Совершенствование диагностики манифестных форм сифилиса, ассоциированных с эндотоксикозом, оптимизация фармакотерапии и фармакоэкономический анализ

23

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Совершенствование диагностики манифестных форм сифилиса, ассоциированных с эндотоксикозом, оптимизация фармакотерапии и фармакоэкономический анализ

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Вопросы борьбы с венерическими болезнями остаются одной из актуальных проблем здравоохранения. Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении сифилиса в XX веке, эпидемиологический подъем заболеваемости в последнее десятилетие сменился в России нестабильной ситуацией [Ломоносов К.М., 2003]. Преобладание на протяжении последних лет в структуре заболеваемости ранних форм сифилиса, рост заболеваемости среди молодежи вследствие изменения стереотипов поведенческих реакций и начала половой жизни в раннем возрасте, способствуют формированию резервуара инфекции и дальнейшему её росту [Скрипкин Ю.К., 2001; Соколовский Е.В., 2005].

Для верификации сифилиса в клинических условиях в настоящее время применяются темнопольная микроскопия, серологические методы (нетрепонемные и трепонемные тесты). В 2001 году был издан приказ Министерства здравоохранения РФ №87, существенным образом изменивший диагностический подход при данном заболевании. Недостаточная специфичность стандартного комплекса серологических реакций (КСР), сложность интерпретации результатов исследования, невозможность стандартизации процесса диагностики легли в основу более широкого внедрения иммуноферментного анализа, реакции пассивной гемагглютинации в клиническую практику [Кубанова А.А., Кисина В.И., 2005].

К настоящему времени достаточно изучены вопросы диагностики и клиники различных форм сифилиса. В Российской Федерации накоплен огромный опыт организационных форм и методов лечения и профилактики данной инфекции. Эпидемия 90-годов прошлого столетия высветила целесообразность применения препаратов пенициллинового ряда различной степени дюрантности, в том числе в амбулаторных условиях [Страчунский Л.С., 2002].

Широкое применение бензилпенициллина и появление новых его производных - пенициллинов средней и длительной продолжительности действия - требует более дифференцированного подхода к применению каждого из них при различных формах сифилиса.

Учитывая, что сифилитический процесс сопровождается в организме клеточной деструкцией, протекает с бактериемией и накоплением токсических метаболитов в биологических средах, представляется целесообразным изучать вышеназванные процессы в рамках проблемы эндотоксикоза [Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990; Карякина Е.В., 1998; Бакулев А.Л., 2003; Bone R.S., 1996]. Являясь универсальным по своей сути, синдром эндогенной интоксикации способен отягощать течение различных патологических процессов в организме, способствовать возникновению осложнений и неблагоприятных исходов [Harris B.H., Gelfand J.A., 1995].

Изменчивость социальных и демографических показателей диктует новые требования и подходы к терапии данного заболевания: перспективными являются методики с преимущественным использованием их в амбулаторной практике. В этой связи важны не только клинические, но и социально-демографические (возраст, социальный уровень, наличие постоянной работы, жилья, семьи, что улучшает возможность контроля эффективности лечения) показания к назначению препаратов пенициллина, а также их фармакоэкономическая оценка.

ЦЕЛЬ исследования - оптимизация клинико-лабораторной диагностики эндогенного токсикоза при манифестных формах сифилиса для повышения эффективности специфической антибактериальной терапии; проведение фармакоэкономического анализа лечения препаратами пенициллина различной степени дюрантности.

ЗАДАЧИ исследования:

1. Обосновать наличие эндогенной интоксикации у больных манифестными формами сифилиса на основе изучения интегрального маркера токсичности - молекулы средней массы (МСМ) и показателей гуморального иммунитета.

2. Определить особенности эндогенного токсикоза при различных формах манифестного сифилиса.

3. Изучить динамику показателей гуморального иммунитета на фоне специфической антилюэтической терапии больных с различными формами манифестного сифилиса, ассоциированных с эндогенным токсикозом.

4. Провести оценку эффективности специфической антилюэтической терапии с применением препаратов пенициллина различной степени дюрантности: экстенциллина, бициллина-3 и натриевой соли бензилпенициллина.

5. Провести фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность» лечения больных различными формами манифестного сифилиса с применением препаратов пенициллина различной степени дюрантности и с учетом социальных показателей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

· Впервые установлена взаимосвязь между нарушениями гуморального иммунитета и формированием синдрома эндогенной интоксикации при сифилисе. Доказано участие различных подклассов иммуноглобулина G в развитии эндотоксикоза при данном заболевании.

· Показана взаимосвязь между выраженностью эндотоксикоза и формой манифестного сифилиса.

· Доказана целесообразность включения в алгоритм обследования больных сифилисом ряда иммунологических маркеров синдрома эндогенной интоксикации (молекул средней массы, ЦИК, Ig A, Ig M, Ig G и его подклассов).

· Доказано корригирующее действие специфической антилюэтической терапии на биохимические и иммунологические признаки эндогенного токсикоза в организме больных

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показана целесообразность исследования иммунологических и биохимических показателей крови для оценки степени выраженности эндотоксикоза у пациентов, страдающих манифестными формами сифилиса.

Обоснована необходимость использования в клинической практике комплекса лабораторных тестов для выявления синдрома эндогенной интоксикации у больных манифестными формами сифилиса: биохимических (молекулы средней массы) и иммунологических (ЦИК, IgA, IgG и подклассы IgG).

Проведен фармакоэкономический анализ терапии манифестных форм сифилиса пенициллинами различной степени дюрантности и обоснован выбор наиболее экономически целесообразного.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных ранними формами сифилиса имеется эндогенная интоксикация, которая проявляется чрезмерным напряжением показателей гуморального иммунитета (увеличением ЦИК, Ig A, IgG₄ и снижением IgG₂) и интегрального маркера токсичности - увеличением молекул средней массы.

2. Степень выраженности эндогенного токсикоза находится в тесной взаимосвязи с формой сифилиса, а также длительностью течения заболевания. Наиболее выраженные явления эндогенного токсикоза наблюдаются при вторичном сифилисе со сроком заражения более 5 месяцев и серорезистентных формах. При первичном сифилисе и вторичном со сроками заражения менее 5 месяцев уровень эндогенной интоксикации выражен в меньшей степени.

3. На фоне проводимой антилюэтической терапии выявлена положительная динамика биохимических показателей и показателей гуморального иммунитета. При этом наиболее эффективно корригировали эндотоксикоз препараты экстенциллин и бензилпенициллина натриевая соль. Кроме этого, проведенный фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность» определил экстенциллин в качестве предпочтительной терапии манифестных форм сифилиса по сравнению с бициллином-3 и бензилпенициллином.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации обсуждены на научно-практических конференциях: «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2005 г.), «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине» (г. Ростов-на-Дону, 2006 г.).Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр клинической лабораторной диагностики, кожных и венерических болезней, фармакологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (2007 г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в научно - исследовательскую и учебную работу кафедр клинической лабораторной диагностики, фармакологии и клинической фармакологии, кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», в лечебный процесс клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», ММУ «Ногинский кожно-венерологический диспансер» Московской области.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования; результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 197 источников, из них 129 отечественных и 68 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 32 таблицами.

Содержание работы

эндогенный токсикоз сифилис пенициллин

Материалы и методы, использованные в работе

Работа выполнена в дизайне простого открытого рандомизированного сравнительного исследования в параллельных группах. Исследование проводилось на базе стационарного и поликлинического отделений ММУ «Ногинский кожно-венерологический диспансер» Московской области.

Были обследованы 366 больных с верифицированным диагнозом манифестного сифилиса, ассоциированного с эндогенным токсикозом. Наблюдение за больными осуществлялось в течение 12 месяцев. Возраст их варьировал от 2 до 65 лет. Подавляющая часть больных находилась в возрасте 18-29 лет - 185 (50,5%) и 30-39 лет - 92 (25,1%). Мужчин среди пациентов было несколько больше - 187 (51,1%), женщин - 179 (48,9%).

Контрольная группа была представлена практически здоровыми людьми в количестве 30 человек, средний возраст которых составил 36±1,6 года. Из исследования исключались доноры с отклонениями в клинических и биохимических анализах крови.

Для решения поставленных задач были выделены следующие группы больных:

1. Для изучения биохимических и иммунологических изменений в периферической крови при синдроме эндогенной интоксикации обследованы 70 пациентов различными формами манифестного сифилиса:

- первичный сифилис - 20 человек;

- вторичный сифилис продолжительностью < 5 месяцев - 16 человек;

- вторичный сифилис продолжительностью > 5 месяцев - 15 человек;

- скрытый ранний сифилис - 19 человек.

2. Для изучения влияния специфической антилюэтической терапии на эндотоксикоз были обследованы больные манифестными формами сифилиса в количестве 140 человек. Распределение больных по формам сифилиса и виду терапии представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных, находящихся на клинико-серологическом контроле, по формам сифилиса и виду терапии (чел.)

Форма сифилиса (n=140)	Бензилпенициллин (n=34)	Бициллин-3 (n=66)	Экстенциллин (n=40)
- Первичный сифилис (n=38)	10	16	12
- Вторичный с продолжит. менее 5 мес. (n=34)	8	16	10
- Вторичный с продолжит. более 5 мес. (n=30)	10	14	6
- Ранний cкрытый (n=38)	6	20	12

3. Для проведения фармакоэкономических исследований все больные сифилисом были разделены на группы в зависимости от назначаемого препарата (бензилпенициллин, бициллин-3, экстенциллин) и формы раннего сифилиса (таблица 2).

Таблица 2. Распределение больных для фармакоэкономического анализа по формам заболевания и методам лечения

Форма сифилиса	Круглосуточный стационар	Дневной стационар	Всего
	Бензилпенициллин	Бициллин-3	Экстенциллин
Первичный серопозитивный	24	43	32	99
Вторичный менее 5 месяцев	22	42	25	89
Вторичный более 5 месяцев	24	33	17	74
Скрытый ранний	18	53	33	104
ВСЕГО	88	171	107	366

Критерии включения / исключения

Критерии включения пациентов в группу наблюдения:

1. Информированное согласие пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии.

2. Наличие клинически и серологически подтвержденных манифестных форм сифилиса, в соответствии с «Методическими указаниями по лечению и профилактике сифилиса» №98/273 от 28 декабря 1998 года:

2.1) оценка данных анамнеза;

2.2) объективные клинические признаки;

2.3) субъективные признаки;

2.4) обнаружение бледной трепонемы (по возможности) в отделяемом твердого шанкра, мацерированных папул;

2.5) положительный комплекс серологических реакций (КСР), включающий в себя реакцию связывания комплемента с кардиолипиновым и культуральным трепонемным антигенами, микрореакцию с кардиолипиновым антигеном, экспресс-анализ.

3. Наличие синдрома эндогенной интоксикации, выявляемого клинически и (или) лабораторно.

Критерии исключения из исследования:

1. Анамнестические данные, указывающие на прием антибиотиков в

течение 30 дней до установления диагноза «сифилис».

2. Наличие заболеваний или применение препаратов, влекущих

иммунные нарушения:

2.1) онкологические заболевания;

2.2) туберкулез;

2.3) ВИЧ-инфекция;

2.4) использование цитостатиков;

2.5) использование иммуносупрессивной терапии.

3. Наличие других инфекционных заболеваний, требующих системной антибиотикотерапии (синусит, пневмония и др.)

4. Указание на проведенную дезинтоксикационную терапию за 30 дней до начала данного исследования.

5. Наличие сопутствующих заболеваний, передающихся половым путем:

5.1) гонорея;

5.2) трихомониаз;

5.3) хламидиоз и др.

6. Беременность и лактация.

7. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний:

7.1) сахарный диабет;

7.2) хроническая почечная недостаточность;

7.3) тяжелые заболевания печени;

7.4) хронические интоксикации;

7.5) алкоголизм;

7.6) наркомания;

7.7) анемия.

Методы обследования больных

Методы изучения гуморального иммунитета: определяли содержание Ig А, Ig М, Ig G, а также подклассов Ig G твердофазным методом иммуноанализа. Использовали готовые диагностические наборы «Ig A-ИФА-БЕСТ-стрип», «Ig M-ИФА-БЕСТ - стрип», «IgG-ИФА-БЕСТ-стрип», а также «подклассы Ig G-ИФА-БЕСТ» (производитель ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская обл., г. Кольцово). Результат учитывался фотометрически на иммуноферментном анализаторе Stat Fax (США).

Определение циркулирующих иммунных комплексов [Гриневич Ю.А., Алферов А.Н., 1981] основано на изменении светового рассеяния раствора полиэтиленгликоля вследствие осажденного им ЦИК из сыворотки крови. На спектрофотометре определялась величина пропускания света; при увеличении содержания иммунных комплексов данный показатель снижался.

Определение концентрации в крови молекул средней массы в сыворотке крови проводили по методу Н.И. Габриэляна и соавт. (1985). Принцип метода заключается в осаждении грубодисперсных белков сыворотки крови с помощью трихлоруксусной кислоты с последующим десятикратным разведением полученного супернатанта и в определении оптической плотности пробы с помощью спектрофотометрического метода при длине волны 254 нм.

Фармакоэкономическая оценка лечения проводилась при помощи метода «затраты-эффективность», который предполагает выбор из группы аналогов препарата, характеризующегося меньшими затратами на единицу эффективности.

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows» и «Medstat©» (версия 8.0) для IBM PC-совместимых компьютеров.

Использовали параметрические (общепринятый t-критерий Стьюдента; коэффициент парной корреляции между различными показателями; парный t-критерий) и непараметрические (коэффициент ранговой корреляции Спирмена) математические критерии.

Данные клинического обследования заносились в индивидуальную карту больного венерическим заболеванием, в которую вошли следующие данные: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, место работы, дата первичного обращения, результаты физикального и лабораторного обследований, диагноз, информация о проводимой терапии (препараты, дозы, кратность введения, длительность), эффект от проводимой терапии, данные клинико-серологического наблюдения в течение года, исход лечения.

Результаты исследования

Анализ семейного положения пациентов показал, что большинство больных не состояли в браке - 172 (47%), и только 128 (35%) пациентов были женаты (замужем). В соответствии с анамнестическими данными 141 пациент (38,5%) вел беспорядочную половую жизнь, из них 90 (24,6%) мужчины и 51 (13,9%) - женщины. У 184 (50,3%) человек были постоянные половые партнеры: у 93 мужчин (25,4%) и у 91 женщины (24,7%) (рис. 1).



Рисунок 1. Семейное положение больных сифилисом мужчин и женщин

По социальному положению пациенты распределились следующим образом. Большинство больных не имели постоянной работы - 195 (53,3%), имели постоянную работу 171 (46,7%), учащиеся средней школы - 5 (1,4%), учащиеся среднего специального заведения - 3 (0,8%), студенты вузов - 6 (1,64%) (табл. 3).

Таблица 3. Социальное положение

Соц. положение	Мужчины (чел.)	Женщины (чел.)	Всего (чел./%)
Работающие	91	80	171 (46,7%)
в том числе: рабочие	53	38	91 (24,9%)
водители	22	0	22 (6%)
работники правоохранительных органов	5	0	5 (1,4%)
предприниматели	3	1	4 (1,1%)
работники ж/д транспорта	1	1	2 (0,5%)
средний медперсонал	1	2	3 (0,8%)
младший медперсонал	0	1	1 (0,3%)
военнослужащие	2	0	2 (0,5%)
занятые в торговле	2	21	23 (6,3%)
служащие	2	10	12 (3,3%)
работники дошк. дет. учреждений	0	5	5 (1,4%)
работники службы быта	0	1	1 (0,3%)
Неработающие	96	99	195 (53,3%)
в том числе: уч-ся школы	0	5	5 (1,4%)
уч-ся сред. уч. заведен.	1	2	3 (0,8%)
студенты вузов	3	3	6 (1,64%)
ВСЕГО	187 (51,1%)	179 (48,9%)	366 (100%)

Высшее образование имели 28 больных (7,7%), из них мужчины - 13 (3,6%), женщины - 15 (4,1%).

При анализе источников заражения было установлено, что подавляющее большинство пациентов заразились сифилисом в результате случайной половой связи - 235 (64,2%). У 74 человек (20,2%) источником заражения был супруг (супруга), и у 56 человек (15,3%) - постоянный половой партнер (рис. 2).

Рисунок 2. Источники заражения

Роль нарушений гуморального звена иммунной системы в развитии синдрома эндогенной интоксикации при манифестных формах сифилиса

Для оценки состояния гуморального иммунитета при сифилисе было проведено исследование содержания Ig A, Ig M, Ig G в периферической крови 30 практически здоровых лиц и 70 больных сифилисом. Среднее содержание Ig A в сыворотке крови здоровых доноров составило 1,7±0,35 мг/мл, Ig M - 1,6±0,22 мг/мл, Ig G - 7,2±0,74 мг/мл.

У обследованных пациентов, страдающих сифилисом, сывороточная концентрация IgA значительно превышала показатели у доноров, соответствуя 5,28±0,47 мг/мл. Концентрация Ig A в крови существенно изменялась в зависимости от формы сифилиса. Наиболее высокие статистически достоверные уровни содержания Ig A в периферической крови были зарегистрированы при вторичном сифилисе продолжительностью более 5 месяцев и при скрытом раннем сифилисе (соответственно 9,28±0,91 мг/мл; p<0,001 и 7,11±0,26 мг/мл; p<0,001).

Аналогичные изменения были выявлены при определении уровня Ig G в кровяном русле, концентрация которого в общей группе больных достоверно превысила норму - 10,17±0,19 мг/мл (в группе контроля - 7,2±0,74 мг/мл; p<0,001). Наиболее значительное повышение уровня Ig G в крови до 12,50±0,61 мг/мл зарегистрировано у лиц с вторичным сифилисом продолжительностью более 5 месяцев (в контрольной группе - 7,2±0,74 мг/мл, p<0,001), отражая напряжение тканевой антитоксической защиты в организме больных.

При анализе содержания Ig M в сыворотке крови у больных сифилисом отмечена тенденция к понижению их уровня, однако статистически достоверных различий по сравнению с показателями контрольной группы отмечено не было (p>0,05).



Рисунок 3. Содержание иммуноглобулинов A, M и G у больных различными формами манифестного сифилиса по сравнению с контролем

Как известно, популяция Ig G неоднородна и состоит из 4 гетерогенных подклассов - Ig G₁, Ig G₂, Ig G₃, Ig G₄ [Вершигора А.Е., 1990]. Каждый из подклассов иммуноглобулина G играет определенную роль в реализации иммунного ответа. Так, для Ig G₁ и Ig G₃ в большей степени характерна активация комплемента по классическому, а для Ig G₄ - по альтернативному пути. Ig G₁ и Ig G₃ также опосредуют активацию макрофагов, принимают участие в образовании иммунных комплексов [Rostagno A.A. et al., 1991]. Ig G2 обладает выраженными антитоксическими свойствами [Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996; Cataldo F., Paternostro D., 1990; Tao M.H. et. al., 1993; Kimata H. et al., 1993; Foreback J.L. et al., 1997].

В ходе исследования было изучено содержание Ig G₁, Ig G₂, Ig G₃, Ig G₄ в сыворотке крови 70 больных сифилисом и 30 здоровых доноров. У лиц, страдающих сифилисом, содержание Ig G₁, Ig G₂, Ig G₃ в периферической крови было достоверно ниже, чем в группе контроля (соответственно 1,96±0,21 мг/мл; p<0,001, 0,72±0,13 мг/мл; p<0,005, 0,24±0,03 мг/мл; p<0,025), а концентрация Ig G₄ в крови при этом значительно повышалась, составив 7,25±0,26 мг/мл (p<0,025).

Для выяснения возможной связи между формами сифилиса и содержанием определенных подклассов Ig G в крови данные показатели были исследованы при различных вариантах манифестного сифилиса. Содержание Ig G₁, Ig G₂, Ig G₃, Ig G₄ в крови варьировало в зависимости от продолжительности сифилиса. Значительное снижение уровня Ig G₁ до 1,84±0,04 мг/мл (в контроле - 3,5±0,7 мг/мл; p<0,025), Ig G₂ до 0,17±0,02 мг/мл (в группе доноров - 2,3±0,13 мг/мл; p<0,01), Ig G₃ до 0,23±0,02 мг/мл (в группе здоровых лиц - 1,1±0,01 мг/мл; p<0,025) в кровяном русле выявлено при вторичном сифилисе продолжительностью более 5 месяцев. При этой же форме сифилиса отмечено максимальное повышение сывороточной концентрации Ig G₄ 10,26±0,11 мг/мл, статистически достоверное по сравнению с данными, полученными в группе здоровых лиц (в группе доноров - 0,3±0,01 мг/мл; p<0,05). По мере нарастания эндотоксикоза происходили понижение уровня Ig G₁, Ig G₂, Ig G₃ и увеличение содержания Ig G₄ в периферической крови пациентов, страдающих сифилисом (рис. 4).

Рисунок 4. Содержание фракций IgG в крови больных различными формами манифестного сифилиса по сравнению с контролем

Поскольку IgG₂ участвует в механизмах тканевой и сывороточной антитоксической защиты, было проведено исследование концентрации Ig G₂ в зависимости от выраженности эндотоксикоза у больных сифилисом.

В ходе исследования выявлено, что содержание Ig G₂ в крови от 0,95 мг/мл до 0,21 мг/мл свидетельствует о наличии у больных сифилисом латентно протекающего эндотоксикоза (в группе доноров - 2,3±0,13 мг/мл). Дальнейшее уменьшение концентрации Ig G₂ в сыворотке крови ниже 0,20 мг/мл приводит к появлению у данной категории пациентов неспецифических признаков синдрома эндогенной интоксикации.

Таким образом, у пациентов, страдающих сифилисом, установлены отчетливые нарушения со стороны гуморального звена иммунной системы: выраженная дисглобулинемия, проявляющаяся увеличением синтеза ряда реактогенных антител (прежде всего, Ig G₄ и Ig А) и угнетением продукции Ig G₂, обладающих локальными и системными защитными антитоксическими свойствами. Усугубление дефицита Ig G₂ в крови больных сифилисом сопровождалось появлением не только лабораторных, но и клинических неспецифических признаков синдрома эндогенной интоксикации.

Исходом вышеперечисленных изменений явилось прогрессирование иммунопатологических реакций, закономерно нарастающее по мере увеличения продолжительности течения сифилиса.

Изучение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови при манифестном сифилисе, ассоциированном с эндотоксикозом

В настоящее время в качестве лабораторного показателя эндотоксикоза принято рассматривать содержание ЦИК в кровяном русле. Участие ЦИК в развитии эндогенной интоксикации связывают с деструктивными процессами в тканях различного генеза [Карякина Е.В., 1998].

Концентрацию ЦИК определяли в крови 30 здоровых доноров и 70 больных сифилисом. Среднее количество иммунных комплексов в сыворотке крови доноров составило 37±2,31 усл. ед. В общей группе больных сифилисом содержание ЦИК в периферической крови составило 51,75±1,31 усл. ед (p<0,001), причем концентрация ЦИК у больных с различными формами сифилиса была неодинаковой (рисунок 5).

Наиболее выраженный избыток иммунных комплексов в крови был отмечен у больных с вторичным сифилисом продолжительностью более 5 месяцев, при котором данный показатель повысился на 79,3% (p<0,05), составив 66,35±1,54 усл. ед. При этой же форме сифилиса отмечено статистически значимое повышение ЦИК в сыворотке крови на 28% по сравнению с показателями общей группы пациентов, страдающих сифилисом (p<0,001).

Рисунок 5. Уровень ЦИК в крови пациентов с различными формами манифестного сифилиса

Таким образом, при изучении у больных сифилисом лабораторного маркера эндотоксикоза - ЦИК - констатировано достоверное повышение его значения, что косвенно свидетельствовало о развитии в организме обследованных лиц синдрома эндогенной интоксикации.

Значительное увеличение концентрации ЦИК в сыворотке крови больных сифилисом прямо коррелирует с выраженностью эндотоксикоза и сроками сифилитического процесса, что свидетельствует о непосредственном участии иммунокомплексных механизмов в развитии эндотоксикоза при данном заболевании.

Оценка молекул средней массы (МСМ) и обоснование формирования синдрома эндогенной интоксикации при манифестных формах сифилиса

С целью изучения выраженности синдрома эндогенной интоксикации при манифестных формах сифилиса проведено исследование метаболизма биохимического маркера эндотоксикоза - молекул средней массы - в сыворотке крови у 70 пациентов с данным заболеванием. Группу контроля составили 30 практически здоровых лиц.

В общей группе больных манифестными формами сифилиса констатировано достоверное увеличение содержания МСМ до уровня 0,3310,023 ед. (в группе контроля - 0,2240,017 ед., р<0,05), свидетельствующее о развитии в организме при данном заболевании синдрома эндогенной интоксикации.

Повышение уровня МСМ регистрируется практически при всех формах манифестного сифилиса, но наиболее выражено при вторичном сифилисе продолжительностью менее 5 месяцев (0,3990,013 ед., р<0,01), что, вероятно, обусловлено высокой бактериемией. Проявления синдрома эндогенной интоксикации манифестировали клинически в виде комплекса неспецифических симптомов. Больные отмечали общую слабость, быструю утомляемость, вялость, головную боль, нарушение аппетита, плохой сон, снижение работоспособности, иногда - похудание, потливость, повышение температуры тела. Эмоциональная лабильность проявлялась раздражительностью, снижением настроения, редко - плаксивостью.



Рисунок 6. Уровень молекул средней массы в крови пациентов с различными формами манифестного сифилиса

Динамика показателей гуморального иммунитета у больных сифилисом на фоне специфической антибактериальной терапии

В ходе исследования проведена оценка влияния препаратов пенициллина различной степени дюрантности на содержание Ig A, Ig M, Ig G в периферической крови. Результаты исследования свидетельствуют о том, что изучаемые препараты оказали комплексное модулирующее воздействие на основные показатели гуморального иммунитета у больных сифилисом. Это проявлялось понижением продукции Ig A до физиологического уровня, а также восстановлением концентрации Ig G в периферической крови до практически нормальных значений. При этом отмечена тенденция к повышению содержания Ig M в сыворотке крови до нормальных значений, однако статистически достоверных различий по сравнению с исходными показателями и показателями контрольной группы отмечено не было (p>0,05) (рис. 7).



Рисунок 7. Динамика содержания иммуноглобулинов A, M и G в периферической крови до и после специфической антилюэтической терапии пациентов с различными формами манифестного сифилиса

Ig G, помимо участия в иммунологических реакциях, обладает выраженными антитоксическими свойствами [Глыбочко П.В., Бакулев А.Л., Свистунов А.А., 2005]. Изменение его уровня до физиологических значений косвенно свидетельствует о восстановлении тканевого антитоксического потенциала у больных сифилисом под влиянием терапии с использованием препаратов пенициллина различной степени дюрантности.

Для более детальной оценки механизмов влияния специфической антилюэтической терапии на гуморальное звено иммунной системы определяли концентрацию подклассов иммуноглобулина G (Ig G₁, Ig G₂, Ig G₃, Ig G₄) в сыворотке крови. При анализе полученных данных выявлено достоверное повышение уровня Ig G₁, Ig G₂ и Ig G₃ до физиологических значений. Наиболее выраженное повышение значений Ig G_1-3 наблюдалось при вторичном сифилисе (продолжительностью менее 5 месяцев и более 5 месяцев).

Анализ динамики Ig G₄ в общей группе больных сифилисом показал, что под влиянием терапии пенициллинами произошло достоверное снижение его уровня с 7,25±0,26 до 1,73±0,20, однако значения этого подкласса в периферической крови не достигли физиологических и остались достоверно выше по сравнению с контрольной группой (0,3±0,01 мг/мл). Только при первичном сифилисе отличия с донорами были недостоверны (p>0,05) и уровень Ig G₄ после лечения приблизился к норме (рис. 8).

Рисунок 8. Изменение содержания подклассов иммуноглобулинов G до и после антилюэтической терапии

Таким образом, специфическая антилюэтическая терапия пенициллинами различной степени дюрантности способна оказывать позитивное влияние не только на содержание иммуноглобулинов различных классов, но и устранять имеющийся дисбаланс субпопуляций Ig G.

Динамика маркеров эндогенной интоксикации - ЦИК у пациентов с манифестным сифилисом под влиянием терапии препаратами пенициллина различной степени дюрантности

По результатам сравнительного анализа содержания ЦИК в крови после лечения у пациентов исследуемых терапевтических групп было установлено: у больных первичным сифилисом и вторичным сифилисом продолжительностью менее 5 месяцев, лечившихся экстенциллином, отмечено более выраженное понижение уровня ЦИК в крови по сравнению с группой лиц, использовавших бициллин-3. Наиболее выраженное снижение уровня данного иммунологического маркера эндотоксикоза в кровяном русле на фоне терапии бензилпенициллином произошло у больных вторичным сифилисом продолжительностью более 5 месяцев, однако этот показатель не достиг физиологических значений и достоверно отличался от нормы (р<0,05) (рис. 9).

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о положительном влиянии препаратов пенициллина различной степени дюрантности на уровень эндотоксикоза у пациентов, страдающих манифестными формами сифилиса.

Рисунок 9. Динамика изменения уровня ЦИК на фоне антилюэтической терапии

Динамика уровня молекул средней массы при манифестных формах сифилиса под влиянием терапии препаратами пенициллина различной степени дюрантности

Под влиянием антилюэтической терапии уровень молекул средней массы в общей группе больных манифестными формами сифилиса снизился на 32% с 0,3310,023 до 0,2360,010 ед. (р<0,05) и статистически не отличался от контрольной группы (р>0,05).

Наиболее выраженное изменение содержания среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови констатировано в группе больных сифилисом продолжительностью менее 5 месяцев, получавших в качестве антилюэтической терапии препарат экстенциллин (до лечения 0,3990,013 ед.; после лечения 0,2280,011 ед.; р<0,001). При этом, концентрация молекул средней массы, статистически не отличалась от результата в группе доноров (0,2240,017 ед.; p>0,05) (рис. 10).

Подводя итог проведенным исследованиям, следует отметить, что применение препаратов пенициллина различной степени дюрантности в терапии больных манифестными формами сифилиса оказывало отчетливое нормализующее влияние на различные звенья иммунопатологического процесса.

Рисунок 10. Динамика уровня МСМ до и после терапии препаратами пенициллина различной степени дюрантности

Фармакоэкономический анализ лечения манифестных форм сифилиса, ассоциированных с эндотоксикозом, препаратами пенициллинового ряда различной степени дюрантности

Задачей фармакоэкономического раздела диссертационного исследования явилось сравнение трех препаратов пенициллина различной степени дюрантности, которые одинаково часто применяются для лечения манифестных форм сифилиса: бензилпенициллина натриевая соль (ОАО «Биохимик», г. Саранск), бициллин-3 (ОАО «Синтез», г. Курган) и экстенциллин («Rhone-Poulenk Rorer»). В ходе исследования были обработаны и проанализированы результаты обследования 366 больных, страдающих манифестными формами сифилиса, ассоциированными с эндогенной интоксикацией.

В данном исследовании учитывались затраты, которые понесло лечебное учреждение в ходе терапии манифестных форм сифилиса, ассоциированных с эндотоксикозом, за время наблюдения пациентов в ММУ «Ногинский кожно-венерологический диспансер» Московской области.

Для выбора препарата из группы аналогов применялся метод соотношения «затраты-эффективность». Анализ такого рода позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность (результаты) лечебных мероприятий.

Выбор данного метода обусловлен тем, что три сравниваемых препарата отличаются по эффективности и по стоимости, а также имеют различную кратность и схему назначения при различных манифестных формах сифилиса, ассоциированных с эндогенной интоксикацией.

Все больные были разделены на группы в зависимости от назначаемого препарата (бензилпенициллин, бициллин-3, экстенциллин) и формы раннего сифилиса (первичный серопозитивный, вторичный сифилис продолжительностью менее 5 месяцев и вторичный сифилис продолжительностью более 5 месяцев, а также скрытый ранний).

Таблица 4. Распределение больных по формам заболевания и методам лечения

Форма сифилиса	Круглосуточный стационар	Дневной стационар	Всего
	Бензилпенициллин	Бициллин-3	Экстенциллин
Первичный серопозитивный	24	43	32	99
Вторичный менее 5 месяцев	22	42	25	89
Вторичный более 5 месяцев	24	33	17	74
Скрытый ранний	18	53	33	104

Препараты сравнивались в трех группах пациентов:

1-я группа - 88 человек с манифестными формами сифилиса, ассоциированными с эндотоксикозом, получавших бензилпенициллина натриевую соль в дозе 1 млн ЕД 4 раза в сутки внутримышечно на 5 мл воды для инъекций:

10 дней - при первичном серопозитивном сифилисе (24 чел.);

20 дней - при вторичном и скрытом раннем сифилисе (64 чел.).

2-я группа - 171 человек с манифестными формами сифилиса, ассоциированными с эндотоксикозом, получавших бициллин-3 в дозе 1,8 млн ЕД 1 раз в 3 дня, внутримышечно на 5 мл воды для инъекций:

5 инъекций - при первичном серопозитивном сифилисе (43 чел.);

10 инъекций - при вторичном и скрытом раннем сифилисе (128 чел.).

3-я группа - 107 человек с манифестными формами сифилиса, ассоциированными с эндотоксикозом, получавших экстенциллин в дозе 2,4 млн ЕД 1 раз в 7 дней, внутримышечно на 5 мл воды для инъекций:

2 инъекции - при первичном серопозитивном сифилисе (32 чел.);

3 инъекции - при вторичном и скрытом раннем сифилисе (75 чел.)

Общая длительность наблюдения составила 12 месяцев. Показателем эффективности изучаемых препаратов был выбран процент (доля) больных, у которых за этот период наступила негативация комплекса серологических реакций (КСР).

Эндогенная интоксикация, которой сопровождались все формы манифестного сифилиса, не требовала дополнительного лечения и купировалась в ходе стандартных схем терапии.

Стоимость препаратов, а также стоимость медицинских услуг, оказываемых больным, оценивались на протяжении I квартала 2006 г. Стоимость лекарственных препаратов соответствовала закупочным ценам отдела маркетинга ММУ «Ногинский кожно-венерологический диспансер» Московской области по состоянию на 15 января 2006 года.

Величина затрат на лечение больных в ММУ «Ногинский кожно-венерологический диспансер» Московской области рассчитывалась в соответствии с тарифами Ногинского отделения Фонда обязательного медицинского страхования Московской области.

В исследовании учитывали 3-й уровень затрат, т.е. не только стоимость лекарств и затраты на их введение, но и все прямые медицинские издержки, понесенные лечебным учреждением.

При расчетах стоимости фармакотерапии, кроме стоимости основного препарата, в затраты были включены:

- одноразовый шприц 5 мл - 1,55 руб.

- одноразовый шприц 10 мл - 1,43 руб.

- вода для инъекций 5 мл - 1,47 руб. за амп. (14,7 руб. за 10 ампул по 5 мл)

Кроме стоимости лекарственных препаратов и затрат на их введение в расчеты были включены:

- стоимость 1 койко-дня круглосуточного стационара по тарифам ОМС - 231,3 рубля;

- расходы на питание - 24,95 рублей в день;

- лабораторный анализ КСР - 80 рублей.

Поскольку затраты и результаты совпадали по времени, необходимость в дисконтировании не возникала.

В проводимом исследовании побочные реакции на введение препаратов (бензилпенициллина натриевая соль, бициллин-3 и экстенциллин) не возникали и, соответственно, не требовали медикаментозной коррекции.

Все данные по стоимости курсового лечения и эффективности препаратов бензилпенициллина натриевая соль, бициллин-3 и экстенциллин при первичном сифилисе представлены в сводной таблице 5.

Таблица 5. Данные по стоимости и эффективности изучаемых препаратов при первичном сифилисе

Препарат	Разовая доза	Способ и кратность введения	Общие затраты на курс в руб.	Эффективность в%
Бензилпенициллина натриевая соль	1 млн. ЕД	В/м 4 р. в день 10 дн.	2879,3	100
Бициллин-3	1,8 млн. ЕД	В/м 1 р. в 3 дня. 5 ин-ций	921,5	95,4
Экстенциллин	2,4 млн. ЕД	В/м 1 р. в 7 дней. 2 ин-ции	564,82	100

Все данные по стоимости курсового лечения и эффективности препаратов бензилпенициллина натриевая соль, бициллин-3 и экстенциллин при вторичном и скрытом раннем сифилисе представлены в сводной таблице 6.

Таблица 6. Данные по стоимости и эффективности изучаемых препаратов при вторичном и скрытом раннем сифилисе

Препарат	Разовая доза	Способ и кратность введения	Общие затраты на курс в руб.	Эфф-ность в% (сред. велич. по названным формам)
Бензилпенициллина натриевая соль	1 млн. ЕД	В/м 4 р. в д. 20 дней	5758,6	100
Бициллин-3	1,8 млн. ЕД	В/м 1 р. в 3 дня. 10 ин-ций	1922,9	91,4
Экстенциллин	2,4 млн. ЕД	В/м 1 р. в 7 дней. 3 инъекции	807,23	98

Соотношение «затраты-эффективность» рассчитывалось по формуле:

CEА= C/Ef, где

CEА - коэффициент эффективности затрат;

С - стоимость курсового применения препаратов;

Ef - эффективность лечения.

Показатель «затраты-эффективность» при первичном сифилисе:

для бензилпенициллина натриевой соли составил:

CEА_б/п-н = 2879,3: 100 = 28,79 (руб. на ед. эффективности)

для бициллина-3:

CEА_б-н = 921,5: 95,4 = 9,66 (руб. на ед. эффективности)

для экстенциллина:

CEА_э-н = 564,82: 100= 5,65 (руб. на ед. эффективности)

Показатель «затраты-эффективность» при вторичном и скрытом раннем сифилисе:

для бензилпенициллина натриевой соли составил:

CEА_б/п-н = 5758,6: 100 = 57,59 (руб. на ед. эффективности)

для бициллина-3:

CEА_б-н = 1922,9: 91,4 = 21,04 (руб. на ед. эффективности)

для экстенциллина:

CEА_э-н = 807,23: 98= 8,24 (руб. на ед. эффективности)

Основываясь на полученных данных, можно сделать вывод, что препараты бензилпенициллин и экстенциллин при всех формах манифестного сифилиса имеют большую клиническую эффективность (100%) по сравнению с бициллином-3, однако препарат экстенциллин имеет наилучший коэффициент «затраты-эффективность» по сравнению с бензилпенициллином и с бициллином-3. Этот факт, в совокупности с доказанной высокой степенью негативации комплекса серологических реакций при использовании данного препарата, дает возможность определить экстенциллин как «доминирующую альтернативу» в лечении манифестных форм сифилиса.

Определение чувствительности метода

При проведении фармакоэкономических исследований необходимым является проведение анализа чувствительности метода, который позволяет определить зависимость конечного результата от изменения ключевых параметров. При проведении анализа чувствительности разработанной модели сравнивалась стабильность конечных результатов при возрастании стоимости медицинских услуг и койко-дня до величин, определенных в тарифах добровольного медицинского страхования (ДМС).

Полученные результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7. Коэффициенты эффективности изучаемых препаратов при различных формах раннего сифилиса по тарифам ДМС

Препарат	Коэф-т «затраты-эффективность» больного первичным сифилисом (в руб.) по тарифам ДМС	Коэф-т «затраты-эффективность» больного вторичным и скрытым ранним сифилисом (в руб.), по тарифам ДМС
Бензилпенициллин	45,40	90,81
Бициллин-3	12,58	27,13
Экстенциллин	6,88	10,04

Представленные результаты свидетельствуют о том, что экстенциллин имеет наименьший коэффициент «затраты-эффективность» на выздоровление одного больного при всех формах раннего сифилиса. Таким образом, увеличение тарифов на оказание медицинской помощи в системе добровольного медицинского страхования подтвердило выводы проведенного фармакоэкономического анализа об экономическом преимуществе экстенциллина в сравнении с бензилпенициллином и бициллином-3.

Выводы

1.У больных манифестными формами сифилиса имеется эндогенная интоксикация, проявляющаяся лабораторно повышением концентрации молекул средней массы и дезинтеграцией показателей гуморального иммунитета, приводящей к повышению в периферической крови ЦИК, IgA, IgG₄ и снижению IgG₂.

2. При первичном сифилисе клинически и лабораторно уровень эндогенной интоксикации в организме выражен незначительно. Наиболее выражены явления эндогенной интоксикации при вторичной форме заболевания продолжительностью менее 5 месяцев и более 5 месяцев. Специфические особенности эндотоксикоза при вторичном сифилисе продолжительностью менее 5 месяцев определяются закономерностями течения сифилитического процесса в данном периоде (массивная бактериемия с выходом бактериальных эндотоксинов в кровь), при вторичном сифилисе продолжительностью более 5 месяцев - преимущественно иммунопатологическими нарушениями в организме (увеличение ЦИК, IgA, IgG и повышением уровня молекул средней массы) с незначительной бактериемией.

3. На фоне специфической антилюэтической терапии экстенциллином, бициллином-3 и бензилпенициллина натриевой солью первичного сифилиса и вторичного сифилиса, продолжительностью менее 5 месяцев, наблюдалось достоверное уменьшение уровня иммуноглобулинов (А, M, G), ЦИК и МСМ до физиологических значений. При вторичном сифилисе продолжительностью более 5 месяцев вышеназванные показатели имели тенденцию к нормализации, однако их уровень оставался достоверно отличающимся от контроля.

4. Препараты пенициллина различной степени дюрантности отличаются по эффективности. Экстенциллин и бензилпенициллина натриевая соль представляют собой наиболее эффективные средства терапии больных сифилисом: препараты позволяют корригировать клинические симптомы эндогенной интоксикации и вызывают негативацию комплекса серологических реакций практически у всех больных, находящихся под наблюдением.

5. По результатам фармакоэкономического анализа препараты бензилпенициллина натриевая соль и экстенциллин при всех формах манифестного сифилиса имеют большую клиническую эффективность (100%) по сравнению с бициллином-3, однако препарат экстенциллин имеет наилучший коэффициент «затраты-эффективность» по сравнению с бензилпенициллином и бициллином-3. Этот факт, в совокупности с доказанной высокой степенью негативации комплекса серологических реакций при использовании данного препарата, дает возможность определить экстенциллин как «доминирующую альтернативу» в лечении манифестных форм сифилиса.

Практические рекомендации

1. При сифилисе комплексная лабораторная оценка иммунологических сдвигов, связанных с развитием синдрома эндогенной интоксикации, целесообразна для объективизации клинических данных, оптимизации терапии и проведения динамического контроля над пациентами.

2. Следует рассматривать в качестве скрининговых показателей, определяющих наличие эндотоксикоза у больных сифилисом, концентрацию ЦИК, молекул средней массы в периферическом кровотоке. Совместное или изолированное повышение уровня МСМ ? 0,300 ед. и уровня ЦИК в крови ?39,31 ед. указывает на наличие в организме больных сифилисом эндотоксикоза, протекающего латентно или клинически, что диктует необходимость более детального исследования иммунного статуса с целью оптимизации терапии.

3. Рекомендовано оценивать как одно из приоритетных лабораторных критериев оценки степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных сифилисом содержание Ig G₂ в периферической крови. Концентрация Ig G₂ в сыворотке крови в пределах от 0,78 мг/мл до 0,21 мг/мл свидетельствует о наличии у данной категории пациентов латентно протекающего синдрома эндогенной интоксикации. Дальнейшее уменьшение уровня Ig G₂ в крови ниже 0,20 мг/мл приводит к появлению у больных сифилисом комплекса клинических неспецифических признаков эндотоксикоза.

4. Для рационального лечения пациентов, страдающих манифестными формами сифилиса, рекомендуется применять экстенциллин, как высокоэффективный и наименее затратный препарат. Несмотря на его высокую стоимость, экстенциллин позволяет применять его и в амбулаторной практике, и в условиях дневного стационара, что ведет к значительному сокращению прямых медицинских затрат и сроков лечения. Наиболее дешевый препарат бензилпенициллин, также доказавший свою высокую степень негативации комплекса серологических реакций, целесообразно применять при лечении социально дезадаптированных групп пациентов, детей, декретированных контингентов больных. Однако данная категория пациентов нуждается в наблюдении в условиях круглосуточного стационара, что приводит к резкому возрастанию прямых медицинских затрат и стоимости лечения в целом.

5. Проведенный анализ позволил внедрить в практику ММУ «Ногинский кожно-венерологический диспансер» Московской области методические рекомендации по использованию препаратов пенициллина различной степени дюрантности при лечении манифестных форм сифилиса и значительно снизить затраты лечебного учреждения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Раснюк, О.В. Фармакоэкономические аспекты терапии больных ранними формами сифилиса препаратами пенициллина / О.В. Раснюк // Частные вопросы дерматовенерологии Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Саратов, 2006. - С. 143-144.

2. Фармакоэкономический анализ терапии ассоциированных с эндотоксикозом ранних форм сифилиса препаратами группы пенициллина различной степени дюрантности / О.В. Раснюк, А.А. Свистунов, А.Л. Бакулев и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2006. - №3.-С. 29.

3. Раснюк, О.В. Фармакоэкономические аспекты лечения ранних форм сифилиса препаратами пенициллинового ряда / О.В. Раснюк // Молодые ученые - здравоохранению региона Материалы 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ. - Саратов, 2006. - С. 80.

4. Дифференцированная терапия ранних форм сифилиса препаратами пенициллинового ряда и их фармакоэкономическая оценка / О.В. Раснюк, В.А. Раснюк, Е.В. Лучинина, С.И. Богословская // Биомедицина (по материалам конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине»). - 2006. - №4. - С. 44.

5. Раснюк, О.В. Оценка фармакоэкономической эффективности лекарственных препаратов на примере терапии ранних форм сифилиса препаратами пенициллинового ряда различной степени дюрантности / О.В. Раснюк // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2007. - №5.-С. 34-35.