Лечение больных с диафизарными переломами плечевой кости стержневыми аппаратами внешней фиксации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Лечение больных с диафизарными переломами плечевой кости стержневыми аппаратами внешней фиксации

14.00.22 - травматология и ортопедия

Мидаев Юнус Магамедович

Саратов - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор БЕЙДИК Олег Викторович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЧЕРНОВ Алексей Петрович;

доктор медицинских наук, профессор РЕШЕТНИКОВ Николай Петрович.

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Одной из актуальных и сложных проблем травматологии до настоящего времени остается лечение больных с переломами плечевой кости и их последствиями. Переломы данной локализации составляют от 4 до 18% относительно всех повреждений скелета (Лоскутов А.Е. и соавт., 2004; Мартель И.И. и соавт., 2006). У лиц пожилого и старческого возраста переломы плечевой кости выходят на второе место по частоте после переломов шейки бедра (Котенко В.В., 1986; Солод Э.И. и соавт., 2003). При применении методов консервативного лечения переломов плечевой кости процент неудовлетворительных результатов довольно высок и составляет от 7,5 до 50% (Шевцов В.И. и соавт., 2001; Слободской А.Б., Н.В. Островский, 2002, и др.). Использование хирургических методов лечения позволяет значительно улучшить результаты лечения, снизить процент осложнений, уменьшить сроки лечения в 2-8 раз и снизить выход на инвалидность в 2-5 раз.

Оперативное лечение переломов плечевой кости в настоящее время включает применение способов внешней и внутренней фиксации. По данным литературы (Киреев С.И., 1999; Лоскутов А.Е. и соавт., 2004; Мамедов А.А. и соавт., 2006, и др.) на первом месте по частоте применения в лечении переломов плечевой кости находится остеосинтез пластинами. Однако, по мнению многих авторов, этот способ остеосинтеза травматичен, требует дополнительной внешней иммобилизации, сопровождается высоким риском гнойных осложнений (Киреев С.И., 1999; Лоскутов А.Е. и соавт., 2004; Попов В.П. и соавт., 2007; Мамедов А.А. и соавт., 2007). В последние десятилетия в России некоторые специалисты отдают предпочтение остеосинтезу диафизарных переломов плечевой кости блокируемыми стержнями. Этот способ обладает рядом преимуществ перед другими погружными, однако, по данным литературы, приводит к развитию осложнений (несращения, псевдоартрозы, остеомиелит, перелом конструкции и др. - до 30% наблюдений (Загородний С.В., 2005)).

Анализ применяемых способов лечения показал, что не все обеспечивают его благополучный исход (Бейдик О.В., 1998; Сысенко Ю.М. и соавт., 1998; Шевцов В.И. и соавт., 2001, и др.). В последние годы отмечается рост числа осложнений после различных видов остеосинтеза. Наиболее часто встречаются нагноение операционной раны (4,2-7,8%), остеомиелит (3,2-5,8%), парез лучевого нерва (4,1-9,3%), миграция фиксаторов (2-6%), замедленное сращение (3,6-8,2%), формирование ложных суставов (6,4-15%) и стойких контрактур (4,7-8,5%) (Киреев С.И., 2000).

По мнению многих авторов, большинству современных требований (малотравматичность, малоинвазивность, функциональность, возможность управления процессом консолидации) отвечает метод чрескостного остеосинтеза (Городниченко А.И. и соавт., 1998; Шевцов В.И. и соавт., 2001; Бейдик О.В. и соавт., 2002). В отечественной травматологии наиболее распространены спицевой аппарат Илизарова (Сысенко Ю.М. и соавт., 1998), Волкова-Оганесяна, Калнберза (Калнберз В.К., Порванецкас Н.П., 1985). Однако этим аппаратам присущ ряд недостатков: транссегментарное проведение спиц не исключает возможности повреждения жизненно важных анатомических образований; внешние ёмкие опоры аппаратов затрудняют применение микрохирургической техники в случаях, когда возникает необходимость восстановления сосудисто-нервных стволов; внешние кольцевые опоры значительно ограничивают движения в плечевом и локтевом суставах; большие габариты аппаратов причиняют существенные неудобства больным, что имеет немаловажное значение для пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями и для больных пожилого возраста; относительно высокий процент специфических осложнений (до 24%), обусловленный снижением стабильности остеосинтеза (Хабибьянов Р.Я. и соавт., 1991; Шевцов В.И. и соавт., 2001; Бейдик О.В. и соавт., 2002; Солод Э.И. и соавт., 2003; Бейдик О.В. и соавт., 2006; и др.).

Сохранить достоинства применения чрескостного остеосинтеза и сократить его недостатки в процессе лечения ортопедо-травматологических больных позволяют спице-стержневые и стержневые аппараты внешней фиксации. При этом из указанных схем для остеосинтеза переломов в большей степени значимыми являются именно стержневые аппараты, так как травматичность и инвазивность их применения минимальны, они требуют значительно меньше времени для монтажа, исключают риск повреждения сосудисто-нервных стволов за счет монолатерального введения фиксаторов. Кроме того, стержневые аппараты приводят к меньшим нарушениям венозного и лимфатического оттоков в послеоперационном периоде (Мирадов Т.М. и соавт., 1990; Минеев К.П., 1993; Городниченко А.И. и соавт., 1998; Сысенко Ю.М. и соавт., 1998; Бейдик О.В., 1999; С.И. Киреев и соавт., 2004; и др.).

Однако для применения указанных аппаратов не определены четкие, биомеханически обоснованные показания в зависимости от вида перелома плечевой кости; их использование возможно только после приобретения компоновок аппарата. Необходимо отметить, что поиски и апробации новых методик и средств лечения переломов должны вестись широко и обстоятельно, комплексно с фундаментальными науками (Корж Н.А. и соавт., 2001). По данным литературы, одним из современных и достоверных методов экспериментального расчета различных конструкций как в медицине (Бейдик О.В. и соавт., 2004; Ласточкин М.К. и соавт., 2007), так и в других сферах деятельности человека (Городецкий А.С., 2003), является метод компьютерного моделирования, основу которого составляет метод конечных элементов. В процессе работы с информационными источниками мы не встретили данных о расчетах стержневых чрескостных конструкций для фиксации плечевой кости методом компьютерного моделирования.

Необходимо отметить, что при анализе литературы мы также не встретили данных об исследовании регионарной гемодинамики и состояния нервно-мышечного аппарата верхних конечностей при остеосинтезе аппаратами внешней фиксации стержневого типа.

В связи с изложенным выше нами было предпринято исследование, цель которого заключалась в следующем.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

перелом плечевая кость стержневой

Улучшение результатов хирургического лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости путем разработки оригинальных схем стержневой внешней фиксации.

Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи:

1. Методом компьютерного моделирования провести сравнительный анализ способов остеосинтеза плечевой кости стержневыми аппаратами внешней фиксации 3 типов.

На основе результатов компьютерного моделирования разработать методики хирургического лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости с помощью аппаратов внешней фиксации стержневого типа.

Дать сравнительную оценку динамики состояния периферического кровообращения и функциональной активности нервно-мышечного аппарата поврежденной и интактной конечностей в процессе хирургического лечения больных с переломами плечевой кости с применением разработанных способов внешней фиксации.

Провести анализ ошибок и осложнений, отдаленных результатов лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости, прооперированных с использованием разработанных хирургических методик.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Разработанные оригинальные схемы стержневой внешней фиксации для выполнения чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости обеспечивают адекватную жесткость фиксации костных фрагментов.

Применение разработанных схем стержневого чрескостного остеосинтеза в лечении больных с диафизарными переломами плечевой кости не приводит к усугублению посттравматического состояния регионарной макрогемодинамики и мионеврального аппарата сегмента, позволяет эффективно добиться большинства положительных анатомо-функциональных исходов лечения и снизить число специфических осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с помощью компьютерного моделирования с использованием метода конечных элементов выполнен расчет биомеханических характеристик трех оригинальных стержневых схем внешней фиксации для остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости, дана их сравнительная оценка.

На основе результатов экспериментальных исследований определены показания к остеосинтезу переломов плечевой кости разработанными стержневыми аппаратами внешней фиксации в зависимости от вида перелома.

Впервые изучены функциональное состояние периферического кровообращения и иннервация поврежденной и интактной верхних конечностей в процессе иммобилизации диафизарных переломов плеча разработанными стержневыми аппаратами внешней фиксации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Экспериментальные и клинические исследования показали высокие иммобилизирующие качества и возможности репозиции предложенных способов внешней фиксации стержневыми аппаратами:

- патент РФ на изобретение №2281053 от 28.03.2005 «Способ чрескостной фиксации дистального метафиза плечевой кости» для остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости;

- патент РФ на полезную модель №51481 от 04.07.2005 «Аппарат для закрытого остеосинтеза переломов ключицы» для остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости;

- патент РФ на полезную модель №51480 от 04.07.2005 «Устройство для закрытого остеосинтеза переломов ключицы» для остеосинтеза переломов диафиза плечевой кости со смещением отломков;

Применение разработанных методик хирургического лечения больных с переломами плечевой кости позволило снизить количество осложнений, улучшить результаты лечения, сократить сроки стационарного лечения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные методики хирургического лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости с применением предложенных стержневых аппаратов внешней фиксации внедрены в работу и учебный процесс, а также в курс повышения квалификации кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»; в работу городских клинических больниц №2 и №9 г. Саратова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследований доложены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, март, 2005); на 66-й итоговой весенней научно-практической конференции «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, апрель, 2005); на 10-м юбилейном национальном российском конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт - Петербург, ноябрь, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, март, 2006); на совместном заседании кафедр общей хирургии и травматологии и ортопедии (Саратов, апрель, 2007).

По теме диссертационного исследования опубликовано 16 работ, из которых 3 статьи в журналах, в том числе 1 - в журнале, рекомендуемом ВАК; защищены 3 технических решения на уровне 1 патента на изобретение и 2 патентов на полезные модели.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками и 33 таблицами. Список литературы включает в себя 254 источника, из них - 154 отечественных и 100 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе «Состояние вопроса лечения больных с переломами плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза (обзор литературы)» представлен обзор работ, посвященных методам и способам лечения переломов рассматриваемой локализации. Обоснована актуальность разработки оригинальных схем стержневой чрескостной фиксации для остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости.

Экспериментальная часть работы состоит из главы «Компьютерное моделирование чрескостного остеосинтеза переломов плечевой кости тремя различными стержневыми аппаратами внешней фиксации».

Клиническая часть включает в себя главы: «Принципы хирургического лечения больных с переломами плечевой кости стержневыми аппаратами внешней фиксации», «Исследование регионарного кровотока и состояния мионеврального аппарата верхних конечностей у больных с переломами плечевой кости, пролеченных с помощью оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации», «Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных с переломами плечевой кости, пролеченных с использованием разработанных стержневых аппаратов для чрескостного остеосинтеза», в которых последовательно изложены клинико-статистическая характеристика больных, методики монтажа оригинальных стержневых аппаратов, тактики лечения в зависимости от вида перелома; особенности послеоперационного ведения пациентов; анализ допущенных в процессе лечения ошибок и осложнений; анализ исходов лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

В работе использованы математический, биомеханический, клинический, рентгенологический, физиологический (электронейромиографический и реовазографический), статистический методы.

С целью поиска биомеханически обоснованных схем чрескостного остеосинтеза, прогнозирования и определения тактики лечения в зависимости от вида перелома, нами было проведено сравнительное исследование трех монолатеральных стержневых схем для чрескостного остеосинтеза. С помощью метода математического моделирования с использованием программного комплекса «Лира - 9» аппараты сравнивали по жесткости фиксации костного отломка и по величине напряжений в месте контакта остеофиксаторов. Аппараты монтировали из серийно выпускаемого набора деталей аппарата Илизарова и стержневых остеофиксаторов типа ЦИТО и Штеймана.

В ходе исследования рассматривали: 1) аппарат №1 с четырьмя дуговыми внешними опорами, шестью консольными стержнями (рис. 1 а); 2) аппарат №2 с одной дуговой опорой, одной многодырчатой планкой и четырьмя консольными стержневыми остеофиксаторами (рис. 1 б); 3) аппарат с многодырчатыми планками, четырьмя консольными остеофиксаторами (рис. 1 в).



а

б

в

Рис. 1. Компоновки аппаратов, сравниваемые в ходе математического моделирования: а) аппарат №1; б) аппарат №2; в) аппарат №3.

С целью сравнения фиксационных свойств перечисленных аппаратов, каждую схему остеосинтеза с помощью метода конечных элементов представляли в виде теоретической расчетной модели. Рассчитывали результаты воздействия следующего ряда внешних и внутренних нагрузок в трехмерном пространстве для указанных аппаратов: силы продольного растяжения (сжатия), изгибающего и крутящего момента, поперечной силы и силы предварительного натяжения. В ходе исследования в расчетах указанных аппаратов были приняты следующие нагрузки: 1) продольная сила, равная кгс; 2) поперечная сила кгс; 3) поперечная сила кгс; 4) крутящий момент вокруг оси OX кгс·мм; 5) изгибающий момент вокруг оси OY, равный кгс·мм; 6) изгибающий момент вокруг оси OZ, равный кгс·мм (рис. 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Нагрузки, действующие на костный сегмент: продольное усилие Nx, поперечная нагрузка Ny и Nz, изгибающий момент My.

При проверке жесткости фиксации учитывалось, что в соответствии с известными данными в начальный период формирования костный регенерат безопасно выдерживает относительную деформацию до 100% (Н.М. Беляев, 1978). Зазор между поверхностями перелома принимали на основе исследований равным 5 мм, а допустимый угол поворота - равным 7°.

При действии продольной силы наибольшую жесткость фиксации обеспечивает аппарат №1. Следует отметить образование так называемого «рамного» эффекта, который имеет место в аппаратах №1 и №3. Остеофиксаторы и костный сегмент образуют раму, при этом в остеофиксаторах появляются сжимающие и растягивающие усилия. В аппарате №2 остеофиксаторы, закрепленные на костном сегменте, подвержены только изгибу, поэтому и получают перемещения бьльшие, чем это имеет место в аппаратах №1 и №3. В аппарате №2 костный сегмент в зоне перелома получает перемещения, превосходящие предельные значения.

При действии поперечных сил все аппараты обеспечивают перемещения костного отломка в зоне перелома не выше заданного предела.

Аппарат №3 неудовлетворительно сопротивляется действию крутящего момента . Скрещивающиеся стержни в плоскости действия момента аппаратов №1 и №2 находятся в сжато-изгибаемом и растянутом состоянии и получают меньшие деформации, чем изгибаемые элементы аппарата №3. Следует отметить, что вероятность достижения крутящим моментом величины 1000кгс·мм очень мала.

При действии изгибающих моментов и более высокую жесткость фиксации обеспечивает аппарат №1.

Проведенный анализ позволил сделать ряд выводов: 1) для принятых нагрузок стержневые аппараты №1 и №3 обеспечивают удовлетворительную жесткость фиксации; 2) по абсолютным значениям наилучшую жесткость обеспечивает аппарат №1; 3) среди стержневых аппаратов, деформации которых находятся в пределах принятых значений, наименьшую жесткость обеспечивает аппарат №2; 4) среди стержневых конструкций наименьшие усилия в каждом остеофиксаторе возникают в аппарате № 1; 5) анализ напряжений в элементах аппаратов показывает, что возникающие в элементах аппарата напряжения соответствуют упругой работе конструкции. Таким образом, решение задачи не выходили за рамки принятой модели.

Изложенное выше позволило нам предположить эффективное использование аппарата №1 при остеосинтезе оскольчатых и многооскольчатых переломов со смещением отломков; аппарата №2 - при переломах с коротким проксимальным или дистальным фрагментом, а аппарата №3 - для остеосинтеза переломов без значительного смещения.

Полученные данные легли в основу разработки методик стержневого чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов плеча.

Клиническую апробацию мы провели на животных - 10 спонтанно травмированных собаках различного возраста и пород с перелома плечевой кости. Полученные результаты свидетельствовали об эффективности аппаратов.

Клиническая часть работы основана на опыте лечения 100 больных с диафизарными переломами плечевой кости, находившихся на лечении в травматологическом и травматолого-ортопедическом отделениях ММУ ММУ «Городская клиническая больница №9» г. Саратов за период с 1997 г. по 2006 г. Первую группу составили 20 человек, которых лечили с использованием спицевого аппарата по Илизарову. Во вторую (основную)

группу вошли 49 пациентов, которым чрескостный остеосинтез выполняли с использованием оригинальных стержневых компоновок аппаратов внешней фиксации. Третью группу составил 31 пациент, которым метод чрескостного остеосинтеза был выполнен с использованием спице-стержневых компоновок аппарата.

Группы были сопоставимы по полу, возрасту и видам рассматриваемых повреждений: во всех группах большую часть пациентов составили мужчины трудоспособного возраста - от 21 до 60 лет.

По виду травматизма в обеих группах преобладали случаи бытовой травмы.

Клиническая диагностика переломов плечевой кости, которую проводили по общепринятой схеме, не представляла затруднений. В первые сутки с момента поступления в стационар пациентам выполняли гипсовую лонгетную иммобилизацию по Турнеру. По показаниям выполняли первичную хирургическую обработку раны общепринятыми способами. После проведения стандартного клинико-лабораторного обследования, при отсутствии противопоказаний в плановом порядке выполняли остеосинтез переломов плеча.

При разработке технологии управляемой стержневой внешней фиксации плечевой кости мы исходили из общих принципов чрескостного остеосинтеза (А.А. Девятов, 1990; В.И. Шевцов и соавт., 1995; А.А. Каплунов, 2003; Л.Н. Соломин, 2005; и др.). Схемы фиксации монтировали из деталей серийно выпускаемого набора аппарата Г.А. Илизарова как унифицированной системы многоцелевого назначения(Шевцов В.И. и соавт., 1995), где в качестве внешних опор использовали опоры Ѕ, ј, 1/8 окружности и многодырчатые планки. В качестве остеофиксаторов применяли стержневые консольные конструкции типа ЦИТО и Штеймана диаметром от 4 до 5 мм, длиной 150 мм. Все фиксаторы устанавливали перпендикулярно оси плечевой кости из прокола кожи скальпелем по средней линии кости на уровнях, определенных в ранее проведенных исследованиях (Бейдик О.В. и соавт., 2002). Стержни к внешним опорам крепили с помощью одно- или многодырчатых кронштейнов. Таким образом, основу способов чрескостной фиксации составляли рамочные опоры, соединенные друг с другом резьбовыми стяжками в случае использования опор 1/8 окружности (рис. 3), а с фрагментами костей остеофиксаторами - стержнями.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис 3. Техническое обеспечение остеосинтеза: 1 - внешние дуговые опоры 1/8 окружности; 2 - резьбовые стяжки различной длины; 3 - одно- и многодырчатые кронштейны; 4 -консольные стержневые остеофиксаторы; 5 - консольный стержневой фиксатор, подготовленный к введению, закрепленный в рукоятке; 6 - резиновые пробки для фиксации повязок вокруг остеофиксаторов; 7 - сверло; 8 - дрель; 9 - гаечные ключи.

Все наблюдаемые повреждения были разделены на 3 группы: оскольчатые переломы со смещением, переломы без значительного смещения и переломы с коротким проксимальным или дистальным фрагментом, остеосинтез которых выполняли аппаратом №1, №3 и №2 соответственно.

МЕТОДИКИ ОСТЕОСИНТЕЗА ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Методика остеосинтеза переломов верхней трети диафиза плечевой кости с использованием стержневого аппарата собственной конструкции на основе дуговой опоры и многодырчатой планки (аппарат №2).

После обработки операционного поля из прокола кожи ручным вкручиванием с помощью рукоятки под углом друг к другу устанавливали два консольных стержневых фиксатора в головку плечевой кости при соблюдении интактности анатомической шейки и большого бугорка (рис. 4). При правильном положении головки фиксаторы устанавливали перпендикулярно оси сегмента. При сохраняющемся смещении головки, её «запрокидывании» стержни вводили перпендикулярно длинной оси проксимального фрагмента, с учетом последующей репозиции. Стержни с помощью кронштейнов закрепляли во внешней опоре 1/8 окружности. В дистальный фрагмент плечевой кости устанавливали 2 консольных стержня на уровне средней и нижней третей диафиза кости, параллельно друг другу, перпендикулярно оси сегмента, по его наружной поверхности. Стержни напрямую закрепляли в многодырчатой планке с резьбовым хвостовиком. Репозицию проксимального фрагмента проводили путем перемещения внешней опоры сверху - вниз или стержней в плоскости этой опоры. После выполнения репозиции проксимальную опору 1/8 окружности напрямую соединяли с многодырчатой планкой на диафизе плеча за счет резьбового хвостовика. После проведения контрольного рентгенографического исследования и подтверждения адекватности репозиции выполняли стабилизацию аппарата путем законтрогаивания соединений; демонтаж вытяжения за локтевой отросток, туалет конечности; наложение асептических повязок вокруг стержней (патент РФ на полезную модель №51481 от 27.02.2006).

Рис. 4. Схема остеосинтеза перелома хирургической шейки плечевой кости стержневым аппаратом внешней фиксации

Остеосинтез переломов дистального отдела плечевой кости мы выполняли оригинальным способом с использованием сквозного стержня, которым фиксировали дистальный фрагмент. Стержень вкручивали с помощью рукоятки, собранной из деталей аппарата Г.А. Илизарова, со стороны верхушки надмыщелка проксимальнее локтевой ямки во фронтальной плоскости под углом 45є к оси сегмента, после чего фиксатор закрепляли в опорных элементах аппарата (патент РФ на изобретение №2281053 от 28.03.2005) (рис. 5). Больного укладывали на операционном аналогично вышеописанному способу, затем вводили 3 стержня в проксимальный фрагмент, после чего проводили сквозной стержень в дистальном отломке, при этом дополнительно в дистальный отломок вкручивали консольный стержень, который крепили к дистальной опоре аппарата через кронштейны, и производили монтаж внешних конструкций (рис. 5).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 5. Схема остеосинтеза перелома на уровне нижней трети диафиза плечевой кости кости стержневым аппаратом внешней фиксации. Условные обозначения: 1 - сквозной стержень-остеофиксатор, 2 - кронштейн, 3 - внешние опоры.

Методика остеосинтеза оскольчатых диафиазарных переломов плечевой кости со смещением отломков с использованием стержневого аппарата собственной конструкции на основе полукольцевых опор на примере перелома на уровне средней трети диафиза (аппарат №1).

После обработки операционного поля из прокола кожи ручным вкручиванием с помощью рукоятки под углом друг к другу перпендикулярно оси плеча в косо-фронтальных плоскостях устанавливали два консольных стержневых фиксатора в проксимальный метафиз плечевой кости при соблюдении интактности анатомической шейки и большого бугорка (рис. 6). Следующим этапом аналогичным способом устанавливали 2 остеофиксатора в дистальный метафиз плечевой кости с учетом интактности латерального надмыщелка. Стержни закрепляли во внешних полукольцевых опорах с помощью кронштейнов. Опоры соединяли между собой резьбовыми стяжками, при этом закладывали 2 холостых полукольца проксимальнее и дистальнее зоны перелома. В проксимальный и дистальный фрагменты плечевой кости ближе к зоне перелома, после предварительного формирования канала сверлом, вводили по 1 консольному стержню аналогично выше описанному способом, которые закрепляли во внешних холостых опорах. После проведения контрольной рентгенографии определяли адекватность остеосинтеза и оставшееся смещение. При сохранении ротационного компонента дислокации фрагментов плечевой кости выполняли демонтаж вытяжения за локтевой отросток, которое на данном этапе не имело значения, но ограничивало возможность управления фрагментами вокруг оси сегмента. Сохранившееся ротационное смещение устраняли путем перемещения стержней с кронштейнами вдоль плоскости внешних опор или перемещением точек соединения двух дистальных опор с проксимальными, в связи с чем при необходимости выполняли домонтаж полукольцевой опоры на нужную длину с помощью приставок.

Репозицию по ширине выполняли путем перемещения стержней в дистальных опорах вдоль кронштейнов; при этом демонтаж дистракционной приставки не требовался.

Смещение по длине устраняли путем выполнения компрессии.

При наличии комплекса вышеперечисленных смещений первым этапом устраняли смещение по ширине, затем - ротационное и в завершение - смещение по длине.

Оперативное вмешательство после проведения очередного контрольного рентгенографического исследования завершали традиционно выполнением стабилизации аппарата, демонтажем вытяжения за локтевой отросток, туалетом конечности, наложением асептических повязок вокруг стержней (патент РФ на полезную модель №51480 от 04.07.2005)

Методика остеосинтеза диафиазарных переломов плечевой кости с незначительным смещением отломков с использованием стержневого аппарата собственной конструкции на основе многодырчатых планок (аппарат №3)

При отсутствии значительных смещений фрагментов репозиция на ортопедическом столе с помощью дистракционной приставки в большинстве случаев являлась окончательной. Фиксацию отломков плечевой кости также как в случаях с переломами со смещением выполняли с учетом двухуровневого принципа закрепления (рис. 6), в связи с чем в центральный и периферический фрагменты во фронтальной плоскости, перпендикулярно оси кости, параллельно друг другу устанавливали по 2 консольных фиксатора. Как было указано выше, в метафизарные отделы кости стержни вводили ручным вкручиванием с помощью рукоятки, в диафизарные - также, только в предварительно сформированный сверлом канал.

К 2 внешним опорам - многодырчатым планкам - с помощью кронштейнов крепили по 2 фиксатора проксимального и дистального фрагментов, соответственно. Указанный способ установки стержней также позволял соблюдать интактность наиболее васкуляризованных участков плечевой кости (анатомической шейки, большого бугорка и латерального надмыщелка). Планки соединяли между собой двумя резьбовыми стяжками, которые располагали параллельно опорам по одной с каждой поверхности. Стяжки фиксировали с помощью одинаковых кронштейнов (рис. 6).

После проведения контрольной рентгенографии определяли адекватность остеосинтеза и оставшееся смещение. При необходимости смещения устраняли так, как изложено выше. Завершение операции для данной методики не имело особенностей и отличий от предыдущих.

Рис. 6. Схема остеосинтеза перелома хирургической шейки плечевой кости стержневым аппаратом внешней фиксации. Условные обозначения: 1 - стержень-остеофиксатор, 2 - кронштейн, 3 - внешняя опора (многодырчатая планка), 4 - резьбовая стяжка.

Таким образом, разработанные методики чрескостного остеосинтеза с применением оригинальных схем стержневой фиксации отвечают основным принципам внеочагового остеосинтеза и представляют собой универсальные системы фиксации. Предложенные компоновки аппаратов обладают рядом преимуществ: использование консольных стержневых фиксаторов позволяет наряду с уменьшением числа фиксаторов обеспечить стабильный остеосинтез и снижение его трудоемкости;

- разработанные биомеханически обоснованные схемы фиксации с учетом дифференцированного применения обладают необходимыми репозиционными возможностями;

- все необходимые для обеспечения методик детали включены в техническое оснащение всех ортопедо - травматологических стационаров, а в случае отсутствия могут быть приобретены в специализированных магазинах.

Послеоперационное наблюдение за больными основной группы осуществляли по принципу амбулаторно-стационарного, следуя общим принципам ведения пациентов, прооперированных методом чрескостного остеосинтеза (Шевцов В.И. и соавт., 1997; Морозов В.П., Эдиев М.С., 2005; Соломин Л.Н., 2005).

Все вышеперечисленное позволило получить абсолютное большинство хороших функциональных результатов у больных основной группы.

При сравнительном изучении сроков стационарного лечения больных двух групп было установлено достоверное снижение сроков при применении оригинальных методик хирургического лечения на 4 дня по сравнению с первой группой и на 3 - по сравнению с третей.

За время клинического применения предлагаемых методик стержневого чрескостного остеосинтеза при лечении 49 пациентов с переломами плечевой кости нами в 7 случаях встретились ошибки, которые не привели к развитию осложнений: незавершенная репозиция на операционном столе - у 3 больных, ограничение движений в плечевом суставе на стороне повреждения - в 4 случаях, и осложнения - в 7 наблюдениях. К последним мы отнесли (14,1% от 49 наблюдений): вторичное смещение отломков - 1 наблюдение, перелом стержневого фиксатора - в 2 случаях; прорезывание мягких тканей вокруг стержней - в 4 случаях. Во всех наблюдениях достигнуты положительные исходы лечения.

Таким образом, предложенные нами методики хирургического лечения переломов плечевой кости с применением монолатеральных аппаратов внешней фиксации стержневого типа позволяют сократить число осложнений в 1,6 раза по сравнению со спицевым способом чрескостной фиксации, в 1,1 раза - со спицестержневым.

С целью изучения состояния периферического регионарного кровотока в процессе лечения больных с переломами локтевого отростка разработанными аппаратами мы производили реовазографические исследования 14 больным в возрасте от 19 до 77 лет с помощью реографа «Рео - Спектр» фирмы «НейроСофт» (Россия) с программным обеспечением Copyright (1992 - 2001 гг.) по общепринятой методике с последующим определением реографического индекса (РИ, у.е.), амплитудно-частотного показателя (АЧП, сек-1), средней скорости (Vср, Ом/сек), показателя Т (%), а также визуальных характеристик. Исследования проводили в первые трое суток после операции и перед снятием аппарата внешней фиксации (табл. 1).

Таблица 1

Средние арифметические величины (M + m) показателей реовазограмм у обследованных пациентов

Срок исследования	Показатели реовазограммы
	РИ,у.е.	АЧП, сек-1	Т (%)
	Поврежд. конечность	Интактная конечность	Поврежд. конечность	Интактная конечность	Поврежд. конечность	Интактная конечность
1-3-и сутки после операции	0,39 0,04	0,44 0,06	0,53 0,03	0,57 0,02	16,29 0,46	21,03 0,73
	р0,05	р0,05	р0,05
Перед снятием АВФ	0,43 0,07	0,47 0,04	0,56 0,05	0,58 0,04	20,35 0,53	22,11 0,23
	р0,05	р0,05	р0,05

Оценивая результаты проведенных исследований по данным реовазографии у больных после стержневого остеосинтеза плеча, нами были сделаны следующие выводы:

- наличие стержневого аппарата внешней фиксации, осуществляющего остеосинтез поврежденной плечевой кости, не оказывает существенного негативного влияния на регионарный периферический кровоток верхней конечности;

- отмеченные в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах отклонения показателей реовазограммы поврежденной конечности в большей степени обусловлены реакцией на травму (перелом).

Для оценки состояния периферической иннервации верхних конечностей у больных с переломами локтевого отростка в процессе фиксации разработанными стержневым и спице-стержневым аппаратами для чрескостного остеосинтеза 11 больным мы провели электронейромиографическое исследование (ЭНМГ) нервов плечевого сплетения (аксиллярный нерв (С5-С6); срединный нерв (С5-С8,Т1) и локтевой нерв (С8,Т1)) с поврежденной и интактной сторон по общепринятой методике на миографе «Нейромиан» производства «Медиком - МТД» (Россия) с использованием накожных электродов в раннем послеоперационном периоде. Изучали следующие параметры ЭНМГ (табл. 2).

Таблица 2

Параметры стимуляционной ЭНМГ больных с переломом плеча

Описание параметра	Сторона
	поражённая	интактная
Латентный период М-ответа с лучевого нерва, мс (n=10)	2,28 0,91	1,84 0,53
Амплитуда М-ответа с лучевого нерва, В (n=10)	4,97 3,48	9,61 3,63
Скорость проведения импульса по эфферентным волокнам лучевого нерва, м/с (n=10)	68,63 27,87	57,41 10,14
Латентный период М-ответа с локтевого нерва, мс (n=11)	3,24 0,67	3,05 0,54
Амплитуда М-ответа с локтевого нерва, В (n=11)	8,73 4,61	10,66 2,53
Амплитуда М-ответа со срединного нерва, В (n=11)	7,75 4,28	11,08 2,88

Таким образом, проведенные нами исследования позволили сделать следущие выводы:

- при повреждениях плеча в 27% случаев возникают сопутствующие поражения нервов плечевого сплетения в виде посттравматических плечевых плексопатий с легкими нарушениями функции, что подтверждается при клинико-неврологическом и электронейромиографическом исследованиях;

- в результате проведенного ЭНМГ - исследования в раннем послеоперационном периоде нами было установлено, что оперативное вмешательство с использованием аппаратов внешней фиксации по разработанной нами методике не влияет на скорость и амплитуду проведения нервного импульса по волокнам основных нервов плечевого сплетения - аксиллярного и срединного, однако на стороне повреждения имеется тенденция к снижению амплитуды М - ответа с аксиллярного и срединного нервов, связанное с реакцией на травму сегмента конечности;

- раннее консервативное комплексное лечение пациентов с переломами плеча, включающее применение нейротропных медикаментозных средств, является патогенетически обоснованным и обеспечивает полное восстановление функции поврежденных нервов и конечности в целом.

Ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных основной группы оценены нами в периоде от 3 месяцев до 3 лет. В качестве объективизирующих критериев мы использовали видоизмененную систему Э.Р. Маттиса - И.А. Любошица - И.Л. Шварцберга (Бейдик О.В., 1999). Критериями оценки были: наличие болевого синдрома, объем движений в плечевом и локтевом суставах, данные рентгенографии плечевой кости, сила мышц верхней конечности на стороне повреждения, наличие неврологических расстройств, гнойных осложнений, восстановление трудоспособности пациентов. Каждый из этих показателей оценивали в баллах «4», «3», «2».

Оценку исходов лечения получали путем деления суммы баллов всех показателей на количество изучавшихся показателей, при этом «хорошему» результату соответствовал индекс 3,5 - 4,0, «удовлетворительному» - 2,6 - 3,4 и «неудовлетворительному» - 2,5 балла и меньше.

Ближайшие результаты были изучены у всех 49 пациентов и составили 100% положительных исходов, из которых 75,5% (37 наблюдений) расценены как хорошие и 24,5% (12 наблюдений) - удовлетворительные.

Неврологических расстройств, гнойных осложнений и изменений категории трудоспособности, также как и вида профессиональной деятельности, нами в основной группе больных не выявлено.

Отдаленные результаты лечения оценивали у 20 пациентов в сроки от 1 до 3 лет; при этом также во всех 100% наблюдениях результаты расценили как положительные: хорошие - 90% (18 человек) и удовлетворительные - 10% (2 человека).

Таким образом, изложенное выше позволяет свидетельствовать о возможности достижения большинства положительных исходов лечения больных с переломами плечевой кости при дифференцированном использовании разработанных методик остеосинтеза и адекватном послеоперационном ведении пациентов.

ВЫВОДЫ

Компьютерное моделирование чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости с использованием оригинальных стержневых компоновок аппаратов внешней фиксации позволяет провести сравнительное исследование жесткости и возможных деформаций схем фиксации, а также определить их оптимальное применение в зависимости от характера перелома.

2. Разработанные на основе результатов компьютерного моделирования схемы стержневого чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости позволяют дифференцированно подходить к выбору варианта компоновки аппарата в зависимости от вида перелома, обеспечить адекватную жесткость фиксации костных отломков, а также условия для проведения ранней функциональной и социальной реабилитации больных.

3. Предложенные методики чрескостного остеосинтеза с использованием разработанных стержневых аппаратов внешней фиксации не ухудшают состояние регионарной гемодинамики и функциональное состояние периферической иннервации в процессе лечения.

Применение в клинической практике разработанных методик хирургического лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости с использованием оригинальных компоновок стержневых аппаратов внешней фиксации позволяет снизить число специфических осложнений в 1,6 раза по сравнению со спицевыми способами внешней фиксации и в 1,1 раза в сравнении со спице-стержневыми способами остеосинтеза соответственно, а также добиться 100% положительных исходов лечения, улучшив результаты лечения больных.

Практические рекомендации

Чрескостный остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости целесообразно выполнять с помощью стержневого аппарата на основе опоры 1/9 окружности и многодырчатой планки.

Фиксацию дистального короткого фрагмента плечевой кости при переломах в нижней трети диафиза мы рекомендуем выполнять с помощью сквозного стержня, проведенного во фронтальной плоскости через мыщелки плеча под углом к оси сегмента.

Остеосинтез многооскольчатых диафизарных переломов плечевой кости со смещением отломков целесообразно осуществлять с применением стержневого аппарата на основе полукольцевых опор.

Остеосинтез переломов плечевой кости без значительного смещения целесообразно проводить с помощью стержневого аппарата на основе многодырчатых планок.

С целью компенсации травматической реакции со стороны периферического кровообращения поврежденной верхней конечности мы считаем целесообразным назначать курс препаратов, улучшающих микроциркуляцию («Детралекс», «Трентал») в общепринятых возрастных дозировках.

С целью улучшения функционального состояния мионеврального аппарата поврежденной верхней конечности мы рекомендуем применение нейропротекторов центрального и периферического действия («Кортексин», «Берлитион») в стандартных дозировках.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мидаев, Ю.М. Комплексное лечение неврологических расстройств при травмах пояса верхних конечностей с применением стержневых аппаратов внешней фиксации / О.В. Бейдик, К.К. Левченко, Е.И. Шоломова, А.И. Спицын, Ю.М. Мидаев, Карнаев Х.С. // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вертебрологии: Сб. науч. трудов, посвященный 60-летию СарНИИТО. - Саратов, 2005. - С. 63 - 64.

2. Мидаев, Ю.М. Сравнительная функциональная оценка различных вариантов внешней фиксации / О.В. Бейдик, С.И. Киреев, Ю.М. Мидаев, Х.С. Карнаев, Х.М.Ф. Саккалла, Ю.В. Трошкин // Гений ортопедии. - 2005. - № 2. - С. 48-50

3. Мидаев, Ю.М. Совершенствование стержневого наружного чрескостного остеосинтеза перелома плечевой кости / С.Н. Киреев, К.К. Левченко, Ю.М. Мидаев // Молодые ученые здравоохранению региона: Материалы 66-й науч.- практ. конф. студентов и молодых ученых СГМУ. - Саратов, 2006. - С. 251 - 252

4. Мидаев, Ю.М. Анатомический подход к чрескостному остеосинтезу при переломах плечевой кости с учетом особенностей её васкуляризации / Ю.М. Мидаев, О.А. Фомичёва, К.К. Левченко // Молодые ученые: новые идеи и открытия: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвященной 850-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию РНЦ ВТО. - Курган, 2006. - С. 105 -106

5. Мидаев, Ю.М. Сравнительная оценка внешней фиксации диафизарных переломов плеча и их последствий/ С.И. Киреев, К.К. Левченко, Ю.М. Мидаев // Реабилитационные технологии XXI века: Сб. науч. трудов межрегиональной научно-практической конференции с международ. участием. - Саратов, 2006. - С. 59.

6. Мидаев, Ю.М. Биомеханические аспекты хирургической реабилитации больных с переломами трубчатых костей методом наружного чрескостного остеосинтеза / А.В. Ткачёва, Л.В. Сафонова, Ю.М. Мидаев, Ван Кай // Реабилитационные технологии XXI века: Сб. науч. трудов межрегиональной научно-практической конференции с международ. участием. - Саратов, 2006. - С. 111.

7. Мидаев, Ю.М. Анатомические аспекты хирургической реабилитации больных методом чрескостного остеосинтеза при переломах плечевой кости / О.А. Фомичёва, В.Н. Николенко, Ю.М. Мидаев, К.К. Левченко // Реабилитационные технологии XXI века: Сб. науч. трудов межрегиональной научно-практической конференции с международ. участием. - Саратов, 2006. - С. 122.

8. Мидаев, Ю.М. Оперативное лечение переломо-вывихов проксимального конца плечевой кости. Вопросы теоретической медицины / Ю.М. Мидаев: Материалы конф., посвященной памяти проф. А.Х. Гашитова

9. Мидаев, Ю.М. Анализ результатов лечения пациентов с переломами хирургической шейки плечевой кости / С.И. Киреев, И.А. Духовников, Ю.М. Мидаев // Реабилитационные технологии XXI века: Сб. науч. трудов межрегиональной научно-практической конференции с международ. участием. - Саратов, 2006. - С. 56.

10. Мидаев, Ю.М. Анатомическое обоснование вариантов внешней фиксации при переломах плечевой кости с учетом особенности её васкуляризации / К.К. Левченко, О.А. Фомичёва, Ю.М. Мидаев // Молодые ученые здравоохранению региона: Материалы 67-й науч.- практ. конф. студентов и молодых ученых СГМУ. - Саратов, 2006. - С. 261 - 262

11. Мидаев, Ю.М. Экспериментальное обоснование стержневой внешней фиксации трубчатых костей / С.И. Киреев, К.К. Левченко, Ю.М. Мидаев // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2005. - С. 57 - 58

12. Лечение переломов и деформаций сегментов конечностей у детей при помощи стержневых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации / О.В. Бейдик, К.К. Левченко, С.И.Киреев, Ю.М. Мидаев, Х.С. Карнаев, Х.М.Ф. Саккалла // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Материалы VIII съезда ортопедов - травматологов России. - Самара, 2006. - С. 136.

13. Стержневая внешняя фиксация при остеосинтезе переломов трубчатых костей сегментов конечностей / О.В. Бейдик, К.К. Левченко, Ю.М. Мидаев - и соавт. // Человек и его здоровье. Травматология и ортопедия XXI века: Материалы международного симпозиума. - СПб,. 2005. - С. 12

14. Лечение переломов костей верхней конечности методом чрескостного остеосинтеза у больных с имеющейся черепно-мозговой травмой / П.В., Глыбочко, В.Н. Николенко, К.В. Шевченко, А.И. Спицын, Ю.М. Мидаев // Медицинский вестник МВД. - 2006. - №3. - С. 24 - 27.

15. Анатомо-клиническое обоснование вариантов внешней фиксации при переломах плечевой кости с учётом особенностей её васкуляризации / В.Н. Николенко, О.В. Бейдик, Ю.М. Мидаев, К.К. Левченко, О.А. Фомичёва // Гений ортопедии. - 2006. - № 2. - С. 45-47.

16. Мидаев, Ю.М. Оксидные биопокрытия с антисептическими и антитромбогенными свойствами на чрескостных фиксаторах в аппаратах остеосинтеза / И.В. Родионов, Бутовский К.Г., Бейдик О.В., Левченко К.К., Мидаев Ю.М., Вартаньян Н.Г. // Аспирантские чтения. Выпуск I. - Материалы межрегиональной конференции. - Саратов, 2007. - С. 201.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пат. 2281053 РФ, МКИ6 А 61 В 17/60 Способ чрескостной фиксации дистального метафиза плечевой кости / О.В. Бейдик, С.И. Киреев, Н.А. Ромакина, К.К, Левченко, Ю.М. Мидаев (РФ, ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»). - № 2005108873/14; Заявл. 28.03.2005; Бюл. № 22; Опубл. 10.08.2006. - С.5.

Пат. 51480 РФ, МКИ6 А 61 В 17/66 Устройство для закрытого остеосинтеза переломов ключицы / О.В. Бейдик, В.В. Анников, Ю.М. Мидаев, К.К. Левченко, Х.С. Карнаев, Д.В. Мандров (РФ, ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»). - № 2005121015/22; Заявл. 04.07.2005; Бюл. № 6; Опубл. 27.02.2006. - С. 2.

3. Пат. 51481 РФ, МКИ6 А 61 В 17/66 Аппарат для закрытого остеосинтеза переломов ключицы / О.В. Бейдик, В.В. Анников, Х.С., К.К. Левченко, Карнаев, Ван Кай, Ю.М. Мидаев (РФ, ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»). - №2005121016/22; Заявл. 04.07.2005; Бюл. № 6; Опубл. 27.02.2006. - С. 2.

Размещено на Allbest.ru