Стеноз позвоночного канала: клиническая неврология, качество жизни и гуморальный серотонин до и после оперативного лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

СТЕНОЗ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА: КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ГУМОРАЛЬНЫЙ СЕРОТОНИН ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Борисова Лариса Ивановна

14.01.11 - нервные болезни

14.01.18 - нейрохирургия

Пермь-2012

Работа выполнена на кафедрах неврологии лечебного факультета и хирургии ФПК и ППС государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Пермская государственная

медицинская академия имени академика

Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России Каракулова Юлия Владимировна

доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Пермская государственная

медицинская академия имени академика

Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России Ладейщиков Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Пермская государственная

медицинская академия имени академика

Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России (г.Пермь) Кравцов Юрий Иванович

доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия

последипломного образования»

Минздравсоцразвития России (г.Москва) Шагинян Гия Гарегинович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится « 15 » мая 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ПГМА им.акад. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России по адресу г. Пермь, ул. Петропавловская, 26 и с авторефератом на сайте академии www.psma.ru

Автореферат разослан «___»__________ 2012 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения России, распространенность хронической боли в спине составляет 42,4% - 56,7% (Киселев Д.С. и соавт., 2002;. Павленко С.С. и соавт., 2002; Яхно Н.Н., 2009). Снижение трудоспособности при наличии болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника отмечают более 50% пациентов, что, в свою очередь, приводит к выраженным материальным потерям и затратам на диагностику, лечение и реабилитацию и, как следствие, к значительным расходам на здравоохранение и негативному влиянию на национальную экономику (Яхно Н.Н., 2009). Одной из причин развития хронического болевого синдрома в спине служит стеноз позвоночного канала (ПК) (Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., 2010). Стеноз диагностируют, по данным различных авторов, у 5-65,2% больных с длительно существующими дегенеративными процессами в поясничном отделе позвоночника (Зозуля Ю. А., 2006). С начала 90-х годов с широким внедрением в клиническую практику компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно расширились возможности диагностики стеноза позвоночного канала (Рамешвили Т.Е. и соавт., 2011). Однако ключевые вопросы этиологии, патогенеза, клинических проявлений, а также тактики лечения узкого позвоночного канала во многом остаются нерешёнными, несмотря на длительную историю изучения патологии.

По патофизиологическому механизму боль в нижней части спины и конечностях при синдроме клаудикации у больных стенозом поясничного отдела позвоночника считается смешанной: ноцицептивной и невропатической (Кукушкин М.Л., 2004; Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., 2010). При хроническом болевом синдроме запускается целый каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему, вызывая в них стойкие изменения возбудимости, приводящей к развитию первичной и вторичной гипералгезии (Данилов А.Б., 2007). Длительная болевая стимуляция, сопровождающая вертеброгенные хронические боли, приводит к поломке естественных антиноцицептивных систем организма (Schiphorst Preuper H.R.,2008). Серотонин играет ключевую роль в процессах регуляции болевой чувствительности в центральной нервной системе. Снижение его содержания приводит к ослаблению анальгетического эффекта, понижению болевых порогов, большей частоте развития болевых синдромов (Кукушкин М.Г, 2004, Данилов А.Б., 2007). Однако изучение серотонинергических механизмов формирования боли при стенозах позвоночного канала до и после оперативного лечения ранее не проводилось.

Консервативная терапия стеноза позвоночного канала эффективна только на ранних этапах заболевания и не всегда предотвращает прогрессирования. В связи с этим, пациентам с узким позвоночным каналом традиционно проводят оперативное лечение (Зозуля Ю. А., 2006; Шустин В.А., 2006). Некоторые авторы (Fairbank J.C., 1980; Jonsson В., 1997) обращают внимание на то, что хорошие результаты прослеживаются лишь в ранние сроки после проведения оперативного вмешательства. В литературе продолжают обсуждаться оптимальные сроки оперативного лечения, показания и возможные осложнения оперативных вмешательств при стенозах поясничного канала, в частности, необходимость дополнительной фиксации структур позвоночника. Таким образом, на сегодняшний день представляется актуальной проблема оптимизации хирургического лечения стенозов позвоночного канала путем определения адекватного объема декомпрессии корешков конского хвоста.

Цель работы: изучить болевой синдром, качество жизни и количественное содержание серотонина сыворотки и тромбоцитов крови пациентов со стенозом поясничного канала до и после оперативного лечения и оценить эффективность хирургического лечения в зависимости от методов оперативных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Исследовать интенсивность и характер вертеброгенной боли, эмоциональный статус, качество жизни и степень утраты трудоспособности у пациентов с поясничными стенозами до и после оперативного вмешательства.

2. Изучить количественное содержание нейромедиатора серотонина в сыворотке и тромбоцитах периферической крови больных со стенозами поясничного канала до и после хирургической декомпрессии.

3. Сопоставить количественное содержание серотонина сыворотки и тромбоцитов крови с показателями нейроортопедического, алгического, эмоционального статуса и качества жизни больных.

4. Оценить эффективность различных оперативных техник лечения стеноза поясничного канала на основании изучения болевого и вертеброневрологического статуса больных в динамике после операции, при выписке и через год после хирургического лечения.

5. Показать эффективность применения транспедикулярной фиксации при ламинэктомии у пациентов при спондилолистезных вариантах стенозов центрального канала.

Научная новизна. Впервые проведено изучение показателей гуморального серотонина в сопоставлении со степенью боли, дезадаптации, утратой трудоспособности больных стенозами поясничного канала. Показано, что у пациентов с узостью поясничного канала и хроническим болевым синдромом в спине и нижних конечностях до операции обнаружено понижение уровня сывороточного и тромбоцитарного серотонина периферической крови, который коррелирует со степенью стеноза, интенсивностью боли, уровнем депрессии. Продемонстрировано, что после хирургического вмешательства в периферическом звене серотонинергической системы возникают сдвиги в виде повышения сывороточной фракции серотонина и снижения тромбоцитарных его запасов. В работе проведена сравнительная оценка эффективности оперативного вмешательства при поясничных вертеброгенных стенозах на основе объективной оценки количественных показателей серотонина сыворотки и тромбоцитов крови как маркера невропатического компонента боли.

Впервые предложено использовать 4-х винтовую конструкцию (полезная модель № 2012102955 от 27.01.2012 г.) транспедикулярной фиксации при спондилолистезах без редукционных винтов, что позволяет ограничить двигательную активность только в одном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) и приводит к снижению травматичности оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы. Автором обоснован комплексный подход к оценке болевого статуса и качества жизни больных с вертеброгенными стенозами поясничного канала, включение в диагностический скрининг опросников по нейропатической боли и ее объективизация с помощью количественных показателей гуморального серотонина. На основании сравнительного анализа выявлено, что при стенозе центрального канала наиболее оправдана дискэктомия из расширенного интерламинарного доступа с медиальной фасетэктомией, которая показывает лучшие результаты по снижению болевого синдрома, срокам нахождения больных в стационаре, улучшению качества жизни и повседневной активности по сравнению с ламинэктомией. В работе продемонстрировано, что использование 4-х винтовой конструкции транспедикулярной фиксации уменьшает зону ограничения двигательной активности позвоночника и травматичность оперативного вмешательства, а также экономически выгодно за счет снижения цены конструкции.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

стеноз позвоночный серотонин нейромедиатор

1. У пациентов с латеральным и центральным вертеброгенным стенозом поясничного канала до оперативного лечения наблюдается хронический болевой синдром смешанного ноцицептивного и невропатического типа и неврологические расстройства, существенно влияющие на качество жизни и трудоспособность больных. Степень стеноза, интенсивность боли и выраженность эмоциональных нарушений ассоциируется с существенным уменьшением количественных запасов серотонина в его гуморальном периферическом звене.

2. Хирургическое лечение стеноза поясничного канала способствует декомпрессии нервных структур, уменьшает болевой синдром, неврологические проявления заболевания, сроки нетрудоспособности. После оперативного лечения в периферическом звене серотонинергической системы возникают сдвиги в виде повышения сывороточной фракции серотонина и снижения тромбоцитарных его запасов.

3. Сравнительный анализ эффективности оперативных методик лечения при латеральном стенозе не выявил достоверной разницы изучаемых показателей в раннем послеоперационном периоде и в катамнезе через год, за исключением качества жизни. При стенозе центрального канала в раннем послеоперационном периоде и через год выявляются достоверно лучшие результаты по показателям болевого статуса и качества жизни, срокам нахождения в стационаре больных, оперированных из расширенного интерламинарного доступа.

4. При ламинэктомии применение транспедикулярной фиксации позволяет сократить постельный режим, время нахождения больных в стационаре и сроки временной нетрудоспособности. Использование 4-х винтовой конструкции (полезная модель) транспедикулярной фиксации при спондилолистезах без редукционных винтов позволяет ограничить двигательную активность только в одном позвоночно-двигательном сегменте и приводит к снижению травматичности оперативного вмешательства.

Личный вклад диссертанта в исследование. Автором лично проведено клиническое обследование и лечение больных на базе нейрохирургического отделения ГБУЗ Пермского края «Пермская краевая клиническая больница», а также оценка неврологического статуса, анкетирование по шкалам при поступлении, при выписке из стационара и через год. Прооперировано лично 86 пациентов. У всех больных автором лично проводился забор крови для исследования серотонина в сыворотке и тромбоцитах крови. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистически лично автором.

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Оперативное лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника: роль современных технологий» (Пермь, 2010), республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В.П.Первушина, «Избранные проблемы клинической неврологии» (Пермь, 2011), на сессии молодых ученых ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России (Пермь, 2012), ХI научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), расширенном заседании кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета, неврологии ФПК и ППС с кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России (Пермь, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской федерации, а также получена приоритетная справка на полезную модель (№2012102955 от 27.01.2012 г.).

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс нейрохирургического отделения ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница», нейрохирургических отделениях ГБУЗ «ГКБ№1». Результаты работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры неврологии лечебного факультета им. проф. В.П. Первушина (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.А.Шутов), кафедры госпитальной хирургии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.А.Черкасов), кафедры хирургии ФПК и ППС (заведующий - доктор медицинских наук, профессор Л.П.Котельникова).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах и состоит из введения, главы обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография содержит 160 работ отечественных и 140 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 53 рисунками.

Исследование выполнено на базе нейрохирургического отделения ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница» и на кафедре неврологии лечебного факультета им. проф. В.П. Первушина. Диссертация входит в план НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» (регистрационный № 0120.0800816).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика собственных наблюдений и

методы обследования больных

В работе представлены результаты обследования и лечения 163 пациентов со стенозами поясничного отдела позвоночника. Критерии включения в группу наблюдения: возраст старше 18 лет, хронические боли в нижней части спины (более 12 недель) с иррадиацией в одну или обе нижние конечности; синдром нейрогенной перемежающейся хромоты - усиление боли в положении стоя, во время ходьбы, а также уменьшение ее выраженности при сгибании позвоночника и наклоне вперёд, в положении сидя; подтверждение стеноза позвоночного канала с помощью обзорной рентгенографии позвоночника, магнитно-резонансной и компьютерной томографии (переднезадний размер менее 12 мм при центральном стенозе, менее 4 мм при латеральном стенозе, площадь аксиального среза ПК менее 200 кв. мм - относительный стеноз и менее 100 кв. мм - абсолютный стеноз ПК).

Основную группу наблюдения составили 163 человека, среди которых было 89 мужчин (54,6%) и 74 женщины (45,4%) в возрасте от 18 до 71 года (43,82±10,64 лет). При этом большинство (92,6%) больных были в трудоспособном социально активном возрасте. Продолжительность болевого синдрома в поясничной области колебалась от 6 месяцев до 27 лет (6,55±5,81 лет). До поступления в стационар 97 человек (84,3%) от числа работающих (115 чел.) были нетрудоспособны от 1 недели до 7 месяцев, в среднем 1,62±1,43 месяцев.

У большинства (78%) больных при обследовании выявлен дегенеративный абсолютный стеноз позвоночного канала и у 22% больных - относительный стеноз, причинами которого были сочетание спондилоартроза с грыжами межпозвонковых дисков (МПД) различной локализации (142 чел., 87,1%) или спондилоартроза, спондилолистеза и грыж МПД (21 чел., 12,9%) (рисунок 1).

В неврологическом статусе у пациентов до оперативного вмешательства наблюдались следующие неврологические синдромы: люмбалгия (2 чел., 1,2%), радикулопатия (126 чел., 77,3%), миелопатия (5 чел., 3,1%), радикулоишемия (30 больных, 18,4%). Все 100 % обследованных нами больных имели хронические боли в нижней части спины и конечностях, а также симптомы перемежающейся каудогенной хромоты. При обследовании выявлялись чувствительные нарушения в виде гипестезии (59 чел., 36,2%), парестезий (29 чел., 17,8%), сочетание парестезий и гипестезии в 58 (35,6%) случаях, двигательные расстройства в виде слабости в стопах у 41 больного (25,15%), нарушения функции тазовых органов по типу задержки (10 чел., 6,13%).



Рисунок 1. Вертеброгенные причины стеноза поясничного канала.

По патофизиологической классификации стенозов позвоночного канала (Шевелев И.Н., Гуща А.О., 2008) пациенты были разделены на 2 группы: 84 человека имели стеноз латерального канала (1-я группа) и 79 пациентов (2-я группа) - центрального канала.

При клинико-инструментальном обследовании у пациентов одинаково часто встречались дегенеративные изменения на уровнях L5-S1 и L4-5. Во второй группе у больных с центральным стенозом дегенеративные поражения обнаружены на двух (35,4%) уровнях. В обеих группах преобладала левосторонняя локализация болевого синдрома. Величина пролапса дисков по данным КТ и МРТ колебалась от 5,5 мм до 20 мм. В 1-ой группе она составила 9,72±3,22 мм, во 2-ой - 9,96±4,38 мм. У пациентов первой группы позвоночный канал был сужен до 7,28±3,51 мм, во 2-ой группе - до 6,28±2,30 мм.

В качестве группы сравнения обследовали 22 практически здоровых человека, не страдающих болями в нижней части спины, аналогичных по возрасту и полу.

Всем пациентам проведено неврологическое, нейроортопедическое, соматическое обследование и изучение общеклинических лабораторных показателей, спондилографии поясничного отдела позвоночника. Преимущество (101 чел., 62%) в методе визуализации отдавалось МРТ, КТ выполнена 48 (29,4%) больным, у 14 (8,6%) пациентов сочетались оба метода. КТ в обязательном порядке проводили всем больным после стабилизирующих операций и при наличии клинических показаний (сохраняющийся корешковый синдром, нарастание пареза в стопе).

Степень стеноза центрального канала и латерального канала оценивали по результатам нейровизуализации по следующим критериям (Щедренок В.В., 2011): относительная площадь ПК, абсолютная площадь ПК, % сужения ПК, сагиттальный размер позвоночного канала на измеренном уровне, площадь межпозвонкового отверстия (в костном режиме), площадь межпозвонкового отверстия (в мягкотканом режиме), объем межпозвонкового канала, % сужения МПО (таблица 1).

Таблица 1. Критерии стеноза позвоночного канала в группах наблюдения

Критерии	Центральный стеноз	Латеральный стеноз	Уровень достоверности различий (р)
Размер грыжи (мм)	9,87±4,35	9,74±3,21	0,1
Канал сужен до (мм) (сагиттальный размер)	6,28±2,30	7,28±3,51	0,1
Относительная S ПК (мм2)	213,32±64,73	274,67±91,17	0,001
Абсолютная S ПК (мм2)	65,97±43,32	102,75±55,41	0,01
Степень сужения ПК (%)	69,5± 16,92	63,77±14,69	0,1
Площадь МПО к (мм2)	132,27±47,59	125,05±35,7	0,1
Площадь МПО м (мм2)	67,45±27,89	50,29±20,3	0,01
L МПК (мм)	12,75±1,72	14,47±2,0	0,1
Объем МПК к (мм3)	1654,31±542,6	1833,7±662,1	0,1
Объем МПК м (мм3)	850,88±354,2	746,68±356,7	0,1
Степень сужения МПО (%)	47,83±17,93	59,73±13,44	0,01

При центральном стенозе степень сужения ПК составила 69,5±16,92%. При латеральном стенозе степень сужения МПО была 59,73±13,44 % (таблица 1). У пациентов в группе с центральным стенозом относительная (p0,001) и абсолютная (p0,01) площадь ПК была достоверно меньше, чем у пациентов в группе с латеральным стенозом. У пациентов с латеральным стенозом степень сужения МПО была достоверно (p0,01) выше, чем при центральном стенозе.

Для оценки болевого статуса использовали визуальную ранговую шкалу (ВРШ), опросники для диагностики невропатической боли PD («Paindetect») и DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002). Для определения степени тяжести проявления вертеброгенной боли применяли «Карту болевого аудита» (Назаренко Г.И., 2008). Оценку когнитивных составляющих болевого ощущения проводили с помощью опросника стратегий преодоления хронической боли (M. Jensen, J.Turner, 1995). Определение степени утраты трудоспособности пациента выявляли при помощи опросника нарушения жизнедеятельности при поясничной боли Освестри (Oswestry Low Bake Pain Disability Questionnaire) (Fairbank J.C., 1980). Для выявления депрессии применяли шкалу депрессии Бека (Beck Depression Inventory). У 42 больных проведено исследование гуморального серотонина в сыворотке и тромбоцитах периферической крови методом иммуноферментного твердофазного анализа с помощью набора реактивов Серотонин ELISA (IBL, Hamburg).

Для анализа исхода поясничной радикулопатии применены критерии Одома (Шевелев И.Н., Гуща А.О., 2008). Для определения адекватности хирургического вмешательства вычисляли коэффициент коррекции (КК) позвоночного канала на основании СКТ или МРТ пораженного отдела позвоночника до и после операции (Щедренок В.В., 2011).

Статистическая обработка результатов проводилась на IBM PC с помощью интегрированного пакета для статистического анализа “Statistica 6.0”. Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде M у, где M - среднее арифметическое, у - стандартное отклонение. Достоверность различий (р) независимых переменных оценивали по статистическим непараметрическим критериям Колмогорова-Смирнова (КС), Манна-Уитни (MW). Для проверки гипотезы о равенстве средних величин для двух зависимых групп, а также для анализа повторных измерений в паре наблюдений использовали непараметрический критерий Wilkoxon. Для корреляционного анализа был применен критерий Спирмана. При p<0,05 различия считали статистически значимыми.

Обследование больных проводили в динамике: при поступлении в стационар, при выписке из стационара, через год после операции.

Всем пациентам были выполнены задние декомпрессивные операции. В первой группе при латеральном стенозе преобладал (59 чел., 70,2%) расширенный интерламинарный доступ с медиальной фасетэктомией, дополненный у 3 пациентов (3,6%) динамической фиксацией системой ДИАМ. Интерламинарный доступ с дискэктомией при латеральном стенозе применяли для удаления парамедианных грыж МПД при спондилоартрозе 1 степени. Во второй группе у 34 человек (43%) при грубом неврологическом дефиците, вызванном резкой компрессией корешков поясничного отдела позвоночника, была выполнена ламинэктомия. Расширенный интерламинарный доступ с медиальной фасетэктомией и дискэктомией применяли для удаления латеральных (фораминальных) грыж дисков, а также медианно расположенных секвестров. При оссифицированных грыжах и остеофитах выполняли дискэктомию и остеофитэктомию. У 34 человек с центральным стенозом выполнена транспедикулярная фиксация (ТПФ). Для фиксации позвоночника использовали четырех и шести винтовые конструкции с поли - или моноаксиальными винтами. При спондилолистезах использовали 4-х винтовые конструкции без редукционных винтов (полезная модель № 2012102955 от 27.01.2012 г.). Винты соединяли стержнями, для жесткости конструкции применяли поперечину. Оперативное вмешательство выполняли под контролем электронно-оптического преобразователя.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На момент поступления в стационар 100 % обследованных нами пациентов имели хронические боли в нижней части спины и конечностях и симптомы перемежающейся каудогенной хромоты. До оперативного лечения у них определялась боль сильной степени выраженности по ВРШ. Средний балл в дооперационном периоде составил 6,57±2,21, в группе пациентов с латеральным стенозом - 6,35±2,70 и у больных с центральным типом стеноза - 6,77±1,64. Достоверной разницы между группами по интенсивности болевого синдрома по ВРШ до оперативного лечения не выявлено.

В группе пациентов с латеральным стенозом 38 (45%) человек отметили, что могли пройти расстояние до одного километра до возникновения болей в нижних конечностях. У 25 (30%) больных синдром перемежающейся хромоты с выраженными болями в ногах возникал не более, чем через 100 метров ходьбы, у 9 (11%) - через 500 метров. Среди обследованных 12 (14%) человек могли передвигаться с тростью или только по квартире.

В группе с центральным стенозом 31 (40%) больной мог передвигаться с тростью или был вынужден лежать из-за боли в поясничной области и конечностях. У 17 (22%) пациентов болевой синдром возникал через 100 метров ходьбы, у 22 (27%) - через 500 метров. Только 9 (11%) человек могли пройти расстояние до 1 километра. В группе с центральным стенозом синдром перемежающейся хромоты был более выражен, чем при латеральном стенозе.

По степени тяжести проявления вертеброгенной боли по «Карте болевого аудита» (КБА) в дооперационном периоде у 134 человек (82%) преобладали боли тяжелой (3 ст.) и крайне тяжелой степени (4 ст.) (рисунок 2).



Рисунок 2. Степень выраженности вертеброгенной боли в дооперационном периоде у пациентов с латеральным и центральным стенозом.

В обеих группах доминировали больные с тяжелой и крайне тяжелой степенью вертеброгенной боли по КБА 64 человека (77%) и 72 человека (91%) соответственно.

У пациентов с центральным стенозом выявлена высокая вероятность наличия нейропатического компонента боли по шкале PD, средний балл до операции был 15,42±5,82, что достоверно (р<0,025) больше, чем в группе с латеральным стенозом -12,35±7,03 баллов.

Среди всех обследованных по Опроснику Освестри трудоспособность и качество жизни до оперативного лечения были снижены в среднем до 25,53±12,26 баллов. В группе больных с центральным стенозом в дооперационном периоде среднее количество баллов составило 27,8±9,0 баллов и было значимо (р<0,05) выше, чем при латеральном стенозе (24,4±14,3 баллов). Индекс инвалидизации (ИИ) в дооперационном периоде у пациентов с центральным стенозом был 53,07±19,84%, что достоверно (р<0,05) выше, чем у больных с латеральным стенозом - 47,10±23,53%. Качество жизни у больных второй группы до оперативного лечения достоверно было ниже (р<0,05), а процент инвалидизации выше, чем в первой группе.

Поскольку хронический болевой синдром часто сочетается с эмоциональными расстройствами, у 64 пациентов со стенозами ПК нами исследована степень депрессии по шкале Бека. Анализ состояния эмоционально-личностной сферы показал, что у большинства пациентов выявлен невротический уровень депрессии, так в группе с центральным стенозом он был у 91% больных. В целом в группе больных средний балл по шкале Бека составил 12,5±0,5, что достоверно выше (р<0,0001), чем в группе контроля - 4,2±1,9. Средний балл по шкале депрессии Бека в дооперационном периоде был достоверно выше в группе с центральным стенозом - 14,1±3,8 (р<0,025), чем с латеральным - 10,8±3,9.

У 66 больных с узостью ПК проведена оценка когнитивных составляющих болевого ощущения с помощью опросника стратегий преодоления хронической боли. Выявлено, что у 60,6% пациентов преобладают «ориентированные на здоровье» адаптивные стратегии преодоления боли (самоубеждение, сохранение активности, выполнение упражнений), а у 39,4% человек выявлены «ориентированные на болезнь» неадаптивные стратегии, такие как защита, отдых, обращение за помощью. Исследование показало, что в группе с латеральным стенозом преобладают пациенты с адаптивными стратегиями преодоления боли (71,9% человек), а у пациентов с центральным стенозом в одинаковой мере (по 50%) присутствуют как адаптивные, так и неадаптивные стратегии. При сравнении в дооперационном периоде по шкале депрессии Бека выявлена достоверная (р<0,001) разница между пациентами, «ориентированными на болезнь» (15,3±2,76 баллов) и «ориентированными на здоровье» (10,6±3,93 баллов), что свидетельствует о влиянии эмоциональных нарушений на стратегии преодоления боли.

Учитывая известность того факта, что нейрохимической основой боли и депрессии служит дисфункция серотонинергической системы, одной из задач исследования было определение концентрации гуморального серотонина в группах больных с центральным и латеральным стенозом.

Количественные показатели серотонина сыворотки и тромбоцитов крови у пациентов с хроническими болями при стенозах позвоночника были значимо (р<0,05) снижены относительно здоровых (244,6±41,69 и 540,14±81,69 нг/мл соответственно) и не отличались в группах. До лечения концентрация серотонина в сыворотке (183,66±46,77 нг/мл) и тромбоцитах (318,542±176,61 нг/мл) крови пациентов с латеральным стенозом оказалась достоверно сниженной относительно группы сравнения. У пациентов с центральным стенозом канала и более выраженным болевым невропатическим синдромом и неврологическим дефицитом уровень серотонина сыворотки и тромбоцитов крови еще более уменьшался до 149,43±65,65 и 254,23±116,1 нг/мл, хотя существенно не отличался от показателей 1-ой группы (рисунок 3).

Рисунок 3. Сравнительные диаграммы размаха количественного содержания серотонина в сыворотке и тромбоцитах крови у пациентов с различным типом стеноза ПК.

При проведении корреляционного анализа нами обнаружена отрицательная зависимость количества тромбоцитарного серотонина с показателями ВРШ (R=-0,5522), шкалы нейропатической боли PD (R=-0,8419) и уровнем депрессии по шкале Бека (R=-0,6597). Сывороточный серотонин также имел обратную тесную связь со степенью стеноза ПК (R=-0,8117), показателями ВРШ (R=-0,6506), уровнем нейропатической боли по опроснику PD (R=-0,5813) и депрессии по шкале Бека (R=-0,5709).

С учетом полученных данных можно сделать вывод, что хронический болевой синдром в спине и конечностях у больных со стенозом ПК ассоциируется с дефицитом свободного сывороточного и депонированного тромбоцитарного серотонина. Полученный результат свидетельствует о несостоятельности эндогенных анальгетических систем у пациентов с хроническим болевым синдромом при поясничном стенозе как на гуморальном, так и косвенно на церебральном уровне.

В послеоперационном периоде у пациентов отмечается существенное улучшение субъективного состояния, снижение болевого синдрома и объективных показателей неврологического статуса. По шкале ВРШ средний балл составил 0,71±0,54 и 1,1±0,9 баллов соответственно в 1-ой и 2-ой группах. В обеих группах увеличилось количество пациентов без чувствительных нарушений по сравнению с дооперационным уровнем и составило 14 (16,7%) и 13 (16,5%) человек соответственно, сократилось количество больных с двигательными нарушениями до 33 (20,2%) человек. Выявлена достоверная разница увеличения силы в стопе после оперативного лечения в группе больных с латеральным стенозом (р<0,001). Функция тазовых органов восстановилась полностью у 7 (4,3%) человек из 10 (6,13%).

Поскольку основным клиническим проявлением поясничного стеноза был синдром клаудикации, нами прослежены показатели болевого статуса через месяц после оперативного лечения, а также через год. В послеоперационном периоде увеличилось число пациентов с 0% до 47%, которые могли пройти любое расстояние. Значительно сократилась группа больных, не способных ходить с 15% до 0%. Уменьшилось число пациентов, которые могли пройти расстояние не более 100 метров, с 26% до 5% человек. С 19% до 6% сократилось количество пациентов, которые могли пройти расстояние до 500 метров, а также пациентов, которые передвигались с тростью. Надо отметить, что через год увеличилось число пациентов, способных пройти расстояние до 1 км, до 59%, зато сократилось число больных, способных пройти любое расстояние без боли, с 47% до 29% человек, что, вероятно, связано с прогрессированием дегенеративного процесса.

Как представлено в таблице 2, в послеоперационном периоде показатель нейропатической боли по опроснику PD при центральном стенозе уменьшился до 8,8±2,8 баллов, но был достоверно (р<0,025) больше, чем в группе с латеральным стенозом - 2,6±0,9 баллов. В послеоперационном периоде по степени утраты трудоспособности в обеих группах преобладали пациенты с легкими и умеренными нарушениями. Так, в 1-ой группе их число достигло 100%, а во 2-ой группе - 92%. Среднее количество баллов по Опроснику Освестри после операции оставалось достоверно (р<0,025) более высоким во 2-ой группе (6,4±2,3 баллов), чем в 1-ой (2,8±1,4 баллов).

Индекс инвалидизации в послеоперационном периоде у пациентов с центральным стенозом был 13,14±3,24%, что достоверно (р<0,025) выше, чем у больных с латеральным стенозом - 6,27±2,54%. При проведении статистического анализа зависимых групп до и после лечения выявлено, что трудоспособность и качество жизни больных по опроснику Освестри достоверно повысились (рWilc=0,000), а процент инвалидизации уменьшился как в группе с латеральным, так и центральным стенозом.

Таблица 2. Показатели болевого, эмоционального статуса и качества жизни больных стенозами поясничного канала до и после оперативного лечения

шкалы	Латеральный стеноз (n=84)	Центральный стеноз (n=79)
	До операции	После операции	До операции	После операции
ВРШ	6,2±2,7	0,71±0,54*	6,8±1,6	1,10±0,9*
КБА	53,03±16,3	13,1±9,1?	57,8±17,6	15,4±12,3?
DN4	2,8±0,8	1,8±1,3	4,0±2,1	2,3±2,1
PD	12,4±7,3	2,6±0,9?	19,4±6,5	8,8±2,8?
Шкала Бека	10,8 ±3,9	5,4±3,3?	14,1±3,8	7,5±3,2?
ОО	24,7±14,3	2,75±1,4?	27,8±9,0	6,4±2,3?
Серотонин сыворотки, нг/мл (п=42)	183,66±46,77	234,81±87,93	149,43±65,65	253,25±128,02*
Серотонин тромбоцитов, нг/мл (п=42)	318,54±176,62	201,2±132,5*	254,26±116,1	114,27± 87,64?

Примечание: - различие достоверно (р0,05) при сравнении показателей до и после операции.

Анализ состояния эмоционально-личностной сферы у пациентов со стенозами вертебрального канала по шкале депрессии Бека показал, что в обеих группах после оперативного лечения наблюдается достоверное (рWilc=0,000) снижение уровня депрессии по шкале Бека. Средний балл по шкале депрессии Бека в послеоперационном периоде был достоверно выше в группе с центральным стенозом - 7,5±3,2 баллов (р<0,025), чем с латеральным 5,4±3,3 баллов (таблица 2). У больных с латеральным стенозом после лечения достоверно (pWilc=0,001) - относительно показателя до лечения (10,8±3,9 баллов) - повысился эмоциональный фон по шкале Бека, среднее значение депрессии составило 5,4±3,3 баллов.

При сравнении пациентов в послеоперационном периоде с адаптивными и неадаптивными стратегиями преодоления хронической боли выявлено достоверно (p<0,001) более низкий уровень депрессии у пациентов, ориентированных на здоровье.

При исследовании нами количественного содержания серотонина сыворотки и тромбоцитов крови после оперативного лечения получены следующие результаты. После хирургической декомпрессии и устранения выраженного болевого синдрома уровень серотонина сыворотки крови больных после оперативного лечения с исходного значения 166,54±58,32 нг/мл повысился и составил в среднем 244,03±107,31нг/мл (рWilc=0,002). Депонированный в тромбоцитах серотонин вопреки ожиданиям значимо (рWilc=0,001) еще более снизился от показателя до лечения с 286,4±149,52 до 159,81±119,22 нг/мл, что нами расценено как результат острого стрессового воздействия собственно оперативного вмешательства на медиатор, при котором произошел «выброс» серотонина из тромбоцитов в сыворотку (рисунок 4).

Рисунок 4. Диаграммы размаха количественных показателей серотонина сыворотки и тромбоцитов крови до и после оперативного лечения.

Средний койко-день нахождения больных в стационаре после оперативного лечения латерального стеноза (7,79±2,48 суток) был существенно (р<0,001) меньше, чем при центральном сужении вертебрального канала (12,12±5,44 суток). При анализе исходов по критериям Одома в первой группе и во второй группе преобладали хорошие и очень хорошие результаты (98,8% и 88,6% соответственно). Послеоперационные осложнения преобладали в группе больных с центральным стенозом в (17,7%) у 14 человек, в то время как в первой группе составили (1,2%) у 1 пациента.

При проведении обследования среди пациентов через год после оперативного лечения выявлена достоверная (p<0,001) разница между пациентами с адаптивными и неадаптивными стратегиями. Через год у больных с неадаптивными стратегиями преодоления боли, «ориентированными на болезнь», среднее значение интенсивности болевого синдрома по ВРШ достоверно (р<0,01) выше и составляет 3,31±1,29б, чем у пациентов с адаптивными стратегиями. Также выявлено достоверное (р<0,001) различие среднего балла по опроснику невропатической боли PD и DN4, эти показатели выше в группе пациентов, «ориентированных на болезнь». Трудоспособность и качество жизни больных по опроснику Освестри достоверно (р<0,001) снижены у пациентов с неадаптивными стратегиями, средний балл составляет 14,42±8,52, но эти нарушения остаются легкими.

В группе больных с латеральным стенозом, оперированных разными доступами, в послеоперационном периоде отмечается существенное улучшение субъективного состояния и объективных показателей неврологического статуса, снижение болевого синдрома. Достоверной разницы по шкалам в раннем послеоперационном периоде и в катамнезе через год между группами не выявлено, за исключением качества жизни. Согласно опроснику Освестри, в группе пациентов, оперированных из интерламинарного доступа через год уровень качества жизни был достоверно (рleve =0,05) выше. Больные, оперированные из расширенного интерламинарного доступа, дольше находились на лечении в стационаре, однако это не повлияло на период временной нетрудоспособности после операции.

В группе больных с центральным стенозом, оперированных с использованием разных доступов, достоверная разница по шкалам в раннем послеоперационном периоде определяется по показателям нейропатического компонента болевого синдрома по шкале PD. При диагностике невропатической боли по опроснику PD после лечения в группе пациентов, оперированных из расширенного интерламинарного доступа с медиальной фасетэктомией, средний балл составил 3,8±0,44, что достоверно (р<0,04) меньше, чем в группе оперированных с применением ламинэктомии - 9,4±7,38 баллов.

Через год выявляются достоверно лучшие результаты по всем показателям болевого статуса в группе пациентов, оперированных из расширенного интерламинарного доступа. Больные, оперированные с применением ламинэктомии, достоверно (р<0,01) дольше находились на лечении в стационаре, однако это не повлияло на период временной нетрудоспособности, и он был таким же, как в группе больных, оперированных из расширенного интерламинарного доступа. Сравнение параметров гуморального звена серотонина при центральном и латеральном стенозах до и после лечения и между группами статистически достоверных различий не выявило.

34 пациентам со стенозом центрального канала после ламинэктомии была проведена ТПФ позвоночника, у 21 пациента из них применена 4-х винтовая конструкция. Сравнительный анализ проводился с 10 больными, которым не проводилась дополнительная фиксация позвоночника. Для ТПФ нами использована разработанная полезная модель 4-х винтовой конструкции без редукционных винтов, которая позволяет ограничить двигательную активность только в одном ПДС, приводит к снижению травматичности оперативного вмешательства и цены конструкции (рисунок 5). В группе пациентов с ТПФ в раннем послеоперационном периоде выявлено достоверное (рlevel=0,003) улучшение качества жизни по Опроснику Освестри и снижение боли по шкале ВРШ. Этих пациентов стало возможным активизировать на третьи сутки, что позволило сократить постельный режим, время нахождения в стационаре и период временной нетрудоспособности (р<0,04).

КК составил в среднем у оперированных больных 0,96±0,31. В группе больных с центральным стенозом, оперированных из расширенного интерламинарного доступа, КК составил 1,05±0,29, а в группе с применением ламинэктомии - 1,08±0,5. У пациентов с латеральным стенозом, оперированных из расширенного интерламинарного доступа, КК составил 0,96±0,18, что выше, чем при использовании интерламинарного доступа - 0,76±0,18. При всех доступах хирургическая коррекция ПК признана удовлетворительной (КК выше 0,4).

Рисунок 5. КТ поясничного отдела позвоночника больной с центральным стенозом до и после ламинэктомии с установлением ТПФ.

Проведенный анализ показал, что своевременно выполненное хирургическое лечение стеноза поясничного канала способствует декомпрессии нервных структур, уменьшает болевой синдром, неврологические проявления заболевания, сроки временной нетрудоспособности. Отмечается значимое улучшение качества жизни больных, их эмоционального состояния. В периферическом звене серотонинергической системы возникают сдвиги в виде повышения сывороточной фракции серотонина и снижения тромбоцитарных его запасов. Выбор тактики оперативного вмешательства определяется типом стеноза, наличием нестабильности позвоночно-двигательного сегмента. Применение транспедикулярной фиксации стабилизирующими системами после ламинэктомии по поводу центрального стеноза вертебрального канала позволяет сократить сроки госпитализации и раньше активизировать больных. Применение расширенного интерламинарного доступа с медиальной фасетэктомией при латеральном стенозе позволяет добиться в 98,8% случаев хороших и очень хороших результатов.

ВЫВОДЫ

1. При вертеброгенном стенозе поясничного канала до оперативного лечения у пациентов наблюдается хронический болевой синдром смешанного ноцицептивного и невропатического типа и неврологические расстройства, существенно влияющие на качество жизни и трудоспособность больных. Стеноз центрального канала характеризуется более существенными нейропатическими болями и депрессией, снижением качества жизни и повседневной активности. После оперативного лечения отмечается значимое уменьшение болевого синдрома, неврологических проявлений заболевания, степени депрессии, улучшение качества жизни пациентов.

2. До оперативного лечения у больных со стенозами позвоночного канала на фоне хронического болевого синдрома происходит снижение концентрации нейромедиатора серотонина в сыворотке и тромбоцитах периферической крови до 166,54±58,32 и 286,4±149,52 нг/мл соответственно. После оперативного лечения в периферическом звене серотонинергической системы возникают сдвиги в виде повышения сывороточной фракции серотонина (244,03±107,31нг/мл) и снижения тромбоцитарных его запасов (159,81±119,22 нг/мл).

3. Выявлена обратная корреляционная зависимость интенсивности боли, степени стеноза позвоночного канала, выраженности эмоциональных нарушений и количественного содержания серотонина в сыворотке и тромбоцитах периферической крови.

4. Сравнительный анализ эффективности оперативных методик при латеральном стенозе не выявил достоверной разницы изучаемых показателей в раннем послеоперационном периоде и в катамнезе через год, за исключением качества жизни. При стенозе центрального канала применение расширенного интерламинарного доступа в раннем послеоперационном периоде и через год способствует достоверно лучшим результатам по показателям болевого статуса, качества жизни, срокам нахождения больных в стационаре, в отличие от ламинэктомии.

5. У пациентов с центральным стенозом позвоночного канала применение транспедикулярной фиксации позволило сократить постельный режим, время нахождения больных в стационаре и сроки временной нетрудоспособности. Использование транспедикулярной фиксации при спондилолистезах без редукционных винтов по разработанной нами методике позволило ограничить двигательную активность только в одном позвоночно-двигательном сегменте, привело к снижению травматичности оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени стеноза и его влияния на повседневную активность больных необходимо использовать показатели нейроортопедического статуса, опросники по нейропатической боли, нейровизуализационные критерии центрального и латерального стеноза и количественные показатели гуморального серотонина.

2. При стенозе центрального канала наиболее оправдана дискэктомия из расширенного интерламинарного доступа с медиальной фасетэктомией. Применение этого доступа показывает лучшие результаты у пациентов по снижению болевого синдрома, срокам нахождения пациентов в стационаре, улучшению их качества жизни и повседневной активности по сравнению с ламинэктомией.

3. Ламинэктомию наиболее предпочтительно дополнять транспедикулярной фиксацией ПДС, что позволяет активизировать больных на 3 сутки, сократить время нахождения в стационаре и период временной нетрудоспособности. Использование 4-х винтовой транспедикулярной фиксации при спондилолистезах без редукционных винтов по разработанной нами методике позволяет ограничить двигательную активность только в одном ПДС, приводит к снижению травматичности оперативного вмешательства и цены конструкции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борисова Л.И. Место серотонинергической системы в патогенезе хронических болевых синдромов /А.А.Шутов, Ю.В.Каракулова, Е.А.Батуева, Л.И.Борисова, С.А.Кириченко, Н.В.Новикова, Т.В.Завалина, М.С.Казакова, Е.А.Третьякова // Пермский медицинский журнал.- 2011. - №6. -С.5-10 (из перечня ВАК).

2. Борисова Л.И. Клиническая феноменология стеноза поясничного канала / Л.И.Борисова, Ю.В. Каракулова // Здоровье семьи - 21 век.- 2011. -№4. - http://fh-21.perm.ru (из перечня ВАК).

3. Борисова Л.И. Исследование болевого синдрома и гуморального серотонина у больных поясничными стенозами / Л.И.Борисова, Ю.В. Каракулова //. Врач-аспирант.- 2012. - № 1.1(50). - С. 254-260 (из перечня ВАК).

4. Борисова Л.И. Анализ результатов хирургического лечения больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника /В.Д.Кривощеков, В.М.Ладейщиков, Л.И.Борисова //Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя»: Тезисы докладов.- С.-Петербург, 2010 - С. 681-682.

5. Борисова Л.И. Применение стабилизирующих систем в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника /В.Д.Кривощеков, В.М.Ладейщиков. Л.И.Борисова // «Поленовские чтения»: материалы Х юбилейной научно-практической конференции Тезисы докладов.- С.-Петербург, 2011 - 227с.

6. Борисова Л.И. Клинико-инструментальный анализ больных со стенозами поясничного канала / Л.И.Борисова, В.Д.Кривощеков, Ю.В.Каракулова //Избранные проблемы клинической неврологии: сборник научных трудов республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В.П.Первушина - Пермь, 2011. - С. 54-56

7. Борисова Л.И. Транспедикулярная фиксация как один из наиболее эффективных способов оперативного лечения центральных поясничных стенозов /Л.И.Борисова, В.Д.Кривощеков, В.М.Ладейщиков // Избранные проблемы клинической неврологии: сборник научных трудов республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В.П.Первушина - Пермь, 2011. - С. 56-58.

8. Борисова Л.И. Результаты хирургического лечения больных со стенозами центрального позвоночного канала на поясничном уровне / Л.И.Борисова // «Поленовские чтения»: материалы ХI научно-практической конференции Тезисы докладов.- С.-Петербург, 2012 - с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВРШ визуальная ранговая шкала боли

ИИ индекс инвалидизации

СКТ спиральная компьютерная томография

СПК стеноз позвоночного канала

КБА карта болевого аудита

КК коэффициент коррекции

ККК коэффициент корешкового канала

КТ компьютерная томография

МПД межпозвонковый диск

МПК межпозвонковый канал

МПО межпозвонковое отверстие

МПП межпозвоночное пространство

МРТ магнитно-резонансная томография

ОО Опросник Освестри

ПДС позвоночно-двигательный сегмент

ПК позвоночный канал

ТПФ транспедикулярная фиксация позвоночника

DN4 опросник для диагностики невропатической боли

PD опросник Paindetect для диагностики невропатической боли

Размещено на Allbest.ru