Психологическая коррекция психоэмоционального состояния пациентов перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статья по теме:

Психологическая коррекция психоэмоционального состояния пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

Минькова Е.Е., клинический психолог, БУЗ ВО ВГКБСМП № 10

Куташов В.А., Ульянова О.В. ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

Аннотация

Проблема лечения и реабилитации больных с церебральным инсультом (ОНМК) является одной из наиболее актуальных и трудных в современной неврологии. К сожалению, в последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты ОНМК у лиц работоспособного возраста. И поэтому последствия сосудистых заболеваний отрицательно сказываются на экономике страны и жизни общества в целом, снижают качество жизни больных и их родных и близких. Одним из приоритетных принципов в успешной реабилитации больных с инсультом, является раннее начало лечения. В связи с этим, важным является не только внедрение психологической помощи в систему медицинских реабилитационных мероприятий у больных после перенесенного ОНМК, но, также, использование психологической коррекции, начиная с острейшего периода ОНМК. В статье рассматриваются основные методы оказания психологической помощи в остром периоде инсульта.

Ключевые слова: болезнь, депрессия, инсульт, копиг-поведение, мотивация, психологическая коррекция, психотерапевтические методы, самооценка, тревога.

Актуальность

Проблема ОНМК по прежнему остается крайне актуальной в настоящее время, что определяется значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности больных. Средний согласованный с возрастом уровень заболеваемости первым ОНМК составляет 114 случаев на 100.000 (Terent А.,1993). Заболеваемость ОНМК удваивается в каждом последующем после 55 лет десятилетии жизни [3, 4, 7, 8, 18, 19].

Вопросы реабилитации после ОНМК освещены во многих работах ведущих отечественных и зарубежных ученых. Но по прежнему, проблема остается актуальной. Темпы восстановления нарушенных функций после ОНМК зависят в большой степени от времени, прошедшего после начала заболевания. Наиболее интенсивно восстановление протекает в первые 1 ? 3 месяца после ОНМК. В исследованиях А.Б. Гехт (1993) было показано, что наибольший регресс неврологических нарушений имеет место в первые 3 месяца заболевания, при этом степень резидуального дефекта пропорциональна тяжести неврологических расстройств, сформировавшихся к 3 неделе. Отмеченные выше закономерности восстановительных процессов свидетельствуют о важности проведения максимально расширенных и ранних реабилитационных мероприятий [3, 4, 5, 6, 7, 8, 12 ? 19].

Отсутствие системы психологической помощи больным ОНМК в острейший период реабилитации, делает актуальным вопрос создания и внедрения программы психологической помощи именно в данный период восстановления, учитывая его специфику. Одним из факторов, влияющих на результаты лечения и реабилитационных мероприятий, является формирование у пациентов целого комплекса психопатологических состояний. Нередко психическая патология становится определяющей в процессе восстановления утраченных функций, социальной и бытовой адаптации. На сегодняшний данная тема изучена недостаточно и требует дальнейшего исследования без отрыва от практической деятельности [3, 4, 11, 12, 13, 16, 17].

Целью психологической коррекции является: стабилизация эмоционального фона со снижением уровня тревоги, депрессии, напряжения, беспокойства; активация внутренних ресурсов; выработка навыка планирования и создание адекватной лечебной и жизненной перспективы, что способствует более эффективному восстановлению бытовых навыков; изменение отношения к болезни и лечению [11, 12, 13, 16, 17].

Основные задачами психологической коррекции: снижение уровня тревоги и уровня депрессии; обучение приемам преодоления стресса; осознание и принятие факта случившегося несчастья; проработка чувства вины и внешней обвиняющей позиции у пациента; коррекция отношения к болезни и ее лечению; переключение внимания от прошлого к будущему, от потерь к возможностям; постановка актуальных целей в различных телесного восприятия себя, самооценки; поддержание высокого уровня мотивации на восстановление здоровья [10 ? 15, 17].

По данным исследования психологических особенностей больных ОНМК до момента заболевания, людям свойственны следующие особенности: хронические психотравмирующие ситуации, «внутриличностные» конфликты, повышенная эмоциональная возбудимость, фиксация на эмоционально окрашенных переживаниях, трудности переключения на другие цели и программы деятельности, блокирование поведенческого отреагирования аффекта, пассивность, склонность к «уходу в болезнь». Причем, чаще всего психические травмы, предшествующие заболеванию возникают в личной, семейной и профессиональной сферах [1, 8, 10, 13, 14, 17].

У подавляющего числа больных, перенесших ОНМК, имеются психопатологические нарушения, обусловленные сосудистыми нарушениями, преморбидными особенностями личности, реакцией на болезнь, неврологическими расстройствами. Острое начало болезни сопровождается возникновением у больного растерянности и чувства нереальности происходящего. Такое отрицание произошедшего играет защитную роль, предохраняя психическую сферу пациента от чрезмерно сильного потрясения. Реакцией на случившееся могут быть эмоции горя, страха или гнева [1 ? 4, 5, 10, 11, 15, 16, 17, 19]. По мере осознания реальности и значимости произошедшего у многих больных возникает чувство возмущения и обиды на судьбу или окружающих:

«Почему я?», но и одновременно возникает тревога по поводу своего будущего.

Страх порождается неопределенностью перспектив возвращения к прежней жизни, друзьям, работе, семье. Может возникать «двойной страх» ? перед самим заболеванием и перед грозящей беспомощностью и смертью.

В дальнейшем психологическое состояние больного и его ощущение благополучия/неблагополучия, зависят как от течения болезни и эффективности терапии, так и от его способности справиться со своими проблемами либо примириться с ними [7, 10, 13 ? 17].

Ведущим фактором в возникновении ОНМК является психоэмоциональное напряжении плюс стресс. Работа психолога в семейной терапии до возникновения заболевания, способствует вторичной профилактике, с учетом особенностей личности. Действия психолога зависят от личностных особенностей пациента, от выпавших и сохранных функций, от зоны поражения. По данным различных авторов у 30 ? 60% пациентов перенесших ОНМК как правило повышен уровень депрессии, осознание себя в новом соматическом и психологическом статусе, сопровождается реакцией острого горя. Больные жалуются на сниженный фон настроения, грусть, негативное представление о себе, мире, своем будущем. Горе, как реакция на безвозвратную утрату работы, перспектив, какой ? либо функции. Острое начало болезни нередко сопровождается возникновением у больного растерянности и чувства нереальности происходящего. Такое отрицание играет защитную роль, предохраняя психическую сферу пациента от чрезмерно сильного потрясения [4, 9, 13, 14, 17, 18, 19]. Острой реакцией на случившееся могут быть также непомерные эмоции горя, страха или гнева. Именно страдание является причиной обращения за помощью к психологу. Все пациенты нуждаются в помощи психолога и проведении психологической коррекции [6, 7, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 16, 17].

Процесс психологической коррекции личности делится на три этапа.

На первом этапе решаются задачи восстановления субъективного восприятия больным самого себя, то есть интеграция образа Я. Таким образом, первый этап, интераперсональной коррекции.

Задача второго этапа ? адаптация к изменившемуся образу себя, принятие человека себя таким, какой он есть. Психологическое консультирование направлено на принятие себя, утверждение самооценки, создание новых, внутренних норм.

Третий этап ? этап стабилизации отношений личности, решает задачи стабилизации образа Я, формирование независимой самооценки, повышение собственной ответственности за исход болезни [10 ? 17].

В процессе восстановительного лечения должен реализоваться один из главных принципов реабилитации ? обращение к личности больного. Однако психологическая коррекция больных с органическими поражениями головного мозга (ГМ) представляет большие трудности, ввиду того, что процесс адаптации больных к своему новому состоянию весьма продолжителен. Во ? вторых, большинство больных находящихся в состоянии выраженного эмоционального стресса, возлагают свои надежды на лекарственные и физические методы лечения своего заболевания, но не на психотерапию.

Важно отметить, что эффективность психологической помощи напрямую зависит от добровольного, осознанного запроса пациента, исключая манипулятивные запросы со стороны близкого окружения и медперсонала [5].

Выделяют следующие методы симптоматической психотерапии: аутогенная тренировка, музыкотерапия, арт ? терапия, реалаксация по Джекобсону, психогимнастика.

Патогенетические методы психотерапии используются в случаях затянувшегося невротического конфликта, либо невротического развития. В отечественной школе психотерапии чаще отдается предпочтение психодинамическим методам [10, 13, 14, 15 ? 19].

Психодинамические методы ? направлены на перестройку отношений личности, улучшение межличностного взаимодействия, изменения структуры личности. В виду краткосрочности пребывания пациента в стационаре и тяжести состояния на первых этапах болезни, ограничивают возможности применения данного направления психотерапии. Чем больше прошло времени с начала заболевания, тем глубже может быть психическая проработка проблем. В ситуации горя (смерть близкого человека, острые психотравмирующие ситуации), работа проводится с непосредственно возникающими эмоциями, избегая глубины вмешательства, ввиду риска возникновения осложнений. [15]

Когнитивная психотерапия используется для прояснения больным неадаптивных убеждений, их проверку и переформулирование.

Применение рационально - эмотивной психотерапии направлено на осознание иррациональных установок, перестройку системы оценочных когниций. Также в клинической беседе применяются элементы недирективной суггестии, при помощи которых пациенту внушается положительный настрой, отмечая успехи, производя сравнение в пользу выздоравливающих людей [9, 12 ? 16].

Поведенческая терапия может быть эффективной в вопросах укрепления соответствующего поведения или исчезновения нежелательного поведения. Предполагается, что у больных перенесших ОНМК, возможно не хватает умственных способностей и гибкости, чтобы заменить малоадаптивные формы поведения на более эффективные. Следовательно, внимание должно быть направлено на адаптацию среды и обучение социальной системы больного (например, семьи). Семья может как участвовать в процессе выздоровления, так и тормозить его. Происходит перераспределение ролей в ближайшем окружении больного, что по разному сказывается на дальнейшем функционировании семьи [5, 7, 8, 11, 15, 16, 17, 18, 19].

На сегодняшний день наиболее популярными направлениями являются музыкотерапия, арттерапия.

Музыкотерапия выделяет четыре направления лечебного воздействия: эмоциональное активирование; развитие навыков межличностного общения; регулирующее влияние на психовегетативные процессы. При активной музыкотерапии применяется игра на музыкальных инструментах, вокалотерапия. При пассивной музыкотерапии используется прослушивание и обсуждение музыкальных произведений, а также снятие физического, психического и эмоционального напряжения. Музыкотерапия способствует совладанию с тревогой и улучшению сна [14 ? 17].

Арт-терапия рассматривается как метод лечения посредством художественного творчества. С помощью рисования люди, перенесшие ОНМК, могут выражать свои эмоции, улучшать координацию рук ? развитие мелкой моторики способствует поддержанию работоспособности коры головного мозга (ГМ), что в свою очередь способствует улучшению качества жизни пациента и как следствие развивает наблюдательность и фантазию. Это метод, посредством которого пациент преодолевает свою неуверенность, начинает свободно выражать свои страхи, потребности и фантазии, вступает в соприкосновение со своим бессознательным и разговаривает с ним на символическом языке образов. Изобразительная деятельность обладает исцеляющим потенциалом за счет того, что она предоставляет человеку осваивать новые формы опыта, а также заново переживать внутриличностные конфликты и постепенно приходить к их разрешению. Арт - терапия также является инструментом для интеграции тревоги в эмоциональный опыт, что помогает пересмотреть отношение к себе. Мысли и чувства, которые не могут быть переданы в словах могут быть отреагированы во вне, способствуют снижению уровня тревоги и депрессии [14 ? 17, 18, 19].

Для многих пациентов перенесших инсульт важна именно символизация, так как пациенты имеют «бедную психическую жизнь», и многие вербальные техники оказываются трудными в понимании и вызывают сопротивление при проведении психокоррекционных занятий. Арт ? терапия в этом отношении имеет много преимуществ [1, 2, 6, 7, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 16, 17].

Существует три основных формы восприятия болезни: адекватная оценка своего состояния, гипернозогнозия. В зависимости от специфики внутренней картины болезни, преобладании переоценки либо недооценки собственных возможностей психоррекция имела свои особенности.

В основу была положена работа с границами образа «Я», включающего работу с телесным «Я» и психическим «Я». При коррекционной работе с телесным «Я» учитывалось, что больные ОНМК в большинстве случаев сталкиваются с нарушением ощущений собственного тела, связанным с выпадением функций, изменением действия анализаторных и оценивающих систем [4, 9, 10, 12, 15].

Работа с телесными ощущениями и искажённой схемой тела. Пациент рисует схему своего тела, определяем его индивидуальные характеристики. Работа направлялась на трансформацию искаженной схемы тела, новое телесное представление о себе. В результате этого происходила интеграция рассогласованных частей, достраивание до целостного образа телесного «Я». Прорабатывались представления, ощущения, переживания, отношение, понимание, желания - «Я» в прошлом/настоящем/будущем. В данный период были использованы техники телесно?ориентированной терапии, кинезотерапии, визуализации образа тела, арттерапевтические процедуры (работа с пластилином, раскрашивание цветными карандашами рисунков: «схема тела», «Я» «не Я». Затем определялись границы реального «Я», желаемого «Я». Целями коррекции являлись: поддержание адекватной самооценки у пациентов с адекватным восприятием своего состояния; повышение самооценки у больных ОНМК с гипернозогнозией; и снижение уровня притязаний у больных с гипонозогнозией [1, 4, 6, 9, 13, 15, 17, 18, 19].

Психологическая работа происходила в условиях учета имеющихся ограничений, поддержки, медленного темпа работы, повторений, взаимодействия на метафорическом уровне (в случаях достаточной когнитивной сохранности пациентов после ОНМК). Клиническая беседа с внедрением элементов рациональной терапии, недирективной суггестии, приемов подстройки и ведения (нейро ? лингвистическое программирование). Служит для установления контакта, осознанию пациентом себя в зоне безопасности, надежности, доверия; является основой для вставленных сообщений (эриксоновская терапия) [7, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18].

Эриксоновский гипноз: ресурсные трансы (путешествие в ресурсное место, сопровождение в приятном воспоминании, визуализация центра самоисцеления).

Методика «Поплавок» используются с целью активизации внутренних резервов психики, снятия напряжения, тревоги, создания опоры на положительные стороны своей личности.

Конечно, каждый врач знает, что при тяжёлом заболевании «желание» пациента выздороветь и жить или умереть является решающим. Но опять же, проявление психических усилий в том или другом направлении может определяться многими факторами. Всё, что мы сейчас можем сказать, ? с учётом единства тела и души должна серьёзно рассматриваться возможность самодеструктивности не только в фазе выздоровления, но и в возникновении или ухудшении болезни». Не случайно понятие «копинга» лучше всего описано в работах по кризисным ситуациям, связанных с болезнью, что эквивалентно собственно кризисному явлению. Каждая болезнь может восприниматься как жизненный кризис, который следует преодолеть путем адаптации.

Большое значение имеет влияние самооценки, психологических защит и копинг?стратегий на выздоровление пациентов трудоспособного возраста после ОНМК. Выбор стратегии психической адаптации по типу активного или пассивного совладания с болезнью определяет выбор механизмов психологических защит. Приактивном совладании в качестве ресурсов выступает самоуважение, самопринятие и независимость ценностей. Пассивное совладание определяет выученная беспомощность, отрицание болезни, незрелое отношением к ценностям. Ценности заимствованы, но не переработаны [3, 4, 6, 9, 10, 11, 14, 15, 16, 19]. 

Проведение индивидуальной психотерапии, в ходе которой выявляются неадаптивные формы копинг ? стратегий, искажённая самооценка для последующей их коррекции и формирования адаптивного поведения направленного на преодоления болезни.

В диагностических и психокоррекционных целях были применены следующие методики: опросник «индекс жизненного стиля» (Р. Плучик.), Исследование самооценки по Дембо - Рубинштейн, методика Э. Хайма для исследования копинг - поведения [1, 2, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 17, 18, 19].

Низкая самооценка способствует восприятию себя как неспособного разрешать проблемные ситуации. Переоценка внешних требований, и недооценка внутренихресурсов приводят к повышению уровня ежедневного стресса и семейных трудностей. Кроме того, пациенты используют очень ограниченное, количество копинг ? стратегий, главным образом избегание, дистанцирование. Пациент стремиться отделиться от болезни. Эти стратегии могут быть полезными для кратковременного управления тревогой, но они становятся непродуктивными при разрешении длительно существующих стрессов. С низким уровнем самооценки наблюдается корреляция с регрессией, что может свидетельствовать о том, что недостаточно уверенные в себе люди склонны избегать тревогу путем использования более простых и привычных поведенческих стереотипов. Человек заменяет решение субъективно более сложных задач на относительно более простые. Выявлена обратно пропорциональная корреляция с ответственностью, что, возможно, свидетельствует о неумении или нежелании признания человеком своей роли в разрешении проблемы [1, 2, 3, 4, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 16].

У пациентов с высокой самооценкой преобладает защитный механизм «отрицание» в сочетании с пониженной критичностью. Этот защитный механизм положительно связан со степенью искажения Я ? концеция. Как правило ? это больной, прибегающий к отрицанию болезни, которая угрожает его самооценке. Проекция так же связана с высокой самооценкой. Действие этого механизма проявляется в том, что неприемлемые мысли и чувства проецируются или приписываются другим людям. Это также свидетельствует о неумении, неспособности или неготовности личности брать на себя ответственность за выздоровление. Такие пациенты проецируют свою враждебность, агрессию на персонал, предъявляя им завышенные требования. В этой группе наблюдается тенденция к взаимосвязи с бегством, что свидетельствует о мысленном или поведенческом стремлении человека избежать проблемы [3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 14, 15, 16, 17].

Ещё один механизм способствующий развитию феномена обученной беспомощности, стал фактор «Самообвинение». Когда внутренняя конфликтность является фактором, скорее замедляющим возможность получения нового, позитивного опыта, самообвинение искажает получаемую человеком информацию таким образом, что самооценка не подвергается преобразованиям за счёт новых данных, при этом оставаясь достаточно низкой. Самообвинение сужает круг притязаний, пациент недооценивает свои возможности. К выученной беспомощности так же относиться психологическая защита «реактивные образования», когда эмоция обращается в свою противоположность, является специфическим и более сложным видом отрицания чувства, от которого нужно защищаться, чем просто отказ испытывать данное чувство. Чаще всего встречается вместе с «отрицанием».

Как желательное хорошо зарекомендовало себя активное поведение, требуемое как для диагностического процесса и для терапевтических целей с точки зрения врача. Такое поведение положительно оценивается окружающими, в особенности семьей, которую пациент воспринимает как источник помощи. Активность пациентов способствует преодолению болезни путем когнитивного проблемного анализа, их эмоциональные отношения оптимистичны и надежны. Результат (длительность выживания) у таких больных удивительно постоянен, а болезнь не прогрессирует [2, 11, 14, 15, 16].

Нежелательным копинг ? поведением является пассивное поведение, которое представляет собой, с одной стороны, покорную установку на болезнь, а с другой ? пассивное кооперирование с медицинским персоналом. С этим часто связано диссимулирование не только самой болезни как таковой, но и ее исхода, что может усугубляться фаталистическими взглядами, подавлением соответствующих эмоций и социальным отчуждением. Неблагоприятными считаются также сопротивление, ярость, самообвинение.

Важно учитывать повышенную истощаемость психических процессов у пациентов перенесших ОНМК, следовательно индивидуальные психокоррекционные занятия проводятся от 20 до 50 минут. Количество занятий от 5 до 10 [1, 4, 6, 7, 8, 11, 15, 16, 19].

Вывод

Важно заинтересовать пациента в обретении психического равновесия, ослаблении и устранении болезненных расстройств, эффективном приспособлении к жизни при проявлениях болезни и ее последствиях, оптимальной адаптации к требованиям лечения. Необходимо использовать методики по повышению мотивации пациентов на выздоровление. Родные и близкие пациента ожидают от него сохранения прежнего статуса в семье и на работе, поддержки социальных контактов. Клиническому психологу необходимо учитывать все это многообразие целей для развития разнонаправленных механизмов совладания у больного, что повышает эффективность психокоррекционных воздействий, а следовательно улучшает качество жизни самого пациента и его близких.

Литература

аутотренинговая психотерапия хайн методика

1. Грибанова Н.В., Куташов В.А. Лекарственная безопасность и препараты, неблагоприятно влияющие на мозговое кровообращение / Н.В. Грибанова, В.А. Куташов // Центральный научный вестник. 2016. ? Т. 1, № 1 (1). ? С. 18 - 20.

2. Жучков Н.А., Куташов В.А. Синкопальные рефлекторные и кардиогенные состояния. Особенности диагностики и лечения / Н.А. Жучков, В.А. Куташов //Центральный научный вестник. 2016. ? Т. 1, № 4 (4). ? С. 17?20.

3. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Под ред. Суслиной З.А., Пирадова М.А. М.: МЕДпресс?информ, 2008; 288 c.

4. Инсульт: Руководство для врачей. /под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. ? М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. ? 400 с.: ил.

5. Кабдрахманова Г.Б., Кумейко Л.А., Зияпатова В.Ж., Ермагамбетова А.П. Реабилитация в остром и раннем восстановительном периодах мозговых инсультов / Г.Б. Кабдрахманова, Л.А. Кумейко, В.Ж. Зияпатова, А.П. Ермагамбетова Медицинский журнал Западного Казахстана. ? 2014. ? № 2 (42). ? С. 16-19.

6. Каменева Н.Н. Роль гомоцистеина в развитии ишемических инсультов у лиц молодого возраста / Н.Н. Каменева, В.А. Куташов // Центральный научный вестник. ? 2016. ? Т. 1, № 5 (5). ? С. 5?6.

7. Куташов В.А Современная терапия цереброваскулярных заболеваний в Воронежском регионе / В.А. Куташов, И.Э. Сазонов, О.В. Ульянова // Молодой ученый. ? 2016. ? № 13. ? С. 113 - 118. 

8. Куташов В.А., Ульянова О.В. Наиболее значимые предикторы кардиоэмболического инсульта, определяющие клиническую картину и исход заболевания. / В.А. Куташов, О.В. Ульянова // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. ? 2016. ? №6. ? С.51 ? 55

9. Куташов В.А. Основной метод реперфузии в лечении инсульта / В.А. Куташов // Центральный научный вестник. ? 2016. ? Т. 1, № 7. ? С. 56.

10. Куташов В.А., Будневский А.В., Припутневич Д.Н., Суржко Г.В. Психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, затрудняющими социальную адаптацию / В.А. Куташов, А.В. Будневский, Д.Н. Припутневич, Г.В. Суржко // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. ? 2014. ? № 8. ? С. 8 ? 13.

11. Маликова Т.В. и др. Психологическая защита: направления и методы. СПб., 2008. ? 230 с.

12. Методика для психологической диагностики способов совладания со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями / Сост. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Исаева Е.Р. и др. СПБ.: НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2009. ? 40 с.

13. Набиуллина Р. Р., Тухтарова И. В. Механизмы психологической защиты и совладания со стрессом (определение, структура, функции, виды, психотерапевтическая коррекция): Учебное пособие. - Казань, 2003. ? 101 с.

14. Налчаджан А.А. Психологическая адаптация: механизмы и стратегии. - 2-е изд. - М.: Эксмо, 2010. ? 368 с.

15. Орлова М.М., Орлов Д.В. Выбор стратегии психической адаптации и его последствия для личности. - Известия Саратовского ун-тета. ? 2007. ? Т.7, вып. № 1. ? С. 45 ? 58.

16. Скворцова В. И. Лечение острого ишемического инсульта //Лечащий врач. - 2004. - Т. 7. - С. 65-71.

17. Суслина З.А. Ишемический инсульт: принципы лечения в острейшем периоде. Атмосфера, Нервные болезни 2004; (1): 14?18.

18. Фадеев П. А. Инсульт. М.: ООО «Издательство Оникс»: ООО «Издательство «Мир и Образование», 2008.; 160 с.

Размещено на Allbest.ru