Комбинированная антигипертензивная терапия у женщин с ожирением в ранней постменопаузе

Размещено на http://www.allbest.ru/

КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ В РАННЕЙ ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

СКИБИЦКАЯ Светлана Витальевна

Ростов-на-Дону 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Канорский Сергей Григорьевич

Официальные оппоненты: Небиеридзе Давид Васильевич доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отдела профилактики метаболических нарушений

Лопатин Юрий Михайлович доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой кардиологии и функциональной диагностики ФУВ

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «19» декабря 2013 г. в 11 час. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «____» ноября 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Л.А.Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространённых и медико-социально значимых заболеваний, с которым связаны большая частота развития сердечно-сосудистых осложнений и высокая смертность (Е.И.Чазов, И.Е.Чазова, 2005; Е.В.Шляхто, 2006, 2013; Р.Г. Оганов и соавт., 2006; С.А.Бойцов, 2007; Ж.Д. Кобалава, 2009; G. Mancia et al., 2007; M.Pereira еt al., 2009; A.Zanchetti еt al., 2009). Кроме того, АГ во многих случаях сочетается с другими факторами риска, в том числе с ожирением (И.Е.Чазова и соавт., 2010; В.П.Терентьев, 2011; M.I.Schmidt et al., 2005; I.Hajjar et al., 2006; S.Julius et al., 2006). Особенно часто АГ и ожирение формируются у женщин в ранний период постменопаузы, что может существенно увеличивать вероятность развития кардиоваскулярных осложнений и смертельных исходов у данной категории больных (В.П.Сметник, И.Г.Шестакова, 2003; В.В.Скибицкий и соавт., 2004, 2007; Н.В.Изможерова и соавт., 2005; М.Г.Глезер, 2008; P.Bramlage et al., 2004; G.M.Rosano et al., 2006; K.M.Flegal et al., 2012). Этому, несомненно, способствует не только высокий уровень артериального давления (АД), но и раннее развитие и прогрессирование поражения органов-мишеней, как одного из проявлений и важных условий неблагоприятных последствий АГ - инсульта, инфаркта миокарда, нефропатии, сердечной и почечной недостаточности (Г.П.Арутюнов, 2010; Ю.А.Карпов, 2011).

Проведение рациональной антигипертензивной терапии позволяет снизить сердечно-сосудистый риск и улучшить прогноз у пациентов с АГ. Вместе с тем лечение АГ у больных с ожирением является трудной задачей и часто требует назначения комбинаций антигипертензивных препаратов, позволяющих во многих случаях не только обеспечить достижение целевого уровня АД, но и предотвратить развитие и прогрессирование поражения органов-мишеней, с чем в значительной степени связано улучшение прогноза и снижение риска кардио-цереброваскулярных и почечных осложнений (Ю.М. Лопатин, 2010; Д.В. Небиеридзе, 2011; J.Jordan et al., 2012; S.Kidambi, T.A. Kotchen, 2013). В наибольшей мере, по современным представлениям, этим требованиям отвечают блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС) - ингибиторы АПФ (иАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II и, возможно, прямые ингибиторы ренина (ПИР), доказавшие высокую антигипертензивную и органопротективную эффективность, в том числе в комбинации с диуретиками (А.С. Галявич, 2007; P.Verdecchia et al., 2012). Имеются также данные о позитивных результатах лечения блокаторами РАС больных АГ с метаболическим синдромом и ожирением (И.Е.Чазова и соавт., 2003, 2010; K. Goto et al., 2000; К.Gorzelniak et al., 2002; A.Gradman, R.Kad, 2008). Вместе с тем сравнительная эффективность различных блокаторов РАС у женщин с АГ и ожирением в ранней постменопаузе изучена недостаточно и остаётся дискутабельной.

Нельзя не учитывать, что у женщин в постменопаузальном периоде могут выявляться различные типы ожирения, в частности абдоминальное (АО) или глютео-феморальное (ГФО). При АО висцеральная жировая ткань рассматривается как гормонально активный орган и является местом продукции большого количества биологических соединений (медиаторов воспаления, прогормонов, гормонов и др.), в том числе компонентов РАС (ангиотензиногена, ангиотензина II, проренина, ренина, их рецепторов), что в значительной мере определяет степень её системной активности и ключевые эффекты (N.F.Chu et al., 2001; G.H.Goossens, E.E.Blaak et al., 2003; K.Gorzelniak et al., 2003; V.Achard et al., 2007; G.R.Hajer et al., 2008; S.J. Wimalawansa et al., 2013). Возможно, имеющиеся при АО и ГФО не только внешние («антропометрически-конфигурационные»), но и гормонально-биохимические и гемодинамические особенности, могут по разному влиять на механизмы формирования, развития АГ и поражения органов-мишеней и, соответственно, на эффективность проводимой антигипертензивной терапии у женщин в ранний период постменопаузы.

Однако остаются малоизученными особенности течения АГ, суточного профиля АД и структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) при различных типах ожирения на начальном этапе постменопаузального периода. Не исследована также сравнительная антигипертензивная и кардио-вазопротективная эффективность применения у данной категории больных разных блокаторов РАС, в частности иАПФ и ПИР, в зависимости от типа и степени ожирения.

Решение этих вопросов, на наш взгляд, может способствовать улучшению контроля АГ, оптимизации выбора и проведения с учётом типа ожирения антигипертензивной терапии, включающей один из блокаторов РАС в составе комбинации с диуретиком у женщин в ранней постменопаузе.

Цель работы - оптимизация комбинированной антигипертензивной терапии при абдоминальном и глютео-феморальном типах ожирения у женщин в ранней постменопаузе.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности суточного профиля артериального давления, структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, толщины комплекса интима-медиа сонных артерий при абдоминальном и глютео-феморальном ожирении у женщин в ранней постменопаузе.

2. Оценить антигипертензивную эффективность комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и диуретика при абдоминальном и глютео-феморальном ожирении у женщин в ранней постменопаузе.

3. Оценить антигипертензивную эффективность комбинации прямого ингибитора ренина и диуретика при абдоминальном и глютео-феморальном ожирении у женщин в ранней постменопаузе.

4. Изучить влияние комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и диуретика на структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка, толщину комплекса интима-медиа сонных артерий при абдоминальном и глютео-феморальном типах ожирения у женщин в ранней постменопаузе.

5. Изучить влияние комбинации прямого ингибитора ренина и диуретика на структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка, толщину комплекса интима-медиа сонных артерий при абдоминальном и глютео-феморальном ожирении у женщин в ранней постменопаузе.

6. Провести сравнительный анализ антигипертензивных и кардио-вазопротективных эффектов комбинированной терапии, включающей разные блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или прямой ингибитор ренина) в зависимости от типа и степени ожирения у женщин в ранней постменопаузе.

7. Определить оптимальный вариант комбинированной антигипертензивной терапии с учетом типа ожирения у женщин с неконтролируемой артериальной гипертензии в ранней постменопаузе.

Научная новизна исследования.

1. Установлены особенности и более выраженные при АО, чем ГФО, нарушения суточного профиля АД, структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у женщин в ранней постменопаузе, мало зависящие от степени ожирения.

2. Выявлена зависимость выраженности антигипертензивного и кардиопротективного эффектов комбинированной терапии, включающей иАПФ или ПИР, от типов ожирения (АО или ГФО) у женщин с АГ в ранней постменопаузе.

3. Установлена более выраженная антигипертензивная и кардиопротективная эффективность ПИР по сравнению с иАПФ, применяемых в комбинации с диуретиком при АО у женщин в ранней постменопаузе.

4. Показана сопоставимая антигипертензивная и кардиопротективная эффективность иАПФ и ПИР в комбинации с диуретиком при ГФО у женщин в ранней постменопаузе.

5. Предложен индивидуализированный подход к выбору оптимального варианта стартовой комбинированной антигипертензивной терапии с учетом типа ожирения у женщин в ранней постменопаузе.

Практическая значимость исследования

Установленные при АО у женщин с АГ в ранней постменопаузе более выраженные, чем при ГФО, прогностически неблагоприятные патологические изменения СПАД и структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ являются основанием для своевременного тщательного обследования данной категории пациенток и раннего использования соответствующей корригирующей антигипертензивной и органопротективной терапии, включающей блокаторы РАС. Применение при АО комбинации ПИР алискирена с диуретиком, продемонстрировавшее преимущество в обеспечении более высокого антигипертензивного и кардиопротективного эффектов по сравнению с комбинацией иАПФ с диуретиком, позволяет рассматривать данный вариант стартовой терапии как более предпочтительный. Для достижения целевого уровня АД, позитивных и кардиопротективных эффектов у женщин с АО и ГФО в ранней постменопаузе возможно использование бинарных комбинаций препаратов, включающих иАПФ или ПИР с диуретиком. Индивидуализированный подход к выбору стартовой антигипертензивной терапии, основанный на учёте типов ожирения и наиболее эффективной при них комбинаций препаратов, позволяет рассчитывать на снижение риска осложнений и улучшение прогноза у женщин с АГ в ранней постменопаузе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин с АО, по сравнению с пациентками с ГФО, при АГ в ранней постменопаузе независимо от степени ожирения регистрируются достоверно более выраженные патологические изменения СПАД (повышенные вариабельность, нагрузка давлением, величина и скорость утреннего подъёма АД, тип «non-dipper») и структурно-функциональные нарушения миокарда ЛЖ (увеличение толщины стенок и массы миокарда с развитием его гипертрофии, нарастание диастолической дисфункции).

2. Использование у женщин с АО бинарной комбинированной терапии, включающей ПИР и диуретик, по сравнению с комбинацией иАПФ и диуретика, сопровождается более выраженными позитивными антигипертензивными и кардиопротективными эффектами как при 1-ой, так и 2-ой степени ожирения.

3. У женщин с ГФО оба варианта бинарной комбинированной терапии, независимо от выбранного блокатора РАС (иАПФ или ПИР), обеспечивают практически равную частоту, скорость и степень выраженности антигипертензивного эффекта, оказывают сопоставимое кардиопротективное действие.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику и применяются в работе специалистами кардиологических отделений №1 и №2 МБУЗ Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, кардиологического отделения ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» МЗКК. Материалы работы внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии, кафедры терапии №2 ФПК и ППС и кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России и используются при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов и врачей.

Апробация результатов исследования. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006, 2012; Санкт-Петербург, 2013), II и VII Всероссийских конференциях «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008, 2013), Пленуме Российского научно-медицинского общества терапевтов (Ростов-на-Дону, 2010), VIII и IX Всероссийских конгрессах «Артериальная гипертония» (Москва, 2012; Иваново, 2013)

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 234 источника литературы, из них 82 на русском и 152 на иностранных языках, приложения. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 23 рисунками.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 7 статей в журналах, включённых в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

женщина ожирение миокард ингибитор

В исследование были включены 168 женщин с АГ и ожирением, находящихся в постменопаузе.

Критериями включения пациенток в исследование являлись: АГ (гипертоническая болезнь) 2 степени; ожирение 1 или 2 степени абдоминального и глютео-феморального типов; отсутствие достижения целевого уровня АД на фоне предшествующей (2-3 месяца) антигипертензивной терапии; период постменопаузы до 5 лет; наличие информированного согласия пациенток на участие в исследовании.

В исследование не включались пациентки, имевшие хотя бы один из критериев исключения: манифестные формы ишемической болезни сердца; перенесенные инфаркт миокарда и/или инсульт в предшествующие 6 месяцев; хроническая сердечная недостаточность II-IV функциональных классов (по NYHA); сложные нарушения ритма и проводимости; сахарный диабет 1 и 2 типов; заболевания щитовидной железы; тяжелые соматические или психические заболевания, определяющие неблагоприятный прогноз в ближайшие годы.

АГ 2 степени (гипертоническая болезнь) диагностировалась в соответствии с критериями ВНОК (2008 г.). Вторичный генез АГ исключался на основании анализа анамнестических данных, результатов клинического и лабораторно-инструментального обследования больных (общий и биохимический анализы крови, мочи, УЗИ почек, щитовидной железы, рентгенография и др.).

Диагностика ожирения основывалась на критериях ВОЗ (1997 г.) с учетом показателей индекса массы тела (ИМТ), а также определения окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ) и индекса ОТ/ОБ. Ожирение 1 степени устанавливали при ИМТ=30,0-34,9 кг/м², 2 степени - при 35,0-39,9 кг/м². Абдоминальный тип ожирения диагностировался при ОТ >80 см и ОТ/ОБ ?0,85; глютео-феморальный - при ОТ/ОБ <0,85. Для уточнения типа ожирения оценивали также процентное содержание висцерального жира с помощью электронных весов-жироанализатора (OMRON BF-508). На основании антропометрического обследования были выделены 2 категории женщин с различными типами ожирения: 97 пациенток с АО и 71 - с ГФО.

Характеристика исследования: проспективное, сравнительное, открытое, рандомизированное исследование в параллельных группах. Рандомизация проводилась методом «конвертов».

Для сравнительной оценки эффективности 2 вариантов комбинированной антигипертензивной терапии обе категории женщин (с АО и ГФО) с неконтролируемой АГ были распределены на 2 группы лечения:

1. Комбинация иАПФ спираприла (квадроприл, «Pliva»/«Teva») в стартовой дозе 3 мг/сутки и диуретика индапамида ретард (арифон ретард, «Servier») в дозе 1,5 мг/сутки;

2. Комбинация ПИР алискирена (расилез, «Novartis») в стартовой дозе 150 мг/сутки и индапамида ретард в дозе 1,5 мг/сутки.

Через 4 недели терапии пациенток, достигавших целевого уровня АД (14 женщин с АО и 6 с ГФО) выводили из исследования и не включали в последующий анализ по оценке антигипертензивного эффекта при 24-недельном лечении. У оставшихся 83 женщин с АО и 65 с ГФО, у которых через 4 недели лечения наблюдалось снижение АД, но без достижения целевого уровня (<140/90 мм рт.ст.), дозу спираприла увеличивали до 6 мг/сутки, алискирена - до 300 мг/сутки.

Еще через 4 недели (8 недель от начала лечения) в случаях недостижения целевого уровня АД (у 11 женщин с АО и у 5 с ГФО) к проводимой терапии добавлялся третий антигипертензивный препарат - дигидропиридиновый антагонист кальция амлодипин (тенокс, «KRKA») в дозе 5 мг/сутки с последующей промежуточной оценкой эффективности лечения через 4 недели.

Всем включенным в исследование пациенткам исходно и через 6 месяцев терапии проводилось лабораторное и общеклиническое исследование (в том числе определение ИМТ и ОТ), суточное мониторирование (СМ) АД («Tonoprt V», Германия) в условиях свободного двигательного режима пациента с интервалами измерений 30 минут в дневные и 60 минут в ночные часы. Оценивали среднесуточные, дневные и ночные показатели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), вариабельность (Вар.) АД, индекс времени (ИВ) САД и ДАД, суточный индекс (СИ), величину утреннего подъема (ВУП) и скорость утреннего подъема (СУП) АД. С учетом величины СИ выделялись 4 типа суточных кривых АД: «dipper», «non-dipper», «over-dipper» и «nigth-peaker».

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводили при помощи ультразвукового аппарата «Siemens Sonoline Q 10» по стандартной методике (H.Feigenbaum, 1994). Оценивали следующие показатели ЛЖ: конечно-диастолический и конечно-систолический размеры (КДР и КСР), фракцию выброса (ФВ), толщину задней стенки (ТЗС) ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекс ММЛЖ (ИММЛЖ). Гипертрофию ЛЖ диагностировали при ИММЛЖ >110 г/м². По результатам ЭхоКГ выделяли следующие типы ремоделирования ЛЖ: эксцентрическая гипертрофия (ЭГЛЖ), концентрическая гипертрофия (КГЛЖ), концентрическое ремоделирование (КРЛЖ) (Gosse P., Jullien P., Jarnier P. et al., 1999). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали в режиме допплер-ЭхоКГ. Определяли пиковую скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е), пиковую скорость позднего диастолического наполнения (А), коэффициент Е/А, время замедления раннего диастолического кровотока (DT), время изоволюметрического расслабления (IVRT). Выделяли следующие типы дистолической дисфункции ЛЖ: гипертрофический, псевдонормальный, рестриктивный (E.M.Allen et al., 1986; G.I.Cohen et al., 1996).

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий проводилось в В-режиме линейным датчиком с определением толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий.

Обработка результатов исследования проводилась с использованием программы «STATISTICA 6.1» (StatSoft Inc, США), применялись методы параметрической статистики. Статистические данные в работе представлены в виде M±m. Множественные сопоставления проводились между качественными признаками по критерию хи-квадрат с уровнем значимости p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности СПАД, структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ и ТКИМ сонных артерий у женщин с АО и ГФО

Результаты СМАД до лечения представлены в таблице 1, из которой следует, что, несмотря на одинаковую степень АГ в обеих группах пациенток, у женщин с АО по сравнению с ГФО отмечались достоверно более выраженные патологические изменения основных параметров СПАД.

Таблица 1

Основные показатели СМАД у женщин с АГ при различных типах ожирения до лечения (М±m)

Показатель	Абдоминальное ожирение (n=97)	Глютео-феморальное ожирение (n=71)	Д%	р
САД24, мм рт.ст.	167,2±5,2	166,4±4,8	0,5	нд
ДАД24, мм рт.ст.	102,3±3,1	101,4±3,0	0,9	нд
САДд, мм рт.ст.	166,4±4,8	163,5±5,1	1,8	нд
ДАДд, мм рт.ст.	100,6±6,6	99,8±3,4	0,8	нд
ИВ САДд,%	77,3±5,2	74,8±6,9	3,3	нд
ИВ ДАДд,%	69,9±8,3	65,3±5,8	7,0	нд
ВарСАДд, мм рт.ст.	25,2±2,2	17,4±1,9	44,8	0,011
ВарДАДд, мм рт.ст.	23,3±2,4	16,2±1,1	43,8	0,018
САДн, мм рт.ст.	154,8±3,6	142,1±2,9	8,9	0,01
ДАДн, мм рт.ст.	95,9±3,1	87,3±1,2	9,9	0,024
ИВ САДн,%	72,9±5,6	50,1±4,2	45,5	0,003
ИВ ДАДн,%	64,5±4,1	47,7±5,4	35,2	0,013
ВарСАДн, мм рт.ст.	22,1±1,9	16,1±1,8	37,3	0,028
ВарДАДн, мм рт.ст.	19,8±1,8	14,0±1,6	41,4	0,022
ВУП САД, мм рт.ст.	45,5±3,8	32,1±3,6	41,8	0,014
ВУП ДАД, мм рт.ст.	38,3±3,2	28,7±2,3	33,5	0,024
СУП САД, мм рт.ст./ч	23,2±2,1	16,1±1,8	44,1	0,015
СУП ДАД, мм рт.ст./ч	21,5±2,2	14,7±2,4	46,3	0,04

Примечание: здесь и в таблице 2 - Д% - разница показателей (в %) между группами; р - достоверность различия показателей; «24»-среднесуточные показатели, д-днем, н - ночью

Эти различия оказались максимальными в ночные часы и касались таких важных в отношении неблагоприятного прогноза показателей, как вариабельность САД и ДАД, ИВ нагрузки давлением, а также величины и скорости утреннего подъема АД. Установлено, что перечисленные показатели были достоверно выше при АО, чем ГФО. Так, ВарСАД и ДАД, ИВ САД и ДАД у женщин с АО оказались в среднем на 35,2-45,5% больше таковых при ГФО, особенно в ночной период суток.

Величина и скорость утреннего подъёма АД при АО существенно превышали средние значения аналогичных параметров в группе пациенток с ГФО на 33,5-46,3%, что может способствовать повышению риска развития осложнений АГ, особенно в ночные и ранние утренние часы. Патологический тип профиля АД «non-dipper» встречался у пациенток с АО в 1,5 раза чаще, чем с ГФО (соответственно в 60,8% против 39,4% случаев).

Исследование структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ до лечения показало, что у женщин с АО, по сравнению с ГФО, имело место достоверно большее утолщение стенок и увеличение массы ЛЖ (таблица 2), свидетельствовавшие о более выраженной его гипертрофии, которая регистрировалась чаще при АО (соответственно у 83 из 97 - 85,6% против 49 из 71 - 69% при ГФО), а также высокая частота встречаемости различных типов ремоделирования ЛЖ, среди которых преобладал концентрический вариант гипертрофии ЛЖ (в 60,2% случаев).

Таблица 2

Основные эхокардиографические показатели и ТКИМ сонных артерий у женщин с АГ при различных типах ожирения до лечения (М±m)

Показатель	Абдоминальное ожирение (n=97)	Глютео-феморальное ожирение (n=71)	Д%	р
КДР, мм	53,2±2,9	51,6±3,2	3,1	нд
КСР, мм	32,1±2,1	31,8±1,9	1,0	нд
ТМЖП, мм	12,3±0,11	11,5±0,18	10,4	0,0001
ТЗСЛЖ, мм	11,8±0,12	10,0±0,13	18,0	0,001
ФВ, %	60,4±4,2	58,7±5,1	2,9	нд
ММЛЖ, г	288,3±6,4	244,8±7,1	17,8	0,0001
ИММЛЖ, г/мІ	153,1±5,8	131,4±6,2	16,5	0,013
Е/А	0,81±0,04	0,83±0,05	2,5	нд
DT, мс	222,3±4,1	241,8±4,6	8,8*	0,002
IVRT, мс	124,2±4,2	107,8±5,4	15,2*	0,016
ТКИМ, мм	0,86±0,02	0,84±0,06	2,4	нд

Примечание: *-р<0,05 - достоверность различия по сравнению с нормальными значениями

У женщин с АО патологические изменения показателей, отражающих процесс и характер релаксации миокарда (DT, IVRT), оказались достоверно более выраженными, чем при ГФО (см.таблицу 2). Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ, преимущественно гипертрофического типа, была зарегистрирована у большинства женщин с АО и ГФО (соответственно в 85,6% и 74,6% случаев).

Анализ выраженности патологических изменений СПАД в зависимости от степени ожирения не выявил внутригрупповых различий как при АО, так и ГФО. В то же время при любой степени ожирения у пациенток с АО показатели индекса времени, вариабельности АД, степени и скорости его повышения в ранние утренние часы оказались достоверно (р<0,05 для всех показателей) более выраженными, чем при эквивалентных степенях у больных с ГФО. Более того, у женщин с 1-ой степенью АО вариабельность САД днем и ИВ САД в ночные часы были достоверно (р<0,05 для всех перечисленных показателей) большими, чем при 2-ой степени у пациенток с ГФО.

Аналогичная закономерность установлена и при исследовании структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ при различных типах и степенях ожирения. Так, у женщин с АО, как при 1-ой, так и 2-ой степени ожирения, выраженность гипертрофии и диастолической дисфункции, оказалась больше, чем у пациенток с ГФО. Выраженность ремоделирования ЛЖ у пациенток с 1-ой степенью АО практически не отличалась от таковой у женщин со 2-ой степенью ГФО (р<0,05 для всех изучавшихся показателей).

Исследование сонных артерий выявило лишь тенденцию к увеличению средних значений ТКИМ при АО по сравнению с таковыми при ГФО. В то же время количество пациенток с ТКИМ ?0,9 мм было в 2 раза большим в группе женщин с АО, чем у больных с ГФО (соответственно у 30,0% против 15,5%; р=0,047).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о более выраженных нарушениях СПАД, структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у женщин с АО. Важно, что уже при 1-ой степени АО регистрируются значимые патологические изменения СПАД, признаки гипертрофии и диастолической дисфункции миокарда ЛЖ, сопоставимые по выраженности с таковыми при 2-ой степени у женщин с ГФО. В свою очередь, это позволяет предположить, что в развитие вышеперечисленных нарушений наибольший вклад вносит именно тип ожирения (абдоминальный) и несколько в меньшей мере - его степень.

Сравнительная антигипертензивная эффективность различных вариантов комбинированной терапии у женщин с АО и ГФО

Применение стартовой дозы иАПФ в составе двухкомпонентной комбинированной терапии способствовало достижению целевых значений АД у 6 (12,5%) пациенток с АО и 4 (11,1%) - с ГФО. Комбинация алискирена в дозе 150 мг/сутки и индапамида ретард обеспечивала снижение АД до целевого уровня у 8 (16,3%) женщин с АО и 2 (5,7%) - с ГФО. В соответствии с дизайном исследования данная категория женщин исключалась из последующего анализа, а остальным больным дозы блокаторов РАС были удвоены.

Через 4 недели лечения с использованием максимальной дозы спираприла целевой уровень АД достигался у 30 из 42 (71,4%) женщин с АО и 27 из 32 (84,4%) с ГФО, а применение максимальной дозы ПИР приводило к достижению целевого уровня АД у 37 из 41 (90,2%) женщин с АО и 30 из 33 (90,9%) с ГФО. Остальным пациенткам потребовалось добавление к терапии дигидропиридинового антагониста кальция.

Через 6 месяцев терапии во всех группах больных отмечалась положительная динамика основных показателей СПАД.

Изменения показателей СМАД на фоне комбинированной антигипертензивной терапии иАПФ и диуретиком в зависимости от типа ожирения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика показателей СМАД у женщин при комбинированной антигипертензивной терапии иАПФ и диуретиком в зависимости от типа ожирения (М±m)

Тип ожирения	Абдоминальный	Глютео-феморальный
Показатель	До лечения (n=42)	Через 24 недели лечения (n=42)	Д1%	р	До лечения (n=32)	Через 24 недели лечения (n=32)	Д2%	р
САД24, мм рт.ст.	166,9±4,4	130,1±4,1	-22,1	0,001	167,2±5,2	130,4±6,2	-22,0	0,0001
ДАД24, мм рт.ст.	102,1±3,9	83,2±2,9	-18,5	0,001	101,8±2,7	80,1±4,0	-21,3	0,0001
САДд, мм рт.ст.	167,4±3,8	134,1±3,2	-19,9	0,001	162,8±5,6	127,9±6,	-21,4	0,0001
ДАДд, мм рт.ст.	100,6±4,1	82,9±3,9	-17,6	0,001	99,1±3,7	79,3±4,1	-20,0	0,0001
ИВСАДд,%	76,3±5,8	59,2±4,1	-22,4	0,018	73,9±6,0	45,4±4,1	-38,6*	0,0001
ИВДАДд,%	68,2±5,3	54,7±4,1	-19,8	0,047	64,7±5,1	36,4±3,2	-43,7*	0,0001
ВарСАДд, мм рт.ст.	25,0±3,9	22,5±3,7	-10,0	нд	17,0±2,1	10,4±1,3	-38,8*	0,01
ВарДАДд, мм рт.ст.	22,7±2,8	20,7±2,9	-8,9	нд	16,7±2,4	10,6±1,2	-36,5*	0,026
САДн, мм рт.ст.	155,1±6,3	122,6±3,5	-20,9	0,001	141,2±4,3	119,2±3,0	-16,0	0,0001
ДАДн, мм рт.ст.	95,4±5,8	78,4±2,9	-18,7	0,001	88,2±3,0	72,1±3,1	-18,3	0,0001
ИВСАДн,%	71,8±5,3	58,2±3,1	-18,9	0,03	48,5±3,9	34,7±3,2	-28,5	0,008
ИВДАДн,%	66,0±3,9	54,8±2,8	-17,0	0,022	47,3±4,8	35,1±2,9	-26,0	0,035
ВарСАДн, мм рт.ст.	21,5±3,8	19,8±2,4	-7,9	нд	16,8±1,6	13,1±0,9	-22,0*	0,048
ВарДАДн, мм рт.ст.	18,9±3,6	17,1±2,1	-9,5	нд	13,8±0,8	11,6±0,7	-23,2*	0,043
ВУП САД, мм рт.ст.	44,8±2,4	37,7±1,9	-15,8	0,023	31,8±3,9	21,2±2,0	-33,3*	0,019
ВУП ДАД, мм рт.ст.	38,1±2,1	32,6±1,6	-14,4	0,04	141,2±4,3	119,2±3,0	-16,0	0,0001
СУП САД, мм рт.ст./ч	22,1±2,3	19,5±2,4	-11,8	нд	88,2±3,0	72,1±3,1	-18,3*	0,0001
СУП ДАД, мм рт.ст./ч	21,3±2,0	19,2±1,9	-9,9	нд	48,5±3,9	34,7±3,2	-28,5*	0,008

Примечание - здесь и в таблице 4: - Д₁% и Д₂% - разница (в %) между показателями до и через 24 недели лечения; р - достоверность различий между показателями до и через 24 недели лечения; *- достоверность различий (р < 0,05) между Д₁% и Д₂% через 24 недели лечения

Как следует из данных таблицы 3, через 24 недели применения иАПФ и диуретика у пациенток с АО и ГФО достоверно снижались не только среднесуточные, дневные и ночные САД и ДАД, но и параметры «нагрузки давлением» (ИВ САД и ИВ ДАД), а также величина утреннего подъема АД. Вместе с тем статистически значимое снижение вариабельности АД в дневные и ночные часы, а также скорости утреннего подъема САД и ДАД на фоне терапии с использованием спираприла наблюдалось только у пациенток с ГФО, но не с АО (см. таблицу 3). Комбинированная терапия иАПФ и тиазидоподобным диуретиком оказалась более эффективной при ГФО, так как сопровождалась достоверно более выраженным снижением ИВ САД и ДАД днем, вариабельности АД днем и ночью, а также уменьшением времени и скорости утреннего подъема САД и ДАД (р<0,05) (см.таблицу 3).

В процессе комбинированной антигипертензивной терапии спираприлом и индапамидом ретард при обоих типах ожирения происходило увеличение количества женщин с нормальным суточным профилем АД (тип «dipper») и уменьшение числа пациенток с патологическими типами СПАД. Вместе с тем достоверное (р<0,05) увеличение числа пациенток с профилем «dipper» и уменьшение с «non-dipper» и «over-dipper» отмечалось только в группе женщин с ГФО, но не с АО (рисунок 1).

Абдоминальное ожирение Глютео-феморальное ожирение

Рис. 1 Количество пациенток (n) с различными типами СПАД при АО (n=42) и ГФО (n=32) до и через 24 недель лечения комбинацией иАПФ и диуретика

Примечание: здесь и в рисунке 2 * - р<0,05- достоверность различия показателей до и через 24 недели лечения

Таким образом, использование комбинации спираприла и индапамида ретард в течение 24 недель у женщин с АГ и ожирением обеспечивает значимый совокупный антигипертензивный эффект (достижение целевого уровня АД, улучшение показателей СМАД), менее выраженный при АО.

В группах пациенток, получавших комбинацию алискирена и индапамида ретард, также отмечалось существенное улучшение основных параметров АД в течение суток, как при АО, так и ГФО (таблица 4).

Таблица 4

Динамика показателей СМАД у женщин при комбинированной антигипертензивной терапии ПИР и диуретиком в зависимости от типа ожирения (М±m)

Тип ожирения	Абдоминальный	Глютео-феморальный
Показатель	До лечения (n=41)	Через 24 недели лечения (n=41)	Д1%	р	До лечения (n=33)	Через 24 недели лечения (n=33)	Д2%	р
САД24, мм рт.ст.	168,1±3,4	122,2±3,2	-27,3	0,0001	165,8±4,1	122,3±4,9	-26,3	0,0001
ДАД24, мм рт.ст.	103,8±3,0	81,2±3,5	-21,8	0,0001	102,9±2,1	80,9±5,0	-21,4	0,0001
САДд, мм рт.ст.	166,5±5,1	123,0±4,1	-26,1	0,0001	164,3±4,4	124,8±5,7	-24,0	0,0001
ДАДд, мм рт.ст.	103,6±3,9	82,0±3,2	-20,9	0,0001	100,2±2,6	81,8±3,1	-18,4	0,0001
ИВ САДд,%	78,8±3,7	45,7±3,9	-42,0	0,0001	75,3±5,1	42,1±3,8	-44,1	0,0001
ИВ ДАДд,%	71,0±4,4	38,1±4,1	-46,3	0,0001	66,0±4,3	35,2±3,2	-46,7	0,0001
ВарСАДд, мм рт.ст.	26,3±3,7	15,4±1,8	-41,5	0,01	17,9±2,2	10,2±1,3	-43,0	0,004
ВарДАДд, мм рт.ст.	24,5±1,9	13,8±1,5	-43,7	0,0001	17,0±2,8	9,9±1,0	-41,8	0,02
САДн, мм рт.ст.	156,8±5,0	121,4±3,0	-22,6	0,0001	143,8±3,3	122,9±5,1	-14,6	0,001
ДАДн, мм рт.ст.	96,1±4,3	79,9±2,2	-16,9	0,001	92,8±3,3	78,8±2,9	-15,1	0,002
ИВ САДн,%	74,9±4,4	39,2±4,2	-47,7	0,0001	51,9±4,1	26,5±2,8	-48,9	0,0001
ИВ ДАДн,%	65,1±4,0	34,4±4,8	-47,5	0,0001	48,1±5,0	23,8±2,3	-50,5	0,0001
ВарСАДн, мм рт.ст.	23,8±1,9	12,0±1,6	-49,6	0,0001	16,9±2,4	9,7±1,2	-42,6	0,009
ВарДАДн, мм рт.ст.	21,0±2,1	11,2±1,4	-41,9	0,0001	14,3±2,1	8,9±1,1	-37,8	0,026
ВУП САД, мм рт.ст.	46,5±2,2	39,4±1,8	-36,8	0,015	33,4±2,7	19,8±2,2	-40,7	0,0001
ВУП ДАД, мм рт.ст.	38,5±3,4	22,7±2,6	-41,0	0,0001	29,5±2,9	17,1±2,1	-42,0	0,0001
СУП САД, мм рт.ст./ч	24,8±1,9	13,1±1,2	-47,2	0,0001	16,9±1,2	9,0±0,9	-46,7	0,0001
СУП ДАД, мм рт.ст./ч	22,1±2,1	12,8±1,1	-42,1	0,0001	14,9±1,3	8,8±0,7	-40,9	0,0001

Через 24 недели лечения, независимо от типа ожирения, наблюдалось достоверное снижение среднесуточных, дневных и ночных показателей САД и ДАД на 15-27% (р<0,05), уменьшение показателей «нагрузки давлением» в течение суток. Кроме того, статистически значимо уменьшались величина и скорость утреннего подъёма АД, как у женщин с АО, так и ГФО (см.таблицу 4). Степень положительных изменений СМАД на фоне терапии алискиреном и диуретиком не зависела от типа ожирения и была сопоставимой при АО и ГФО.

Использование комбинации ПИР и тиазидоподобного диуретика (ТД) приводило к существенному изменению соотношения доли женщин с патологическими и физиологическим типами СПАД в пользу последнего (рисунок 2). Так, через 24 недели лечения как при АО, так и ГФО доля лиц с адекватным ночным снижением АД достоверно увеличивалась. При этом количество женщин с патологическим типом СПАД «non-dipper» статически значимо уменьшалось в 3 раза при обоих типах ожирения. Частота встречаемости профилей АД «over-dipper» и «night-peaker» в обеих группах существенно не изменялась.

Абдоминальное ожирение Глютео-феморальное ожирение

Рис. 2 Количество пациенток (n) с различными типами СПАД при АО (n=41) и ГФО (n=33) до и через 24 недель лечения комбинацией ПИР и диуретика

Таким образом, использование комбинации алискирена и индапамида ретард как при АО, так и ГФО, приводит к выраженным позитивным изменениям основных показателей СМАД, а также структуры распределения патологических и физиологического вариантов СПАД, способствуя нормализации циркадного ритма АД у большинства пациенток независимо от типа ожирения.

При сопоставлении эффективности двух вариантов терапии установлено, что у женщин с АО более выраженное позитивное антигипертензивное действие наблюдалось при использовании комбинации «ПИР+ТД», чем «иАПФ+ТД». Это проявлялось достоверно большим уменьшением дневных и ночных показателей ИВ нагрузки давлением и вариабельности АД, а также величины и скорости его утреннего подъёма, исходно высокие значения которых отражали прогностически неблагоприятные изменения СПАД (таблица 5).

У пациенток с ГФО применение комбинации «ПИР+ТД» также приводило к более выраженному по сравнению с сочетанием «иАПФ+ТД» уменьшению ночных, но не дневных параметров индекса времени нагрузки давлением, его вариабельности (ИВ и Вар.САД и ДАД), а также величины и скорости утреннего подъема АД (см.таблицу 5).

Таблица 5

Степень изменения основных показателей СМАД (Д% от исходных значений, принятых за 100%) у женщин с АО и ГФО через 24 недели лечения

	Процент изменения показателей по сравнению с исходными значениями до лечения (Д%)
Тип ожирения	Абдоминальный	Глютео-феморальный
Показатель	Комбинация «иАПФ+ТД» (n=42)	Комбинация «ПИР+ТД» (n=41)	Комбинация «иАПФ+ТД» (n=32)	Комбинация «ПИР+ТД» (n=33)
ИВ САДд,%	-22,4	-42,0*	-38,6	-44,1
ИВ ДАДд,%	-19,8	-46,3*	-43,7	-46,7
ВарСАДд, мм рт.ст.	-10,0	-41,5*	-38,8	-43,0
ВарДАДд, мм рт.ст.	-8,9	-43,7*	-36,5	-41,8
ИВ САДн,%	-18,9	-47,7*	-28,5	-48,9*
ИВ ДАДн,%	-17,0	-47,5*	-26,0	-50,5*
ВарСАДн, мм рт.ст.	-7,9	-49,6*	-22,0	-42,6*
ВарДАДн, мм рт.ст.	-9,5	-41,9*	-23,2	-37,8*
ВУП САД, мм рт.ст.	-15,8	-36,8*	-33,3	-40,7
ВУП ДАД, мм рт.ст.	-14,4	-41,0*	-35,2	-42,0
СУП САД, мм рт.ст./ч	-11,8	-47,2*	-34,4	-46,7
СУП ДАД, мм рт.ст./ч	-9,9	-42,1*	-31,7	-40,9

Примечание:*-р < 0,05 - достоверность различия степени изменения показателей у женщин с АО через 24 недели лечения различными комбинациями антигипертензивных препаратов

Кроме того, позитивная динамика показателей СМАД на фоне антигипертензивной терапии сопровождалась заметным уменьшением количества больных с патологическими типами СПАД. Однако, если в группе пациенток с АО, получавших ПИР и ТД, количество женщин с типом «dipper» возрастало в 3,7 раза (с 8 до 30), а с «non-dipper» уменьшалось в 3,1 раза (с 28 до 9), то среди больных, принимавших иАПФ и ТД, эти изменения оказались менее выраженными и составляли соответственно 1,8 раза (с 9 до 16) и 1,4 раза (с 25 до 16). У женщин с ГФО обе изученные комбинации препаратов в равной мере способствовали благоприятному перераспределению больных с разными вариантами СПАД и приводили к увеличению доли лиц с нормальным (физиологическим) и уменьшению количества пациенток с патологическими типами профиля.

Таким образом, у женщин с АО, несмотря на практически равную степень снижения среднесуточных, дневных и ночных САД и ДАД при использовании двух вариантов комбинированной терапии, применение ПИР с диуретиком приводило к более выраженным позитивным изменениям СПАД (ИВ, ВАР, ВУП, СУП) по сравнению с лечением иАПФ в комбинации с диуретиком. Полученные данные могут свидетельствовать об определённом преимуществе комбинации, включавшей ПИР, в отношении «гармонизации» дневных и ночных колебаний АД у женщин с ожирением и, прежде всего, с абдоминальным его типом.

Стартовая 8-недельная терапия ПИР и ТД у больных с АО 2-ой, но не 1-ой степени, чаще, чем при назначении иАПФ и ТД, приводила к достижению целевого уровня АД (89,5% против 47,1% женщин соответственно). Однако через 12 недель лечения, независимо от выбранной комбинации препаратов, частота достижения целевого уровня АД у данной категории больных не различалась. Эти данные показывают преимущество комбинации ПИР+ТД перед иАПФ+ТД в скорости достижения целевого АД на «первом» (8-недельном) этапе лечения, что может иметь определенное практическое значение при выборе стартовой комбинированной терапии у женщин с АО 2-ой степени.

Сравнительная эффективность влияния различных вариантов комбинированной антигипертензивной терапии на структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ и ТКИМ сонных артерий у женщин с АО и ГФО

Через 24 недели лечения во всех группах больных отмечалась положительная, но неравнозначная динамика основных показателей, характеризующих структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ (таблицы 6 и 7).

Так, применение комбинации спираприла и индарамида ретард у пациенток с АО и ГФО сопровождалось достоверным уменьшением исходно увеличенных значений ТМЖП в среднем на 8,5% и 10,6%, ТЗСЛЖ - на 6,7% и 8,3% ММЛЖ - на 10,3% и 14,0%, ИММЛЖ - на 10,8% и 14,6% соответственно (см. таблицу 6). При обоих типах ожирения менее существенными оказались изменения КДР, КСР и ФВ.

Таблица 6

Динамика основных эхокардиографических показателей и ТКИМ у женщин на фоне комбинированной антигипертензивной терапии иАПФ и диуретиком в зависимости от типа ожирения (М±m)

Тип ожирения	Абдоминальный	Глютео-феморальный
Показатель	До лечения (n=42)	Через 24 недели лечения (n=42)	Д%	р	До лечения (n=32)	Через 24 недели лечения (n=32)	Д%	р
КДР, мм	54,1±2,8 54,1±2,8	52,8±2,4	-2,4	нд	52,8±3,2	51,2±3,2	-3,0	нд
КСР, мм	32,8±2,2	31,9±3,0	-2,7	нд	32,2±2,2	31,1±2,6	-3,4	нд
ТМЖП, мм	12,9±0,09	11,8±0,08	-8,5	0,001	11,3±0,1	10,1±0,09	-10,6	0,0001
ТЗСЛЖ, мм	11,9±0,13	11,1±0,11	-6,7	0,001	10,9±0,08	10,0±0,07	-8,3	0,0001
ФВ, %	60,8±4,7	61,3±4,1	+1,0	нд	57,9±5,2	58,8±4,7	+1,6	нд
ММЛЖ, г	296,5±5,9	265,9±5,2	-10,3	0,01	251,8±5,3	216,5±4,8	-14,0	0,0001
ИММЛЖ, г/м2	157,7±4,4	140,7±4,7	-10,8	0,01	134,9±5,9	115,2±4,9	-14,6	0,013
Е/А	0,81±0,04	1,0±0,02	+23,5	0,001	0,83±0,04	1,08±0,03	+30,1	0,0001
DT, мс	218,5±6,9	201,1±7,1	-8,0	нд	240,3±8,1	218,4±7,8	-9,1	нд
IVRT, мс	129,3±4,9	116,1±3,1	-10,2	0,025	112,6±3,8	100,2±2,9	-11,0	0,032
ТКИМ, мм	0,86±0,03	0,84±0,04	-2,3	нд	0,83±0,04	0,81±0,07	-2,4	нд

Примечание - здесь и в таблице 6: - Д%- разница (в %) между показателями до и через 24 недели лечения; р - достоверность различий между показателями до и через 24 недели лечения

Таблица 7

Динамика основных эхокардиографических показателей и ТКИМ у женщин на фоне комбинированной антигипертензивной терапии ПИР и диуретиком в зависимости от типа ожирения (М±m)

Тип ожирения	Абдоминальный	Глютео-феморальный
Показатель	До лечения (n=41)	Через 24 недели лечения (n=41)	Д%	р	До лечения (n=33)	Через 24 недели лечения (n=33)	Д%	р
КДР, мм	54,7±2,8	52,5±2,9	-4,0	нд	52,4±2,6	50,9±2,4	-2,9	нд
КСР, мм	32,9±2,3	31,8±2,9	-3,3	нд	32,4±2,8	31,8±2,2	-1,9	нд
ТМЖП, мм	13,1±0,08	10,6±0,07	-19,1	0,001	11,9±0,09	9,9±0,08	-16,8	0,001
ТЗСЛЖ, мм	12,1±0,09	11,0±0,08	-9,1	0,001	11,0±0,08	10,2±0,07	-7,3	0,002
ФВ, %	60,4±3,1	61,3±3,5	+1,5	нд	58,8±5,1	59,9±5,6	+1,9	нд
ММЛЖ, г	311,2±4,8	240,9±4,1	-22,6	0,0001	249,4±5,1	204,7±3,9	-17,9	0,0001
ИММЛЖ, г/м2	164,7±4,5	126,7±4,2	-23,1	0,0001	134,1±5,0	108,9±3,7	-18,8	0,0001
Е/А	0,80±0,03	1,19±0,03	+48,8	0,001	0,82±0,04	1,19±0,03	45,1	0,001
DT, мс	228,4±3,1	183,3±2,9	-19,7	0,0001	239,6±3,7	198,8±2,8	-17,0	0,0001
IVRT, мс	132,5±4,0	101,1±2,7	-23,7	0,0001	110,7±4,3	90,3±3,7	-18,4	0,001
ТКИМ, мм	0,87±0,03	0,85±0,04	-2,3	нд	0,83±0,05	0,83±0,06	0	нд

Комбинированная фармакотерапия иАПФ и диуретиком сопровождалась улучшением диастолической функции ЛЖ, что проявлялось статистически значимым увеличением исходно сниженного показателя трансмитрального кровотока Е/А на 23,5% при АО и на 30,1% при ГФО, укорочением IVRT на 10,2% и 11% соответственно (см.таблицу 6). В то же время изменения времени замедления раннего диастолического заполнения у обеих категорий больных не достигали статистической значимости.

На фоне терапии алискиреном в комбинации с диуретиком также отмечался регресс гипертрофии ЛЖ, что проявлялось достоверным уменьшением в группах больных с АО и ГФО средних значений ТМЖП на 19,1% и 16,8%, ТЗСЛЖ на 9,1% и 7,3%, ММЛЖ на 22,6% и 17,9%, ИММЛЖ на 23,1% и 18,8% соответственно (см. таблицу 7). Показатели КДР, КСР и ФВ не претерпевали статистически значимых изменений в обеих группах обследованных больных.

Следует отметить, что независимо от типа ожирения применение ПИР и диуретика сопровождалось достоверной позитивной динамикой всех исследуемых параметров диастолической функции ЛЖ (см. таблицу 7).

Улучшение основных параметров структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ на фоне обоих вариантов терапии сопровождалось изменением соотношения количества регистрируемых до и после лечения случаев различных типов ремоделирования ЛЖ и доли пациенток с нормальной его геометрией.

Терапия сопровождалась нормализацией геометрии ЛЖ у женщин во всех группах, однако выраженность этих изменений была различной и определялась как вариантом используемой комбинации препаратов, так и типом ожирения. Увеличение количества больных с нормальной геометрией ЛЖ, очевидно, происходило благодаря регрессу гипертрофии ЛЖ, а следовательно, и уменьшению доли лиц прежде всего с КГЛЖ и частично - с КРЛЖ и ЭГЛЖ. Особенно отчетливо эта тенденция прослеживалась у женщин с АО, получавших алискирен и диуретик, у которых отмечалось достоверное уменьшение числа больных с КГЛЖ (с 26 до 10; р<0,05). Выраженность выявленных позитивных кардиопротективных эффектов обоих комбинаций препаратов не зависела от степени ожирения.

Сравнительный анализ кардиопротективного действия комбинации диуретика с иАПФ или ПИР показал, что при АО достоверно больший регресс гипертрофии ЛЖ с улучшением его диастолической функции наблюдался на фоне применения аликсирена и индапамида ретард (таблица 8). В то же время у пациенток с ГФО кардиопротективные эффекты обоих вариантов бинарной комбинации оказались сопоставимыми.

Влияние разных комбинаций антигипертензивных препаратов на средние значения показателей ТКИМ оказалось сходным, как при АО, так и ГФО. При АО оба варианта терапии обеспечивали достоверное уменьшение количества пациенток с увеличенной ТКИМ ?0,9 мм (на 69,2% и 68,8% соответственно).

Следовательно, использование терапии, включавшей тиазидоподобный диуретик в комбинации с иАПФ или ПИР обеспечивало значимый кардиопротективный эффект независимо от типа и степени ожирения. Однако у пациенток с АО применение алискирена в комбинации с индапамидом ретард сопровождалось более выраженными регрессом гипертрофии и улучшением диастолической функции ЛЖ по сравнению с терапией спираприлом и диуретиком.

Таблица 8

Степень изменения основных эхокардиографических показателей (Д% от исходных значений, принятых за 100%) у женщин с АО и ГФО через 24 недели лечения различными комбинациям антигипертензивных препаратов

	Процент изменения показателей по сравнению с исходными значениями до лечения (Д%)
Тип ожирения	Абдоминальный	Глютео-феморальный
Показатель	Комбинация «иАПФ+ТД» (n=42)	Комбинация «ПИР+ТД» (n=41)	Комбинация «иАПФ+ТД» (n=32)	Комбинация «ПИР+ТД» (n=33)
КДР, мм	- -2,4	-4,0	-3,0	-2,9
КСР, мм	-2,7	3,3	-3,4	-1,9
ТМЖП, мм	-8,5	-19,1*	-10,6	-16,8
ТЗСЛЖ, мм	-6,7	-9,1	-8,3	-7,3
ФВ, %	+1,0	+1,5	+1,6	+1,9
ММЛЖ, г	-10,3	-22,6*	-14,0	-17,9
ИММЛЖ, г/м2	-10,8	-23,1*	-14,6	-18,8
Е/А	+23,5	+48,8*	+30,1	+45,1
DT, мс	-8,0	-19,7*	-9,1	-17,0
IVRT, мс	-10,2	-23,7*	-11,0	-18,4

Примечание:*-р < 0,05 - достоверность различия степени изменения показателей у женщин с АО через 24 недели лечения различными комбинациями антигипертензивных препаратов

Таким образом, проведенное нами исследование позволило установить не только ряд важных особенностей суточного профиля АД, структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у женщин в ранней постменопаузе с АО и ГФО, но также определить с учетом его типа возможные оптимальные варианты комбинированной антигипертензивной и органопротекивной терапии, включающей один из блокаторов РАС.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением в ранней постменопаузе патологические изменения суточного профиля артериального давления (повышение вариабельности, нагрузки давлением, величины и скорости утреннего подъёма артериального давления, тип «non-dipper») и структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка (увеличение толщины стенок и массы миокарда с развитием его гипертрофии, нарастание диастолической дисфункции) достоверно более выражены и регистрируются в 1,5 раза чаще при абдоминальном, чем глютео-феморальном типе ожирения. Характер и выраженность этих нарушений зависят в большей мере от типа, чем от степени ожирения.

2. У женщин с абдоминальным ожирением использование бинарной комбинированной терапии, включающей прямой ингибитор ренина алискирен и диуретик, по сравнению с комбинацией ингибитора ангиотензинпревращающего фермента спираприла и диуретика, сопровождается большей частотой достижения целевого уровня артериального давления (90,2% против 71,4%), а также достоверно более выраженным улучшением суточного профиля артериального давления и увеличением количества пациенток с нормализовавшимся его профилем независимо от степени ожирения.

3. У женщин с глютео-феморальным ожирением оба варианта комбинированной терапии, включающей ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или прямой ингибитор ренина, обеспечивали практически равный антигипертензивный эффект и позитивную динамику показателей суточного профиля артериального давления. Достоверное улучшение ночных и предутренних параметров суточного мониторирования артериального давления (нагрузка давлением, величина и скорость утреннего подъёма артериального давления) регистрировалось при использовании алискирена.

4. У женщин с абдоминальным типом ожирения достоверно более выраженный регресс гипертрофии левого желудочка (уменьшение толщины стенок и массы миокарда) и улучшение его диастолической функции (нормализация скоростных показателей релаксации) наблюдается на фоне применения комбинации диуретика с прямым ингибитором ренина, чем с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента.

5. У женщин с глютео-феморальным типом ожирения оба варианта комбинированной антигипертензивной терапии оказывают сопоставимое положительное действие на структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка. Более выраженное улучшение показателей диастолической функции левого желудочка регистрируется при лечении комбинацией прямого ингибитора ренина с диуретиком.

6. Применение различных блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или прямого ингибитора ренина) в комбинации с тиазидоподобным диуретиком позволяет с учётом типа ожирения (абдоминальное или глютео-феморальное) оптимизировать и повысить кумулятивную (антигипертензивную и кардиопротективную) эффективность терапии артериальной гипертонии у женщин в ранней постменопаузе.

Практические рекомендации

1. У женщин с АГ и ожирением в ранней постменопаузе для обеспечения антигипертензивного и органопротективного эффектов целесообразно использовать комбинированную терапию, включающую один из блокаторов РАС (ингибитор АПФ или прямой ингибитор ренина) и тиазидоподобный диуретик (индапамид ретард).

2. У женщин с абдоминальным ожирением независимо от его степени (1-ая или 2-ая) предпочтительной может быть комбинация прямого ингибитора ренина алискирена 150-300 мг/сутки с индапамидом ретард, которая обеспечивает при данном типе ожирения более выраженный, чем комбинация ингибитора АПФ (спираприл) и диуретик, антигипертензивный и кардиопротективный эффекты (частота и скорость достижения целевого уровня АД, степень позитивных изменений СПАД и структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ).