Особенности сахароснижающей терапии у больных хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности сахароснижающей терапии у больных хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом

М.С. Мухортова

ФГБОУ ВО Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко МЗ РФ, г. Воронеж, Россия

Аннотация

В данной статье рассматривается проблема применения неинсулиновых гипогликемических препаратов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом. Доказано, что метформин снижает риск повторных эпизодов декомпенсации ХСН, поэтому комплексное лечение больных ХСН и МС при снижении ФК до I-II по NYНА должно обязательно включать препараты, влияющие на инсулинорезистентность.

Ключевые слова: метаболический синдром, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, инсулинорезистентность.

Актуальность. Хроническую сердечную недостаточность (ХСН) можно по праву назвать одной из важнейших проблем здравоохранения. В настоящее время ХСН является одним из самых широко распространенных заболеваний, поражающих сердечно-сосудистую систему. По данным исследований ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН, в Российской Федерации (РФ) диагноз ХСН имеют 7,9 млн человек (7% всего населения страны) [14]. При этом число больных ХСН возрастает с каждым годом, в среднем на 1-2 человека на 1000 населения в год [22]. Хотя за последние годы были достигнуты определенные успехи в медикаментозной терапии этого заболевания, прогноз при ХСН остается сравнительно неблагоприятным. Так, именно декомпенсация ХСН является непосредственной причиной 49% госпитализаций в кардиологические отделения, а в 92% случаях является сопутствующей патологией [14]. Годовая смертность пациентов с ХСН III-IV ФК составляет 12% (612 тыс. человек) [12], а пятилетняя выживаемость при этом не превышает 50% [17].

Одним из независимых факторов формирования и прогрессирования ХСН является метаболический синдром (МС). По различным источникам, от 20 до 40% населения мира имеют МС, что позволяет справедливо назвать его «неинфекционной пандемией XXI века» [15]. Так как все компоненты МС (абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, АГ и дислипидемия) являются одновременно и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), можно сделать вывод о крайне негативном эффекте наличия МС на течение ХСН [15].

Цели медикаментозной терапии ХСН у больных с МС остаются такими же, как у больных без МС, а именно -- предотвращение прогрессирования заболевания, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных. Важным моментом, позволяющим замедлить прогрессирование ХСН, является эффективная терапия нарушений углеводного обмена при МС. метформин гипогликемический сердечный

Цель исследования: рассмотреть все основные группы неинсулиновых гипогликемических средств и безопасность и эффективность их применения у пациентов с ХСН и МС.

Результаты. Традиционно в качестве первого перорального сахароснижающего препарата (ПСП), назначаемого больным МС при неэффективности мероприятий по изменению образа жизни, используется метформин [3]. Гипогликемический эффект метформина обусловлен уменьшением периферической инсулинорезистентности (ИР) и подавлением глюконеогенеза в печени [4]. Применение у больных ХСН и МС метморфина значительно улучшает их клиническое состояние, качество жизни, ФК ХСН и гемодинамику, снижает степень активации симпатоадреналовой системы и число случаев декомпенсации ХСН [10, 11, 13]. По данным исследования РЭМБО-СД ХСН, использование метформина у пациентов с ХСН и МС является не только эффективным, но и безопасным [13]. Данное явление объясняется наличием у метморфина некоторых кардиопротективных свойств. ХСН III-IV ФК является противопоказанием к применению бигуанидов у больных МС, однако он может быть назначен пациентам с ХСН I-II ФК без нарушения функции почек [11, 16].

Пожалуй, среди всех пероральных сахароснижающих препаратов наиболее явным неблагоприятным влиянием на прогрессирование ХСН обладают тиазолидиндионы (ТЗД). Хотя ТЗД обладают хорошей эффективностью в лечении СД, что подтверждено множеством клинических испытаний, для них характерен ряд таких побочных эффектов как повышение МТ и периферические отеки [5]. В связи с этим, у пациентов с ХСН применение ТЗД не рекомендуется [11, 21].

Акарбоза считается одним из наиболее безопасных гипогликемических ЛС, воздействующих на постпрандиальную гликемию и ИР. По результатам исследования STOP-NIDDM, акарбоза обладает способностью предотвращать развитие СД 2 типа у пациентов с нарушением толерантности к углеводам, а также ОИМ и других сердечно-сосудистых событий (CCC) [1, 9]. Данные, полученные в исследовании АПРЕЛЬ, показали, что акарбоза обладает хорошим эффектом в отношении избыточной МТ, АГ и постпрандиального уровня глюкозы [23].

Применение новых ПСП - ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1) предполагает возможность улучшения контроля гликемии, что, в свою очередь, приведет к снижению риска развития ССС у больных с МС. Предварительные результаты клинических испытаний были довольно обнадеживающими: было отмечено, что лираглутид обладает положительным влиянием на течение ХСН, а росиглитазондостоверно снижает смертность на 60% [11, 20]. Однако конечные результаты ряда крупных рандомизированных плацебо-контролирумых исследований (EXAMINE, TECOS, SAVOR) продемонстрировали сопоставимое с плацебо влияние на течение СН у больных с нарушениями углеводного обмена [8]. Кроме того, в группе больных, получавших саксаглиптин, было отмечено некоторое повышение частоты гипогликемий по сравнению с плацебо, а последствия гипогликемии могут привести к декомпенсации СН и необходимости госпитализации [8, 18, 19]. Что касается аГПП-1, то, согласно результатам ELIXA, не было выявлено различий по частоте развития ССС и госпитализаций в связи с декомпенсацией СН у пациентов, получающих ликсисенатид и плацебо [8].

Определенный интерес в отношении терапии пациентов с ХСН и СД 2 типа представляют ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT-2). По предварительным данным, дапаглифлозин способствует снижению частоты госпитализаций по поводу СН на 64% [2], что объясняется его диуретическим действием. Данный эффект может рассматриваться как некоторое преимущество в плане влияния на течение ХСН.

Применение таких препаратов как производных сульфонилмочевины (ПСМ) на данный момент считается нежелательным в связи с их способностью провоцировать развитие гипогликемии [7]. Повышение риска ССС и смерти при назначении глибенкламида по сравнению с другими ПСМ было отмечено многими исследователями [11], включая данных некоторых национальных регистров. Так, по данным регистра врачеи? общеи? практики Великобритании за 1990-2005 гг., риск формирования СН у пациентов, получающих ПСМ, на 30% выше по сравнению с группой на метформине (с учетом поправок на возраст, длительность СД и пол - 18%) [6]. В некоторых других исследованиях отмечены более высокая вероятность госпитализации?, связанных с декомпенсацией СН, у получающих ПСМ пациентов по сравнению с метформином [10].

Заключение: Таким образом, нет сомнений в том, что ХСН и МС являются значимой медико-социальной проблемой. Для повышения эффективности фармакологической терапии, направленной на улучшение клинического состояния и уменьшения ФК ХСН, у пациентов с нарушениями углеводного обмена прежде всего требуется достижение контроля гликемии. В терапии пациентов с МС мы можем использовать препараты, воздействующие на инсулинорезистентность, ассоциирующиеся с более низким риском развития ХСН, заболеваемости ССЗ и смертности по сравнению с ПСМ и инсулином. Важно учитывать то, что больным ХСН ТЗД противопоказаны, а применение метформина ограничено I-II ФК по NYНА. Учитывая, что метформин снижает риск повторных эпизодов декомпенсации ХСН, комплексное лечение больных ХСН и МС при снижении ФК до I-II по NYНА должно обязательно включать препараты, влияющие на инсулинорезистентность. Выбор сахароснижающей терапии должен быть строго индивидуальным в зависимости от степени нарушения углеводного обмена и функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Кроме того, не стоит недооценивать эффективность немедикаментозных мероприятий, направленных на формирование у пациента здорового образа жизни.

Литература

1. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al, for the STOP- NIDDM Trial Research Group. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM Trial. JAMA. 2003;290(4):486-494. doi:10.1001/jama.290.4.486

2. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee Meeting. Dapagliflozin BMS-512148. Dec 12, 2013. Available at: http://www. fda.gov/downloads (Accessed 29.03.2017)

3. Global Guideline for Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation, 2005, р. 35-6. Available at: https://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf (Accessed 29.03.2017)

4. Kirpichnikov D, Mc Farlane S, Sowers J. Metformin: An Update. Ann Intern Med. 2002 Jul 2;137(1):25-33.

5. Nesto RW, Bell D, Bonow RO et al. Thiazolidinedione Use, Fluid Retention, and Congestive Heart Failure. A Consensus Statement From the American Heart Association and American Diabetes Association. Circulation. 2003 Dec 9;108(23):2941-8. DOI: 10.1161/01.CIR.0000103683.99399.7E

6. Tzoulaki, I., Molokhia M, Curcin V, et al. Risk of cardiovascular disease and all cause mortality among patients with type 2 diabetes prescribed oral antidiabetes drugs: retrospective cohort study using UK general practice research database. BMJ 2009 Dec 3;339:b4731. doi: 10.1136/bmj.b4731.

7. Александров, А.А. Кардиальные свойства сахароснижающих препаратов. Сульфаниламиды и сердце / А.А. Александров // Сердце. - 2004. - №3 (1). - С. 34-35.

8. Галстян, Г.Р. Сердечная недостаточность у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: влияние антидиабетическои? терапии / Г.Р. Галстян, М.Ю. Гиляров //Сахарныи? диабет. - 2016. - №19(3). - С. 229-236

9. Гладских, Н.А. Классификация территориальных единиц по медико-демографической ситуации на основе кластерного анализа / Н.А. Гладских, О.В. Судаков, Н.Ю. Алексеев, Е.В. Богачева // В сборнике: Актуальные вопросы современной медицины сборник научных трудов по итогам III международной научно-практической конференции. - 2016. - С. 70-72.

10. Гладских, Н.А. Оценка риска развития рецидива инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией / Н.А. Гладских, О.В. Судаков, Е.В. Богачева, Н.Ю. Алексеев, Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2016. - Т. 15, № 1. - С. 123-127.

11. Какорин, С.В. Сахароснижающая терапия у больных сахарным диабетом типа 2 с хронической сердечной недостаточностью / С.В. Какорин, И.А. Аверкова, А.М. Мкртумян // CardioСоматика. - 2014. - № 1. - С. 33-40.

12. Какорин, С.В. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2 типа / С.В. Какорин, И.А. Аверкова, А.М. Мкртумян // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2015. - №40. - С. 52-58.

13. Лапина, Ю.В. Эффективность и безопасность применения метформина у больных с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа. Результаты исследования "Рациональная эффективная многокомпонентная терапия в борьбе с сахарным диабетом у больных ХСН" (РЭМБО-СД ХСН) / Ю.В. Лапина, О.Ю. Нарусов, В.Ю. Мареев, М.Г. Болотина и соавт. // Кардиология. - 2008. - Т. 48, № 3. - С. 58-68.

14. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертыи? пересмотр) // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2013. - Т. 14, № 7(81). - C. 379-472.

15. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома: второй пересмотр // Практическая медицина. - 2010. - №5(44). - С. 81-101.

16. Свиридова, А.В. Вариабельности ритма сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца / А.В. Свиридова, А.И. Бородулин, О.В. Судаков, В.О. Зязина // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2013. - Т. 16, № 2. - С. 75-78.

17. Сидоренко, Б.А. Изучение проблемы хроническои? сердечнои? недостаточности / Б.А. Сидоренко, Н.М. Савина, Д.В. Преображенскии?, М.А. Бугримова //Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2014. - №4. - С. 79-82.

18. Судаков, О.В. Анализ функционального состояния пациентов ИБС и сахарным диабетом 2 типа при включении в комплексную терапию триметазидина /О.В. Судаков, Н.Ю. Алексеев, Е.А. Фурсова, В.А. Куташов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2015. - Т. 14, № S1. - С. 49-50.

19. Судаков, О.В. Моделирование процесса лечения больных инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом / О.В. Судаков, Н.А. Гладских, Н.Ю. Алексеев, Е.В. Богачева // В сборнике: Актуальные вопросы современной медицины сборник научных трудов по итогам III международной научно-практической конференции. - 2016. - С. 46-48.

20. Судаков, О.В. Мониторинг медико-демографической ситтуации с использованием методов классификационно-прогностического моделирования / О.В. Судаков, Н.А. Гладских, Н.Ю. Алексеев, Е.В. Богачева // В сборнике: Актуальные вопросы современной медицины сборник научных трудов по итогам III международной научно-практической конференции. - 2016. - С. 72-74.

21. Судаков, О.В. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у здоровых добровольцев в 520-суточном эксперименте / О.В. Судаков, Н.Ю. Алексеев, Е.А. Фурсова, В.А. Куташов, Т.П. Кучковская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2015. - Т. 14, № S1. - С. 48.

22. Фомин, И.В. Эпидемиология хроническои? сердечнои? недостаточности в России?скои? Федерации / И.В. Фомин // В кн.: Хроническая сердечная недостаточность [Агеев Ф.Т. И др.] - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2010. С. 7-77.

23. Чазова, И.Е. Основные результаты программы АПРЕЛЬ / И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, Ю.Н.Беленков // Cons med. - 2005. - Приложение 2: С. 18-22.

References:

1. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al, for the STOP- NIDDM Trial Research Group. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM Trial. JAMA. 2003;290(4):486-494. doi:10.1001/jama.290.4.486

2. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee Meeting. Dapagliflozin BMS-512148. Dec 12, 2013. Available at: http://www. fda.gov/downloads (Accessed 29.03.2017)

3. Global Guideline for Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation, 2005, р. 35-6. Available at: https://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf (Accessed 29.03.2017)

4. Kirpichnikov D, Mc Farlane S, Sowers J. Metformin: An Update. Ann Intern Med. 2002 Jul 2;137(1):25-33.

5. Nesto RW, Bell D, Bonow RO et al. Thiazolidinedione Use, Fluid Retention, and Congestive Heart Failure. A Consensus Statement From the American Heart Association and American Diabetes Association. Circulation. 2003 Dec 9;108(23):2941-8. DOI: 10.1161/01.CIR.0000103683.99399.7E

6. Tzoulaki, I., Molokhia M, Curcin V, et al. Risk of cardiovascular disease and all cause mortality among patients with type 2 diabetes prescribed oral antidiabetes drugs: retrospective cohort study using UK general practice research database. BMJ 2009 Dec 3;339:b4731. doi: 10.1136/bmj.b4731.

7. Alexandrov, A.A. Cardiac properties of hypoglycemic drugs. Sulfonamides and heart / AA. Aleksandrov // Heart. - 2004. - No. 3 (1). - P. 34-35.

8. Galstyan, G.R. Heart failure in patients with type 2 diabetes mellitus: the effect of antidiabetic therapy / G.R. Galstyan, M.Yu. Gilyarov // Diabetes mellitus. - 2016. - No. 19 (3). - P. 229-236

9. Gladsky, N.A. Classification of territorial units in the medical and demographic situation on the basis of cluster analysis / N.A. Gladsky, O.V. Sudakov, N.Yu. Alekseev, E.V. Bogacheva // In the collection: Actual problems of modern medicine, a collection of scientific papers on the results of the III International Scientific and Practical Conference. - 2016. - P. 70-72.

10. Gladsky, N.A. Assessment of the risk of recurrent stroke in patients with type 2 diabetes and hypertension / N.А. Gladsky, O.V. Sudakov, E.V. Bogacheva, N.Yu. Alekseev, E.A. Fursova // System analysis and management in biomedical systems. - 2016. - Vol. 15, No. 1. - P. 123-127.

11. Kakorin, S.V. Hypoglycemic therapy in patients with type 2 diabetes mellitus with chronic heart failure / S.V. Kakorin, I.A. Averkova, A.M. Mkrtumyan //CardioSomatics. - 2014. - No. 1. - P. 33-40.

12. Kakorin, S.V. Chronic heart failure in patients with type 2 diabetes mellitus / S.V. Kakorin, I.A. Averkova, A.M. Mkrtumyan // International Journal of InterventionalCardioangiology. - 2015. - No40. - P. 52-58.

13. Lapina, Yu.V. Efficiency and safety of metformin in patients with chronic heart failure and type 2 diabetes mellitus. The results of the study "Rational effectivemulticomponent therapy in the fight against diabetes mellitus in patients with CHF" (REMBO-CD CHF) / Yu.V. Lapina, O.Yu. Narusov, V.Yu. Mareev, M.G. Bolotina et al. // Cardiology. - 2008. - Vol. 48, No. 3. - P. 58-68.

14. National guidelines on diagnosis and treatment of CHF (fourth revision) // Journal Heart failure. - 2013. - Vol. 14, No. 7 (81). - P. 379-472.

15. Guidelines of experts of the All-Russian Scientific Society of Cardiologists on diagnosis and treatment of metabolic syndrome: the second revision // Practical medicine. - 2010. - No. 5 (44). - P. 81-101.

16. Sviridova, A.V. Heart rate variability in patients with type 2 diabetes and ischemic heart disease / A.V. Sviridova, A.I. Borodulin, O.V. Sudakov, V.O. Zyazin // Applied information aspects of medicine. - 2013. - Vol. 16, No. 2. - P. 75-78.

17. Sidorenko, B.A. A study of the problem of chronic heart failure / B.A. Sidorenko, N.M. Savina, D.V. Preobrazhensky, M.A. Bugrimova // The Kremlin medicine. Clinical Herald. - 2014. - No4. - P. 79-82.

18. Sudakov, O.V. Analysis of the functional state of patients with ischemic heart disease and type 2 diabetes mellitus with trimetazidine included in the complex therapy / O.V. Sudakov, N.Yu. Alekseev, E.A. Fursova, V.A. Kutashov // Cardiovascular therapy and prevention. - 2015. - Vol. 14, No. S1. - P. 49-50.

19. Sudakov, O.V. Modeling the process of treatment of patients with myocardial infarction in the combination with diabetes mellitus / O.V. Sudakov, N.A. Gladsky, N.Yu. Alekseev, E.V. Bogacheva // In the collection: Actual problems of modern medicine, a collection of scientific papers on the results of the III International Scientific and Practical Conference. - 2016. - P. 46-48.

20. Sudakov, O.V. Monitoring of the medical-demographic situation using the methods of classification-prognostic modeling / O.V. Sudakov, N.A. Gladsky, N.Yu. Alekseev, E.V. Bogacheva // In the collection: Actual issues of modern medicine, a collection of scientific papers on the results of the III International Scientific and Practical Conference. - 2016. - P. 72-74.

21. Sudakov, O.V. Evaluation of the functional state of the cardiovascular system in healthy volunteers in a 520-day experiment / O.V. Sudakov, N.Yu. Alekseev, E.A.Fursova, V.A. Kutashov, T.P. Kuchkovskaya // Cardiovascular Therapy and Prevention. - 2015. - Vol. 14, No. S1. - P. 48.

22. Fomin, I.V. Epidemiology of Chronic Heart Failure in the Russian Federation / I.V. Fomin // In: Chronic heart failure [Ageev F.T. And others] - Moscow: GEOTAR-Media, 2010. pp. 7-77.

23. Chazova, I.E. The main results of the APRIL program / I.E. Chazova, V.B. Mychka, Y.N. Belenkov // Cons med. - 2005. - Appendix 2: P. 18-22.

Размещено на Allbest.ru