что свидетельствует о стимуляции макрофагального воспалительного ответа (рис.7).

Рисунок 7. Сравнительный анализ МСР-1 при ОА и в группе сравнения

Таким образом, важным компонентом патогенеза ОА является повышение активности неспецифического иммунитета с развитием воспаления, что характеризуется увеличением уровня CRP при наличии клинических признаков воспаления, а в доклиническую стадию МСР-1. МСР-1 продуцируется также адипоцитами, наличие избыточной массы тела является дополнительным фактором, поддерживающим воспалительный процесс в суставах. Установлено более выраженное повышение МСР-1 у больных ОА в сочетании с избыточной массой тела по сравнению с больными ОА без избыточной массы тела (р=0,0001) (рис. 8).

Рисунок 8. Содержание МСР-1 у больных ОА в зависимости от наличия избыточной массы тела

МСР-1 демонстрирует достаточно высокие диагностические возможности (таб. 6)

Таблица 6Операционные характеристики тестов определения функционального состояния эндотелия, МСР-1 у больных ОА

Тесты	Точка разделения	Чувствитель- ность, %	Специфич- ность, %	Эффектив- ность, %
МСР-1, нг/мл	150	83,4	76	75

Информативные корреляционные взаимосвязи, выявленные между отдельными параметрами психовегетативного статуса

Для исключения возможного влияния возраста на функциональное состояние эндотелия при патологии суставов проведен корреляционный анализ между возрастом, маркерами дисфункции и повреждения эндотелия. При проведении корреляционного анализа между показателями ДЭ и возрастом достоверных взаимосвязей выявлено не было.

При проведении корреляционного анализа показателей психовегетативного статуса установлена прямая корреляция выраженности тревоги и вегетативной дистонии (р=0,012), что согласуется с мнением других авторов о том, что тревожность практически всегда сочетается с вегетативной дистонией [Малютина Н.Н., Мальцева А.П., 2009, Третьякова Ю.И., 2009]. Отмечена прямая взаимосвязь показателей индекса Кердо (исходный вегетативный тонус) и адаптационного потенциала (р=0,006), поскольку адаптационный ресурс организма обеспечивается вегетативной нервной системой (табл. 7).

Таблица 7Соотношение параметров психовегетативного статуса у больных ОА женщин (n=68)

	Тревожность (балл)	АП (балл)	ФНС (степень)
Тревожность (балл)	r = +1,00*	r=+0,053	r = +0,910*
Вегет. дистония (балл)	r = +0,637*	r=+0,024	r = +0,969*
Индекс Кердо (балл)	r=+0,002	r=+0,544*	r= +0,211
Депрессия (балл)	r =+0,282	r=+0,151	r=+0,870*

Примечание: р<0,05* - достоверность ранговых корреляции Спирмена

В группе сравнения при выявлении корреляционных параметров психовегетативных нарушений достоверных взаимосвязей не установлено (таб. 8).

Таблица 8Соотношение параметров психовегетативного статуса в группе сравнения (n=30)

	Тревожность (балл)	АП (балл)
Тревожность (балл)	r=+1,00	r=+0,051
Вегетативная дистония (балл)	r=+0,198	r=+0,034
Индекс Кердо (балл)	r=- 0,054	r=+0,236
Депрессия (балл)	r=+0,036	r=-0,05

Место ДЭ в структуре патогенетических механизмов при ОА

Установлено наличие прямой достоверной взаимосвязи между содержанием VEGF и количеством ДЭЦ (таб. 9). Чем более выраженными были проявления дисфункции эндотелия, основным проявлением которой принято считать снижение выработки NO, тем выше показатели, маркирующие непосредственное повреждение эндотелия.

Таблица 9Взаимосвязи маркеров ДЭ в группах пациенток с ОА (n=68)

	ДЭЦ (*104/л)	VEGF (пг/мл)
ДЭЦ (*104/л)	r=+1,00	r=+0,62*
NO (мкмоль/л)	r= - 0,56*	r= - 0,45*

Примечание: р<0,05* - достоверность ранговых корреляции Спирмена

В группе сравнения достоверных корреляционных взаимосвязей между маркерами ДЭ не обнаружено, что подтверждает отсутствие патологических корреляций.

Взаимосвязь показателей неспецифического иммунитета с маркерами ДЭ. Проанализирована взаимосвязь между параметром неспецифической иммунной реактивности и ДЭ. Выявлена корреляция умеренной силы между МСР-1 и маркером повреждения эндотелия - VEGF, уровень ДЭ возрастает с увеличением активности воспалительного процесса (r=+0,424). Повреждение эндотелия поддерживается неспецифическим иммунным воспалением. В группе сравнения патологические взаимосвязи отсутствуют. Система сосудистого эндотелия и неспецифическое иммунное воспаление в группе сравнения не вовлечены в патологические взаимосвязи.

Соотношение параметров психовегетативного статуса и ДЭ при ОА у женщин

При проведении корреляционного анализа показателей ДЭ и параметров психовегетативного статуса при ОА выявлена прямая четкая взаимосвязь между ДЭЦ и уровнем тревоги, NO и индексом Кердо, NO и АП (табл. 10).

Таблица 10Взаимосвязь параметров психовегетативного статуса и состояния эндотелия при ОА у женщин

	ДЭЦ (*104/л)	NO (ммоль/л)
Тревожность (балл)	r = +0,518*	r =+0,123
Индекс Кердо (балл)	r =+0,213	r = - 0,963*
АП (балл)	r =+0,084	r = 0,956*

Примечание: р<0,05* - достоверность ранговых корреляции Спирмена

Отмеченные взаимосвязи между маркерами ДЭ и параметрами психовегетативного статуса и адаптационного резерва, свидетельствуют о том, что психовегетативные нарушения, дизрегуляция адаптационных механизмов усугубляют ДЭ. Отсутствие достоверных корреляционных зависимостей параметров психовегетативного статуса и функционального состояния эндотелия в группе сравнения представлены в таблице (табл.11).

Таблица 11 Взаимосвязь параметров психовегетативного статуса и состояния эндотелия в группе сравнения

	ДЭЦ (*104/л)	NO (ммоль/л)
Тревожность (балл)	r = +0,123	-
Индекс Кердо (балл)	-	r = - 0,134
АП (балл)	-	r =+ 0,124

Взяв за основу существующую на сегодняшний день схему патогенеза ОА (И.А. Зборовская, 1998) мы попытались внести некоторые дополнения в схему патогенеза ОА. Предложен элемент патогенетической цепочки формирования ОА у женщин физического труда на основе эндотелиальной и воспалительной составляющих болезни (рис. 9).

Рисунок 9. Модель взаимосвязи «эндотелиального» и «воспалительного» звена патогенеза ОА

У нас есть все основания считать, что при ОА происходит нарушение равновесия между продукцией противоспалительных и провоспалительных цитокинов в синовиальной оболочке в сторону преобладания последних. Провоспалительные цитокины (интерлейкин-1в, фактор некроза опухоли - б, интерлейкин-6) стимулируют хондроциты, что приводит к активации проэнзимов металлопротеаз в матриксные металлопротеазы (коллагеназа, стромелизин) и ремоделирует матрикс хряща. Провоспалительные цитокины вызывают повреждение сосудистого эндотелия, главного регулятора сосудистого тонуса, компонента микроциркуляторных нарушений, что нарушает питание хряща. Провоспалительные цитокины вызывают активацию неспецифического макрофагального иммунного воспаления, что является дополнительным триггером повреждения эндотелия.

В результате исследования сформулирована гипотеза исследования: дисбаланс маркеров дисфункции эндотелия ассоциирован со структурным ремоделированием матрикса хряща, что косвенно отражает степень дегенеративных изменений и поддерживается хроническим воспалением.

ВЫВОДЫ

1. К числу клинико-патогенетических особенностей формирования остеоартроза у женщин физического труда относятся характер труда и социальный статус, определяющие отличия по локализации, скорости прогрессирования и степени функциональной недостаточности суставов.

2. Установлено нарушение вегетативного тонуса в 100% случаев, высокий уровень тревожности (66,6%) и депрессии (40%), развитие дизрегуляторных механизмов (68%), снижение резервов адаптации (82%), что свидетельствует о наличии адаптационного стресса независимо от характера труда при одинаковой степени напряженности трудового процесса.

3. Синдром дисфункции эндотелия, как составляющая нарушений микрогемоциркуляции у больных остеоартрозом женщин, характеризуется увеличением количества ДЭЦ (у 99% больных), уровня VEGF (у 75% пациенток), снижением выработки NO (у 100%) и зависит от стадии заболевания (при III рентгенологической стадии остеоартроза количество ДЭЦ увеличивается в 3 раза по сравнению с I, II стадиями, уровень VEGF нарастает в 2 раза), фазы обострения (при обострении показатели ДЭ увеличиваются в 2 раза), периода постменопаузы (повышение показателей ДЭ в 2 раза), наличия сопутствующей патологии (в 1,5 раза нарастают показатели ДЭ при ассоциации ОА с АГ). При этом маркеры ДЭ демонстрируют адекватные возможности для диагностики (диагностическая чувствительность - 89,7%, специфичность - 89%, эффективность - 100%).

4. Наличие воспалительного компонента подтверждено повышением CRP у 46,5% больных с синовитом, а уровень МСР-1 повышен независимо от обострения у 91,7% пациентов, что позволяет считать этот маркер информативным доклиническим критерием активности заболевания с диагностической чувствительностью 83%, диагностической эффективностью 75%.

5. Уточнены клинико-патогенетические взаимосвязи между маркерами ДЭ, параметрами неспецифической иммунной реактивности, психовегетативного статуса и адаптационного резерва, что подтверждает участие этих факторов в прогрессировании остеоартроза у женщин.

6. Предложена модель взаимосвязи «эндотелиального» и «воспалительного» звена патогенеза остеоартроза, как составляющая интегральной схемы патогенеза заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано использовать «анкету для комплексного изучения состояния здоровья работающих женщин» для выявления экзогенных факторов прогрессирования остеоартроза на предприятиях промышленности и сельского хозяйства.

2. С целью повышения качества медицинского обслуживания и диспансеризации у больных остеоартрозом целесообразно применять «анкету для изучения качества оказания медицинской помощи работающим женщинам».

3. Для формирования профилактических программ выработки максимально эффективной стратегии ведения пациенток с остеоартрозом необходимо учитывать характер трудовой деятельности, социальный статус, наличие факторов риска (артериальная гипертензия, избыточная масса тела, период постменопаузы), способствующих быстрому прогрессированию и неблагоприятному прогнозу заболевания.

4. Раннюю диагностику психовегетативного синдрома у больных остеоартрозом женщин, занимающихся физическим трудом, необходимо осуществлять путем комплексного исследования, включающего госпитальную шкалу тревоги и депрессии, анкету А.М. Вейна для пациента.

5. В диагностический комплекс на этапе ранней диагностики нарушений микроциркуляции и воспалительного компонента остеоартроза следует включать комплекс методов оценки функционального состояния эндотелия и определение маркера неспецифической иммунной реактивности - МСР-1, в рамках проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малютина Н.Н. Анализ профессионально обусловленной заболеваемости женщин, работающих в различных отраслях промышленности/Н.Н. Малютина, Н.В. Пермякова, М.С. Невзорова// Бюллетень Научного Совета. Медико-экологические проблемы работающих. - 2006. - №4. - С.14-18.

2. Малютина Н.Н. Десквамированные эндотелиоциты и оксид азота как маркеры дисфункции и повреждения эндотелия при остеоартрозе у работниц физического труда/Н.Н.Малютина, М.С. Невзорова//Уральский медицинский журнал. - 2012. - №10. - С.69-71.

3. Невзорова М.С. Диагностическая эффективность лабораторных тестов определения функционального состояния эндотелия у работниц сельского хозяйства и промышленных предприятий/М.С.Невзорова//Пермский медицинский журнал. - 2012. - №1. - том 29. - С.62-65.