К вопросу лечения кардиоэмболических инсультов в острый период

Размещено на http://www.allbest.ru/

К вопросу лечения кардиоэмболических инсультов в острый период

В.А. Куташов, А.П.Скороходов

ФГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Каф. психиатрии и неврологии ИДПО

О.Н. Хаханова

ФГКУ "416 Военный Госпиталь" МО



Аннотация

Статья посвящена принципам и методам лечения в остром периоде кардиоэмболического инсульта. Описаны базисная (недифференцированная) и специфическая (дифференцированная) терапия, учитывающая этиологию и патогенез данного подтипа ишемического инсульта, а также альтернативные медикаментозным методам лечения хирургические и эндоваскулярные методы. Отображены показания, критерии отбора больных, которым показан внутривенный тромболизис, тактика ведения данных больных, осложнения. Представлена сравнительная характеристика прямых и непрямых антикоагулянтов, ингибиторов Xa-фактора свертывающей системы крови, тромбоцитарных антиагрегантов, применяемых с целью предотвращения повторных кардиоэмболий. Описаны схемы назначения препаратов, используемых при кардиоэмболическом инсульте с целью нейропротекции.

Ключевые слова: кардиоэмболический инсульт, лечение, тромболизис, непрямые антикоагулянты, ингибиторы Xa-фактора свертывающей системы крови.



Актуальность проблемы

Проблема мозгового инсульта остается крайне актуальной в настоящее время, что определяется значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности больных. За последние 10 лет показатель заболеваемости ОНМК достиг 2,5 - 3,0 на 1000 населения. Кардиоцеребральная эмболия обусловливает развитие 30-40% всех случаев ишемического инсульта [27, 29]. Кардиоэмболический инсульт (КЭИ) нередко ассоциируется с выраженными неврологическими нарушениями и существенно ухудшает качество жизни пациентов. Риск рецидива также довольно высок. Поэтому столь актуальны своевременное распознавание кардиальной причины инсульта и определение оптимальной стратегии профилактики.

Кардиоэмболический инсульт (КЭИ). Ишемический инсульт (ИИ) - клинический синдром, развивающийся вследствие критического снижения кровоснабжения участка мозга в определенном артериальном бассейне, что приводит к ишемии с формированием очага острого некроза мозговой ткани инфаркта головного мозга. Наиболее часто ишемический инсульт развивается вследствие тромбоза или эмболии при церебральном атеросклерозе или в результате кардиогенной эмболии [8].

Кардиоэмболический инсульт (30% всех ишемических инсультов) развивается вследствие кардиоцеребральной эмболии при заболеваниях сердца. Тромботические массы в левом предсердии, желудочке, клапанном аппарате сердца являются эмбологенным субстратом, при отрыве от которого эмбол переносится в артериальную систему мозга [16].

Источники высокого риска эмболии мозговых сосудов (Adams H.P. et al., 1993г.):

-Искусственный клапан сердца;

-Митральный стеноз с мерцательной аритмией;

-Постоянная форма мерцательной аритмии;

-Тромб левого предсердия;

-Тромб левого желудочка;

-Синдром слабости синусового узла;

-Острый период инфаркта миокарда (до 4 недель);

-Дилятационная кардиомиопатия;

-Акинезия левого желудочка;

-Миксома предсердия;

-Инфекционный эндокардит.

Источники умеренного риска эмболии мозговых сосудов (Adams H.P. et al., 1993г.):

-Пролапс митрального клапана;

-Кальцификация митрального клапана;

-Митральный стеноз без мерцательной аритмии;

-Незаращение овального отверстия;

-Пароксизмальная форма мерцательной аритмии;

-Искусственный клапан;

-Небактериальный тромботический эндокардит;

-Застойная сердечная недостаточность;

-Инфаркт миокарда (от 4 недель до 6 мес.).

Патогенез. Ключевым моментом патогенеза ишемического инсульта является локальная ишемия мозга (местное малокровие мозговой ткани), развивающаяся при снижении церебральной перфузии ниже 18-22 мл на 100г/мин (при норме в 50-60 мл на 100г/мин), что является функциональным порогом (в частности, при показателях ниже которого, ЭЭГ в соответственной зоне мозга становится плоской). Уровень перфузии менее 8 -10 мл на 100 г мозговой ткани в минуту является порогом развития необратимых изменений - порогом инфаркта [9].

Пенумбра и терапевтическое окно.

При длительности гипоперфузии более 6 - 8 мин в зоне порога инфаркта образуется некроз мозговой ткани - инфаркт мозга, а в области функционального порога формируется зона «ишемической полутени» (или ишемической пенумбры), кровоснабжение в которой выше критического порога необратимых изменений (8-10 мл на 100г/мин), но ниже функционального порога, и нервные клетки в которой в течение определенного срока сохраняют жизнеспособность [9]. Эта зона может трансформироваться в инфаркт (зону некроза ткани мозга) в результате вторичных нейрональных повреждений или остаться неповрежденной в случае восстановления кровотока (реперфузии). В основном формирование инфаркта мозга в области пенумбры происходит в течение 3-6 часов. Этот промежуток времени получил название «терапевтического окна», т.е. 3-6 часов от начала инсульта являются промежутком времени, в течение которого можно оказать лечебное воздействие на клетки зоны «ишемической полутени» и предотвратить развитие некроза [14].

Отек мозга при КЭИ.

При ишемии происходит активация анаэробного пути расщепления глюкозы и образования АТФ, что лишь частично компенсирует энергетические потребности мозга и приводит к образованию молочной кислоты и лактат-ацидозу с нарушением ионного гомеостаза клетки с последующим выбросом во внеклеточное пространство нейромедиаторов -- глутамата, аспартата, активацией внутриклеточных ферментов (липазы, эндонуклеазы). Указанные изменения приводят к развитию ишемического отека головного мозга, выраженность которого находится в прямой зависимости от размера очага мозгового инфаркта. При дальнейшем прогрессировании процесс осложняется развитием набухания мозга, отека - дислокации головного мозга, иногда с присоединением геморрагического пропитывания очага инфаркта (около 5% случаев).

Геморрагическая трансформация при КЭИ.

Вариант геморрагической трансформации инфаркта мозга в 90 - 95% случаев связан с кардиогенной эмболией. Ключевым моментом является фибринолиз эмбола, приводящий к реперфузия ткани мозга в зоне инфаркта с восстановлением кровотока по пораженным ишемией артериям и капиллярам, и последующим развитием диапедезных кровоизлияний в зоне инфаркта -- геморрагического инфаркта. При благоприятном течении заболевания происходит резорбция некротизированнойткани с образованием глиомезодермального рубца или кистозной полости.

Критериями диагностики кардиогенного инфаркта мозга служат [13]:

-- наличие болезней сердца, особенно являющихся потенциальными источниками эмболии;

-- дебют ИМ с острым началом и сочетанием общемозговых и очаговых симптомов;

-- быстрый регресс общемозговых проявлений;

-- уменьшение неврологического дефицита к концу первых/вторых суток;

-- микроэмболические сигналы по данным ультразвуковой допплерографии;

-- типы инфарктных очагов при нейровизуализации;

-- множественные эмболии в других органах.

Тактика ведения больного с КЭИ включает [13]:

· реканализацию окклюзированных артерий;

· контроль за гемодинамикой;

· проведение нейропротекторной терапии;

· борьбу с отеком мозга, гипертермией, гипергликемией;

· профилактику осложнений.

Лечение в остром периоде КЭИ.

В лечении КЭИ выделяют недифференцированную (базисную) и дифференцированную терапию, учитывающую этиологию и патогенез данного подтипа ишемического инсульта [3,4].

Терапию инсульта следует начинать в максимально ранние сроки- в первые 3-6 часов заболевания (период «терапевтического окна»). Раннее начало терапии и ранняя реабилитация больного помогают значительно уменьшить летальность и степень инвалидизации больных. Сочетание неотложных мер в острейшем периоде инсульта и ранней интенсивной реабилитации позволяет добиться того, что только 5-6% больных, перенесших инсульт, нуждаются в постоянном уходе [2].

I.Базисная терапия.

Недифференцированная терапия ИИ направлена на поддержание основных жизненно важных функций организма. Она включает в себя обеспечение адекватного дыхания, поддержание кровообращения, контроль и коррекцию водно-электролитных нарушений, уменьшение отека мозга, профилактику и лечение пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии [1]. Развитие соматических осложнений существенно затрудняет раннюю реабилитацию больного и нередко приводит к летальному исходу, составляя примерно половину причин смертности в остром периоде инсульта.
В случаях комы или дыхательной недостаточности у больного инсультом необходимы санация и обеспечение проходимости дыхательных путей. Показано вдыхание кислорода (2-4 л в минуту) через назальный катетер, особенно при недостаточной насыщенности крови кислородом. Если возникают затруднения или остановка дыхания, аспирации рвотных масс, то проводится эндотрахеальная интубация с искусственной вентиляцией легких [1].

При развитии сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или аритмии необходимы консультация кардиолога и дополнительное лечение по его рекомендации.

В случаях артериальной гипотонии, которая при инсульте встречается редко и чаще вызвана сопутствующей сердечной патологией, дегидратацией или передозировкой гипотензивных средств, рекомендуется инфузионное введение кровезаменяющих растворов (альбумина, полиглюкина) или низкомолекулярных растворов декстрана в сочетании с кортикостероидами (120-150 мг преднизолона или 8-12 мг дексаметазона) [1]. При отсутствии эффекта используется 50-100 мг допамина на 200-400 мл физиологического раствора в/в капельно (вначале 3-6 капель в минуту). Оптимально поддержание артериального давления (АД) на уровне не ниже 140-160/80-90 мм рт.ст.

Артериальная гипертензия в первые сутки инсульта отмечается у большинства больных ишемическим инсультом. Тактика в отношении повышенного АД у больного в остром периоде ИИ имеет свои особенности. В первые дни инсульта нарушена ауторегуляция мозгового кровотока, поэтому при снижении АД не происходит адекватного расширения артерий мозга и падает перфузионное давление в ишемизированной ткани, что способно привести к дополнительной гибели клеток в зоне так называемой ишемической полутени. Риск геморрагической трансформации инфаркта мозга, нарастания отека головного мозга и повышения внутричерепного давления возрастает при сохранении высоких значений АД, но считается менее значимым, чем риск дополнительной ишемии мозга. При проведении гипотензивной терапии в первые сутки инсульта, рекомендуется постепенное и умеренное снижение АД с целью установления систолического давления на уровне 10 мм выше “рабочих” цифр, диастолического -- не выше 120 мм рт. ст., в случае впервые выявленной артериальной гипертензии [1].

По истечении 7-10 дней необходимо осуществить подбор гипотензивных препаратов с постепенной коррекцией артериального давления, т.к. убедительно показано, что постепенная нормализация АД достоверно уменьшает риск повторных нарушений мозгового кровообращения [12].

Отек головного мозга является грозным осложнением ИИ и может приводить к повышению внутричерепного давления и, как следствие, к дислокации и сдавлению церебральных структур. Лечение отека мозга показано больным инсультом при нарушении сознания или прогрессировании неврологических нарушений, обусловленном нарастающим отеком мозга [1]. В этих случаях рекомендуется поднять головной конец кровати, ограничить введение жидкости до 1 л в сутки. Из медикаментозных средств используется глицерол (внутрь 10% раствор в дозе 0,25-1 г/кг каждые 4-6 ч. или внутривенно капельно 10% на физиологическом растворе из расчета 1-2 мл/кг за 2 ч.) или осмотические диуретики (2 раза в сутки реоглюман, маннитол 15% -- 200 мл в/в капельно, через 10-15 минут лазикс 20 мг в/в), или дексаметазон (внутривенно в первоначальной дозе 8 мг, а затем в дозе 4 мг каждые 6 ч.)- при отсутствии тяжелых форм сахарного диабета, внутренних кровотечений, злокачественной артериальной гипертензии. Для уменьшения отека мозга проводят также управляемую гипервентиляцию легких [3,4].

При проведении интенсивной терапии необходимо обеспечение нормального водно-солевого обмена, что требует контроля влажности кожных покровов и языка, тургора кожи, гематокрита и электролитов в сыворотке крови, а при нарушениях - проведения корректирующей терапии. Ограничение жидкости или нерациональное использование диуретиков приводит к дегидратации, способствующей повышению свертываемости крови и снижению АД. Избыточное введение жидкости при инфузионной терапии может увеличить отек головного мозга [1].

Большое значение имеет поддержание нормогликемии, у больных диабетом может потребоваться изменение обычной терапии (временный переход на инсулин, увеличение или уменьшение дозы инсулина).

Повышение температуры тела, ухудшающее исход инсульта, чаще вызвано присоединившейся пневмонией или инфекцией мочевых путей, что требует адекватной антибактериальной терапии. Для профилактики пневмонии рекомендуются дыхательные упражнения (глубокое дыхание) и ранняя активизация больного.

Для уменьшения головной боли используют ненаркотические анальгетики, например 500 мг парацетамола каждые 4-6 ч.

В случаях повторяющейся рвоты и упорной икоты могут быть использованы метоклопрамид по 10 мг внутривенно (внутримышечно) или внутрь 2-4 раза в сутки, галоперидол по 10-20 капель (1,5-2 мг) в сутки.

Для снятия эпилептических припадков назначаются противосудорожные препараты.

При психомоторном возбуждении используют 10-20 мг диазепама внутривенно или внутримышечно, 2-4 г оксибутирата натрия внутривенно либо 5-10 мг галоперидола внутривенно или внутримышечно.

Больные с нарушенным сознанием или психическими расстройствами требуют адекватного питания, контроля функций тазовых органов, ухода за кожей, глазами и ротовой полостью. Желательно использовать кровати с гидромассажным матрасом и боковыми бортиками, предупреждающими падение больного. В первые дни питание обеспечивается внутривенным введением питательных растворов, а в дальнейшем целесообразно питание через назогастральный зонд. У больных в сознании и с нормальным глотанием начинают питание с жидкой пищи, затем переходят на прием полужидкой и обычной пищи. При невозможности самостоятельного глотания осуществляется зондовое питание. Если глотание не восстанавливается через 1-2 нед. после инсульта, то решается вопрос о наложении гастростомы для дальнейшего питания больного [1].

Для предупреждения запоров и натуживания больного при дефекации используются слабительные средства. В случаях запоров очистительная клизма должна назначаться не реже 1 раза в сутки при достаточном объеме питания. Катетеризация мочевого пузыря проводится при задержке мочи, а также регулярно (каждые 4-6 ч.) у коматозных больных. При необходимости устанавливается постоянный уретральный катетер, который меняется 1 раз в 3 дня.

Для профилактики повреждений кожи и пролежней необходимо поворачивать больных каждые 2 ч., проводить ежедневную гигиеническую обработку кожи, обеспечить сухость кожных покровов, своевременно менять постельное белье, расправлять его складки и предупредить недержание мочи и кала. При покраснении и мацерации кожу обрабатывают 2-5% раствором перманганата калия, маслом облепихи или солкосериловой мазью; в случае инфицирования пролежней применяют антисептические растворы [1].

В 80% случаев смерть больного с КЭИ связана с осложнениями. Помимо отека мозга, гипертермии и гипергликемии большую опасность представляют тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен. Тромбоэмболия легочной артерии является причиной смерти у каждого четвертого больного КЭИ. С целью профилактики этих осложнений с первых часов пациентам с КЭИ вводят прямые антикоагулянты, а при противопоказаниях -- антиагреганты. При развитии или подозрении на тромбоз глубоких вен или ТЭЛА показано введение гепарина внутривенно в дозе 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД/ч внутривенно капельно или по 5000 ЕД подкожно каждые 4-6 ч. в течение 7-10 дней под контролем показателей времени свертываемости крови (увеличение в 1,5-2 раза). С целью предупреждения тромбозов глубоких вен конечностей рекомендуют бинтование ног эластичным бинтом или применение специальных (пневматических компрессионных) чулок, подъем ног на 6-10 градусов, пассивную гимнастику (через 24-48 часов от момента возникновения ОНМК)[1].

Длительность постельного режима при ишемическом инсульте определяется общим состоянием больного, стабильностью неврологических нарушений и жизненно важных функций. В случаях удовлетворительного общего состояния, при непрогрессирующих неврологических нарушениях и стабильной гемодинамике постельный режим может ограничиваться 3-5 днями, в остальных случаях он не должен превышать 2 нед,, если нет соматических противопоказаний. При активизации больного необходимо постепенное увеличение физических нагрузок. Как правило, при благоприятном течении ИИ вслед за острым возникновением неврологической симптоматики наступает ее стабилизация и постепенный регресс. Активная двигательная, речевая и когнитивная реабилитация в восстановительном периоде ИИ улучшает его исход. Реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше и систематически проводить как минимум в течение первых 6-12 месяцев после ИИ. В эти сроки темп восстановления утраченных функций максимален. Однако показано, что реабилитационные мероприятия оказывают положительный эффект и в более поздние сроки [7,17].

В проведении базисной терапии должны участвовать кардиологи и реаниматологи.

II. Дифференцированная (специфическая) терапия в остром периоде КЭИ.

Основные положения. В условиях специализированного неврологического стационара при подтвержденном с помощью КТ или МРТ диагнозе ишемического инсульта специфическая терапия может быть представлена в виде ряда положений:

? В первые 3-4,5 часов от начала инсульта по показаниям проводится внутривенный или внутриартериальный тромболизис, а при наличии противопоказаний назначается аспирин (или антикоагулянты по показаниям).

? Более 6 часов от начала инсульта -- назначается аспирин и/или антикоагулянты по показаниям. После проведения тромболизиса аспирин или антикоагулянты назначаются через 24 часа.

? Локальный внутриартериальный тромболизис при тромбозе базиллярной артерии более эффективен, чем внутривенный. Он также признан эффективным при лечении инфаркта сетчатки вследствие закупорки центральной артерии сетчатки.

? Вероятно, что при лечении окклюзии сонной и средней мозговой артерии или тромбоза базилярной артерии предпочтительнее внутриартериальныйтромболизис.

? Применение нейропротекторных и репаративных препаратов является перспективным направлением лечения, но в настоящее время отсутствуют надежные доказательства эффективности используемых с этой целью средств.

? Назначение вазоактивных препаратов чревато развитием, в частности, синдромов обкрадывания, и усугублением ишемии мозга. Применять их необходимо под постоянным контролем клинической ситуации и с допплерографической оценкой состояния кровообращения в динамике.

? Проведение декомпрессивной краниотомии не имеет абсолютных показаний в силу отсутствия надежной доказательной базы влияния на исходы инсульта, и возможно при выраженном, нарастающем отеке-дислокации головного мозга.

? Перспективным направлением является селективное внутриартериальное удаление тромба, использование которого практически находится на экспериментальной стадии.

Принципы и методы специфической (патогенетической) терапии.

Реперфузия (восстановление кровотока в зоне ишемии).

Реперфузия представляет собой восстановление кровотока в бассейне пораженной артерии (до уровня 40-50 мл на 100 г/мин) путем системного тромболизиса, применения антиагрегантов, антикоагулянтов, гемодилюции (нормализации вязкости крови), а также извлечение тромба с применением эндоваскулярных методов. Существенную роль также играет восстановление и поддержание системной гемодинамики - контроль АД и сердечной деятельности, описанные в принципах базисной терапии.

Внутривенный тромболизис. Внутривенный системный медикаментозный тромболизис может быть проведен только в границах «терапевтического окна», т.е. в течение 3-4,5 часов от начала инсульта, в условиях специализированных центров в которых возможно полное и быстрое обследование (в первую очередь наличие КТ или МРТ) и проведение метода специалистами, прошедшими специальную подготовку [6].

При окклюзии артерий среднего и крупного калибра эффективность терапевтических мероприятий определяется достижением ранней реканализации сосуда. При частичном восстановлении кровотока подобное «драматическое» улучшение наступает почти у половины больных, тогда как у пациентов с отсутствием ранней реканализации пораженного сосуда значимого клинического улучшения в течение первых 24 ч не происходит. Более того, в отдаленном периоде, через 3 месяца после перенесенного инсульта, достоверно более полное восстановление нарушенных неврологических функций наблюдается у больных с полной ранней реканализациейокклюзированной артерии и быстрым (в течение первых суток) регрессом очаговых симптомов.

Установлено, что выраженность положительной клинической динамики зависит от скорости лизиса тромба: наилучшее восстановление неврологических функций происходит при быстром (почти мгновенном) лизисе тромба. Наиболее быстрый и полный лизис происходит при кардиоэмболическом инсульте, что сопровождается достоверным улучшением исхода инсульта и более полным функциональным восстановлением больного [14].

Показания к внутривенному тромболизису: ишемический инсульт, подтвержденный КТ или МРТ; при этом ишемический очаг должен занимать не более 30% территории каротидного бассейна или не более 50% мозжечка, и тяжесть состояния больного не должна превышать 40-50 баллов по шкале Оргогозо, т.е. тромболизиснаиболее эффективен при инсультах средней тяжести. Если имеется возможность проведения МРТ в диффузно-взвешенном и перфузионно-взвешенном режимах, в том случае если зоны, выявляемые в обоих режимах, совпадают, проведение тромболизиса является нецелесообразным. Выявление зоны пенумбры вокруг очага инфаркта и наличие поражения крупной артерии являются показаниями к тромболизису. Мультифокальное (многоочаговое) поражение, минимально выраженные неврологический дефицит, стабилизировавшийся в течение 3-х часов, судорожные припадки, инсульт в анамнезе являются противопоказаниями к тромболизу.

Характеристики пациентов, которым возможно проведение внутривенного тромболииса [6]:

? Наличие неврологического дефицита (пареза в конечностях, нарушений речи и т.д.), который не должен регрессировать спонтанно, не должен быть минимальным или изолированным (NIHSS?4 баллов);

? Отсутствие признаков тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале NIHSS>25 баллов), нейровизуализационные ( по данным КТ и/или МРТ головного мозга в режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на турриторию более 1/3 бассейна СМА);

? Между появлением симптомов и началом лечения не должно пройти более 4,5 часов;

? Отсутствие травмы головы или инсульта в сочетании с сахарным диабетом и без него в предшествующие 3 месяца;

? Отсутствие инфаркта миокарда в предшествующие 3 месяца;

? В предшествующие тромболизу 3 месяца у пациента не наблюдалось желудочно-кишечного кровотечения или кровотечения из органов мочеиспускания и не было обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

? Не было значительных хирургических операций в сроки до 14 дней;

? В анамнезе не было внутричерепного кровоизлияния;

? Отсутствие геморрагической трансформации, или субарахноидального кровоизлияния или масс-эффекта по данным КТ или МРТ головного мозга;

? Отсутствие подозрения на субарахноидальное кровоизлияние;

? Отсутствие опухоли с высоким риском кровотечения;

? Отсутствие у больного судорожного припадка с резидуальным постприпадочным неврологическим дефицитом;

? Отсутствие артериальной аневризмы, дефектов развития артерий и вен;

? Отсутствие у больного бактериального эндокардита;

? Отсутствие острого панкреатита на момент возникновения инсульта;

? Отсутствие у больного печеночной недостаточности (цирроз, активный гепатит, портальная гипертензия);

? Отсутствие у больного кровотечения на момент возникновения инсульта или обширного кровотечения за последние полгода;

? Отсутствие обширного хирургического вмешательства, травмы, родов, пункции некомпремируемых сосудов, сердечно-легочной реанимации в течение последних 10 дней;

? АД стабильное, систолическое не выше 185 мм.рт.ст, диастолическое не выше 110 мм рт.ст;

? Пациент не получает оральных антикоагулянтов, а если получает, то величина МНО (международное нормализованное отношение) должно быть ?1.7;

? Если пациент получал гепарин в предшествующие инсульту 2 суток, то активированное частичное тромбопластиновое время должно находиться в пределах нормы;

? Число тромбоцитов должно быть > или = 100000 mm3;

? Концентрация глюкозы крови ?2.7 ммоль/литр и ?22,5 ммоль/литр;

? Отсутствие у больного коагулопатии, гипо- или гипергликемии, тромбоцитопении, геморрагического диатеза;

? Возраст старше 18 лет;

? Отсутствие беременности у больной на момент возникновения КЭИ;

? Отсутствие у больного гиперчувствительности к одному из компонентов препарата;

? Если время начала проявления заболевания точно не известно, то тромболизис не проводят.

Тромболизис проводится введением тромболитика II поколения- рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (альтеплаза или актилизе (rt-PA)) в дозировке 0,9 мг/кг веса пациента и общей дозе не более 90 мг. 10% всей дозы препарата вводится в/в болюсно в течение первых 1 - 2 мин, а остальная доза вводится в/в капельно в течение 60 мин. Актилизе обладает малым системным тромболитическим эффектом, действующие преимущественно на свежий тромб и не активирующие факторы свертывания крови V и VII, что существенно снижает риск развития генерализованных геморрагических осложнений [14].

Осложнением внутривенного тромболизиса может быть внутричерепное кровоизлияние (в 3 - 9% случаев), риск которого возрастает при проведении процедуры в сроки более 3 часов от начала заболевания. По этой же причине одновременно с тромболизом и в последующие после него 24 часа нельзя применять гепарин и ацетилсалициловую кислоту. При нарастании неврологического дефицита во время проведения тромболизиса, нарастании угнетения сознания, появлении тошноты, рвоты введение препарата прекращают, проводят КТ головного мозга. При выявлении внутримозгового кровоизлияния проводят эмпирическую терапию [6].

Как правило, при осложнении тромболизиса развиваются массивные, многоочаговые кровоизлияния, при которых уровень смертности в первые 30 суток составляет 60% и более. На сегодня отсутствует доказано эффективная специфическая терапия в таких случаях. Эмпирически рекомендовано введение тромбоцитарной массы (до 6 - 8 доз) и криопреципитата. После достаточного введения препаратов и по прекращении внутримозгового кровотечения, может быть рассмотрен вопрос о хирургическом удалении гематомы, в частности при наличии латерального кровоизлияния (не глубже 1 см от поверхности полушария мозга) объемом более 30 - 40 мл у больных в коме.

Благоприятные исходы в виде предотвращения тяжелой инвалидизации при тромболизисе в первые 3 часа от начала инсульта составляют 30-50%, и 20-38% у больных с инсультом той же тяжести не подвергшихся тромболизису. На смертность при инсульте тромболизис не влияет.

Внутриартериальный тромболизис.

Селективный внутриартериальный тромболизис возможен только на базе отделений интервенционной эндоваскулярной нейрорадиологии, и проводится в течение 6 часов от начала инсульта. В частности его проведение возможно пациентам, у которых от начала инсульта прошло более 3 часов, или же в случае, если внутривенный тромболиз был противопоказан в связи с недавно перенесенной хирургической операцией. Осуществляют селективное внутриартериальное введение урокиназы или рекомбинантной проурокиназы. Имеются данные об эффективности внутриартериального применения урокиназы у больных с окклюзией позвоночной или основной артерии в сроки 24 часа от появления признаков инсульта. Эффективность метода возрастает при одновременном проведении аспирации тромба или удалении тромба петлей с последующим стентированием. Шансы на восстановление без выраженного неврологического дефекта при внутриартериальном селективном тромболизисе возрастают на 60%. На уровень смертности данный метод не влияет [15].

Для предупреждения повторной эмболии используются прямые антикоагулянты: гепарин натрий или низкомолекулярный гепарин (например, надропаринкальций). Их применение противопоказано при высоком АД (систолическое АД выше 200 мм рт.ст., диастолическое АД выше 120 мм рт.ст.), геморрагических синдромах, внутричерепной аневризме, кровоточащей пептической язве, уремии, печеночной недостаточности, варикозном расширении вен пищевода. Прямым показанием к назначению внутривенно "полной дозы" гепарина в первые сутки является КЭИ с высоким риском повторной эмболизации (искусственные клапаны сердца, фибрилляция предсердий, постинфарктный кардиосклероз с внутрисердечными тромбами, расслоение экстракраниальных артерий). В условиях отделения интенсивной терапии можно ввести гепарин натрий через инфузомат внутривенно капельно первоначально в дозе 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД/ч., корректируя дозу в зависимости от показателей свертываемости крови. Возможно применение низких доз гепарина натрий - 5000 ЕД 2 раза в сутки. В дальнейшем гепарин и низкомолекулярные гепарины (дальтепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия и др.) рекомендовано вводить подкожно в течение 6--8 дней, а при прогрессирующем инсульте -- в течение 12-- 14 дней с последующим переводом на непрямые антикоагулянты (варфарин) или ингибиторы Xa-фактора свертывающей системы крови: ривароксабан (ксарелто), дабигатран (прадакса). Гепарин натрий вводят под кожу живота по 5000 ЕД каждые 4-6 ч. в течение 7-14 дней под контролем времени свертываемости крови (увеличение в 1,5-2 раза в сравнении с первоначальным). Надропарин кальций используют в дозе 0,5-1,0 под кожу живота два раза в сутки. В случаях возникновения кровоизлияний гепарин натрий отменяют и вводят его антагонист протамин (внутривенно медленно 5 мл 1% в 20 мл физиологического раствора). Гепаринотерапия противопоказана лицам с обширным и большим инфарктом, превышающим в объеме 50 см?, с неуправляемой артериальной гипертензией и при масс-эффекте по данным КТ головного мозга [1].

Терапия непрямыми антикоагулянтами продолжается 3--6 мес, а при необходимости и дольше. Подбор доз варфарина осуществляется под обязательным контролем международного нормализованного отношения (МНО 2,0--3,0, а у лиц пожилого возраста -- 1,6--2,5). Ксарелто (ривароксабан) таблетки 20мг принимают по 1т*вечер после еды ежедневно. Больным с клиренсом креатинина 15 - 50 мл/мин/1,73 м2 по 1 таблетке Ксарелто 15 мг 1 раз в сутки во время еды. При клиренсекреатинина <15 - 50 мл/мин/1.73 м2 - ривароксабан не назначают. Прадакса (дабигатран) для профилактики инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий рекомендуется в суточной дозе 300 мг (1 капсула по 150 мг 2 раза в день) или 220мг (1капсула по 110мг 2раза в день).

У больных старше 80 лет в суточной дозе 220 мг (1 капс. по 110 мг 2 раза/сут) ежедневно. У больных с клиренсом креатинина 15-50 мл/мин/1,73м?, рекомендованная доза составляет 75 мг 2раза в сутки. При клиренсе креатинина < 15 мл/мин/1,73 м2 дабигатран противопоказан. Коррекции дозы прадакса в зависимости от массы тела не требуется. Дабигатран 150 мг 2 раза в сутки: превосходство над варфарином по профилактике инсультов, снижение риска ишемического инсульта и кровотечений в сравнении с варфарином, сопоставимая с варфарином частота больших кровотечений, больший, чем на варфарине риск желудочно-кишечных кровотечений, снижение риска внутричерепных кровоизлияний в сравнении с варфарином [20,21]. Дабигатран 110 мг 2 раза в сутки: не уступает варфарину в отношении профилактики инсульта, сопоставимое с варфарином влияние на риск ишемического инсульта, снижение риска всех кровотечений в сравнении с варфарином, снижение риска больших кровотечений в сравнении варфарином, сопоставимый с варфарином риск желудочно-кишечных кровотечений, снижение риска внутричерепных кровоизлияний в сравнении с варфарином [20,21].

При противопоказаниях к гепарину назначают тромбоцитарные и эритроцитарные антиагреганты. "Золотым стандартом" среди тромбоцитарных антиагрегантовявляется аспирин в дозе 100--300 мг/с в течение первых 48 ч после инсульта. В дальнейшем для снижения побочных явлений используют малые дозы аспирина (до 50 мг/с) в специальной кишечнорастворимой форме в комбинации с гастропротекторами (например, с магнием). При непереносимости аспирина или резистентностик нему назначается клопидогрель. Исследование ESPS-2 показало высокую эффективность комбинации аспирина в дозе 50 мг/с с пролонгированной формой дипиридамола -- курантилом (200 мг/с). Все эти препараты могут быть назначены с первых суток ИМ любого типа [5, 22]. В качестве эритроцитарного антиагрегантас первых часов больным КЭИ назначается пентоксифиллин.

При КЭИ, вызванном инфекционным эндокардитом, проводить антитромботическую терапию крайне опасно из-за повышенного риска развития геморрагии. В этих случаях целесообразно использовать дипиридамол, тиклопидин, клопидогрель, а при хорошей переносимости -- и аспирин в малых дозах. Основу лечения составляет адекватная антимикробная терапия.

Гемодилюцию проводят низкомолекулярными декстранами (реополиглюкином, реомакродексом, лонгастерил, реохем) -- по 250--500 мл внутривенно капельно), а при необходимости -- свежезамороженной плазмой. Основным ориентиром эффективности гемодилюции является снижение уровня гематокрита до 30--35% [21].

Нейропротективная терапия проводится с целью увеличения выживаемости нейронов в условиях ишемии и гипоксии.
Для предупреждения гибели жизнеспособных нейронов рядом с очагом инфаркта (в области «ишемической полутени») назначаются препараты вазоактивного и нейрометаболического действия. Хотя их эффективность дискутабельна, их использование целесообразно, особенно при использовании в первые часы инсульта, то есть в период «терапевтического окна» [4,5].

В целях нейропротекции используются антиоксиданты: мексидол в первые 10 - 14 дней применяют внутривенно капельно по 200 -500 мг 2 - 4 раза в сутки, затем в/м по 200 - 250 мг 2 - 3 раза в сутки в течение 2 недель; эмоксипин по 300-600 мг внутривенно капельно1--3 раза в сутки в течение 5--15 дней; альфа-токоферола ацетат (витамин Е) по 0,2 г 2 раза в сутки внутрь или внутримышечно.

Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм: Цитохром С (цитомак) 4--8 мл 0,25% раствора внутримышечно или на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно; цитофлавин по 10-20мл внутривенно капельно на 200мл 0,9% натрия хлориде 2 раза в день 10 дней; актовегин по 250 мл 10--20% раствора внутривенно капельно или по 5 мл 4% раствора внутримышечно; солкосерил по 250 мл 10--20% раствора внутривенно капельно или по 5 мл 4,25% раствора внутримышечно; глиатилин (a-глицерилфосфорилхолин) по 1 г внутривенно капельно 2 раза в сутки (усиливают регенераторно-репаративные процессы, способствуя восстановлению нарушенных функций, особенно благоприятно влияет на психическую деятельность больных, память, восстановление речевых функций); рибоксин 10--20 мл 2% раствора внутривенно медленно струйно или капельно; липоевая кислота (тиоктацид, берлитион, тиогамма, эспалипон) по 0,6 г внутривенно капельно или по 0,2--0,6 г внутрь [11].

Препараты преимущественно нейротрофического действия: церебролизин по 10--60 мл 21,5% раствора внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в 1--1,5 ч, на курс 10--25 введений; в последующем внутримышечно 5--10 мл в течение 20--30 дней; семакс по 2--3 капли 0,1% раствора в каждую половину носа 2--3 раза в день; глицин, тормозящий повреждающее действие возбуждающих медиаторов (глутамата и аспартата), рекомендуется сублингвально в суточной дозе 1-2 г в первые 5 дней инсульта; карнитина хлорид (аплегин) вводится по 500-1000 мг на 250-500 мл физиологического раствора внутривенно капельно на протяжении 7-10 дней (оказывает «пробуждающий» эффект у тяжелобольных, ускоряет регресс очаговых неврологических симптомов и нарушений психических функций); аминалон по 0,5--1,25 г 3 раза в день внутрь; пикамилон по 0,02--0,05 г 2--3 раза в день по 0,05 г 3 раза в день внутрь [11].

Хирургическое лечение при КЭИ.

Альтернативой медикаментозным методам лечения КЭИ служат хирургические и эндоваскулярные методы. В настоящее время широко используются малоинвазивные вмешательства: чрескожная транскатетерная окклюзия ушка левого предсердия, чрескожное транскатетерное закрытие овального отверстия.

Эхокардиографические исследования и изучение аутопсийного материала показали, что у пациентов с мерцательной аритмией неревматической природы более 90% всех тромбов, образующихся в левом предсердии, формируются в ушке левого предсердия, т.к. фибрилляция предсердий способствует увеличению левого предсердия и уменьшению скорости внутрипредсердного кровотока, а отсутствие сокращения предсердий приводит к застою крови в ушке левого предсердия, тем самым способствует формированию в нем тромбов [18,23]. Формирование тромбов в ушке левого предсердия увеличивает риск развития инсульта в 3 раза [10,21]. Поскольку применение антикоагулянтов снижает риск развития инсульта приблизительно на 70%, а длительный прием пероральных антикоагулянтов сопряжен с потенциальным риском больших (от 1% до 2% в год) или малых (от 5% до 10% в год) геморрагических осложнений, в связи с чем антикоагулянты применяются недостаточно широко, то чрескожная транскатетерная окклюзия ушка левого предсердия становится более эффективной и перспективной в предотвращении возникновения повторных КЭИ [10,26].

Внутрисердечные дефекты, такие как дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), открытое овальное отверстие (ООО) и дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), -- наиболее частые формы врожденных или приобретенных нефизиологических внутрисердечных отверстий, которые могут быть успешно устранены чрескожным доступом. Приблизительно у 25% людей овальное отверстие остается проходимым после рождения, образуя право-левый шунт, в тех случаях, когда давление в правом предсердии превышает давление в левом, как, например, после пробы Вальсальвы, когда венозная кровь, ненадолго депонируясь в брюшной полости, устремляется обратно в правое предсердие, перерастягивая его. Кроме того, отверстие открывается при наличии Евстахиевой заслонки, когда поток крови с силой ударяет в перегородку, а также при синдроме затруднения дыхания и ортостатической гипоксии (уменьшения парциального давления кислорода в артериальной крови при переходе в горизонтальное положение). Наличие ООО в сочетании с аневризмой межпредсердной перегородки (дряблая, пульсирующая краниальная часть первичной перегородки) или без таковой значительно повышает риск инсульта, что и породило идею о необходимости чрескожного закрытия ООО [23, 25, 30]. Cohnheim в 1877 г. впервые высказал предположение, что эмбол, проходящий через ООО, вызвал инсульт с летальным исходом у молодой женщины [19]. Шунт справа налево создает возможность тромбам из венозной системы попадать в артериальную систему, минуя легочный фильтр. В действительности было документально подтверждено, что крупные сгустки крови часто проходят через ООО. Так называемый синдром экономического класса, описанный у молодых пациентов с ООО, у которых развился ишемический инсульт после длительного перелета, происходит по аналогичному механизму [24].

Декомпрессия, проводимая в первые 24 ч, при злокачественном течении обширных полушарных инсультов позволяет снизить летальность с 80 до 30%. Вентрикулостомии и декомпрессия задней черепной ямки при инфарктах мозжечка считаются в настоящее время методами выбора [5, 10].

кровоток ишемия мозговой сосуд



Вывод

Таким образом, лечение КЭИ должно быть комплексным и включать в себя мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций, адекватное ведение имеющихся сердечно-сосудистых и других соматических заболеваний, восстановление мозгового кровотока и осуществление нейропротекции. Важную роль в лечении КЭИ играют антитромбоцитарные препараты, которые должны назначаться уже в первые часы после появления симптомов ИИ. Применение тромболизиса и новейших методов реканализации улучшают прогноз КЭИ. А такие малоинвазивные вмешательства, как чрескожная транскатетерная окклюзия ушка левого предсердия и чрескожное транскатетерное закрытие овального отверстия позволят снизить число повторных КЭИ.



Литература

1. Вахнина Н.В. Лечение ишемического инсульта // РМЖ. 2008. №12. С. 1641

2. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб. 1999. С.336.

3. Ворлоу Ч.П., М.С.Деннис, Ж.Ван Гейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных //Пер. с англ. СПб. 1998. С.629.

4. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Гехт А.Б. и др. Метаболическая терапия в остром периоде ишемического инсульта // Журн. невропатол. и психиатрии. 1997а. Т.10. С.24-28.

5. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга // М. 2001b. С.328.

6. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Стаховская Л.В., Шамалов Н.А. и др. Клинические рекоммендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте. Москва.-2015с.

7. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозгеc // В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей» Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман (ред.). М. 2003. c.231-302.

8. Инсульт: принципы диагностики, лечения и профилактики. Под ред. Верещагина Н.В., Пирадова М.А., Суслиной З.А. М.: Интермедика.- 2002. -208с.

9. Карпов Р.С., Дудко В.А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение. - Томск: БТТ.- 1998. -672 с.

10. Остермайер С., Решке М., Биллингер К., Трепелс Т., Бюшек Ф., Байар И., Зиверт Х. Чрескожное закрытие ушка левого предсердия // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2004. N.4 С.29-31.

11. Парфенов В.А. Метаболическая терапия ишемического инсульта // Русский медицинский журнал. 2002a. Т. 10. N.25. c.21-30.

12. Парфенов В.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта // Русский медицинский журнал. 2005b.Т 13. N. 25. c.819-823.

13. Пономарёва Е.Н. Кардиогенные инфаркты мозга //Журнал «Медицинские новости». 2005. N.10. с.4-8.

14. Скворцова В. И. Лечение острого ишемического инсульта // Медицинский научно-практический журнал "Лечащий врач". 2004. N7.

15. Скворцова В.И., Волынский Ю.Д., Шамалов Н.А., Кириллов М.Г., Рамазанов Г.Р., Анисимов К.В. Организационные аспекты проведения внутриартериального тромболизиса при ишемическом инсульте // Газета "Новости медицины и фармации" Неврология. 2010.- N.328.

16.Фонякин А.В. Современная концепция кардионеврологии. Практическая ангиология. г. Москва.- 2006. -N 2 (3). -С.31-34.

17. Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико-социальная роблема. // Русский медицинский журнал. 2005. Т.13. N. 12. c.807-815.

18. Blackshear J.L., Odell J.A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann. Thorac. Surg.. 1996. Vol. 61. P. 755-759.

19. Cohnheim J. Thrombose und Embolie: Vorlesung uber allgemein Pathologie. Hirschwald, Berlin (Publishers). Berlin. Germany. 1877. P. 134.

20. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010. Vol.363. P.1875-6.

21. Eikelboom J.W. et al. Circulation. 2011. Vol.123. P.2363-2372.

22. European Stroke Initiative. Recommendations for Stroke Management // Cerebrovasc. Dis. 2003. Vol.16. P. 311-317.

23. Hausmann D., Mugge A., Becht I., Daniel W.G. Diagnosis of patent foramen ovale by transesophageal echocardiography and association with cerebral and peripheral embolic events // Am. J. Cardiol. 1992. Vol.70. P.668-672.

24. Isayev Y., Chan R.K.T., Pullicino P.M. “Economy Class” stroke syndrome? // Neurology. 2002.Vol. 58. P.960-961.

25. Lechat P., Mass J.L., Lascault G. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N. Engl. J. Med., 1988, Vol. 318. P.1148-1152.

26. Levine M.N., Raskob G., Landefeld S., et al. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment // Chest. 2001. Vol. 119 (Suppl 1). P.108S-121S.

27. Petty G.W., Brown R.D., Whisnant J.P. et al. Ischemic stroke subtypes. A population-based study of functional outcome, survival and recurrence. Stroke. 2000. N.31(5).P.1062-8.

28.The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Committee on Echocardiography: Transesophageal echocardiographic correlates of thromboembolism in high-risk patients with nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 1998. Vol.128. P.639-647.

29. Urbinelli R., Bolard P., Lemesle M. et al. Stroke patterns in cardio-embolic infarction in a population-based study. NeurolRes. 2001. N.23(4). P.309-14.

30. Webster M.W., Chancellor A.M., Smith H.J. et al. Patent foramen ovale in young stroke patients // Lancet. 1988. Vol. 2. Р.11-12.

Размещено на Allbest.ur