Кардиогемодинамические и вегетологические факторы оптимизации бронхолитической терапии у детей с бронхиальной астмой

28

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И ВЕГЕТОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ОПТИМИЗАЦИИ БРОНХОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

СЕМЕРНИК ОЛЬГА ЕВГЕНЬЕВНА

Ростов-на-Дону 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Лебеденко Александр Анатольевич.

Официальные оппоненты: Шашель Виктория Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой факультетской педиатрии

Афонин Александр Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по науке

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «____»_________ 2013г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан « ___ » ________________ 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доцент В. А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Бронхиальная астма (БА) является актуальной проблемой педиатрии и клинической медицины в целом. Неконтролируемое течение БА с частыми обострениями негативно сказывается на формировании растущего организма ребенка, а также несет существенное экономическое бремя для здравоохранения (Зиганшина Л.Е. и др., 2010; Молчанова Л.Ф., Жукова И.В., 2010; Dexheimer J.W. et al., 2013). Согласно результатам эпидемиологических исследований последних лет, распространенность заболевания среди детского населения варьирует от 5 до 10% (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2012). Наряду с этим отмечается выраженная тенденция к ежегодному увеличению частоты её встречаемости. При этом БА имеет волнообразное течение с периодами обострения и ремиссии (Баранов А.А., Балаболкин И.И., 2006; Балаболкин И.И., 2009; Чучалин А.Г., 2010; Мизерницкий Ю.Л., 2011; Gu J.L., Ma H.L., Zheng Y.J., 2012; Follenweider L.M., Lambertino A., 2013). Вместе с тем достижения современной медицины позволяют эффективно контролировать течение этого заболевания у большинства пациентов (Чучалин А.Г., 2010; Балаболкин И.И., 2012; Геппе Н.А., 2013).

В патогенезе развития бронхиальной обструкции при обострении заболевания значительную роль играют не только состояние центрального и периферического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), но и нейрогуморального звена регуляции тонуса бронхов (Денисова Т.В., Рычкова Л.В., Серикова А.А., 2005; Molfino N.A., 2010; Thayer J.F., Loerbroks A., Sternberg E.M., 2011; Emin O. et al., 2012; Raemdonck K. et al., 2012; Scott G.D., Fryer A.D., 2012). Для оценки состояния функциональных систем организма оптимальным с практической точки зрения является спектральный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) [Михайлов В.М., 2000; Баевский Р.М. и соавт., 2001]. Статистические и волновые характеристики ритма сердца позволяют изучить активность не только симпатического и парасимпатического, но также нейрогуморального звена регуляции (Михайлов В.Н., 2000; Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Машаех Ю.А., 2002; Иванов Г.Г., Дворников В.Е., 2008).

Нарушения функции внешнего дыхания, возникающие при развитии приступа БА, закономерно сопровождаются реакцией со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС). Поэтому важно на самых ранних этапах выявить кардиогемодинамические изменения, чтобы предотвратить формирование «легочного» сердца у детей в будущем, уменьшив тем самым риск развития сердечной недостаточности.

Согласно регламентирующим документам, целью лечения БА в периоде обострения заболевания является ликвидация обструкции бронхиального дерева путем ингаляционного введения в₂-агонистов (фенотерол, сальбутамол), антихолинергических препаратов (ипратропиума бромид) и комбинированных средств (ипратропиума бромид/ фенотерол) [Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2012]. Эти препараты обладают выраженным бронхолитическим действием, однако их действие у каждого конкретного ребенка может отличаться и привести к развитию ряда нежелательных эффектов, в том числе и со стороны ССС. Поэтому важное практическое значение имеет исследование влияния бронхолитических препаратов на кардиогемодинамику, состояние вегетативного гомеостаза и определение индивидуальных показаний к выбору конкретного препарата с минимальным воздействием на состояние ССС.

Цель исследования

Оптимизация бронхолитической терапии у детей с обострением бронхиальной астмы с учетом вегетологических и гуморальных изменений путем подбора препарата для минимального риска развития кардиогемодинамических нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить морфофункциональные особенности ССС у детей с БА в периоде обострения и ремиссии заболевания.

2. Исследовать состояние ВНС у детей с БА в периоде обострения и ремиссии заболевания.

3. Оценить состояние гуморального звена регуляции бронхиального тонуса при обострении БА у детей.

4. Выявить различия изменений кардиогемодинамических показателей и вегетативного гомеостаза при применении короткодействующих ингаляционных в₂-агонистов, антихолинергических препаратов или их комбинации.

5. Разработать оптимальную тактику купирования обострений БА у детей для минимизации риска развития кардиогемодинамических нарушений.

Новизна исследования

1. Впервые методом спектрального анализа ВСР изучено влияние нарушений вегетативного гомеостаза на процесс бронхиальной обструкции у детей с БА.

2. Выявлены особенности гуморальной регуляции бронхиального тонуса [вазоинтестинальный пептид (ВИП), ацетилхолинэстераза (АХЭ), норадреналин (НА) и кортизол] в периоде обострения заболевания.

3. Определены кардиогемодинамические изменения, предрасполагающие к развитию осложнений со стороны ССС при неадекватно назначенной терапии.

4. Впервые разработана модель прогнозирования риска развития кардиогемодинамических нарушений, необходимая для оптимизации бронхолитической терапии у детей с обострением БА.

Научно-практическая ценность исследования и внедрение результатов в практику

Полученные в результате исследования данные о влиянии нарушений ВНС и изменений гуморального фона на процесс бронхообструкции у детей с БА, а также выявленные кардиогемодинамические изменения, предрасполагающие к развитию осложнений со стороны ССС при неадекватно назначенной бронхолитической терапии, позволили разработать модель прогнозирования риска развития кардиогемодинамических нарушений (РКН) у пациентов с БА. Созданная модель определения риска развития кардиогемодинамических нарушений позволяет не только оптимизировать бронхолитическую терапию, но и профилактировать формирование сердечно-сосудистых нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное изучение морфофункционального состояния ССС с применением спектрального анализа ВСР позволяет достоверно оценить вероятность риска развития кардиогемодинамических нарушений при проведении бронхолитической терапии у пациентов с обострением БА.

2. Выбор бронхолитического препарата необходимо проводить с учетом индивидуальных, в том числе вегетологических особенностей пациента.

3. Использование в практической деятельности модели расчета риска развития кардиогемодинамических нарушений на фоне бронхолитической терапии у детей с БА может оказать существенную помощь врачу в выборе тактики ведения пациента, назначения адекватной терапии и профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений в будущем.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 10 статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Фрагменты работы были представлены в виде докладов и обсуждены на XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009» (Санкт-Петербург, 2009), VI, VII, VIII Международных Пироговских научных конференциях студентов и молодых ученых (Москва, 2011, 2012, 2013), Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2012» (Москва, 2012), Международных научно-практических конференциях молодых ученых с международным участием «Завадские чтения» (Ростов-на-Дону, 2012, 2013), Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2013). бронхиальный астма дети обострение

Зарегистрирован патент на изобретение № 2013129647 «Способ выбора препарата-бронхолитика для лечения бронхиальной астмы у ребенка в периоде обострения заболевания».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, иллюстрирована 18 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, описанных в 8 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Указатель литературы включает в себя 338 работ, из них 181 отечественных и 157 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Диссертационная работа выполнена в соответствии с перспективным планом научно-исследовательских работ кафедры детских болезней №2 (зав. кафедрой д.м.н. А. А. Лебеденко). Клинико-инструментальная часть исследования проводилась на базе детского отделения клиники ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России и МБУЗ ДГБ №2 г. Ростова-на-Дону.

В соответствии с задачами исследования было обследовано 142 ребенка в возрасте от 6 до 18 лет (106 мальчиков и 36 девочек) с БА разной степени тяжести. Диагноз был верифицирован в соответствии с рекомендациями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2012). Пациенты обследованы в периоде обострения (n=82) и ремиссии (n=60) заболевания.

Критерии включения больных были следующие: пациенты с диагнозом БА, установленным не менее чем за 6 месяцев до начала исследования, наличие симптомов бронхиальной обструкции в виде одышки, приступообразного кашля; ОФВ₁ 60-70% от должных значений, прирост ПСВ по данным пикфлоуметрии после ингаляции бронхолитика более 12%.

Критерии не включения: тяжелое обострение БА, требующее применения системных глюкокортикостероидов; повышенная чувствительность к одному из препаратов; сопутствующие заболевания ССС.

Контрольную группу составили 50 детей соответствующего пола и возраста 1 и 2А групп здоровья.

Всем пациентам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включавшее сбор анамнеза, физикальный осмотр (пальпация, перкуссия и аускультация легких и сердца), лабораторные исследования (общий клинический и биохимический анализы крови, определение уровня общего и аллергенспецифических Ig E, уровня ВИП, НА, АХЭ, кортизола); рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, Эхо КГ, спектральную КИГ, пикфлоуметрию, спирографию. Полученные результаты занесены в индивидуальную регистрационную карту, разработанную специально для данного исследования.

Пациенты, находящиеся в приступном периоде заболевания, были рандомизированы на 3 группы: в 1 группе (n=28) использовали селективный в₂-адреномиметик (фенотерол), во 2-й - (n=27) комбинированный препарат (фенотерол/ ипратропиума бромид), а в 3-й группе - (n=27) антихолинергический препарат (ипратропиума бромид) [см. табл. 1]. При этом легкий приступ БА отмечался у 21 (25,61%) больного, среднетяжелый - у 28 (34,15%) пациентов и тяжелый у 33 (40,24%) обследованных детей.

Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика больных с обострением БА

Показатель	1 группа (фенотерол)	2 группа (фенотерол/ ипратропиума бромид)	3 группа (ипратропиума бромид)	р
Возраст, годы	11,18±0,53	10,48±0,64	10,43±0,60	1-2 =0,57 1-3=0,25 2-3=0,92
Возраст начала заболевания, годы	5,45±0,68	5,39±0,77	5,56±0,64	1-2=0,91 1-3=0,90 2-3=0,96
Продолжитель-ность базисной терапии, месяцы	3,97±0,91	2,65±0,74	2,22±0,67	1-2=0,18 1-3=0,09 2-3=0,87
Количество обострений за год	3,54±1,88	2,81±0,72	3,04±0,49	1-2=0,07 1-3=0,09 2-3=0,88

До начала и после окончания бронхолитической терапии всем пациентам в периоде обострения БА проведено объективное исследование сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем с определением ЧСС, ЧД, АД, ПСВ; записана КИГ, ЭКГ, с помощью ЭхоКГ изучены параметры кардиогемодинамики.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью набора прикладных программ «Microsoft Office 2000Pro» for Windows OSR 2 на ЭВМ PC Intel Pentium-166 (Microsoft Office 97 Professional, 1997). Также для статистического анализа применялась компьютерная программа «STATISTICA 6.0». Анализ включал определение средних арифметических величин и коэффициентов корреляции. В исследовании использован однофакторный и множественный линейный регрессионный анализы, а также логистический регрессионный анализ (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). Достоверность различий между группами по среднеарифметическим величинам, а также достоверность коэффициента корреляции при нормальном законе распределения определяли по критерию Стьюдента - t, при отличии распределения показателей от нормального использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (M-U). Достоверным считался результат при t > 2, при котором р < 0,05. Достоверность коэффициента регрессии определялась по критерию F. Достоверным считался результат при р < 0,05 (Петри А., Сэбин К., 2003; Реброва О. Ю., 2003). Для характеристики силы влияния определенного фактора и группы факторов на признак рассчитывали коэффициент детерминации. Оценка взаимосвязей между различными показателями осуществлялась с помощью факторного анализа. Сравнение нескольких групп по одному признаку производили с помощью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA, влияние нескольких факторов на признак оценивали с помощью многомерного дисперсионного анализа MANOVA.

Методом множественной регрессии была построена модель для определения риска развития кардиогемодинамических нарушений на фоне бронхолитической терапии у детей с БА (Боровиков В.П., 2001). Для оценки прогностической значимости показателей, входящих в модель, был предпринят многомерный пошаговый регрессионный анализ. Кроме того, были рассчитаны такие статистические показатели эффективности модели прогнозирования как чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования было проведено комплексное обследование 142 детей, страдающих БА. Средний возраст пациентов составил 11,93±3,38 лет. У большинства обследованных детей отмечалось легкое течение БА (91,55%) и лишь у 12 человек (8,45%) среднетяжелое. При этом средний возраст манифестации заболевания составил 5,47±0,40 лет. За предшествующий обследованию год более половины детей имели приступы бронхообструкции (51,41%).

Аллергологический анамнез был отягощен у 52,11% пациентов: наиболее часто отмечались аллергические заболевания по материнской линии (50,65%), тогда как по отцовской лишь в 33,10% случаев.

Сопутствующие аллергические заболевания имели большинство детей (80 %) [ рис. 1].

Рис. 1 Структура сопутствующих атопических заболеваний у детей с бронхиальной астмой

Сенсибилизация к аллергенам домашней пыли выявлена у 84 детей (59,15%), тогда как на пыльцу растений у 115 больных (80,98%). Большинство пациентов отмечало ухудшение состояния после общения с домашними животными: у 42,25% больных симптомы астмы манифестировали после контакта с шерстью кошек или собак, а у 29,58% - с пером птиц. В 71,12% случаев обострения заболевания отмечались после физической нагрузки. У 54 детей (38,03%) эмоциональные переживания также вызывали развитие бронхоспазма, а 70 пациентов (49,29%) реагировали на изменение погоды.

Подавляющее большинство пациентов (75,35%) получали базисную противовоспалительную терапию, причем наиболее часто применялись ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) [47,88%], затем комбинированные препараты ИГКС и длительно действующих в₂-агонистов (24,65%); антилейкотриеновые препараты получали 17 детей (11,97%) и лишь 2 человека - кромоны (1,4%). Средняя продолжительность базисной терапии составила 2,97±0,45 месяцев.

Анализ факторов, провоцирующих обострение заболевания, показал, что примерно треть обследованных связывала возникновение приступа с предшествующей ОРВИ (29,27%), в 18,29% случаев оно было вызвано воздействием пыльцы растений, у 6 пациентов (7,32%) отмечалась связь с пищевыми продуктами (клубника, мандарины, мед), а у 4 детей (4,88%) с изменением места пребывания.

Результаты спектрального анализа кардиоинтервалограммы у детей с бронхиальной астмой

Результаты спектрального анализа КИГ показали, что у детей с БА отмечаются дизрегуляторные изменения пейсмекерной активности синоатриального узла.

У 72 (87,80%) пациентов, испытывающих приступ удушья, в спектрограмме преобладали недыхательные (медленные) волны, отражающие степень активности гуморального и нервного каналов центральной регуляции сердечного ритма. Причем более чем у половины обследованных больных (58,53%) отмечались преимущественные колебания ВСР в диапазоне очень низкочастотного компонента (VLF%), что характеризует гиперадаптивную реакцию детского организма на бронхообструкцию.

Мощность волн низкой частоты, зависимых от активности вазомоторного центра, у 35 (42,68%) детей была менее 754 мс², а у 36 (43,90%) пациентов показатели мощности медленных волн II порядка превышали 1200 мс², что свидетельствует о повышенной активности гуморального звена и напряженности регуляторных механизмов. Причем отмечена тенденция к возрастанию процентного содержания медленных волн I и II порядка при увеличении степени тяжести приступа БА.

Средние значения коэффициента вагосимпатического баланса (LF/HF) у больных, находящихся в периоде обострения БА, составили 2,54±0,28, при этом максимальные показатели достигали 17,30. Значительное преобладание медленноволновой составляющей в спектрограмме говорит о высокой стабильности сердечного ритма, характерной для повышенного тонуса симпатического отдела ВНС.

У пациентов, находящихся в периоде ремиссии БА, также выявлен значительный диапазон колебаний числовых значений всех параметров спектрального анализа. Причем при сравнении полученных результатов с группой детей, испытывающих приступ удушья, зарегистрированы достоверные отличия в медленноволновой составляющей спектра (табл. 2).

Таблица 2

Показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у детей в периоде обострения и ремиссии бронхиальной астмы (М±Std.Err.)

Показатели	Период обострения БА	Период ремиссии БА	р
HF, мс2	3499,35±1092,11	2308,52±557,19	0,382
LF, мс2	2204,19±364,14	2821,97±419,13	0,268
VLF, мс2	1753,21±246,73	2572,17±373,65	0,050
Общая спектральная мощность, мс2	9394,08±2615,97	7666,63±1276,10	0,594
%HF, %	28,95±2,05	25,33±1,70	0,197
%LF, %	35,00±1,25	39,69±1,38	0,014
%VLF, %	36,05±1,88	34,98±1,63	0,680
LF/HF	2,16±0,28	2,36±0,29	0,629

Количественное значение спектральной мощности медленных волн II порядка у пациентов вне обострения заболевания значительно превышает норму более чем у половины обследованных детей (VLF=2700,28±2483,53 мс²), что свидетельствует о повышенной активности центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма.

При этом значения показателей общей спектральной мощности у детей в периоде обострения заболевания (9394,08±2615,97 мс²) были гораздо выше, чем у пациентов, находящихся в ремиссии БА (7666,63±1276,10 мс²).

Значения коэффициента вагосимпатического баланса у детей в периоде ремиссии заболевания не отличались от пациентов в приступном периоде, однако следует отметить, что у 26 (43,33%) обследованных, не испытывающих приступ удушья, значения LF/HF также были более 2,0, что является свидетельством активации симпатического отдела ВНС.

Полученные результаты спектрального анализа ВСР указывают на раннее вовлечение сердца в патологический процесс у больных БА. Выявленные изменения даже при отсутствии симптомов бронхиальной обструкции говорят о сохраняющейся напряженности регуляторных систем в организме ребенка, находящегося в состоянии хронического стресса, вызванного заболеванием.

Морфофункциональные особенности сердечно-сосудистой системы у детей с бронхиальной астмой

Проведенный анализ морфометрических показателей сердца не выявил существенных отличий у пациентов с БА и детей контрольной группы (р>0,05), что подтверждает сведения о более позднем развитии морфологических изменений миокарда, формирующихся у больных с хронической бронхолегочной патологией. При этом установлена тенденция к увеличению размеров правого желудочка (ПЖ) у всех обследованных больных в сравнении со здоровыми пациентами, однако, выраженность данных изменений незначительна и линейные показатели ПЖ у пациентов с БА соответствуют нормальным значениям (размеры ПЖ - 2,00-2,35 см). При анализе планиметрических параметров левых отделов сердца достоверно значимых отличий в группах обследованных пациентов не отмечалось (р>0,05).

Результаты исследования кардиогемодинамических параметров выявили значительный диапазон колебаний значений скорости кровотока на створчатых и полулунных клапанах у детей с БА (см. табл. 3). Установлено достоверно значимое (р=0,001) повышение скорости позднего диастолического потока на ТК у пациентов с БА (ТК А=0,56±0,02м/с), что говорит о значительном увеличении нагрузки на ПЖ в приступном периоде заболевания. При этом необходимо отметить, что выявлена прямая корреляционная зависимость между показателем ТК А и коэффициентом вагосимпатического баланса (r=0,20), следовательно, чем значительнее влияние симпатического отдела ВНС, тем выше скорость позднего диастолического наполнения ПЖ, что имеет неблагоприятное прогностическое значение для формирования рестриктивных нарушений со стороны правых отделов сердца.

Таблица 3

Кардиогемодинамические показатели у детей в периоде обострения и ремиссии бронхиальной астмы (М±Std.Err.)

Показатели	Период обострения БА (n = 82)	Период ремиссии БА (n = 60)	р
ЛА, м/с	0,89±0,02	0,86±0,02	0,122
ЛА, мм.рт.ст.	6,25±2,95	3,01±0,12	0,350
МК Е, м/с	0,97±0,02	0,92±0,02	0,056
МК A, м/с	0,55±0,01	0,53±0,02	0,169
МК E/A	1,81±0,04	1,83±0,05	0,701
ТК Е, м/с	0,71±0,01	0,73±0,01	0,292
ТК A, м/с	0,59±0,02	0,49±0,02	0,001
ТК E/A	1,31±0,04	1,59±0,06	0,001
Л S, м/с	1,38±0,64	0,51±0,02	0,035
Л D, м/с	0,58±0,04	0,52±0,01	0,042
Л A, м/с	0,29±0,01	0,27±0,01	0,106
П S, м/с	0,49±0,01	0,44±0,02	0,034
П D, м/с	0,45±0,06	0,41±0,02	0,124
П A, м/с	0,20±0,02	0,24±0,01	0,158

Важно, что у 18 (21,9%) детей в периоде обострения БА коэффициент ТК Е/А, являющийся главным показателем диастолической функции желудочков, не превышал 0,9, причем большинство из них испытывало тяжелое удушье (46,0%) или приступ средней степени тяжести (23,0%). Также необходимо отметить, что между скоростью позднего диастолического наполнения ПЖ и показателями Е/А на ТК имеется сильная обратная корреляционная зависимость (r=-0,795), следовательно, нарушение сократительной способности правых отделов сердца в первую очередь обусловлено не нарушением систолической функции ПЖ, а патологическими процессами, происходящими в периоде диастолы, т.е. снижением эластических свойств кардиомиоцитов, развитием рестриктивных изменений на фоне метаболических нарушений. Это подтверждают изменения на ЭКГ у этих детей в виде уплощения зубца Т, смещения сегмента ST ниже изолинии более чем на 2 мм, а также зарегистрированная у 16 (88,89%) детей блокада правой ножки пучка Гиса.

Параметры, характеризующие движение крови в левых отделах сердца у детей с БА, практически не отличались от аналогичных показателей в группе здоровых пациентов. Отсутствие нарушений сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) подтверждают показатели систолической функции, представленные в таблице 4.

Таблица 4

Показатели систолической функции сердца у пациентов с бронхиальной астмой и детей контрольной группы (М±Std.Err.)

Пара-метры	Пациенты с БА 6-11 лет	Контроль-ная группа 6-11 лет	р	Пациенты с БА 12-18 лет	Контроль-ная группа 12-18 лет	р
ФВ, %	72,67±1,28	70,80±1,89	0,426	65,21±1,12	69,10±1,55	0,044
ФУ, %	41,73±1,20	40,05±1,60	0,435	35,85±0,99	38,80±1,29	0,075
УО, л	47,60±4,29	43,59±2,59	0,416	61,97±2,92	57,80±2,67	0,336
МОК, л/мин	4,19±0,26	4,12±0,38	0,869	7,72±2,71	4,32±0,17	0,336

При оценке состояния малого круга кровообращения у пациентов с БА не выявлено достоверных отличий показателей давления на легочной артерии (ЛА) от детей контрольной группы и их средние значения составили 6,246±2,95 мм. рт. ст. В то же время у 14 (23,3%) пациентов в периоде обострения заболевания значения скорости максимального кровотока на ЛА превышали норму. Результаты проведенного дисперсионного анализа показали, что на величину скорости кровотока на ЛА оказывает значительное влияние вегетативный гомеостаз ребенка (F=4,75). Подтверждением данному факту является достоверная обратная корреляционная зависимость, зарегистрированная между спектральной мощностью медленных волн первого порядка (LF) и скоростными показателями на ЛА (r =-0,21).

Установлено изменение скорости кровотока в легочных венах, зарегистрированное как в систолу, так и в диастолу, у детей в периоде обострения БА, достоверно отличающееся от детей контрольной группы (р<0,05). Причем повышение ЛS более 0,6 м/с отмечено у 11 (18,3%) обследованных, а Л D более 0,4 м/с у 28 (46,7%) человек, что является ранним маркером формирующейся легочной гипертензии.

Выявленные кардиогемодинамические изменения в виде признаков диастолической и систолической дисфункции ПЖ позволяют трактовать их как предпосылки к ремоделированию миокарда у детей с БА. Поэтому своевременная их профилактика может способствовать предотвращению формирования хронического легочного сердца.

Особенности гуморальной регуляции у детей с бронхиальной астмой в периоде обострения заболевания

В патогенезе бронхиальной обструкции у детей с БА значительная роль принадлежит изменениям не только ВНС, но и гуморального звена регуляции. Доказательством этому является значительное повышение уровня НА и кортизола, выявленное у детей с БА по сравнению с данными контрольной группы (р<0,05) [ табл. 5].

Таблица 5

Концентрация биологически активных веществ у пациентов с бронхиальной астмой и здоровых детей

Биологически активные вещества	Дети с обострением БА	Контрольная группа	р
ВИП, нмоль/л	110,60±11,89	53,26±16,08	0,016
НА, пг/мл	688,79±63,35	416,00±21,26	0,041
АХЭ, Е/л	7897,28±307,25	6662,38±180,83	0,046
Кортизол, нмоль/л	443,14±46,88	289,86±53,67	0,048

Так как именно НА является главным медиатором симпатической активности в легких, оказывающим непосредственное действие на в₂-адренорецепторы, а кортизол способствует увеличению их экспрессии на постсинаптической мембране, можно предположить, что данные изменения направлены на быстрое купирование бронхоспазма. Причем повышение их концентрации согласуется с увеличением в спектрограмме медленно волновых составляющих ритма (r = 0,67). Установлено, что чем тяжелее состояние ребенка, тем ниже уровни НА и кортизола в сыворотке крови, поэтому дополнительное экзогенное введение в₂-адреномиметиков может способствовать более быстрому купированию бронхообструкции. В то же время необходимо учитывать, что адреномиметики могут оказать и негативное влияние на CCC ребенка. Поэтому терапию конкретному пациенту необходимо соизмерять со степенью активности симпатической нервной системы.

Также необходимо отметить, что у 48,78% пациентов процентные значения HF-волн, свидетельствующие об активации блуждающего нерва, превышали нормальные значения, при этом в сыворотке крови зарегистрировано увеличение уровня АХЭ (р=0,046). Установлено, что с ухудшением состояния ребенка содержание в сыворотке крови АХЭ также уменьшается, что усиливает парасимпатическое воздействие, а, следовательно, прогрессирование бронхоспазма, повышение секреции слизи, нарастание отека слизистой оболочки бронхов. Поэтому в данной ситуации необходимо дополнительное введение экзогенного холинолитика, которым является ипратропиума бромид.

Важно отметить, что более чем у половины детей (63,41%), страдающих БА, в спектрограмме зарегистрировано повышение мощности VLF-волн, согласующееся с двукратным превышением значений ВИП по сравнению с пациентами контрольной группы (см. табл. 5), что свидетельствует об активации неадренергической-нехолинергической системы.

У пациентов с ваготонией отмечено повышение концентрации ВИП (129,10±64,99 нмоль/л) и АХЭ (834,00±640,51 пг/мл) в плазме крови, тогда как значения НА были ниже (7571,00±507,42 Е/л), чем у детей с симпатикотонией. В то же время, у пациентов с активацией симпатического звена регуляции, напротив, зарегистрировано снижение концентрации ВИП (95,93±51,79 нмоль/л) и АХЭ (648,17±267,18 пг/мл) в сыворотке крови, при этом концентрация кортизола была повышена (485,61±339,78 Е/л), что можно объяснить мобилизацией адаптационных ресурсов организма в виде выброса эндогенных глюкокортикостероидов.

Таким образом, результаты спектрограммы ВСР позволяют практическому врачу оценивать степень участия нейрорегулирующих систем в периоде обострения заболевания, а, следовательно, индивидуально подойти к выбору лекарственных препаратов для купирования бронхоспазма.

Кардиовегетологические аспекты бронхолитической терапии у детей с бронхиальной астмой

Установлено, что применение всех групп бронхолитических препаратов с целью купирования приступа БА у детей достаточно эффективно. По результатам пикфлоуметрии на фоне проводимой ингаляционной терапии фенотеролом, фенотеролом/ ипратропиума бромидом и ипратропиума бромидом отмечалось достоверное увеличение ПСВ (р<0,001). При этом у детей, получавших фенотерол, прирост ПСВ составил 20,2%, тогда как после ингаляции ипратропиума бромида - 17,7%, а максимальное нарастание ПСВ отмечено при использовании комбинированного препарата - 22,4%.

При сравнении значений диастолического и систолического артериального давления (АД) достоверных отличий в группах обследованных детей на фоне ингаляционной терапии выявлено не было. Однако при использовании фенотерола отмечена тенденция к нарастанию показателей АД: систолическое давление до ингаляции - 111,42±2,13 мм. рт. ст., после ингаляции - 115,12±1,82 мм. рт. ст., диастолическое давление до ингаляции - 72,69±1,31 мм. рт. ст., после - 74,23±1,48 мм. рт. ст.

Анализ эхокардиографических параметров показал, что наиболее выраженные изменения также отмечались у пациентов первой группы. Установлено, что ингаляционное введение фенотерола сопровождается увеличением показателей скорости кровотока (на 15,9%) и давления на ЛА (более чем на 36,9%). Результаты корреляционного анализа показали, что увеличение скорости кровотока на ЛА достоверно коррелирует с повышением позднего диастолического наполнения ПЖ (r=0,28).

Показатели скорости и давления на МК в систолу желудочков не имели достоверных отличий (р>0,05) у детей всех групп. Однако у всех пациентов с БА зарегистрирована тенденция к повышению скорости кровотока в периоде систолического сокращения ЛЖ. Важно отметить, что на фоне терапии фенотеролом выявлено повышение показателя МК А (до ингаляции - 0,56±0,02 м/с, после - 0,63±0,03 м/с), причем прирост значений в первой группе составил - 11,3%, тогда как во второй - 5,3%, а в третьей - лишь 2,7%. Это свидетельство негативного влияния препарата на диастолическую функцию ЛЖ, доказательством чему также является снижение МК Е/А у пациентов первой группы на 6,7%. У пациентов получавших фенотерол/ ипратропиума бромид снижение данного показателя было не столь выражено (1,7%), а у пациентов третьей группы, напротив, отмечался некоторый прирост МК Е/А (0,5%). Однако необходимо отметить, что у всех детей с БА, получавших бронхолитическую терапию, не зарегистрировано понижения отношения скорости раннего наполнения к скорости позднего наполнения менее 1,0, и, следовательно, выраженных изменений диастолической функции ЛЖ не установлено.

У пациентов всех групп выявлено повышение скорости транстрикуспидального кровотока, причем при использовании фенотерола данный показатель увеличился на 4,7%, у пациентов двух других групп эти изменения были менее выражены (соответственно 2,3% и 1,1%). Значения показателя ТК А, напротив, снизились во второй (7,6%) и третьей (4,7%) группах детей.

При анализе показателей, характеризующих диастолическую функцию правых отделов сердца оказалось, что в группах пациентов, получавших фенотерол/ ипратропиума бромид или ипратропиума бромид, отмечена их нормализация соответственно у 7,4% и 7,14% больных, в то время как среди пациентов первой группы, напротив, отмечено снижение Е/А на ТК менее 1. Так как данный коэффициент является ранним маркером ремоделирования миокарда ПЖ, можно предположить, что частое применение в₂-агонистов способствует прогрессированию указанных выше изменений.

Для комплексной оценки изменений кровотока у детей с БА на фоне бронхолитической терапии нами был рассчитан коэффициент риска кардиогемодинамических нарушений (РКН). Оказалось, что наиболее высокие значения коэффициента РКН зарегистрированы в группе пациентов, получавших фенотерол (0,54±0,04), тогда как после применения ипратропиума бромида он составил 0,45±0,05, а наименьшие значения были отмечены при использовании фенотерол/ ипратропиума бромида (0,38±0,04). Следовательно, с точки зрения профилактики кардиогемодинамических нарушений оптимальным является назначение комбинированного препарата.

Показатели спектрального анализа ВСР также свидетельствуют о наиболее благоприятном влиянии комбинации фенотерола/ ипратропиума бромида, нежели чем отдельного использования препаратов. Установлено, что после бронхолитической терапии у больных всех групп увеличилась мощность медленных волн I и II порядка, свидетельствующих об активации высших уровней регуляции, причем в первой группе значения мощности LF-волн возросли на 4,6%, тогда как у детей второй группы - на 51,0%, а третьей - на 36,3%. При этом у детей, получавших фенотерол, зарегистрировано снижение мощности HF-волн (до ингаляции - 4081,29±2584,13 мс², после ингаляции - 3082,93±1920,44 мс²), что говорит о значительном уменьшении влияния парасимпатического отдела ВНС.

Интересным представляется тот факт, что у больных, получавших ипратропиума бромид, значения мощности медленных волн II порядка превысили исходные показатели на 92,7%. Возможно это связано с тем, что антихолинергические препараты оказывают опосредованное влияние, блокируя нейрорецепторное взаимодействие, и способствуя тем самым значительному повышению активности других эндогенных бронходилатирующих факторов (например, активацией НАНХ и увеличением концентрации ВИП).

Значения общей спектральной мощности у пациентов первой и второй групп имели отрицательную динамику, соответственно на 11,6% и 29,7%, тогда как у больных третьей группы, напротив, величина ТР выросла практически наполовину (48,6%). Так как данный показатель отражает суммарный эффект воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции, можно говорить о значительном увеличении нейрогуморальных влияний после ингаляционного введения антихолинергических препаратов.

Установлено, что у детей, ингалировавшихся фенотеролом и у больных, получавших ипратропиума бромид, отмечено снижение показателя вагосимпатического баланса: в первом случае - на 8,7%, во втором - на 7,2%, и только на фоне применения комбинированного препарата фенотерол/ ипратропиума бромида было выявлено повышение значения LF/HF с 2,18±0,66 мс² до 2,71±0,80 мс², свидетельствующее о мобилизации энергетических и метаболических резервов организма и активации симпатической нервной системы на фоне бронхолитической терапии.

Для оптимизации бронхолитической терапии у детей с БА методом множественной регрессии нами была построена модель прогнозирования риска развития кардиогемодинамических нарушений (РКН), позволяющая на основании анамнестических данных, а также результатов объективного и инструментального обследования больного в течение пяти минут рассчитать вероятность развития негативных изменений со стороны ССС при введении бронхолитических препаратов.

Полученное значение коэффициента детерминации (R² = 0,93) в данной модели свидетельствует о высокой детерминационной значимости совокупности всех изучаемых показателей для определения величины риска развития кардиогемодинамических нарушений у пациентов с БА на фоне бронхолитической терапии. При этом необходимо отметить, что коэффициент множественной корреляции равен 0,86, что говорит о сильном взаимном влиянии факторов, включенных в данную модель. А величина критерия Фишера F, составившая 27,1 (p<0,001), указывает на высокую статистическую значимость регрессионной модели.

Использование данной модели применимо в практическом здравоохранении. Рассчитанные методом множественной регрессии коэффициенты необходимо умножить на значения исходных индивидуальных показателей конкретного пациента: возраст (В), пол (П), продолжительность заболевания (ПЗ), продолжительность базисной терапии (ПБТ), отягощенная наследственность (Н), ПСВ, ЧСС, тяжесть приступа (ТП), значения LF/HF, с учетом группы лекарственного препарата (ПР), который планируется назначить пациенту. Полученные произведения следует суммировать, отняв величину свободного члена уравнения множественной регрессии. Индивидуальный показатель коэффициента РКН необходимо интерпретировать следующим образом:

РКН > 0,8 - высокий риск развития кардиогемодинамических нарушений;

0,6 ? РКН ? 0,8 - средний риск развития кардиогемодинамических нарушений;

РКН < 0,6 - низкие значения риска развития кардиогемодинамических нарушений.

Например, у мальчика А. 12 лет, страдающего БА в течение 8 лет, не получающего базисную терапию, с отягощенной наследственностью (у бабушки по материнской линии БА), при поступлении отмечался тяжелый приступ БА: ПСВ составила 56% от должных величин; ЧСС 106 ударов в минуту; LF/HF по данным КИГ 3,3, планируется проведение ингаляционной терапии комбинированным препаратом фенотерол/ ипратропиума бромидом. Математическое выражение для расчета РКН на фоне применения препарата имеет следующий вид:

РКН=(-0,334)+ ПР·(-0,082)+В· 0,029+ П·0,026+ПЗ·0,009+ПБТ· (-0,024)+ +Н·0,047+ ПСВ· (-0,001) + ЧСС· 0,007+ ТП·0,034+ LF/HF · 0,013=

= -0,334-0,165+0,354+0,026+0,071+0+0,047-0,059+0,695+0,103+0,044=0,782

Поскольку было выполнено условие: значение 0,6?РКН?0,8 риск развития кардиогемодинамических нарушений на фоне ингаляционной терапии фенотерола/ ипратропиума бромидом у пациента А. можно оценить как средний. Следовательно, можно предположить, что назначение данного препарата не вызовет значимых изменений со стороны кардиогемодинамики.

Предложенная нами модель позволяет быстро в течение нескольких минут рассчитать величину риска кардиогемодинамических нарушений и индивидуально подойти к выбору конкретного бронхолитического препарата с целью их профилактики. Однако многочисленные математические действия могут значительно усложнить работу врача и увеличить время оказания помощи больному ребенку, что недопустимо при приступе БА, поэтому для оптимизации работы нами создана компьютерная программа, позволяющая автоматически рассчитать значение РКН (см. рис. 2).

Использование в практической деятельности модели расчета величины риска кардиогемодинамических нарушений при проведении бронхолитической терапии у детей с БА может оказать существенную помощь врачу в оптимальном выборе лекарственного препарата.

Рис. 2 Окно автоматического расчета риска развития кардиогемодинамических нарушений при проведении бронхолитической терапии у детей с обострением бронхиальной астмы

Выводы

1. Установлено, что у детей в периоде обострения БА повышена скорость кровотока и давления в ЛА и легочных венах, увеличена скорость позднего диастолического наполнения ПЖ, уменьшен показатель ТК Е/А, свидетельствующий о формировании диастолической дисфункции миокарда. Значимых изменений морфометрических показателей сердца не выявлено, сократительная способность миокарда правого и левого желудочков сохранена.

2. У детей с БА в периоде обострения заболевания отмечается дисбаланс ВНС с активацией нейрогуморального и симпатического отделов регуляции тонуса бронхов, свидетельством которого является преобладание в спектрограмме недыхательных (медленных) волн I и II порядка, сочетающихся с повышением коэффициента вагосимпатического баланса (2,54±0,28).

3. Выявлены выраженные изменения гуморальных факторов у пациентов с БА в периоде обострения заболевания в виде достоверного повышения уровней НА (р=0,041), кортизола (р=0,048) и АХЭ (р=0,046), а концентрация ВИП увеличена более чем в 2 раза (110,60±11,89 нмоль/л).

4. При проведении бронхолитической терапии различными лекарственными препаратами у всех пациентов с БА зарегистрировано достоверно значимое повышение ПСВ (р<0,001). Однако использование комбинированного препарата фенотерол/ ипратропиума бромида, в отличие от бронхолитиков других групп, сопровождается наименее значимыми изменениями кардиогемодинамических параметров и положительным влиянием на состояние ВНС ребенка, о чем свидетельствует повышение мощности волн I-II порядка и увеличение коэффициента вагосимпатического баланса.

5. Разработанная модель расчета риска развития кардиогемодинамических нарушений на фоне бронхолитической терапии позволяет оптимизировать тактику купирования приступа БА и при значениях коэффициента более 0,8 отказаться от использования данного препарата в пользу другого лекарственного средства, снижая тем самым вероятность формирования сердечно-сосудистых изменений.

Практические рекомендации

1. Для оценки функционального состояния ССС у детей с БА необходимо комплексное обследование, включающее ЭхоКГ с применением допплерэхокардиографии и изучением гемодинамики малого и большого круга кровообращения, ЭКГ, а также кардиоинтервалографию с использованием спектрального анализа ВСР.

2. С целью оптимизации бронхолитической терапии необходимо использовать модель расчета риска развития кардиогемодинамических нарушений у детей с БА в периоде обострения заболевания, и если полученные в ходе расчета значения РКН менее 0,6 - данный препарат оптимален для применения у больного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лебеденко А.А. Анамнестически-функциональные параллели при бронхиальной астме у детей / А.А. Лебеденко, О.Е. Семерник, А.С. Польшинская // Сборник трудов III Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009». Санкт-Петербург, 2009. С. 227.

2. Лебеденко А.А. Комплексная оценка состояния детей при обострении бронхиальной астмы / А.А. Лебеденко, О.Е. Семерник, А.С. Польшинская // Сборник материалов XVII съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 2009. С. 222.

3. Тараканова Т.Д. Показатели пикфлоуметрии и сатурации крови при обострении бронхиальной астмы у детей с различным походным астма контроль тестом / Т.Д. Тараканова, О.Е. Семерник, А.С. Польшинская // Сборник трудов X Международного конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». Казань, 2009. С. 90.

4. Сависько А.А. Анализ клинико-анамнестических и социально-средовых факторов, влияющих на достижение контроля над БА у детей / А.А Сависько, А.А. Лебеденко, С.А. Пятницкая, Н.Ю. Швыдченко, О.Е. Семерник // Российский аллергологический журнал. 2011. № 4, вып.1. С. 316-317

5. Сависько А.А. Отличительные особенности генотипических и фенотипических значений показателей у детей с контролируемым и неконтролируемым течением бронхиальной астмы / А.А. Сависько, А.А. Лебеденко, О.Е. Семерник // Владикавказский медико-биологический вестник. 2011. том XII, выпуск 19. С. 94-99.

6. Сависько А.А. Прогнозирование риска развития неконтролируемого течения БА у детей / А.А. Сависько, М.М. Батюшин, А.А. Лебеденко, О.Е. Семерник // Фундаментальные исследования. 2011. №6. С. 154-157.

7. Семерник О.Е. Отличительные особенности вегетативного гомеостаза у детей с бронхиальной астмой и их матерей / О.Е. Семерник, А.А. Бадьян // Вестник Российского государственного медицинского университета (Специальный выпуск) - 2011. №1. С. 365-366.

8. Лебеденко А.А. Исследование пиковой скорости выдоха у детей с бронхиальной астмой и их матерей / А.А. Лебеденко, О.Е. Семерник, Л.А. Аверкина, А.Н. Посевина // Тезисы Х Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2011. С. 231.

9. Семерник О.Е. Вегетологические аспекты бронхиальной астмы у детей / О.Е. Семерник // Тезисы итоговой всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день». 2011. №1(3). С. 113-114.

10. Лебеденко А.А. Кардиогемодинамика у подростков с бронхиальной астмой / А.А. Лебеденко, Т.Д. Тараканова, О.Е. Семерник // Цитокины и воспаление. 2012. Том 11, №3. С. 143-145.

11. Лебеденко А.А. Влияние бронхолитической терапии на состояние вегетативной нервной систему у детей с бронхиальной астмой / А.А. Лебеденко, О.Е. Семерник, Л.А. Аверкина, А.Н. Посевина // Вестник Российского государственного медицинского университета (специальный выпуск) - 2012. №1. С. 442-443.

12. Лебеденко А.А. Динамика эхокардиографических показателей у подростков в периоде обострения и ремиссии бронхиальной астмы / А.А. Лебеденко, Т.Д. Тараканова, О.Е. Семерник // Материалы XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2012. С. 221-222.

13. Лебеденко А.А. Динамика ультразвуковых параметров сердечного кровотока у детей с бронхиальной астмой на фоне бронхолитической терапии / А.А. Лебеденко, Т.Д. Тараканова Т.Д., О.Е. Семерник, В.В. Егоров // Приоритетные задачи современной кардиологии и пути их решения: материалы XI съезда кардиологов Юга России. Ростов-на-Дону, 2012. С. 135.

14. Лебеденко А.А. Особенности внутрисердечной гемодинамики у детей с бронхиальной астмой на фоне бронхолитической терапии / А.А. Лебеденко, Т.Д. Тараканова, О.Е. Семерник // Тезисы VII Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2012». Москва, 2012. С. 438-439.

15. Семерник О.Е. Показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у детей в периоде обострения и ремиссии бронхиальной астмы / О.Е. Семерник // Фундаментальные исследования. 2013. №2. С. 157-161.

16. Лебеденко А.А. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма - новый взгляд на проблему вегетативной дисфункции у детей с бронхиальной астмой / А.А. Лебеденко, Т.Д. Тараканова, Т.Б. Козырева, М.С. Касьян, Е.В. Носова, С.В. Мальцев, Е.Б. Тюрина, О.Е. Семерник // Медицинский вестник Юга России. 2013. №1. С. 37-41.

17. Лебеденко А.А. Кардиогемодинамические предпосылки ремоделирования миокарда у детей с бронхиальной астмой / А.А. Лебеденко, Т.Д. Тараканова, О.Е. Семерник // Валеология. 2013. №1. С. 48-54.

18. Семерник О.Е. Спектральный анализ кардиоинтервалограммы как метод оценки вегетативного гомеостаза у детей с бронхиальной астмой / О.Е. Семерник, Л.А. Аверкина, А.Н. Посевина, М.А. Мудаева // Вестник Российского государственного медицинского университета (специальный выпуск). 2013. № 1. С. 307.

19. Лебеденко А.А. Спектральный анализ кардиоинтервалограммы как метод оценки вегетативного статуса у детей с бронхиальной астмой / А.А. Лебеденко, О.Е. Семерник, Е.Б. Тюрина // Вестник перинатологии 2(58)-3(59) Материалы V Конгресса Федерации Педиатров Стран СНГ и VI Конгресса педиатров и неонатологов республики Молдова, 2013. С. 263-264.

20. Лебеденко А.А. Кардиологический взгляд на проблему бронхолитической терапии у пациентов с бронхиальной астмой / А.А. Лебеденко, О.Е. Семерник // Материалы VIII научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения». Ростов-на-Дону, 2013. С. 116-118.

Список условных сокращений

АД	артериальное давление
АХЭ	ацетилхолинэстераза
БА	бронхиальная астма
В	возраст

Подобные документы

• Бронхиальная астма у детей

  Возникновение бронхиальной астмы у детей. Наследственность в происхождении бронхиальной астмы. Клиническая картина и схемы оценки статуса больного с бронхиальной астмой. Анализ заболеваемости бронхиальной астмой у детей ММУ ГП№ 9 ДПО-3 (участок 23).
  
  реферат [122,9 K], добавлен 15.07.2010
  

• Эффективность различных комплексов АФК у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом

  Описание бронхиальной астмы, факторы её возникновения. Влияние физических упражнений на состояние детей, страдающих бронхиальной астмой. Схема дыхательных и гимнастических упражнений, тренировки в период ремиссии и противопоказания при занятиях.
  
  реферат [31,1 K], добавлен 29.11.2012
  

• Физическая реабилитация при бронхиальной астме у детей

  Этиология и клинические проявления бронхиальной астмы. Клинико-физиологическое обоснование применения лечебной гимнастики и массажа у детей, больных бронхиальной астмой. Физическая реабилитация больных астмой и пневмонией на санаторно-курортном этапе.
  
  реферат [61,7 K], добавлен 11.01.2015
  

• Фитотерапия бронхиальной астмы

  Рост заболеваемости бронхиальной астмой у взрослых и у детей раннего возраста в ХХ веке. Причины аллергического воспаления в бронхах: ингаляционные аллергены, инфекционные заболевания органов дыхания. Применение фитотерапии для лечения бронхиальной астмы.
  
  реферат [23,9 K], добавлен 28.12.2012
  

• Клинико-психологический статус детей больных бронхиальной астмой и его влияние на качество жизни

  Соматические изменения у детей в зависимости от метода лечения бронхиальной астмы. Изменение психологических особенностей родителей в зависимости от метода лечения детей. Влияние препарата Тенотен детский на психоэмоциональный статус детей с астмой.
  
  дипломная работа [1,2 M], добавлен 15.09.2016
  

• Влияние занятий лечебной гимнастикой на функциональное состояние пациентов с бронхиальной астмой

  Этиология и патогенез бронхиальной астмы. Особенности системы внешнего дыхания у лиц с бронхиальной астмой, методы медикаментозной и немедикаментозной коррекции. Методика лечебной гимнастики при бронхиальной астме, ее влияние на состояние здоровья.
  
  курсовая работа [50,5 K], добавлен 10.06.2014
  

• Оценка эффективности физической реабилитации больных бронхиальной астмой

  Анатомия строения органов дыхания. Классификация и клинические проявления бронхиальной астмы. ЛФК, массаж, физиотерапия при бронхиальной астме на поликлиническом этапе. Оценка эффективности комплексной физической реабилитации больных бронхиальной астмой.
  
  дипломная работа [151,5 K], добавлен 25.05.2012
  

• Неотложные состояния у детей. Приступ бронхиальной астмы

  Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Тактика купирование приступа бронхиальной астмы. Дополнительные методы купирования бронхиальной астмы при легких приступах и астмоидном синдроме. Антигистаминные средства и адреномиметические препараты.
  
  презентация [569,3 K], добавлен 10.05.2012
  

• Диагностические и лечебно-тактические мероприятия при обострении бронхиальной астмы

  Исследование тактики фельдшера в зависимости от степени тяжести обострения бронхиальной астмы. Определение его работы при оказании неотложной помощи при приступе данного заболевания. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы от сердечной астмы.
  
  дипломная работа [263,8 K], добавлен 12.09.2021
  

• Диагностика и лечение детей с бронхиальной астмой

  Факторы риска развития, триггеры бронхиальной астмы. Участие медицинской сестры в диагностике заболевания. Использование небулайзеров в лечении. Пикфлоуметрия и обучение пациента самоконтролю. Благоприятное воздействие спелеокамер, противопоказания.
  
  дипломная работа [185,3 K], добавлен 27.06.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам