Динамика структурно-функционального состояния сердца и артерий всех типов у больных артериальной гипертонией при разном уровне комплаенса

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Динамика структурно-функционального состояния сердца и артерий всех типов у больных артериальной гипертонией при разном уровне комплаенса

14.01.05 - кардиология

Вялых Н.Ю.

Пермь - 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Мультановский Борис Львович

Хлынова Ольга Витальевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.ак. Е.А.Вагнера» Минздрава России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии является артериальная гипертензия (АГ). Наличие АГ оказывает существенное влияние на состояние здоровья, качество и продолжительность жизни, так как является фактором риска преждевременной смерти и инвалидизации населения [Бойцов С.А., 2009; Оганов Р.Г., 2007; Мамедов М.Н., 2007]. Первостепенной задачей для уменьшения осложнений у больных артериальной гипертензией остается адекватный контроль АГ [Подзолков В.И., 2008; Шальнова С.А., 2006], но эффективность лечения зависит от приверженности к терапии [Беловол A.H., 2009; Rapi J., 2002; Sarquis L.M., 1998 и др.]. От уровня приверженности к лечению зависят процессы ремоделирования сердца [И.И. Волкова, 2010; Семенова Н.В., 2005; Lam C.S., 2013; Georgiopoulou V.V., 2010], сосудистого русла [Адзерихо И.Э., 2010; Mandry D., 2012; и др.]. При этом имеются данные о ремоделировании отделов системы кровообращения, в том числе сосудов распределения и сопротивления, и при нормальных уровнях артериального давления [Ховаева Я.Б., 2002; Баталова А.А., 2007; Levy B.I. et al., 2001]. В имеющейся литературе недостаточно данных о системной оценке сердца и артериальных сосудов в условиях высокого и низкого комплаенса, комплексно не изучены виды структурного и функционального ремоделирования сердца и артериальных сосудов разных типов, от аорты до прекапиллярных сфинктеров.

Цель работы: изучить динамику структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертензией при разном уровне комплаенса по результатам проспективного 3-летнего наблюдения.

Основные задачи исследования.

1. Оценить структурно-функциональное состояние сердца у больных АГ с достаточным и низким уровнем комплаенса.

2. Изучить структурное и функциональное состояние артерий всех типов, активность эндотелиального релаксирующего механизма артерий и прекапиллярных сосудов сопротивления, капилляризацию тканей у больных АГ при разном уровне копплаенса.

3. Оценить взаимосвязи структурно-функционального состояния сердца, сосудов и факторов риска ССЗ у больных АГ с разным уровнем комплаенса с использованием многомерных методов статистического анализа.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение изменения состояния сердца и всех отделов артериального русла за 3-летний период у лиц с артериальной гипертензией I-II стадии с учётом уровня комплаенса и установлено, что за этот период происходит прогрессирование изменений в состоянии сердечно-сосудистой системы, выраженность которых связана с особенностью комплаенса наблюдаемых больных.

У больных АГ с высоким уровнем комплаенса даже при целевом значении АД наблюдаются морфофункциональные изменения сердечно-сосудистой системы. У них развивается гипертрофия сердечной мышцы с ремоделированием сердца по более благоприятному эксцентрическому типу с начальными проявлениями диастолической дисфункции ЛЖ. При этом установлены изменения структурно-функциональных параметров аорты, артерий эластического и мышечного типов, характеризующиеся гипертрофией стенки и увеличением просвета, сопровождающиеся повышением жесткости сосудистой стенки, рарефикацией капилляров и эндотелиальной дисфункцией.

Впервые установлено, что у больных артериальной гипертонией с низким уровнем комплаенса за 3-летний период значимо возрастает число факторов риска на одного человека, при этом по данным факторного анализа установлено, что все исследованные факторы риска группируются в 3 многомерных фактора, каждый из которых коррелирует с величиной АД. У лиц с высоким уровнем комплаенса таких связей не выявлено.

У больных АГ с низким уровнем комплаенса выявлено ремоделирование ЛЖ преимущественно по типу концентрической гипертрофии (60 %) со снижением мощности и увеличением времени сокращения ЛЖ при сохраненной его насосной функции, прогрессированием диастолической дисфункции левого желудочка. Фактором ремоделирования, по данным факторного и корреляционного анализов, является повышение жесткости артерий всех типов и снижение капилляризации периферических тканей.

У больных АГ с низким уровнем комплаенса выявлены структурные и функциональные изменения аорты, плечеголовного ствола, артерий эластического и мышечного типов, мелких артерий, артериол и прекапиллярных сфинктеров. По данным факторного анализа, изменения упругих свойств артерий ассоциируются с повышением артериального давления. У пациентов обеих групп выявлено снижение эндотелий зависимой вазодилатации плечевой и подколенной артерий, а также прекапиллярных сосудов сопротивления в регионах предплечья и голени. По данным факторного анализа, у лиц с низким комплаенсом снижение ЭРМ подколенной артерии ассоциируется с величиной диастолического АД и абдоминальным ожирением, а активность ЭРМ прекапиллярных сосудов сопротивления - с неблагоприятной наследственностью по АГ.

У лиц, соблюдавших рекомендации врача, за 3-летний период приостановлено прогрессирование атеросклероза в сосудах эластического типа на фоне ремоделирования сосудов преимущественно по типу эксцентрической гипертрофии. При низком уровне комплаенса у 46,7% пациентов в артериях эластического типа увеличилось количество и распространенность атеросклеротических бляшек.

Практическая значимость работы. Выявленные нами особенности морфофункционального ремоделирования сердца и сосудов у лиц с АГ I-II стадии указывают не только на необходимость постоянного применения адекватной антигипертензивной терапии и борьбы с факторами риска ССЗ, но и выявления лиц с низким уровнем комплаенса. У больных с низким уровнем комплаенса ремоделирование сердца протекает по геометрически неблагоприятному типу со снижением со снижением мощности и увеличением времени сокращения ЛЖ и диастолической дисфункцией. У них более выражено также ремоделирование сосудов эластического типа, с повышением жесткости стенки и прогрессированием атеросклероза. В сосудах мышечного типа и прекапиллярных сосудах сопротивления снижена активность эндотелиального релаксирующего механизма, обеспечивающего саморегуляцию просвета сосудов, повышено прекапиллярное сопротивление и снижена капилляризация периферических тканей. Поэтому лечебная тактика врача должна быть направлена на указанные узловые точки ССС для уменьшения скорости ремоделирования ССС и предупреждения осложнений, а стратегия - на активное выявление лиц с низким уровнем комплаенса и внедрение здорового образа жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных АГ I-II стадии за 3-летний период происходит прогрессирование изменений показателей ССС. Выраженность изменений связана с особенностью комплаенса больных. У лиц с достаточным комплаенсом и уровнем АД менее 140/90 мм рт.ст. факторы риска не имеют взаимосвязи с уровнем АД. При низком комплаенсе изменения носят значимый характер, нарастает количество факторов риска ССЗ на 1 человека (р=0,01-0,0007), включая уровень АД выше целевого, метаболические, поведенческие и психоэмоциональные факторы. По данным факторного анализа, они образуют агломерационные связи с уровнем АД.

2. Ремоделирование сердца у больных АГ I-II стадии при достаточном уровне комплаенса происходит по наиболее благоприятному эксцентрическому типу с достоверным снижением преднагрузки. У больных с низким комплаенсом ремоделирование структуры и геометрии ЛЖ сердца происходит преимущественно по типу концентрической гипертрофии со снижением мощности ЛЖ и прогрессированием диастолической дисфункции. Фактором ремоделирования, по данным многомерного факторного и корреляционного анализов, является повышение жесткости артерий всех типов и снижение капилляризации периферических тканей.

3. У больных АГ I-II стадии ремоделирование артерий эластического и мышечного типов в обеих группах характеризуется гипертрофией стенки и увеличением просвета сосуда со снижением эндотелийзависимой вазодилатации. У лиц с низким уровнем комплаенса прогрессируют атеросклеротические изменения сосудов, повышено сопротивление мелких артерий, артериол и прекапиллярных сфинктеров. По данным факторного анализа, эти изменения упругих свойств артерий ассоциируются с повышением артериального давления, а сопротивление мелких артерий и их эндотелиальный релаксирующий механизм - с неблагоприятной наследственностью по АГ.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику отделения функциональной диагностики (зав. Иванова Н.В.) и отделения кардиологии (зав. Перепелицына О.Н.) ГБУЗ ПК ГКБ №2 имени Ф.Х. Граля. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермской государственной академии им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнра Минздрава России, номер государственной регистрации 0120.0305520.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на научных сессиях Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера (Пермь, 2009, 2010, 2013); на Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2010» (Москва, 2010); на VIII Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: от А.Л. Мясникова до наших дней» (Москва, 2012); на III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2012); Российском национальном конгрессе кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (Москва, 2012); Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2012), Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2013), 1-м Международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Москва, 2013), Международной научно-практической конференции «Здоровье и медицина для всех возрастов» (Курск, 2013).

Апробация проведена на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии № 1, факультетской терапии № 2, терапии и семейной медицины ФПК и ППС, профессиональных болезней с курсом профпатологии ФПК и ППС, эндокринологии и клинической фармакологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2013 года (протокол № 2 от 02 октября 2013 года).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 20 работ, в том числе 3 - в рекомендованных ВАК журналах.

Степень личного участия. Автором самостоятельно обследованы лица с артериальной гипертензией, лично проводился опрос и физикальный осмотр обследуемых, электрокардиография, взятие крови для проведения биохимических анализов, веноокклюзионная плетизмография для исследования периферической микроциркуляции, совместно со специалистом принимала участие в проведении эхокардиографии и ультразвукового исследования сосудов. Создала компьютерную базу данных, освоила и выполнила статистическую обработку, включая многомерный факторный анализ. Обобщила и описала полученные данные, осуществила подбор и анализ литературы по теме исследования, отразила результаты исследования в публикациях.

Объём и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 167 машинописных страниц и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 304 наименования работ, из них - 159 отечественных и 145 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 71 таблицами, 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования. В исследование включены пациенты с впервые выявленной эссенциальной артериальной гипертензией I-II стадии, в возрасте от 35 до 60 лет, которым проводился подбор антигипертензивной терапии. Критерии исключения: вторичный характер гипертензии, злокачественная АГ, сахарный диабет, инфекционные болезни, наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, нарушения мозгового кровообращения, ревматических болезней, других состояний, требующих постоянной лекарственной терапии, хронических заболеваний легких, почек, печени в стадии обострения, гормональная контрацепция, беременность.

Первично обследовано 80 больных. Все исследуемые лица находились на стационарном лечении в кардиологическом отделении МУЗ ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля г. Перми, где им впервые при обследовании в соответствии с российскими рекомендациями по АГ (2010 год) был установлен диагноз эссенциальной артериальной гипертензии I-II стадии, подобрана антигипертензивная терапия. Все больные в качестве базового антигипертензивного препарата получали ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл в дозировке 10-20 мгЧ2 раза в день). При недостаточности антигипертензивного эффекта к терапии добавляли диуретик (гидрохлортиазид) и (или) Я-блокатор (бисопролол). После подбора терапии средний уровень АД в группе обследованных составил 126,7±2,2/82,1±1,3 мм рт. ст. После выписки пациенты были направлены к кардиологу или терапевту для наблюдения и, при необходимости, для коррекции лечения.

Повторное исследование проведено через 3 года, отклик пациентов составил 77,5% - 62 человека. В соответствие с задачами работы при повторном обследовании больные АГ были разделены на 2 группы.

В 1-ую группу вошли пациенты с достаточным комплаенсом - 32 чел. (24 женщины и 8 мужчин). В этой группе уровень АД составил 120,0±1,9/74,5±1,3 мм рт. ст. Вторая группа - больные АГ с низким комплаенсом - 30 чел., 16 женщин и 14 мужчин, у них средний уровень АД составил 148,0±2,1/86,4±2,8 мм рт. ст. Средний возраст в группе 1 составил 54,2±7,6 года, в группе 2 - 51,5±1,4 года (р=0,17). Уровень комплаенса оценивали по Мориски-Грин (Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M., 1986). Работа велась с соблюдением принципов биомедицинской этики на основании добровольного информированного согласия пациентов.

У всех больных при первичном и повторном обследовании выявлялись и оценивались такие факторы риска (ФР) ССЗ как индекс массы тела, курение, дислипидемия, пограничная гипергликемия 6,1-6,9 ммоль/л, отягощенная наследственность по артериальной гипертензии и раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний, гиподинамия, психоэмоциональное напряжение. Измерение АД проводилось по методу Короткова в соответствии с рекомендациями ВНОК (2008г.).

Структура исследования представлена на рис. 1.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис 1. Структура исследования.

Эхокардиография с доплерографией (ЭХО-КГ) и ультразвуковое исследование сосудов проведены двукратно на аппарате «Vivid S6» (General Electric, США) по специально разработанному протоколу. По результатам измерений рассчитывались показатели, необходимые для определения типов ремоделирования ЛЖ, оценки систолической и диастолической функций.

Дуплексное сканирование артериальных сосудов (аорты, правой общей сонной артерии (ПОСА), правой плечевой артерии (ППА), правой бедренной артерии (ПБА), правой подколенной артерии (ППодА)) проводилось с использованием линейного датчика 10 МГц. В ходе исследования определяли внутрипросветный диаметр сосуда, толщину комплекса интима-медиа (КИМ), наличие атеросклеротических бляшек.

Оценивали скоростные показатели (Vps) и параметры периферического сопротивления (RI) кровотока. Рассчитывали показатели артериальной жесткости - податливость (C), растяжимость (D), модуль эластичности (Ep) и эластический модуль упругости (Es); относительную толщину стенки (RWT), отношение стенка/просвет (W/L), величину общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Сосудодвигательную функцию изучали по методике, описанной D. Celermajer et al. (1992). В качестве норматива эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии (ЭЗВД) принимался прирост диастолического диаметра более 10%, а эндотелийнезависимой (ЭНЗВД) - более 17% от исходного.

Состояние микроциркуляции оценивали с помощью веноокклюзионной плетизмографии на приборе «Fluvoschrift forte» (Германия). Оценивали состояние прекапиллярного и капиллярного звеньев периферической микроциркуляции в регионах средней трети предплечья и голени. Исследование проводили в покое и после пробы с реактивной гиперемией, вызванной 2-минутной артериальной окклюзией при давлении в окклюзионной манжете 250 мм рт.ст.

Исследование биохимических показателей крови проводили на полуавтоматическом фотометре Clima 15 (Испания). Процедура взятия венозной крови осуществлялась с помощью вакуумной системы забора крови Improvacuter^TM, после 12-часового голодания. Концентрацию общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), триглицеридов (ТГ) определяли ферментативными колориметрическими методами с использованием коммерческих наборов реактивов фирмы "HUMAN" (Германия). Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и холестерина очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) определяли путём вычисления, используя измеренные величины ОХС, ХС-ЛПВП и ТГ. Определяли уровень натощаковой гликемии ферментативным методом с использованием реактивов фирмы "HUMAN" (Германия). Мочевую кислоту определяли ферментативным колориметрическим методом реагентами фирмы "HUMAN" (Германия). При динамическом обследовании уровень креатинина в сыворотке крови исследовали по унифицированной реакции Яффе с пикриновой кислотой псевдокинетическим методом с использованием коммерческих наборов реактивов Spinreact (Испания). Концентрацию натрия и калия исследовали с применением ионселективных электродов на анализаторе электролитов Esylite Na/К/Сl (Англия).

Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета статистических программ Microsoft Exel 2007, STATISTICA 6,1. Количественные данные представлены в виде М±m, где M - среднее, m - стандартная ошибка. При оценке полученных данных использовались различные методы статистического анализа, в зависимости от типа распределения совокупности. При нормальном распределении показателей применялись параметрические методы оценки статистической достоверности различий между показателями. Для сравнения двух групп использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок, для оценки статистической значимости изменения признака у одних и тех же лиц применяли t-критерий Стьюдента для зависимых выборок. При неправильном типе распределения применялся непараметрический метод сравнения Уилкоксона (W), различие нескольких выборок оценивали с помощью непараметрического аналога дисперсионного анализа - критерия Q-Краскала-Уоллеса. Различия считали достоверными при р<0,05. Для выявления дополнительных закономерностей использовали также корреляционный и многомерный факторный анализ (О.Ю.Реброва, 2002; Э.А. Вуколов, 2004; А.Д. Наследов, 2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы риска кардиальной патологии были выявлены практически у всех обследованных в обеих группах. Через 3 года во второй группе происходит достоверное увеличение среднего числа факторов риска у одного человека с 2,80±0,17 до 3,67±0,19 (р=0,007), в частности повышение уровня АД выше целевого (р=0,001/0,01), увеличивается индекс массы тела (р=0,09), индекс ОТ/ОБ (р=0,02), уровень общего холестерина (р=0,0007), липопротеинов низкой плотности (р=0,005). Избыточная масса тела и ожирение отмечены у 100 % лиц.

В 1-ой группе повышение уровня факторов риска менее выражено - удерживается уровень АД на уровне целевых значений, повышается концентрация липопротеинов высокой плотности (р=0,006), средние показатели индекса массы тела (ИМТ), окружностей талии и бедер, индекса талия/бедро (ИТБ) не претерпевают изменений.

При оценке психо-эмоционального статуса группа 1 характеризовалась симптомами астении (47%), тревожности (56%), ощущением физического истощения (81,8%), нарушением засыпания (54%) и сна (68%), нарушениями психосоциальной адаптации (58%). Во второй группе астеническая симптоматика была менее выражена (26%), они были менее тревожны (46%) и более уверены в себе (р=0,04).

Данные многомерного факторного анализа показали, что у лиц 1-ой группы факторы риска не связаны с величиной АД. Во 2-ой группе факторы риска образуют агломерации с величиной САД и ДАД, были выделены латентные переменные - факторы (F), включающие в себя, наряду с комбинацией ФР ССЗ, величину САД и ДАД.

Результаты ультразвукового исследования сердца показывают, что у больных АГ с низким комплаенсом происходит существенное прогрессирование процессов ремоделирования ЛЖ, нарастает ИММ ЛЖ и ИОТС с увеличением толщины ЗС ЛЖ и МЖП (табл. 1), у 60 % развивается концентрическая гипертрофия ЛЖ (рис. 3.).

В 1 группе изменение типов произошло в сторону преобладания эксцентрической гипертрофии - 37 % больных, нормальная геометрия сохранилась у 25 % человек (рис. 2.).

артериальная гипертония капилляризация

Таблица 1.

Динамика структурных показателей сердца в изучаемых группах

Показатели	Группы	p
	1 группа n = 32	2 группа n = 30
ТЗС ЛЖ, см
Исходно	1,03±0,02	1,07±0,02	>0,05
Повторно	1,09±0,02	1,23±0,03	0,001
р	>0,05	0,00000
ТМЖП, см
Исходно	0,98±0,02	1,00±0,03	>0,05
Повторно	1,03±0,03	1,20±0,05	0,008
р	>0,05	0,01
ИММ ЛЖ, г/мІ
Исходно	97,65±3,57	118,40±6,24	0,000000
Повторно	126,04±6,81	151,99±8,33	0,008
р	0,003	0,002
ИОТС, усл.ед
Исходно	0,41±0,01	0,42±0,01	>0,05
Повторно	0,49±0,01	0,51±0,01	>0,05
р	0,005	0,001
ИСд ЛЖ, усл. ед.
Исходно	0,64±0,01	0,65±0,01	>0,05
Повторно	0,60±0,01	0,61±0,01	>0,05
р	0,01	>0,05



А Б

Рис. 2. Распределение типов геометрии левого желудочка у больных АГ 1-ой группы исходно (А) и при повторном исследовании (Б).

А Б

Рис. 3. Распределение типов геометрии левого желудочка у больных АГ 2-ой группы исходно (А) и при повторном исследовании (Б).

За период наблюдения диаметры и объемы полости ЛЖ в разные фазы сердечного цикла у больных 1-ой и 2-ой групп не претерпевают изменений. По результатам первичного и повторного исследований конечно-систолический диаметр и конечно-систолический объем ЛЖ достоверно не отличаются (p>0,05). Не выявлено отличий в динамике конечно-диастолического диаметра и конечно-диастолического объема ЛЖ. При расчете индексированных показателей КСД ЛЖ, КДД ЛЖ, КСО ЛЖ и КДО ЛЖ в динамике отличий не выявлено.

Таблица 2.

Динамика некоторых эхокардиографических показателей левого желудочка и показателей центральной гемодинамики в изучаемых группах

Показатели	Группы	p
	1 группа (n = 32)	2 группа (n = 30)
СрVcf,с?№
Исходно	1,43±0,13	1,37±0,04	>0,05
Повторно	1,06±0,03	1,07±0,03	>0,05
р	0,01	0,0000
МСд, дин/смІ
Исходно	149,88±3,87	160,94±5,06	>0,05
Повторно	136,21±4,26	151,56±4,25	>0,05
р	0,03	>0,05
ФВ, %
Исходно	68,03±0,97	68,46±1,08	>0,05
Повторно	68,29±1,09	67,23±1,03	>0,05
р	>0,05	>0,05
УО,мл
Исходно	77,21±2,04	80,43±2,76	>0,05
Повторно	75,87±3,48	79,58±3,20	>0,05
р	>0,05	>0,05
Индекс УО,мл/мІ
Исходно	42,46±1,25	41,60±1,78	>0,05
Повторно	41,98±2,22	42,25±1,87	>0,05
р	>0,05	>0,05
МОК, мл/мин
Исходно	5137,06±158,73	5687,56±236,72	>0,05
Повторно	5075,56±239,43	5742,93±289,04	>0,05
р	>0,05	>0,05
Индекс МОК, мл/мин/мІ
Исходно	2824,34±92,71	2937,97±137,35	>0,05
Повторно	2805,48±146,42	3048,88±165,30	>0,05
р	>0,05	>0,05
IVCT, cек
Исходно	0,06±0,01	0,04±0,02	0,000000
Повторно	0,04±0,01	0,04±0,02	>0,05
р	0,003	>0,05
Мощность работы ЛЖ на ед. массы миокарда, Вт/г
Исходно	0,012±0,001	0,013±0,0007	>0,05
Повторно	0,011±0,0005	0,010±0,0005	>0,05
р	>0,05	0,01
ЕТ, сек
Исходно	0,28±0,01	0,28±0,01	>0,05
Повторно	0,36±0,01	0,36±0,01	>0,05
р	0,00000	0,00000
E/A, усл. ед.
Исходно	1,11±0,12	1,09±0,02	>0,05
Повторно	1,32±0,17	1,36±0,04	>0,05
р	0,0000	0,00000
IVRT,сек
Исходно	0,06±0,01	0,07±0,003	>0,05
Повторно	0,05±0,002	0,06±0,003	0,02
р	>0,05	>0,05
КДО/ММЛЖ, мл/г
Исходно	0,64±0,01	0,53±0,01	0,00002
Повторно	0,52±0,02	0,42±0,01	0,0005
р	0,0001	0,0000
КДНС, дин/см2
Исходно	15,74±0,83	16,73±0,80	>0,05
Повторно	16,38±0,78	19,04±0,70	0,01
р	>0,05	0,04

Насосная функция ЛЖ (УО, ФВ, ФУ, УИ, СВ, СИ) не нарушена, не смотря на его структурные изменения в обеих группах, что связано с механизмами саморегуляции насосной функции. Однако сократительная функция миокарда снижается: уменьшается средняя скорость циркулярного укорочения миокарда левого желудочка (СрVcf), время изгнания (ЕТ) достоверно возрастает в динамике в обеих группах (р=0,0000), мощность работы ЛЖ во 2-ой группе значительно снизилась (р=0,01) (см. табл. 2).

При оценке диастолической функции ЛЖ выявлено увеличение соотношения пиков Е и А трансмитрального диастолического потока в обеих группах (р=0,0000/0,0000 соответственно). Во 2-ой группе, по сравнению с 1-ой, нарушения диастолической функции сочетались с изменением свойств миокарда. Увеличилось время изоволюмического расслабления (р=0,02), значительно уменьшилась растяжимость миокарда, повысилась его жесткость и напряжение (р=0,01, табл.2.).

Таким образом, у лиц 2-ой группы ремоделирование ЛЖ сердца идет по структурно и функционально неблагоприятному типу со снижением сократимости, повышением жесткости, диастолической дисфункцией.

По данным факторного и корреляционного анализов это связано с повышением жесткости и сопротивления артерий всех типов и снижением капилляризации периферических тканей. По данным ФА, модули Юнга и Петерсона всех артерий у лиц 2-ой группы объединяются в единый фактор F1 (рис. 4.). Поскольку все эти параметры коррелируют с типом ремоделирования сердца, мы его обозначили как комплекс факторов ремоделирования сердца. В 1-ой группе связи между типом ремоделирования сердца и показателями упругости артериальных сосудов не выявлено.

По результатам корреляционного анализа выявлены связи на уровне от 0,47 до 0,73 между показателями капилляризации тканей предплечья и голени и показателями геометрии и функции сердца.

Рис. 4. Фактор ремоделирования сердца по данным ФА у лиц 2-ой группы.

Структурно-функциональное состояние сосудов.

Аорта. Во второй группе обследованных через 3 года определялись значительные отличия со стороны аорты по сравнению с 1-ой группой. Больше был диаметр (3,11±0,26 см против 2,79±0,26 см, p=0,00007), толщина стенки аорты (0,16±0,09 см против 0,13±0,01 см, p=0,02), меньше растяжимость аорты (0,014±0,001 см/мм рт.ст. против 0,019±0,001 см/мм рт.ст., р=0,04), выше модуль Петерсона (Ep - 1102,31±103,98 кПа против 735,20±73,17 кПа, p=0,005). Таким образом, во второй группе выявлено более выраженное структурное ремоделирование аорты с повышением её жесткости.

Структурные проявления процесса ремоделирования артерий и нарушение функции сосудистой стенки затрагивает все исследованные сосудистые бассейны.

Артерии эластического типа. В 1-ой и 2-ой группах в динамике выявлено достоверное утолщение КИМ правой и левой внутренней сонной артерии (р=0,02/0,02 и р=0,007/0,03 соответственно), значительное утолщение КИМ плечеголовного ствола (р=0,0005/0,004). В обеих группах в динамике наблюдалось увеличение внутренних диаметров правой общей сонной артерии (р=0,000 и р=0,000), достоверных отличий между группами на выявлено.

В группе 1 приостановлен процесс прогрессирования атерослероза - у 28 % лиц при первичном обследовании были выявлены гемодинамически незначимые атеросклеротические бляшки в ПОСА, ПВСА, ЛНСА, ЛВСА, и ПБА, повторно у данной группы выявлены бляшки только в 16 % случаев (р=0,06). В группе с низким комплаенсом бляшки выявлены у 16% первично обследованных в ПГС, ПОСА, ПВСА, ЛОСА и брюшном отделе аорты, через 3 года атеросклеротические бляшки были дополнительно обнаружены в ЛВСА и бифуркации ПБА, в целом - у 47 % лиц (р=0,004).

В сосудах мышечного типа в обеих группах в динамике наблюдалось увеличение внутренних диаметров плечевой, бедренной, подколенной артерий. Достоверные отличия между группами наблюдались только в диаметре бедренной артерии (р=0,009). Величины податливости и растяжимости во всех сосудах мышечного типа стали достоверно ниже через 3 года, что указывает на тотальное снижение эластических свойств сосудистой стенки. При этом способность гладких мышц сосудов к расслаблению в обеих группах сохранена (по данным пробы с нитроглицерином).

Для исследования функции эндотелия этих сосудов проведена проба с реактивной гиперемией.

Таблица 3.

Динамика эндотелийзависимой вазодилатации правой плечевой артерии в изучаемых группах

Показатели	Группы	p
	1 группа (n = 32)	2 группа (n = 30)
Прирост Д, мм
Исходно	0,08±0,03	0,10±0,02	>0,05
Повторно	0,24±0,02	0,19±0,03	0,0000
р	0,0003	0,02
% прироста
Исходно	2,38±0,81	1,61±0,42	>0,05
Повторно	6,00±0,77	5,43±0,93	0,0000
р	0,0007	0,001

По результатам пробы с реактивной гиперемией на ППА (табл. 3.), в обеих группах наблюдается достоверное снижение активности эндотелийзависимой вазодилатации, но во 2-ой группе дисфункция эндотелия более выражена. В правой подколенной артерии достоверных изменений ЭЗВД в динамике не произошло. В обеих группах выявлен незначительный процент прироста, что свидетельствует о сниженной функции эндотелия.

Характер структурного ремоделирования сосудов оценивался по значениям массы стенки артерии и индекса Карнегана. У больных в обеих группах в сосудах эластического типа преобладала эксцентрическая гипертрофия - в 1 группе 13 % (отношение стенка/просвет (W/L) 0,16±0,005, масса артериальной стенки (AM) 1,06±0,06 усл.ед.), но во второй группе выявлен больший процент лиц с концентрической гипертрофией (W/L 0,18±0,005, AM 1,06±0,06 усл.ед.) - 27 % (p=0,16). Отличий в типах ремоделирования артерий мышечного типа между группами не выявлено.

По данным факторного анализа, причиной ремоделирования артерий является повышение АД на фоне неблагоприятной наследственности по АГ. Агломерация (F1) образуется при уровнях коэффициента корреляции 0,58-0,83.

Мелкие артерии и артериолы предплечья и голени значительно отличаются в группах по величине прекапиллярного сопротивления (R пре). У лиц 1-ой группы через 3 года сопротивление сосудов не повышается, что связано с приемом антигипертензивных препаратов. Во второй же группе в обоих регионах наблюдается закономерное увеличение прекапиллярного сопротивления: Rпре пр. 11,44±1,38 мм рт.ст./мл*мин*100г первично и 13,55±1,81 мм рт.ст./мл*мин*100г повторно (р=0,04); Rгол. 28,39±5,30 мм рт.ст./мл*мин*100г и 35,26±5,98 мм рт.ст./мл*мин*100г соответственно (р=0,03). По данным факторного анализа, оно ассоциируется с неблагоприятной наследственностью по АГ при уровне корреляций 0,74-0,79.

Эндотелийзависимая релаксация прекапиллярных сосудов сопротивления снизилась через 3 года в обоих регионах. Суммарный прирост радиуса прекапиллярных сосудов предплечья (?r) в группе 1 при первичном и повторном обследовании составил 59,41±4,09 % и 42,95±4,69 % соответственно (р=0,004). Во второй группе аналогичные изменения: соответственно 57,96±3,66 % и 41,44±6,33 % (р=0,003). В регионе голени суммарный прирост радиуса также снизился: 61,12±9,86 % и 36,32±4,55 % в 1-ой группе (р=0,005); 65,18±6,71 % и 52,02±6,09 % группе 2 (р=0,04). Для стандартизации этого показателя были подсчитаны изменения прироста радиуса на единицу кровяного давления (?r/Hg). В 1-ой группе в предплечье через 3 года - 0,72±0,09 %/мм рт.ст., в голени - 0,71±0,11 %/мм рт.ст.; во второй группе - 0,54±0,11 %/мм рт.ст. и 0,54±0,06 %/мм рт.ст., р=0,057; р=0,042, соответственно.

Активность эндотелиального релаксирующего механизма прекапиллярных сосудов сопротивления в предплечье и голени снижена в обеих группах, но более значительно во 2-ой. У этих больных показатели ЭРМ прекапиллярных сосудов сопротивления ассоциируются с неблагоприятной наследственностью по АГ. По данным ФА, агломерация между показателями формируется при уровне корреляций 0,77-0,78.

Капилляризация тканей исследована по величине ККФ, зарегистрированного в условиях реактивной гиперемии (ККФ рг). Капилляризация тканей во 2-ой группе составила при первичном обследовании в предплечье - 47,50±4,47 мл/мин*100г*10^-3, при повторном - 18,56±2,75 мл/мин*100г*10^-3 (р=0,000); в голени - соответственно 37,41±5,94 мл/мин*100г*10^-3 и 13,81±0,46 мл/мин*100г*10^-3 (р=0,000), что свидетельствует о значительном разряжении капиллярной сети в обоих регионах. В 1-ой группе при первичном обследовании в предплечье - 67,04±7,53 мл/мин*100г*10^-3, при повторном - 25,34±2,69 мл/мин*100г*10^-3 (р=0,000); в голени - соответственно 35,95±5,29 мл/мин*100г*10^-3 и 14,91±0,51 мл/мин*100г*10^-3 (р=0,000). По данным корреляционного анализа, уровень капилляризации периферических тканей в регионе предплечья и голени влияет на ремоделирование ЛЖ (коэффициент корреляции составляет 0,47-0,79; р=0,03-0,01).

Таким образом, у больных артериальной гипертензией при низком комплаенсе структурные и функциональные изменения сердца проявляются ремоделированием ЛЖ по типу концентрической гипертрофии со снижением мощности ЛЖ на фоне повышения жесткости артерий всех типов и снижения капилляризации периферических тканей. Во всех отделах артериального русла выявлены функциональные изменения в виде повышения модулей жесткости, повышения сопротивления мелких артерий, артериол и прекапиллярных сфинктеров, снижения эндотелиального релаксирующего механизма артерий мышечного типа и прекапиллярных сосудов сопротивления. Эти изменения связаны, по данным факторного анализа, с неблагоприятной наследственностью по артериальной гипертензии и уровнем артериального давления.

ВЫВОДЫ

1. У больных АГ I-II стадии за 3-летний период происходит прогрессирование изменений показателей, отражающих состояние ССС. Выраженность этих изменений различна и связана с особенностью комплаенса наблюдаемых больных. При низком комплаенсе изменения носят значимый характер, в частности, наблюдается повышение уровня АД выше целевого, увеличивается суммарное количество факторов риска у одного больного, регистрируются значимые изменения со стороны сердца и сосудов всех уровней.

2. Группа больных АГ с высоким комплаенсом характеризуется симптомами астении, ощущением физического истощения, нарушением засыпания и сна, нарушениями психосоциальной адаптации, в ней преобладают женщины. В группе больных АГ с недостаточной комплаенсностью астеническая симптоматика была менее выражена, они были менее тревожны и более уверены в себе (р=0,04).

3. У лиц с достаточным комплаенсом и уровнем АД менее 140/90 мм рт.ст. ФР не имеют значимой взаимосвязи с уровнем АД, в противоположность этому, при низком комплаенсе выявляются агломерационные связи высокой значимости между факторами риска и величиной АД (Ф_агл =0,617-0,839).

4. За 3-летний период у лиц с достаточным комплаенсом наблюдается ремоделирование сердца по наиболее благоприятному эксцентрическому типу с достоверным снижением преднагрузки на единицу поперечного сечения стенки левого желудочка. У больных с низким комплаенсом выявлены структурно-функциональные изменения сердца, проявляющиеся ремоделированием ЛЖ преимущественно по типу концентрической гипертрофии (60 %) со снижением мощности и увеличением времени сокращения ЛЖ при сохранении его насосной функции, прогрессированием диастолической дисфункции левого желудочка. Фактором ремоделирования, по данным факторного и корреляционного анализов, является повышение жесткости артерий всех типов и снижение капилляризации периферических тканей.

5. У больных АГ с низким комплаенсом выявлены достоверные структурные и функциональные изменения аорты и плечеголовного ствола. Структурное ремоделирование артерий эластического и мышечного типов характеризуется гипертрофией стенки и увеличением просвета в обеих группах. Сопротивление мелких артерий, артериол и прекапиллярных сфинктеров повышено у лиц с низким комплаенсом. По данным факторного анализа, изменения упругих свойств артерий ассоциируются с повышением артериального давления, а сопротивление мелких артерий - с неблагоприятной наследственностью по АГ.

6. За 3-летний период у лиц, соблюдавших рекомендации врача, выявлено снижение количества атеросклеротических бляшек в сосудах эластического типа на фоне ремоделирования сосудов преимущественно по типу эксцентрической гипертрофии. При низком комплаенсе у 47% пациентов в артериях эластического типа увеличивается количество и распространенность атеросклеротических бляшек.

7. У пациентов обеих групп выявлено снижение эндотелийзависимой вазодилатации в плечевой и подколенной артериях, более выраженное у лиц с низким комплаенсом. Снижение ЭРМ подколенной артерии у лиц с низким комплаенсом ассоциируется с величиной диастолического АД и ожирением по абдоминальному типу. В обеих группах снижена также активность эндотелиального релаксирующего механизма прекапиллярных сосудов сопротивления в регионах предплечья и голени, более выраженная у лиц с низким комплаенсом. По данным ФА, нарушения ЭРМ прекапиллярных сосудов связаны с неблагоприятной наследственностью по АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В деятельности участкового терапевта, врача общей практики, кардиолога рекомендуется:

1. Активно выявлять больных с низким комплаенсом. У больных АГ I-II стадии с низким комплаенсом уровень АД выше целевого поддерживается комплексом имеющихся ФР, причем на протяжении 3-летнего наблюдения количество ФР на одного пациента увеличивается. У них в течение 3-х лет формируется неблагоприятный вариант структурного, геометрического и функционального ремоделирования сердца и артерий эластического и мышечного типов, прогрессируют атеросклеротические изменения сосудов, снижается эндотелийзависимая вазодилатация подколенной артерии. Выраженность этих изменений коррелируют с тем, как последовательно пациенты выполняют назначения врача. Учитывая важность комплаенса, и его способность оказывать непосредственное влияние на прогноз, рекомендуется указывать степень комплаентности в клиническом диагнозе.

2. При установлении факта пониженной комплаенсности врач должен информировать пациента о возможных изменениях в состоянии сердечно-сосудистой системы и развитии осложнений. Особое внимание пациента должно быть обращено на негативные последствия, обусловленные факторами риска, в том числе уровнем АД выше целевого.

3. Для предупреждения прогрессирования АГ у лиц с низким комплаенсом необходимо активно формировать концепцию здорового образа жизни, в том числе через посещение школ для больных АГ при поликлиниках, и вести постоянный амбулаторный контроль за ними.

4. Учитывая, что структурно-функциональные изменения ССС ассоциируется с неблагоприятной наследственностью по АГ, требуется проведение семейной консультативной помощи для прогнозирования заболеваний.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1. Состояние механизма эндотелиальной вазодилатации в артериях разных регионов в зависимости от уровня артериального давления / Я.Б. Ховаева, Т.Н. Сыромятникова, Н.Ю. Вялых, А.Л. Овечкин // Пермский медицинский журнал. - 2009. - №3 (26). - С. 59-61.

2. Особенности ремоделирования сердца у больных артериальной гипертензией за 3-летний период / Н.Ю. Вялых // Научно-практический журнал «Врач-аспирант». - 2012. - № 3.3 (52) - С. 491-496.

3. Структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертензией / Н.Ю. Вялых, Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской // Пермский медицинский журнал. - 2013. - № 2 (30). - С. 54-59.

4. Влияние курения на структурное ремоделирование сосудистой стенки у больных артериальной гипертензией / А.Л. Овечкин, Т.Н. Сыромятникова, Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской, Н.Ю. Вялых, М.Д. Берг // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №8 (S2). - С. 231.

5. Влияние повышенного артериального давления на структурно-функциональные характеристики сосудистой стенки и состояние кровотока / Т.Н. Сыромятникова, Я.Б. Ховаева, Н.Ю. Вялых, А.Л. Овечкин // Материалы научной сессии 2009 года. - Пермь, 2009. - С. 27-28.

6. Бессимптомный атеросклероз и величина комплекса интима-медиа крупных сосудов у лиц с артериальной гипертензией / А.А. Баталова, Н.Ю. Вялых, Н.П. Моисеенко // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010». - М., 2010. - С. 32.

7. Оценка состояния упруго-эластических свойств правой общей сонной артерии у пациентов с артериальной гипертензией через 3 года / Н.Ю. Вялых, Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской // Тезисы докладов VIII Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония: от А.Л. Мясникова до наших дней». - М., 2012. - С. 52.

8. Оценка состояния упруго-эластических свойств сосудов у пациентов с артериальной гипертензией / Н.Ю. Вялых, Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской // Тезисы докладов VIII Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония: от А.Л. Мясникова до наших дней». - М., 2012. - С. 52-53.

9. Структурно-функциональное ремоделирование сердца у пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией / Н.Ю. Вялых, Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской // Тезисы докладов III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». - г. Тюмень, 2012. - С. 60.

10. Оценка состояния эндотелия правой плечевой артерии у больных артериальной гипертензией за трехлетний период / Н.Ю. Вялых, Я.Б. Ховаева, Н.В. Кирьянова, Н.П. Моисеенко // Тезисы докладов III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». - г. Тюмень, 2012. - С. 59.

11. Функция эндотелия у больных артериальной гипертензией с достигнутым целевым уровнем артериального давления по результатам трехлетнего наблюдения / Н.Ю. Вялых, Я.Б. Ховаева // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». - М., 2012. - С. 107.

12. Влияние дислипидемии на сосудистое ремоделирование у больных артериальной гипертонией в динамике / Н.Ю. Вялых, Я.Б. Ховаева // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». - М., 2012. - С. 109.

13. Динамический анализ структуры факторов риска у больных артериальной гипертонией / Н.Ю. Вялых, Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». - М., 2012. - С. 108.

14. Упруго-вязкие характеристики артерий эластического и мышечного типов у пациентов с артериальной гипертензией / Н.Ю. Вялых, Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской // Тезисы докладов Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». - г. Самара, 2012. - С. 18.

15. Морфометрические особенности сердца у пациентов с артериальной гипертензией / Н.Ю. Вялых, Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской // Тезисы докладов Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». - г. Самара, 2012. - С. 19.

16. Распространенность факторов риска у больных артериальной гипертонией / Н.Ю. Вялых, Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской // Тезисы докладов Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». - г. Самара, 2012. - С. 20.

17. Структурный анализ факторов риска у больных артериальной гипертензией / Н.Ю. Вялых // Материалы Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». - г. Томск, 2013. - С. 39.

18. Функциональные особенности артерий мышечного типа у больных артериальной гипертензией со стойким повышенным артериальным давлением / Н.Ю. Вялых, Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской // 1-й международный образовательный форум «Российские дни сердца». Материалы форума. Российский кардиологический журнал. - 2013. - № 2, приложение 2. - г. М. - С. 37-38.

19. Особенности ремоделирования сосудов у больных артериальной гипертензией / Н.Ю. Вялых // Материалы научной сессии 2013 года. - Пермь, 2013. - С. 29-32.

20. Распространенность факторов риска и эффективность антигипертензивной терапии у пациентов зрелого возраста / Н.Ю. Вялых, Я.Б. Ховаева // Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и медицина для всех возрастов». - Курск, 2013. - С. 325-327.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИОТ - индекс относительной толщины

КСД и КДД - конечно-систолический и конечно-диастолический диаметры левого желудочка

КСО и КДО - конечно-систолический и конечно-диастолический объемы

ЛП - левое предсердие

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МОК - минутный объем кровообращения

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОХС - общий холестерин сыворотки

ПАД - пульсовое артериальное давление

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ТСЗ - толщина задней стенки

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФР - факторы риска

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

С - податливость

СрVcf - средняя скорость циркулярного укорочения миокарда левого желудочка

D - растяжимость

Е/А - отношение пиков раннего и позднего трансмитрального диастолического наполнения

Ер - модуль Петерсона

Еs - модуль Юнга

ЕТ - время выброса

IVCT - время изоволюметрического сокращения миокарда ЛЖ

IVRT - время изоволюметрического расслабления ЛЖ

М - мощность левого желудочка

RWT - относительная толщина стенки

Rпре - прекапиллярное сопротивление

Ved - усредненная во времени максимальная скорость кровотока

Vps - пиковая скорость кровотока

Размещено на Allbest.ru