Современные подходы к лечению невралгии тройничного нерва

Размещено на http://allbest.ru

¹БУЗ ВО Аннинская РБ Россия, Воронежская область, поселок городского типа Анна

²ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

Кафедра психиатрии и неврологии

Современные подходы к лечению невралгии тройничного нерва

¹Звягина А.В., ²Шульга А.С., ²Куташова Л.А.

Россия, г. Воронеж

Введение

Актуальность проблемы. Невралгия тройничного нерва, или тригеминальная невралгия (ТН) - одна из наиболее распространенных лицевых болей (прозопалгий).

По данным ВОЗ распространенность ТН составляет до 30-50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость -- 2-4 человека на 100 000 населения. Проблема ТН является весьма актуальной в современном мире.

Стойкий характер, высокая интенсивность НТН, резистентность к традиционным методам лечения, тенденция к хронизации боли приводит к ухудшению качества жизни пациента, что проявляется в нарушении сна, снижению повседневной активности, развитию тревоги и депрессии.

Хроническое течение ТН, трудно поддающееся лечению и приводящее к развитию сопутствующих осложнений, часто приводит к временной или постоянной утрате трудоспособности, что в свою очередь является экономической и социальной проблемой [1,2].

Этиология

НТН - полиэтиологическое заболевание. Различают одонтогенную форму ТН, связанную с патологией зубочелюстной системы; постгерпетическую ТН, как осложнение герпетического ганглионита гассерова узла; ТН, возникающую в результате нарушения кровообращения в области ствола мозга. Но чаще всего ТН возникает в результате компрессии проксимальной части тригеминального корешка в пределах нескольких миллиметров от входа корешка в мост мозга.

Примерно в 80% случаев происходит компрессия патологически извитым артериальным сосудом, в остальных случаях компрессия обусловлена аневризмой базиллярной артерии, объемный образованиями в задней черепной ямке, опухолевыми процессами в области мостомозжечкового угла, бляшками рассеянного склероза. На экстракраниальном уровне причиной ТН является туннельная компрессия ветвей тройничного нерва в костных каналах. В данном случае компрессия ветвей связана с врожденной узостью канала, хроническим воспалительным процессом в смежных зонах (кариес, синуситы). К развитию ТН периферического уровня могут приводить инфекции, травмы, аллергические реакции [3].

Патогенез

Первичным патогенетическим фактором возникновения тригеминальной боли считается длительная сосудистая компрессия тройничного нерва, которая приводит к его повреждению и локальной демиелинизации чувствительных аксонов. В итоге формируется комплекс патофизиологических и патобиохимических нарушений, приводящих к возникновению пароксизмов боли. Эта концепция подтверждается данными нейровизуализации (выявление микроваскулярной компрессии тригеминального корешка) и результатами многих тысяч операций микроваскулярной декомпрессии, дающих стойкую и продолжительную ремиссию невралгического синдрома. К тому же результаты экспериментальных работ показывают, что декомпрессия способствует ремиелинизации тригеминального корешка и нормализации проведения возбуждения [4,5,6].

Однако для возникновения нейроваскулярного конфликта необходимы следующие условия:

1. долихоэктазия верхней мозжечковой артерии;

2. особое расположение петли верхней мозжечковой артерии;

3. атеросклероз сосудов, приводящий к снижению эластичности сосудов и увеличению механического воздействия пульсовой волны на корешок тройничного нерва.

Кроме того, известно, что этиологическим фактором может служить сдавление ветвей тройничного нерва в костных каналах лицевого черепа. Эти механические воздействия вызывают локальную демиелинизацию нейронов тройничного нерва, как и рассеянный склероз, являющийся наиболее частой причиной вторичной ТН.

Локальная демиелинизация имеет важное значение в патогенезе ТН, вызывая эфаптическую передачу между поврежденными и неповрежденными волокнами, формирует генератор патологически усиленного возбуждения. Однако его недостаточно для развития ТН. Необходимо появление патологической активности в соматосенсорной коре большого мозга и вовлечение ее в патологическую алгическую систему.

Клиническая картина

Боли при НТН носят приступообразный характер, стереотипны, длительностью от нескольких секунд до 2 мин, характеризуются значительной интенсивностью, внезапностью, напоминают удар электрическим током или прострел. Приступы боли возникают при приеме пищи, разговоре, при механическом раздражении во время умывания, чистки зубов и т.д. Болевой приступ может быть спровоцирован отрицательными эмоциями. Во время приступа боли пациент замирает, не разговаривает или отвечает односложно, выражение лица страдальческое. Затяжное течение приступа, длящееся часами, требует госпитализации в стационар. Наибольшая частота обострений отмечается в осенний, реже зимний, периоды года. Могут наблюдаться спонтанные боли. Во время приступа, кроме боли, могут появляться: покраснение лица, слезотечение, сокращения мимической и жевательной мускулатуры (болевой тик). Межприступный период характеризуется болью различной интенсивности тупого или жгучего характера [7].

Локализация боли строго ограничена зонами иннервации ветвей тройничного нерва. Чаще боли отмечаются в области 2-3-й ветвей и редко (около 5% всех случаев) - в области 1-й ветви. Ангинозные приступы чаще развиваются в правой половине лица и никогда не переходят на другую сторону.

Характерным признаком НТН является наличие триггерных точек (ТТ), при раздражении которых возникает типичный болевой приступ. ТТ расположены, как правило, в медиальных отделах лица и могут находиться как в болевой, так и в безболевой зоне.

Лечение

Лечение НТН представляет сложную задачу, что связано с полиэтиологичностью заболевания, с неоднородностью в отношении патогенетических механизмов и симптоматики, а также с резистентностью тригеминальной боли к обычным анальгетикам. Основными направлениями медикаментозной терапии являются устранение причины НТН, если она известна (лечение больных зубов, воспалительных процессов смежных зон и др.), и проведение симптоматического лечения (купирование болевого синдрома, восстановление структуры и функции нерва). В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения больным рекомендовано оперативное лечение.

Препаратом первой линии для лечения НТН является противосудорожный препарат карбамазепин (финлепсин). Карбамазепин блокирует потенциалзависимые натриевые каналы, препятствуя возникновению эктопических нервных импульсов и их эфаптическому проведению, что происходит при ТН. В результате боль ослабляется или полностью исчезает. Карбамазепин применяют в дозе 50-100 мг внутрь 2 раза в день, повышают в соответствии с переносимостью и ответом каждые 3 дня до 200 мг внутрь 2 раза в день, при необходимости дозу можно увеличить до 600-800 мг/сутки. После 3-4 недель приема препарата дозу постепенно уменьшают до минимальной, которая обеспечивает отсутствие болей. Передозировка вызывает обратимые расстройства зрения, заторможенность, головокружение, атаксию. Определение концентрации в плазме во время титрования дозы не требуется. Другие препараты, которые могут быть эффективны при НТН: баклофен, габапентин, ламотриджин, окскарбазепин, фенитоин, вальпроат натрия. Все эти препараты назначают в низких дозах 2 раза в день, затем повышают каждые 3 дня до облегчения болей или появления непереносимости побочных эффектов [8,9].

Прегабалин - препарат первого выбора для лечения нейропатической боли, обладающий анальгетическим, противосудорожным и анксиолитическим эффектами. При лечении ТН начальная доза прегабалина может составлять 150 мг/сутки в 2 приема. В зависимости от эффекта и переносимости дозу можно увеличить до 300 мг/сутки через 3-7 дней. При необходимости можно увеличить дозу до максимальной (600 мг/сутки) через 7 дней. Лечение прегабалином приводитк уменьшение интенсивности боли, уменьшению страха, тревоги, улучшению сна.

По данным ряда авторов оправдано активное использование трициклических антидепрессантов, в частности амитриптиллина, для лечения НТН. Благодаря активации нисходящих серотонин- и норадреналинергических антиноцицептивных систем и способности блокировать натриевые каналы антидепрессанты блокируют восприятие боли. Прием ТЦА смягчают восприятие боли, уменьшают страх перед наступлением приступа, устраняют депрессию, изменяют функциональное состояние мозга. невралгия тройничный нерв ризотомия

Амитриптиллин назначают в дозе 10 мг 2 раза в сутки, постепенно увеличивая дозу (за счет вечернего приема) до 75-100 мг. Лечение больных ТН включает применение высоких доз витаминов группы В в составе поликомпонентных препаратов, содержащих сбалансированную комбинацию тиамина (B1), пиридоксина (B6), цианокобаламина (B12).

Витамин B1 устраняет ацидоз, снижающий порог болевой чувствительности; активирует ионные каналы в мембранах нейронов, улучшает эндоневральный кровоток, повышает энергообеспечение нейронов, тем самым улучшая регенерацию нервных волокон.

Витамин B6 обладает нейротропным эффектом (активирует синтез миелиновой оболочки нервного волокна и транспортных белков в аксонах, ускоряет процесс регенерации периферических нервов) и антиноцицептивным действием (восстанавливает синтез серотонина, норадреналина, дофамина, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и активирует нисходящие тормозные серотонинергические пути, входящие в антиноцицептивную систему, что приводит к снижению болевой чувствительности).

Витамин B12участвует в процессах регенерации нервной ткани, активируя синтез липопротеинов, необходимых для построения клеточных мембран и миелиновой оболочки; уменьшает высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамата); обладает противоанемическим, гемопоэтическим и метаболическим эффектом [11].

В ряде исследований последних лет показана высокая эффективность использования метаболических препаратов в комплексе лечения невропатической боли различного генеза. Также показано, что использование нейрометаболических препаратов при НТН способствует нормализации метаболических и обменных процессов в системе тройничного нерва, устранению триггерных зон и предотвращению развития приступа боли.

Одним из современных высокоэффективных препаратов метаболического действия является Актовегин - депротеинизированный гемодериват из крови молодых телят, хорошо зарекомендовавший себя в медицинской практике благодаря чрезвычайно разностороннему спектру его клинико-фармакологического воздействия [10].

Основное действие Актовегина заключается в повышении внутриклеточного транспорта и утилизации глюкозы и кислорода клетками разных органов и систем, активации процессов аэробного и анаэробного окисления, что способствует стабилизации энергетического потенциала клеток. Актовегин также обладает антигипоксическим эффектом за счет активации ряда ферментов окислительного фосфорилирования, в первую очередь пируватдегидрогеназы, и является мощным непрямым антиоксидантом, увеличивая активность ключевого фермента антиоксидантной системы - супероксиддисмутазы.

Непрямой вазоактивный и реологический эффекты Актовегина реализуются за счет повышения капиллярного кровотока, улучшения метаболизма и энергообмена в эндотелии сосудов. Нормализация эндотелиальной функции сопровождается высвобождением эндогенных вазодилататоров - простациклина и оксида азота, в результате чего улучшается перфузия органов и тканей и снижается периферическое сосудистое сопротивление. Широкий спектр фармакологических эффектов Актовегина обусловливает целесообразность его использования в терапии обеих форм тригеминальной невралгии. В период приступа Актовегин применяется внутривенно медленно струйноили капельно в течение 10 дней в дозе 400-600 мг/сут. В межприступном периоде препарат назначается внутрь в дозе 200 мг 3 раза в сутки на протяжении 1-3 месяцев [13,14].

В клинической практике широко применяются НПВС, которые оказывают противовоспалительный и обезболивающий эффекты (лорноксикам, декскетопрофени др.). При патологии сосудов головного мозга дисциркуляторного характера назначают сосудистые препараты, такие как винпоцетин, пентоксифиллин.

В случае отсутствия эффекта от медикаментозной терапии возникает необходимость хирургических методов лечения ТН. К ним относятся: микрососудистая декомпрессия тройничного нерва, термокоагуляция, радиочастотная ризотомия тройничного ганглия или стереотаксическая радиотерапия (лечение «гамма-ножом»), чрескожная балонная микрокомпрессия.

Микрососудистая декомпрессия - наиболее сложный и инвазивный вид оперативного вмешательства, заключается в трепанации задней черепной ямки, ревизии корешка тройничного нерва, верхней и нижней передних мозжечковых артерий и верхней каменистой вены и отведении того сосуда, который тесно прилегает к корешку тройничного нерва. С целью предотвращения повторного смещения между сосудом и нервом устанавливается специальная изолирующая прокладка. У больных, страдающих тяжёлой сопутствующей соматической патологией, и у пожилых проведение этой операции сопряжено с высоким риском неблагоприятного исхода. Однако стоит иметь в виду, что хирургическое вмешательство не является гарантией полного излечения, и рецидив заболевания возможен [12,15].

Вывод

Таким образом, учитывая вышесказанное, ТН следует рассматривать как заболевание, характеризующееся полиэтиологичностью, разнообразными патогенетическими механизмами, множественными клиническими проявлениями, трудно поддающееся лечению и склонное к рецидивам даже после хирургического лечения, требующее поиска новых методов лечения на данном этапе.

Литература

1. Грачев, Ю. В. Тригеминальная лицевая боль: cистематика клинических форм, принципы диагностики и лечения / Ю. В. Грачев, В. И. Шмырев // Лечащий врач. - 2008. - № 8. - С. 24-27.

2. Гречко, В. Е. Головная боль / В. Е. Гречко. - Москва : Медицина, 1983. - 96 с. 3. Зусьман А. А. Современный подход к лечению тригеминальной невралгии / А. А. Зусьман, Л. Г. Турбина, С. А. Гордеев // Лечащий врач. - 2011. - № 5. - С. 5.

3. Игрунова, Н.А. Невропатия лицевого нерва / Игрунова Н.А., Куташов В.А. // Центральный научный вестник. - 2016. - Т. 1. - №2(2). - С. 9-10.

4. Игрунова, Н.А. Рефлексотерапия в комплексном лечении функциональных заболеваний нервной системы / Игрунова Н.А., Куташов В.А. // Молодой ученый. - 2016. - №8(112). - С. 389-391.

5. Куташов, В.А. Неврология и психиатрия детского возраста / Куташов В.А., Сахаров И.Е. - Воронеж, 2015.

6. Куташов, В.А. Связь психофизиологических факторов с расстройствами вегетативной нервной системы / Куташов В.А. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2016. - №3. - С. 63-66.

7. Куташов, В.А. Транскраниальная магнитотерапия в неврологической клинике / Куташов В.А., Шульга А.С. // Центральный научный вестник. - 2016. - Т. 1. - №12. - С. 9-11.

8. Манвелов, Л. С. Тригеминальная невралгия: эпидемиология, этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика / Л. С. Манвелов, В. М. Тюрников, А. В. Кадыков // Русский медицинский журнал. - 2013. - № 10. - С. 542.

9. Невралгия тройничного нерва: современные аспекты комплексной терапии. - URL: http://neuro-online.ru/biblioteka/stati/nevralgijatroinichnogo-nerva-sovremennye-aspekty-kompleksnoi-terapii.html (дата обращения: 22.03.2017).

10. Неврология : справочник практикующего врача / под ред. В. И. Скворцовой. - Москва : Литтерра, 2011. - 320 с.

11. Пономарева, Т.Н. Иглоукалывание как один из методов лечения неврита лицевого нерва / Пономарева Т.Н., Куташов В.А. // Молодой ученый. - 2016.- №10(114). - С. 528-531.

12. Современные подходы к терапии постгерпетической невралгии тройничного нерва / О. А. Степанченко, М. Н. Шаров, М. Ю. Максимова, О. Н. Фищенко, Е. А. Шестель // Consilium Medicum. - 2013. - № 2, т. 15. - С. 16-18.

13. Товажнянская ,Е. Л. Невралгия тройничного нерва: современные аспекты комплексной терапии / Е. Л. Товажнянская // Международный неврологический журнал. - 2010. - № 3 (33). - URL: http://www.mifua.com/archive/article/12199 (дата обращения: 22.03.2017).

14. Трохина, В.И. Антитромбоцитарная терапия у больных неврологического профиля / Трохина В.И., Куташов В.А., Шульга А.С. // Центральный научный вестник. - 2016. - Т. 1. - № 13. - С. 45-47.

15. Филатова, Е. Г. Опоясывающий герпес и герпес-ассоциированная боль / Е. Г. Филатова // Лечащий врач. - 2011. - № 5. - С. 24-27.

References

1. Grachev, Yu. V. Trigeminal facial pain: a systematic of clinical forms, principles of diagnosis and treatment / Y. V. Grachev, V. I. Shmyrev // Attending physician. - 2008. - No. 8. - P. 24-27.

2. Grechko, V. E. Headache / V. E. Grechko. - Moscow : Medicine, 1983. - 96 p. 3. Zusman A. A. Modern approach to the treatment of trigeminal neuralgia / AA Zusman, L. G. Turbina, S. A. Gordeyev // the Attending physician. - 2011. - No. 5. - C. 5.

3. Igrunov, N.. Neuropathy of the facial nerve / igrunova N. A. Kutasov V. A. // scientific Bulletin. - 2016. - T. 1. - №2(2). - S. 9-10.

4. Igrunov, N.. Reflexotherapy in the complex treatment of functional diseases of the nervous system / igrunova N. A. Kutasov V. A. // Young scientist. - 2016. - №8(112). - P. 389-391.

5. Kutasov, V.A. Neurology and psychiatry of child age / Kutasov V. A., Sakharov I. E. - Voronezh, 2015.

6. Kutasov, V. A. the Relationship of psychophysiological factors in disorders of the autonomic nervous system / Kutasov V. A. // journal of neurology, psychiatry and neurosurgery. - 2016. - No. 3. - P. 63-66.

7. Kutasov, V. A. Transcranial magnetic therapy in neurological clinic / Kutasov V. A., Shulga A. S. // scientific Bulletin. - 2016. - Vol. 1. - No. 12. - S. 9-11.

8. Manvelov, L. S. Trigeminal neuralgia: epidemiology, etiology, pathomorphology, pathogenesis, clinic, diagnostics / HP Manuilov, V. M. Turlikov, Adam's Apple, A. V. // Russian medical journal. - 2013. - No. 10. - S. 542.

9. Trigeminal neuralgia: modern aspects of complex treatment. - URL: http://neuro-online.ru/biblioteka/stati/nevralgijatroinichnogo-nerva-sovremennye-aspekty-kompleksnoi-terapii.html (date accessed: 22.03.2017).

10. Neurology : a practitioner's Handbook / ed. by V. I. Skvortsova. - Moscow: Litterra, 2011. - 320 p.

11. Ponomareva, T. N. Acupuncture as a method of treatment of neuritis of the facial nerve / Ponomareva, T. N., Kutasov V. A. // Young scientist. - 2016.- №10(114). - P. 528-531.

12. Modern approaches to treatment of postherpetic trigeminal neuralgia / O. A. Stepanchenko, M. N. Balls, M. Yu. Maximov, O. N. Fischenko E. A. Chastel // Consilium Medicum. - 2013. - No. 2, vol 15. - S. 16-18.

13. Tovazhnyansky ,E. L. trigeminal Neuralgia: modern aspects of complex treatment / E. L. Tovazhnyansky // international neurological journal. - 2010. - № 3 (33). - URL: http://www.mifua.com/archive/article/12199 (date accessed: 22.03.2017).

14. Trojina, V. I. Antiplatelet therapy in patients with neurological diseases / Trohina V. I., Kutasov V. A., Shulga A. S. // scientific Bulletin. - 2016. - Vol. 1. - No. 13. - S. 45-47.

15. Filatova, E. G. herpes Zoster and herpes-associated pain / E. G. Filatova // Attending physician. - 2011. - No. 5. - P. 24-27.

Аннотация

Современные подходы к лечению невралгии тройничного нерва. Звягина А.В., Шульга А.С., Куташова Л.А. БУЗ ВО Аннинская РБ Россия, Воронежская область, поселок городского типа Анна, кафедра психиатрии и неврологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, Россия, г. Воронеж

Статья посвящена основным современным методам лечения невралгии тройничного нерва. В статье описаны основные механизмы этиопатогенеза, распространенность, клинические формы ТН, особенности течения в современных условиях. Показано влияние данного заболевания на качество жизни пациента, отражена его актуальность и медико-социальная значимость. Описаны основные группы препаратов и методы хирургического лечения, направленные на устранение НТН.

Ключевые слова: тригеминальная невралгия, прозопалгия, туннельная компрессия, тригеминальный корешок, противоэпилептические препараты.

Annotation

Modern approaches to the treatment of the neuralgy of the trinity nerve. Zvyagina A.V., Shulga A.S., Kutashova L.A.

The article is devoted to the main modern methods of treating trigeminal neuralgia. The main mechanisms of etiopathogenesis, prevalence, clinical forms of TN, features of the current in modern conditions are described in this article. The influence of this disease on the patient's quality of life is shown, its relevance and medico-social significance are reflected. The main groups of drugs and methods of surgical treatment aimed at eliminating NTN are described.

Key words: trigeminal neuralgia, prozopalgia, tunnel compression, trigeminal spine, antiepileptic drugs.

Размещено на Allbest.ru