Вывих акромиального конца правой ключицы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Врачебный диагноз: Вывих акромиального конца правой ключицы

Дата проведение и название операции: Открытое вправление ключицы

Субъективные данные:

Жалобы на настоящий момент: Боль в правом плече и надплечье

Анамнез заболевания: Бытовая травма от 10.05.2018. Упал на правое плечо. Вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен бригадой скорой помощи в ГБ № 26 на травматологическое отделение.

Анамнез жизни:

Составлен со слов пациента.

Родился в Куйбышевской области.

Трудовой анамнез: Работает в Александровском банке. Зам. начальника отделения по работе с залогами.

Семейное положение: Не женат

Образ жизни: Активный образ жизни, занятия в тренажёрном зале дважды в неделю.

Бытовые условия: Двухкомнатная квартира на 3-м этаже кирпичного дома. Окна выходят во двор и в парк, дым и пыль от машин в окна практически не попадают.

Вредные привычки: Курение (до пачки в день в течении 10 лет)

Аллергический реакции: отрицает.

Флюорограмма была сделана в марте 2018 года.

Операции: отрицает

Травмы: отрицает

Питание: 4 раза в день, сбалансированное и рациональное. Объем выпитой жидкости за сутки составляет 2-2,5 литра.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа

Наследственность: Гипертоническая болезнь у матери и бабушки.

Хронические заболевания: отрицает.

Эпид. анамнез: Контакт с ВИЧ- инфицированными отрицает. Из СПб запоследние 6 месяцев не выезжал. Гемотрансфузии отрицает. Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели отрицает. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

На данный момент способность к самообслуживанию сохранена.

Объективные данные:

Общий осмотр: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. диагноз кровь медикаментозный терапия

Конституционный тип: астеничекий.

Рост:182 Вес: 78

Температура тела: 36,6оС.

Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный.

ЧДД 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Кожные покровы обычной окраски. Тургор сохранен, влажность умеренная.

Подкожная клетчатка развита умеренно.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Язык влажный, розовый.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Печень и селезёнка нормальных размеров.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При поколачивании по поясничной области болезненность отсутствует.

Костно-мышечная система: искривлений и деформаций скелета нет, форма суставов не изменена, ограничена подвижность правой руки в области плеча

Мочеиспускание безболезненное, стул в норме, регулярный

Statuslocalis:

Иммобилизация гипсовой повязкой Смирнова-Вайнштейна. Магистральное кровообращение конечности сохранено. Отёк правого надплечья, максимальный в проекции акромиально-ключичного сочленения. В проекции акромиально-ключичного сочленения ступенеобразная деформация, болезненность при пальпации и при движениях плеча. Симптом «клавиши» отчётливый. Неврологических расстройств конечности нет.

Лечебно-диагностические назначения:

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. ЭКГ

5. Рентген

Результаты дополнительных методов обследования:

· Клинический анализ крови:

гемоглобин 133 г/л

гематокрит 42.6%

эритроциты 4.4 х 10 в 12 степени на литр

цветовой показатель 0.87

количество лейкоцитов 4.6 х 10 в 9 степени на литр

количество тромбоцитов 235 х 10 в 9 степени на литр

палочкоядерные 1%

сегментоядерные 62.9 %

эозинофилы 3.8%

базофилы 0.0%

лимфоциты 23.8%

моноциты 8.5%

плазматические клетки отсутствуют

СОЭ 8 мм\ч

Клинический анализ крови в пределах нормы

· Общий анализ мочи

цвет светло-желтый

прозрачность: прозрачна

ph 5,3

удельный вес 1015

белок 0.00 г/л

сахар 0.0 г/л

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты неизмененные 0-1 в поле зрения

эпителий плоский 1-2 в поле зрения

эпителий переходный 1-2 в поле зрения

билирубин отсутствует

цилиндры отсутствуют

бактерии отсутствуют

соли отсутствуют

кетоновые тела отсутствуют

Общий анализ мочи в пределах нормы

· Биохимический анализ крови:

глюкоза- 5,5ммоль/л

мочевина - 5.4 ммоль/л

билирубин 8,0ммоль/л

холестерин 5,4ммоль\л

креатинин 58 ммоль\л

общий белок 67 г\л

АЛТ - 17ед/л

АСТ- 24 ед/л

Na+- 140.1 ммоль/л

K+ - 4.63 ммоль/л

Биохимический анализ крови в пределах нормы

· Анализ крови на этанол

Заключение: этанол не выявлен в крови.

· Электрокардиография

Ритм синусовый. ЧСС- 76 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.Патологий не выявлено.

· Рентген

Заключение: вывих акромиального конца правой ключицы.

Клинический диагноз и его обоснование: вывих акромиального конца правой ключицы можно поставить на основании:

ь Жалоб на умеренную боль в области правого плеча, нарушение подвижности конечности

ь Анамнеза заболевания: травма получена 10.05.2018 в 12.00, бытовая

ь Осмотра и специальных диагностических проб: Отёк правого надплечья, максимальный в проекции акромиально-ключичного сочленения. В проекции акромиально-ключичного сочленения ступенеобразная деформация, болезненность при пальпации и при движениях плеча. Симптом «клавиши» отчётливый.

ь Рентгенологического заключения: вывих акромиального конца правой ключицы.

Дифференциальная диагностика:

Вывих акромиального конца правой ключицы можно дифференцировать с:

1) разрыв акромиально-ключичного сочленения с вывихом ключицы

При обследовании пациента признаков разрыва сочленения не выявленно

2) перелом ключицы

Не подтвердился рентгенологически

3) перелом лопатки

Не подтвердился рентгенологически

4)перелом в плечевом суставе

Не подтвердился рентгенологически

5)вывих в плечевом суставе

Не характерен симптом «клавиши». Характерно более выраженное ограничение подвижности конечности с деформацией конечности.

Лечение

Обезболивание ненаркотическими анальгетиками (диклофенак, кеторолак)

Седативные препараты (валидол, при выраженных нарушениях сна - фенорелаксан)

Иммобилизация правой верхней конечности

Оперативное лечение (открытое вправление ключицы)

ФТЛ, ЛФК после проведения операции

Лист динамического наблюдения за пациентом до операции

11.05.18

Жалобы: на умеренную боль в области правого плеча.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

ЧДД 17 раз в мин.

При аускультации легких дыхание везикулярное, побочных дых.шумов - нет.

Пульс 76 ударов в мин.

АД 120/70 мм рт. ст.

При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные.

Температура 36,7^оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 5-4 раза в день.

Сон не нарушен за счёт приёма седативных препаратов перед сном.

Statuslocalis:

Иммобилизация гипсовой повязкой Смирнова-Вайнштейна. Магистральное кровообращение конечности сохранено. Отёк правого надплечья, максимальный в проекции акромиально-ключичного сочленения. Неврологических расстройств конечности нет.

Назначенное лечение продолжать.

Подготовка к операции

Подготовка ЦНС : с момента поступления по назначению врача успокаивающие средства днем.снотворные на ночь.

На ночь на кануне операции по назначению врача успокоительные средства- Седуксен или Реланиум ввести в/м.

Утром в день операции не позднее, чем за 30-40 минут транспортировать в операционную, премедикация по назначению анестезиолога.

Подготовка желудка:накануне операции легкий обед и ужин,последний прием пищи не позднее 18.00-19.00.Если есть необходимость в приеме пищи, то можно принять кисло-молочный продукт или сладкий чай. Время между последним приемом пищи и операцией должно быть не менее 8-9 часов.

Подготовка кишечника:за 1-5 дней до операции рекомендуем исключить или ограничить прием грубой клетчатки,продуктов приводящих к усиленному газообразованию(виноград,капусту,черный хлеб и т.д.)Вечером накануне операции и утром в день операции очистительные клизмы.

Подготовка мочевыделительной системы: перед операцией опорожнить мочевой пузырь.

Дата проведение и название операции: 12.05.2018 - Открытое вправление ключицы.

Вид обезболивания: наркоз

При консервативных методах лечения прогноз для выздоровления неблагоприятный. Согласие больного на операцию получено.

Лист динамического наблюдения за пациентом после операции

12.05.18

Жалобы на выраженную боль в области операционной раны.

Состояние соответствует тяжести перенесенной операции.

ЧДД 18 раз в мин.

При аускультации легких дыхание везикулярное, побочных дых.шумов нет.

Пульс 86 ударов в мин.

АД 130/80 мм рт. ст.

При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные.

Температура 36,8^оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 5-4 раза в день.

Statuslocalis:

Повязка на оперированном сегменте сухая.Магистральное кровообращение конечности сохранено.Неврологических расстройств конечности нет.

Пациенту введены ненаркотические анальгетики (Диклофенак 2,5% - 3 мл внутримышечно)

Проводится антибиотикотерапия с целью профилактики инфекций в послеоперационном периоде - Цефтриаксон по1 грамму в сутки внутривенно струйно.

13.05.18

Жалобы умеренную боль в области операционной раны.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

ЧДД 16 раз в мин.

При аускультации легких дыхание везикулярное, побочных дых.шумов нет.

Пульс 79 ударов в мин.

АД 130/70 мм рт. ст.

При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные.

Температура 36,8^оС.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 5-4 раза в день.

Statuslocalis:

Повязка на оперированном сегменте сухая,отделяемого из раны нет. Магистральное кровообращение конечности сохранено. Неврологических расстройств конечности нет

Назначенное лечение продолжать.

Лист медикаментозной терапии

Характеристика препарата	Диклофенак	Валокордин	Цефтриаксон
Группа препарата	нестероидное противовоспалительное средство	седативное средство	антибиотик
Фармакологическое действие	противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие.	оказывает седативное и спазмолитическое действие.	Оказывает бактерицидное действие за счет ингибирования синтеза клеточной стенки бактерий.
Показания	Воспалительные и активизированные воспалениями дегенеративные формы ревматизма. Болезненные отеки или воспаления после травм или оперативных вмешательств. Неревматические воспалительные болевые состояния.	функциональные расстройства ССС; неврозы, сопровождающиеся раздражительностью, беспокойством, страхом; бессонница состояния возбуждения, сопровождающиеся выраженными вегетативными реакциями.	Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к цефтриаксону микроорганизмами, в т.ч. перитонит, сепсис, менингит, холангит, эмпиема желчного пузыря, шигеллез, сальмонеллоносительство, пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры, пиелонефрит, инфекции костей, суставов, кожи и мягких тканей, половых органов, инфицированные раны и ожоги Профилактика послеоперационной инфекции.
Побочные эффекты	Побочные эффекты зависят от индивидуальной чувствительности, величины применяемой дозы и продолжительности лечения.	Депрессивное настроение, апатия, ринит, конъюнктивит, геморрагический диатез, нарушение координации движений. Редко при повышенной чувствительности могут возникнуть кожные реакции.	тошнота, рвота, диарея, кожная сыпь, зуд, эозинофилия; редко - отек Квинке, при длительном применении в высоких дозах возможны изменения картины периферической крови (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия).
Способ применения	Внутримышечно	Перорально	Внутривенно
Доза	2,5% - 3 мл внутримышечно 3 раза в день	Валокордин 25 мг за полчаса до сна	1 грамм 1 раз в сутки
Особенности введения	Не быстро	Запивается небольшим количеством воды (для оболочечных таблеток) или предварительно растворяется в стакане с водой (шипучие таблетки)	Струйно, медленно
Признаки передозировки	Рвота, кровотечение из ЖКТ, эпигастральная боль, диарея, головокружение, шум в ушах, летаргия, судороги, редко - повышение АД, острая почечная недостаточность, гепатотоксическое действие, угнетение дыхания, кома.	При легкой и среднетяжелой интоксикации наблюдаются сонливость, головокружение, психомоторные нарушения. В тяжелых случаях -- кома, снижение АД, нарушение дыхания, тахикардия, сосудистый коллапс, снижение периферических рефлексов.	Признаками передозировки препарата являются судороги и возбуждение ЦНС. Перитонеальный диализ и гемодиализ неэффективны для снижения концентрации Цефтриаксона.
Помощь при передозировки	Промывание желудка, активированный уголь, симптоматическая терапия.Форсированный диурез, гемодиализ.	Промывание желудка, активированный уголь, симптоматическая терапия. Форсированный диурез, гемодиализ	Лекарство не имеет антидота. Терапия: симптоматическая.

Этапный эпикриз:

Голубев Александр Викторович, 13.06.1980 года рождения, поступил 10.05.2018 на травматологическое отделение городской больницы № 26.

Получил травму 10.05.2018 в 10.20, бытовая, упал на правое плечо. Вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен бригадой скорой помощи в ГБ № 26 на травматологическое отделение.

В стационаре ГБ № 26 был проведен ряд диагностических манипуляций:

· Клинический анализ крови:

Заключение: клинический анализ крови в пределах нормы

· Общий анализ мочи

Заключение: общий анализ мочи в пределах нормы

· Биохимический анализ крови:

Заключение: биохимический анализ крови в пределах нормы

· Анализ крови на этанол

Заключение: этанол не выявлен в крови

· Электрокардиография

Ритм синусовый. ЧСС- 80 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Патологий не выявлено.

· Рентген

Заключение: вывих акромиального конца правой ключицы.

На основании субъективных и объективных данных был поставлен диагноз вывих акромиального конца правой ключицы и проведена дифференциальная диагностика. Осложнений нет. Сопутствующие заболевания: нет.

На травматологическом отделении ГБ № 26 проводилось оперативное и консервативное лечение:

Дата проведение и название операции:12.05.2018 - Открытое вправление ключицы.

Вид обезболивания: наркоз.

Медикаментозная терапия: Обезболивающие средства - Диклофенак 2,5% - 3 мл внутримышечно. Седативные препараты - Валокордин 25 мг. Антибиотикотерапия с целью профилактики инфекций в послеоперационном периоде - Цефтриаксон по1 грамму в сутки.

Рекомендации:

Повторный Rg-снимок через 4 недели.

Диет.стол № 11

Режим

Быстрее восстановиться больному помогает стабильный режим дня: подъем, еда и сон должны происходить в одно и то же время. Обеспечение покоя конечности, иммобилизация

Медикаментозная терапия при наличии болевого синдрома таблетки Диклофенак по 25 мг 2 раза в день.

ЛФК

Как правило, в первые 7-14 дней иммобилизации больному рекомендуют сжимание/разжимание пальцев по очереди и в кулак, а также сгибание/разгибание запястья.

Через 2 недели при условии отсутствия болевых ощущений пациенту разрешают совершать осторожные движения плечом.

Физиотерапевтическое лечение

При возникновении выраженного алгического синдрома для купирования боли используется электрофорез с вольтареном, аппликации обезболивающих растворов на основе 30% раствора димексида, магнитотерапия.

Прогноз для жизни, выздоровления и восстановления трудоспособности благоприятный.



Используемая литература

1. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей в 3 томах. Ю.Г. Шапошников (ред.).

2. Клиническая фармакология - Белоусов Ю.Б.

3. «Основы реабилитации» - Л.В. Козлова, С.А. Козлов, Л.А. Семененко

4. Интернет- источники

Размещено на Allbest.ru