Размещено на http://www.allbest.ru/

ВЛИЯНИЕ СМЕНЫ СОЦИАЛЬНО-ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКИ НА РАЗВИТИЕ И ТЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Т.Ю. ГРОЗДОВА

ЕРМОЛАЕВА Елена Ивановна

Саратов 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гроздова Татьяна Юрьевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Черненков Юрий Валентинович.

доктор медицинских наук, профессор Харитонова Любовь Алексеевна.

Ведущая организация - Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Защита состоится "____" _____________ 2007 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (410012, г.Саратов, ул. Б.Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан "______" ___________________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю. Ю.Елисеев

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь остается одной из наиболее распространенных нозологических форм в современной детской гастроэнтерологии (Денисов И.Н., 2004; Баранов А.А., 2006; Greene, 2006). С установлением значимости Нр в развитии данной патологии представления о механизмах формирования язвенной болезни, методах ее лечения и профилактики существенно изменились. Однако закономерно встает вопрос, почему на фоне Нр пептический дефект формируется у 20-30% обследованных детей, в то время как в 70-80% случаев данный процесс не реализуется. В рамках указанной проблемы такие этиологические аспекты язвенной болезни как наследственность, социально-психологическая обстановка, экология, гигиена труда и отдыха не утратили своей актуальности (Шептулин А.А., 2006; Ивашкин В.Т., 2007; Frommer J., 2005; Chung S.C., 2006).

В связи с неблагоприятной социально-экономической обстановкой, сложившейся в последние годы в РФ, вынужденная миграция населения из сельской местности в крупные промышленные центры приводит к тому, что все большее количество детей сталкивается с необходимостью адаптации к неблагоприятным экологическим факторам крупного города, новой социальной среде обитания. Необходимость адаптации к новым условиям обитания предъявляет повышенные требования к организму ребенка, что способствует развитию различных психосоматических заболеваний, в том числе и язвенной болезни (Журавлева И.В., 2002; Лазебник Л.Б., 2002; Pederson S., 2005; Mason M., 2006).

Особенно неблагоприятным периодом для смены места жительства является пубертатный возраст. Наблюдаемые в пубертатном периоде морфофункциональные изменения основных систем организма и перестройка систем регуляции приводят к значительному напряжению в работе нервной системы, эндокринных желез, обмена веществ, в связи с чем организм ребенка наиболее подвержен воздействию неблагоприятных факторов внешней среды (Зеленина Е.В., 1998; Дудникова Э.В., 2001; Волков А.И., 2006; Kant A.K., 2005, Kato S., 2007).

Однако до настоящего времени влияние смены социально-экологической обстановки при переезде из сельской местности в крупный промышленный город на развитие и течение язвенной болезни у детей пубертатного возраста не нашло должного отражения в научной литературе.

Перечисленные и нерешенные проблемы влияния смены социально-экологической обстановки на развитие и течение язвенной болезни у детей пубертатного возраста обуславливают актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать систему прогнозирования развития и течения язвенной болезни у детей при переезде на постоянное место жительства из сельской местности в город с высоким уровнем техногенной нагрузки.

Задачи исследования

1. По результатам геоинформационного картографирования оценить медико-экологическую ситуацию в г. Балаково Саратовской области.

2. Изучить влияние экологической обстановки, преморбидного фона, возраста ребенка на вероятность развития у него язвенной болезни при переезде из сельской местности в город с высоким уровнем техногенной нагрузки.

3. Проанализировать особенности течения и результатов лечения язвенной болезни у детей, прибывших на постоянное место жительства из сельской местности в крупный промышленный город.

4. Изучить влияние урбанизированной территории на психоэмоциональный статус детей с язвенной болезнью, прибывших на постоянное место жительства из сельской местности; полученные данные сопоставить с клиническим течением заболевания.

5. Разработать систему прогнозирования развития и течения язвенной болезни у детей, прибывших на постоянное место жительства из сельской местности в город с высоким уровнем техногенной нагрузки.

Положения, выносимые на защиту

1. При переезде ребенка пубертатного возраста и наличии у него значительного количества нарушений анте- и перинатального развития из сельской местности на урбанизированную территорию с высоким содержанием в окружающей среде свинца, кобальта и хрома риск развития язвенной болезни возрастает в 1,5-2,0 раз.

2. При попадании больных язвенной болезнью детей из сельской местности в город с высоким уровнем техногенной нагрузки нарушается сезонность обострений заболевания, вероятность рецидива болезни возрастает в 1,5-2,0 раза, увеличивается длительность рубцевания пептического дефекта, а эффективность эрадикации Нр снижается на 15-20%.

3. Разработанная система прогнозирования развития язвенной болезни и вероятности ее рецидива в течение года, результатов эрадикации Нр при переезде детей из сельской местности в город обладает высокой надежностью, в связи с чем может быть использована в практической педиатрии.

Практическая значимость

1. В ходе выполнения исследования установлено, что переезд детей пубертатного возраста с неблагоприятным фоном анте- и перинатального развития из сельской местности в город с высоким уровнем техногенной нагрузки повышает риск развития язвенной болезни в 1,5-2,0 раза, в связи с чем в данной группе детей в первый год проживания в городе должны проводиться профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития болезни.

2. Разработанная система прогнозирования развития язвенной болезни у детей при переезде из села в город, а также ее рецидивов в первый год проживания на урбанизированной территории, успешности эрадикации Нр обладает высокой надежностью (>75%), что позволяет рекомендовать ее для использования в практической педиатрии.

Научная новизна

1. Впервые установлено, что риск развития язвенной болезни у детей из сельской местности наиболее высок в первые два года проживания в городе и в значительной мере ассоциирован с пубертатным возрастом, неблагополучным преморбидным фоном, с повышенным содержанием в окружающей среде свинца, кобальта и хрома.

2. Впервые показано, что смена детьми пубертатного возраста сельского образа жизни на городской в значительной мере повышает у них показатели реактивной и личностной тревожности, вызывает изменения со стороны вегетативной нервной системы.

3. Впервые разработана система прогнозирования развития язвенной болезни и ее рецидивов у детей, прибывших на постоянное место жительства из сельской местности в крупный город с повышенным уровнем техногенной нагрузки.

Внедрение результатов исследования

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику Саратовской областной детской больницы, городской больницы г. Балаково Саратовской области. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр педиатрического профиля СГМУ. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), XI конгрессе педиатров России (Москва, 2007), межкафедральной конференции Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2007).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 18 рисунками. Библиография содержит 221 источник (117 отечественных и 104 зарубежных). язвенный болезнь ребенок экологический

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась на базе Саратовской областной детской клинической больницы и детской больницы г. Балаково в период с 2001 по 2006 гг. В исследование включены 44 практически здоровых ребенка и 64 больных язвенной болезнью, постоянно проживающих в г. Балаково, 56 больных язвенной болезнью детей, прибывших на постоянное место жительства в город из сельской местности. Кроме указанного контингента методом случайной выборки на наличие язвенной болезни было обследовано 206 детей в возрасте от 9 до 15 лет, постоянно проживающих в г. Балаково, и 202 ребенка, прибывших из сельской местности.

Критериями включения больных язвенной болезнью в исследование являлись возраст 10-15 лет, наличие язвенного дефекта не более 1,0 см, отсутствие психических, инфекционных, хронических заболеваний в стадии обострения. Критериями исключения являлись наличие симптоматических язв, операции и травмы органов брюшной полости в анамнезе. По данным ЭГДС локализация пептического дефекта в кардиальном и субкардиальном отделах желудка выявлена у 1,2% больных, на малой кривизне желудка в 1,4% случаев. Расположение язвы в антральном отделе желудка установлено у 2,1% обследованных больных язвенной болезнью, среди которых преобладали мальчики. У 93,2% обследованных язвенный дефект локализовался в двенадцатиперстной кишке, в основном в ее луковице (58,9%).

Медико-экологическое исследование территории г. Балаково включало следующие этапы: выбор операционной территориальной единицы анализа разнообразной информации; расчет показателей загрязнения почвенного покрова; создание базы данных медицинских показателей состояния здоровья детей г. Балаково.

При определении картографируемых территориальных единиц использовались границы так называемых морфотипов жилой застройки. Это территориальные единицы относительно однородные по характеру и возрасту жилой застройки, расположенные в относительно схожих природно-ландшафтных и экологических условиях. С учетом данного критерия на территории г. Балаково была выделена 201 операционная территориальная единица (ОТЕ). В Центральном районе 7, Заканальном - 73 и Островном, где преобладает частный сектор, - 121. При создании базы данных геохимических показателей использовались результаты снегомерной съемки марта 2001 года и литохимической съемки августа 2002 г. В процессе съемки в городской черте и ближайшем пригороде было отобрано 149 снеговых и 305 почвенных проб.

Личностная и реактивная тревожность определялись методом самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина. Данный тест является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека).

Для оценки тонуса вегетативной нервной системы (ВНС) использовали специальную таблицу (Соловьев А.Д., 1981).

Вегетативную реактивность в ходе работы определяли при давлении на рефлексогенные зоны: глазосердечный рефлекс (Даньини-Ашнера), синокардиальный (Чермана, Геринга), солярный (Тома-Ру). Все пробы выполнялись после 15 минутного нахождения в покое, горизонтальном положении.

Вегетативное обеспечение деятельности оценивалось в ходе выполнения ортоклиностатической пробы. Обследуемому после 15 минут покоя в горизонтальном положении измеряли АД. Затем больной спокойно поднимался в течение 8-10 секунд в вертикальное положение и находился в нем в течение пяти минут и принимал горизонтальное положение. Параллельно с выполнением пробы с помощью комплекса "Вега" регистрировалась динамика ЧСС. Задача врача сводилась к выбору с помощью курсора требуемого для анализа участка кривой, и комплекс в автоматическом режиме рассчитывал необходимые показатели.

Полученные результаты подвергались компьютерной обработке с использованием программ Statistica Base for Windows v.6 Ru, Microsoft Office Excel 2003. Проверка нормальности распределения данных производилась визуально по графикам Histograms и Normal probality plots, а также с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и критерия Шапиро-Уилка с помощью статистического пакета Statistica v.6. Результаты представлены в виде Mm, где M - средняя арифметическая простая, m - средняя ошибка средней арифметической.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В рамках комплексного воздействия неблагоприятных социально-экологических и психологических факторов на организм ребенка особое место занимает смена места жительства. При переезде из сельской местности на урбанизированную территорию с высоким уровнем техногенной нагрузки появляются повышенные требования к адаптационным способностям организма ребенка, в связи с чем повышается риск развития различных соматических заболеваний и язвенной болезни в частности.



Рис. 1 Распределение районов Саратовской области по уровню развития промышленности и техногенной нагрузки (1 - районы с максимальным уровнем модуля техногенной нагрузки 1000-1800 т/км2; 2 - районы со средним уровнем модуля техногенной нагрузки 600-960 т/км2; 3 - районы с минимальным уровнем модуля техногенной нагрузки 370-550 т/км2)

Согласно гигиенических исследований, основную опасность для здоровья представляет комплексное воздействие промышленных отходов. Как следует из рисунка 1, г. Балаково, находящийся на территории Балаковского района, относится по уровню техногенной нагрузки к первой категории. Особо следует отметить, что общий уровень заболеваемости детского населения в г. Балаково оказался значительно выше, чем в среднем по Саратовской области (рис.2).

Рис. 2 Динамика общей заболеваемости среди детей до 14 лет г.Балаково в сравнении со средними значениями по Саратовской области

Геоинформационное картографирование экологической ситуации в г. Балаково позволило детально охарактеризовать экологическую обстановку на его территории. Было установлено, что Островной район (рис.3) загрязнен в наименьшей степени. Отдельные очаги загрязнений обнаружены вокруг промышленных предприятий и вдоль оживленных магистралей. Большая часть Заканального района (примерно 65%) находится в зоне среднего умеренно опасного загрязнения. Особо высокая концентрация загрязняющих веществ выявлена в микрорайоне многоэтажной застройки, расположенной между улицами Комарова и Волжской данного района. Здесь загрязнение достигает высокого уровня. Более 70% территории Центрального района находится в средне умеренной и опасной зоне загрязнения.



Рис. 3 Распределение картографируемых территориальных единиц в районах г.Балаково

Интересно отметить тот факт, что в очагах повышенного загрязнения окружающей среды различными химическими элементами распространенность заболеваний пищеварительной системы значительно возрастает. Среди детей, проживающих в Островном районе, наибольшая распространенность заболеваний обнаруживалась на территориях, примыкающих к улицам Академика Жука, Чапаева, Жуковского и Факела Социализма. На этих же территориях обнаруживались геохимические аномалии с умеренно опасным уровнем загрязнения. В Заканальном районе в зоне между улицами Волжской и Комарова распространенность патологии органов пищеварения среди детей составила более 200 случаев на 1000 человек, при этом в этом же месте обнаруживалась наиболее высокая концентрация загрязняющих веществ.

Таким образом, по данным геокодирования (географической привязки) медицинских показателей к экологической обстановке на территории г. Балаково можно констатировать, что распространенность заболеваний органов пищеварения у детей в значительной мере ассоциирована с уровнем техногенной нагрузки на различных участках данной территории.

При рассмотрении результатов корреляционного анализа обращает на себя внимание, что наибольшее количество взаимосвязей (4 из 8 возможных) обнаруживалось между повышенным содержанием в окружающей среде химических элементов и заболеваемостью органов пищеварения (таблица 1).

Таблица 1

Структура корреляционных зависимостей между показателями загрязненности почвы и частотой встречаемости различных заболеваний у детей

Нозологическая форма заболевания	Величина корреляционной зависимости
	Сu	Zn	Pb	Co	Cr	V	Ti	Mn
Заболевания органов пищеварения	0,06	-0,31	0,58	0,58	-0,68	0,009	0,53	-0,41
Заболевания органов дыхания	-0,5	-0,07	0,02	0,28	-0,3	0,044	0,2	-0,54
Заболевания сердечно-сосу-дистой системы	-0,5	0,33	-0,017	0,55	0,3	0,39	0,65	0,001
Заболевания щитовидной железы	0,12	0,1	-0,11	0,076	0,68	0.12	0,29	0,27
Заболевания мочевыделительной системы	-0,45	-0,31	-0,54	-0,2	0,31	-0,27	0,006	-0,18

Так, заболеваемость ЖКТ достоверно коррелировала с содержанием Pb (r=0,58), Со (r=0,58), Сr (r=0,68) и Ti (r=0,53). В то же время, заболевания органов дыхания оказались связаны только с содержанием Mn (r=0,54), заболевания сердечно-сосудистой системы с Со (r=0,55) и Ti (r=0,65). Распространенность патологии щитовидной железы оказалась связана корреляционной зависимостью с Сr (r=0,68), а патология мочевыделительной системы с содержанием в окружающей среде Pb (r=0,54). Таким образом, при переезде на постоянное место жительства из экологически благополучной обстановки на постоянное место жительства в г. Балаково дети подвергаются высокому риску развития язвенной болезни.

Особое значение приобретает смена места жительства в пубертатном возрасте. Попадание ребенка этого возраста в экологически неблагополучную ситуацию в значительной степени усугубляет выраженность имеющихся физиологических отклонений и может привести к развитию соматических заболеваний. Изменения в частоте встречаемости язвенной болезни у детей пубертатного возраста, прибывших на постоянное место жительства в г. Балаково, отражает рисунок 4.



Рис. 4 Изменение частоты встречаемости язвенной болезни у детей, постоянно проживающих в г. Балаково и прибывших на постоянное место жительство из сельской местности

Как следует из рисунка, в целом, независимо от длительности проживания в городе, риск развития язвенной болезни у детей пубертатного возраста увеличивается. В то же время, после двух лет проживания в городе и достижения пубертатного возраста распространенность язвенной болезни среди детей, прибывших из сельской местности, практически в два раза превышает показатели, характерные для городских жителей. Так, если среди городских детей в возрасте 12 лет язвенная болезнь зарегистрирована в 1,4% случаев, то среди сменивших место жительства - в 2,4% случаев. При этом, риск развития язвенной болезни наиболее высок в первые два года проживания в городе.

Однако, несмотря на смену экологической обстановки, не у всех детей сформировалась язвенная болезнь. По-видимому, причины формирования язвенной болезни у одних детей и ее отсутствия у других следует искать в особенностях анте- и перинатального развития, неблагоприятных социально-психологических аспектах их жизни, генетической предрасположенности.

В таблице 2 представлена частота встречаемости неблагоприятных медико-социальных и биологических факторов периода новорожденности и детства у детей с наличием и отсутствием язвенной болезни.

Как следует из таблицы, у больных язвенной болезнью чаще, чем у здоровых, встречались различные осложнения анте- и перинатального развития. Указанные различия составили в среднем 18,71,6%. При этом наиболее существенные различия наблюдались в частоте родовых травм, токсикозов беременности матери, асфиксии ребенка в родах. Если частота токсикозов периода беременности у матерей здоровых детей составила 11,8%, то при наличии язвенной болезни у ребенка возрастала до 27,4%. Асфиксия в родах выявлена у 5,4% здоровых детей и в 16,1% случаев у больных язвенной болезнью. Отягощенная наследственность по язвенной болезни зарегистрирована у 28,7% больных и 2,4% здоровых детей.

Таблица 2

Частота встречаемости неблагоприятных медико-социальных факторов у детей при наличии и отсутствии язвенной болезни

Анализируемый фактор	Частота встречаемости (%)
	Здоровые	Больные язвенной болезнью
1	2	3
Осложнения анте- и перинатального периода:
- возраст матери >40 лет или <18 лет;	16,1	14,7
- токсикозы периода беременности;	11,8	27,4*
- угроза прерывания беременности;	6,2	10,8*
- осложнения родов;	24,7	36,8*
- недоношенность;	2,1	3,7
- асфиксия в родах;	5,4	16,1*
- родовая травма;	18,1	28,7
- искусственное вскармливание;	18,7	22,6
- генетическая предрасположенность к язвенной болезни.	2,4	28,7
Социально-биологические факторы:
- неполная семья;	11,6	23,7*
- многодетная семья;	2,6	2,8
- плохие жилищные условия;	21,3	37,4*
- низкий уровень доходов в семье;	23,3	42,9*
- неблагоприятная психологическая обстановка в семье;	3,6	19,8*
- алкоголизм родителей;	0,7	1,2
- низкая физическая активность;	23,1	25,7
- смерть одного из родителей;	0,8	1,2
- курение;	2,4	16,7*
- нарушение режима питания.	24,7	48,9*

* - достоверность различий между анализируемыми группами (Р<0,05)

Наличие неполной семьи зарегистрировано у 11,6% здоровых детей и 23,7% больных язвенной болезнью. Плохие жилищные условия отмечали 21,3% здоровых детей и 37,4% больных язвенной болезнью. Низкий уровень доходов в семье зарегистрирован у 42,9% больных язвенной болезнью и только в 23,3% случаев при ее отсутствии. Практически в два раза выше при язвенной болезни у детей встречались нарушения питания, режима труда и отдыха. Курение сочеталось с язвенной болезнью в 16,7% случаев.

Результаты исследования показали, что после переезда в г. Балаково частота рецидивов язвенной болезни у детей из сельской местности значительно возрастала (таблица 3). Если до переезда в г. Балаково частота рецидивов среди девочек составляла 0,89, у мальчиков - 0,72, то в первый год жизни в городе - 1,03 и 1,79 соответственно (различия статистически значимы, Р<0,05). В течение последующего года жизни в городе высокая вероятность рецидива болезни сохранялась и составляла у мальчиков 2,04 раза в год, у девочек 1,53 раза.

Таблица 3

Частота рецидивов язвенной болезни у детей, прибывших на постоянное место жительства из сельской местности в г. Балаково

Группы больных язвенной болезнью	n	Частота рецидивов в течение года (раз)
		До переезда в г. Балаково	После переезда в г. Балаково
			1-й год	2-й год	3-й год	4-й год
Мальчики	36	0,72	1,79*	2,04*	0,67	0,71
Девочки	20	0,86	1,03*	1,53*	0,74	0,83

* - достоверность различий с показателями первой колонки (Р<0,05)

Хорошо известно, что обострение язвенной болезни как правило носит сезонный характер, возникая преимущественно весной и осенью. Проведенное сравнение временных соотношений между обострениями язвенной болезни в момент проживания детей в городской и сельской местности выявило определенные особенности в этом процессе (рис.5).

Рис. 5 Распределение частоты встречаемости рецидивов язвенной болезни у детей пубертатного возраста до и в первый год после переезда на постоянное место жительства в г. Балаково

Как следует из рисунка, если в период проживания в сельской местности практически 70% обострений язвенной болезни у детей приходилось на весенне-осенний период, то после переезда на постоянное жительство в г. Балаково только 36%. С учетом полученных данных можно говорить о том, что в первый год после переезда в город из сельской местности регулярность обострений язвенной болезни переставала носить выраженный сезонный характер.

При изучении влияния смены социально-экологической обстановки на результаты лечения язвенной болезни у детей были получены результаты, отображенные в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная оценка результатов лечения язвенной болезни у детей до переезда в г. Балаково и в первый год проживания

Анализируемый показатель	Частота встречаемости после начала лечения (%)
	До переезда в г.Балаково	В первый год проживания в г. Балаково
	Через 2 недели	Через 4 недели	Через 6 недель	Через 2 недели	Через 4 недели	Через 6 недель
Наступило заживление язвы	-	87,6	100,0	-	73,6*	96,4
Болевой синдром	89,6	6,7	2,4	98,7	13,2*	6,8*
Диспептический синдром	67,4	16,3	4,8	73,8	21,6*	9,4*

* - достоверность различий с показателями до переезда на постоянное место жительства в г. Балаково (Р<0,0%)

Анализ представленных в таблице данных показывает, что лучшие результаты лечения наблюдались до переезда детей из сельской местности в г. Балаково. До переезда в г. Балаково к концу 4 недели лечения заживление язвенного дефекта наступало в 87,6% случаев, в течение первого года проживания в городе только у 73,6% больных (различия статистически значимы, Р<0,05). Аналогичные результаты обнаруживались и в динамике исчезновения болевого и диспептического синдромов.

Суммируя полученные данные, можно отметить, что при переезде детей пубертатного возраста на постоянное место жительства из сельской местности в город в первый год жизни на указанной территории значительно возрастает риск рецидива язвенной болезни, а эффективность его лечения снижается. Таким образом, при переезде детей с язвенной болезнью из сельской местности в город в первый год жизни в городских условиях они в особой мере нуждаются в проведении противорецидивного лечения, а в случае обострения заболевания в более интенсивной терапии.

В настоящее время наиболее эффективным методом противорецидивного лечения язвенной болезни является эрадикация Нр. В то же время, результаты эрадикации Нр отличаются значительным разнообразием. У одних пациентов исчезновение Нр наблюдается уже после однократного курса антибактериальной терапии, в других случаях даже после многократного применения все более эффективных схем лечения положительный результат не отмечается.

При анализе места проживания детей с успешными и отрицательными результатами эрадикации Нр в г. Балаково были получены результаты, представленные в таблице 5.

Таблица 5

Частота встречаемости результатов успешной эрадикации Нр у детей в зависимости от места проживания в г. Балаково

Результаты эрадикации Нр	n	Количество детей
		Островной район (низкий уровень загрузнения)	Заканальный район (средний уровень загрязнения)	Центральный район (средний уровень загрязнения)
		абс	%	абс	%	абс	%
Положительная	67	43	64,3	14	20,8	10	14,9
Отрицательная	48	9	18,7	20	41,6	19	39,7

Как следует из таблицы, успешные результаты эрадикации Нр наиболее часто встречались у детей, проживающих в Островном районе - 64,3% случаев, в то время как в Заканальном и Центральном районах у 20,8% детей и 19,9% соответственно. С учетом полученных данных можно сделать заключение, что неблагоприятная экологическая обстановка не только способствует развитию язвенной болезни, частым ее обострениям, но и снижает эффект от проводимой эрадикационной терапии.

В ходе выполнения работы были сопоставлены особенности течения язвенной болезни у детей, переехавших на постоянное место жительства в г. Балаково в период пубертата и более раннем возрасте. При этом было установлено, что переезд в более раннем возрасте из села в город в меньшей мере сказывается на течении язвенной болезни. Так, если до переезда в г. Балаково у детей до 11 лет в момент проживания в сельской местности число рецидивов язвенной болезни составило 0,64 раза в год, то в первый год проживания в городе значимо не менялось и составило 0,84 (Р>0,05). В то же время, если дети меняли место жительства в 11-15 лет, то частота рецидивов возрастала с 0,78 до 1,36 (Р<0,05).

Суммируя результаты сравнительной оценки, можно сделать заключение, что смена места жительства детей в путертатном возрасте оказывает более неблагоприятное влияние на течение язвенной болезни по сравнению с теми случаями, когда дети меняли место жительства в более раннем возрасте.

При анализе уровня реактивной и личностной тревожности у детей, постоянно проживающих в г. Балаково и прибывших из сельской местности, были получены результаты, представленные в таблице 6.

Таблица 6

Показатели тревожности у детей с язвенной болезнью, постоянно проживающих в г. Балаково и прибывших на постоянное место жительства из сельской местности

Группы обследованных детей	n	Показатели тревожности (усл.Ед)
		Реактивная	Личностная
Здоровые дети	44	23,11,8	21,71,5
Больные язвенной болезнью, проживающие в г. Балаково	56	38,73,4*	32,12,6*
Больные язвенной болезнью, прибывшие из сельской местности	64	47,44,2**	52,81,8**

* - достоверность различий с нормой (Р<0,05)

** - достоверность различий с нормой и второй группой (Р<0,05)

В целом показатели личностной и реактивной тревожности оказались значительно выше, чем у здоровых. Если в норме показатель реактивной тревожности составил 23,1 Ед, личностной - 21,7 Ед, то при язвенной болезни достигал 40-50 Ед. Наиболее выраженная тревожность наблюдалась у детей, прибывших из сельской местности в г. Балаково.

Таким образом, для детей с язвенной болезнью в целом характерны повышенные уровни тревожности, а смена места жительства усиливает их выраженность. Особо следует отметить, что высокий уровень личностной тревожности является неблагоприятным фактором в течении язвенной болезни в связи с тем, что на ее фоне наблюдаются существенные отклонения в психоэмоциональной и социальной сферах ребенка, что может накладывать отпечаток на течение язвенной болезни.

Исследования показали, что переезд детей из села в город не только влияет на его психоэмоциональный статус, но и накладывает отпечаток на состояние вегетативной нервной системы (таблица 7). У детей, прибывших из сельской местности и страдающих язвенной болезнью, отмечалось преобладание тонуса как парасимпатического отдела ВНС, так и симпатического отдела, по сравнению с нормальными значениями. Если активация симпатического отдела в норме составила 18,71,3%, у детей постоянно проживающих в городе - 22,41,2%, то у прибывших на постоянное место жительства - 27,30,9% (Р<0,05). Другой характерной особенностью вегетативной нервной системы у детей, прибывших на постоянное место жительства в г. Балаково, было повышение ее реактивности и лабильности. У детей из сельской местности величина глазосердечного рефлекса составила 5,60,4 Ед, синокардиального - 7,20,6 Ед и солярного - 5,30,8 Ед, что на 3-4 Ед больше, чем в норме и на 2-3 Ед выше, чем у детей, постоянно проживающих в г. Балаково. Аналогичная тенденция обнаруживалась в показателях лабильности ВНС.

Таблица 7

Состояние вегетативной нервной системы у больных язвенной болезнью детей, переехавших на постоянное место жительства в г. Балаково из сельской местности

Анализируемые показатели	Группы обследованных детей
	Здоровые	Постоянно проживающие в г. Балаково	Прибывшие из сельской местности
Вегетативный тонус:
- симпатический отдел (%);	18,71,3	22,41,2	27,30,9**
- парасимпатический отдел (%).	11,41,6	21,11,6*	24,21,3**
Вегетативная реактивность:
- глазосердечный рефлекс (Ед);	3,71,2	4,00,6	5,60,4*
- синокардиальный рефлекс (Ед);	4,30,9	4,91,1	7,20,6*
- солярный рефлекс (Ед).	2,70,8	3,61,4	5,30,8*
Вегетативное обеспечение деятельности:
- среднее ортостатическое ускорение (Ед);	11,71,6	14,31,3	13,41,6
- ортостатический индекс лабильности (Ед);	2,30,8	2,50,6	3,20,4**
- клиностатическое замедление (Ед);	2,60,7	2,90,4	2,80,6
- ортостатическая разница (Ед);	4,81,2	5,30,6	4,61,2
- клиностатический индекс лабильности (Ед).	3,91,6	4,01,0	7,40,9**

* - достоверность различий с нормой (Р<0,05)

** - достоверность различий с нормой и второй группой (Р<0,05)

Суммируя представленные данные о влиянии смены социально-экологической обстановки на развитие, течение и лечение язвенной болезни у детей пубертатного возраста, их можно отобразить в виде схемы (рис.6).

Рис. 6 Структурная схема, отражающая влияние неблагоприятной социально-экологической обстановки на развитие, течение и лечение язвенной болезни у детей

Согласно представленной схемы, при переезде из сельской местности в крупный промышленный город с повышенным уровнем техногенной нагрузки у детей возрастает вероятность развития язвенной болезни, что обусловлено неблагоприятной экологической обстановкой и высоким уровнем психоэмоционального напряжения, связанного со сменой социальной среды обитания. При наличии неблагополучного преморбидного фона и пубертатного возраста риск развития язвенной болезни может многократно усиливаться. С другой стороны, в тех случаях, когда у ребенка до переезда уже имелась язвенная болезнь в условиях урбанизированной территории наблюдается частое ее рецидивирование, увеличивается длительность заживления пептического дефекта, снижается эффект эрадикационной терапии.

Изложенное выше послужило стимулом к разработке метода прогнозирования развития и течения язвенной болезни у детей при переезде из сельской местности на территорию с высоким уровнем техногенной нагрузки в пубертатном возрасте. В основу системы прогнозирования были положены данные о влиянии уровня техногенной нагрузки, неблагоприятных факторов преморбидного фона, состояния психоэмоционального статуса детей на развитие и течение язвенной болезни.

По результатам математического анализа для успешного прогнозирования развития язвенной болезни у ребенка, прибывшего из сельской местности в большой город, необходимо определить общее количество неблагоприятных факторов преморбидного фона, тонус парасимпатического отдела ВНС и показатель реактивной тревожности. Проанализировать содержание в почве таких химических элементов как Pb, Co, Cr. Прогноз развития рецидива язвенной болезни в первый год проживания в городе можно составить по результатам оценки содержания Pb и Cr, а также изучения особенностей преморбидного фона, тонуса симпатического отдела ВНС. Для прогнозирования результатов эрадикации Нр требуется наибольшее количество показателей. К ним относятся: определение в почве Pb, Co, Zn, оценка состояния тонуса парасимпатического отдела ВНС, ее лабильности, определение личностной тревожности и количества неблагоприятных социально-психологических факторов.

После определения коэффициентов многомерной линейной регрессии были получены аналитические выражения, отражающие вероятность того или иного события у ребенка после переезда из сельской местности на постоянное место жительства в город. Уравнение 1 позволяет прогнозировать развитие язвенной болезни, уравнение 2 - вероятность рецидива в первый год проживания в городе, уравнение 3 - результаты эрадикации Нр.

y₁=5,4x₁+16,7x₂+2,1x₅+4,3x₈+12,2(1)

y₂=6,3x₁+12,2x₄+2,6x₇-2,4x₈+9,4(2)

y₃=12,6x₁+0,01x₃+1,6x₅+2,2x₆+1,6x₇+3,4x₈+8,6(3)

гдеy₁ - вероятность развития язвенной болезни (%);

y₂ - вероятность рецидива язвенной болезни в первый год проживания в городе (%);

y₃ - вероятность успешной эрадикации Нр (%);

x₁ - содержание Pb в почве (мг/кг);

x₂ - содержание Сo в почве (мг/кг);

x₃ - содержание Cr в почве (мг/кг);

x₄ - содержание Cn в почве (мг/кг);

x₅ - активность симпатического отдела ВНС (отклонение от нормы %);

x₆ - лабильность ВНС (отклонение от нормы %);

x₇ - личностная тревожность (усл.Ед);

x₈ - количество неблагоприятных социально-психологических факторов (n).

Для практического использования предложенной системы прогнозирования развития и течения язвенной болезни у детей в первый год жизни в крупном промышленном городе после переезда из сельской местности достаточно определить значения показателей x₁-x₈, полученные данные подставить в формулы (1-3), произвести необходимые вычисления и получить прогноз развития и течения язвенной болезни.

Для оценки надежности предложенного метода прогнозирования была использована контрольная выборка из 63 детей, переехавших в г. Балаково. Результаты оценки надежности показали, что при прогнозировании развития язвенной болезни она составила 73,6%, развитии рецидива - 71,6% и результатов эрадикации Нр - 68,8%. Надежность разработанного метода прогнозирования для задач подобного класса является вполне допустимой, что позволяет рекомендовать ее для практического использования в педиатрии.

ВЫВОДЫ

1. По результатам геоинформационного картографирования на территории г. Балаково выявлено одиннадцать геохимических аномалий со средним, умеренно опасным уровнем загрязнения окружающей среды. Наибольшее количество геохимических аномалий находится в Заканальном и Центральном административных районах. По данным корреляционного анализа заболеваемость детского населения имеет тесную взаимосвязь с содержанием тяжелых металлов в почве.

2. Риск развития язвенной болезни у детей при переезде из сельской местности в город наиболее выражен в первые два года проживания на урбанизированной территории и в значительной мере ассоциирован с содержанием в окружающей среде свинца, кобальта и хрома, неблагоприятным преморбидным фоном, пубертатным возрастом ребенка.

3. При переезде детей из сельской местности в город с высоким уровнем техногенной нагрузки нарушается сезонность обострений язвенной болезни, частота рецидивов увеличивается в 1,5-2,0 раза, рубцевание язвенного дефекта происходит в более поздние сроки, вероятность успешной эрадикации Нр снижается на 15-20%.

4. Смена социальной и экологической среды обитания при переезде из сельской местности в крупный промышленный город увеличивает показатели личностной и реактивной тревожности на 20-30%, приводит к формированию вегетативной дисфункции с преимущественной активацией симпатического отдела и повышением лабильности вегетативной нервной системы, что накладывает отпечаток на клиническую картину заболевания.

5. Разработанная система прогнозирования развития язвенной болезни у детей при переезде из села в город, а также ее рецидивов в первый год проживания на урбанизированной территории, результатов эрадикации Нр обладает высокой надежностью (>75%), что позволяет рекомендовать ее для использования в практической педиатрии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети пубертатного возраста с неблагоприятным фоном анте- и перинатального развития при переезде из сельской местности в город с высоким уровнем техногенной нагрузки в связи с высоким риском развития язвенной болезни нуждаются в проведении различных профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития болезни.

2. Для прогнозирования развития язвенной болезни и ее рецидивов у детей, прибывших из сельской местности на постоянное место жительства в город с повышенным уровнем техногенной нагрузки, рекомендуется использовать предложенный метод оценки рисков.

3. Предложенную систему прогнозирования результатов эрадикации Нр рекомендуется использовать при выборе тактики лечения язвенной болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Ермолаева Е.И. Состояние окружающей среды и ее влияние на показатель младенческой смертности в условиях промышленного центра / Е.И. Ермолаева // Материалы научно-практической конференции «Окружающая среда и здоровье», посвященной 90-летию основания кафедры общей гигиены и экологии. Саратов, 2003.

Ермолаева Е.И. Динамика микроэлементного статуса волос и уропротеинограммы у детей с тубулоинтерстициальным нефритом в регионе с развитой цементной индустрией лечения на фоне ламинарием и янтавитом / М.В. Кудин, Ю.Н. Федоров, Е.И. Ермолаева, Т.Н. Ковинская // Материалы четвертой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств». Москва, 2004. С. 108.

Ермолаева Е.И. Пути повышения качества оказания медицинской помощи детям в стационарах 1-го уровня / Д.Е. Цымбал, Е.И. Ермолаева, И.В. Киричок // Сборник материалов X съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». Москва, 2005. С. 580.

Ермолаева Е.И. Микроэлементный статус волос у детей из региона с развитой химической промышленностью / Е.И. Ермолаева // Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», посвященного 60-летию Победы в Великой отечественной войне 1941-1945 гг. Москва, 2005. С. 112.

Ермолаева Е.И. Энтеросгель в детоксикации организма детей от солей тяжелых металлов / Е.И. Ермолаева, М.В. Кудин // Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», посвященного 60-летию Победы в Великой отечественной войне 1941-1945 гг. Москва, 2005. С. 380.

Ермолаева Е.И. Влияние смены социально-экологической обстановки на психоэмоциональный статус детей и подростков / Е.И. Ермолаева // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 2007. - №355. С. 228.

Ермолаева Е.И. Влияние урбанизированной территории на психоэмоциональный статус детей с язвенной болезнью и течение заболевания / Е.И. Ермолаева // Российский педиатрический журнал. Москва, 2007 (принято к печати).

Размещено на Allbest.ru