Размещено на http://www.allbest.ru/

НЕКОТОРЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА, АССОЦИИРОВАННОМ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ И ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА ЕГО КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ГОРОДКОВА Елена Николаевна

Саратов 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Утц Ирина Александровна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хавкин Анатолий Ильич;

доктор медицинских наук, профессор Черненков Юрий Валентинович.

Ведущая организация - ГУ НЦЗД РАМН.

Защита состоится «________»________________ 2007 года на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, Саратов, Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «_______»____________2007 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Елисеев Ю. Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Синдром раздраженного кишечника (СРК) остается одной из малоизученных проблем детской гастроэнтерологии (Алиева Э. И., 2001). По данным ведущих специалистов России, больные с СРК составляют 30 - 70% среди всех пациентов с функциональными заболеваниями органов пищеварения (Баранов А. А., 2002).

Важно, что 40 - 75 % больных с СРК предъявляют множество жалоб, относящихся к проявлениям дисплазии соединительной ткани (ДСТ): симптомы вегето-сосудистой дистонии, функциональной кардиопатии, дискинезии желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря; невротические реакции, тревожно-фобические и астенические проявления (Коровина Н. А., 2003; Жуков Н. А., 2004; Маев И. В., 2004; Fukudo S., 1994). Имеются свидетельства того, что СРК - это общее расстройство функции гладких мышц (Fukudo S., Kanazawa M., 2002). В современной литературе практически не обсуждаются особенности клинических проявлений СРК у пациентов с соединительнотканной дисплазией. Нет рекомендаций по лечению СРК у детей с ДСТ.

Несмотря на то что в настоящее время доказаны существование вторичной митохондриальной недостаточности и снижение активности сукцинатдегидрогеназы при ДСТ (Кольбе О. Б., 2003), особенности энергетического потенциала клеток у детей с СРК при ДСТ остаются не изученными. Патогенетические подходы к его метаболической коррекции не разработаны. синдром раздраженный кишечник дети

Использование метаболической терапии в комплексном лечении СРК, ассоциированного с ДСТ позволит оптимизировать структурно-функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и улучшить результаты лечения.

Цель исследования

Разработать метод комплексной терапии СРК, ассоциированного с ДСТ, у детей с учетом патогенетической роли нарушений энергетического обмена.

Задачи исследования

1. Определить частоту сочетания СРК и ДСТ у детей и выявить особенности течения заболевания на фоне соединительнотканной дисплазии.

2. Выделить преобладающие фенотипические признаки несостоятельности соединительной ткани у детей с СРК.

3. Исследовать маркеры метаболизма соединительной ткани, особенности процессов перекисного окисления липидов и состояния биоценоза толстой кишки у детей с СРК, ассоциированным с ДСТ.

4. Определить роль изменений энергетического потенциала клеток при СРК у детей с проявлениями ДСТ.

5. Установить взаимосвязь между клиническими проявлениями СРК, ассоциированного с ДСТ и выявленными биохимическими, морфологическими и микробиологическими изменениями.

6. Изучить эффективность применения препарата метаболического действия «Корилип» в комплексной терапии детей, страдающих СРК с преобладанием запоров, ассоциированным с ДСТ.

Научная новизна

Впервые установлена частота сочетания СРК и ДСТ у детей и выявлены особенности течения заболевания на фоне соединительнотканной дисплазии.

Впервые выделены преобладающие фенотипические маркёры ДСТ у детей с СРК. Определено клиническое значение изменений показателей метаболизма соединительной ткани, перекисного окисления липидов, уровня энергетического потенциала клеток у детей с СРК, ассоциированным с ДСТ.

Впервые разработаны клинико-биохимические (гликозаминогликаны и показатели перекисного окисления липидов) критерии воспаления слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки при СРК у детей.

Впервые изучена эффективность использования препарата метаболического действия «Корилип» в комплексной терапии больных СРК с преобладанием запоров, ассоциированного с ДСТ.

Практическая значимость

Выявленные фенотипические маркеры соединительнотканной дисплазии упрощают диагностику СРК, ассоциированного с ДСТ, у детей. Предложенные клинические и биохимические критерии являются дополнительными для выявления воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки при СРК у детей. Патогенетически обоснованное применение метаболического средства «Корилип» в комплексной терапии СРК у детей с ДСТ позволит скорригировать энергетический потенциал клеток, процессы перекисного окисления липидов и повысить эффективность лечения (купирование основных клинических проявлений заболевания у 86,3 % больных в 1,7 раза быстрее по сравнению с традиционным лечением, увеличение длительности ремиссии в 2,5 раза).

Личное участие автора в получении научных результатов

Все клинические наблюдения и большинство методов исследования выполнялись лично автором. Клиническое обследование и лечение больных, статистическая обработка материала проведены лично Е. Н. Городковой.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие соединительнотканной дисплазии определяет особенности клинической картины заболевания, форму СРК, развитие воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки. Выраженность основных клинических синдромов у детей с СРК, ассоциированным с ДСТ, обусловлена степенью ее тяжести.

2. Повышение концентрации гликозаминогликанов и показателей перекисного окисления липидов является биохимическим маркером развития воспалительных изменений слизистой оболочки прямой кишки при СРК.

3. У больных СРК, ассоциированным с ДСТ, наблюдается вторичная митохондриальная недостаточность, определяющая целесообразность метаболической коррекции дефицита энергетического потенциала клеток.

Реализация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них одна - в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией РФ. Разработанные клинико-биохимические критерии диагностики минимальных воспалительных изменений слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки при СРК и предложенный метод комплексного лечения внедрены в работу гастроэнтерологического отделения ГУЗ «СОДКБ» и МУ «Городская детская больница» г. Энгельса и используются в учебном процессе на кафедре детских болезней лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета. По результатам работы оформлено рационализаторское предложение №2685 от 13 мая 2006г. «Способ лечения синдрома раздраженной кишки у детей».

Апробация диссертации

Материалы и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на межкафедральной конференции кафедр госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, детских болезней лечебного факультета СГМУ; Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы гастроэнтерологии» (Саратов, 2002); 3-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); международной конференции морфологов (Москва, 2004); 7-й международной научной конференции «Здоровье семьи - 21 век» (Индия, 2004); 65-й научной конференции молодых ученых и студентов СГМУ (Саратов, 2004).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов работы, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 17 рисунками. Библиография содержит 277 источников, из них 174 отечественных и 103 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета с 2000 по 2006 гг.

Были обследованы 81 ребенок в возрасте от 3,5 до 14 лет с СРК и 20 детей контрольной группы. Для проведения исследования все больные с СРК были разделены на 2 группы:

Группа 1: больные СРК, практически не имеющие признаков ДСТ (18 чел).

Группа 2: больные СРК, ассоциированным с ДСТ (63 чел).

Контрольную группу составили 20 детей с проявлениями ДСТ, находившихся на лечении в плановом хирургическом отделении по поводу пупочной, паховой грыж и водянки яичка.

Диагностику СРК проводили в соответствии с квалификационными критериями, выработанными Международной рабочей группой по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (Рим, 1999).

Степень выраженности ДСТ определяли на основании диагностических критериев, предложенных Л. Н. Фоминой (2001).

Всем больным помимо физикального и общеклинического обследований проводили ректороманоскопию с биопсией слизистой оболочки прямой кишки и её морфологическим исследованием, выясняли уровень маркеров дисплазии соединительной ткани, активность перекисного окисления липидов, уровень энергетического потенциала клеток и состояние микробиоценоза толстой кишки.

Эндоскопическое исследование дистальных отделов толстой кишки выполняли ректоскопом с волоконным световодом без обтуратора РЕ-ВС-20/бо - «Кварц» (произведен ООО НПФ «Кварц», г. Саратов) по общепринятой методике при поступлении больных.

При выполнении морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки прямой кишки для дифференцировки структуры тканей материал окрашивали гематоксилин - эозином.

В качестве маркеров метаболизма соединительной ткани исследовали уровень оксипролина и гликозаминогликанов в суточной моче спектрофотометрическим методом в модификации Е. В. Касягина, К. Д. Краснопольской.

Определение малонового диальдегида плазмы крови проводили путем реакции с тиобарбитуровой кислотой. Концентрацию малонового диальдегида в эритроцитах определяли по методу В. В Банковой, Ю. А. Юркова (1986). Устойчивость эритроцитов к перекисному окислению исследовали сапониновым методом (В. В. Банкова, Ю. А. Юрков, 1986).

Для количественной цитохимии сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов использовали методику с применением n-нитротетразолия фиолетового, предложенную Р. П. Нарциссовым (1969).

Для оценки качественного и количественного составов микрофлоры толстой кишки использовали методы диагностики дисбактериоза кишечника, утвержденные МЗ РФ (Москва, 1991). Забор материала для исследования проводили при поступлении больного и через 14 дней после начала лечения. Состояние микробиоценоза толстой кишки оценивали с помощью выделения степеней дисбактериоза (Коровина Н. А., Захарова И. Н., 2004).

Математический анализ данных производился с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0».

Результаты исследования

В результате проведённого анализа развития детей было выявлено, что у большинства (90,3%) матерей пациентов обеих групп был отягощен акушерский анамнез. При этом анемия беременных и кольпит были отмечены только у матерей больных группы 2 (25% и 6,2% детей, соответственно). Перинатальное поражение центральной нервной системы отмечалось у 90% детей с ДСТ и лишь у половины пациентов группы 1.

Установлена высокая частота наследственной предрасположенности к развитию хронических заболеваний органов пищеварения у детей обеих групп. Наиболее характерным было наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта у родственников первой линии родства - у 62,5 % детей группы 1 и у 58,9 % больных группы 2 (р = 0,0007). При этом запоры чаще прослеживались у родственников детей группы 2 (в 84,7% случаев, р = 0,01). Проявления ДСТ (плоскостопие, сколиоз, миопия, геморрой) наблюдались у родственников 48,3 % пациентов группы 1 и 60,2 % больных группы 2.

Неблагоприятными факторами анамнеза у всех обследованных детей стали перенесенные кишечные инфекции (44,1%) и глистные инвазии (39,7%), наличие пищевой (45,1%) и/или лекарственной (32,9%) непереносимости.

Психотравмирующие ситуации (развод родителей и неполные семьи, суицидальные попытки, нахождение одного из родителей в местах лишения свободы и другие) выявлены у 68 % пациентов обеих групп.

Анализ фенотипических проявлений ДСТ у детей выделенных групп показал, что признаки соединительнотканной дисплазии встречаются у 78% детей с СРК. При этом пациенты группы 1 практически не имели проявлений ДСТ. В группе 2 у 75% больных выявлена умеренная степень ДСТ. Для них были характерны (р 0,05) такие стигмы дизэмбриогенеза, как высокое небо (85,9%), диспластический рост зубов (69,0%), повышенная эластичность кожи (66,1%), диастема (22,5%) и частые носовые кровотечения (21,1%).

Также у больных группы 2 достоверно чаще встречались проявления ДСТ внутренних органов (р 0,05): дополнительные хорды левого желудочка (83,3%), вегето-сосудистая дистония (56,6%), пролапсы клапанов сердца (41,7%) и патология органа зрения - миопия (33,9%).

Для детей с СРК с преобладанием запора, ассоциированного с ДСТ характерны (р 0,05): голубые склеры (71,7%), клинодактилия (65,4%), и сколиоз (26,5%).

Для детей с СРК, с преобладанием боли в животе, ассоциированного с ДСТ, характерно (р 0,05): невусы (71,4%), воронкообразное вдавление на грудине (42,8%), низко расположенные уши (28,6%).

Анализ клинической картины СРК свидетельствовал о том, что 67 % больных 1-ой группы страдали СРК с преобладанием боли в животе, а у пациентов 2-й группы в клинической картине доминировали запоры (86% больных). СРК с преобладанием боли в животе выявлен лишь у 11% больных, а с преобладанием диареи - у 3% детей группы 2.

Болевой синдром был наиболее выражен у пациентов группы 1. У них преобладала интенсивная боль в животе перед дефекацией (61,1%) с преимущественной локализацией в параумбиликальной зоне (72,2%) и болезненностью при пальпации по ходу толстой кишки (44,4%). У пациентов группы 2 интенсивность боли в животе была умеренной (у 77,7%) и так же чаще локализовалась параумбиликально (у 62,3%). Только 17 % детей группы 2 предъявляли жалобы на разлитую боль в животе при отсутствии его пальпаторной болезненности.

Анализ особенностей дефекации и характера стула позволил выяснить, что у большинства пациентов группы 1 (73%) частота стула была 1 раз в два дня. При этом у половины запоры чередовались с разжиженным стулом. У 1/3 больных кал имел фрагментированный вид (тип 1 по Бристольской шкале). Третий тип кала по Бристольской шкале встречался у половины пациентов данной группы.

У 47% больных группы 2 наблюдалась склонность к запорам с раннего детства. В группе 1 таких пациентов не было. У 70% больных группы 2 задержка стула составляла 3 - 4 дня, а для 17% было характерно отсутствие дефекации в течение 5 и более дней. У 68% был отмечен первый тип кала по Бристольской шкале с примесью слизи у половины больных. Наличие энкопреза у пациентов группы 2 регистрировалось в два раза чаще (44,4%), чем в группе 1. Жалобы на вздутие живота (у 67%) и императивные позывы на дефекацию (у 30%) также были характерны для детей группы 2.

У всех детей обеих групп было выявлено поражение органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Чаще наблюдались дискинезии желчевыводящих путей (88,8% детей группы 1 и 83% - группы 2), реактивные изменения поджелудочной железы (77,7% и 81,1%), хронический гастродуоденит в периоде ремиссии (72,2% и 50,9%), дуоденогастральный рефлюкс (27,7% и 24,5%,соответственно).

По данным эндоскопического исследования дистальных отделов толстой кишки, снижение мышечного тонуса кишечной стенки (у 73% больных), анального кольца (у 41,2%) и увеличение просвета кишки (у 41,2%) достоверно чаще встречались среди детей группы 2.

Гиперемия и отек слизистой оболочки прямой кишки были характерны для половины пациентов группы 1.

По данным морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки прямой кишки, у 58% пациентов обеих групп был выявлен хронический очаговый или диффузный проктит минимальной степени активности, который достоверно чаще встречался у детей первой группы (у 88,8%).

Таким образом, в результате изучения клинико-морфологических проявлений СРК у детей с ДСТ стало очевидным, что наличие соединительнотканной дисплазии определяет не только особенности клинической картины заболевания, но и частоту развития воспаления слизистой оболочки прямой кишки.

Выраженность основных клинических проявлений у больных СРК, ассоциированным с ДСТ, обусловлена степенью её тяжести. С прогрессированием соединительнотканной дисплазии уменьшается интенсивность болевого синдрома, удлиняется время задержки стула и учащается энкопрез, увеличивается частота выявления гипотонии стенки прямой кишки и анального кольца, уменьшается частота возникновения катарального проктита.

При изучении метаболизма соединительной ткани у больных группы 2 в суточных пробах мочи выявлено повышение концентрации оксипролина в 1,8 раза, что свидетельствовало о выраженных обменно-дистрофических нарушениях в соединительной ткани и подтверждало наличие ее дисплазии. У детей группы 1 значения оксипролина оставались в пределах нормы.

Значимое повышение концентрации гликозаминогликанов в среднем в 1,7 раза зарегистрировано в обеих группах больных. При этом у детей с СРК с минимальными воспалительными изменениями слизистой оболочки прямой кишки, уровень повышения концентрации гликозаминогликанов был более высоким (в 2 раза), чем у детей без проктита.

Изучение показателей перекисного окисления липидов позволило утверждать, что максимальная их активация с достоверным повышением концентрации малонового диальдегида плазмы (на 18%), эритроцитов (на 16%) и процента перекисного гемолиза эритроцитов (на 16%), наблюдалась у пациентов группы 1, особенно при СРК с минимальными воспалительными изменениями слизистой прямой кишки.

Анализ микробиоценоза толстой кишки показал, что нарушения в качественном и количественном составе микрофлоры имеются у всех обследованных больных, что подтверждало патогенетическую роль дисбиоза кишки в развитии заболевания.

Для большинства пациентов обеих групп был характерен дисбиоз 2-й степени (у 84% и 66%, соответственно). У пациентов группы 2 дисбиоз 1-й степени отмечался в два раза чаще (у 32%), чем у детей группы 1 (у 15%). Нарушения микрофлоры толстой кишки 3-й степени зарегистрированы лишь у одного пациента группы 2.

При оценке количественного состава микрофлоры кала обследуемых детей обнаружено достоверное (р 0,05) снижение общего количества кишечной палочки (78,4%), энтерококков (49,1%), наличие кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами (62,7 %). Уменьшение числа бифидо- и лактобактерий определялось у 2/3 больных группы 2, тогда как у 76,9% детей группы 1 число данных микроорганизмов было нормальным (р 0,05).

Представители условно-патогенной микрофлоры (гемолитические штаммы E. Coli, грибы рода Candida, золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, протей, клебсиелла, цитробактер) чаще встречались у детей с ДСТ 2-й и 3-й степени (у 27,3%), но по сравнению с больными группы 1 (17,6 %) и детьми контрольной группы (15,4 %) различие было недостоверным.

Анализ результатов исследования энергетического потенциала клеток показал, что у детей группы 2 наблюдалось снижение активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов крови на 30% по сравнению с детьми группы 1. При этом было отмечено уменьшение количества лимфоцитов с высокой активностью и увеличение числа клеток с низкой активностью фермента. Количество лимфоцитов с умеренной активностью дегидрогеназы у больных обеих групп было примерно одинаковым. Выявленные изменения свидетельствовали о вторичной митохондриальной недостаточности и дефиците энергетического потенциала клеток у пациентов с признаками ДСТ.

Изучив показатели метаболизма соединительной ткани и процессов перекисного окисления липидов у больных с СРК, мы выявили прямую связь между уровнем содержания гликозаминогликанов в суточной моче, показателями перекисного окисления липидов и наличием минимальных воспалительных изменений слизистой прямой кишки. Данные показатели выступали в качестве биохимических маркеров воспалительного процесса в слизистой оболочке прямой кишки.

На основе изученных клинико-морфологических и параклинических особенностей СРК у детей, нами была разработана диагностическая таблица, с помощью которой возможно дифференцировать воспаление слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки у детей с СРК (табл. 1).

Таблица 1

Диагностика воспаления слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки у детей с СРК

№	Признак	Величина признака	ДК	I
1	Повышение содержания гликозаминогликанов в суточной моче (количество раз)	1 - 1,6	-3	0,55
		1,7 - 2,3	+3	0,13
		2,4 - 3,0	+4	0,18
		3,1 и более	+10	0,42
2	Малоновый диальдегид плазмы (мкмоль/л) у детей 1 - 5 лет	до 5,2	-6	1,59
		5,2 и более	+5	1,33
3	Малоновый диальдегид плазмы (мкмоль/л) у детей 6 - 14 лет	до 7,0	-7	1,95
		7,0 - 7,5	-6	0,03
		7,51 - 8,0	-13	2,61
		8,01 - 8,5	+3	0,22
		8,51 - 9,0	+7	1,06
		9,01 и более	+14	1,68
4	Малоновый диальдегид эритроцитов (мкмоль/л) у детей 1 - 5 лет	до 570,0	-10	0,45
		570,01 - 600,0	-5	1,16
		600,01 - 630,0	+1	0,03
		630,01 и более	+15	2,17
5	Малоновый диальдегид эритроцитов (мкмоль/л) у детей 6 - 14 лет	до 500,0	-15	2,06
		500,01 - 550,0	+1	0,02
		550,01 - 600,0	+2	0,13
		600,01 и более	+14	1,68
№	Признак	Величина признака	ДК	I
6	Перекисный гемолиз эритроцитов (%) у детей 1 - 5 лет	до 38,0	-12	0,93
		38,0 - 39,0	-2	0,13
		39,01 - 40,0	-2	0,13
		40,01 - 41,5	+3	0,2
		более 41,5	+15	2,92
7	Перекисный гемолиз эритроцитов (%) у детей 6 - 14 лет	До 34,0	-7	0,6
		34,01 - 38,0	-5	0,76
		38,01 - 40,0	+4	0,37
		40,01 - 42,0	+3	0.3
		Более 42,0	+9	0,3
8	Длительность заболевания - 6 месяцев	+7	0,52
9	Наложения слизи на стенке прямой кишки по данным ректороманоскопии	+7	0,6

Для составления таблицы мы использовали статистический метод Байеса в модификации Е. В. Гублера.

С помощью составленной таблицы был проведен анализ значимых признаков у детей с СРК с подсчетом суммарных диагностических коэффициентов.

В результате, для детей с СРК с минимальными воспалительными изменениями слизистой прямой кишки, был получен суммарный коэффициент равный +17 баллам; для больных без таковых - суммарный коэффициент, равный -29 баллам.

Полученные значения превышали диагностический порог в ±13 баллов, что свидетельствовало о наличии дистального колита или его отсутствии с вероятностью ошибки не более 5%.

Предложенные диагностические коэффициенты могут быть использованы для верификации воспаления слизистой прямой кишки при СРК у детей.

Учитывая патогенетическую роль выявленных нарушений метаболизма, нами был предложен метод комплексной терапии СРК с преобладанием запоров, ассоциированного с ДСТ, у детей, включающий кроме средств, корригирующих состав микрофлоры кишечника, регулирующих выработку и отток желчи, ферментов и физиотерапевтического лечения, препарат «Корилип».

Ректальные суппозитории «Корилип» относятся к метаболическим средствам. Каждый суппозиторий содержит: кокарбоксилазы гидрохлорид, рибофлавин и липоевую кислоту. Препарат улучшает тканевой и энергетический обмен, а также обладает антиоксидантными свойствами.

В комплексной терапии «Корилип» использовался per rectum по одной свече на ночь в течение 10 дней.

Для изучения эффективности применения предложенного метода лечения больные были разделены на две группы: основная - дети, получавшие в комплексном лечении «Корилип» (29 человек) и группа сравнения - дети, получавшие традиционную терапию (25 человек).

Препараты, обладающие слабительным действием, пациентам не назначались.

Эффективность терапии оценивали по динамике изменений клинической картины заболевания, активности перекисного окисления липидов, уровня энергетического потенциала клеток и степени нарушений микрофлоры толстой кишки.

У большинства (75 %) больных основной группы в среднем на второй день лечения наблюдалось нормализация частоты стула (1 раз в день или 3 раза в неделю).

На третий день от начала терапии регистрировалась безболезненная пальпация живота в проекции толстой кишки, а также нормализация характера каловых масс (оформленный стул без патологических примесей).

На четвертый день лечения купировался болевой синдром, связанный с дефекацией. У 11 из 15 детей, страдающих энкопрезом, отсутствие каломазания зарегистрировано на четвертые сутки начатого лечения.

У четырех больных энкопрез, частота и интенсивность каломазания уменьшились, однако полного купирования данного состояния не отмечалось (табл. 2).

Таблица 2

Сроки купирования основных клинических проявлений СРК у детей основной группы (продолжительность в днях)

Признак	Ме	Мin	Max	Нижний квартиль	Верхний квартиль
Болезненная пальпация живота	3	2	4	2,5	4
Боль в животе перед дефекацией	4	2	8	3	4
Нормализация частоты стула	2	1	5	2	3
Нормализация характера стула	3,5	2	8	3	4
Купирование энкопреза	4	3	8	3	5

Примечание: Ме - медиана; Min - минимальное значение признака; Mах - максимальное значение признака; нижний квартиль - значения 25-го процентиля; верхний квартиль - значения 75-го процентиля.

У 21 пациента группы сравнения на четвертый день от начала терапии регистрировалась безболезненная пальпация живота в проекции толстой кишки.

На пятый день у 21 больного отмечалась нормализация частоты и характера стула.

На седьмой день лечения у 21 ребенка купировался болевой синдром, связанный с дефекацией.

У 4 больных данной группы после проведенного лечения сохранялись запоры, боль, связанная с дефекацией, изменения характера стула.

Также на седьмой день от начала терапии у 4 из 6 детей, страдающих энкопрезом, зарегистрировано отсутствие каломазания (табл. 3).

Таблица 3

Сроки купирования основных клинических проявлений СРК у детей группы сравнения (продолжительность в днях)

Признак	Ме	Min	Max	Нижний квартиль	Верхний квартиль
Болезненная пальпация живота	4	2	9	3,5	5
Боль в животе перед дефекацией	7	3	13	6	8
Нормализация частоты стула	5	4	11	4	7,75
Нормализация характера стула	5	3	10	4	7
Купирование энкопреза	7	3	9	3	7

Примечание: Ме - медиана (период времени, в течение которого исследуемый исход произойдет у 50 % больных); Min - минимальное значение признака; Mах - максимальное значение признака; нижний квартиль - значения 25-го процентиля; верхний квартиль - значения 75-го процентиля

Таким образом, у 86% больных основной группы в 1,7 раза быстрее нормализовались частота и характер стула, купировалась боль в животе перед дефекацией, исчезла болезненность при пальпации живота в проекции толстой кишки. Достоверных различий в сроках исчезновения энкопреза у пациентов выделенных групп не было выявлено. При анализе катамнеза (в срок до одного года) было установлено, что у большинства детей основной группы клинические проявления отсутствовали в течение 5 - 6 месяцев, и наоборот, у больных группы сравнения в 76% случаев симптоматика СРК возобновлялась в среднем через 2 месяца после окончания курса традиционного лечения.

При изучении показателей перекисного окисления липидов в основной группе пациентов достоверно уменьшалось содержание малонового диальдегида эритроцитов и снижался уровень перекисного гемолиза эритроцитов. У детей группы сравнения данные показатели имели лишь тенденцию к снижению (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей перекисного окисления липидов у детей с СРК, ассоциированным с ДСТ

Показатели	Основная группа	Группа сравнения
Малоновый диальдегид плазмы (мкмоль/л)	1 - 5 лет	до лечения	4,95 0,28 (n = 10)	5,12 0,19 (n = 6)
		после лечения	4,87 0,31 р = 0,08 р к = 0,82	5,05 0,15 р = 0,15 р к = 0,12
	6 - 14 лет	до лечения	8,46 0,39 (n = 19)	8,56 0,45 (n = 19)
		после лечения	8,38 0,43 р = 0,06 р к = 0,25	8,52 0,47 р = 0,06 р к = 0,09
Малоновый диальдегид эритроцитов(мкмоль/л)	1 - 5 лет	до лечения	613,86 16,7 (n = 10)	621,06 19,29 (n = 6)
		после лечения	559,9 21,01 р = 0,0001* р к = 0,7	619,39 19,86 р = 0,26 р к = 0,001*
	6 - 14 лет	до лечения	555,9 42,8 (n = 19)	571,4 36,3 (n = 19)
		после лечения	491,1 48,07 р = 0,0001* р к = 0,4	566,05 30,5 р = 0,06 р к = 0,0005*
Гемолиз эритроцитов (в %)	1 - 5 лет	до лечения	39,94 1,3 (n = 10)	39,92 1,85 (n = 6)
		после лечения	36,14 1,2 р = 0,0001* р к = 0,09	38,95 1,67 р = 0,19 р к = 0,3
	6 - 14 лет	до лечения	37,99 2,64 (n = 19)	40,27 1,86 (n = 19)
		после лечения	32,25 2,61 р = 0,0001* р к = 0,9	39,45 1,48 р = 0,051 р к = 0,0001*

Примечание: р - сравнение показателей со значениями до лечения; р_к - сравнение показателей со значениями в контрольной группе; * - различия показателей достоверны

Число больных с дисбиозом кишечника после проведенного лечения уменьшилось незначительно (89% вместо 100% до лечения).

Вместе с тем, существенное восстановление качественного состава микрофлоры отмечалось у 87 % больных основной группы и лишь у половины детей группы сравнения. У пациентов основной группы выявлена достоверная активация сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов (табл. 5). При этом повышалось количество лимфоцитов с высокой активностью и уменьшалось число клеток с низкой активностью фермента.

Таблица 5

Динамика активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов детей с СРК, ассоциированным с ДСТ (расчет на 50 клеток)

Показатели	Основная группа	Группа сравнения
Количество клеток с низкой активностью СДГ	до лечения	14,61 6,37	14,04 6,82
	после лечения	12,84 5,32 р = 0,001* рк = 0,37	14,49 5,27 р = 0,003* рк = 0,04*
Количество клеток с умеренной активностью СДГ	до лечения	22,10 7,7	21,96 8,34
	после лечения	25,64 5,93 р = 0,04* рк = 0,13	26,00 5,92 р = 0,001* рк = 0,08
Количество клеток с высокой активностью СДГ	до лечения	11,24 5,2	11,60 5,36
	после лечения	12,12 4,77 р = 0,63 рк = 0,04*	9,86 4,38 р = 0,14 рк = 0,0004*
Показатель активности СДГ	до лечения	188,82 21,7	189,92 22,93
	после лечения	197,76 17,43 р = 0,04* рк = 0,16	190,00 16,9 р = 0,72 рк = 0,004*

Примечание: р - сравнение показателей со значениями до лечения; р_к - сравнение показателей со значениями в контрольной группе; * - различия показателей достоверны

В группе сравнения наблюдалось уменьшение доли лимфоцитов с низкой и высокой активностью фермента, но показатели не отличались от аналогичных значений у детей до лечения.

Таким образом, патогенетически обоснованное применение в комплексном лечении детей с СРК с преобладанием запоров, ассоциированным с ДСТ, препарата «Корилип» улучшает ближайшие и отдаленные результаты терапии; способствует нормализации энергетического обмена клеток и процессов перекисного окисления липидов и восстановлению качественного состава микрофлоры толстой кишки. Ремиссия заболевания у 86% больных наступает в 1,7 раза быстрее и длится в 2,5 раза дольше по сравнению с пациентами, получавшими традиционное лечение.

Отсутствие полной нормализации показателей перекисного окисления липидов и недостаточная активация сукцинатдегидрогеназы у 21 % детей основной группы определяет целесообразность назначения повторного курса метаболического лечения (в т. ч. в амбулаторных условиях).

ВЫВОДЫ

1. У 78% обследованных детей с СРК были обнаружены проявления ДСТ. Наличие соединительнотканной дисплазии определяло особенности клинической картины заболевания, форму СРК, развитие воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.

СРК, ассоциированный с ДСТ в 86% случаев протекал с преобладанием запоров, а у пациентов, не имеющих проявлений дисплазии - с преобладанием боли в животе (в 66% случаев). У больных, практически не имеющих признаков ДСТ, проктит минимальной степени активности встречался в 1,7 раза чаще, чем у пациентов с соединительнотканной дисплазией (89% и 52%, соответственно).

2. Выраженность основных клинических синдромов у детей с СРК, ассоциированным с ДСТ, обусловлена степенью тяжести дисплазии соединительной ткани. С прогрессированием степени дисплазии уменьшалась интенсивность болевого синдрома, удлинялось время задержки стула (до 5 и более дней у 17% больных), увеличивалась частота выявления гипотонии стенки прямой кишки (до 73% случаев) и анального кольца (у 27% пациентов), учащался энкопрез (у 44,4% при ДСТ 3-й степени).

3. Для всех детей с СРК, ассоциированным с ДСТ, был типичен комплекс маркеров несостоятельности соединительной ткани: диспластический рост зубов, высокое небо, диастема, голубые склеры, плоскостопие, повышенная эластичность кожи, частые носовые кровотечения.

У пациентов с СРК, ассоциированным с ДСТ достоверно чаще встречалась дисплазия внутренних органов (дополнительные хорды левого желудочка, пролапсы клапанов сердца, вегето-сосудистая дистония, миопия).

Фенотипические проявления ДСТ различались в зависимости от клинических симптомов СРК: у больных с преобладанием запоров выявлялись голубые склеры, сколиоз и клинодактилия, у пациентов с преобладанием боли в животе - низко расположенные уши, воронкообразное вдавление на грудине, невусы.

4. У больных СРК, ассоциированным с ДСТ, были установлены выраженные обменно-дистрофические нарушения соединительной ткани - в 1,8 раза повышена концентрация оксипролина и в 1,7 раза гликозаминогликанов в суточной моче.

Интенсификация перекисного окисления липидов при СРК достигала максимальных показателей у больных с ДСТ 1-й степени.

Развитие СРК определяло изменение биоценоза толстой кишки - нарушения в качественном и количественном составе ее микрофлоры были выявлены у 100% пациентов.

5. У больных СРК, ассоциированным с ДСТ, наблюдалось снижение активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов на 30% по сравнению с детьми, практически не имеющих признаков ДСТ, что свидетельствовало о вторичной митохондриальной недостаточности и дефиците энергетического потенциала клеток.

6. Повышение концентрации гликозаминогликанов и показателей перекисного окисления липидов являлось биохимическим маркером развития воспалительных изменений слизистой оболочки прямой кишки при СРК.

7. Применение препарата «Корилип» в комплексной терапии больных СРК с преобладанием запоров, ассоциированным с ДСТ, позволяет купировать его основные клинические проявления у 86% пациентов без препаратов слабительного действия и достоверно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения (ремиссия наступает в 1,7 раза быстрее и длится в 2,5 раза дольше, чем при традиционной терапии). Метаболический характер препарата способствует нормализации энергетического обмена клеток, процессов перекисного окисления липидов и восстановлению микробиоценоза толстой кишки у больных СРК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Фенотипические маркеры ДСТ (диспластический рост зубов, высокое небо, диастема, голубые склеры, плоскостопие, повышенная эластичность кожи, частые носовые кровотечения) могут быть использованы у детей в качестве дополнительных диагностических критериев СРК, ассоциированного с ДСТ.

2. Снижение активности СДГ лимфоцитов крови и повышение показателей перекисного окисления липидов при СРК, ассоциированном с ДСТ определяет целесообразность включения в комплексную терапию препарата метаболического действия «Корилип».

3. Использование метаболического средства «Корилип» в комплексной терапии СРК с преобладанием запоров у детей с ДСТ позволяет скорригировать энергетический дисбаланс клеток, способствует нормализации процессов перекисного окисления липидов и восстановлению микробиоценоза толстой кишки, повышая эффективность лечения.

Предложенный метод метаболической терапии может применяться в амбулаторных условиях для проведения повторного курса лечения у пациентов с частичной ремиссией заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Городкова, Е. Н. Клинико-морфологические особенности хронических колитов у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани / Н. В. Богомолова, В. Ф. Коляденко, Е. Н. Городкова // Проблемы гастроэнтерологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Саратов, 2002. С. 17 - 19.

2. Городкова, Е. Н. Морфологические изменения и современные возможности коррекции дисплазии соединительной ткани / Н. В. Богомолова, Е. Н. Городкова // Морфологические ведомости: Международный морфологический журнал. Москва - Берлин, 2004. С. 16.

3. Городкова, Е. Н. Синдром недифференцированной соединительнотканной дисплазии у детей с патологией желудочно-кишечного тракта / Е. Н. Городкова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 65-й научной конференции молодых ученых и студентов СГМУ. Саратов, 2004. С. 62 - 63.

4. Городкова, Е. Н. Проявления хронического колита у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани / И. А. Утц, Н. В. Богомолова, Е. Н. Городкова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы 3-го Рос. Конгресса. М., 2004. С. 63.

5. Городкова, Е. Н. Современные подходы к лечению синдрома раздраженной кишки у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Н. В. Богомолова, Е. Н. Городкова // Здоровье семьи - ХХI век: Материалы 7-й Международной научной конференции. Индия, 2004. С. 41 - 42.

6. Городкова, Е. Н. Проявления недифференцированной соединительнотканной дисплазии у детей с синдромом раздраженной кишки / Е. Н. Городкова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы 3-й научно-практической конференции. Саратов, 2005. С. 61 - 62.

7. Городкова, Е. Н. Синдром раздраженного кишечника у детей / И. А. Утц, Е. Н. Городкова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006. № 5. С. 92 - 98.

Размещено на Allbest.ru