Пропофол-кетамин-лидокаиновая анестезия с сохраненным спонтанным дыханием у больных с ожогами

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Пропофол-кетамин-лидокаиновая анестезия с сохраненным спонтанным дыханием у больных с ожогами

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Фролов Антон Петрович

Саратов 2007

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Акулов Михаил Саватеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жданов Герман Георгиевич;

кандидат медицинских наук, доцент Архипов Игорь Витальевич.

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Защита диссертации состоится 28 марта 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д. 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «____» ___________________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

обезболивание ожоговый пропофол наркоз

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В различных областях хирургии, в частности, в комбустиологии, производится ряд оперативных вмешательств, при которых не требуется тотальная миорелаксация. Шаблонное применение релаксантов и интубация трахеи у ожоговых пациентов нередко вызывают нежелательные изменения функциональных систем организма [Бунятян А.А.,1983; Зильбер А.П., 1984; Вихриев Б.С., Розин Л.Б.; 1986, Бугрова К.П., 1986], в том числе со стороны верхних дыхательных путей. Использование ларингеальной маски способствует уменьшению количества осложнений [Виноградов В.Л., Ларионов И.Ю., 2000], но некоторые осложнения и технические трудности при ее применении (проблема установки и обеспечения герметичности, возможность смещения при перемещении пациента, положение на животе) явились причиной некоторого снижения интереса к ее применению.

Появление новых препаратов для внутривенной анестезии, фармакологический профиль которых обусловливает их быстрое и предсказуемое по времени действие, позволяет избежать многих осложнений. Одним из них является пропофол (диприван). Высокая управляемость эффектом действия и стабильное состояние гемодинамики во время анестезии выгодно отличают его от других внутривенных анестетиков[Малышев В.Д., 1993; Маркин С.М., 1994; Мизиков В.М., 1995; Лихванцев В.В., 1995; Воскерчян А.Э., 1996; Жданов Г.Г., 1996; Эпштейн С.Л., 1996; Осипова Н.А., 1999; Coates D.P., 1989; Smith I., 1994].

Низкая анальгетическая активность пропофола диктует необходимость сочетания его с эффективными анальгетиками, чаще всего с наркотическими в условиях ИВЛ [Ременников О.П., 1996; Любченко А.А., 2000; Major E., 1982; De Grood P.M.R.M., 1987; Schuttler J., 1988; Сoates D.P., 1989; Hall R.I., 1990; Glass P.S., 1991; Kessler A., 1999]. Только при кратковременных операциях с применением пропофола сохраняется самостоятельное дыхание [Левшанков А.И., 1996; Агафонова Г.Ю., 1998; Горбаченко А.В.,1998; Китиашвили И.З., 1998, 2000; Берлинский В.В., 2000; Берлинский В.В., Жданов Г.Г., 2000; Carlsson P., 1987] или при использовании пропофола для седации с различными видами регионарных блокад [Ровина А.К., 1996; Левина Т.М., 1998; Байгазиева А.Д., 2000; Флеров Е.В., 2000; O'Callaghan A.C., 1982; Jessop E.,1985; Mackenzie N., 1987; Dertwinkel R., 1988; Wilson E., 1988; Conrad B., 1990; White P.F., 1991; Kleinshmidt S., 1999].

Поиск новых сочетаний препаратов для анестезии с использованием пропофола в качестве базового средства, которые позволяли бы сохранять спонтанное дыхание, а также проводить раннюю активизацию больных представляет научный и практический интерес.

Учитывая слабые анальгезирующие свойства пропофола, мы предложили применять его в сочетании с ненаркотическим анестетиком кетамином в 0,1 %-ном растворе лидокаина [Акулов М.С., Фролов А.П. "Способ внутривенного общего обезболивания у больных при оперативном лечении травм", патент № 2198692 от 20 февраля 2003]. Местные анестетики обладают свойствами вызывать центральную аналгезию [Beltrutti D. et al., 1978; Морган-мл Дж. Эдвард, Михаил Мэгид С., 1988; Акулов М.С., 2002; Кузнецов Н.Ф., 2006]. Лидокаин, усиливая анальгетический эффект кетамина, обеспечивает возможность снижения дозировки последнего и ослабления основного побочного эффекта _ психомоторного возбуждения и галлюциногенного синдрома. Кроме того, наличие лидокаина в схеме анестезии позволяет уменьшить необходимое для наркоза количество пропофола и сохранить самостоятельное дыхание у пациентов. Совместное применение пропофола с лидокаином до настоящего времени не было известно широкому кругу врачей, не изучено влияние комбинации пропофола с лидокаином и кетамином на жизненно важные функции организма.

Вышеизложенное определило цели и задачи данного исследования.

Цель исследования: Разработать метод обезболивания с сохранением спонтанного дыхания при аутодермопластике у пациентов с острой ожоговой травмой и дать клинико-физиологическое обоснование использования пропофола в сочетании с лидокаином и кетамином.

Задачи исследования:

1. Разработать методику внутривенного пропофол-кетамин-лидокаинового наркоза.

2. Выявить отклонения показателей функции внешнего дыхания во время оперативного вмешательства под пропофол-фентаниловым, пропофол-кетаминовым и пропофол-кетамин-лидокаиновым наркозом.

3. Определить динамику кислотно-основного состояния крови при предложенных методах обезболивания во время аутодермопластики у обожженных.

4. Изучить влияние капельного внутривенного введения пропофола в сочетании с лидокаином и кетамином, а также пропофола с кетамином и пропофола-фентанила на периферическую и центральную гемодинамику.

5. Исследовать действие комбинированного внутривенного наркоза с использованием пропофола на показатели биоэлектрической активности сердца пациентов.

6. Показать изменения содержания ионов калия, натрия, кальция, хлора, а также глюкозы в сыворотке крови при неингаляционном пропофол-кетамин-лидокаиновом, пропофол-кетаминовом и пропофол-фентаниловом наркозах.

7. Проанализировать ошибки, опасности и осложнения при проведении анестезии на основе пропофола; установить показания и противопоказания к ее применению.

Научная новизна исследования

Разработана новая методика тотальной внутривенной анестезии у больных с острой ожоговой травмой на основе сочетания пропофола с кетамином и лидокаином при сохранениии спонтанного дыхания (патент № 2198692 от 20.02.2003).

Впервые изучена центральная и периферическая гемодинамика, а также биоэлектрическая функция сердца во время пропофол-кетаминового и пропофол-кетамин-лидокаинового наркоза у пациентов с ожогами при аутодермопластике.

Впервые проведено исследование функции внешнего дыхания и КЩС при пропофол-кетамин-лидокаиновом наркозе с сохраненным спонтанным дыханием.

Впервые показаны изменения содержания калия, натрия, кальция, хлора и глюкозы при наркозе пропофолом в сочетании с кетамином, кетамином и лидокаином.

Практическая значимость

Разработка новой методики анестезии на основе сочетания пропофола с кетамином и местным анестетиком (лидокаином) расширяет арсенал методов обезболивания при сохранении спонтанного дыхания во время операций у больных с острой ожоговой травмой. Добавление местного анестетика лидокаина привело к достоверному снижению необходимой дозы пропофола на 49,8%, что способствует уменьшению материальных затрат на проведение анестезии, по сравнению с пропофол-фентаниловым наркозом. Предложенный метод комбинированной анестезии управляем, он ускоряет возможность ранней активизации ожоговых больных, исключает опасности и осложнения, присущие ингаляционным и эндотрахеальным методам обезболивания.

Положения, выносимые на защиту

1. Пропофол-кетамин-лидокаиновый и пропофол-кетаминовый наркоз с сохранением спонтанного дыхания при операциях аутодермопластики обеспечивают адекватный уровень обезболивания без критических нарушений газообмена, что подтверждается показателями внешнего дыхания, кислотно-основного состояния, центральной и периферической гемодинамики, биоэлектрической функции сердца, уровня электролитов и глюкозы.

2. Пропофол-кетамин-лидокаиновый наркоз имеет более гладкий послеоперационный период по сравнению с пропофол-кетаминовым наркозом.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научно-практических обществ анестезиологов и реаниматологов Нижегородской области (2002, 2006 гг.); на секционном заседании VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Проблемы лечения тяжелой термической травмы" (Н. Новгород, 2004); на научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Германии и России "Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии" (Нижний Новгород, 2004); на международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе "Актуальные проблемы термической травмы (Санкт-Петербург, 2006); на научно-практической конференции "Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии" (Н. Новгород, 2006).

Публикации и внедрение

По теме диссертации опубликовано 10 работ, получен один патент «Способ тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием» (патент РФ № 2198692 от 20.02.03). На рецензии в в Федеральной службе по надзору в здравоохранении и социальном развитии находится медицинская технология «Диприван-кетамин-лидокаиновая анестезия у больных с ожогами» (2006).

Разработанная методика используется в повседневной работе в отделениях анестезиологии-реанимации Республиканского ожогового центра Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, в больницах № 5, 7, 13 г. Н. Новгорода, а также в Областном геронтологическом центре и областной клинической больнице им Н.А. Семашко. Методики наркоза включены в лекционный курс кафедры анестезиологии и реаниматологии ГУ ВПО «Нижегородская медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследований, четырех глав собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 162 страницах. Указатель использованной литературы включает 202 отечественных и 152 зарубежных источника. В работе представлены 24 таблиц и 12 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены его цель и задачи, отражены научная новизна и практическая значимость.

В первой главе (обзоре литературе) приведена краткая историческая справка о методах и препаратах, наиболее широко используемых для обезболивания в комбустиологии. С современной точки зрения проведен сравнительный анализ применяемых анестетиков, показаны их достоинства и недостатки. Отмечены опасности использования ингаляционных средств для наркоза и мышечных релаксантов, применительно к пациентам с термической травмой, необходимость сохранения самостоятельного дыхания у больных во время оперативных вмешательств по поводу восстановления утраченного кожного покрова.

Показано преимущество применения препаратов для внутривенной анестезии, имеющих короткую продолжительность действия, что облегчает управление анестезией, предотвращает передозировку и сводит к минимуму риск побочных эффектов, связанных с интубацией трахеи у ожоговых пациентов.

Дается клинико-фармакологическая характеристика гипнотического препарата - пропофола. Отмечены рациональность его сочетания с ненаркотическим анальгетиком кетамином и отказ от применения наркотических анальгетиков у ожоговых больных, целесообразность использования местных анестетиков для потенцирования действия препаратов при общем наркозе у пациентов хирургического профиля. С учетом положительных и отрицательных свойств пропофола отмечена необходимость разработки методов обезболивания, позволяющих при его использовании сохранять самостоятельное дыхание при операциях аутодермопластики, не требующих обязательной миорелаксации.

Во второй главе представлена общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Работа выполнена на базе Российского ожогового центра ФГУ "ННИИТО Росздрава". В основу ее положены клинические наблюдения за 145 больными с ожогами, оперированными в стационаре под внутривенной анестезией на основе пропофола. Все больные были разделены на три группы. Пропофоловая анестезия в сочетании с фентанилом (группа ПФ) применена у 35 пациентов. Возраст больных в этой группе был от 20 до 65 лет (37,72,5 года). Продолжительность операции аутодермопластики у них составила 633 минуты. В группу пострадавших, оперированных под пропофоловым наркозом с кетамином (ПК), вошли 44 пациента. Возраст больных ? от 16 до 55 лет (39,51,9 года.), длительность анестезии ? 593 минуты. Под пропофол-кетамин-лидокаиновой анестезией (ПКЛ) оперированы 66 пациентов в возрасте от 18 до 87 лет (44,4±2,1 года). Продолжительность операции аутодермопластики в этой группе составила 59,7±2,5 минуты.

Указанные группы больных были сопоставимы по возрасту, характеру повреждения и продолжительности оперативного вмешательства. Подавляющее большинство пациентов составили лица мужского пола. Пострадавшие, включенные в исследование, по классификации МНОАР были отнесены к II ? III степени риска.

Премедикация при всех методиках анестезии носила стандартный характер и заключалась во внутримышечном или подкожном введении 1,0 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата (0,012-0,015 мг/кг) за 30-40 минут до операции.

Индукция в пропофол-фентаниловый (ПФ) наркоз заключается в последовательном внутривенном введении 0,1 мг фентанила и 200 мг пропофола до наступления у пациента наркотического сна. Скорость введения пропофола - 0,5 мг/сек. Затем начинается капельная инфузия смеси, состоящая из 200 мг пропофола и 0,1 мг фентанила в 100 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида. Введение указанных препаратов осуществляли через тройник, который позволял при необходимости осуществлять дополнительную инфузионную терапию. Скорость инфузии регулировали в соответствии с клиническими признаками анестезии (цветом кожных покровов, характером роговичного рефлекса, двигательными реакциями, динамикой артериального давления, частотой пульса, частотой дыхания). Недостаточность анестезии компенсировали увеличением темпа инфузии. На всем протяжении оперативного вмешательства проводили подачу кислорода 5 л/мин через воздуховод или маску наркозного аппарата. При угнетении самостоятельного дыхания (снижении ЧД до 12 в минуту, десатурации до 92%, и повышении EtCO₂ более 5,8%) осуществляли вспомогательную вентиляцию легких через маску наркозного аппарата. Инфузию смеси анестетиков прекращали за 2-3 минуты до окончания операции. Восстановление психомоторных функций начиналось с открытия глаз через 5,8±0,6 минуты; четкий ответ на вопрос фиксировали в среднем через 12±1 минуту после отключения смеси препаратов. Расход препаратов составил: индукция пропофола ? 2,8±0,2 мг/кг; поддержание анестезии ? 5,8±0,2 мг/кг/ч, общая доза - 8,5±0,4 мг/кг/ч; индукция фентанила ? 1,3±0,1 мкг/кг, поддержание наркоза - 2,8±0,1 мкг/кг/ч, общий расход - 4,4±0,2 мкг/кг/ч.

Пропофол-кетаминовый наркоз. На фоне внутривенного капельного введения 200 мг пропофола на 100 мл 0,9 %-ного р-ра NaCl индукцию осуществляли медленным («титрующим») последовательным введением 100 мг пропофола и 100 мг кетамина. С целью профилактики угнетения дыхания все препараты следует вводить медленно, до необходимого эффекта (пропофол ? 0,5 мг/сек). Параллельно через тройник с помощью инфузионного насоса начинали подачу кетамина со скоростью (2 мг/кг/час). После вводного наркоза при необходимости устанавливали ротовой воздуховод с подачей кислорода 5 л/мин. Скорость введения препаратов осуществляли с учетом этапа операции и его травматичности, а также клинических критериев (характера дыхания, мимических реакций), не дожидаясь появления явных признаков недостаточности анестезии (двигательных реакций, повышения АД, увеличения ЧСС). При снижении SpO₂ до 92% начинали вспомогательную вентиляцию легких через маску наркозного аппарата с подачей воздушно-кислородной смеси. Инфузию препаратов в этой группе прекращали за 5-7 минут до окончания операции. Открывание глаз пациентов фиксировалось через 4,2±0,6 минуты, а время четкого ответа на вопрос ? через 25±2 минуты с момента окончания инфузии. Расход препаратов составил: индукция пропофола ? 1,6±0,1 мг/кг; поддержание анестезии ? 4,5±0,2 мг/кг/ч, общая доза - 6,3±0,3 мг/кг/ч; индукция кетамина ? 1,5±0,06 мг/кг, поддержание - 3,3±0,2 мг/кг/ч, общий расход - 5,±0,3 мг/кг/ч.

Методика пропофол-кетамин-лидокаиновой анестезии (патент РФ Акулов М.С., Фролов А.П. «Способ тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием» № 2198692 от 20.02.03). На фоне внутривенного введения смеси 200 мг пропофола с 200 мг лидокаина на 100 мл 0,9 %-ного р-ра NaCl начинали вводный наркоз с последовательного очень медленного введения 80 мг лидокаина, 50 мг кетамина и 100 мг пропофола (0,5 мг/сек) до наступления наркотического сна. На этом этапе при необходимости пациентам обеспечивали подачу кислорода со скоростью 5 л/мин через воздуховод. Параллельно подключали через тройник инфузионной насос для введения кетамина со скоростью 1,5 мг/кг/час (скорость регулировали в зависимости от клинического течения наркоза и травматичности этапа операции ? увеличивали на этапе взятия расщепленных трансплантатов и уменьшали в момент их наложения на гранулирующие раны). Критерием адекватности анестезии служили: сухие кожные покровы бледно-розового цвета; влажные и блестящие склеры глазных яблок; отсутствие двигательных реакций; отсутствие подъема артериального давления и частоты сердечных сокращений. Спонтанное дыхание без выраженного угнетения и стабильность гемодинамики являлись надежными признаками адекватности обезболивания. Причем, при этой методике наркоза признаки неадекватности анестезии в виде учащения дыхания, изменения его глубины и появления движений мимической мускулатуры опережали гемодинамические отклонения (увеличение уровня АД, учащение ЧСС), что и определяло необходимость ускорения темпа инфузии. Наоборот, выраженное снижение АД, уменьшение ЧД считали признаками глубокого наркоза, при этом скорость инфузии уменьшали или вливания временно прекращали. При уменьшении ЧД до 12 в мин и десатурации до 92%, нарастании гиперкапнии (EtCO₂ более 5,8%) больным проводили вспомогательную ИВЛ через маску дыхательного аппарата. Инфузию лекарственных препаратов прекращали в момент наложения повязок, и через 3,9±0,2 минуты пациенты открывали глаза, через 10±1 минута они могли адекватно ответить на вопросы. Расход препаратов в этой группе: пропофол при индукции ? 0,85±0,03 мг/кг, поддержании анестезии ? 3,5±0,15 мг/кг/ч, (общая доза ? 4,3±0,1 мг/кг/ч); кетамин при индукции ? 0,7±0,01 мг/кг, поддержании анестезии ? 2±0,1 мг/кг/ч (общий расход ? 2,6±0,1 мг/кг/ч); лидокаин при индукции ? 1,1±0,02 мг/кг, поддержании анестезии ? 3,0±0,1 мг/кг/ч (общая доза ? 4,1±0,1 мг/кг/ч).

В соответствии с поставленными задачами проведены клинические лабораторные и инструментальные исследования в динамике при каждом виде анестезиологического пособия. Выделены следующие этапы: I ? исходный (до наркоза); II ? после вводного наркоза; III ? начало операции; IV ? середина операции; V ? конец операции. При исследовании кислотно-основного равновесия IV-V этапы были объединены.

В послеоперационном периоде определяли время восстановления психомоторных функций после окончания анестезии с помощью комплекса простых тестов (формально ясного сознания - открывания глаз по просьбе анестезиолога, интелектуально-речевой деятельности - четкого ответа на вопрос о домашнем адресе и дате рождения).

Контроль дыхания и газообмена ? показателей FiO₂ (%), EtCO₂ (%), ДО (мл), МОД (л) на этапах анестезии и операции осуществляли через маску или носовой адаптер при помощи микропроцессорного прибора «Capnomac Ultima» фирмы «Datex» (Финляндия). Для определения насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SpO₂) и частоты пульса использовали метод пульсоксиметрии.

О динамике газового состава крови, кислотно-основного состояния (КОС) оперированных под внутривенной анестезией с использованием пропофола судили по результатам исследования на аппарате Rapidlab М-850 фирмы "CIBA-CORNING" (Англия) артериальной крови, которую получали путем одномоментной пункции бедренной или подмышечной артерии. Определяли показатели: интегрирующий КОС ? pH ист (ед./1), а также респираторные ? pCO₂ (мм рт.ст.), pO₂ (мм рт.ст.) и метаболические ? HCO₃ std (ммоль/л), BE (ммоль/л) составляющие.

У пациентов с интактными кожными покровами на передней поверхности грудной стенки для оценки биоэлектрической активности сердца использовали грудные двухполюсные отведения по Небу. Электрокардиограмму регистрировали с помощью аппарата ЭК1Т-03М2. Изучали изменения проводимости (продолжительность зубца Р, комплекса QRS, интервалов P-Q, Q-T, R-R). Рассчитывали систолический показатель в процентах по формуле: СП=Q-T / R-R*100 .

Периферическую гемодинамику исследовали с помощью следящих мониторов «Lonmaer М010» (Германия), «Nihon Kohgen BSM-2301k» (Германия) и «CARDIOCAP II» Datex (Финляндия), путем регистрации ЧСС, систолического (АДс) и диастолического (АДд) артериального давления. Среднее АД (мм рт.ст.) рассчитывали по формуле Хиккема: АДср =АДд+1/3(ПД), где ПД (мм рт.ст.) - пульсовое давление (разница между АДс и АДд), индекс двойного произведения (ДП): ДП (у.е.)=АДсЧЧСС/100.

Показатели центральной гемодинамики определяли расчетным методом Старра (1954) в модификации И.Б. Заболотских (1998). Рассчитывали показатели ударного объема (УО), ударного индекса (УИ), минутного объема кровообращения (МОК), сердечного индекса (СИ), а также по формуле Пуазейля ? общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).

Содержание калия, натрия, кальция и хлора в плазме крови изучали, используя ионоселективный электрод “BEKMAN”, а также анализатор КЩС и электролитов М-850 фирмы «CIBA-CORNING» (Англия), глюкозы крови ? унифицированным глюкозооксидазным методом при помощи анализаторов «Эксан-1», Super GL ambulance (Германия).

Все цифровые показатели обработаны с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. При изучении различий признаков на этапах исследования проводилось попарное их сравнение с исходными значениями с помощью критерия Wilcoxon; в случае множественных сравнений применялась поправка Бонферрони. При анализе отличий значений признаков между группами использовали критерий Mann-Whitney. Результаты представлены в виде средних арифметических величин выборочной совокупности (M) с указанием ошибки средней (m), а также значений вероятности различия. Отличия считали статистически значимыми при p<0,05.

Третья глава посвящена изменениям функции внешнего дыхания и кислотно-основного равновесия при наркозе с использованием пропофола у больных с термической травмой во время аутодермопластики с сохраненным спонтанным дыханием. Функция внешнего дыхания и газообмен исследованы у 24 больных при ПФ анестезии, у 38 ? при ПК, у 44 пациентов при ПКЛ наркозе.

Проведенный сравнительный анализ изменений функции внешнего дыхания при анестезии у ожоговых больных подтвердил депрессивное действие пропофола на самостоятельное дыхание не только во время индукции, но и при поддержании наркоза. При комбинации пропофола с фентанилом происходит наиболее выраженное снижение показателей дыхательного объема (ДО) ? на 28,3%, что связано с относительно значительными дозами препаратов, необходимыми для индукции в наркоз. При этом происходит замедление частоты дыхания (ЧД) на 16,7% (до 15±0,6 в минуту), в связи с прямым угнетающим действием фентанила на дыхательный центр и увеличением порога его возбудимости. ПФ наркоз сопровождался существенным снижением минутного объема дыхания ? на 31,3-32,5% (с 8 до 5,4-5,5 л/мин), клинически значимым падением SpO₂ после вводного наркоза (до 89%), в ходе операции (92-93%) и некоторой задержкой выведения углекислоты (рост ее на 22,5% ? до 5,4 об%). Высокая частота развития респираторной несостоятельности при проведении индукции в анестезию (62,8%) и в ходе наркоза (40%) обуславливает необходимость адекватной дыхательной поддержки пациентов при этом виде обезболивания.

При межгрупповом статистическом анализе достоверных отличий ДО не выявлено. Однако, несмотря на уменьшение ДО на 15-20% от исходного значения в группах больных с применением кетамина (ПК и ПКЛ), выраженного снижения МОД не происходило по причине увеличения ЧД в среднем на 11,1-15,7%. Отсутствие гиповентиляции подтверждается стабильностью показателей EtCO₂ (4,4-4,6%) и SpO₂ (95-96%). Частота случаев недостаточности дыхания у пациентов снижается до 11,3% при вводном наркозе, до 10,5% ? при поддержании анестезии в группе ПК наркоза и до 8,3 и 5% ? в группе ПКЛ наркоза соответственно.

Дополнительно было изучено кислотно-основное состояние в пробах артериальной крови в качестве одного из показателей гомеостаза у 18 больных при ПФ, у 14 ? при ПК и у 13 ? при ПКЛ анестезии.

Выраженное депрессивное влияние на дыхание ПФ наркоза подтверждено данными КОС. Так, pO₂ снижался после проведения вводного наркоза на 24,2% до 65,8±2,7 мм рт.ст и оставался на низких цифрах в ходе операции (68,8±2,8 мм рт.ст.). Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений подтверждается также некоторым увеличением (до 44,1±1 мм рт.ст.) парциального давления углекислоты (pCO₂) При замене наркотического аналгетика на кетамин показатели pO₂ оставались на цифрах 75-83±3 мм рт.ст. в группе ПК и 77-84±3 мм рт.ст. ? в группе ПКЛ соответственно. Отсутствие гиповентиляции в этих группах подтверждается стабильностью показателей pCO₂ (36,8-40,1 мм рт.ст.), которые не выходили за пределы физиологической нормы. Статистический анализ показателей EtCO₂ и SO₂ не выявил различий при ПК и ПКЛ анестезии.

Полученные результаты не противоречат данным литературы [Riegler R., 1987; Aun C.S.T., 1994; Peacock J.E., 1998]; авторы сообщают о том, что число случаев апноэ при болюсном введении пропофола в сочетании с наркотическим анальгетиком во время индукции может достигать 60-85%. Кратковременная вентиляция легких через маску дыхательного аппарата на этом этапе позволяет быстро справиться с этим нежелательным эффектом пропофоловой анестезии и избежать последующей гипоксии.

По результатам изучения КОС, при всех анализируемых методиках анестезии выявлены однотипные сдвиги метаболической составляющей, которые не требовали специальной медикаментозной коррекции и не приводили к нарушению компенсаторных механизмов организма. Статистически достоверных отличий показателей КОС между группами (ПФ, ПК, ПКЛ) не отмечали. Так, показатель концентрации водородных ионов (рН) артериальной крови во всех указанных группах пациентов снижался с 7,47±0,1 до 7,38±0,01 ед./1 (0,5-1,3%), что не выходило за пределы нормальных значений. Данное изменение было обусловлено некоторым снижением уровня стандартного бикарбоната (HCO₃-std) к концу операции на 3,1-7,6% и нарастанием дефицита буферных оснований на 40-90% от начального этапа (с 2±0,5 до 0,2±0,5 ммоль/л). При статистическом анализе параметров кислотно-основного состояния существенных различий между группами ПК и ПКЛ наркоза не определялось. В обеих группах отмечалась достаточная стабильность всех показателей респираторной и метаболической составляющих КОС, что подтверждает отсутствие клинически значимой депрессии дыхания и адекватность анестезии.

В четвёртой главе представлены данные влияния анестезии на сердечно-сосудистую систему по совокупности изменений показателей как центральной, так и периферической гемодинамики у 22 пациентов группы ПФ, у 33 ?группы ПК и у 46 ? группы ПКЛ.

Исходный гемодинамический статус пациентов всех трех групп был схожим и отражал состояние умеренной гипердинамии, о чем свидетельствовали выраженная тахикардия, повышенные сердечный выброс и минутный объем кровообращения. Эти изменения связаны с развивающейся у пациентов с термической травмой относительной гиповолемией, недостаточностью притока крови к сердцу, токсемией и рядом других факторов [Назаров И.П., 2000]. Так, показатели артериального давления в группе ПФ превышали нормальные значения на 4,8%, а в группах ПК и ПКЛ ? на 6,6%. Индекс ДП также превышал нормальные значения на 15-19%, что косвенно указывает на высокие метаболические потребности сердечной мышцы.

Статистическая обработка результатов выявила схожесть изменений показателей периферической гемодинамики в группах с применением кетамина (ПК и ПКЛ) и их отличие от группы ПФ, но лишь на этапе вводного наркоза. Так, АДс в группе ПФ после вводного наркоза снизилось на 13,9%, АДд ? на 8,4% и АДср ? на 10,4% от исходного этапа. Замена наркотического анальгетика фентанила на кетамин привела к меньшим изменениям артериального давления. Так, в группе ПК после вводного наркоза и в ходе анестезии происходило снижение АДс ? на 5,5%, АДд ? на 8,2%, а АДср ? на 8%, а в группе ПКЛ ? на 5,5%, 4,8% и 7% соответственно. Меньшее влияние на гемодинамику у пациентов в группах с использованием кетамина, видимо, было связано с относительно меньшей дозой пропофола и непосредственно с кетамином, имеющим собственную симпатотоническую активность. Это свидетельствует о «стабилизирующем» действии кетамина при наркозе пропофолом (в то время как наркотические анальгетики оказывают депрессивное влияние на гемодинамику пациентов).

При анализе показателей ЧСС выявлено, что статистически достоверной разницы между всеми обследуемыми группами нет. В группе ПФ анестезии ЧСС после индукции в анестезию и в ходе операции снижалась на 8,5-15,4%, у пациентов группы ПК ? на 3,7-17%, а при ПКЛ наркозе ? на 3,6-15% от исходного этапа. Аналогичные изменения выявлены при анализе ДП: снижение в среднем на 20,5% до относительно безопасных цифр после вводного наркоза в группе ПФ, на 7,8-13,2% ? к этапу взятия трансплантатов при ПК наркозе и лишь на 2,9-17% при методике с использованием лидокаина. Данные изменения расценены нами положительно применительно к пациентам с термической травмой. Высокие исходные показатели кровообращения, кроме предоперационного стресса и влияния введенного для премедикации атропина, характерны для пациентов с ожогами в период септикотоксемиии как отражение максимальной мобилизации всех энергетических возможностей организма в борьбе с инфекцией и интоксикацией. Уровень ДП в группах ПК и ПКЛ достоверно отличался от показателей группы ПФ на этапе вводного наркоза, когда происходило его более значительное снижение в связи с большим замедлением ЧСС.

Анализ осложнений подтвердил отсутствие существенного воздействия на гемодинамику пациентов с термической травмой всех трех методик наркоза. Выраженной гипотонии (с АДс ниже 80 мм рт.ст.) не отмечено ни у одного пациента. В группе ПФ снижения АДс до 90 мм рт.ст. наблюдали в 8,5% случаев, в группе ПК ? в 6,8%, а при ПКЛ анестезии ? в 6%. В группах с использованием кетамина были зафиксированы гипертонические реакции (АДс выше 160 мм рт.ст.): в группе ПК ? в 9% случаев, в группе ПКЛ анестезии ? 7,5%. Гипертензионная реакция была, по-видимому, связана с относительно большей дозой кетамина и купировалась дополнительным введением пропофола. Методика с включением в схему анестезии местного анестетика лидокаина обеспечила меньшую частоту таких реакций по сравнению с группой анестезии ПК, видимо, в связи с меньшей суммарной дозой кетамина, необходимой для проведения наркоза. Количество случаев интраоперационной гипотонии в группах ПК и ПКЛ также оказалось достоверно ниже по сравнению с группой, в которой использован фентанил, что подтверждает «стабилизирующий» эффект кетамина при пропофоловой анестезии.

При анализе показателей центральной гемодинамики достоверных отличий между всеми исследованными группами пациентов не отмечено. Показатели производительности сердца за один цикл - УО и УИ ? оставались на нижней границе нормы (59-60 мл и 33-36 мл/м²). Достоверных изменений при внутригрупповом сравнении (критерий Вилкоксона) не отмечено. Компенсация возросших метаболических потребностей у ожоговых пациентов происходит не за счет увеличения объема выбрасываемой крови за один цикл, а за счет учащения сердечных сокращений [Карваял Х.Ф., 1990]. Статистически значимых изменений МОК и СИ между показателями анализируемых групп также не выявили. Наблюдали их постепенное снижение на 5-17,5%, что связано с уменьшением ЧСС к середине и концу операции. При включении в схему обезболивания местного анестетика лидокаина изменения МОК и СИ после вводного наркоза были минимальными (2,9%) и достоверно уменьшались только к середине оперативного вмешательства (14,1%), что связано с более плавным урежением ЧСС в группах ПФ и ПК анестезии.

Хотя некоторые авторы [Берникова С.В.,1998; Китиашвили И.З.,1998; Coates D.P., 1987] при обезболивании на основе пропофола отмечают снижение ОПСС, мы (как и Н.Ф. Кузнецов, 2006) в своих исследованиях не обнаружили его уменьшения ни при одной методике. Показатели ОПСС повышались на 11,1-17,9%, но не выходили за пределы нормальных значений и статистически не различались по ПФ, ПК, ПКЛ группам. Незначительное повышение данного показателя косвенно свидетельствовало об отсутствии существенной вазоконстрикции и адекватности анестезиологического пособия.

В пятой главе представлены результаты изучения биоэлектрической функции сердца во время свободной кожной пластики при пропофол-фентаниловом (35 пациентов) и пропофол-кетаминовом (33 пострадавших) и пропофол-кетамин-лидокаиновой анестезии (33 больных).

Проведенные исследования подтвердили отсутствие влияния предложенных методик анестезии на основе пропофола на биоэлектрическую активность миокарда у пациентов с ожогами. При анализе биоэлектрической активности сердца существенной динамики в показателях P, PQ и QRS по сравнению с исходными данными не отмечено. Достоверное увеличение интервала QRST к середине и по окончании операции составило 0,02-0,03 с (6,4-10,3%). Изменения СП носили однонаправленный характер, снижаясь на этапе взятия трансплантатов и в ходе операции на 6,8-11%. Удлинение интервала QRST, снижение систолического показателя и интервала R-R не носили самостоятельного значения и отражали замедление сердечного ритма в ходе операции. Статистически достоверных отличий между показателями больных трех групп не было. Таким образом, все методики анестезии на основе пропофола оказывали минимальное воздействие на биоэлектрическую функцию сердца. При их применении не возникали угрожающие ритмы, что делает их безопасными для пациентов с термической травмой.

В шестой главе отражена динамика изменений содержания ионов калия, натрия, кальция и хлора у 29 пациентов группы ПФ, у 20 пострадавших группы ПК и у 18 больных группы ПКЛ. Изучение электролитного состава по содержанию основных элементов в ходе операции выявило схожие изменения у пациентов при всех трех видах обезболивания. Исходные значения уровня калия в крови у подавляющего числа пациентов в трех группах были на нижней границе нормальных значений, что характерно для ожоговых пациентов в стадии септикотоксемии. К концу оперативного вмешательства отмечено некоторое снижение уровня К⁺ от исходных значений на 6,2% ? при ПФ наркозе, на 4,6-7,2% ? при ПК и на 7,4-9,4% ? при ПКЛ. Клинического значения это понижение уровня ионов калия не имело, не было опасным для жизни, специальная коррекция не требовалась. Изменений показателей ионов натрия, кальция и хлора, а также глюкозы крови в ходе операции мы не отмечали.

Седьмая глава посвящена ошибкам, опасностям и осложнениям пропофол-фентаниловой, пропофол-кетаминовой и пропофол-кетамин-лидокаиновой анестезии.

Сравнительный анализ опасностей и осложнений во время обезболивания пропофолом показал, что большинство из них были связаны с депрессией дыхательной и сердечно-сосудистой систем на этапе вводной анестезии. Частота развития клинически значимой депрессии дыхания, потребовавшей проведения вспомогательной вентиляции легких и ингаляции кислорода, отражена в таблице 1.

Таблица 1

Респираторная депрессия на этапах индукции и поддержания анестезии у пациентов с ожогами при различных методиках наркоза пропофолом

Как видно из таблицы, индукция пропофолом в сочетании с наркотическим анальгетиком фентанилом приводит к клинически значимому угнетению дыхания в 62,8% случаев. Более того, по ходу оперативного вмешательства в 40% наблюдений требовалась активная респираторная поддержка. Полученные нами данные совпадают с результатами, описанными в литературе [Maркин С.М., 1994; Мизиков В.М., 1995; Воскерчян А.Э., 1996; Горбаченко А.В., 1998; Кузнецов Н.Ф., 2006; Grounds R.M., 1985; Riegler R., 1987; Hannallah R.S., 1991]. При замене фентанила на кетамин количество случаев несостоятельности внешнего дыхания заметно снизилось, составляя 11,3% на этапе вводного наркоза, и 10,5% в ходе анестезии. Видимо, это связано с уменьшением необходимой дозы пропофола и меньшим его влиянием на дыхательный центр. Включение в схему обезболивания местного анестетика лидокаина привело к усилению анальгетической способности всех компонентов анестезии со снижением их дозировок и соответственно к уменьшению эпизодов апноэ до 8,3% (вводный этап) и 5% (этап поддержания анестезии). Эти изменения носили статистически достоверный характер. Следует отметить, что эти нарушения дыхания носили кратковременный характер, легко корригировались при необходимости вспомогательной ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания (от 1 до 3 минут).

Помимо угнетающего действия на деятельность дыхательного центра больных, почти все средства для наркоза оказывают влияние на гемодинамику при анестезиологическом пособии. Известно, что подавляющее большинство пациентов с термической травмой имеют гипердинамический тип кровообращения, который наблюдается во все периоды ожоговой болезни как следствие повышенного основного обмена. Отмечено, что кардиоваскулярная депрессия, сопутствующая применению пропофола, соответствует тяжести состояния ожоговых больных и их гемодинамическому статусу [Виноградов В.Л., 1999]. Рассматривая ожоговых больных как пациентов с низкими гемодинамическими резервами, мы в начале использования пропофола несколько опасались возможных явлений декомпенсации кровообращения. В литературе описан клинически значимый его недостаток, особенно при сочетании с опиоидными анальгетиками, в частности, ? с фентанилом. Это выраженный ваготропный эффект, проявляющийся стойкой тенденцией к замедлению ритма сердца при менее выраженной тенденции к гипотензии. По нашему мнению, это актуально для пациентов с общехирургической патологией и в случаях применения препарата в значительных дозах. Свойственный ожоговым больным гипердинамический тип кровообращения с тахикардией и частыми гипертензионными реакциями, явлениями мощной исходной симпатикотонией, делает анестезию с применением пропофола достаточно безопасной в гемодинамическом плане. Титрующая методика введения в наркоз и капельная инфузия пропофола в ходе анестезии максимально стабилизировали гемодинамику пациентов.

Гипотензия - это существенное (более 25%) снижение уровня артериального давления от исходного значения в ходе анестезиологического пособия. По мнению В.А. Гологорского (1994), при оценке развивающегося осложнения необходимо основываться не столько на абсолютных, сколько на относительных сдвигах показателей по сравнению с исходным уровнем. Так как большинство ожоговых больных имели гипердинамический тип кровообращения, мы считали гипотензией снижение систолического АД до 90 мм.рт.ст., а гипертензией ? уровень его повышения до 160 мм.рт.ст. и более. Частота отклонений от показателей, условно принятых нормальными (100-150 мм.рт.ст.) по всем группам пациентов, отражена в таблице 2.

Таблица 2

Частота случаев гипотензивных и гипертензивных реакций при наркозе на основе пропофола у обожженных больных

Как видно из таблицы, снижение артериального давления чаше в группе пациентов с ожогами наблюдали при наркозе пропофолом с фентанилом, что было, по-видимому, обусловлено относительно большой дозой пропофола, необходимой для индукции и поддержания анестезии. Замена фентанила более мощным анальгетиком кетамином, имевшим самостоятельное симпатотоническое свойство, позволило снизить эпизоды гипотонии до 6,8% случаев. Это подтверждает свойство кетамина в сочетании с пропофолом обеспечивать гемодинамическую стабильность [Бунятян А.А., 1994; Эпштейн С.Л., 1996; Жданов Г.Г., 1996]. Добавление в качестве центрального анальгетика местного анестетика лидокаина усиливало эффект используемых препаратов и обеспечило снижение частоты гипотонии до 6%. Полученные результаты подтверждают мнение о дозозависимом влиянии пропофола на гемодинамику пациентов. Медленное введение препаратов при индукции в наркоз (в течение 1,5-2 минут) и поддержании анестезии во многом предотвратило клинически значимые эпизоды гипотонии. Использование лидокаина в схеме анестезии и отказ от фентанила позволили оптимизировать применение пропофола у ожоговых пациентов.

Эпизодов гипертензионных реакций в группе с применением опиоидного анальгетика фентанила не отмечено ни у одного пациента. При включении в схему анестезии кетамина наблюдали превышение верхней границы АД (160 мм рт.ст.) в 9% случаев, что связано со стимулирующим действием кетамина в отношении интраоперационной гемодинамики при относительно большой примененной дозе. Использование для углубления анестезии местного анестетика лидокаина обеспечило снижение частоты случаев гипертензии до 7,5% (5 наблюдений).

При применении в качестве основного анестетика пропофола были зарегистрированы и другие реакции. Так, при обезболивании пропофол-кетамином в 22,7% случаев (10 человек) и пропофол-кетамин-лидокаином в 13,6% (9 человек) наблюдали повышение тонуса мышц верхних конечностей и плечевого пояса, что потребовало углубление анестезии путем введения 50 мг пропофола или 10 мг реланиума (в 1 наблюдении). Мы не считали это осложнением анестезии, но методика с включением в схему обезболивания лидокаина обеспечила более приемлемые условия для работы хирургов, несмотря на сохраненный в ряде случаев мышечный тонус пациентов.

Случаев тошноты или рвоты в раннем послеоперационном периоде не наблюдали. У всех пациентов имела место амнезия в течение всего периода оперативного вмешательства. После просыпания 6 пациентов (13,6%) из группы обезболивания пропофол-кетамином и 3 (4,5%) из группы с включением в схему анестезии лидокаина были дезориентированы в месте и пространстве, что продолжалось до полного восстановления сознания. Психомоторное возбуждение, потребовавшее введения транквилизатора бензодиазепинового ряда (реланиума), наблюдали у 2 пациентов (4,5%) после пропофол-кетаминовой анестезии и у 13 пациентов (29,5% от общего числа) этой группы отмечали случаи замедленного пробуждения ? адекватный ответ на вопрос был получен только на 35-й минуте от момента прекращения инфузии смеси препаратов. Это было связано с относительно большой дозой кетамина, потребовавшейся для наркоза. У 3 человек (8,5%) из группы "пропофол-фентанил" максимальное время пробуждения составило 20-22 минуты. В группе "пропофол-кетамин-лидокаин" случаи просыпания на 20-22-й минуте фиксировали лишь у 3 пострадавших, что составило 4,5% от всех пациентов этой группы.

Анализ расхода препаратов при выполнении анестезиологического пособия показал, что методика анестезии на основе сочетания пропофола с кетамином позволила снизить общий расход пропофола на 25,9%, а добавление местного анестетика лидокаина привело к достоверному снижению дозы пропофола на 49,8%, (p < 0,001), по сравнению с ПФ наркозом.

Проанализировав наблюдаемые во время проведения анестезиологического пособия осложнения и ошибки, мы не рекомендуем применение пропофола в сочетании с фентанилом для обеспечения анестезиологического пособия у пациентов с термической травмой при условии сохранения спонтанного дыхания. Методики обезболивания на основе пропофола в сочетании с кетамином у ожоговых больных с сохраненным спонтанным дыханием могут применяться в клинической практике, так как они способны защитить пациентов от хирургической агрессии. Мы отдаем предпочтение методике с дополнительным включением в схему анестезии лидокаина, так как она сопровождается меньшим числом осложнений и обеспечивает оптимальные условия для хирургов во время операции и имеет более гладкий послеоперационный период.

Показания и противопоказания для обезболивания пропофолом с использованием кетамина и кетамина и лидокаина схожи.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика внутривенного пропофол-кетамин-лидокаинового наркоза обеспечивает адекватное обезболивание при операциях аутодермопластики у больных с ожогами с сохранением самостоятельного дыхания, что подтверждает динамика показателей внешнего дыхания, кислотно-основного состояния, центральной и периферической гемодинамики, биоэлектрической функции сердца, уровня электролитов и глюкозы.

2. При сравнении трех вариантов обезболивания выявлено, что сочетание пропофола с фентанилом не показано при условии сохранения самостоятельного дыхания в связи с выраженным действием на респираторную функцию; замена его на кетамин позволяет добиться адекватной аналгезии без существенного влияния на дыхательный центр.

3. Сочетанное применение пропофола, кетамина и лидокаина при медленном капельном введении в предложенных нами дозировках оказывает стабилизирующее действие на периферическую гемодинамику.

4. Вариант наркоза с включением лидокаина сопровождается меньшим числом респираторных осложнений (8,3%), отсутствием психомоторного возбуждения в послеоперационном периоде, более быстром восстановлением психических функций по сравнению с пропофол-кетаминовой анестезией.

5. Методы анестезии на основе пропофола не показаны при выраженной сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы на фоне некорригированных волемических и метаболических расстройств.

6. Методика анестезии на основе сочетания пропофола с кетамином позволила сократить общий расход пропофола на 25,9% по сравнению с пропофол-фентаниловым наркозом, а добавление местного анестетика лидокаина привело к достоверному снижению дозы пропофола на 49,8% и затрат на обезболивание.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В премедикацию перед индукцией пропофол-кетамин-лидокаинового наркоза необходимо включать антихолинергические препараты для профилактики возникновения возможных ваготропных реакций (брадикардии, слюнотечения и т.д.).

2. Следует обеспечить адекватный потребностям венозный доступ для одновременного введения препаратов и проведения инфузионно-трансфузионной терапии во время операции.

3. Для уменьшения осложнений во время вводной анестезии рекомендуется до появления клинических признаков анестезии последовательное медленное введение препаратов (пропофол ? 0,5 мг/сек).

4. Поддержание анестезии оптимально осуществлять капельно смесью 200 мг пропофола с 100 мг лидокаина на 100 мл 0,9% р-ра NaCl (3 мг/кг/час по пропофолу); через тройник с помощью инфузионного насоса проводится подача кетамина с минимальной скоростью 1,5 мг/кг/час. При появлении признаков неадекватности наркоза и в момент нанесения пациенту максимальной хирургической травмы углубление анестезии возможно дополнительным болюсным введением пропофола (25-50 мг) или ускорением инфузии смеси пропофола и лидокаина по клинике наркоза.

5. Тотальную внутривенную анестезию на основе пропофола с сохраненным самостоятельным дыханием необходимо проводить в условиях обязательного мониторного наблюдения за параметрами дыхания,газообмена, гемодинамики.

6. При возникновении апноэ или выраженного угнетения дыхания, носящих кратковременный характер, не обязательно интубировать трахею: ИВЛ следует проводить с помощью дыхательного аппарата через лицевую маску до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

7. Спонтанное дыхание во время анестезии пропофолом должно быть ограничено 1,5-2,0 часами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тотальная внутривенная анестезия без наркотических анальгетиков с сохраненным спонтанным дыханием у больных при травматолого-отропедических операциях / В.А. Беляков, Г.А. Максимов, М.С. Акулов, А.П. Фролов // Материалы 5-го Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 25-28 июня 1996, т.1. - С. 42.

2. Фролов, А.П. О возможности профилактики осложнений, связанных с использованием мышечных релаксантов при производстве интубации трахеи / В.А. Беляков, М.С. Акулов, А.П. Фролов // Настоящее и будущее в анестезиологии и реаниматологии: Материалы науч.-практ. конф. ? СПб.: Terra Medica. Приложение 1, 1997. ? С. 19-20.

3. Фролов, А.П. Перспективы применения тотальной внутривенной анестезии без применения наркотических анальгетиков при травматолого-ортопедических операциях у больных с сохраненным спонтанным дыханием / В.А. Беляков, М.С. Акулов, А.П. Фролов // Настоящее и будущее в анестезиологии и реаниматологии: Материалы науч.-практ. конф. ? СПб.: Terra Medica. Приложение 1, 1997. ? С. 18-19.

4. Внутривенная тотальная анестезия без использования наркотических анальгетиков при операциях аутодермопластики у больных с острой термической травмой / А.П. Фролов, С.В. Евстигнеев, А.В. Чашина, А.Л. Борисевич // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы науч. конф. с междунар. участием «Человек и травма». - Н.Новгород, 2001.- Ч. 2: Термическая травма. - С. 62-63.