Особенности адгезивных взаимодействий эндотелия сосудистой стенки и тромбоцитов у больных с острым коронарным синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОСОБЕННОСТИ АДГЕЗИВНЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

ВАСИЛЕНКО АНДРЕЙ ПЕТРОВИЧ

Саратов 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Свистунов Андрей Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гриценгер Виктор Романович

доктор медицинских наук, профессор Денисова Татьяна Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 4 октября 2006 года в ___ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: г. Саратов, ул. 53-й Стрелковой Дивизии, 6/9.

Автореферат разослан 12 августа 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент Бабиченко Н.Е.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самым распространенным заболеванием среди лиц трудоспособного возраста (Чазов Е.И. с соавт., 2000). Заболевание протекает со сменой периодов стабильного течения и обострений, в настоящее время обозначаемых как острый коронарный синдром (ОКС). Развитие ОКС является следствием различной степени выраженности тромбоза над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии и последующих дистальных тромбоэмболий (Грацианский Н.А., 2005).

ОКС - это спектр клинических вариантов обострения ИБС, отличительной характеристикой которых являются внезапно развивающаяся угроза смерти и инфаркта миокарда (рецидива инфаркта миокарда). Важным звеном в патогенезе ОКС является активация процессов адгезии и агрегации лейкоцитов и тромбоцитов на эндотелии сосудов на фоне повышения концентрации адгезивных молекул с дальнейшим образованием тромба (Libby P., 1995).

Активное изучение нарушений эндотелиальной функции у больных с ОКС привело к новому пониманию патогенеза развития заболевания. С помощью эндотелия осуществляется регуляция сосудистого тонуса, процессов местного гемостаза, влияние на коагуляционные свойства крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, синтез большого количества медиаторов воспаления, ростовых факторов. Активно участвуя в процессах диффузии и трансцитоза, он влияет на проницаемость сосудистой стенки не только для различных веществ, но и клеток крови (Hoffmeister H. et al., 2000).

При эндотелиальной дисфункции резко возрастает экспрессия молекул адгезии, обеспечивающих клеточный контакт, фиксацию клеток на эндотелии (Depre C., Wijns W., Rjbert A. et al., 1997). В связи с этим клеточные и тканевые факторы адгезии, многие из которых синтезируются и экспрессируются сосудистым эндотелием, могут выступать в роли гуморальных маркеров эндотелиальной дисфункции при ОКС (Волков В.И., Серик С.А., 2002).

Одну из важнейших ролей в патогенезе ОКС играют адгезивные протеины и их рецепторы. Молекулы межклеточной адгезии (ICAM) и молекулы адгезии сосудистых клеток (VCAM), а также Р-селектин способствуют формированию контакта тромбоцитов с эндотелием (Маянская С.Д., Куимов А.Д., 2001). Адгезивные протеины опосредуют главные реакции тромбоцитов - адгезию и агрегацию; известно, что у больных с ОКС уровни адгезивных белков плазмы крови являются прогностическими факторами прогрессирования заболевания и могут выступать в качестве маркеров нарушения эндотелиальной функции (Воскобой, И.В., 2002).

Ключевую роль в агрегации тромбоцитов выполняет главный белок тромбоцитарной мембраны - GPIIb\IIIa (Шитикова А.С., 2000). Этот белок присутствует на поверхности интактных тромбоцитов в неактивной форме, то есть неспособной к связыванию высокомолекулярных лигандов. Однако, активация тромбоцитов у больных с ОКС способствует переходу GPIIb\IIIa в активную форму, способную связывать фибриноген, с последующим образованием тромбоцитарных агрегатов (Senti M. et al., 1998).

Представитель семейства селектинов - Р-селектин, находится в неактивированной форме в составе б-гранул тромбоцитов, но благодаря взаимодействию с эндотелием сосудистой стенки этот белок экспрессируется на поверхности кровяных пластинок (Семенов А.В. с соавт., 1999). К представителям суперсемейства иммуноглобулинов на поверхности тромбоцитов относятся Fc-рецепторы (Fc г R IIa-рецепторы), которые способны к кластеризации и к дальнейшему процессингу у больных ИБС (Anderson A et al., 1995).

Изучение активности рецепторных участков мембраны тромбоцитов в настоящее время является перспективным в отношении разработки новых методов диагностики заболевания, а также разработки новых высокоактивных лекарственных средств для лечения ОКС. Установление ключевой позиции адгезивных молекул в механизмах взаимодействия эндотелия сосудистой стенки и тромбоцитов открывает новые возможности для изучения патогенеза различных клинических вариантов ИБС.

Цель работы

Совершенствование диагностики эндотелиальной дисфункции у больных с различными клиническими вариантами острого коронарного синдрома на основе изучения механизмов взаимодействия тромбоцитов и эндотелия сосудистой стенки.

Задачи исследования

1.Исследовать уровень эндотелина-1 у больных с различными клиническими вариантами ОКС.

2.Изучить особенности нарушений сосудодвигательной функций эндотелия и агрегационной активности тромбоцитов у больных с ОКС.

3.Исследовать уровень экспрессии растворимых форм адгезивных молекул ICAM и VCAM у больных с различными клиническими вариантами течения ОКС.

4.Оценить функциональное состояние и особенности регуляции активности интегриновых рецепторов тромбоцитов у больных с ОКС, а также активность экспрессии Fc-зависимых рецепторных участков на тромбоцитарной мембране.

5.Определить значение экспрессии фибриногена и Р-селектина у больных с различными клиническими вариантами ОКС в регуляции рецепторного аппарата тромбоцитов при ОКС.

Научная новизна

Комплексное изучение функции эндотелия и регуляторных механизмов тромбоцитарно-эндотелиальных взаимодействий в системе гемостаза у больных с различными клиническими вариантами ОКС позволило впервые выявить ключевые уровни регуляции функциональной активности этих клеток в патогенезе развития заболевания и тем самым показать возможность определения дополнительных критериев диагностики эндотелиальной дисфункции у данных пациентов.

В работе было впервые комплексно изучено функциональное состояние и особенности регуляции рецепторной активности тромбоцитов у больных с ОКС; установлена роль рецепторного аппарата кровяных пластинок в формировании тромбогенного потенциала крови, исследована его роль и значение в межклеточных взаимодействиях у больных с различными клиническими формами острого коронарного синдрома.

Применение иммуноферментного метода исследования с использованием группы моноклональных антител позволило впервые определить значение в патогенезе ОКС мембранных интегриновых рецепторов тромбоцитов, Р-селектина и лиганд-оккупированных конформаций GP IIb\IIIa. Установлена роль растворимых молекул адгезии при развитии различных клинических вариантов ОКС. Показано, что растворимая форма VCAM является одним из биохимических маркеров нарушения функции эндотелия у больных ОКС.

В работе продемонстрирована роль молекулы фибриногена не только как обязательной участницы процессов агрегации тромбоцитов и свертывания крови, но и как основной сигнальной молекулы межклеточных контактов у больных ОКС.

Практическая значимость

Нами показано, что у больных ОКС на фоне резких нарушений сосудодвигательной и гемостазиологической функций эндотелия наблюдается увеличение концентрации растворимых форм адгезивных молекул ICAM и VCAM, Р-селектина. При этом молекула адгезии сосудистых клеток (VCAM) является биохимическим маркером нарушения функции эндотелия у больных с ОКС. Определение данного параметра позволяет выделить пациентов с ОКС с выраженной эндотелиальной дисфункцией и осуществить мониторинг терапии у таких больных.

При помощи комплексного изучения функционального состояния тромбоцитов и функций их интегриновых рецепторов класса GP IIb/IIIa были оценены нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с различными клиническими вариантами ОКС.

Установлено, что моноклональные антитела к комплексу GP IIb/IIIa могут быть использованы для иммунохимической диагностики состояния мембранных гликопротеинов (интегринов) и топографически ассоциированных с ними Fc-рецепторных участков мембраны тромбоцитов.

В работе показано, что выявленные корреляционные зависимости между уровнем эндотелина-1, сосудодвигательной функцией эндотелия и активностью сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза у больных с различными клиническими вариантами ОКС являются основой для разработки методов клеточно-функциональной оценки эффективности лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диагностика эндотелиальной дисфункции у больных с различными клиническими вариантами острого коронарного синдрома может осуществляться при изучении механизмов взаимодействия тромбоцитов и эндотелия сосудистой стенки.

2. В основе развития ОКС лежат нарушения регуляции функциональной активности рецепторного аппарата тромбоцитов, нарушения сосудодвигательной функции эндотелия на фоне повышения уровня эндотелина-1 и экспрессии адгезивных молекул ICAM и VCAM.

3.У больных с ОКС тромбоцитарно-эндотелиальные взаимосвязи на уровне адгезивной кооперации в системе гемостаза характеризуются повышенной экспрессией GP IIb/IIIa, Fc-зависимых рецепторных участков и Р-селектина мембраны тромбоцитов.

Апробация работы

Основные результаты работы были представлены и обсуждены на Российских конгрессах, симпозиумах и конференциях: Научно-практических конференциях студентов и молодых ученых СГМУ (2004, 2005, 2006 гг.), Научно-практической конференции «Медицина. Экология 2004» (СГМУ, 2004), Научно-практической конференции РАЕ «Научное студенческое общество и современность» (Турция, 2005), Научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2006), межкафедральной научной конференции совместно с Саратовским НИИ Кардиологии (Саратов, 2006).

Внедрение в практику

Разработанные дополнительные критерии диагностики нарушений функций эндотелия и сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза внедрены в практику работы Саратовского научно-исследовательского института кардиологии.

Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий на кафедре фармакологии и клинической фармакологии Саратовского государственного медицинского университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ в отечественных изданиях, одна из них в рецензируемом журнале.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 4 рисунками. Список литературы содержит 214 источников, из них 75 отечественных и 139 иностранных авторов.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническое состояние больных оценивали по классификации Канадской ассоциации кардиологов. Под нашим наблюдением находились 146 больных ИБС: 116 человек с острым коронарным синдромом, 30 больных со стабильной стенокардией II-III функциональных классов и 10 клинически здоровых лиц.

Группу больных с ОКС (116 человек) составили: 75 мужчин в возрасте от 35 до 64 лет (средний возраст 49,5±4,5 года) и 41 женщина в возрасте от 49 до 64 лет (средний возраст - 56, 5±2,3 года).

В исследование включались больные с ОКС не позднее 6 часов от начала развития заболевания. Диагноз ОКС ставился на основании жалоб пациентов, данных клинического наблюдения, характерных изменений на ЭКГ (наличие патологического зубца Q или комплекса QS, наличие изменений по сегменту ST), подъема активности креатинфосфокиназы, ее МВ-фракции, лактатдегидрогеназы, динамики аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз.

В зависимости от особенностей клинического течения ОКС все больные были разделены на две группы: без подъема и с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Первую группу составили 62 человека. Среди них было 34 мужчины и 28 женщин в возрасте от 35 до 64 лет (средний возраст 49±4,5 года). Во вторую группу вошли 54 человека - 41 мужчина и 13 женщин в возрасте от 40 до 64 лет (средний возраст - 52,2±3,4 года).

Критериями включения в группу сравнения со стабильной стенокардией напряжения (30 пациентов) являлись: типичный анамнез заболевания, жалобы больных на загрудинные боли, характер клинического течения болезни, а также проба с дозированной физической нагрузкой. Пробу с дозированной физической нагрузкой проводили на велоэргометре типа 380В фирмы “Siemens”, снабженным электронным устройством, позволяющим при различном числе оборотов педалей сохранить одну и ту же мощность рабочей нагрузки в положении больного сидя при ступенчатом увеличении нагрузки. Нагрузку начинали с 25 Вт. При отсутствии показаний для прекращения ВЭМ-пробы мощность нагрузки увеличивалась до субмаксимальной, то есть такой, при которой частота сердечных сокращений достигала 75% от максимальной возрастной по таблице Shephard. Пробу прекращали в соответствии с общепринятыми критериями ВОЗ.

В группу больных стенокардией II-III функциональных классов были включены 30 человек в возрасте от 42 до 60 лет (средний возраст 51,2±2,5 лет). Критериями исключения из исследования были: наличие признаков нарастающей сердечной недостаточности, повышение уровня артериального давления до 180 и 110 мм рт. ст. и выше в покое, появление признаков прогрессирующей стенокардии.

Группу больных стенокардией напряжения составили 30 больных IV функционального класса в возрасте от 50 до 60 лет (средний возраст 50,5±0,5 года). Критериями исключения из исследования являлись больные с клиническими признаками застойной сердечной недостаточности, сопутствующей гипертонической болезнью, перенесенным инфарктом миокарда.

Контрольную группу составили 10 клинически здоровых доноров - добровольцев в возрасте 41-50 лет (средний возраст 45,5±1,4 года). Из исследования исключались добровольцы, имеющие заболевания, которые могли бы оказать влияние на систему гемостаза (сахарный диабет, другие эндокринные патологии и т.д.), а также имеющие отклонения в общеклинических и биохимических анализах крови.

Из исследования исключались больные старше 65 лет; пациенты, имеющие осложнения в первые 6 часов от начала развития заболевания, а также пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые могли бы оказать значимое влияние на систему гемостаза и уровень эндотелина-1.

Для решения поставленных задач в работе был применен комплекс различных методов исследования: клинических, биохимических, иммунологических. В группах больных с ОКС забор крови осуществляли в утренние часы натощак. До взятия крови больные не получали антикоагулянты и им не проводилась тромболитическая терапия.

Для оценки состояния сосудодвигательной функции эндотелия сравнивали реакцию плечевой артерии на нитроглицерин с реакцией на усиление кровотока (реактивную гиперемию) (Затейщиков Д.А. с соавт., 2000). В наших исследованиях у больных с ОКС мы руководствовались общепринятыми критериями оценки дисфункции эндотелия и считали отсутствие достоверных отличий между реакцией плечевой артерии на нитроглицерин и реакцией на реактивную гиперемию, как сохраненную функцию эндотелия. Вычисленную разницу между реакцией артерии на нитроглицерин и на реактивную гиперемию мы использовали в качестве показателя дисфункции эндотелия (ПДЭ).

Определение агрегационной активности тромбоцитов: забор крови (10 мл) у больных проводили пункцией локтевой вены в пластиковые пробирки с цитратом натрия (3,8%) в соотношении 9 : 1. Кровь центрифугировали при 200g в течение 7 минут для получения обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП), отбиралось 2,5 мл супернатанта. Приготовленная к исследованию ОТП разливалась по 0,3 мл в кюветы для агрегометра.

Исследование агрегации тромбоцитов проводилось на двухканальном анализаторе агрегации тромбоцитов LA - 230 фирмы «Биола Лтд.» (г. Москва). В качестве индуктора агрегации применялся аденозиндифосфат (АДФ) в концентрации 1 мкМ (Jefferson J. et al., 1998). Расчет агрегации тромбоцитов проводился в ОТП при концентрации тромбоцитов 200 тыс/мкл. Для определения концентрации тромбоцитов использовался лазерный анализатор агрегации фирмы «Биола Лтд».

Определение параметров агрегации проводили по кривой среднего размера агрегатов тромбоцитов. После калибровки прибора размер одиночных тромбоцитов принимался за 1,0.

Учитывались такие параметры как спонтанная (Vo), индуцированная агрегация - максимальный размер образующихся агрегатов (Vmax) и максимальная скорость образования наибольших тромбоцитарных агрегатов (Slope), определяемая как максимальный наклон кривой среднего радиуса, а также аналогичные характеристики второй волны агрегации при ее наличии.

Определение уровня эндотелина-1, а также уровней sICAM и sVCAM проводили при помощи ИФА-анализатора «Stat Fax» с использованием набора реактивов фирмы «Amersham kit».

Метод определения экспрессии интегриновых рецепторов основан на анализе величины свечения мембраны тромбоцитов (экспрессии), как результата реакции антиген-антитело. Взаимодействие на мембране гликопротеинов-интегринов (антигенных детерминант) проводили с соответствующими хромогенчувствительными моноклональными антителами при помощи иммуноферментного анализа.

Для определения экспрессии интегриновых рецепторов использовали моноклональные антитела к поверхностным антигенам тромбоцитов человека. Тестирование поверхностных антигенных детерминант в наших исследованиях проводили с помощью соответствующих моноклональных антител CD w41 против человеческих GP IIb/IIIa.

Применение моноклональных антител дает возможность с помощью проточной цитометрии или люминесцентной микроскопии быстро и качественно определить экспрессию интегриновых рецепторов на поверхности тромбоцитов.

Забор крови (10 мл) у больных проводили пункцией локтевой вены в пластиковые пробирки с цитратом натрия (3,8%) в соотношении 9:1. Кровь центрифугировали при 200 g в течение 10 минут для получения обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП). Для проведения исследований использовался стандартный 96-луночный микропланшет. Каждая лунка микропланшета инкубировалась с 300 мкл 0,1% раствора коллагена в течение 5 минут при t=4°С. Зетам лунки троекратно отмывали раствором Тироде и инкубировали с 100 мкл суспензии тромбоцитов в течение 40 минут, после чего лунки также отмывали троекратно раствором Тироде. Адгезированные тромбоциты подсчитывали при помощи фазово-контрастного микроскопа в расчете на 1 мм в 5 различных полях зрения. Свободные места связывания на микропланшете блокировали инкубацией 100 мкл 3% раствора альбумина в течение 30 минут. После удаления блокирующего раствора в лунки добавляли 100 мкл моноклональных антител в разведении 1:20, 1:200, 1:500 и инкубировали 30 минут. Моноклональные антитела инкубировали с 100 мкл хромогенного субстрата ABTS (Boeringer Manheim, FRG). Экспрессию интегриновых рецепторов определяли при длине волны 450 нм.

Получение и обработка плазмы крови для определения Р-селектина (Michelson A., 1996): плазму здоровых доноров и больных ИБС получали из крови, антикоагулированной 3,8%-ным раствором цитрата натрия (рН=7,4). Кровь центрифугировали при 1000 g в течение 20 минут при комнатной температуре, отбирали плазму, которую затем дополнительно центрифугировали 1 час при 1000 g в центрифуге для удаления возможной примеси мембранных микрочастиц тромбоцитов. Плазму, лишенную Р-селектина, получали, пропуская донорскую плазму методом проточной цитометрии с использованием меченого фибриногена (фибриноген - FITC) и специфических моноклональных антител к Р-селектину - CD w 62.

Определение уровня фибриногена проводили по Р. Рутберг (1961).

Результаты исследования и их обсуждение

Поскольку одно из центральных мест в регуляции сосудистого тонуса, активации процессов тромбогенеза и пролиферативной активности клеток медии сосудов принадлежит веществам семейства эндотелинов, нами был исследован уровень эндотелина-1 в крови пациентов с различными клиническими вариантами ОКС, а также у больных со стабильной стенокардией.

Нами были обследованы 116 больных с диагнозом ОКС, из них 54 человека с подъемом и 62 - без подъема сегмента ST на ЭКГ. В группу сравнения вошли 30 пациентов со стабильной стенокардией II и III функциональных классов.

Уровень эндотелина-1 у больных со стабильной стенокардией II-III функциональных классов, вошедших в группу сравнения, составил 15,90±1,67 пкмоль/л (р<0,05). Тот же показатель у пациентов с различными клиническими вариантами ОКС в среднем составил 26,14±2,21 пкмоль/л (р<0,05), значительно превысив значения, полученные в группе сравнения.

При этом в подгруппе больных с ОКС без подъема сегмента ST уровень эндотелина-1 в плазме составил 17,89±2,54 пкмоль/л (р<0,05), а в подгруппе с ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ наблюдалось дальнейшее увеличение концентрации эндотелина-1 в плазме - 35,83±2,89 пкмоль/л (р<0,05).

Из представленных данных видно, что показатели эндотелина-1 у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на ЭКГ достоверно выше, чем в группе сравнения. Уровень эндотелина-1 у больных с ОКС, сопровождающимся подъемом сегмента ST, возрастал почти в 2 раза по сравнению с пациентами с ОКС без подъема ST. На основании полученных данных можно предположить, что нарушение функции эндотелия сосудов у больных с ОКС усугубляется в зависимости от степени острой ишемии миокарда, отражаемой электрокардиографическими и клиническими данными.

На следующем этапе работы нами было проведено изучение сосудодвигательной функции эндотелия, а также агрегационной активности тромбоцитов у больных с различными клиническими вариантами ОКС.

Мы определили показатель дисфункции эндотелия (ПДЭ) у больных описанных выше групп, вычисленный как разницу между реакцией артерии на нитроглицерин и на реактивную гиперемию, а также показатели спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Результаты исследования представлены в таблицах 1 и 2.

Так, исходный диаметр плечевой артерии у больных с ОКС составил в среднем 0,351±0,006 см. После ишемии он увеличился на 0,032±0,002 см, а в ответ на нитроглицерин - несколько больше - на 0,036±0,004 см. В целом по результатам обследования у всех больных с ОКС, как без подъема, так и с подъемом сегмента ST на ЭКГ, степень увеличения диаметра плечевой артерии во время реактивной гиперемии отличалась более, чем на 10% от таковой на нитроглицерин. Таким образом, у всех обследуемых пациентов с ОКС выявлена сосудодвигательная дисфункция эндотелия в той или иной степени выраженности.

В каждой подгруппе больных с ОКС нами был рассчитан показатель дисфункции эндотелия, который составил у пациентов без подъема сегмента ST на ЭКГ 0,032±0,003 см, достоверно превысив значения, полученные в группе сравнения (0,024±0,005 см, различия достоверны при р<0,05). В подгруппе больных с ОКС с подъемом сегмента ST данный показатель составил 0,038±0,002 см.

Таблица 1 Параметры сосудодвигательной функции эндотелия у больных с различными клиническими вариантами ОКС (М±m)

Показатель	Больные с ОКС без подъема сегмента ST (n=62)	Больные с ОКС с подъемом сегмента ST (n=54)	Больные со стабильной стенокардией (n=30)
Исходный диаметр плечевой артерии, см	0,354±0,004	0,347±0,008*	0,361±0,014
Показатель дисфункции эндотелия, см	0,032±0,003*	0,038±0,002*	0,024±0,005
Реакция на нитроглицерин, см	0,031±0,003	0,040±0,006*	0,029±0,004

ПРИМЕЧАНИЕ: * - различия показателей по сравнению с группой больных со стабильной стенокардией достоверны при р<0,05.

Таблица 2 Агрегационная активность тромбоцитов (степень агрегации) у больных с различными клиническими вариантами ОКС (M±m)

Показатель	Больные с ОКС без подъема сегмента ST (n=62)	Больные с ОКС с подъемом сегмента ST (n=54)	Больные со стабильной стенокардией (n=30)
Спонтанная агрегация тромбоцитов	2,95±0,18*	3,17±0,10*	1,78±0,06
АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, %	57,5±1,6*	63,1±1,9*	34,7±2,5

ПРИМЕЧАНИЕ: * - различия показателей по сравнению с группой больных со стабильной стенокардией достоверны при р<0,05.

Из данных, представленных в таблицах 1 и 2, следует, что в подгруппе обследованных с ОКС с подъемом сегмента ST параметры агрегации тромбоцитов, как спонтанной, так и АДФ-индуцированной, были несколько выше, чем у пациентов с ОКС без подъема ST, и более, чем в 1,5 раза превышали те же показатели у больных со стабильной стенокардией. Полученные результаты свидетельствуют о прогрессивном нарушении гемостазиологической функции эндотелия в зависимости от выраженности ишемии миокарда.

Показатель дисфункции эндотелия у пациентов с ОКС с подъемом ST был незначительно выше (0,038±0,002 см), чем в группе больных без подъема ST (0,032±0,003 см), но достоверно превышал данный показатель, полученный в группе больных со стабильной стенокардией (0,024±0,005 см).

Анализ данных, полученных при обследовании пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, показал значительную неоднородность показателей внутри группы. Показатель дисфункции эндотелия у больных в данной группе колебался от минимальных, сопоставимых с таковым у больных со стабильной стенокардией, до максимальных значений, полученных в группе больных с ОКС с подъемом ST. Агрегационная активность тромбоцитов у больных данной группы была ниже, чем у пациентов с подъемом ST, но достоверно превышала те же параметры в группе больных со стабильным течением заболевания.

Полученные результаты позволяют предположить, что наличие или отсутствие подъема сегмента ST на ЭКГ у больных с ОКС не всегда коррелирует со степенью нарушения функции эндотелия. Поэтому для изучения взаимосвязи сосудодвигательной и гемостазиологической функций эндотелия все пациенты с ОКС, как с изменениями, так и без изменений по сегменту ST, были разделены нами на две группы в зависимости от показателя дисфункции эндотелия.

Таблица 3 Сосудодвигательная функция эндотелия в группах больных с ОКС с высоким и низким показателем дисфункции эндотелия (М±m)

Показатель	Медиана по всей группе больных с ОКС	Больные с низким показателем дисфункции эндотелия, /n=46/	Больные с высоким показателем дисфункции эндотелия, /n=70/	Больные со стабильной стенокардией /n=30/
Исходный диаметр плечевой артерии, см	0,351±0,006	0,343±0,023	0,359±0,010	0,361±0,014
Показатель дисфункции эндотелия, см	0,035±0,009	0,042±0,003*	0,020±0,003*	0,024±0,005
Реакция на нитроглицерин, см	0,036±0,004	0,030±0,006*	0,042±0,003*	0,029±0,004

Пограничным значением для такого разделения была принята медиана ПДЭ. При этом, в группу с низким ПДЭ были включены 34 пациента с ОКС без подъема ST и 12 больных с подъемом сегмента ST на ЭКГ, а в группу с высоким ПДЭ - 28 и 42 больных соответственно. Таким образом, группа больных с низким ПДЭ состояла на 73,91±2,17% из пациентов с ОКС без подъема ST, а в группе с высоким ПДЭ преобладали пациенты с ОКС с подъемом ST (60,0±1,54%).

ПРИМЕЧАНИЕ: * р<0,05 в сравнении с медианным значением показателя. сосудодвигательный эндотелий тромбоцит коронарный

Таблица 4 Агрегационная активность тромбоцитов (степень агрегации) у больных с ОКС с высоким и низким показателем дисфункции эндотелия (М±m)

Показатель	Медиана по всей группе больных с ОКС	Больные с низким «показателем дисфункции эндотелия», /n=46/	Больные с высоким «показателем дисфункции эндотелия», /n=70/	Больные со стабильной стенокардией /n=30/
Спонтанная агрегация тромбоцитов	3,06±0,24	2,35±0,14*	3,88±0,16*	1,78±0,06
АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, %	60,2±1,9	51,2±1,4*	70,5±2,2*	34,7±2,5

ПРИМЕЧАНИЕ: * р<0,05 в сравнении с медианным значением показателя.

Из данных, представленных в таблице 3, видно, что среднее значение показателя дисфункции эндотелия в подгруппе больных с низким ПДЭ составило 0,042±0,003 см, а в подгруппе с высоким ПДЭ - 0,020±0,003 см.

Показатели спонтанной и АДФ-индуцированной агрегационной активности тромбоцитов в подгруппе с низким ПДЭ составили 2,35±0,14 и 51,2±1,4%, а в подгруппе с высоким ПДЭ - 3,88±0,16 и 70,5±2,2% соответственно.

При сравнении групп больных с ОКС с низким и высоким ПДЭ были выявлены достоверные различия по всем определяемым показателям - значения спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в группе пациентов с высоким ПДЭ были в полтора раза выше, чем в группе с низким показателем дисфункции эндотелия, и более, чем в 2 раза превышали аналогичные показатели в группе больных со стабильной стенокардией. Средние значения ПДЭ в группах также различались значительно (см. табл. 3).

Необходимо отметить, что большая часть больных с ОКС с подъемом ST (77,80±0,03%) имела высокий показатель дисфункции эндотелия и значительно повышенную агрегационную активность тромбоцитов. Группа пациентов с ОКС без подъема ST относительно медианы ПДЭ разделилась практически поровну, то есть 45,16±0,04% больных имели высокий ПДЭ и резко выраженные нарушения как спонтанной, так и АДФ-индуцированной агрегационной активности тромбоцитов, а у 54,84±0,02% показатели сосудодвигательной функции эндотелия и агрегационной активности тромбоцитов были сходными с группой сравнения (пациенты со стабильно текущей ИБС).

Таким образом, мы определили наличие и степень выраженности дисфункции эндотелия у больных с острым коронарным синдромом. Повышение концентрации эндотелина-1 в определенной мере коррелирует с ЭКГ-признаками заболевания, являясь маркером острой ишемии миокарда. Нами выявлена взаимосвязь признаков сосудодвигательной и гемостазиологической дисфункции эндотелия у больных с ОКС как с подъемом, так и без подъема сегмента ST на ЭКГ. При этом установлено, что выраженность эндотелиальной дисфункции не всегда определяется клиническим вариантом ОКС. Также нет четкой корреляции между клиническим вариантом заболевания и агрегационной активностью тромбоцитов у пациентов с ОКС. Наиболее достоверным показателем, отражающим степень нарушений сосудодвигательной функции эндотелия и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с различными клиническими вариантами ОКС, является показатель дисфункции эндотелия (ПДЭ).

Ключевые реакции тромбоцитов в зонах ишемизированного миокарда опосредуют молекулы клеточной адгезии (Mc Ever R. et al., 1999). Большинство из них представляют собой мембранные гликопротеиды, относящиеся к различным семействам интегринов. Среди них выделяют молекулы межклеточной адгезии (ICAM) и молекулы адгезии сосудистых клеток (VCAM), играющие наиболее важную роль к процессе взаимодействия эндотелия сосудистой стенки и тромбоцитов.

Используя метод иммуноферментного анализа ELISA, нами изучены особенности экспрессии представителей данных семейств адгезивных белков в кооперации тромбоцитов и сосудистой стенки у больных с различными клиническими вариантами ОКС в зависимости от степени нарушения функции эндотелия. Мы определяли уровни растворимых молекул межклеточной адгезии (sICAM) и молекул адгезии сосудистых клеток (sVCAM) в плазме крови больных со стабильным течением ИБС, а так же у пациентов с различными клиническими вариантами ОКС: без подъема и с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Полученные результаты отражены в таблице 5.

Таблица 5 Уровни адгезивных молекул у больных с различными вариантами течения ИБС (M±m)

Показатель, нг/мл	Больные со стабильной стенокардией (n=30)	Медиана по всей группе больных с ОКС	Больные с ОКС без подъема ST (n=62)	Больные с ОКС с подъемом ST (n=54)
sICAM-1	515,65±24,49	644,30±18,24	613,54±11,13	665,98±57,44
sVCAM-1	1037,74±28,87	1196,98±37,65	1181,71±25,34	1212,24±44,86

ПРИМЕЧАНИЕ: * - различия показателей по сравнению с группой пациентов со стабильной стенокардией достоверны при р<0,05.

В целом по группе больных с ОКС медианные значения sICAM составили 640,80±18,24 нг/мл, sVCAM - 1196,98±37,65 нг/мл, что значительно превысило показатели, полученные в группе сравнения - 515,65±24,49 нг/мл и 1037,74±28,87 нг/мл соответственно. Уровни sICAM и sVCAM у больных с ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ составили 613,54±11,13 нг/мл и 1181,71±25,34 нг/мл, тогда как у пациентов, имеющих подъем сегмента ST, те же показатели были несколько выше и составили 665,98±57,44 нг/мл и 1212,24±44,86нг/мл.

Согласно данным, представленным в табл. 5, уровень sICAM в группах больных с ОКС достоверно превышает тот же показатель у пациентов со стабильной стенокардией. Также были определены значительные различия в значениях определяемого показателя между группами пациентов с ОКС с подъемом и без подъема ST. Такие изменения четко коррелируют с колебаниями уровня эндотелина-1 в тех же группах, что делает возможным предположить наличие взаимосвязи этих показателей у больных с ОКС.

Анализируя результаты определения концентрации sVCAM в плазме крови пациентов с ИБС, нами получены достоверные различия в значениях данного показателя между группой больных со стабильной стенокардией и пациентами с ОКС. При рассмотрении результатов, полученных в подгруппах пациентов с ОКС без подъема и с подъемом сегмента ST, достоверные различия в концентрации sVCAM между подгруппами отсутствовали, хотя уровень определяемой адгезивной молекулы в подгруппе больных с подъемом ST был несколько выше, чем у пациентов без изменений по сегменту ST.

Таким образом, в результате изучения уровней адгезивных молекул sICAM и sVCAM в плазме крови больных с различными клиническими вариантами ОКС, можно заключить, что концентрация sICAM у пациентов с ИБС характеризуется положительной прямой зависимостью от клинического варианта заболевания, и колеблется от наименьших значений при стабильной стенокардии, до максимальных у больных с ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Изменения концентрации растворимой формы VCAM в подгруппах больных с ОКС подобной зависимостью не характеризуются.

Учитывая полученные результаты, нам представилось необходимым проанализировать изменения экспрессии адгезивных молекул в зависимости от степени эндотелиальной дисфункции, выделив группы больных с ОКС с высоким и низким ПДЭ, аналогично тому, как это было сделано в предыдущей главе. Полученные данные представлены в таблице 6.

Таблица 6 Уровни адгезивных молекул у больных с ОКС в зависимости от показателя дисфункции эндотелия (M±m)

Показа-тель, нг/мл	Больные со стабильной стенокардией /n=30/	Медиана по всей группе больных с ОКС	Больные с ОКС с низким «показателем дисфункции эндотелия», /n=46/	Больные с ОКС с высоким «показателем дисфункции эндотелия», /n=70/
sICAM-1	515,65±24,49	644,30±18,24	631,38±37,83*	657,22±25,63*
sVCAM-1	1037,74±28,87	1196,98±37,65	1079,22±20,09*	1314,65±37,90*

ПРИМЕЧАНИЕ: * - различия показателей по сравнению с группой пациентов со стабильной стенокардией достоверны при р<0,05.

Как следует из данных, представленных в таблице 6, уровень sVCAM у пациентов с ОКС с меньшими нарушениями эндотелиальной функции (низким ПДЭ) - 1079,22±20,09 нг/мл - недостоверно превышал показатель, полученный в группе сравнения (1037,74±28,87 нг/мл). В группе пациентов с высоким ПДЭ уровень sVCAM был достоверно выше, чем у пациентов с низким показателем дисфункции эндотелия и в группе сравнения (1314,65±37,90 нг/мл). Концентрация sICAM у пациентов с ОКС в среднем также была достоверно выше, чем у пациентов со стабильно текущим заболеванием. При этом уровень sICAM в группе пациентов с высоким ПДЭ (657,22±25,63 нг/мл) недостоверно превышал показатель, полученный у больных с низким ПДЭ (631,38±37,83 нг/мл).

Максимальные концентрации растворимых ICAM и VCAM определяются в группе пациентов с ОКС с высоким показателем дисфункции эндотелия. Также в данной группе больных наблюдается и максимальная агрегационная активность тромбоцитов (см. табл. 4). То есть, процессы активации тромбоцитарного (формирование тромба в месте разрыва бляшки) звена патогенеза ОКС максимально выражены в группе пациентов с высоким ПДЭ.

Согласно полученным данным (табл.6), изменения показателей sVCAM характеризуется четкой положительной зависимостью от выраженности эндотелиальной дисфункции. Чем выше степень нарушения функции эндотелия (определяемая по ПДЭ), тем активнее экспрессируется VCAM, а в плазме крови определяется ее растворимая форма. Результаты определения sICAM оказались менее специфичными - в значениях показателя у пациентов с высоким и низким ПДЭ достоверных различий определено не было и, следовательно, экспрессия ICAM не зависит от степени эндотелиальной дисфункции.

Таким образом, нами определено, что повышение концентрации растворимой формы VCAM является манифестным признаком тяжелого нарушения функции эндотелия. Изменение уровня sICAM не отражает степень эндотелиальной дисфункции, не смотря на выявленную корреляцию с клиническим вариантом заболевания.

Следующий раздел исследований был посвящен изучению активности интегриновых рецепторов мембран тромбоцитов, ответственных за адгезивные свойства и агрегационную активность.

В настоящее время установлено (Мазуров А.В., 1998), что некоторые антитела против комплекса GP IIb/IIIa специфически ингибируют Fc-рецепторзависимую активацию тромбоцитов и связывание с тромбоцитами антител против Fc-рецептора. В связи с этим, мы изучали роль рецепторов GP IIb/IIIa в формировании тромбогенного потенциала крови, определению степени их активации при различных клинических вариантах ОКС.

Аналогично предыдущим этапам исследования, для изучения роли гликопротеиновых рецепторов кровяных пластинок в формировании тромбогенного потенциала крови, нами были взяты две группы пациентов с ОКС - с низким и высоким показателем дисфункции эндотелия, в которые вошли пациенты без подъема и с подъемом сегмента ST на ЭКГ. В группу сравнения вошли 30 больных со стабильным течением ИБС.

Используя иммуноферментный метод ELISA (Stork J. et al, 1994), с применением анти- GP IIb/IIIa (мышиные моноклональные антитела против человеческих GP IIb/IIIa) - СД w 41 нами получены следующие результаты (таблица 7).

Показатели экспрессии интегриновых рецепторов тромбоцитов у больных стабильной стенокардией были наименьшими среди всех обследуемых групп больных и составляли 0,168±0,029 у.е. У пациентов с ОКС величина экспрессии рецепторов к фибриногену возрастает как в группе больных с низким ПДЭ (0,253±0,032 у.е.), так и в группе с высоким показателем дисфункции эндотелия. У больных данной группы она достигает максимальных значений - 0,375±0,040 у.е., что приблизительно на 80% превышает значения, полученные в группе сравнения. Эти данные свидетельствуют об активации сайтов связывания фибриногена на тромбоцитарной мембране у больных с ОКС.

Таблица 7 Экспрессия интегриновых рецепторов тромбоцитов (в усл. ед.) у больных с ОКС (M±m).

Клинические группы	Значения
Больные со стабильной стенокардией /n=30/ - группа сравнения	0,168±0,029
Больные с низким показателем дисфункции эндотелия, /n=46/	0,253±0,032 р3<0,05
Больные с высоким «показателем дисфункции эндотелия», /n=70/	0,375±0,040 р3<0,01
р1-2	< 0,05

ПРИМЕЧАНИЕ: р 1-2 - различие между группами больных; р3 - по сравнению с пациентами со стабильной стенокардией.

Для сравнения и оценки вклада рецепторного аппарата тромбоцитов в процессы активации клеток у больных ОКС, нами исследована способность тромбоцитов связывать лиганд, меченный люминофором.

Таблица 8 Процессы кластеризации Fc-рецепторов мембран тромбоцитов (кэпы, пэтчи, ринги) у больных с ОКС.

Клинические группы	Количество клеток в процентах
	кэпы	пэтчи	ринги
Больные со стабильной стенокардия /n=30/ - группа сравнения	69,0±3,0	30,0±2,0	26,0±0,5
Больные с низким показателем дисфункции эндотелия, /n=46/	60,0±2,0 p<0,05	31,0±3,0 p>0,05	33,0±0,3 p<0,05
Больные с высоким показателем дисфункции эндотелия, /n=70/	54,0±2,0 p<0,05	25,0±1,5 p>0,05	20,0±1,3 p<0,05

ПРИМЕЧАНИЕ: р - по сравнению с группой больных со стабильной стенокардией.

Из данных, представленных в таблице 8, следует, что интенсивность свечения образованных комплексов в группе больных с ОКС с низким показателем дисфункции эндотелия была на 86,95% ниже, чем у больных стабильной стенокардией, а в группе пациентов с высоким ПДЭ - на 78,26% ниже, чем в группе сравнения. Из представленных результатов видно, что развитие ОКС, сопровождающееся прогрессивным нарушением эндотелиальной функции, а также существенным возрастанием ригидности мембран тромбоцитов, приводит к уменьшению способности нагруженных их гликопротеиновых рецепторов образовывать кэпы, пэтчи и ринги.

О выраженности шэдинга рецепторов и неспособности нагруженных Fc-рецепторов мембран тромбоцитов больных с ОКС к латеральной диффузии, свидетельствуют данные таблицы 9.

Таблица 9 Уровень люминесценции тромбоцитов у больных с ИБС (M±m)

Клинические группы	Количество клеток в процентах
	кэпы	пэтчи	ринги
Пациенты со стабильной стенокардей /n=30/ - группа сравнения	19,0±0,2	13,0±0,2	9,0±0,6
Больные с ОКС с низким показателем дисфункции эндотелия, /n=46/	12,0±0,3 p<0,05	9,0±0,1 p<0,05	8,0±0,4 p>0,05
Больные с ОКС высоким «показателем дисфункции эндотелия», /n=70/	8,5±0,1 p<0,05	7,0±0,2 p<0,05	7,5±0,1 p>0,05

ПРИМЕЧАНИЕ: р - по сравнению с группой больных со стабильной стенокардией.

Согласно данным, представленным в таблице 9, тромбоциты больных с ОКС отличаются от тромбоцитов пациентов из группы сравнения (по Fc-рецепторзависимым участкам мембраны) выраженным понижением сорбции лиганда. Наблюдается существенное снижение интенсивности свечения кэпов, пэтчей и рингов мембраны тромбоцитов у больных с различными клиническими вариантами ОКС по сравнению с аналогичными процессами на мембране тромбоцитов больных стабильной стенокардией. При этом отмечается зависимость выраженности сорбции лиганда от уровня дисфункции эндотелия - выявлены достоверные различия по данному показателю в группах пациентов с низким и высоким ПДЭ.

При комплексном сравнении полученных данных об активности рецепторного аппарата тромбоцитов с результатами, представленными в табл. 4, видно, что изменения агрегационной активности тромбоцитов так же зависят от степени дисфункции эндотелия. Активность спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с ОКС была достоверно выше, чем у пациентов со стабильной стенокардией, на 60,57±% и 72,34±% соответственно. Отсюда можно заключить, что выраженность экспрессии интегриновых рецепторов класса GP IIb/IIIa и последующая активация агрегации тромбоцитов являются процессами, отражающими степень эндотелиальной дисфункции у больных с различными клиническими вариантами ОКС.

Во время активации тромбоцитов происходит усиление способности кровяных пластинок связывать фибриноген (Nesbitt W.S. et al., 2003), а также повышается экспрессия Р-селектина на тромбоцитарной мембране. Благодаря конформационным перестройкам, на GP IIb/IIIa увеличивается количество участков, способных узнавать и связывать RGD-последовательности, которые имеются в молекуле фибриногена. Этот процесс является не только признаком активации тромбоцитов, но он абсолютно необходим для последующей агрегации тромбоцитов (Senti M. et al., 1998). Мы изучили особенности связывания фибриногена гликопротеиновым рецепторным комплексом IIb/IIIa и экспрессии Р-селектина на мембране тромбоцитов у больных с различными клиническими вариантами ОКС.

Известно, что в отсутствие специфических активаторов тромбоциты в условиях in vitro способны активизироваться самостоятельно, то есть может происходить их спонтанная активация и последующая агрегация (Shattil S. et al., 1987). Для оценки спонтанной активации нами сравнивалась экспрессия Р-селектина и связывание фибриногена тромбоцитами в интактной и обработанной Pg E1 крови.

Проведенные исследования по определению связывания фибриногена показали, что в крови здоровых людей из группы контроля, проинкубированной с Pg E1, процент флуоресцирующих клеток составил 2,8±0,29%, а средний уровень флуоресценции - 0,419±0,019 у.е. В интактной крови здоровых доноров без Pg E1 перечисленные показатели были, соответственно, 4,30±1,17% (р>0,01) и 0,425±0,027 у.е. (р>0,5), что не отличалось от этих значений в крови с Pg E1.

Затем мы провели исследование крови больных со стабильной стенокардией II-III функциональных классов. Процент флуоресцирующих клеток в этой группе составил 2,1±1,2% (р>0,1 по сравнению с группой контроля), тогда как средний уровень флуоресценции был равен 0,519±0,014 у.е. (р<0,05). Следовательно, в данных исследованиях на фоне низкого исходного уровня связывания фибриногена тромбоцитами больных стабильной стенокардией II-III функциональных классов не происходило значительной их спонтанной активации и развитие ИБС практически не оказывало на эти процессы влияние.

Нами был изучен также уровень экспрессии Р-селектина на мембране тромбоцитов у больных стенокардией II-III функциональных классов. В образцах цельной крови, проинкубированной с Pg E1, процент флуоресцирующих клеток составлял 1,50±0,25%. Средний уровень флуоресценции был равен 0,13±0,07 у.е. При исследовании интактной крови (без добавления Pg E1) у данной категории больных процент флуоресцирующих клеток оказался достоверно выше - 3,8±0,8% (р<0,05), тогда как средний уровень флуоресценции возрастал до 0,80±0,27 у.е. (р<0,05).

Таким образом, у больных стабильной стенокардией в достовернозначимом интервале возрастает экспрессия Р-селектина на тромбоцитарной мембране, в то время как степень связывания фибриногена увеличивается незначительно.

При исследовании процессов связывания фибриногена GP IIb/IIIa в контрольных интактных образцах цельной крови процент флуоресцирующих клеток был равен 1,9±0,9%, а средний уровень флуоресценции составлял 0,356±0,030 у.е.

У больных с ОКС в первые сутки заболевания до проводимого лечения в среднем по группе было выявлено выраженное усиление связывания фибриногена кровяными пластинками по сравнению с группой больных со стабильной стенокардией. Так, процент флуоресцирующих клеток в целом по группе составил 9,87±0,40%, а средний уровень флуоресценции - 0,75±0,30 у.е. (р<0,01).

У больных с ОКС была обнаружена повышенная экспрессия Р-селектина на мембране тромбоцитов по сравнению с пациентами из группы сравнения. В дальнейшем мы провели анализ экспрессии Р-селектина у больных с ОКС в зависимости от показателя эндотелиальной дисфункции. При этом нами получено, что в группе пациентов с низким ПДЭ уровень Р-селектина ненамного превышал показатель, полученный у больных из группы сравнения (287±14 нг/мл), тогда как у пациентов с высоким показателем дисфункции эндотелия концентрация Р-селектина была намного выше и составила 370±12 нг/мл.

Таким образом, у больных с ОКС выявлено выраженное усиление связывания фибриногена тромбоцитарными рецепторными комплексами GP IIb/IIIa на фоне их повышенной экспрессии. У данной категории больных обнаружена повышенная экспрессия Р-селектина на мембране тромбоцитов, что свидетельствует об усилении активационных влияний клеточного окружения на кровяные пластинки.

Проведенный анализ состояния рецепторного аппарата тромбоцитов и функционально связанные с ним метаболических процессов у больных с различными клиническими вариантами ОКС позволяет сделать вывод о том, что в основе регуляции рецепторной активности кровяных пластинок у данной категории больных лежат Fc-зависимые и фибриноген-зависимые механизмы. Нами установлено, что данные процессы являются отражением степени нарушения эндотелиальной функции у пациентов с ОКС.

Установление ключевой позиции GP IIb/IIIa в механизмах адгезии и агрегации открывает новые возможности для изучения роли экспрессии этих комплексов в развитии сердечно-сосудистой патологии.

В настоящее время роль тромбоцитов, адгезивных протеинов и их рецепторов в тромбогенезе хорошо изучена и не подвергается сомнению, что подтверждено в большом количестве экспериментальных и морфологических работ (Hollister A. et al., 1999). Нами предложена комплексная оценка функционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза, которая заключается в изучении показателей экспрессии интегриновых рецепторов, способности тромбоцитов к спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации с учетом уровня дисфункции эндотелия у больного с определенным клиническим вариантом ОКС. Проведенное нами комплексное изучение регуляторных механизмов тромбоцитарно-эндотелиальных взаимодействий в системе гемостаза позволило выявить ключевые уровни регуляции реактивности данных структур в патогенезе различных клинических вариантов острого коронарного синдрома.

ВЫВОДЫ

1. У больных с острым коронарным синдромом (ОКС) выраженность нарушений регуляции функциональной активности рецепторного аппарата тромбоцитов, их агрегационной активности, а также экспрессии адгезивных молекул, не определяется клиническим вариантом заболевания, а зависит от степени эндотелиальной дисфункции.

2. Уровень эндотелина-1 в плазме крови больных с ОКС характеризуется прямой зависимостью от степени нарушения сосудодвигательной функции эндотелия.

3. У больных с различными клиническими вариантами ОКС экспрессия молекул межклеточной адгезии (ICAM) и молекул адгезии сосудистых клеток (VCAM) зависит от степени выраженности эндотелиальной дисфункции. Уровень экспрессии VCAM является манифестным признаком нарушения функции эндотелия у больных с ОКС.