Тромболитическая терапия в комплексной коррекции ишемии головного мозга

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тромболитическая терапия в комплексной коррекции ишемии головного мозга

Одной из наиболее важных проблем современной неврологии являются профилактика, диагностика и лечение инсульта, что обусловлено значительной распространенностью заболевания, высокой частотой инвалидизации и смертности. Ежегодно в мире регистрируется около 20 млн инсультов, примерно 5 млнбольных погибают. После инсульта лишь 15-20% пациентов возвращаются к труду, многим требуется уход родственников, которые находятся в трудоспособном возрасте, что определяет социально-экономическое значение данной проблемы [1-5].

В России, как и в большинстве стран мира, преобладает ишемический инсульт (ИИ). В каждом случае следует установить непосредственную причину ИИ, так как от этого будут зависеть терапевтическая тактика, а также методы вторичной профилактики [3, 6]. В большинстве случаев ИИ вызван закупоркой церебральной артерии тромбом или эмболом [7].

Цель работы: определить эффективность и безопасность тромболитической терапии для коррекции ишемии головного мозга.

Материалы и методы. Большую часть информации, на основе которой сделаны выводы собраны при анализе архивной и текущей информации, получении результатов мониторинга, изучении результатов клинических и лабораторных исследований, многоцентровых плацебо-контролируемых исследований.

Основные направления лечения в остром периоде ИИ включают:

1) тромболитическую терапию (ТЛТ) и другие методы восстановления кровотока (реперфузия);

2) базисную терапию, направленную на обеспечение оптимального уровня функционирования физиологических систем для предупреждения и лечения нарушений дыхания, центральной гемодинамики, сердечной деятельности, гомеостаза, а также на контроль функции глотания, состояния мочевого пузыря, кишечника, кожных покровов;

3) лечение и профилактику сопутствующих неврологических нарушений - отека мозга, острой окклюзионной гидроцефалии, включая декомпрессивную краниотомию при обширном инфаркте в большом полушарии головного мозга или в мозжечке;

4) профилактику тромбоэмболии легочной артерии и глубоких вен нижних конечностей;

5) реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление утраченных двигательных, речевых и других функций;

6) индивидуальную вторичную профилактику.

Использование этих направлений лечения ИИ в специализированных отделениях приводит к снижению смертности от инсульта в среднем на 20%, инвалидности - на 30% [13].

Специфическое лечение при ИИ состоит в проведении реперфузионной (тромболитической) терапии - внутривенное или внутриартериальное введение тканевого активатора плазминогена (rt-PA). Внедрение в терапевтическую практику тромболитической терапии (ТЛТ) связано с данными о механизмах гибели нейронов при острой ишемии. Доказано, что когда на фоне окклюзии церебральной артерии развивается ИИ, то в относительно небольшой зоне головного мозга быстро происходит гибель нейронов (так называемая ядерная зона ишемии). В последующие 6-12 ч наблюдается отсроченная гибель большинства нейронов в результате сложного каскада патохимических реакций на клеточном уровне (нейроны «ишемической полутени»). Именно поэтому устранение артериальной окклюзии и восстановление кровотока в первые часы инсульта потенциально может предотвратить гибель нейронов «ишемической полутени», а следовательно, уменьшить размеры инфаркта мозга и выраженность неврологического дефекта [13].

Различают медикаментозную ТЛТ, включающую системный внутривенный (ВВ) тромболизис, внутриартериальный (ВА) селективный тромболизис с внутриартериальным введением фибринолитика (медикаментозный ВА тромболизис), и ТЛТ с использованием механических устройств для реканализации (аспирационный катетер, устройства Penumbra, Catch, Merci Retrieval System, ультразвуковая деструкция тромба и т.д.), а также комбинации медикаментозной ТЛТ и механических технологий. Процент реканализации напрямую зависит от метода введения тромболитика (внутривенное или внутриартериальное, изолированное введение препарата или комбинация с инструментальными методами воздействия) и составляет, по данным разных авторов, от 43 до 71% [9, 10].

На сегодняшний день внутривенное введение rt-PA в дозе 0,9 мг/кг, максимально - 90 мг (10% дозы болюсно, последующая инфузия в течение 60 мин в первые 4,5 ч после развития ИИ) имеет самый высокий уровень доказательности (класс I, уровень А) и рекомендовано к применению в европейских и североамериканских руководствах [12] по ведению пациентов с ИИ. Благоприятное влияние тромболизиса на исход ИИ доказано как в рамках контролируемых исследований, так и в повседневной клинической практике. Опубликованы результаты международных плацебо-контролируемых исследований, нескольких метаанализов, а также данные международного регистра SITS по изучению эффективности и безопасности внутривенного введения rt-PA для лечения острого ИИ.

Результаты и их обсуждение. В метаанализе нескольких многоцентровых плацебо-контролируемых исследований было выявлено, что эффективность ТЛТ связана со временем начала лечения. Проведение ТЛТ в первые 90 мин с момента ИИ ассоциируется с максимально благоприятным прогнозом (увеличение количества благоприятных исходов в 2,8 раза), в интервале 90-180 мин - с умеренно благоприятным (увеличение количества благоприятных исходов в 1,5 раза) [3]. Узость «терапевтического окна» - один из главных факторов, ограничивающих широкое применение ТЛТ при ИИ. В исследовании ECASS III (European CooperativeAcute Stroke Study III) при ТЛТ, проведенной в период от 3,0 до 4,5 ч от момента первых проявлений ИИ, сохранялась вероятность благоприятного исхода без увеличения летальности [4]. На основании этого время ТЛТ было увеличено с 3,0 до 4,5 ч от начала развития ИИ.

В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании эффективности внутривенного введения rt-PA NINDS [9] rt-PA или плацебо назначали в первые 3 ч после появления неврологической симптоматики. Результаты NINDS показали, что в группе больных ИИ, получавших rt-PA, показатели функционального восстановления были на 30% выше (по модифицированной шкале Рэнкина), при этом частота геморрагических осложнений (внутримозговых кровоизлияний) в группе rt-PA составила 6,4%, в группе плацебо - 0,6% (р<0,001), а летальность не различалась в сравниваемых группах и достигала 17% в группеrt-PA и 21% в группе плацебо (р=0,3). Через 6 и 12 мес зафиксированы значимо лучшие исходы в группе rt-PA.

В другом международном двойном слепом плацебо-контролируемом исследования ECASS I показано достоверное снижение суммарной частоты смертельных исходов и инвалидизации при лечении rt-PA по сравнению с плацебо через 3 мес соответственно у 59,1 и 70,8% больных (р=0,0З5). В то же время З0-дневная летальность в группе rt-PA и группе плацебо была сопоставима, а частота геморрагической трансформации (ГТ) инфаркта мозга оказалась в 3 раза выше в группе больных, получавших rt-PA, по сравнению с контрольной группой [12].

В США, Западной Европе и ряде других стран ТЛТ вошла в рутинную практику ведения больных с ИИ. Эффективность этого метода лечения зависит от оснащенности лечебного учреждения и квалификации персонала, от организации оказания помощи больным с ИИ, в первую очередь скорейшей транспортировки больного в стационар, быстрой и слаженной работы инсультной бригады с минимизацией времени от поступления в больницу до начала лечения («от двери до иглы»). В РФ официальная история ТЛТ при ИИ в начинается с 2005 г., когда Приказом от 21.03.05 №592-пр/05 Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития было введено новое показание для использования алтеплазы - лечение ишемического инсульта. Постановлением правительства РФ №1938-р от 11.11.2010 г. алтеплаза включена в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2011 год[13].

В специализированных центрах, где имеется высококвалифицированный персонал для проведения церебральной ангиографии, возможно осуществление внутриартериального тромболизиса при ИИ [5, 6]. В качестве тромболитиков используются алтеплаза, урокиназа, проурокиназа. Обычно внутриартериальныйтромболизис проводится больным с ИИ, вызванным закупоркой средней мозговой артерии, в течение 6 ч от начала заболевания [5, 6]. В настоящее время внутриартериальный тромболизис рекомендуется в течение 6 ч от момента развития ИИ, который был вызван окклюзией средней мозговой артерии и привел к неврологическому дефициту в 10 баллов и более по Шкале NIHSS и при котором не показан системный внутривенный тромболизис или имеются относительные противопоказания к его выполнению, например недавнее хирургическое вмешательство [5, 6].

В настоящее время фибринолитические препараты первого поколения (стрептокиназа, стрептодеказа, фибринолизин) для лечения ИИ не применяются [12], поскольку во всех исследованиях с применением данных препаратов отмечалась высокая частота геморрагических осложнений, приводящих к достоверно более высокой летальности по сравнению с больными, получавшими плацебо. Для системной ТЛТ при ИИ в настоящее время используется rt-PA (алтеплаза), который вводят в соответствии с результатами ECASS III в первые 4,5 ч от момента развития инсульта [12]. В Российской Федерации соответствующие изменения в инструкцию к препарату были внесены 25.05.2011 г. Согласно этим изменениям, «терапевтическое окно» для применения rt-PA составляет первые 4,5 ч после развития заболевания. Применение rt-PA (Актилизе®) не показано для терапии острого инсульта у детей и подростков в возрасте до 18 лет; с осторожностью препарат используют у пациентов старше 80 лет, поскольку по сравнению с более молодыми пациентами у них могут повышаться риск мозгового кровоизлияния и снижаться общий эффект лечения. Поэтому вопрос о применении Актилизе® должен решаться индивидуально с учетом предполагаемого риска.

В настоящее время опубликованы результаты нескольких международных плацебоконтролируемых исследований и метаанализов, а также данные международного регистра SITS по изучению эффективности и безопасности ВВ rt-PA для лечения ИИ. Метаанализ международных многоцентровых исследований ECASS I и ECASS II (European Australasian Cooperative Acute Stroke Study), ATLANTIS (Alteplase Thrombolysis Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke), NINDS (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group) убедительно показал, что эффективность ТЛТ тесно коррелирует со временем начала лечения [12]. Так, проведение ТЛТ в течение 0-90 мин после развития ИИ ассоциируется с увеличением вероятности благоприятного исхода в 2,8 раза, в течение 90-180 мин - в 1,5 раза. За пределами 3-часового «терапевтического окна» (до 4,5 ч после развития ИИ) сохранялась вероятность благоприятного исхода (ОШ 1,34; 95% ДИ 1,04-1,72); позднее (от 4,5 до 6,0 ч) тромболизис был неэффективен (ОШ 1,04; 95% ДИ 0,84-1,29).

Попытки расширения временного интервала предпринимались с 90-х годов прошлого столетия (исследования ECASS II, ATLANTIS). В исследовании ECASS II эффективность и безопасность внутривенного введения rt-PA по сравнению с плацебо у пациентов с ИИ изучалась в течение 6-часового терапевтического интервала. Первичной конечной точкой исследования был уровень функциональной независимости спустя 90 сут после развития ИИ, который был достигнут у 165 пациентов исследуемой группы и у 14З группы плацебо [12]. В исследовании ATLANTIS эффективность и безопасность ВВ rt-PA по сравнению с плацебо оценивали в период от З до 5 ч с момента возникновения ИИ. Через З мес оценка по шкале NIHSS <1 балла была у 34% пациентов, получивших ТЛТ, и у З2% пациентов из группы плацебо. Процент геморрагических осложнений был выше в группе rt-PA: клинически явные внутримозговые кровоизлияния зарегистрированы у 7% пациентов группы rt-PA и 1,1% группы плацебо; фатальные внутримозговые кровоизлияния развились у 3% пациентов основной группы и у 0,3% группы плацебо [12]. По данным объединенного анализа 2799 пациентов, вошедших в исследования NINDS, ECASS I и ECASS II, ATLANTIS (так называемый pooled analysis), показано, что даже в течение З-часового «терапевтического окна» более раннее начало лечения приводит к лучшим результатам и не увеличивает смертность (прежде всего вследствие геморрагических осложнений) на фоне ТЛТ, начатой через 3-4,5 ч после развития инсульта [12].

Основными противопоказаниями к проведению системного тромболизиса с использованием алтеплазы являются: позднее начало лечения (>4,5 ч от момента развития ИИ); признаки внутричерепного кровоизлияния и размер гиподенсивного очага >1/3 бассейна средней мозговой артерии по данным компьютерной томографии (КТ); малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом тромболизиса, а также тяжелый инсульт; уровень систолического артериального давления (АД) >185 мм рт. ст. и / или диастолического АД >105 мм рт. ст.

Эффективность и успешность ТЛТ определяются динамикой клинических проявлений и развитием осложнений, в частности геморрагической трансформацией очага. В соответствии с протоколом регистра тромболизиса SITS состояние пациентов (по шкале NIHSS, данным рентгеновской КТ головного мозга) необходимо оценивать до проведения ТЛТ, через 24 ч, на 7-е сутки и через 3 нед. после развития признаков ИИ. Случаи улучшения состояния с уменьшением показателей по NIHSS на >3 балла через 1 сут. после начала заболевания, согласно протоколу исследования CLOTBUST (Combined Lysis of Thrombus by Ultrasound Trial), расцениваются как «драматическое улучшение» [12]. Конечные исходы оцениваются по шкале Рэнкина, согласно которой 0-1 балл соответствует благоприятному исходу, а 0-2 балла - независимости в повседневной жизни. Реканализация после проведения внутривенной ТЛТ определяется по данным ультразвуковойтранскраниальной допплерографии или транскраниального дуплексного сканирования, а также МР- или КТ-ангиографии. Одним из осложнений ТЛТ являются ГТ, которые расцениваются как клинически явные, когда наблюдается усугубление неврологической симптоматики (на >4 балла по шкале NIHSS) или наступает смерть [12].

В Российской Федерации с 2008 г. ТЛТ стала неотъемлемой частью лечения пациентов с ИИ в условиях первичных и региональных сосудистых центров. В целом результаты безопасности и эффективности тромболизиса в нашей стране сопоставимы с результатами наиболее крупных международных исследований [11].

Выводы: Таким образом, ТЛТ с использованием rt-PA в первые 4,5 ч после развития ИИ является высокоэффективным методом лечения и коррекции ишемии с хорошим функциональным исходом, в совокупности с медикаментозной терапией и ранней реабилитацией пациента.

Литература

тромболизис плазминоген ишемический инсульт

1. Верещагин НВ, Варакин ЯЯ. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2001; 101 приложение 1:34-40.

2. Виленский БС. Неотложные состояния в неврологии: Руководство для врачей. Санкт-Петербург: Фолиант; 2004. 512 с.

3. Ворлоу ЧП, Деннис МС, ван Гейн Ж и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Перевод с английского. Санкт-Петербург: Политехника; 1998. 629 с.

4. Гусев ЕИ, Скворцова ВИ, Стаховская ЛВ. Эпидемиология инсульта в России. Журнал неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2003; (8):4-9.

5. Белова АН. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. 2-е изд. Москва: Анти-дор; 2002. 736 с.

6. Дамулин ИВ, Парфенов ВА, Скоромец АА, Яхно НН. Нарушения мозгового кровообращения. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. ЯхноНН, Штуль-мана ДР. Москва; 2003; 231-302.

7. Парфенов ВА, Хасанова ДР. Ишемический инсульт. Москва: МИА; 2012. 288 с.

8. Гусев ЕИ, Скворцова ВИ. Ишемия головного мозга. Москва; 2001. 328 с.

9. Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a metaanalysis. Stroke. 2007; З8 (З):9б7-7З. Epub 2007 Feb 1.

10. Суслина ЗА, Пирадов МА. Инсульт. Диагностика, лечение и профилактика. Руководство для врачей. Москва; 2008.

11. Скворцова ВИ, Шамалов НА, Рамазанов ГР и др. Результаты внедрения тромболитической терапии при ишемическом инсульте в Российской Федерации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2010; 12:17-22.

12. Пизова НВ. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. Журнал неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013. 55-58.

13. Парфенов ВА, Захаров ВВ, Громова ДО. Лечение ишемического инсульта. Журнал нервные болезни. 2013. 34-35.

Размещено на Allbest.ru