Кардиальные и тиреоидные эффекты кордарона, бисопролола и l-тироксина при фибрилляции предсердий на фоне сочетания ишемической болезни сердца с эутиреоидным зобом

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.06 - кардиология

14.00.03 - эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кардиальные и тиреоидные эффекты кордарона, бисопролола и L-тироксина при фибрилляции предсердий на фоне сочетания Ишемической болезни сердца с эутиреоидным зобом

Беляева Юлия Борисовна

Саратов - 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» Федерального агентства по образованию и в МУЗ «Центральная городская больница № 6 им. Г. А. Захарьина» г. Пензы.

Н а у ч н ы й р у к о в о д и т е л ь:

доктор медицинских наук, профессор Рахматуллов Фагим Касымович.

О ф и ц и а л ь н ы е о п п о н е н т ы:

доктор медицинских наук Клочков Виктор Александрович;

доктор медицинских наук, профессор Родионова Татьяна Игоревна.

В е д у щ а я о р г а н и з а ц и я: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «___»_______________ 2006 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «___» _____________2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Бабиченко Н. Е.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее часто встречающихся в клинической практике видов аритмий (Кушаковский М. С., 1998; Murgatroyd F. D. et al., 1993). На её долю приходится приблизительно треть всех госпитализаций в связи с нарушением ритма сердца. Распространенность ФП в общей популяции составляет 0,4% и увеличивается с возрастом. ФП встречается менее чем у 1% лиц моложе 60 лет и у более 6% - старше 80 лет (Go A. S. et al., 2001).

Пароксизмы ФП рано или поздно приводят к существенному ухудшению состояния больных в результате снижения функциональных возможностей миокарда и нарастания симптомов сердечной недостаточности. У 25% пациентов рецидивирующая форма ФП переходит в постоянную что приводит к снижению трудоспособности, инвалидизации и повышению летальности (Беленков Ю. Н. и соавт., 1996; Murgatroyd F. D. et al., 1993).

Наряду с сердечно-сосудистой патологией, йоддефицитные заболевания также относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека (Gutekunst R. et al., 1986). Самым распространенным проявлением йодной недостаточности является эутиреоидный зоб, который определяется как диффузное или очаговое увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалением или неопластическим процессом в ней и не сопровождающееся изменениями функции щитовидной железы. Несмотря на клинический эутиреоидный статус больных с нетоксическим зобом, при биохимическом исследовании нередко выявляются различные изменения содержания в крови гормонов щитовидной железы в сторону как повышения, так и снижения (Bauer D. C. et al., 2001). Пензенская область относится к региону с йодным дефицитом. Опасность, которую несёт эутиреоидный зоб, определяется риском дальнейшего прогрессирования патологии щитовидной железы с образованием автономно функционирующих узлов. Учитывая широкую распространенность эутиреоидного зоба, его сочетание с ишемической болезнью сердца (ИБС) отнюдь не является редкостью. В то же время вопрос о влиянии эутиреоидного зоба на течение нарушений сердечного ритма и ИБС остался неизученным. Не исследованы также особенности лечения кордароном больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне эутиреоидного зоба. Особый интерес представляет влияние длительной терапии кордароном, L-тироксином, бисопрололом и комбинацией бисопролола с L-тироксином на гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца, частоту пароксизмов фибрилляции предсердий, структуру и функцию щитовидной железы у больных ИБС в сочетании с эутиреоидным зобом.

Цель исследования - изучить влияние кордарона, бисопролола и L-тироксина на гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца, структуру и функцию щитовидной железы у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца в сочетании с эутиреоидным зобом.

Задачи исследования

1.Изучить влияние эутиреоидного зоба на предикторы формирования фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца.

2.Провести сравнительный анализ эффективности лечения фибрилляции предсердий кордароном у больных ишемической болезнью сердца и при сочетании ишемической болезни сердца с эутиреоидным зобом.

3.Проанализировать патогенетические факторы, участвующие в формировании рефрактерности фибрилляции предсердий к кордарону, и разработать тактику ее преодоления у больных ишемической болезнью сердца и при сочетании ишемической болезни сердца с эутиреоидным зобом.

4.Изучить влияние супрессивной терапии L-тироксином на предикторы формирования фибрилляции предсердий, частоту пароксизмов тахикардии, структуру и функцию щитовидной железы у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с эутиреоидным зобом.

5.Изучить механизмы антиаритмического эффекта бисопролола и комбинации бисопролола с L-тироксином у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания ишемической болезни сердца с эутиреоидным зобом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Относительное увеличение уровня трийодтиронина при нормальном значении тироксина и тиреотропного гормона у больных ИБС в сочетании с эутиреоидным зобом является фактором, усугубляющим диастолическую дисфункцию левого желудочка, дилятацию левого предсердия, укорочение эффективного рефрактерного периода левого предсердия, и приводит к учащению пароксизмов фибрилляции предсердий. Использование иммунометрического метода определения уровня тиреоидных гормонов в крови является основным способом диагностики нарушения секреторной функции щитовидной железы при эутиреоидном зобе.

2. У больных c пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца, а также при сочетании ишемической болезни сердца с эутиреоидным зобом, антиаритмическая эффективность кордарона не зависит от структурных изменений щитовидной железы и йодной нагрузки.

3. Рефрактерность пароксизмов фибрилляции предсердий к кордарону у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с эутиреоидным зобом развивается на фоне синусовой брадикардии, увеличения объема щитовидной железы и/или нарушения ее функции. Если рефрактерность пароксизмов фибрилляции предсердий к кордарону сочетается с синусовой брадикардией и/или увеличением объема щитовидной железы, необходимо уменьшить дозу препарата и комбинировать его с аллапинином.

4. На фоне субсупрессивной терапии эутиреоидного зоба L-тироксином у больных ИБС улучшение диастолической функции левого желудочка следует ожидать через три месяца; увеличение эффективного рефрактерного периода левого предсердия, уменьшение размеров левого предсердия и продолжительности пароксизмов фибрилляции предсердий - через шесть месяцев; урежение пароксизмов фибрилляции предсердий - через девять месяцев.

5. Антиаритмический эффект бисопролола реализуется как через гемодинамические и электрофизиологические механизмы, так и в результате уменьшения реверсии тироксина в трийодтиронин. Для комбинации бисопролола с L-тироксином у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом характерны хорошая переносимость, низкий процент побочных проявлений, уменьшение тахисистолии во время пароксизма аритмии.

Научная новизна исследования

Впервые установлена диагностическая ценность комплексного анализа показателей уровня тиреоидных гормонов, гемодинамических и электрофизиологических показателей сердца для установления связи между гормональной активностью щитовидной железы и возникновением пароксизмов фибрилляции предсердий у больных ИБС в сочетании с эутиреоидным зобом.

Выявлено, что у больных ИБС в сочетании с эутиреоидным зобом предикторами возникновения фибрилляции предсердий являются диастолическая дисфункция левого желудочка, дилятация левого предсердия, укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий. Компенсаторное увеличение уровня трийодтиронина увеличивает риск возникновения и учащения пароксизмов фибрилляции предсердий.

Выявлено, что рефрактерность пароксизмов фибрилляции предсердий к кордарону при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом возникает вследствие синусовой брадикардии, увеличения объема и нарушения функции щитовидной железы. Для ранней диагностики тиреоидных осложнений кордарона на фоне длительной поддерживающей терапии следует один раз в три месяца проводить ультразвуковое исследование щитовидной железы и мониторинг тиреоидной функции.

Доказано, что в процессе субсупрессивной терапии эутиреоидного зоба L-тироксином улучшение диастолической функции левого желудочка возникает через три месяца; увеличение эффективного рефрактерного периода левого предсердия, уменьшение размеров левого предсердия и продолжительности пароксизмов фибрилляции предсердий - через шесть месяцев; урежение пароксизмов фибрилляции предсердий - через девять месяцев.

Установлено, что антиаритмическая эффективность бисопролола реализуется как через гемодинамические и электрофизиологические механизмы, так и в результате уменьшения реверсии тироксина в трийодтиронин. Для комбинации бисопролола с L-тироксином у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом характерны хорошая переносимость, низкий процент побочных проявлений, уменьшение тахисистолии во время пароксизма аритмии.

Практическая ценность работы

Установлена гуморальная связь между эутиреоидным зобом и пароксизмами фибрилляции предсердий у больных ИБС, которая оценивается с помощью определения уровня трийодтиронина, тироксина и тиреотропного гормона в плазме крови. Эта методика может быть реализована в условиях кардиологических отделений, кардиологических диспансеров.

Выявлены гемодинамические и электрофизиологические предикторы фибрилляции предсердий у больных ИБС в сочетании с эутиреоидным зобом - диастолическая дисфункция левого желудочка, дилятация левого предсердия, укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий.

Определены факторы, участвующие в формировании рефрактерности пароксизмов фибрилляции предсердий к кордарону у больных ИБС в сочетании с эутиреоидным зобом, предложены методы их раннего выявления и способы терапии.

Для практического врача предложены временные критерии влияния L-тироксина на диастолическую функцию левого желудочка, эффективный рефрактерный период левого предсердия, размеры левого предсердия, частоту и продолжительность пароксизмов фибрилляции предсердий.

Предложена схема комбинированной терапии эутиреоидного зоба у больных ИБС L-тироксином с бисопрололом, показаны ее преимущества перед традиционными схемами лечения.

Внедрена методика диспансеризации больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом в поликлиническую практику и в условиях кардиологического диспансера с использованием чреспищеводной кардиостимуляции, ультразвукового исследования сердца и щитовидной железы, иммунометрического определения уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Пензенского областного терапевтического общества (2004, 2005, 2006 гг.); Всероссийской научно-практической конференции (г. Заречный, 2005 г.); межрегиональных научно-практических конференциях памяти академика Н.Н. Бурденко (2005, 2006 гг.); межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО Пензенского ИУВ «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (г. Пенза, 2006 г.); научно-практической конференции ГОУ ВПО ПензГУ (2006 г.).

Внедрение результатов работы

Материалы диссертации и полученные результаты внедрены в работу кардиологического отделения и амбулаторно-поликлинической службы МУЗ Городской клинической больницы СМП им. Г. А. Захарьина г. Пензы, областного кардиохирургического центра, кардиологического отделения МУЗ Городской клинической больницы № 4 г. Пензы, а также используются в учебно-педагогической работе кафедры «Внутренние болезни» медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» Рособразования.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 178 листах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками и 13 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает названия работ 75 отечественных и 212 зарубежных авторов. По теме диссертации опубликовано 11 работ.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Представленная работа основана на данных пятилетнего наблюдения за 205 больными (90 мужчин, 115 женщин) с пароксизмами фибрилляции предсердий в возрасте от 40 до 69 лет (средний возраст - 49,2±5,8 года) на базе Пензенского антиаритмического центра в МУЗ ЦГБ № 6 им. Г. А. Захарьина.

В зависимости от характера основного заболевания все больные с пароксизмами ФП распределились следующим образом: ИБС, стенокардия напряжения I, II, III функциональных классов - 68 больных, сочетание ИБС с эутиреоидным зобом - 137. Контрольную группу составили 30 человек аналогичного возраста и пола, не имевшие каких-либо клинических и электрокардиографических признаков аритмий сердца и нарушения структуры и функции щитовидной железы.

Критерии включения больных в исследование: ИБС, стенокардия напряжения I, II, III функциональных классов (согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов); ИБС, пароксизмальная и персистирующая формы фибрилляции предсердий; эутиреоидный зоб с обычным расположением щитовидной железы; эутиреоидный зоб, I степень увеличения щитовидной железы (по классификации ВОЗ, 1994 г.); эутиреоидный зоб с диаметром узловых образований до 2 см. Критерии исключения больных из исследования: ИБС, стенокардия напряжения IV ф. к.; ИБС, постинфарктный кардиосклероз; ИБС, осложнённая сердечной недостаточностью II-III стадий; ИБС, постоянная форма ФП; эутиреоидный зоб с атипичной локализацией; эутиреоидный зоб, II степень увеличения щитовидной железы (по классификации ВОЗ, 1994 г.); эутиреоидный зоб с диаметром узловых образований более 2 см; эутиреоидный зоб с наличием автономно функционирующих узлов.

Фибрилляцию предсердий диагностировали и оценивали согласно совместным рекомендациям Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов (2001 г.). Диагноз сочетания ИБС с эутиреоидным зобом устанавливался на основании общепринятых клинико-инструментальных критериев, в том числе эхокардиографии (ЭхоКГ), чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца (ЧПЭФИ), холтеровского мониторирования ЭКГ, ультразвукового исследования щитовидной железы, определения уровня тиреоидных гормонов (Т3, Т4), тиреотропного гормона в крови.

Диагноз субклинического гипотиреоза и тиреотоксикоза выставляли, когда у пациента обнаруживался повышенный или сниженный уровень ТТГ в сочетании с нормальным уровнем тиреоидных гормонов (Weetman A. P., 1997; Samuels M. H., 1998).

Критериями антиаритмической эффективности применяемых препаратов являлись: снижение частоты спонтанных пароксизмов аритмии на 70% и более, индуцирование неустойчивых пароксизмов ФП (длительностью менее 30 сек) во время ЧПЭФИ.

ЭхоКГ проводили по общепринятой методике на аппарате «Sоnos-100CF» («Hewlett-Packard», США) при синусовом ритме. Определяли передне-задний размер левого предсердия, показатели систолической и диастолической функций левого желудочка: индексы конечного систолического и конечного диастолического объемов, ударный индекс, фракцию выброса, максимальную скорость кровотока в фазе быстрого наполнения (Е), максимальную скорость кровотока во время систолы предсердий (А), соотношение пиков Е/А.

Чреспищеводное ЭФИ проводили по стандартному протоколу с использованием электрокардиостимуляторов ЭКСП-Д и UHS-20 («Biotronic», Австрия). Для регистрации ЭКГ использовали самописец «Bioset 600» при скорости движения ленты 50, 100 мм/сек и усилении сигнала 1 мВ - 10, 20 мм. Определяли длительность интервалов RR, PQ, QT, ширину комплекса QRS, время восстановления функции синусового узла и его корригированное значение, точку Венкебаха, эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения и левого предсердия.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось с помощью ультразвукового сканера «Aloka SSD-650», снабженного линейным датчиком 5 МГц. Исследование уровня ТТГ, Т3, Т4 в сыворотке венозной крови проводили на анализаторе «Multiscan» («Labsystems», Финляндия) иммуноферментным методом с использованием стандартных тест-систем.

Статистическая обработка проводилась методами вариационной статистики с определением t-коэффициента Стьюдента и с помощью корреляционного анализа с использованием пакета программ Microsoft Excel 7, Statistica 5. Данные представлены как средняя арифметическая и среднее квадратическое отклонение (М±д).

Проблемы профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий кордароном при сочетании патологии щитовидной железы с ишемической болезнью сердца продолжают и в настоящее время дискутироваться и по-прежнему не решены. Внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования щитовидной железы, высокочувствительных иммунометрических тестов позволяет выявлять незначительные объёмно-структурные и функциональные нарушения щитовидной железы. Несмотря на частые сочетания ИБС с эутиреоидным зобом, вопросы применения при этой патологии такого высокоэффективного и широко используемого антиаритмического препарата, как кордарон, требуют дальнейшего изучения.

Обследованы 42 пациента с частыми пароксизмами ФП на фоне ИБС (1-я группа) и 36 - на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом (2-я группа). Длительность аритмического анамнеза колебалась от 4 до 7 лет. Частота пароксизмов составила от 1 раза в месяц до ежедневных, в среднем 4,6±3,2 в месяц, а их продолжительность - 6,8±4,7 часа. Для предупреждения пароксизмов ФП больным назначался кордарон в первые 10 дней по 600 мг/сут, вторые 10 дней - по 400 мг/сут, в последующем поддерживающая доза препарата составила 200-400 мг/сут пять дней в неделю. Показатели систолической и диастолической функций левого желудочка, ЭКГ- и ЭФ-показатели сердца оценивались до лечения, а также каждые 3-6 месяцев на фоне поддерживающей терапии.

Результаты исследования показали (табл. 1), что передне-задний размер левого предсердия (ЛП) прежде всего зависит от характера основной патологии. Было выявлено увеличение ЛП, по сравнению с группой контроля, у больных 1-й и 2-й групп на 25,7% и 40,6% (p < 0,001) соответственно. У пациентов 2-й группы мы отмечали дополнительное увеличение размера ЛП на 14,8% (p < 0,01). Корреляционный анализ показал прямую зависимость передне-заднего размера ЛП от объёма щитовидной железы (r = 0,54, p < 0,01).

В то же время не выявлено достоверных различий в показателях, характеризующих систолическую функцию левого желудочка (ФВ, УИ, иКДО, иКСО), между группами больных. Оценка диастолической функции левого желудочка выявила отчетливую тенденцию к уменьшению отношения Е/А у больных 1-й группы на 17,5% (p < 0,05), 2-й - на 28,2% (р < 0,001). При корреляционном анализе выявлена обратная зависимость между объёмом щитовидной железы и отношением Е/А (r = -0,40, p < 0,02). На основании полученных данных можно заключить, что эутиреоидный зоб способствует нарушению диастолической функции левого желудочка и увеличению передне-заднего размера ЛП.

Несомненный интерес представляет собой анализ гемодинамических показателей сердца на фоне лечения кордароном. Из табл. 1 видно, что лечение кордароном приводит к уменьшению передне-заднего размера ЛП в группах больных на 18,7% (p < 0,02) и 21,3% (p < 0,001), увеличению отношения Е/А на 17,6% и 16,2% (p < 0,001) соответственно. Интересно отметить, что нарушение диастолической функции восстанавливалось у больных 1-й группы через 4,8±2,3 месяца, а 2-й - через 5,4±3,6 месяца лечения, тогда как уменьшение передне-заднего размера ЛП наступило у больных 1-й группы через 8,8±1,1 месяца, а 2-й - через 9,1±1,6 месяца. Максимальный антиаритмический эффект кордарона развивался через 4,3±2,6 мес, т. е. на фоне восстановления диастолической функции левого желудочка.

Таким образом, при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом возникают неблагоприятные гемодинамические условия для течения ФП - увеличение левого предсердия и диастолическая дисфункция левого желудочка. Лечение кордароном вызывает улучшение диастолической функции левого желудочка, уменьшение передне-заднего размера левого предсердия и урежение пароксизмов аритмии.

Влияние кордарона на электрофизиологические показатели сердца у больных ИБС, осложненной нарушением ритма сердца, общеизвестны. В то же время данных о влиянии кордарона на электрофизиологические показатели сердца у больных с пароксизмами ФП при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом в литературе мы не встретили. Нами проведен сравнительный анализ влияния кордарона на ЭКГ- и ЭФ-показатели у больных с пароксизмами ФП на фоне ИБС и при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом. По полученным данным, при курсовом лечении кордароном в группах больных происходят однонаправленное угнетение внутрипредсердной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, увеличение КВВФСУ, удлинение интервала QT (см. табл. 1).

Известно, что, являясь высокоэффективным антиаритмическим препаратом III класса, кордарон оказывает влияние на структуру и функцию щитовидной железы. Динамическое наблюдение за состоянием щитовидной железы включало проведение УЗИ щитовидной железы и определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови один раз в три месяца на фоне терапии кордароном.

Как видно из табл. 1, объём щитовидной железы и уровень гормонов у больных 1-й группы не выходят за рамки нормальных показателей. В то же время при сравнении с показателями контрольной группы до начала лечения было выявлено недостоверное увеличение объёма щитовидной железы у женщин на 11,0%, у мужчин - на 15,1%. Очевидно, незначительная эутиреоидная гиперплазия щитовидной железы у больных ИБС связана с повышением чувствительности щитовидной железы к стимулирующему эффекту ТТГ в результате нарушения метаболизма Т4 и Т3.

Объём щитовидной железы у больных 2-й группы был больше, по сравнению с группой контроля, у женщин на 45,5% (p < 0,001), у мужчин - на 76,3% (p < 0,001). У 20 больных были обнаружены структурные изменения щитовидной железы в виде узловых образований. Несмотря на то, что уровни гормонов у больных 2-й группы находились в пределах нормы, было выявлено увеличение уровня Т3 на 18,2% (р < 0,05) и снижение Т4 на 9,6% (p > 0,05), по сравнению с показателями 1-й группы. Следовательно, у больных с пароксизмами ФП на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом имеется относительное повышение уровня трийодтиронина, при сохранении ТТГ и тироксина в пределах нормы.

Особый интерес представляет динамика тиреоидных гормонов на фоне лечения кордароном. Из полученных данных очевидно, что у больных с пароксизмами ФП на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом происходит увеличение уровня ТТГ на 48,8% (p < 0,01), Т4 - на 32,8% (p < 0,001) и уменьшение Т3 на 35,7% (p < 0,001). Видимо, у больных данной группы кордарон подавляет активность 5?-дейодиназы, вследствие чего уменьшает образование Т3 и способствует небольшому повышению уровня Т4 и ТТГ в сыворотке.

Анализ эффективности лечения кордароном показал, что у 25 (59,5%) больных 1-й группы в течение 14,3±2,5 месяца наблюдения пароксизмы аритмии приобрели редкий и неустойчивый характер. У части больных с течением времени наблюдалось «ускользание» эффективности кордарона. У 4 (9,5%) больных в среднем через 12,6±4,5 месяца прогрессировала синусовая брадикардия. При этом КВВФСУ не увеличивалось, объем щитовидной железы и уровни тиреоидных гормонов оставались в пределах нормы. Для достижения эффекта мы снижали дозу кордарона до 100-200 мг/сут и комбинировали его с аллапинином, что позволило участить ритм и восстановить антиаритмическую эффективность в среднем через 4 месяца.

У 5 (11,9%) больных 1-й группы через 21,4±5,8 месяца лечения кордароном в суточной дозировке 400 мг во время ультразвукового исследования выявлены изменения структуры щитовидной железы в виде диффузного снижения эхогенности или неоднородности эхогенности, у одной женщины сочетавшиеся с увеличением объема с 17,2 до 20,6 мл. Появление изменений структуры и объема щитовидной железы сопровождалось развитием рефрактерности аритмии к кордарону. Нарушения функции щитовидной железы в таких случаях отмечено не было. После уменьшения дозы кордарона до 100 мг/сут и его комбинации с аллапинином в суточной дозировке 75 мг - у одного больного и 100 мг - у четырех, удалось достичь антиаритмического эффекта, а через 6 месяца лечения достигнута нормализация ультразвуковых показателей щитовидной железы. 8 (19,0%) больным в связи с рефрактерностью пароксизмов ФП к антиаритмическим средствам было рекомендовано хирургическое лечение аритмии.

У 21 (58,3%) больного 2-й группы на фоне лечения кордароном в течение 22,5±6,4 месяца наблюдения структурные изменения щитовидной железы не прогрессировали, и отмечалась хорошая антиаритмическая эффективность кордарона. У 3 (8,3%) человек, несмотря на отсутствие отрицательной динамики со стороны щитовидной железы, появились синусовая брадикардия и рефрактерность пароксизмов ФП к кордарону. Уменьшение дозы кордарона до 100 мг/сут и его комбинация с аллапинином позволили добиться антиаритмического эффекта. У 7 (19,4%) пациентов увеличение объема щитовидной железы в среднем на 23,8% (p < 0,05) сопровождалось рефрактерностью аритмии к кордарону. При уменьшении дозы кордарона до 100 мг/сут и его комбинации с аллапинином - у четырех больных и ритмонормом - у троих, в суточной дозировке 50 мг и 450 мг соответственно, в среднем через 6 месяца достигнуто восстановление объема щитовидной железы и чувствительности пароксизмов ФП к кордарону.

У 5 (13,8%) пациентов 2-й группы лечение кордароном привело не только к увеличению объема щитовидной железы в среднем на 26,2% (p < 0,05), но и к развитию субклинической дисфункции щитовидной железы. У двух больных с субклиническим тиреотоксикозом уровень ТТГ составил 0,1 и 0,18 мМЕ/л; T4 - 85,2 и 106,2 нМ/л; T3 - 1,4 и 1,7 нг/л. У трех человек с субклиническим гипотиреозом уровень ТТГ составил от 8 до 12 мМЕ/л; T4 - от 55,7 до 66,1 нМ/л; T3 - от 0,83 до 1,2 нг/л. Нами выявлено, что субклинические нарушения функции щитовидной железы вызывают рефрактерность пароксизмов ФП к кордарону, синусовую тахикардию с частотой сердечных сокращений от 90 до 105 в мин при субклиническом тиреотоксикозе и синусовую брадикардию - от 48 до 55 в мин при субклиническом гипотиреозе. Учитывая нарушение функции щитовидной железы, кордарон был отменен. Больным с субклиническим тиреотоксикозом были назначены тиреостатическая терапия мерказолилом, в среднем 15 мг/сут и обзидан - 60-80 мг/сут. С целью заместительной терапии пациентам с субклиническим гипотиреозом назначался L-тироксин в дозе 6,25 - 12,5 - 25 мкг/сут.

Таким образом, профилактическая эффективность кордарона составила у больных 1-й группы 59,5%, 2-й - 58,3%.

Наиболее актуальной проблемой современной тиреодологии является зобная эндемия. Эутиреоидный зоб у лиц старших возрастных групп часто сочетается с ишемической болезнью сердца. Обследованы 64 пациента с редкими пароксизмами ФП. ИБС, стенокардия напряжения диагностированы у 26 больных (1-я группа), сочетание ИБС с эутиреоидным зобом - у 38 (2-я группа). В исследование были включены пациенты, имевшие стенокардию напряжения не более чем I, II функциональных классов. Частота рецидивирования ФП колебалась у больных 1-й группы от 3 до 10 раз в год (в среднем 3,2±2,5 раза в год), во 2-й группе от 2 до 8 раз в год (в среднем 3,5±2,9 раза в год). Длительность пароксизмов аритмии составила у больных 1-й группы в среднем 4,2±3,7 часа, у больных 2-й группы в среднем 4,8±3,2 часа. Частота сердечных сокращений во время пароксизма составила от 80 до 140 в мин (в среднем 110±26 в мин). Учитывая редкий характер пароксизмов ФП, профилактическое лечение антиаритмическими средствами мы не проводили. Для самостоятельного купирования пароксизмов ФП рекомендовали пероральный прием хинидина-дурулес, новокаинамида.

Сравнение объемов щитовидной железы у больных ИБС и лиц контрольной группы не выявило достоверных различий. При анализе гемодинамических и электрофизиологических показателей у больных ИБС отмечено увеличение передне-заднего размера ЛП на 12,7% (p < 0,001), уменьшение отношения E/A на 11,4% (p < 0,05), укорочение ЭРПЛП на 4,2% (p < 0,05), увеличение иММЛЖ на 56% (p < 0,05), по сравнению с группой контроля. Показатели, характеризующие систолическую функцию левого желудочка (УИ, ФВ, иКДО, иКСО), состояние автоматической функции синусового узла и АВ-проводимости (ВВФСУ, КВВФСУ, точка Венкебаха, ЭРП АВ узла), в группе больных ИБС и группе контроля существенно не отличались (р > 0,05). На основании полученных данных очевидно, что гемодинамическими и электрофизиологическими предикторами возникновения редких пароксизмов ФП являются дилятация левого предсердия, диастолическая дисфункция левого желудочка и укорочение ЭРПЛП.

Гемодинамические и ЭФ-показатели сердца, частота и длительность пароксизмов аритмии, а также дозировки новокаинамида и хинидина-дурулес, применяемые для перорального купирования пароксизмов, практически не отличались в 1-й и 2-й группах больных. Таким образом, наличие у больных ИБС эутиреоидного зоба не оказывало влияния на эти показатели. В то же время при анализе индивидуальных показателей у 6 (15,8%) пациентов 2-й группы (у 2 - с диаметром одиночных узловых образований 1,6 см и 1,8 см; у 4 - с многоузловым зобом) уровень ТТГ составил от 1,72 до 3,8 (в среднем 2,4±0,7 мМЕ/л); Т4 - от 65,2 до 68,1 (в среднем 67,3±0,97 нМ/л); Т3 - от 1,65 до 1,72 (в среднем 1,68±0,025 нг/л). При этом уровень Т4 у этих больных был на 14,7% меньше, а уровень Т3 - на 18,3% больше, чем у других больных этой группы. Следовательно, при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом с узловыми образованиями диаметром более одного сантиметра или множественными имеется тенденция к относительному увеличению уровня трийодтиронина, при сохранении нормального уровня ТТГ. Интересно отметить, что у этих больных передне-задний размер ЛП был больше на 16,4%, отношение E/A меньше на 14,7%, ЭРПЛП короче на 12,5%, по сравнению с аналогичными показателями у больных 1-й группы, а пароксизмы ФП повторялись в среднем каждые два месяца.

Таким образом, у больных с пароксизмами ФП на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом предикторами возникновения ФП являются диастолическая дисфункция левого желудочка, увеличение размера левого предсердия, укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий. Компенсаторное относительное увеличение уровня трийодтиронина способствует учащению пароксизмов ФП.

38 больным 2-й группы проводилась супрессивная терапия эутиреоидного зоба L-тироксином. Лечение начинали после проведения индивидуально подобранной антиангинальной терапии и достижения клинического улучшения течения ИБС. Начальная доза препарата составила 6,25-12,5 мкг в сутки (в среднем 10,6±0,7 мкг). Каждые 4-6 недель суточную дозу L-тироксина увеличивали на 25 мкг. Средняя суточная доза L-тироксина составила 47,3±2,2 мкг. Лечение продолжали на протяжении 9-12 месяцев, после чего назначали прием препаратов йода в физиологической дозировке 100-150 мкг/сут. Каждые три месяца оценивали уровень тиреоидных гормонов, объем щитовидной железы, гемодинамические и ЭФ-показатели сердца (табл. 2).

Как видно из представленных данных, трехмесячная супрессивная терапия L-тироксином не оказывает влияния на показатели объема щитовидной железы и уровень гормонов, систолическую функцию левого желудочка, ЭФ-показатели сердца, частоту и длительность пароксизмов ФП, эффективность антиаритмических средств.

При изучении диастолической функции левого желудочка выявлено увеличение показателя E/A на 14,4% (p < 0,01), по сравнению с исходным значением. Важно подчеркнуть, что лечение L-тироксином у 2 (5,2%) пациентов в суточной дозировке 50 мкг сопровождалось уменьшением длительности спонтанных пароксизмов ФП на 10 и 20 мин; у 2 (5,2%) в дозе 75 мкг - учащением до одного раза в месяц; у 2 (5,2%) в дозе 75 мкг - учащением приступов стенокардии.

Увеличение частоты пароксизмов ФП и приступов стенокардии сочеталось со снижением уровня ТТГ на 15,2%, укорочением ЭРПЛП на 12,4% и уменьшением отношения E/A на 10,7%, по сравнению с исходными значениями. фибрилляция кордарон эутиреоидный зоб

Особый интерес представляют данные, полученные после шести месяцев терапии. Из табл. 2 видно, что средние показатели объема щитовидной железы достоверно уменьшились у мужчин и у женщин, достигнув нормальных величин. При этом размеры щитовидной железы за три месяца терапии уменьшились у 15 (39,5%) больных, остались без изменений - у 20 (52,6%) и увеличились - у 3 (7,9%). Выявлено существенное уменьшение количества узловых образований с диаметром более одного сантиметра - на 33,3%, с диаметром менее одного сантиметра - на 24%.

По полученным данным, шестимесячная супрессивная терапия L-тироксином в среднесуточной дозировке 47,3±2,2 мкг приводит к уменьшению размера ЛП на 14% (р < 0,05), увеличению отношения E/A на 16,2% (p < 0,001) и ЭРПЛП на 6% (р > 0,05) (см. табл. 2). При корреляционном анализе выявлена прямая зависимость между диаметром ЛП и объемом щитовидной железы (r = 0,36, p < 0,05). В то же время между ЭРПЛП, отношением E/A и объемом щитовидной железы установлена обратная зависимость (r = -0,40, p < 0,02), (r = -0,42, p < 0,01).

Из табл. 2 видно, что в конце девяти месяцев лечения произошло дальнейшее уменьшение объема щитовидной железы и количества узловых образований, улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение количества спонтанных пароксизмов аритмии. При анализе индивидуальных показателей уменьшение объема щитовидной железы за три месяца терапии выявлено у 13 (40,6%) больных, увеличение - у 2 (6,3%), отсутствие динамики - у 18 (53,1%).

Корреляционный анализ показал прямую зависимость частоты пароксизмов ФП от объема щитовидной железы (r = 0,85, p < 0,01) (рисунок) и количества узловых образований (r = 0,87, p < 0,01). Под влиянием проводимой терапии в течение девяти месяцев пароксизмы ФП прекратились у 3 (9,4%) больных, стали возникать реже - у 9 (28,1%), повторялись с прежней частотой - у 18 (56,2%) и участились - у 2 (6,3%). Таким образом, суммарный антиаритмический эффект длительной субсупрессивной терапии L-тироксином составил 37,5%.

В последние годы появились работы по применению высокоселективного бета-адреноблокатора бисопролола для лечения нарушений сердечного ритма, кардиальной дисфункции на фоне заместительной и супрессивной терапии L-тироксином. Известно, что бета-блокаторы для профилактики пароксизмов ФП менее эффективны, чем кордарон, но у больных с пароксизмами ФП на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом они могут оказаться более предпочтительными. В то же время в мировой литературе остаются малоизученными вопросы терапии рецидивирующей ФП бисопрололом у данной категории больных.

Под наблюдением находились 27 больных с частыми пароксизмами ФП на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом. Частота рецидивирования аритмии составила в среднем 15,2±3,5 раза в год, длительность приступов - 3,7±2,8 часа. Лечение бисопрололом проводили в среднесуточной дозе 4,26±1,6 мг (2,5-5 мг). До начала и спустя 6 месяцев лечения проводили УЗ-исследование сердца и щитовидной железы, ЭФИ сердца, определение уровня ТТГ, Т3, Т4.

Нами было выявлено, что после шестимесячной терапии бисопрололом происходит уменьшение толщины МЖП на 28,1% (p < 0,05), иММЛЖ - на 24% (p < 0,05), передне-заднего размера ЛП - на 13,4% (p < 0,05). Под действием препарата произошло увеличение (p < 0,05) скорости раннего диастолического наполнения (E), тогда как скорость позднего диастолического наполнения (A) увеличилась незначительно, а их отношение (E/A) увеличилось на 5,4% (p < 0,05). Бисопролол вызвал увеличение КВВФСУ на 19% (p < 0,001), ЭРПАВ - на 5,8% (p < 0,05) и ЭРПЛП - на 8% (p < 0,05).

По полученным данным, препарат практически не влиял на объем щитовидной железы, количество узловых образований. Обращает на себя внимание, что в результате длительного лечения бисопрололом выявлена тенденция к уменьшению уровня Т3 на 5,0% и увеличению Т4 на 11,1%.

Лечение бисопрололом в течение шести месяцев сопровождалось уменьшением количества пароксизмов аритмии с 15,2±3,5 до 5,1±2,7 раза в год (р < 0,05). По известным критериям эффективности антиаритмических средств защитное действие бисопролола выявлено у 9 (33,3%) больных. Побочные проявления наблюдались у 3 (11,15%) больных и проявлялись в виде ощущения слабости, головной боли.

Таким образом, антиаритмический эффект бисопролола у больных с пароксизмами ФП на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом реализуется через кардиальные и тиреоидные механизмы посредством восстановления диастолической функции левого желудочка, уменьшения передне-заднего размера ЛП, увеличения эффективного рефрактерного периода ЛП и уменьшения реверсии тироксина в трийодтиронин.

Учитывая данные литературы и собственный опыт работы, считаем патогенетически обоснованным комбинированное применение бисопролола с L-тироксином с целью как супрессивной терапии эутиреоидного зоба, так и профилактики пароксизмов ФП у больных ИБС в сочетании с эутиреоидным зобом. Программа исследования состояла из нескольких этапов. На первом этапе проводился отбор 36 больных с частыми пароксизмами ФП на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом. Частота пароксизмов ФП составила от 12 до 18 раз в год, длительность - от 20 до 60 мин (в среднем 36,3±6,4 мин). После полного клинического и инструментального исследования мы переходили ко второму этапу - в течение 12 месяцев проводили супрессивную терапию эутиреоидного зоба L-тироксином в среднесуточной дозировке 46,2±3,7 мкг (25-50 мкг) в комбинации с бисопрололом в среднесуточной дозировке 4,2±1,5 мг (2,5-5 мг). Начальная доза L-тироксина составила 6,25-12,5 мкг в сутки. Повышение дозы препарата проводили не чаще чем один раз в две недели на 12,5 мкг/сут. Данные обследования больных, в сравнении с контрольной группой, представлены в табл. 3.

Функциональное состояние щитовидной железы у обследованных больных, по данным клинического и гормонального исследований, соответствовало эутиреозу. Обращает на себя внимание недостоверное (p > 0,05) снижение уровня Т4 на 6,1% и увеличение Т3 на 10,3% у пациентов основной группы, по сравнению с контрольной.

После годовой комбинированной терапии L-тироксином с бисопрололом выявлено уменьшение объема щитовидной железы у женщин на 26,2% (p < 0,05), у мужчин - на 29,9% (p < 0,05), а также уменьшение общего количества узловых образований щитовидной железы с 42 до 26 (см. табл. 3). При этом количество узловых образований с диаметром более 1 см уменьшилось до трех, ввиду уменьшения диаметра двух узлов до 6 мм и 8 мм. Количество узловых образований с диаметром менее 1 см уменьшилось с 37 до 23 за счет узлов с диаметром менее 5 мм. Интересно отметить, что в ходе лечения уровень ТТГ снизился незначительно, тогда как уровень Т3 снизился на 15,7% (p < 0,05), уровень Т4 повысился на 11,8% (p < 0,01).

Таблица 3 Влияние комбинации бисопролола с L-тироксином на кардиальные и тиреоидные показатели, частоту пароксизмов фибрилляции предсердий у больных ИБС в сочетании с эутиреоидным зобом

Комбинированное применение бисопролола с L-тироксином сопровождалось увеличением отношения Е/А на 18,5% (p < 0,001), уменьшением передне-заднего размера ЛП на 10,7% (p < 0,05), увеличением ЭРПЛП на 11% (p < 0,001). Через год проводимой терапии отмечено значительное уменьшение количества и продолжительности спонтанных пароксизмов ФП, на 38,5% (p < 0,01) и 69% (p < 0,01) соответственно.

В ходе лечения пароксизмы ФП прекратились у 5 (14%) больных, стали возникать реже - у 14 (38,8%), повторялись с прежней частотой - у 17 (47,2%). Следовательно, профилактический антиаритмический эффект комбинированной терапии бисопрололом с L-тироксином составил 52,8%. Побочные проявления лечения возникли у 2 (5,6%) больных и проявлялись в виде головокружения и слабости.

Таким образом, можно говорить об эффективности комбинации бисопролола с L-тироксином при лечении больных с пароксизмами ФП на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом. Необходимо отметить, что максимальная антиаритмическая эффективность была достигнута с применением малых доз как бисопролола, так и L-тироксина. У данной комбинации имеется выраженное положительное влияние как на структурно-функциональное состояние щитовидной железы, так и на гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца.

ВЫВОДЫ

1. Относительное повышение уровня трийодтиронина на 18,3% и снижение уровня тироксина на 14,7%, имеющиеся у 15,8% больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания ишемической болезни сердца с эутиреоидным зобом, сопровождаются увеличением передне-заднего размера левого предсердия на 16,4%, ухудшением диастолической функции левого желудочка на 14,7%, укорочением эффективного рефрактерного периода левого предсердия на 12,5% и учащением пароксизмов фибрилляции предсердий.

2. Антиаритмическая эффективность кордарона по предупреждению пароксизмов фибрилляции предсердий не зависит от наличия структурных изменений щитовидной железы и составляет у больных ишемической болезнью сердца 59,5%, при сочетании ишемической болезни сердца с эутиреоидным зобом - 58,3%.

3. Рефрактерность пароксизмов фибрилляции предсердий к кордарону у больных ишемической болезнью сердца возникает на фоне синусовой брадикардии (9,5%), изменения структурных показателей щитовидной железы (11,9%); у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с эутиреоидным зобом - вследствие синусовой брадикардии (8,3%), увеличения объема (19,4%) и/или нарушения функции щитовидной железы (13,8%).

4. Супрессивная терапия эутиреоидного зоба L-тироксином в суточной дозировке 25-50 мкг у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца вызывает улучшение диастолической функции левого желудочка - через три месяца; увеличение эффективного рефрактерного периода левого предсердия, уменьшение размеров левого предсердия и продолжительности пароксизмов фибрилляции предсердий - через шесть месяцев; урежение пароксизмов фибрилляции предсердий - через девять месяцев. Указанные изменения сопровождаются улучшением объемно-структурных показателей щитовидной железы.

5. Антиаритмические эффекты бисопролола и L-тироксина у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания ишемической болезни сердца с эутиреоидным зобом реализуются как через гемодинамические и электрофизиологические механизмы, так и в результате влияния этих препаратов на метаболизм тиреоидных гормонов. Антиаритмическая эффективность бисопролола в указанной группе больных составляет 33,3%, комбинации бисопролола с L-тироксином - 52,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с пароксизмами фибрилляции предсердий до назначения кордарона и каждые три месяца в ходе проводимой терапии необходимо проводить ультразвуковое исследование щитовидной железы и мониторинг тиреоидной функции.

2. При сочетании рефрактерности пароксизмов фибрилляции предсердий к кордарону с синусовой брадикардией и/или увеличением объема щитовидной железы необходимо уменьшить дозу препарата и комбинировать его с аллапинином.

3. При нарушении функции щитовидной железы в виде гипотиреоза или тиреотоксикоза на фоне лечения кордароном препарат необходимо отменить. Индуцированный кордароном тиреотоксикоз необходимо лечить мерказолилом (тирозолом), а гипотиреоз - L-тироксином.

4. При проведении супрессивной терапии эутиреоидного зоба L-тироксином у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца доза препарата не должна превышать 50 мкг в сутки.

5. У больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца супрессивную терапию эутиреоидного зоба необходимо проводить L-тироксином в комбинации с бисопрололом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние кордарона на электрофизиологические показатели сердца у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом / Ф. К. Рахматуллов, Л. Е. Рудакова, Ю. Б. Беляева и др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - г. Заречный, 2005. - С. 106-107.

2. Кардиальные и тиреоидные эффекты бисопролола у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, Ю. Б. Беляева, Л. Е. Рудакова и др. // Материалы I Всероссийского съезда аритмологов. - М., 2005. - С. 138.

3. Эффективность комбинации соталекса с аллапинином у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий на фоне ИБС / Ф. К. Рахматуллов, Ю. Б. Беляева, Л. Е. Рудакова и др. // Материалы I Всероссийского съезда аритмологов. - М., 2005. - С. 139.

4. Беляева, Ю. Б. Влияние кордарона на размеры и функцию щитовидной железы, частоту пароксизмов фибрилляции предсердий при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом / Ф. К. Рахматуллов, Ю. Б. Беляева, А. М. Бибарсова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - Пенза: Изд-во Пенз. гос. ун-та, 2005. - № 2. - С. 58-65.

5. Беляева, Ю. Б. Кардиальные и тиреоидные эффекты кордарона у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом / Ф. К. Рахматуллов, Ю. Б. Беляева, А. М. Бибарсова // Материалы 40-й межрегиональной научно-практической конференции. - Ульяновск, 2005. - С. 45.

6. Гемодинамические и электрофизиологические эффекты бисопролола у больных пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом / Ф. К. Рахматуллов, Ю. Б. Беляева, Л. Е. Рудакова и др. // Материалы VIII Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2006». - М., 2006. - С. 116-117.

7. Влияние субсупрессивной терапии эутиреоидного зоба L-тироксином на гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца, частоту пароксизмов фибрилляции предсердий у больных ИБС / Ф. К. Рахматуллов, Ю. Б. Беляева, Л. Е. Рудакова и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - Пенза: Изд-во Пенз. гос. ун-та, 2006. - № 1. - С. 113-120.

8. Беляева, Ю. Б. Влияние супрессивной терапии эутиреоидного зоба левотироксином на частоту пароксизмов фибрилляции предсердий у больных ИБС / Ю. Б. Беляева, Ф. К. Рахматуллов, А. М. Бибарсова // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции. - Пенза, 2006. - С. 37-38.

9. Беляева, Ю. Б. Особенности лечения стенокардии напряжения на фоне структурных и функциональных нарушений щитовидной железы / Ф. К. Рахматуллов, Ю. Б. Беляева, А. М. Бибарсова // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции. - Пенза, 2006. - С. 101.

10. Гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца у больных ИБС на фоне терапии эутиреоидного зоба левотироксином / Ф. К. Рахматуллов, Ю. Б. Беляева, Л. Е. Рудакова и др. // XV научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко: Сб. науч. трудов межрегиональной научно-практической конференции. - Пенза, 2006. - С. 263.

11. Предикторы возникновения фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца на фоне эутиреоидного зоба / Ф. К. Рахматуллов, Ю. Б. Беляева, А. М. Бибарсова и др. // XV научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко: Сб. науч. трудов межрегиональной научно-практической конференции. - Пенза, 2006. - С. 262.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярный (- ая)

E/А - отношение максимальной скорости трансмитрального кровотока в фазе быстрого наполнения левого желудочка к максимальной скорости трансмитрального кровотока во время систолы предсердий

ИБС - ишемическая болезнь сердца