Клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Ревматоидный артрит (РА) - частое хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов, распространенность которого в популяции колеблется от 0,5 до 1,0% [Сигидин Я.А., 2001, Насонов Е.Л.,2004; Harris E.D. Jr., 1990]. РА редко фигурирует среди официальных причин летальных исходов, однако у многих пациентов прогноз жизни также неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, инсулинзависимом сахарном диабете, тяжелом коронарном атеросклерозе [Pincus T., 2003]. В общей структуре смертности у больных РА первое место занимает сердечно-сосудистая смертность. Кардиоваскулярная патология развивается у пациентов с РА значительно раньше, чем в популяции, и патогенетически связана как с неконтролируемым ревматоидным воспалением [Насонов Е.Л., 2004], так и с токсичностью противоревматических лекарственных препаратов. Причиной такой высокой сердечно-сосудистой летальности при РА являются раннее, ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов и артериальной гипертонии (АГ) [Насонов Е.Л., 2004].

Хронический воспалительный процесс при РА создает условия для развития эндотелиальной дисфункции (ЭД), которая в последнее время обсуждается в качестве этиологического фактора повышения АД и выступает как одно из звеньев патогенеза АГ [Мирилашвили Т.Ш., 2006]. В патогенезе как РА, так и АГ и ее осложнений, важную роль играет внутренний слой сосудистой стенки, синтезируя и секретируя в кровоток простациклин, антитромбин III, тканевые активаторы и ингибиторы плазминогена. С их помощью клетки эндотелия участвуют в регуляции активности тромбоцитов в гемостазе, влияют на их адгезивные и агрегационные свойства, регулируют антикоагулянтную и фибринолитическую способности, реологические свойства крови, то есть являются важнейшим компонентом сложной саморегулирующейся системы, поддерживающим гемостатический гомеостаз и обеспечивающим тромборезистентность сосудистой стенки [Пугжилис И.С., 2006].

В последние годы большое внимание уделяется анализу изменений функционального состояния эндотелия при различных патологических процессах. Выявлены изменения антитромбогенной активности сосудистой стенки, вазорегулирующей функции эндотелия, повышение маркеров активации эндотелия, в частности фактора Виллебранда, а также их взаимосвязь у пациентов АГ и больных РА [Лутай М.И., Голикова И.П., 2003; Инамова О.В., 2003; Пугжилис И.С., 2006; Мирилашвили Т.Ш., 2007]. Описаны особенности артериальной гипертонии и центральной гемодинамики у больных РА пожилого возраста [Парнес Е.Я., 2000], особенности течения артериальной гипертензии при РА, состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных РА и АГ [Хусаинова Д.К., 2006] . Однако в литературе нет единого мнения относительно частоты встречаемости артериальной гипертензии у больных РА. По данным различных авторов, повышение АД встречается у 16-76% пациентов РА [Саморядова О.С., 1994; Зверева К.В., 1997; Истомина А.В., 1999; Парнес, 2001; Аршин, 2005; Boers, 1990; Lawrence, 1998; Kitas, 2003]. Отсутствуют данные о частоте встречаемости факторов риска артериальной гипертензии у больных РА, о влиянии артериальной гипертензии на риск развития и исхода кардиоваскулярной патологии, об особенностях состояния антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки, активности фактора Виллебранда при сочетании ревматоидного артрита и артериальной гипертензии.

Цель работы.

Определение клинического и диагностического значения изменений антитромбогенной, вазорегулирующей функций эндотелия, выраженности его повреждения у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией.

Задачи исследования:

Оценить частоту встречаемости артериальной гипертензии и ее особенности, частоту встречаемости факторов риска ее развития у больных ревматоидным артритом, а также определить прогноз кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом при наличии артериальной гипертензии и ее отсутствии.

Изучить активность фактора Виллебранда, особенности состояния антитромбогенной и вазорегулирующей функции эндотелия, а также их взаимосвязь у больных ревматоидным артритом при различных клинических особенностях заболевания (активность, длительность, наличие системных проявлений).

Определить активность фактора Виллебранда, особенности состояния антитромбогенной и вазорегулирующей функции эндотелия, а также их взаимосвязь у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией при различных клинических особенностях заболевания (длительность гипертензии, наличие факторов риска артериальной гипертензии, поражения органов-мишеней).

Выявить особенности функционального состояния эндотелия у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией по сравнению с пациентами с ревматоидным артритом без артериальной гипертензии, а также пациентами с эссенциальной артериальной гипертензией.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Артериальная гипертензия встречается у больных ревматоидным артритом чаще, чем в популяции, однако основные традиционные факторы риска встречаются у этих пациентов и больных эссенциальной артериальной гипертензией одинаково часто, что позволяет рассматривать ревматоидный артрит в качестве независимого фактора риска развития кардиоваскулярной патологии. Наличие артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом достоверно повышает вероятность развития и неблагоприятного исхода кардиоваскулярной патологии.

2. У больных ревматоидным артритом установлены повреждение эндотелия и нарушение его антитромбогенной и вазорегулирующей функций, выраженность которых зависит от развития системных проявлений и от продолжительности патологического процесса.

3. При наличии артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом установлены еще более выраженное повреждение эндотелия и нарушение его анитромбогенной и вазорегулирующей функций, которые нарастают по мере увеличения продолжительности гипертензии, при наличии факторов риска и поражении органов-мишеней, а также у пациентов с высоким риском развития и неблагоприятного исхода кардиоваскулярной патологии.

4. У больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией повреждение эндотелия и нарушение его функциональных свойств (снижение антитромбогенной и вазорегулирующей функций) наиболее выражены.

Научная новизна.

Выявлена более высокая частота встречаемости (61%) артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом по сравнению с общей популяцией (39,2%). Установлено, что основные традиционные кардиоваскулярные факторы риска встречаются у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией не чаще, чем у больных эссенциальной артериальной гипертензией и пациентов с ревматоидным артритом без артериальной гипертензии. Таким образом, установлено, что ревматоидный артрит является независимым фактором риска развития кардиоваскулярной патологии, в первую очередь, артериальной гипертензии. У 18% больных ревматоидным артритом при проведении суточного мониторирования АД выявлена тенденция к недостаточной степени ночного снижения САД, а при наличии у них артериальной гипертензии - еще и увеличение числа нон-дипперов (64% пациентов) и повышение показателей нагрузки АД за все периоды мониторирования. Выявлено, что наличие артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом достоверно увеличивает вероятность развития у них других сердечно-сосудистых заболеваний и вероятность их неблагоприятного исхода. Каждый четвертый пациент РА в сочетании с АГ имеет средний и высокий риск развития ИБС, а каждый шестой пациент - высокий риск фатального исхода сердечно-сосудистых осложнений.

У больных ревматоидным артритом проведено комплексное изучение выраженности повреждения эндотелия и нарушения его функций (антитромбогенной и вазорегулирующей). Установлено, что выявленные изменения (повышение активности фактора Виллебранда, снижение антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки, снижение эндотелийзависимой вазодилатации при сохраненной эндотелийнезависимой вазодилатации) нарастают при развитии системных проявлений, а также с увеличением продолжительности заболевания.

У больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией проведено комплексное изучение выраженности повреждения эндотелия и нарушения его функций (антитромбогенной и вазорегулирующей). Отмечена взаимосвязь выявленных изменений (повышение активности фактора Виллебранда, снижение антитромогенной функции эндотелия сосудистой стенки, снижение эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации) с продолжительностью артериальной гипертензии, наличием кардиоваскулярных факторов риска, гипертрофии миокарда левого желудочка, а также вероятностью развития и исхода кардиоваскулярной патологии.

Впервые выявлены особенности функционального состояния эндотелия у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией по сравнению с пациентами с ревматоидным артритом без гипертензии и больными эссенциальной артериальной гипертензией. Наиболее выраженное повышение активности фактора Виллебранда и наиболее выраженное нарушение функций эндотелия сосудистой стенки (снижение его антитромбогенной и вазорегулирующей активности) выявлены у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией.

Практическая значимость.

Пациентам с ревматоидным артритом, у которых в анамнезе отмечалось эпизодическое повышение АД, а также пациентам, имеющим факторы риска артериальной гипертензии, необходимо не только измерение казуального АД, но и проведение суточного мониторирования АД с целью выявления особенностей суточного профиля АД и их коррекции при необходимости.

Выявление артериальной гипертензии у пациентов с ревматоидным артритом, а также факторов риска ее развития требует их своевременной коррекции, а также назначение антигипертензивной терапии для предотвращения развития сердечно-сосудистых катастроф.

Определение активности фактора Виллебранда в плазме у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией позволяет диагностировать поражение органов-мишеней, а также прогнозировать развитие кардиоваскулярной патологии.

Обнаружение у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией нарушений антикоагулянтной активности эндотелия сосудистой стенки позволяет прогнозировать у них наличие гипертрофии миокарда левого желудочка, а, следовательно, выявить пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Выявление гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией позволяет прогнозировать у них нарушение антикоагулянтной активности эндотелия сосудистой стенки, а, следовательно, устанавливать пациентов с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений.

Внедрение.

Материалы диссертационного исследования используются при проведении практических занятий для студентов 5-6-х курсов; они включены в материалы лекционных курсов на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ. Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы Областной клинической больницы г. Саратова.

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования представлены и доложены на II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006); на съезде кардиологов и терапевтов центра России «Актуальные вопросы современной аритмологии» (Рязань, 2006); на Первом Приволжском кардиологическом форуме «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Пенза, 2007). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 в реферируемых ВАК журналах. Оформлено 2 рационализаторских предложения «Способ прогнозирования гипертрофии левого желудочка у больных ревматоидым артритом в сочетании с артериальной гипертензией» (№ 2728 от 28.08.2007, соавт. А.П. Ребров, В.Ф Киричук) и «Способ прогнозирования нарушений антикоагулянтной активности эндотелия у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией (№ 2729 от 28.08.2007, соавт. А.П. Ребров, В.Ф. Киричук)».

1. Клиническая характеристика больных

В соответствии с поставленными целью и задачами обследованы 415 больных с РА, находившихся на лечении в ревматологическом отделении Областной клинической больницы г. Саратова в 2005-2006 гг. Диагноз РА строился на основе клинического подхода с учетом всего комплекса лабораторных данных, рентгенологического обследования в соответствии с критериями АРА, 1987.

Работа проводилась в два этапа. На первом этапе все госпитализированные 415 пациентов были обследованы на предмет наличия у них артериальной гипертензии (АГ). Возраст пациентов составил от 18 до 78 лет (средний возраст - 45,9 года), из них 353 (85%) женщины и 62 (15%) мужчин. Результаты наших исследовании свидетельствуют, что из всех обследованных пациентов у 255 (61%) имеется артериальная гипертензия (АГ).

Критериями невключения во второй этап являлись возраст старше 60 лет, наличие сопутствующей патологии (различных воспалительных процессов и др.), требующей постоянного приема нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие амилоидоза почек, наличие ассоциированных с артериальной гипертензией состояний (ИБС, цереброваскулярные заболевания, сахарный диабет), высокая (III) степень активности РА, тяжелая АГ (III степени), смена базисной терапии ревматоидного артрита в течение последних трех месяцев, регулярная и эффективная антигипертензивная терапия.

Таким образом, в исследование на втором этапе были включены 118 пациентов РА.

Возраст пациентов основной группы составил от 21 до 60 лет (средний возраст составил 47,6±7,8 года), из них 24 (20%) мужчины и 94 (80%) женщины. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Наиболее частыми системными проявлениями среди обследованных пациентов были синдром Рейно (19,5%) и ревматоидные узелки (18,65%). В качестве базисной терапии пациенты получали метотрексат (максимальная доза 15 мг в неделю) и глюкокортикостероиды (максимальная суточная доза составила 15 мг преднизолона).

Для реализации поставленной цели и задач 118 пациентов РА были разделены на две группы. Первую группу составили 38 пациентов РА без АГ. Средний возраст больных составил 46,7±6,9 года, средняя продолжительность РА - 5,6±3,2 года.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом (n=118)

Показатели	Количество
	N	%
Активность заболевания по DAS-28	I	42	35,6
	II	76	64,4
Рентгенологическая стадия по Штейнброкеру	0	3	2,54
	I	13	11,0
	II	40	33,9
	III	31	26,27
	IV	31	26,27
Функциональная способность	0	-	0,0
	I	10	8,5
	II	105	89,0
	III	3	2,5
Серологический вариант	РФ (+)	74	62,7
	РФ (-)	44	37,3
Наличие системных проявлений	Есть	49	41,5
	Нет	69	58,5

Вторую группу составили 80 пациентов РА, у которых имелась артериальная гипертензия, из них 67 (83,75%) женщин и 13 (16,25%) мужчин. Средний возраст больных основной группы составил 49,2±6,5 года. У всех пациентов повышение АД стало регистрироваться после развития РА, средняя продолжительность АГ составила 3,92±2,7 года. У 39 (48%) пациентов выявлялась I степень АГ, у 41 (52%) - II степень. На амбулаторном этапе только 27% пациентов получали антигипертензивную терапию, однако ни у кого из них не было достигнуто целевого АД.

Группу сравнения составили 30 больных эссенциальной АГ - 20 (67%) женщин и 10 (33%) мужчин. Средний возраст пациентов АГ составил 45,8±10,2 года, средняя продолжительность АГ - 5,05±2,7 года.

В группу контроля вошли 30 практически здоровых добровольцев, средний возраст которых составлял 42,3±4,8 года. Количество женщин в группе контроля - 21 человек (77,8%). В контрольную группу включались лица с нормальным АД, не страдающие сахарным диабетом, не имеющие заболеваний опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы.

Методы исследования.

1. Общеклинические исследования.

У всех больных проводились сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование, обязательно проводилось измерение казуального АД.

Всем пациентам проводилось обследование, включавшее общий анализ крови, биохимическое исследование крови с определением содержания аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, глюкозы, общего белка, билирубина, мочевины; общий анализ мочи. Проводились исследования, характеризующие активность воспалительного процесса - СОЭ, СРБ, ЦИК, содержание лейкоцитов и тромбоцитов, а также определялись показатели липидного спектра: общий ХС, ЛПВП и ЛПНП, индекс атерогенности.

У больных РА оценивались:

- клинические проявления суставного синдрома (оценка боли больным по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценка активности заболевания больным и врачом по ВАШ, число болезненных суставов, число воспаленных суставов, суставной индекс Ричи, результаты опросника HAQ);

- активность заболевания по показателям DAS28. Значение индекса DAS28 ? 3,2 соответствует низкой степени активности, 3,2-5,1 - умеренной степени;

- функциональное состояние больного согласно классификации Штейнброккера (Steinbrocker O. и соавт., 1949).

Всем пациентам РА выполнялась в динамике рентгенография кистей, стоп и других суставов, вовлеченных в патологический процесс, с оценкой рентгенологических стадий РА по классификации Штейнброккера (Steinbrocker O. и соавт., 1949).

Для оценки поражения органов-мишеней использовались методы: ЭКГ; ЭХО КГ (по стандартной методике на аппарате «Apogee`CX»); осмотр окулиста; определение микроальбуминурии с помощью «Micral-test». При толщине стенки левого желудочка более 1 см говорили о наличии его гипертрофии.

2. Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза - индуцированной агрегации тромбоцитов, содержания антитромбина III, суммарной фибринолитической активности. Для определения антитромбогенной (антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической) активности стенки сосудов была использована манжеточная проба, основанная на создании кратковременной (в течение 5 минут) локальной ишемии путем наложения манжетки сфигмоманометра на плечо пациента и создания в ней давления на 10 мм рт. ст. выше систолического, предложенная В.П.Балудой с соавт. (1982). При этом из сосудов освобождаются и выходят в кровь простациклин, антитромбин III и активатор плазминогена. По разнице в содержании этих факторов в крови, взятой до и после манжеточной пробы, судят о состоянии антитромбогенной активности. Агрегацию тромбоцитов определяли до и после создания локальной кратковременной ишемии методом светорассеяния, предложенным Борном (1962), в модификации О'Брайна (1966) с использованием агрегометра «230 LA НПФ БИОЛА». В качестве индуктора агрегации использовали АДФ фирмы «Ренам» в концентрации 2,5 мкМ. Определение активности антитромбина III проводили по методу U.Abildgaard (1970), в модификации К.М.Бишевского (1983). По результатам определения активности антитромбина III в плазме, полученной после и до проведения манжеточной пробы, судили об антикоагулянтной активности стенки сосудов. Фибринолитическая активность плазмы крови оценивалась методом лизиса эуглобулинового сгустка; о фибринолитической активности стенки сосудов человека судили по результатам определения фибринолитической активности крови до и после проведения окклюзионной пробы.

3. Исследования показателей повреждения и/или активации эндотелия - активности фактора Виллебранда. Метод определения активности фактора Виллебранда основан на его способности вызывать агглютинацию тромбоцитов в присутствии антибиотика ристомицина. Способность к такой агглютинации сохраняется у тромбоцитов после их фиксации формальдегидом, когда полностью утрачивается реакция на другие индукторы агрегации. Активность фактора Виллебранда определяли с помощью реагента, содержащего фиксированные человеческие тромбоциты, ристомицин, буфер и стабилизаторы. В нормальной плазме здоровых лиц активность фактора Виллебранда составляет 50-150%.

4. Исследование вазорегулирующей активности стенки сосудов проводили в пробах с реактивной гиперемией (РГ) и нитроглицерином (НТГ). Для получения изображения правой плечевой артерии, измерения ее диаметра и скорости кровотока использовали систему ACUSON 128 XP/10, оснащенную линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7 МГц. Исследование проводили в триплексном режиме. В исходном состоянии измеряют диаметр плечевой артерии (ПА) и максимальную скорость кровотока в ней с помощью спектрального анализа. Изменения диаметра ПА при РГ и после приема НТГ, а также изменение скорости кровотока при РГ оценивали в процентном отношении к исходной величине.

5. Суточное мониторирование АД с помощью аппарата МДП-НС-01.

Сведения об общем объеме выполненных исследований представлены в табл. 2.

Методы статистической обработки материала.

Статистическая обработка производилась на компьютере Pentium 100/8Mb EDO/1,0Gb(WD) при помощи пакетов cтатистических программ «Statistica 6.0». Среди методов обработки использовались простая статистика, общепринятые t-критерии Стьюдента, частотный критерий Пирсона (хи-квадрат), критерий Манна-Уитни, корреляционный анализ, ранговые корреляции по Кенделу и Спирмэн. Данные приведены в виде M±у, где М - среднее значение, у - среднее квадратическое отклонение. При р<0,05 результаты считались статистически достоверными.

2. Результаты исследований и их обсуждение

1. Кардиоваскулярная патология у больных РА

В нашей работе нами обследованы 415 больных с РА, находившихся на лечении в ревматологическом отделении Областной клинической больницы г. Саратова в 2005-2006 гг.

Обследование пациентов проводилось в два этапа. На первом этапе все пациенты были обследованы на предмет наличия артериальной гипертензии. Результаты наших исследований свидетельствуют о высокой частоте встречаемости артериальной гипертензии у больных РА: у 255 (61%) пациентов РА была выявлена артериальная гипертензия. Установлена положительная средней силы связь продолжительности АГ с длительностью РА (r=0,67, p<0,05), а также с длительностью приема ГКС (r=0,60, p<0,05), и положительная слабая зависимость - с дозой ГКС (r=0,13, р<0,05).

Таблица 2. Общий объем выполненных специальных исследований

Методы исследования	Число обследованных (больные и контроль)
1.ЭКГ	178
2.Суточное мониторирование АД	61
3.Эхокардиография	75
4.Определение количества тромбоцитов	178
5.Исследование АДФ-агрегации тромбоцитов	170
8.Определение активности антитромбина III	158
9.Определение суммарной фибринолитической активности крови	158
10. Исследование антиагрегационной активности стенки сосудов	158
11. Исследование антикоагулянтной активности стенки сосудов	158
12. Исследование фибринолитической активности стенки сосудов	158
13. Исследование эндотелийзависимой дилатации (проба с РГ)	140
14. Исследование эндотелийнезависимой дилатации (проба с НТГ)	140
15. Определение активности фактора Виллебранда в крови	146

ревматоидный артрит атеросклеротический сердечный

На втором этапе с учетом критериев невключения были отобраны 118 пациентов РА, которые для реализации поставленной цели и задач были разделены на две группы. Первую группу составили больные РА без АГ - 38 человек. Вторая группа была представлена больными РА в сочетании с АГ - 80 человек.

Группу сравнения составили 30 пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией.

В исследуемых группах больных оценивали традиционные кардиоваскулярные факторы: возраст на момент включения в исследование, мужской пол, курение, избыточная масса тела (ИМТ ? 25 кг/мІ), дислипидемия согласно рекомендациям NCEP, Adult Treatment Panel III, 2002.

У всех пациентов РА определяли факторы риска развития ССЗ, связанные с РА, так называемые специфические кардиоваскулярные факторы риска: активность РА; наличие внесуставных проявлений РА; рентгенологическую стадию суставного поражения; маркеры воспаления.

1.1. Суточное мониторирование АД

Для выявления особенностей суточного профиля АД у больных РА было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) [табл. 3].

Таблица 3. Показатели СМАД у пациентов ревматоидным артритом и артериальной гипертензией (М±у)

Показатели	РА+АГ (n=25)	РА (n=11)	АГ (n=25)
САД	129,0±10,8*	119,7±5,3	131,9±16,5*
	121,7±16,04*	111,0±8,09	122,3±18,8*
ДАД	81,07±6,68**	75,8±4,3	83,2±10,8**
	74,5±9,11***	63,4±4,66	73,9±12,5***
Вариабельность САД	12,5±3,7	11,58±2,96	13,2±3,3
	10,03±2,8	12,14±6,09	13,5±8,4
Вариабельность ДАД	10,6±2,3	11,06±3,8	11,2±2,7
	7,96±1,93	8,92±3,45	24,8±51,4
Временной индекс САД	19,8±14,2**	5,78±4,7	32,3±32,01*
	54,4±33,9***	14,14±10,12	41,75±39,4*
Временной индекс ДАД	22,9±19,8*	7,12±6,59	31,02±34,1*
	52,4±39,1**	10, 76±7,9	42,16±39,3*
СНС САД	5,02±6,7	7,54±6,2	6,97±6,8
СНС ДАД	8,2±6,8**	15,6±8,7	10,03±6,26*

Примечание. В числителе приведены показатели в дневные часы, в знаменателе - в ночные; достоверность различий показателей с группой больных РА: * - р<0,05; ** - р <0,01; *** - р <0,001.

Для суточного профиля АД больных РА в сочетании с АГ характерно достоверное отсутствие адекватного снижения САД и ДАД в ночные часы, а, следовательно, увеличение числа нон-дипперов, а также повышение показателей нагрузки САД и ДАД за все периоды мониторирования по сравнению с таковыми у больных РА без АГ.

При распределении больных по степени ночного снижения (СНС) АД выявлено, что среди пациентов РА с нормальным уровнем АД преобладают больные с оптимальной степенью ночного снижения АД (дипперы) [рис. 1]. Суточный профиль АД с недостаточной степенью ночного снижения АД (нон-дипперы) встречается среди этих пациентов у каждого пятого. Среди пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией также преобладают дипперы, однако наблюдается тенденция к увеличению числа нон-дипперов, а у каждого шестого пациента отмечается повышение АД в ночное время (найт-пикеры). Среди пациентов с РА и АГ преобладают больные с недостаточной степенью ночного снижения АД, возрастает число найт-пикеров, и лишь у каждого шестого пациента - нормальный суточный профиль АД.

При распределении больных по степени ночного снижения (СНС) АД выявлено, что среди пациентов РА с нормальным уровнем АД преобладают больные с оптимальной степенью ночного снижения АД (дипперы) [рис. 1]. Суточный профиль АД с недостаточной степенью ночного снижения АД (нон-дипперы) встречается среди этих пациентов у каждого пятого. Среди пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией также преобладают дипперы, однако наблюдается тенденция к увеличению числа нон-дипперов, а у каждого шестого пациента отмечается повышение АД в ночное время (найт-пикеры). Среди пациентов с РА и АГ преобладают больные с недостаточной степенью ночного снижения АД, возрастает число найт-пикеров, и лишь у каждого шестого пациента - нормальный суточный профиль АД.

Рис. 1

Частота встречаемости факторов риска и вероятность развития и исхода кардиоваскулярной патологии у больных РА в зависимости от наличия АГ.

Наиболее часто встречающимися факторами риска артериальной гипертензии были гиподинамия (71%) и дислипидемия (63,7%); в целом факторы риска артериальной гипертензии встречаются у больных РА не чаще, чем указывается в литературе для пациентов эссенциальной АГ. У 61 (76,25%) обследованного пациента РА в сочетании с АГ были выявлены поражения органов-мишеней, у некоторых - их сочетания.

У всех пациентов РА на основании уровня АД, наличия факторов риска и поражения органов мишеней была проведена стратификация риска АГ - 10-летняя вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных). Только 25% пациентов РА в сочетании с АГ имеют низкий и средний риск развития сердечно-сосудистых осложнений в течение последующих 10 лет, а у большей части пациентов (75%) этот показатель превышает 20%.

У всех 118 пациентов РА была определена значимость АГ в отношении дальнейшего развития кардиоваскулярной патологии. Для этого оценивали риск развития ИБС и риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE.

У пациентов РА при наличии АГ по сравнению с пациентами РА без АГ достоверно выше риск развития других сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь, ИБС (ХІ=4,47, р=0,03), а также риск неблагоприятного течения и исхода данных заболеваний (ХІ=5,9,р=0,01).

Было проведено сравнение группы больных РА в сочетании с АГ с группой больных эссенциальной АГ (табл. 4 и 5) и группой больных РА без АГ по частоте встречаемости и выраженности традиционных (табл. 6 и 7) и специфических кардиоваскулярных факторов риска (табл. 8).

Таблица 4. Сравнительная характеристика больных РА в сочетании с АГ и эссенциальной АГ по частоте встречаемости традиционных кардиоваскулярных факторов риска

Показатель	РА в сочетании с АГ (n=80)	АГ (n=30)	Р
Возраст, годы	49,2±6,5	45,86±10,2	0,053*
Мужской пол, n (%) Женский пол, n (%)	13 (16) 67 (84)	10 (33) 20 (67)	0,12**
Продолжительность АГ	3,92±2,7	5,05±2,7	0,053*
ИМТ, ? 25 кг/мІ, n (%)	36 (45,0)	20 (66,7)	0,26**
Курение, n (%)	6 (7,5)	8 (26,7)	0,02**
Общ. ХС > 5,0 ммоль/л, n (%)	16 (20,0)	19 (63,3)	0,003**
ЛПНП > 55 ЕД n (%)	20 (25,0)	8 (26,7)	0,89**
ЛПВП < 1,03 ммоль/л, n (%)	37 (46,0)	14 (46,7)	0,98**
Риск фатальных ССО? 5% , n (%)	13 (16,25)	5 (16,7)	0,96**

Примечание. *t-тест - критерий Стъюдента, **критерий чІ.

При сравнении больных РА в сочетании с АГ с группой больных эссенциальной АГ выявлено, что эти группы сопоставимы по уровню гипертензии, возрасту, половому составу, продолжительности АГ и частоте встречаемости избыточной массы тела. Однако пациенты эссенциальной АГ достоверно чаще курят (ХІ=5,21, р<0,05); у них достоверно выше индекс массы тела (р<0,001) и уровень общего холестерина (p<0,001). При этом у пациентов обеих групп одинаково часто встречается высокий риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

Таким образом, у пациентов РА в сочетании с АГ при гораздо более благоприятном профиле кардиоваскулярных факторов риска фатальный исход других сердечно-сосудистых заболеваний также вероятен, как и у больных эссенциальной АГ.

Таблица 5. Традиционные кардиоваскулярные факторы риска у больных РА и АГ и больных эссенциальной АГ (М±у)

Показатель	РА в сочетании с АГ (n=80)	АГ (n=30)	t, р
ИМТ, кг/мІ	26,5±3,5	31,76±4,8	0,0009
Общ. ХС, моль/л	4,42±1,0	5,53±1,36	0,00026
ЛПНП, ЕД	44,7±13,5	41,75±15,37	0,43
ЛПВП, ммоль/л	1,06±0,27	1,2±0,6	0,25
САД, мм рт. ст.	129,0±10,8	131,9±16,5	0,28
ДАД, мм рт. ст.	81,7±6,5	83,2±10,8	0,36

Таблица 6. Сравнительная характеристика больных РА при наличии и отсутствии АГ по частоте встречаемости традиционных кардиоваскулярных факторов риска

Показатель	РА без АГ (n=38)	РА и АГ (n=80)	р
Возраст, годы	46,7±6,9	49,2±6,5	0,056*
Мужской пол, n (%) Женский пол, n (%)	9 (24) 29 (76)	13 (16) 67 (84)	0,85**
Продолжительность РА	8,04±5,3	5,3±2,4	0,3***
ИМТ, ? 25 кг/мІ, n (%)	10 (26,3)	36 (45,0)	0,18**
Курение, n (%)	4 (10,5)	6 (7,5)	0,6**
Общ. ХС > 5,0 ммоль/л, n (%)	8 (21,0)	16 (20,0)	0,9**
ЛПНП > 55 ЕД n (%)	9 (23,7)	20 (25,0)	0,9**
ЛПВП < 1,03 ммоль/л, n (%)	12 (31,6)	37 (46,0)	0,32**
Риск фатальных ССО? 5% , n (%)	0 (0)	13 (16,25)	0,01**

Примечание. *t-тест - критерий Стъюдента, **критерий чІ, *** - критерий Манна-Уитни.

При сравнении больных РА при наличии и отсутствии АГ выявлено, что вероятность неблагоприятного исхода ССО у пациентов РА в сочетании с АГ достоверно выше, чем при ее отсутствии.

При этом группы больных РА при наличии АГ и ее отсутствии сопоставимы между собой по частоте встречаемости и выраженности основных кардиоваскулярных факторов риска, кроме уровня АД, а также специфических факторов риска, отражающих выраженность аутоиммунного воспаления.

Таблица 7. Традиционные кардиоваскулярные факторы риска у больных РА при наличии и отсутствии АГ

Показатель	РА без АГ (n=38)	РА и АГ (n=80)	t, р
ИМТ, кг/мІ	25,3±1,6	26,5±3,5	0,08
Общ. ХС, ммоль/л	4,55±1,27	4,42±1,0	0,34
ЛПНП, ЕД	43,1±9,8	44,7±13,5	0,49
ЛПВП, ммоль/л	1,1±0,2	1,06±0,27	0,11
САД, мм рт. ст.	119,7±5,3	129,0±10,8	0,04
ДАД, мм рт. ст.	74,4±4,3	81,7±6,5	0,01

Таблица 8. Показатели специфических факторов риска у больных РА при наличии и отсутствии АГ (М±у)

Показатель	РА без АГ (n=38)	РА и АГ (n=80)	t, р
DAS28	4,29±0,6	4,26±0,7	0,89
Лейкоциты	6,7±2,2	6,3±1,7	0,39
ЦИК	131,3±50,9	97,1±54,8	0,013*
Фибриноген, г/л	5,4±1,7	5,6±2,01	0,65
СОЭ, мм/ч	22,6±12,7	17,1±9,4	0,13*
СРБ, г/л	14,7±24,2	11,7±18,1	0,67*

Примечание. * - U - критерий Манна-Уитни.

2. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ РА.

2.1. Активность фактора Виллебранда в оценке выраженности повреждения эндотелия у больных РА.

Активность ФВ у больных РА достоверно выше (р<0,001), чем у лиц группы контроля (150,862,1% и 91,029,0% соответственно). При этом повышение активности ФВ выявлено у 46,7% больных РА.

Повышение данного маркера повреждения эндотелия до 151,359,5% отмечается у пациентов с I степенью активности заболевания и сохраняется у пациентов со II степенью активности - 156,861,3%. У пациентов с синдромом Рейно выявлена тенденция к повышению активности ФВ в плазме до 154,0±80,4%, в то время как при его отсутствии - лишь до 122,0±49,5% (р>0,05). Достоверное повышение активности ФВ отмечено уже при небольшой продолжительности РА (до 5 лет): 149,032,0%; в дальнейшем она остается на том же уровне.

2.2. Антитромбогенная активность эндотелия сосудистой стенки у больных РА.

У больных РА выявлено нарушение всех трех компонентов антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки (табл. 9), которое нарастает при развитии системных проявлений, а также по мере увеличения продолжительности РА.

Таблица 9. Показатели антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки у больных РА (М±у)

Показатель	Контроль (n=30)	Пациенты с РА (n=115)
Степень максимальной агрегации тромбоцитов, %	27,2±11,2 19,6±6,1	38,5±10,7*** 41,3±9,9***
Индекс АААСС, усл. ед.	1,4±0,2	1,04±0,15***
Активность антитромбина III, %	89,0±10,6 96,4±8,6	86,4±8,4 87,8±9,9***
Индекс АКАСС, усл. ед.	1,08±0,13	1,028±0,06*
Фибринолитическая активность крови, мин	7,5±3,3 5,9±3,14	10,70±3,6* 10,67±3,28***
Индекс ФАСС, усл. ед.	1,24±0,18	1,07±0,24*

Примечание. В числителе указаны показатели антитромбогенной активности стенки сосуда до проведения манжеточной пробы, в знаменателе - после проведения манжеточной пробы; достоверность различий показателей с данными лиц группы контроля: * - р<0,05; *** - р<0,001.

2.3. Вазорегулирующая активность эндотелия сосудистой стенки у больных РА.

У больных РА по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц выявлены достоверное снижение ЭЗВД (р<0,001) при сохраненной НТГ- индуцированной дилатации (табл. 10). Эти изменения нарастают при развитии системных проявлений, а также по мере увеличения продолжительности РА.

Таблица 10. Показатели вазорегулирующей функции эндотелия плечевой артерии у больных РА (М±у)

Показатели	Контроль (n=30)	Больные РА (n=83)
Начальная скорость кровотока, м/с	0,69±0,16	0,68±0,17
Исходный диаметр ПА, мм	3,50±0,6	3,67±0,64
Потокзависимая дилатация на 30 сек, %	15,8±1,8	13,6±9,3
Потокзависимая дилатация на 60 сек, %	22,18±4,88	14,6±9,73***
НТГ-индуцированная дилатация, %	25,3±6,3	26,0±11,4###
Реактивная гиперемия, % увеличения скорости	145,4±42,3	110,08±15,08

Примечание. Достоверность различий показателей с показателями лиц группы контроля: *** - р<0,001.

Достоверность различий у больных РА между потокзависимой и НТГ-индуцированной дилатацией: ### р<0,001.

3. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ РА В СОЧЕТАНИИ С АГ.

3.1. Активность фактора Виллебранда в оценке выраженности повреждения эндотелия у больных РА в сочетании с АГ.

В плазме больных РА в сочетании с АГ активность ФВ составила 169,881,09%, что достоверно выше (р<0,01), чем у лиц группы контроля. При этом повышение активности ФВ выявлено уже у 71% больных. Если при минимальной (менее 2 лет) продолжительности АГ активность ФВ составляет 160,0±60,8%, то при длительности АГ более 5 лет она достигает 184,5±94,5% (р>0,05).

Выявлена тенденция к повышению активности ФВ у пациентов РА в сочетании с АГ при наличии факторов риска АГ по сравнению с пациентами, у которых они отсутствуют, у пациентов при наличии гипертрофии миокарда левого желудочка по сравнению с пациентами без таковой, а также у пациентов с высоким риском развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с пациентами, у которых риск неблагоприятного исхода ССО составляет менее 5%, однако все эти различия статистически не достоверны (р>0,05). У пациентов РА в сочетании с АГ с низким риском развития ИБС активность ФВ достоверно ниже (р<0,01), чем у пациентов со средним и высоким риском развития коронарной патологии.

3.2. Антитромбогенная активность эндотелия сосудистой стенки у больных РА в сочетании с АГ.

У больных РА в сочетании с АГ выявлено нарушение всех трех компонентов антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки. С увеличением продолжительности АГ отмечается прогрессирующее снижение антиагрегационной и антикоагулянтной активности эндотелия сосудистой стенки, а фибринолитическая активность нарушается быстро и стойко сохраняется в дальнейшем (табл. 11).

Таблица 11. Показатели антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных РА и АГ в зависимости от продолжительности АГ (М±у)

Показатели	Контроль (n=30)	Продолжительность АГ
		1-3 года (n=27)	4-5 лет (n=17)	более 5 лет (n=16)
Индекс АААСС, усл. ед.	1,40±0,2	1,02±0,4***	0,70±0,26 ***	0,60±0,1*** #
Индекс АКАСС, усл. ед.	1,08±0,13	1,011±0,02**	1,009±0,016*	0,99±0,02** ##
Индекс ФАСС, усл. ед.	1,24±0,18	1,024±0,2 ***	1,037±0,17 ***	1,030±0,15 ***

Примечание. Достоверность различий показателей с данными лиц группы контроля: - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Достоверность различий показателей с данными у пациентов с продолжительностью АГ до 3 лет: # - р<0,05; ##p<0,01.

Выраженность выявленных изменений нарастает при наличии факторов риска гипертензии и гипертрофии миокарда левого желудочка. У пациентов РА в сочетании с АГ с высоким риском развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений отмечается тенденция к более выраженному снижению антиагрегационной, антикоагулянтной и, особенно, фибринолитической активности эндотелия сосудистой стенки, таким образом, у данной категории пациентов более высок риск развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений.

3.3. Вазорегулирующая активность эндотелия плечевой артерии у больных РА в сочетании с АГ.

У больных РА в сочетании с АГ выявлено достоверное снижение ЭЗВД по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц (р<0,001). Средний уровень НТГ-индуцированной дилатации у больных РА в сочетании с АГ такой же, как и у здоровых лиц; у 3 (5,7%) пациентов уровень НТГ-индуцированной дилатации составил менее 10%, и у 1 (1,9%) пациента отмечена парадоксальная реакция на нитроглицерин, то есть сужение плечевой артерии. Выраженность выявленных изменений нарастает по мере увеличения продолжительности АГ (табл. 12).

Таблица 12. Параметры исследования плечевой артерии у больных РА в сочетании с АГ в зависимости от продолжительности АГ (М±у)

Показатели	Контроль (n=30)	Продолжительность АГ
		1-2 года (n=20)	3-4 года (n=16)	более 5 лет (n=17)
Начальная скорость кровотока, м/с	0,69±0,16	0,73±0,17	0,66±0,18	0,7±0,03
Исходный диаметр ПА, мм	3,50±0,6	3,2±0,9	3,77±0,4	4,17±0,69 **##
Потокзависимая дилатация на 60 сек, %	22,18±4,88	18,8±7,4	12,3±8,9***	9,72±2,3*** ###
НТГ-индуцированая дилатация, %	25,3±6,3	34,4±14,1**	20,8±10,8	15,3±4,65 *** ###
Реактивная гиперемия, % увеличения скорости	145,4±42,4	86,5±18,5***	121,5±16,8*	120,0±17,3*

Примечание. Достоверность различий показателей с показателями лиц группы контроля: *- р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Достоверность различий показателей с показателями у пациентов с продолжительностью АГ до 3 лет: ## - p<0,01; ### - р<0,001.

4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ РА, ЕГО СОЧЕТАНИЯ С АГ, А ТАКЖЕ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ.

4.1. Степень повреждения эндотелия сосудистой стенки.

Таблица 13. Сравнение активности ФВ у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией, ревматоидным артритом и эссенциальной гипертензией (М±у)

Показатели	Контроль (n=25)	РА+АГ (n=61)	РА (n=32)	АГ (n=28)
Уровень активности ФВ, %	91,0±29,0	169,8±81,09***	154,0±63,7***	137,8±63,1**

Примечание. Достоверность различий по сравнению с показателями лиц группы контроля: *- р<0,05; ** - р<0,01.

РА+АГ - пациенты с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией; РА - пациенты с ревматоидным артритом без артериальной гипертензии; АГ - пациенты с эссенциальной артериальной гипертензией.

У пациентов всех трех групп выявлен повышенный уровень активности ФВ (табл. 13). У пациентов с эссенциальной АГ активность ФВ в 1,5, а у пациентов РА без АГ - в 1,7 раза выше, чем у лиц группы контроля. При сочетании РА и АГ уровень активности ФВ повышен в 1,85 раза по сравнению со здоровыми лицами

Таким образом, по нарастанию степени выраженности повреждения эндотелия группы пациентов можно разделить следующим образом: АГ, РА без АГ, РА в сочетании с АГ.

4.2. Особенности антитромбогенной активности эндотелиоцитов сосудистой стенки

У всех обследованных пациентов выявлено нарушение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия сосудистой стенки (табл. 14).

Таблица 14. Сравнение антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией, ревматоидным артритом и эссенциальной гипертензией (М±у)

Показатели	Контроль (n=30)	РА+АГ (n=60)	РА (n=38)	АГ (n=30)
Степень максимальной агрегации тромбоцитов, %	27,2±11,2 19,6±6,1	40,7±18,4*** 46,7±14,1***	38,5±10,7*** 41,3±9,9***	35,9±9,7** 30,7±8,3***
Индекс АААСС, усл. ед.	1,4±0,2	0,8±0,3***	1,04±0,15***	1,07±0,78*
Активность антитромбина III, %	89,0±10,6 96,4±8,6	91,2±8,05 92,17±7,48*	86,4±8,4 87,8±9,9***	89,4±10,25 90,3±9,9*
АКАСС, усл. ед	1,08±0,13	1,008±0,03***	1,028±0,06*	1,01±0,05**
Фибринолитическая активность крови, мин	8,6±3,3 5,9±3,14	10,9±4,1** 10,75±3,8***	10,70±3,6* 10,67±3,28***	8,84±3,04 8,96±3,09**
Индекс ФАСС, усл. ед	1,24±0,18	1,02±0,15***	1,07±0,24*	0,99±0,099***

Примечание. Достоверность различий показателей по сравнению с данными лиц группы контроля: *- р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Достоверность различий показателей по сравнению с данными пациентов АГ: -p<0,05; - р<0,001.

РА+АГ - пациенты с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией; РА - пациенты с ревматоидным артритом без артериальной гипертензии; АГ - пациенты с эссенциальной артериальной гипертензией.

В процессе изучения индивидуальных особенностей антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки отмечено, что по сравнению со здоровыми лицами, у большей части больных всех трех групп выявлены ее нарушения (индексы АААСС, АКАСС, ФАСС <1). У больных РА без АГ встречаются преимущественно нарушения в одном (фибринолитическом) компоненте антитромбогенной активности эндотелия стенки сосудов, нарушения в трех звеньях у больных данной группы не встречаются. У пациентов с эссенциальной АГ чаще встречаются нарушения в одном или двух (фибринолитическом и/или антикоагулянтном) компонентах антитромбогенной активности эндотелия стенки сосудов; нарушения в трех компонентах встречаются у 10% больных. У пациентов РА в сочетании с АГ чаще встречаются нарушения в двух (фибринолитическом и антиагрегационном) компонентах антитромбогенной активности эндотелия стенки сосудов; нарушения в трех компонентах встречаются у 15% больных, что достоверно чаще, чем у больных РА при отсутствии АГ (ХІ=5,46, р<0,05).

4.3. Особенности вазорегулирующей активности эндотелия сосудистой стенки.

У пациентов эссенциальной АГ и пациентов РА без АГ выявлены снижение ЭЗВД при сохраненной НТГ-индуцированной вазодилатации, а также меньший прирост увеличения скорости в пробе с реактивной гиперемией (табл. 15).

Таблица 15. Сравнение вазорегулирующей функции эндотелия у больных ревматоидным артритом и артериальной гипертензией, ревматоидным артритом и эссенциальной артериальной гипертензией (М±у)

Показатели	Контроль (n=30)	РА+АГ (n=53)	РА (n=30)	АГ (n=27)
Начальная скорость кровотока, м/с	0,69±0,16	0,68±0,16	0,67±0,20	0,70±0,15
Исходный диаметр ПА, мм	3,50±0,6	3,63±0,68	3,78±0,58	3,70±0,52
Потокзависимая ди-латация на 60 сек, %	22,18±4,88	14,77±8,36***	14,3±12,08**	18,11±11,9
НТГ-индуцированая дилатация, %	25,3±6,3	25,04±12,7###	26,7±10,1###	29,6±3,4###
Реактивная гиперемия, % увеличения скорости	145,4±42,4	107,8±29,5	113,7±22,8	119,2±22,1

Примечание. Достоверность различий показателей по сравнению с данными лиц группы контроля: *- р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Достоверность различий между потокзависимой и НТГ-индуцированной дилатацией: ### - р<0,001.

РА+АГ - пациенты с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией; РА - пациенты с ревматоидным артритом без артериальной гипертензии; АГ - пациенты с эссенциальной артериальной гипертензией.

У больных РА в сочетании с АГ помимо снижения ЭЗВД выявляется и нарушение НТГ-индуцированной вазодилатации: у 7,5% больных уровень НТГ-индуцированной вазодилатации составил менее 10%, однако средний уровень НТГ-индуцированной вазодилатации сопоставим с аналогичным показателем у лиц группы контроля и пациентами РА без АГ и больными эссенциальной АГ.

Таким образом, группы обследованных больных можно разделить по нарастанию степени выраженности нарушений вазорегулирующей функции эндотелия: АГ, РА без АГ, РА в сочетании с АГ.

Заключение

ВЫВОДЫ:

1. У 61% больных ревматоидным артритом выявлена артериальная гипертензия, что существенно чаще, чем в популяции. Традиционные факторы риска артериальной гипертензией встречаются у больных ревматоидным артритом с такой же частотой, как и у больных эссенциальной артериальной гипертензией.

2. У 24% больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией установлен средний и высокий риск развития ИБС, а у 16% - высокий риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

3. При проведении суточного мониторирования артериального давления у 18% больных ревматоидным артритом без артериальной гипертензии выявлена тенденция к недостаточной степени ночного снижения, а при наличии у них артериальной гипертензии - еще и увеличение числа нон-дипперов (64% пациентов) и повышение показателей нагрузки АД за все периоды мониторирования.

4. Ревматоидный артрит является независимым фактором развития кардиоваскулярной патологии, в первую очередь, артериальной гипертензии. Наличие артериальной гипертензии, высокая активность фактора Виллебранда и гиперфибриногенемия у больных ревматоидным артритом значительно увеличивают вероятность развития у них других сердечно-сосудистых заболеваний и вероятность их неблагоприятного исхода.

5. У больных ревматоидным артритом выявлены признаки повреждения эндотелия и нарушения его функциональных свойств (снижение антитромбогенной и вазорегулирующей функций), выраженность которых возрастает при развитии системных проявлений ревматоидного артрита и по мере увеличения продолжительности артрита более 5 лет.

6. У больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией установлены признаки повреждения эндотелия и нарушения его функциональных свойств (снижение антитромбогенной и вазорегулирующей функций), которые достоверно нарастают по мере увеличения продолжительности гипертензии более 2 лет, более выражены у пациентов при наличии факторов риска гипертензии, гипертрофии миокарда левого желудочка, а также у пациентов с высоким риском развития и исхода кардиоваскулярной патологии.

7. У пациентов с ревматоидным артритом установлено более выраженное повреждение эндотелия и нарушение его вазорегулирующей фукнции, тогда как у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией - более выраженное снижение антитромбогенной активности эндотелия.

8. При сочетании ревматоидного артрита и артериальной гипертензии повреждение эндотелия и нарушение его функциональных свойств выражены максимально.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Пациентам с ревматоидным артритом, у которых в анамнезе отмечалось эпизодическое повышение АД, а также пациентам, имеющим факторы риска артериальной гипертензии, необходимо не только измерение казуального АД, но и проведение суточного мониторирования АД с целью выявления особенностей суточного профиля АД и при необходимости их коррекции.

2. Учитывая высокую частоту встречаемости артериальной гипертензии у пациентов ревматоидным артритом, прогрессирующее снижение функции эндотелия с увеличением продолжительности артериальной гипертензии, а также более выраженное повреждение эндотелия и нарушение его тромборезистентности при наличии факторов риска гипертензии, необходимо раннее выявление артериальной гипертензии, факторов риска ее развития и их своевременная коррекция.

3. Больным ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией необходимо оценивать риск развития ИБС и риск неблагоприятного течения и исхода сердечно-сосудистых заболеваний для планирования лечебной тактики.

4. Определение активности фактора Виллебранда в плазме рекомендуется использовать в обследовании больных ревматоидным артритом при наличии артериальной гипертензии для оценки диагностики поражений органов-мишеней и прогноза развития кардиоваскулярной патологии.

Литература

1. Лобанова, О.С. Состояние эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом при наличии артериальной гипертензии / О.С. Лобанова, В.Ф. Киричук, А.П. Ребров // Рязанский мед-биол. вестник им. акад. Павлова. - 2007. - №4. - С. - 32-38.

2. Лобанова, О.С. Особенности липидных нарушений у больных ревматоидным артритом (обзор литературы) / Н.М. Никитина, О.С. Лобанова, А.П. Ребров // Саратовский научно-мед. журнал. - 2007. - №1 (15). - С. 24-27.

3. Лобанова, О.С. Значимость артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом / О.С. Лобанова // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных трудов. - Волгоград, 2006. - С. 77.

4. Лобанова, О.С. Состояние вазорегулирующей функции эндотелия у больных ревматоидным артритом при наличии артериальной гипертензии / О.С. Лобанова // Материалы VI Северо-западной конференции по ревматологии. - Петрозаводск, 2006. - С. 38.

5. Лобанова, О.С. Отличия антикоагулянтной активности сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом при наличии артериальной гипертензии / О.С. Лобанова // Новое в ревматологии: Материалы I съезда ревматологов Урала. - Тюмень, 2006. - С. 39-40.

6. Лобанова, О.С. Особенности фибринолитической активности сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом при наличии артериальной гипертензии и ее отсутствии / О.С. Лобанова // Молодые ученые в медицине - 2007: Сборник трудов конференции. - Казань, 2007. - С. 46.

7. Лобанова, О.С. Влияние продолжительности артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом на функциональное состояние эндотелия / О.С Лобанова, В.Ф. Киричук, А.П. Ребров // Социальные аспекты ревматических заболеваний: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Научно-практическая ревматология. - 2007. - №. - С. 65.